第一篇：工傷待遇仲裁申請書

篇一：工傷待遇仲裁申請書

申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯系電話***轉王某。

被申請人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李偉。

請求事項：

裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元，總計90153.00元。

事實與理由：

20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。2007年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷：

1、右中指離斷傷;

2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，2007年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【2007】263號】。2008年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。

申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，&&(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發[2003]42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市2007年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市2007年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。

同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發〔2003〕42號)第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：xxx xx年xx月xx日

篇二：工傷待遇仲裁申請書

申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑒定費：300元；

8、第二次手續費4800元。

9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

2011年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：

1、右足背挫裂傷；

2、左第五指骨開放性骨折；

3、左足背異物殘留；

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2011年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字【2010】第30440號）。2012年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔2012〕第號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：xx

二0一二年月日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復印件一份

篇三：工傷待遇仲裁申請書

申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：xxxxx。聯系電話：xxxxxxx

被申請人：xxxx公司

地址：xxxxxxx，電話：xxxxx

法定代表人：xxxx

請求事項：

一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自2012年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元（1740元×2月）。

二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

（一）其中工傷醫療補助金39886（14月×2849元）。

（二）傷殘就業補助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）傷殘補助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。

（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50＝4000元，伙食補助50元×0.7×50天＝1750元、（六）交通費用2000元。

（七）康復費用40000元。

事實和理由：

申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。

發生爭議的事實：

20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事xxx共同操作一臺機器，整理xxx新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機

器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。

申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。

申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人20xx年11月4日發生的受傷系工傷事故，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第(一)項之規定，依法于2012年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續期間為20xx年2月10日至2012年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和xxx省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

此致

xxxx勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：xxx

xx年xx月xx日

第二篇：勞動仲裁申請書九級工傷待遇。

勞動仲裁申請書

申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區左鎮村，裝卸工，電話：.被申請人：唐山市區廠（性質個體）

業主：

申請事項

1、申請解除事實勞動關系。

2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。

3、被申請人承擔仲裁費用。

事實與理由

申請人是被申請人處職工，2006年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區人民醫院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于2006年7月23日因無錢支付醫藥費而出院。“豐勞裁字（2006）144號”裁決書已經確認申請人王玉山與被申請人市區鑫塔添加劑廠存在事實勞動關系。2007年1月21日，“唐勞社傷險認決字【2006】A1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。2007年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【2007】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現申請解除事實勞動關系。

根據《工傷保險條例》的規定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫療補助金19950元，傷殘就業補助金8550元及二次手術費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。

此致

區勞動仲裁委員會

申請人：

2007年4月11日

第三篇：工傷待遇仲裁申請書

勞動爭議仲裁申請書

申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯系電話：XXXXXXX

被申請人：XXXX公司

地址：XXXXXXX，電話：XXXXX

法定代表人：XXXX

請求事項：

一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自2012年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元（1740元×2月）。

二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

（一）其中工傷醫療補助金39886（14月×2849元）。

（二）傷殘就業補助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）傷殘補助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。

（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50＝4000元，伙食補助50元×0.7×50天＝1750元、（六）交通費用2000元。

（七）康復費用40000元。

事實和理由：

申請人于2010年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發放工資時間為每月月底，被申請人以現金給申請人發放工資。

發生爭議的事實：

2010年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同

事XXX共同操作一臺機器，整理XXX新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機

器內致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。

申請人無奈之下根據相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。

申請人依據判決向省社保局提出工傷申請，經審核，確認申請人2010年11月4日發生的受傷系工傷事故，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第(一)項之規定，依法于2012年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續期間為2010年2月10日至2012年1月29日，要求支付經濟補償金3480元。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和XXX省工傷保險相關規定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

此致

XXXX勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

第四篇：工傷仲裁申請書

工傷仲裁申請書

申請人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區×××。（聯系電話：1301××××623）

被申請人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業園×××號。

法定代表人：×××，負責人。（聯系電話：139××××9653）

請求事項：

請求裁決被申請人賠償申請人交通費×××元、鑒定費×××元、伙食補助費×××元，護理費×××元，再次鑒定費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業補助金×××元、一次性工傷醫療補助金×××元，以上共計：×××元。

請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實和理由：

2011年5月12日上午7時許，申請人在當班工作期間，右手不慎被機器卡傷，造成右手掌、背側皮膚撕脫傷，右手拇指脫套傷，右手1、2掌腕關節開放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動和社會保障局作出了×××勞社傷認字[2011]423號工傷認定書，認定申請人為工傷。2013年8月13日，申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發生至今，除支付了申請人的醫療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受相關的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權益。

此致

×××市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人(簽名)：

年月日

張三損失清單

1、醫療費：被申請人已支付

2、交通費：×××元

3、鑒定費：×××元

4、伙食補助費：×××元

5、護理費：×××元

4、再次鑒定費：×××元

5、停工留薪工資：申請人工資× M個月=×××元

6、一次性傷殘補助金：申請人工資×N個月=×××元

7、一次性傷殘就業補助金：當地職工平均工資×K個月=×××元

8、一次性工傷醫療補助金：X年×0.Y×當地職工平均工資=×××元

總計：×××元

第五篇：仲裁申請書。工傷

仲 裁 申 請 書

申請人：廖，女，1961年7月25日出生，漢族，身份證號5***7256543，住龍巖市新羅區隔口村。

被申請人：龍巖市**造紙有限公司，住所地龍巖市新羅區**村。法定代表人： 涂**，總經理，電話：2340969

申請請求：

1、請求被申請人賠付申請人因工受傷的工傷保險待遇43686.52元。

事實和理由：

2010年3月1 日，申請人開始在被申請人處上班，雙方沒有簽訂勞動合同，約定月工資為1800元。2011年3月3日，申請人在作業過程中受傷，致左脛腓骨中下段骨折，住院期間行鋼板內固定術，住院至2011年4月1日。申請人住院期間的醫療費已由被申請人支付。經福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請人傷殘程度為九級，取內固定物的費用評定為7000元。2011年10月2日，申請人在龍巖市第二醫院門診復查，花費醫療費673.48元。根據《工傷保險條例》的規定，被申請人理應賠付申請人因工受傷的醫療費673.48元、取固定物的費用7000元、鑒定費1300元、住院伙食補助費 ５８０元、交通費200 元、一次性傷殘補助金16200元（1800元／月×9個月）、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金 １９０８０元【（76.５－５０）×０.４個月×１８００元／月】，合計43686.52元。申請人與被申請人無法達成賠償協議。無奈，申請人提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。

此致

龍巖市勞動仲裁委員會

申請人：

二0一一年十月九日