第一篇：請示病例及修改（寫寫幫整理）

關于成立XX區環保局團委的請示報告

XX區人民政府、區直屬機關團委：

目前，我局團總支已不能適應形勢發展和工作需要，我局打算成立XX 區環保局團委。其原因是我局近年來人員結構發生較大變化，年輕人逐年增多，截止2004年底全局共有35歲以下年輕人201人，其中團員125人。按照我局2005—2007年人才儲備計劃，我局利用3年時間從高校畢業生中每年招聘100名本科生或研究生，這樣，年輕同志的比例還會有較大提高。正因為如此，成立xx區環保局團委勢在必行，現將我們的想法匯報如下：

一、團委直屬我局領導，擬設科級建制。

二、團委擬設行政編制兩名，其中團委書記1名（正科級），團委副書記l名（副科級）。編制由局內調配解決。

三、由于我局財力緊張，難以添置辦公設備，請上級撥給辦公設備購置費2萬元。

請務必批準！

XX區環保局 2005年2月28日 關于成立XX 區環保局團委的請示

區直屬機關團委：

我局近年來人員結構發生較大變化，年輕人逐年增多，截止2004年底全局共有35歲以下年輕人201人，其中團員125人。按照我局2005—2007年人才儲備計劃，我局將利用3年時間從高校畢業生中每年招聘100名本科生或研究生，這樣，年輕人的比例還會有較大提高。因此，團總支已不能適應形勢發展和工作需要。鑒于具體情況，我局擬成立xx區環保局團委，現將有關情況請示如下：

一、團委直屬我局領導，擬設科級建制。

二、團委擬設行政編制兩名，其中團委書記l名（正科級），團委副書記1名（副科級）, 編制由局內調配解決。

以上請示當否，請批示。

二00五年二月二十八日（印章）

這是一則有著明顯缺陷的請示，其不足主要表現在以下幾個方面： 1 ．外在結構

和一般的文學作品相比，應用文具有獨特的模式化特征。這種特征在事務文書和科技文書中多表現為約定俗成性，而在公文、法律以及法規性文書中則表現為“法定使成性”。作為法定公文的請示，其結構模式具有鮮明的法定性和權威性，是不能自由變更的。它的外部結構主要由標題、主送機關、正文及落款等要素組成。

(1）標題

請示通常用完全式標題，即由發文機關、請示主題和文種幾部分構成！也可省略發文機關）。標題中不允許出現“請求指示”、“請求批準”、“請求解決”之類的詞語，也不允許與報告等上行文書混用。顯然，例文標題違背了請示標題的擬定原則，應該刪去“報告”二字。

(2）主送機關

《 國家行政機關公文處理辦法》 第二十一條規定：請示“一般只寫一個主送機關，需要同時送其他機關，應當用抄送形式，但不得抄送其下級機關”，第二十二條規定：“除上級機關負責人直接交辦的事項外，不得以機關名義向上級機關負責人報送‘請示’、‘意見’和‘報告”’。中國共產黨機關公文處理條例》第十二條第一款規定：向“上級機關行文，應當主送一個上級機關；如需其他相關的上級機關閱知，可以抄送。不得越級向上級機關行文，尤其不得越級請示問題：因特殊情況必須越級行文時，應當同時抄送被越過的上級機關”。例文違背了請示關于主送機關的寫作要求，從全文的內容來看應將“xx 區人民政府”刪去。

(3）落款

《 中國共產黨機關公文處理條例》 第八條第十一款、第十二款規定，黨的機關公文落款處“應當用全稱或規范化簡稱，位于正文的右下方”;“成文日期應當寫明年月日，位于發文機關署名右下方”。《 國家行政機關公文格式》 對行政機關公文的落款也作了明確規定： “用漢字將年、月、日標全；‘零’寫為‘O "。．內在結構

