第一篇：貧困精神病患者醫(yī)療救助知情同意書

貧困精神病患者醫(yī)療救助知情同意書

經本人或監(jiān)護人申請，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）殘聯(lián)及人民醫(yī)院研究審定，同志貧困精神病患者，確定為

“公益金”救助對象。由于精神病患者的特殊性及抗精神病藥物治療存在一定的副作用，故需明確醫(yī)患雙方各自責任，現(xiàn)將有關事項告知如下，并請大家共同遵守。

一、救助內容

救助對象從縣殘聯(lián)領取醫(yī)療救助卡后，憑卡到指定的縣人民醫(yī)院門診部就診。全年免費為每位持卡人提供價值400元的精神病治療藥物，既醫(yī)療救助卡中的23種常用藥品（包括：氯丙嗪、奮乃靜、泰爾登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奮乃靜癸酸酯（針劑）、阿米替林、氯丙咪嗪、麥普替林、多慮平、碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平、安坦、安定、佳靜安定、舒樂安定、氯硝安定、心得安、果導）。如根據病情需要使用23種藥品以為的藥物或者總價在400元以上的部分、以及其他的檢查治療費用等需要自己負擔，由持卡人每次就診時與門診部自行結算。

二、監(jiān)護責任

給精神病人予以卡精神病藥物治療是一種有效治療手段，一般情況下是安全的。但此類藥物常發(fā)一定副作用，通常為常見副作用，但不排除罕見的嚴重副作用。常見副作用有：流涎、手顫抖、靜坐不能、頸項歪斜、口干舌燥、鼻塞、乏力、嗜睡、心跳過速、皮疹、肥胖、用藥后摔跤等。罕見的有阻塞性黃疸、粒細胞減少、視網膜色素沉著、癲癇樣抽、剝脫性皮炎、肝功能損害、低血壓休克、惡性征候群等、甚至死。對一般常見副作用，給予一定治療或停用精神病藥物治療，癥狀可以得到緩解。遲發(fā)性運動障礙，罕見副作用雖然一般情況下不會發(fā)生，但由于其不可預料，無法預防。因而，一旦發(fā)生，往往癥狀嚴重，甚至可能發(fā)生患者死亡。盡管指定醫(yī)院會盡心盡力救治，但由于目前醫(yī)學水平的局限性，仍有可能發(fā)生上述嚴重情況。

當患者在家治療期間，必須指定患者家屬作為監(jiān)護人，負責對藥物的保管，遵醫(yī)囑按時按量監(jiān)督患者服藥，嚴密觀察療效及副作用。當患者出現(xiàn)病情變化或副作用時，請監(jiān)護人立即帶患者指定醫(yī)院就診及治療，如出現(xiàn)嚴重副作用，請及時到上級醫(yī)院救治。

通過上述有關事項的告知，作為患者監(jiān)護人或直系親屬我已經明白了卡精神病藥物治療通常情況下是安全的，但由于目前醫(yī)學水平的局限性，不能完全排除藥物副作用及意外情況的發(fā)生。對此表示完全理解，并同意接受對我親人醫(yī)療救助。如發(fā)生上述副作用及意外情況，與人民醫(yī)院、各級政府部門及殘聯(lián)無關。

我們會竭盡全力為您的家人的康復服務，祝您的親人早日康復！本同意書一式兩份，縣殘聯(lián)、患者家屬監(jiān)護人各執(zhí)一份。

監(jiān)護人簽名：

與患者關系：

殘聯(lián)（公章）：

醫(yī)院 年

月

日

第二篇：醫(yī)療知情同意書

郴州第四人民醫(yī)院

《醫(yī)療知情同意書匯編》

各科通用知情同意書:

