第一篇：工傷賠償申請書

工傷賠償申請書

申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在2011年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：尹卯文

2011年12月25日

第二篇：工傷賠償申請書

篇一：工傷賠償結案申請書范本 sm（工傷）結字第號

結案報告單位： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經(jīng)辦人：

預計工傷結案時間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：，年 月 日出生。戶籍地址：本公司，就職于 事業(yè)部，現(xiàn)任職務：，工號：

工傷事故傷害經(jīng)過：

導致。

工傷醫(yī)療經(jīng)過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診

至 年 月 日康復出院。

求糾正。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規(guī)定，經(jīng)汕頭

市朝南區(qū)勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，按

規(guī)定享受工傷待遇的認定的決定。

勞動能力鑒定結果：該員工于 年月 日應經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動和社會保障分局

要求至 醫(yī)院進行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委

員會根據(jù)醫(yī)療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工 工傷與職業(yè)病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結論為：

該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達不到等級，醫(yī)療

終結日期為 年月 日。該員工表示無異議。

勞動功能障礙（傷殘）玖級補償標準：

(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補償支付: 工資基數(shù)為：（）

①一次性傷殘補助金，標準為 個月的本人（工傷

前）年平均工資。（元× 月＝元。

②一次性工傷醫(yī)療補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

萬 仟佰拾元角；）

③一次性傷殘就業(yè)補助金，標準為個月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

(二)補償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動

合同的。由公司一次性補償以上（一）①②③項

補助金共計：元。萬 仟佰拾

元角；）

醫(yī)療費用報銷處理意見： 工傷事故結案建議：現(xiàn)已將《汕頭市勞動能力鑒定結論》書送達其本人，其15日內(nèi)無申請復查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認同該鑒定結論書之結論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結論》正式生效。公司按勞動和社會

保障部門相關規(guī)定標準予以補償，并結案處理。

工傷事故結案意見報告人：

工傷事故結案意見報告時間：年 月 日 時 分

公司管理部門意見及簽署：

意見： 意見：意見：

【附注：①以上補償標準均參照《廣東省工傷保險條例》】第3頁 篇二：工傷賠償結案申請書范本

賽維ldk太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書 ldk（工傷）結字第號

結案報告單位： 人事行政部 工傷經(jīng)辦人：

傷（亡）職員工基本信息：

一、工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況：

xx年x月x日，xx在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：xxxxx。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動功能障礙（傷殘）xx。該員工對以上結果表示無異議。

級傷殘補助金xx元，其中公司承擔醫(yī)療費用xxx元。以上兩筆費用已于xx年xx月xx日轉入該員工工資賬戶（xxxxxxx）中。

二、補償及支付方式: 該員工xxx年xx月xx日提出離職申請，預計離職時間xxx年x月xx日，根據(jù)工傷保險條例，高

新區(qū)工傷保險支付一次性工傷醫(yī)療補助金 元，公司支付一次性就業(yè)補助金元。

以上兩筆費用中，現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補助金未明確發(fā)文，高新區(qū)工傷保險暫不能支付工傷醫(yī)療補助

金，待高新區(qū)工傷保險支付給公司后一個月內(nèi)支付至員工工資賬戶中，一次性就業(yè)補助金將于2012年2月29日前轉入員工工資賬戶。

公司管理部門意見及簽署：

人事行政部意見： 財務部意見：

組件事業(yè)部（副）總經(jīng)理意見： 員工本人意見及簽署： 意見： 篇三：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

電 話：××××××××

被申請人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

電 話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元 3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元 6.住院護理費為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費： 9.住宿費：

10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

第三篇：工傷賠償申請書

工傷賠償申請書

申請人：劉述成，男，39歲，身份證號碼：***236，住址：湖南省汝城縣濠頭鄉(xiāng)樟溪村上門頭任組，電話：

被申請人：廖厚優(yōu)，男，住址：江西省崇義縣豐州鄉(xiāng)白沙垇寨頭組，電話：

被申請人：湖南省郴州汝城縣集龍礦業(yè)有限責任公司 法定代表人：林裕山 董事長

住址：湖南省汝城縣集龍鄉(xiāng)集龍街，電話： 申請原由：

劉述成從2015年4月29日至2015年11月1日，一直在郴州汝城集龍礦業(yè)有限責任公司所屬集龍大垅下坑下坑口井下挖采螢石礦，時長7個月。劉述成組人員勞務工資以計量發(fā)放勞務工資，多勞多得。以拖拉機為衡量工具，裝拖拉機一車混雜螢礦石交給廖厚優(yōu)礦部二包頭，礦業(yè)公司給100元一拖拉機做為勞務工資。