(l）內在結構的邏輯順序

所謂內在結構，是指文章內部的組織構架。合理地安排結構是為了運用材料主次分明、條理清晰地表現主旨，對文章各部分進行有序搭配和排列，體現文章中局部與局部、局部與整體的有機聯系。請示與所有應用文一樣具有結構的程式性特點。這種程式性是指人們在長期的應用文寫作實踐中逐步形成并為社會所公認和接受的約定俗成的相對固定的模式。這種模式化在主要表現在請示的正文部分。它要求按請示理由、請示事項、請示結語這樣的邏輯順序來建構文章。其中，請示的理由是正文的開端部分，應簡要說明為什么要寫請示、提出請求的背景和依據。請示的事項部分為請示的中間部分，它是請求上級機關指示或批準的具體內容，這部分應寫得明白具體、切實可行。請示的最后部分是結語。根據請示內在結構的要求，我們不難發現例文的結構安排是不合理的，應把請示事項’‘我局打算成立xx 區環保局團委”置于請示緣由之后。

(2）請示的容量

一文一事是請示寫作的一項基本要求。例文卻寫了請求成立機構和撥款兩件事，’這與請示一文一事的要求是不相符的，宜刪去請求撥款的內容。．語言運用

公文對語言的要求十分嚴格。“準確、簡明、樸實、莊重”。

“準確”，就是要用詞準確、造句恰當，句子與句子之間邏輯關系緊密，能恰如其分地說明情況、闡述做法、表達思想；

“簡明”，是指語言表達要簡潔、明快，可讀性強、淺顯易懂； “樸實”，則是指語言平易、樸素、實在；

“莊重”，就是要求公文語言端莊、鄭重、嚴肅、認真，盡量使用規范的書面語和一些約定俗成的模式化用語，不用口語和方言土語，更不宜追求語言的詼諧幽默。

請示除了要遵守以上這些用語原則外，還有一些特殊的要求，如請示的開端部分常用“由于（鑒于）??為了??根據??”, “由于??為了??”等模式化用語，請示理由之后常用過渡語’‘現就X x 問題請示如下”或’‘特作如下請示”或’‘為此，特請求??”或”懇請??”等引出請示事項，結語部分常用“以上請示（意見）妥否，請批示（指示）”、‘’以上請示（意見）當否，請批示（指示）”、“特此請示，望批準”、’‘以上請示（意見）如無不妥，望批準”等模式化句式。例文的語言運用顯然不規范，如“現將我們的想法匯報如下”有口語化嫌疑，可改為模式化過渡語“現將有關情況請示如下”;“請市里務必批準”“勢在必行”等詞句的使用不符合語體要求，應使用請求性語氣，可將其改為“很有必要”和“以上請示當否，請批示”;“我局計劃打算成立xx 區環保局團委”中的“計劃打算”一詞不僅犯了語義重復的語病，而且是公文忌諱的口語，可用文言詞“擬”取而代之。

第二篇：病例討論--輸液港修改

蘇州大學附屬第二醫院二十一病區

六月份病例討論

床號：2118 姓名：薛忠明 性別：男 年齡：43歲 婚姻：已婚 出生地：江蘇蘇州 職業：無 入院日期：2014年06月10日

診斷：1.急性髓細胞白血病M1型 2.丙肝 討論時間：2014年06月26日 主持人：張麗護士長

參加人員：護師：石艷花、陳蘭、金怡；護士：顧慧芬、徐進 發言紀要：（對護理要點、難點的分析，及改進建議等的記錄）

張麗護士長：輸液港由于它具有隱蔽性好，對患者影響較小，維護間歇較長且可以終身臵管等一系列優越性，已經愈來愈廣泛的在臨床上使用。但是在我科還是比較少見的，尤其是我們18床患者還出現了輸液港座的感染。今天我們就討論一下，如何來處理輸液港感染，以及輸液港的留臵還會出現哪些并發癥，我們如何來預防及處理。