1、手術知情同意書

2、腰穿同意書

3、有創(chuàng)診療、操作知情同意書

4、氣管切開同意書

5、氣管換管同意書

6、病重/危告知書

7、血液凈化知情同意書

8、麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

9、輸血及血液制品治療同意書

10、麻醉同意書

11、特殊檢查特殊治療同意書

12、使用內置醫(yī)用耗材知情同意書

13、腫瘤化學藥物治療知情同意書

14、放射治療知情同意書

15、入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書

16、入院醫(yī)患談話記錄

第三篇：貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項目實施辦法

貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項目實施辦法

為確保殘疾人事業(yè)專項彩票公益金康復項目的有效實施，依據《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金使用管理辦法》和《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金康復項目實施方案》，制定本實施辦法。

一、任務目標

為3萬名貧困精神病患者提供住院醫(yī)療救助。

二、實施范圍及救助標準

在開展精神病防治康復工作的市縣中（除北京、天津、上海、浙江、廣東、西藏6省、自治區(qū)、直轄市外），采取“費用包干”的方式，連續(xù)四年為貧困精神病患者提供一次性住院醫(yī)療救助。

救助標準為3600元/人/次，住院周期為3個月。

三、救助對象和救助原則

救助對象應符合以下條件：（1）因貧困無法住院治療的精神病防治康復工作登記在冊的精神病患者；（2）經具有資質的精神科醫(yī)師確診，目前確實需要住院治療的精神病患者；（3）患者本人或法定監(jiān)護人自愿申請并書面同意接受住院醫(yī)療救助。符合上述條件者中，關鎖狀態(tài)或持有殘疾人證者優(yōu)先安排。

救助原則：（1）提供基本的、適宜的住院醫(yī)療服務，在限定費用額度內，為救助對象提供一次性為期三個月的住院醫(yī)療救助；（2）確保住院醫(yī)療效果和質量，使受助對象在住院治療期內能顯著改善，有效控制病情。

四、職責分工

（一）殘聯(lián)制定項目實施方案，負責項目實施的組織管理與協(xié)調；確定救助對象；做好資金管理、項目統(tǒng)計、資料收集和數(shù)據管理；對項目工作實施情況進行監(jiān)督檢查，確保項目的落實。

——中國殘聯(lián)制定總體實施辦法；確定項目執(zhí)行省的任務指標（附表1）；協(xié)調解決項目總體實施中發(fā)生的重要問題；監(jiān)督檢查全國項目執(zhí)行情況。

——省級殘聯(lián)負責本省項目實施的組織管理與協(xié)調；協(xié)調衛(wèi)生部門，制定本省項目實施方案；根據國家下達的任務指標確定項目實施縣；協(xié)調解決項目實施中本省出現(xiàn)的問題；上報項目實施情況，建立并完善本級項目管理數(shù)據庫；指導項目縣制定項目實施方案及相關制度；監(jiān)督檢查項目實施縣項目執(zhí)行情況。

——項目縣殘聯(lián)負責本縣項目實施的組織管理與協(xié)調；協(xié)調衛(wèi)生部門，制定本縣項目實施辦法和相關管理辦法，確定定點醫(yī)院；根據上級下達的任務指標確定和審批救助對象；負責住院資金的審核、撥付并監(jiān)督資金使用情況；負責解決患者出院后門診服藥問題；負責統(tǒng)計、匯總、上報項目實施情況；監(jiān)督檢查本縣項目執(zhí)行情況。

（二）衛(wèi)生部門協(xié)助殘聯(lián)制定項目實施辦法和資金使用管理辦法；確定項目定點醫(yī)院；配合殘聯(lián)督導檢查項目執(zhí)行情況。

——定點醫(yī)院承擔項目救助對象的住院治療；執(zhí)行項目實施辦法和資金使用管理辦法；最大限度地降低醫(yī)療成本，控制救助資金，提高治療效果，惠澤救助對象；嚴格執(zhí)行精神科住院醫(yī)療常規(guī)，保證醫(yī)療質量，接受殘聯(lián)和衛(wèi)生主管部門的監(jiān)督檢查；配合完成項目執(zhí)行情況的統(tǒng)計、上報。