劉述成在2015年11月1日下午7時許，在集龍大垅下坑口井下工作點40多米高空竭墜落，致全身多處受傷，昏迷不醒。事故發(fā)生后，礦業(yè)公司管理人員緊急組織全坑口工人進行搶救，送到汝城縣第一人民醫(yī)院急救，經(jīng)汝城人民醫(yī)院觀察治療二天后，轉到韶關粵北人民醫(yī)院治療、手術、中西醫(yī)理療，住院時間二次 為期4個月。第一次3個月藥費123970.59元，護理伙食費、轉院車旅費、器具費、營養(yǎng)品等20376.14元。

123970.59+20376.14=144346.73元

第二次32天，藥費、治療費12445.93元，生活伙食費從2016年1月30日至2016年5月30日5個月10000.00元，另外買藥427元，車旅費1000元，護理生活費3271元。

10000+427+1000+3271+12445.93=27143.93元

第一次總費用144346.73元+第二次總費用27143.93元=171490.66元。

以上二次藥費、護理伙食費、車旅費、器具費總共171490.66元。

郴州汝城集龍礦業(yè)公司以支付174000元，以上總費用141490.66元礦業(yè)公司以全部支付，全部費用由集龍礦業(yè)公司承擔，劉述成不承擔費用。

根據(jù)職工工傷鑒定的原則，被鑒定人劉述成的傷殘等級評定如下：

被鑒定人本次意外事故致顱底骨折、腦脊液鼻漏、中型腦外傷后人格改變，評定為七級傷殘。

被鑒定人本次意外事故致腰3椎體壓縮性骨折，內(nèi)固定術后評定為八級傷殘。

被鑒定人本次意外事故致左側肩胛骨粉碎性骨折，內(nèi)固定術 2 后評定為九級傷殘。

被鑒定人本次意外事故致左肱骨大結節(jié)撕脫性骨折，左橈骨遠端粉碎性骨折，內(nèi)固定術后評定為九級傷殘。

被鑒定人本次意外事故致外傷性牙齒缺失，根據(jù)法醫(yī)臨床檢驗所見，外傷性牙齒缺失評定為九級傷殘。

根據(jù)職工工傷鑒定的晉級原則，被鑒定人的傷殘等級評定八級傷殘4例，七級傷殘一例。

工傷賠償依照各級傷殘待遇計算公式：工傷傷殘賠償金=本人工資（元/月）×月數(shù)。

被鑒定人劉述成2015年3月29日—2015年11月1日受傷日7個月平均工資8235元/月。

被鑒定人劉述成工傷傷殘賠償項目如下：

人格改變評定7級標準13個月×8235元/月=107055.00元 左肩胛術后評定8級標準11個月×8235元/月=90585.00元 左肱骨左橈骨術后評定8級標準11個月×8235元/月=90595.00元

腰3椎體壓縮骨折術后評定8級標準11個月×8235元/月=90585元

外傷性牙齒缺失評定8級標準11個月×8235元/月=90585元 以上傷殘賠償金額總共469395元（大寫：肆拾陸萬玖仟叁佰玖拾伍元整）。

取術后內(nèi)固定物取出手術費20000.00元。牙齒修復費4000元。

護理人護理費計算：付永和（劉述成姐夫）、李艷（劉述成妻子），付永和2015年7月16日至2015年10月31日一直同劉述成在集龍大垅下井下挖采螢石礦，時間3.5個月，月平均工資8501.00元/月，付永和的誤工費、護理費以劉述成傷后住院2015年11月2日至2016年1月30日3個月住院時間，付永和一直在護理的時間算：