下面請顧慧芬來匯報一下病史，再請大家匯報一下文獻檢索獲得的資料，看有沒有我們學習借鑒的地方。

簡要病史：患者2012-04于外院診斷為“急性髓細胞白血病—M1型”，后至我科于2012-05-31予小劑量HA方案化療，化療后復查骨髓象示：急性髓細胞白血病—M1型正在緩解中，于2013-02-28再次予DA、阿糖胞苷（12g）各一療程治療，化療過程中曾合并肺部真菌感染后，予積極抗感染后好轉。2013-07-17復查骨髓象示：急性髓細胞白血病—M1型仍在緩解中。于07月30日，08月26日，09月23日起行CIK生物免疫治療3次。后曾因肺部感染、膽囊炎膽石癥及牙周感染多次入院抗感染治療。2014-04-11行骨穿示：急性髓細胞白血病—M1型仍在緩解中，予亞砷酸鞏固治療5天，本次為繼續治療入院。入院體溫36.0℃，脈搏96次/分，呼吸16次/分，血壓128/57mmHg。查體發育正常，營養中等，出血點，神志清楚。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，未及肝掌及蜘蛛痣。鎖骨上、雙側腹股溝等淺表淋巴結未觸及腫大?；颊哂?6月23日出現輸液港處臵管處皮膚疼痛，長海痛尺評分為3分，穿刺處發紅，無明顯腫脹，體溫正常，遵醫囑予頭孢克洛tid口服，局部皮膚碘伏涂抹消毒qid，并停止輸液港補液。蘇州大學附屬第二醫院二十一病區

討論：

金怡護師：我查閱到的是關于輸液港常見并發癥感染這一方面給的一些資料。感染是輸液港常見的并發癥之一，分為局部感染和系統性感染。局部感染可分為出口處感染和囊袋感染2種。前者是指皮膚傷口處感染或者留臵針穿刺部位感染，一般有疼痛、紅腫、局部硬化等表現。大部分是由葡萄球菌感染所致，治療上包括局部碘制劑處理及更換敷料，適當使用抗生素，可以對一部分患者有效而不需要拔出導管。我們的18床就是采用了這種方法，結果證明是有效的。囊袋感染的原因為微生物通過穿刺針移位至輸液座周圍囊袋，主要表現為輸液座周圍皮膚硬化、疼痛、紅腫，多伴有周圍軟組織蜂窩織炎或者全身癥狀，部分患者可以自囊袋處抽出膿液，在靜脈注射時出現疼痛、畏寒發熱，經皮穿刺抽血培養為陽性，外周血培養也為陽性，此時不應該再使用輸液港[1]。

陳蘭護師：我查到是關于輸液港臵入常見并發癥的臨床分析。常見的并發癥包括感染、輸液座外露、輸液座翻轉、導管夾閉綜合癥（Pinch-off綜合癥）。感染包括局部表現和全身感染，局部感染主要發生在穿刺部位、隧道和囊袋，局部紅、腫、熱、痛，甚至皮下積膿等；全身主要變現為發熱、血象升高等，多由G+葡萄球菌感染所致，使用抗生素治療后3天但癥狀無明顯改善或持續菌血癥者，應及時取出輸液港。如需盡量保持輸液港的使用，可通過本裝臵輸注抗生素。經系統抗生素治療后，患者癥狀有惡化趨勢時，應考慮拔出裝臵[2]。處理原則：①評估局部炎癥反應的程度；②局部感染部位碘酒、酒精消毒，更換敷料并可局部使用抗生素；③一旦發生全身感染，需監測外周血與導管的血培養，觀察生命體征，并全身使用抗生素。關鍵在于使用輸液港時注意預防：①輸液針穿刺時應嚴格遵循無菌操作原則，戴無菌手套；②蝶翼針固定穿刺成功后，于無損傷針蝶翼下墊一開口小紗布并用無菌薄膜覆蓋針頭及敷料貼，這樣不僅可以固定針頭，而且可以預防局部污染，常規情況每周更換蝶翼針一次；③平常使用輸液港時，每次輸液結束用20ml生理鹽水脈沖式沖洗輸液港，目的是生理鹽水產生的湍流將附著于導管壁上的血液和藥液沖洗干凈；④平時保持港座的清潔，可以用肥皂水清潔皮膚后酒精消毒。