（三）居（村）民委員會、社區(qū)精防醫(yī)生及監(jiān)護小組協(xié)助做好貧困精神病患者住院醫(yī)療救助的申請工作；配合患者法定監(jiān)護人，護送救助對象入院；關心患者住院醫(yī)療期間的生活和治療情況，配合醫(yī)療機構的治療；監(jiān)督患者出院后的維持、鞏固治療。

五、工作流程

——制定項目實施方案項目執(zhí)行縣（市、區(qū)）殘聯(lián)要協(xié)調衛(wèi)生部門，制定項目實施方案和實施細則；成立由殘聯(lián)、衛(wèi)生和項目定點醫(yī)院聯(lián)合組成的項目管理小組，明確工作職責，制定工作制度。

——確定項目定點醫(yī)院項目縣殘聯(lián)要協(xié)調衛(wèi)生部門確定定點醫(yī)院，并與定點醫(yī)院簽訂協(xié)議書。

——確定救助對象凡符合救助條件的貧困精神病患者，經本人或法定監(jiān)護人提出書面申請，居（村）民委員會或社區(qū)精防醫(yī)生推薦，填寫《貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項目申請審批表》（附表2），經鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道審核符合條件后，上報縣（市、區(qū)）殘聯(lián)審批并下發(fā)《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項目住院通知單》（附表5）。

每份《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項目住院通知單》限1名救助對象，一次使用，半年內有效。

——住院就醫(yī)受助對象持有效的《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項目住院通知單》，到定點醫(yī)院住院就醫(yī)；受助對象入院應按醫(yī)療機構正常的入院程序辦理，簽署《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金貧困精神病患者住院醫(yī)療救助知情同意書》，入院過程中門診發(fā)生的醫(yī)療費用可以計入住院救助費用統(tǒng)一結算；項目定點醫(yī)院應及時安排救助對象入院，縮短等候時間，免收掛號費、診療費，并負責填寫《貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項目住院療效評估表》（附表3）；救助對象出院時，項目定點醫(yī)院配給至少可服用半個月的藥物。

——費用結算項目定點醫(yī)院應按照項目實施辦法和項目資金使用管理辦法，如實記錄住院醫(yī)療費用；患者出院后，按指定時間，憑救助對象的《殘疾人事業(yè)專項彩票公益金貧困精神病患者醫(yī)療救助項目住院通知單》和費用明細清單，與項目執(zhí)行縣殘聯(lián)結算。確屬因治療需要超出本項目救助費用額度的，定點醫(yī)院應提前告知項目縣殘聯(lián)，由項目縣殘聯(lián)與有關部門協(xié)調解決。

——登記與統(tǒng)計項目執(zhí)行縣殘聯(lián)負責組織定點醫(yī)院每年集中填寫一次《貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項目登記表》（附表4），于當年12月15日前上報至省（自治區(qū)、直轄市）殘聯(lián)，省殘聯(lián)于次年1月15日前按要求統(tǒng)計匯總上報項目數(shù)據庫數(shù)據。省殘聯(lián)可根據實際情況確定數(shù)據錄入單位，可由縣殘聯(lián)錄入后，省殘聯(lián)統(tǒng)一匯總，也可由省殘聯(lián)負責組織統(tǒng)一錄入。

——經費撥付貧困患者醫(yī)療救助專款的下?lián)軕身椖繄?zhí)行省提出申請，中國殘聯(lián)按上一任務指標審核項目執(zhí)行省數(shù)據庫，對于數(shù)據庫合格省份，由中國殘聯(lián)商請財政部同意后，將上一項目經費下達省級財政部門，撥款文件抄送省級殘聯(lián)、當?shù)刎斦O(jiān)察專員辦事處。各省（自治區(qū)、直轄市）殘聯(lián)應及時向省級財政部門申請經費，撥付到項目執(zhí)行縣，再由項目執(zhí)行縣殘聯(lián)撥付定點醫(yī)院。

六、工作要求

——嚴格項目管理各級殘聯(lián)要高度重視，與衛(wèi)生部門密切合作，共同做好項目組織和實施工作。救助對象要按照救助條件嚴格篩選，優(yōu)先照顧農村貧困精神病患者和關鎖的精神病患者。