護理人付永和的誤工費、護理費3個月×8501元/月=25503元，見工資表，工資銀行發(fā)放工資憑證。

李艷2015年11月2日至2016年5月30日7個月時間：

被扶養(yǎng)人扶養(yǎng)費

鐘世球 女 76歲 系劉述母親 劉容 女 15歲 系劉述成女兒 劉強 男 11歲 系劉述成兒子 李艷 女 34歲 系劉述成妻子

第四篇：工傷賠償仲裁申請書

仲裁申請書

申請人:鄧某某,女,19xx年xx月x日出生,漢族,住廣州市天河區(qū)xxxxxxxx,聯(lián)系電話:137xxxxxxx。

被申請人:廣州某物業(yè)有限公司,住廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx,法定代表人:李xx,聯(lián)系電話:180xxxxxx。

請求事項:

1、請求依法裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費35826.75元、護理費4720元、住院伙食補助費2950元、營養(yǎng)費3000元、交通費1000元、停工留薪期工資19000元、經(jīng)濟補償金10000元、加班費10000元、鑒定費840元、后續(xù)治療費10000元,以上共計97336.75元;

2、請求依法裁決被申請人賠償因其未給申請人購買社保導致申請人享受不到工傷待遇而造成的損失(具體損失待工傷認定和勞動能力鑒定以后再確定)。

事實和理由: 申請人于2011年01月01日入職被申請人處工作,任保潔員,平均工資2300元/月,雙方簽訂了勞動合同,但被申請人沒有為申請人購買社會保險。

2013年10月23日早上6點50分許,申請人在上班途中步行到番禺區(qū)番禺大道市橋某橋面時,被無名氏駕駛不詳號牌二輪摩托車撞傷,當即被送到廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院住院治療,出院診斷為:

1、右脛骨平臺粉碎性骨折;

2、右小腿皮膚裂傷術后;

3、多處軟組織挫傷,于2013年11月21日出院,出院醫(yī)囑:

1、門診復診換藥,防外傷,一個月后必要時手術取內(nèi)固定;

2、注意功能鍛煉,建議休息半年……后多次到相關門診部門做康復治療。

2013年11月15日,經(jīng)廣州市公安局番禺交警大隊對該起事故依法認定,此次事故申請人無責任。

申請人認為:申請人與被申請人屬于勞動關系,申請人在上班途中受傷,被申請人依法應當為申請人申請工傷認定并辦理相應的工傷待遇,申請多次找申請人協(xié)商相關賠償事宜,被申請人均予以拒絕,為了維護申請人的合法權益,根據(jù)《勞動合同法》及相關規(guī)定,特向貴委提出申請,懇請依法裁決。

此致

第五篇：工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁申請書

申 請 人：保xx 男 漢族 生于1971年10月4日 系xx裝卸運輸服務公司職工 現(xiàn)住xxx縣xx鄉(xiāng)白牙合村22號

身份證號：xxxxxxxxxx 電話：xxxxxx 被申請人：xxx裝卸運輸服務公司

住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx道204號。

法定代表人：孫xx

電話：1389982xxxx 申請事項：

1、依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫(yī)療費用

元；

2、依法裁決被申請人支付申請人護理費共計3440元(前期住院護理費29天*80元/天=2320元+后期護理費14天*80元/天=1120元)；

3、依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資3000元/月*12個月=36000元；

4、依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費30元/天*43天*2人=2580元，及營養(yǎng)補助費30元天*43天=1290元；

5、依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金18個月*3000元/月=54000元，一次性傷殘補助金9個月*3000元/月； 以上五項合計：126310元。

事實與理由：

2011年8月4日早上8點30分左右，申請人在中央糧食儲備庫xxx直屬庫推移履帶運輸機旁工作時，不慎被腳下的糧食滑到，被行進過程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長孫xxx送至xxx醫(yī)院住院治療。被診斷為：左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于2012年9月3日，住進xxx縣人民法院進行后期治療，其醫(yī)療費用9000元。2013年5月7日，經(jīng)xxx區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定，鑒定為九級傷殘。

綜上所述，為了早日解決雙方當事人的糾紛，維護申請人合法權益不受侵害，申請人依據(jù)《勞動法》、《勞動合同法》及其相關法律規(guī)定，特向貴委員會提起勞動仲裁，望貴仲裁委員會依法公正裁決。

此致

xxx縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2013年6月13日