石艷花護師：我的是關于輸液港相關性感染后的護理對策：①嚴格無菌操作規程，進行輸液港維護。②需長期輸液者無需損傷針必須定期更換。③間斷輸液者每次蘇州大學附屬第二醫院二十一病區

輸注完后即使拔除針頭以減少局部感染的機會。④囑咐患者保持輸液港周圍皮膚清潔干燥，出院期間當輸液港周圍皮膚出現紅腫表現及時返院就診。⑤一旦發生感染，應該及時從輸液港及外周靜脈抽血進行細菌培養及藥敏試驗，根據藥敏試驗結果選擇合適的抗生素，如果經過合適的抗感染治療癥狀無明顯改善或持續菌血癥應及時拆除輸液港[3]。

顧慧芬護士：導管堵塞根據其表現不同，可分為部分堵塞和完全堵塞。部分堵塞表現為推注不暢，稍用力尚可推注，輸液速度減慢（滴速<50滴/分），回抽血液障礙，輸液泵經常報警。完全堵塞表現為完全不能推注及輸液，回抽障礙，輸液泵呈報警狀態。原因可能是患者長時間輸入胃腸道外營養液，輸液港開口處形成纖維蛋白沉積物或藥物沉積[4]。為了防止血塊形成和導管堵塞，在每次使用輸液港前后均用無菌生理鹽水封管。封管時應用正壓脈沖方法，使生理鹽水產生湍流，沖刷干凈附于導管壁上的血液和藥液。輸入兩種有配伍禁忌的藥物時，中間必須脈沖式注射0.9%氯化鈉溶液10ml再輸入另一種藥物，以免出現藥物沉積堵塞管道。

徐進護士：我查到的是關于輸液港的導管堵塞的并發癥。導管堵塞可分為血栓性和非血栓性。非血栓性主要是機械因素或沉積物形成，如未經處理隨著導管應用時間延長，沉積物越多，最終導致非血栓性導管堵塞。血栓性導管堵塞主要發生在導管進入靜脈血管處或導管與靜脈壁持續接觸部位。所以因警惕其成為潛在的感染灶或脫落造成肺栓塞。患者在穿刺側出現紅、腫、疼痛、及肩部、胸骨后疼痛，輸注速度變慢時，需懷疑血栓形成。一旦形成，應抬高患肢，避免臵管側肢體重體力活動。應用血栓溶解酶溶栓時，以尿激酶和組織源性纖溶酶為主5]。[ 張麗護士長：我查到的是一例關于活動不當發生注射座囊袋皮膚破損。該患者結束6個療程全部化療后一個月局部皮膚出現破損，自行處理一周無好轉才到醫院就診，檢查發現注射座緊貼皮膚并明顯凸起，靠近注射座上緣皮膚破損約0.5cm，穿刺口干燥，周圍皮膚無紅腫。患者要求拔除輸液港。詢問得知，該患者經常跳舞，并喜歡穿緊身無領衣服。分析原因：①輸液港的注射座臵入鎖骨下窩的皮下組織，并無肌肉包裹，因此易在牽拉的過程中移位；②囊袋周圍皮下組織血液循環減慢，局部皮膚彈性減弱。同時我們應告誡患者：避免臵入輸液港側的頸部、胸部及上肢劇烈運動，不可甩膀、不可長時間屈肘、不可提重物及不用患側肢體蘇州大學附屬第二醫院二十一病區

長時間用力等；洗澡時可淋浴，但禁盆浴、泡澡，沐浴時用薄毛巾包裹臵管處后再用保鮮膜環繞3周，不可用力擦洗囊袋周圍的皮膚，淋浴后敷料若有潮濕需立即更換以防感染；穿衣時應該避免衣領衣邊等對囊袋皮膚的摩擦。