——嚴格資金管理項目資金必須專項管理、單獨建帳、專款專用。項目縣殘聯(lián)對定點醫(yī)院要進行動態(tài)管理和指導，嚴格審核醫(yī)院各項費用單據和工作記錄以備檢查。項目資金管理采取由定點醫(yī)院墊付或項目縣殘聯(lián)部分預付的辦法，待集中審核住院病歷和住院憑據后再進行結算，不允許一次性提前撥付醫(yī)院，更不允許將救助資金直接發(fā)放救助對象。

——嚴格質量管理定點醫(yī)院應切實承擔患者醫(yī)療質量責任，確保醫(yī)療質量。定點醫(yī)院要與項目縣殘聯(lián)簽訂責任書，對患者住院期間產生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故承擔責任。醫(yī)院應本著對患者負責的精神，選擇精干的醫(yī)師，并在經費允許的范圍內取得最佳治療效果。對于出院后的貧困精神病患者，殘聯(lián)應協(xié)調當?shù)卣涮紫鄳Y金，將其納入當?shù)孛赓M服藥項目，以保證患者治療效果。——宣傳動員各省殘聯(lián)要高度重視宣傳發(fā)動工作，制定宣傳工作計劃，建立宣傳工作檔案，采取發(fā)放宣傳材料、開展知識講座、典型個案報道等多種形式，通過電視、廣播、報刊雜志等渠道，宣傳開展貧困精神病患者住院醫(yī)療救助項目的意義，號召全社會關注和支持貧困精神病患者康復工作。

第四篇：醫(yī)療知情同意書使用說明

醫(yī)療知情同意書模板使用說明

根據《侵權責任法》和《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定，共制定知情同意書模板。1．關于醫(yī)療知情同意書模板的名稱

不同專家學者對于知情同意書的名稱有以下幾種意見：知情同意書、知情決定書、告知書、告知同意書、手術治療志愿書。傾向于知情同意書的專家學者占了絕大部分，由于目前醫(yī)療機構和社會大眾已經習慣了知情同意書這個名稱，且知情含有告知及同意含有決定的含義，所以經過討論，聽取了多方專家的意見，最終確定仍然沿用“知情同意書”。2．關于知情同意書模板應囊括的告知內容

在設計三個模版的告知內容時，首先包括法律法規(guī)所規(guī)定必須告知的內容，也即《侵權責任法》及衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定需要告知的內容；其次結合了在實踐中引發(fā)醫(yī)療糾紛比較普遍的知情同意的具體問題，在知情同意書模版中予以補充，具體項目包括：

手術知情同意書模版告知內容條款：術前診斷、擬行手術指征及禁忌癥、替代醫(yī)療方案（不同的治療方案及手術方式介紹）、建議擬行手術名稱、手術目的、手術部位、擬行手術日期、拒絕手術可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、高值醫(yī)用耗材、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、術后主要注意事項等。3．具體條款使用說明

(1)【術前診斷】

此條款需醫(yī)師寫明對患者術前診斷，包括兩方面內容：一是患者的主要癥狀及主觀表述，也即患者就診的主訴；二是醫(yī)師對患者病情的主要診斷印象及疾病特征需向患者告知說明。

(2)【擬行手術指征及禁忌癥】

此條款需醫(yī)師寫明患者需要進行該手術的原因、適應癥，以及該手術（特殊檢查、治療）的禁忌癥。

(3)【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術方式介紹）

此條款包括三部分內容：一是選定手術的方法、效果、預后，醫(yī)師應當向患者方詳細介紹；二是對本疾病還有的其他治療方案和方式、效果、預后，與醫(yī)師推薦的治療方案的比較介紹，特別需要告知患者，本院能夠開展的手術和替代手術方案的優(yōu)缺點、技術水平和效果評價等實際情況。三是各種手術方式的優(yōu)缺點、難易度、風險度、適合性等，尤其推薦手術方式與其他替代手術方式的比較介紹，例如開腹手術、腹腔鏡手術等，因手術方式明顯不同，且對患者的預后有明顯差別的情況下，醫(yī)師應向患者詳細介紹，甚至畫圖說明供患者明確選擇。

(4)【建議擬行手術名稱】

此條款是根據病人的具體病情，經治醫(yī)師提出的診治建議，為醫(yī)師向患者推薦并準備實施的手術方案及名稱。

(5)【手術目的】

請醫(yī)師明確該項診療活動的目的，為患者解決什么問題，達到什么治療目的，讓患者明確。如明確診斷、緩解癥狀、減輕疼痛、消除病因、切除病灶、改善功能、延長生命、不能根治等。

(6)【手術部位】

此條款需由醫(yī)師寫明該手術的具體部位：如切除的器官、肢體左右、上下、前后等，請患者進行確認，并進一步提示強化手術部位，術前嚴格核對，避免發(fā)生手術錯位的嚴重后果。

(7)【擬行手術日期】

此條款需醫(yī)師寫明擬行該手術（特殊檢查、治療）的時間，實際上是告知患者給其較多的考慮和選擇的時間和心理準備，同時也是提醒醫(yī)師做好術前準備。

(8)【拒絕診療活動可能發(fā)生的后果】

此條款需由醫(yī)師寫明患者不施行該診療活動可能發(fā)生的不良后果，并向患者反復詳盡告知。應將可能發(fā)生的嚴重后果，盡量在此欄中寫明。如不能明確診斷、病情惡化、延誤治療、影響后續(xù)的診療，可能發(fā)生死亡后果等。

(9)【患者自身存在高危因素】

此條款強調的是由于患者自身特殊體質、條件或者其他疾病對手術的預后有可能造成不利影響，增加手術或治療過程中的風險，或影響檢查結果的準確度，應由醫(yī)師注明。如：高齡、肥胖、糖尿病、高血壓、心臟病、肝病、肝功能異常、腎病、血液病、膠原病、過敏體質等等，既達到提醒醫(yī)師注意，又告知患者認識和理解治療中自身的高危因素。

(10)【高值醫(yī)用耗材】

隨著新技術的發(fā)展，現(xiàn)代診療中，越來越多的使用一次性的高值耗材，價格昂貴，社會醫(yī)療保障只是部分報銷或不予報銷。在實踐中，患者常常因為術中使用高值耗材或儀器，醫(yī)師未事先告知而引發(fā)糾紛，衛(wèi)生部也提出使用超出千元以上的醫(yī)用耗材必須簽字。故特設該條款提請醫(yī)師注意，向患者說明需要使用的高值耗材，其功能、優(yōu)缺點、效果、風險以及費用。如術中可能使用的高額藥物、支架、導管、鋼板、起搏器等。既是部分自費也是超出千元項目。此條款主要目的是提示醫(yī)師將術中可能使用的高值醫(yī)用耗材列明在知情同意書中。如該醫(yī)用耗材超過千元，應同時勾選自費或部分自費及超過千元選項，如該醫(yī)用耗材不超過千元，只需勾選自費或部分自費選項。另注意：此條款只是起到一個提示作用，如果患者使用醫(yī)用高值耗材，需另填寫使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書。

(11)【術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險】

按相關法律規(guī)定，應由經治醫(yī)師和麻醉醫(yī)師將手術、麻醉，術中、術后可能發(fā)生的主要并發(fā)癥、重大風險、近期和遠期效果、舊病復發(fā)或加重等嚴重后果盡量逐條寫清，可能無法窮盡，重在信任理解，善用智慧溝通。可參考臨床醫(yī)療知情同意書樣本的內容。

關于術中術后的預防和搶救措施，基于每一個手術均需要有常規(guī)的預防和搶救準備，存在醫(yī)療風險、難以避免、難以預見的并發(fā)癥以及醫(yī)生不能給予成功和滿意的承諾，故以格式化的形式將這些內容予以表達，減輕每位醫(yī)生都必須書寫的工作量。