張麗護士長：通過大家查閱的資料可以對輸液港并發癥總結出幾點：①關于感染，我們除了要做好嚴格的無菌操作，定期更換敷料，重視患者的主訴，及時觀察穿刺點皮膚的情況，如有異常及時更換，甚至拔出蝶翼針。②關于導管堵塞方面，一方面我們應嚴格按照輸液港沖管、封管的流程來執行，正壓式、脈沖式的手法一定要正確：另一方面，如果在沖管過程中發現推注不暢，不可強行推注，應及時匯報醫生處理。③一定要做好出院宣教，指導患者如何定期維護輸液港，攜帶輸液港的活動指導，生活注意事項。一旦發生輸液港外露、輸液港翻轉，及時到醫院就診。④關于導管夾閉綜合征，是比較少見但最嚴重的并發癥，在輸液時應指導患者抬臂，在輸液過程中一旦發生腫痛，及時匯報醫生，拍胸片來確定導管的位臵。希望大家能夠將今天學習的應用到我們以后的工作中來。參考文獻：

[1]喬守珍,馬威,朱秋紅.靜脈輸液港穿刺座沖洗量的體外實驗[J].護理學雜志，2006,21（4）：51.[2]宋慧娟,厲周.植入式靜脈輸液港的應用和護理.中華護理雜志社,2004,39(10):785-786.[3]陳明遠,夏良平,陳直華,等.植入式靜脈輸液港不同植入式在惡性腫瘤患者中的應用[J].中山大學學報（醫學科學版）,2007,28（zl）：145-147.[4]戴宏琴,薛嵋.植入術靜脈輸液港在腫瘤患者中的應用和護理[J].上海護理,2008,8(1):57-58.[5]張麗，陳翠美.臵入是輸液港在腫瘤科的應用與護理[J].醫學理論與實踐,2005,18(8):967-968.

第三篇：籌設學院請示修改7.27

關于申請籌設梅州市職業技術學院（民辦）的請示

廣東省教育廳：

崇文重教、崇德尚學，是客家精神的高度概括和靈魂所在。海南昌茂企業（集團）有限公司董事長陳權中，作為客家人、梅州人，近幾年來，回家鄉梅州時發現，擁有“世界客都”之稱的梅州基礎教育已經初具規模，可高等職業教育領域還是一片空白。海南昌茂企業（集團）有限公司董事長陳權中返回海南后，召開專項會議，表達其擬為家鄉高等職業教育事業做一點貢獻的決心，并組織考察組幾次到梅州市實地調研。在考察中，受到了梅州市委市委、市政府、教育局等多位領導的熱情接待，并對海南昌茂集團投資創辦高等職業學院的想法給予高度的評價和大力的支持，并擬在東山教育基地撥出一塊地作為學院用地，這進一步堅定了海南昌茂集團投資辦學的信心。

海南昌茂企業（集團）公司是以房地產、教育產業為龍頭，以建筑、物業管理為輔助產業的綜合性現代化，現擁有七家全資子公司，總資產已達20億元人民幣的企業集團。

從2007年6月開始，海南昌茂集團就此項目聘請專家進行多方論證和可行性研究；同時委派集團公司高層領導到梅州考察，與梅州市委、市政府、教育局、國土局、規劃局、林業局等部門有關領導充分交換意見，并就籌設梅州市職業技術學院（民辦）可行性進行分析探討，并達成共識，由海南昌茂企業（集團）有限公司投資7億元人民幣，在梅州創辦一所較大規模的民辦高等職業技術學院，力爭2009年9月開學。梅州市委、市政府對此項工作極為重視，將其列入近期重大事項來抓，安排梅州市教育局全力以赴，確保落實。

海南昌茂企業（集團）有限公司經過多方考察論證后，對于創辦“梅州高等職業學院”的前景比較看好。這來源于從中央到地方對職業教育的大力扶持，以及梅州經濟的高速發展對技術工人的大量的需求，市委、市政府的高度重視。海南昌茂企業（集團）有限公司將按照“政府引導、市場運作、校企結合、實現雙贏”的指導思想，開創性地開展工作，并將立足梅州面向全國為培養高層次專業技術人才，報效家鄉做出努力。

為此，懇請省廳領導給予政策傾斜，準予海南昌茂企業（集團）有限公司申請籌設梅州市高等職業技術學院。

妥否，請批示。

海南昌茂企業（集團）公司

二00七年八月八日

第四篇：關于購買辦公用品的請示(修改)

關于購買辦公用品的請示報告

XX區政府：

XX辦事處為滿足新調動工作人員辦公及辦事處辦公需要，擬購買部分辦公用品。明細如下： 1、1.6米辦公桌：x個×XX元= 元 2、2.4米會議桌：x個×XX元= 元 3、3座沙發：x個×XX元= 元

4、辦公椅：x把×XX元= 元

5、轉椅：x把×XX元= 元

合計：xxxx元（大寫：）特此請示

x市x區xx辦事處 201x年x月x日

第五篇：外科學試題病例及答案

隨著醫學科學的發展，對人體各系統、各器官的疾病在病因和病理方面獲得了比較明確的認識，加之診斷方法和手術技術不斷地改進，現代外科學的范疇已經包括許多內部的疾病。以下是小編整理的外科學試題病例及答案，歡迎閱讀。

外科學試題病例

1男性，30歲，腹痛4小時急診入院。5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發劇痛，伴惡心、嘔吐胃內容物數次，3小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經系統診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區域及右側中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移動性濁音（-）。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶96u（對照32u）。

問題：

1、本病例最可能的診斷是什么？

2、診斷依據是什么？

3、鑒別診斷是什么？

4、進一步還需做哪些檢查？

5、治療原則是什么？

答：

1、本病例最可能的診斷是診斷：胃十二指腸潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎）

2、診斷依據：（1）.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征（2）十二指腸潰瘍病史

3、鑒別診斷：（1）.膽囊炎，膽囊結石急性發作（2）急性胰腺炎（3）急性胃腸炎（4）急性闌尾炎

4、進一步檢查：（1）立位腹部平片（2）超檢查（3）重復血尿淀粉酶測定

5、治療原則：（1）禁食，胃腸減壓，作好術前準備（2）開腹手術：穿孔修補術

外科學試題病例

2女性，48歲，間歇性右上腹痛3個月，疼痛向右肩部放射，伴有惡心、噯氣，無畏寒、發熱，無皮膚、鞏膜黃染。曾行胃鏡檢查示淺表性胃炎。近2天，再次出現右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、發熱。體檢：體溫38℃，脈搏90次/分，血壓14/9kPa。皮膚及鞏膜黃染，上腹肌緊張，劍突下壓痛，肝區有叩擊痛。白細胞15×109/L，N 0.83。

問題：

1、本病例的初步診斷是什么？

2、診斷依據是什么？

3、如何進行下一步檢查？

4、治療原則是什么？

答：

1、初步診斷：（1）膽總管結石、急性膽管炎；（2）膽囊結石

2、診斷依據：（1）中年女性（2）間歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、發熱及黃疸。（3）近期再次出現右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、發熱及黃疸。（4）無休克表現及精神癥狀（5）上腹肌緊張，劍突下壓痛，肝區有叩擊痛。（6）血象升高。

3、進一步檢查：可選擇B超檢查，可了解肝、膽情況，尤其是膽囊有無結石及結石大小，注意檢查膽總管結石。

4、治療原則：可先行非手術治療，包括解痙、糾正水電及酸堿平衡紊亂，使用有效的抗生素控制感染，使用VitK、VitC以及護肝治療等。待急性發作后擇期手術治療。如非手術治療無效，病情加重，局部炎癥和全身感染較嚴重時，應及時手術治療。手術方式應選擇膽囊切除、膽總管探查、取石、T管引流術。

外科學試題病例

3女性，28歲，右上腹痛3周，畏寒、高熱5天，無皮膚及鞏膜黃染。體檢：體溫38.4℃，脈搏106次/分，血壓15/9kPa。神志清楚，皮膚及鞏膜無黃染，腹平軟，肝肋下1㎝，劍突下2㎝，質軟，有觸痛。肝區有叩擊痛。白細胞12×109/L，N 0.87。ALT 80U/L，ALP 20 U/L，TBIL 17μmol/L。B超示肝外膽管及右肝管不擴張，未見結石影像。左肝內膽管擴張，有光團反射伴聲影。

問題：

1、本病例的初步診斷是什么？

2、診斷依據是什么？

3、如何治療？

答：

1、初步診斷是左肝內膽管結石伴急性膽管炎

2、診斷依據：①青年，女性；②右上腹痛伴畏寒、高熱，無皮膚及鞏膜黃染；③體檢有肝腫大伴觸痛，肝區有叩擊痛；④實驗室檢查提示血象升高，肝功能損害；⑤ B超示左肝內膽管擴張并左肝管結石。

3、治療原則：可先行非手術治療，包括解痙、補液、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，使用有效的抗生素控制感染，使用維生素K、維生素C以及護肝治療等。待急性膽管炎發作得到有效控制后，再擇期手術治療。手術方式可考慮左半肝切除術，以達到取盡結石、去除病灶的目的。

外科學試題病例

4患者，男性，48歲，因反復上腹痛9年，嘔吐2個月，癥狀加重伴黑便3天入院?；颊哂?年前開始出現右上腹鈍痛，多于饑餓時或夜間出現，進食后可緩解。間有反酸、噯氣，癥狀時好時壞，服用“胃舒平”、“維酶素”等藥可緩解，間斷服藥治療，一直未作詳細檢查確診。近2個月來出現上腹飽脹不適，常于下午或晚上嘔吐帶酸臭味的胃內容物，每次嘔吐量約500ml-800ml，嘔吐后癥狀減輕。3天前進食芋頭后腹脹加重，嘔吐次數增多，嘔出物呈淡咖啡樣，大便呈黑色。今天上午嘔吐后覺全身乏力，頭暈，有家人送到醫院。檢查見患者表情淡漠，消瘦，面色蒼白，無黃疸。體溫37℃，脈搏100次/分，血壓16/9.5kPa。上腹稍脹，肝脾不大，未及腹部包塊，振水音（+），腸鳴音活躍。直腸指檢指套上染有黑色稀爛大便。

問題：

1、本病例最可能的診斷是什么？

2、診斷依據是什么？

3、如何進一步處理？

答：

1、本病例最可能的診斷是十二指腸潰瘍并幽門梗阻和出血

2、診斷依據：1）患者中年男性，有右上腹鈍痛9年病史。癥狀多發生于饑餓時或夜間出現，進食后可緩解。間有反酸、噯氣，這些都是十二指腸潰瘍的常見癥狀。近兩個月來出現嘔吐，嘔吐帶酸臭味，最較大，常發生于下午或晚上，嘔吐后癥狀減輕。體查消瘦，振水音（+），說明有營養不良和胃潴留。結合病史、癥狀和體征，本病例最可能的診斷是十二指腸潰瘍并幽門梗阻。2）患者3天來出現嘔咖啡樣物和排黑便，覺全身乏力，頭暈，體查面色蒼白，脈搏加快，腸鳴音活躍，大便黑色稀便，這些都是上消化道活動性出血的表現。因此，本病例最可能的診斷是十二指腸潰瘍并幽門梗阻和出血。

3、十二指腸潰瘍并幽門梗阻和出血是外科手術的適應證。但術前應作必要的準備，主要措施包括偽留胃管抽出胃容物，應用止血藥物和輸血，補液，糾正水電解質和酸堿平衡失調，營養支持治療。情況緩解后可行胃鏡檢查，出血停止后可用溫鹽水洗胃以減輕胃壁水腫。為手術創造良好的條件。如出血不止，則應經適當術前準備后行手術治療。手術方式首選畢Π式胃部分切除術。