(12)【術后主要注意事項】

此條款主要指對手術后可能發(fā)生并發(fā)癥的應對措施和有利恢復的保護性重要事項需向患者告知，提醒注意。如特殊體位、禁食、維護各種管道、壓迫大血管穿刺部位的時間和方法、何時下地活動、何時開始康復訓練、進食時間、腸道準備、防止虛脫發(fā)生的措施等，有利于醫(yī)師注意和患者的知情配合。

(13)【關于醫(yī)師簽字部分說明】

此條款是在醫(yī)師告知后，醫(yī)師確認自己已履行了告知義務，由與患者告知溝通的具有醫(yī)師資質的醫(yī)師簽字。

(14)【關于患者簽字部分說明】

此條款是在醫(yī)師向患者告知說明后，請患者作出選擇，并表明自己態(tài)度，故要求患者或家屬或代理人親筆書寫：“我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明”，建議醫(yī)師也可以加上“醫(yī)師已將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風險的第（）項到（）項告知我”同意授權醫(yī)師手術。要求患者手寫部分，主要針對一旦發(fā)生訴訟，患者對簽字和內容不認可，保證簽字的效力。

患者通常會有兩種意見，同意或者不同意，此處應由患者自行選擇，并按模版格式要求簽字確認。不同意時應請患者注明原因醫(yī)師告知后做出的選擇，說明患者理解告知內容。

患者代簽字部分：此類情況有兩類，一是患者本人具有行為能力，但其希望家屬代替其簽字，這類情況需在患者入院時簽訂授權委托書，授權委托一名具有完全民事行為能力人代理自己在診療期間，對需要作出與診療相關知情選擇決定的問題簽字。此時醫(yī)師可以向患者授權委托書所授權人進行告知并請其簽字。二是在患者意識不清楚的情況下，醫(yī)師按照法律規(guī)定應向該患者的近親屬告知說明，并請其簽字。

簽字時間地點：為規(guī)范醫(yī)師的告知行為，保證醫(yī)師盡可能充分履行告知義務，避免糾紛，也作為憑證。在此模板上，我們突出設計需要醫(yī)患雙方均填寫告知的地點，時間需精確到時分。如醫(yī)師辦公室、患者病房。2010年9月13日15點15分。

(15)【關于備注部分說明】

當患者或其委托人拒絕在醫(yī)療知情同意書上簽字時，醫(yī)師應詳細描述當時情況，如有見證人在場可請其一并簽字備案為憑。

(16)【注：術前未能預料、未告知的情況，如手術方案更改、切除器官、腔鏡手術改開刀手術等，應重新履行告知并簽署知情同意書。】

此條款是指若術中出現(xiàn)術前未考慮到、未告知的情況，必須重新告知，并簽署知情同意書。術前已經考慮需依據術中情況進行手術，或行檢查后立即手術，在術前已經詳細告知，患者已經表示清楚同意，可不必再行簽字。如腹腔鏡手術切除膽囊，術前告知腹腔鏡手術不成功須轉開腹手術，并已告知開腹手術的相關并發(fā)癥及風險，患者同意簽字。術中發(fā)生需要轉開腹情況，可不必再簽字。（17）【注：以治療為目的，需先履行檢查的，可在此告知書中一并填寫】 如，經皮冠脈介入治療的同時應先進行冠脈造影，確定病變部位后，植入支架，在此治療中的冠脈造影所發(fā)生的并發(fā)癥、檢查風險等告知內容應和支架植入術一并告知患者。

4.五個醫(yī)療知情同意書參考樣本

為幫助醫(yī)院醫(yī)務人員更好使用和書寫醫(yī)療知情同意書，特選擇內科、外科部分醫(yī)療知情告知書，按照課題組設計的模板具體病例套用，各醫(yī)院可根據醫(yī)院自己情況在此模板基礎上參考使用，從醫(yī)、患、法三方的角度，從規(guī)范醫(yī)療行為，完善告知義務，加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛，和諧醫(yī)患關系大局出發(fā)，不斷改進，盡量完善。

第五篇：《醫(yī)療知情同意書參考指南》

促進醫(yī)患溝通的有效工具：《醫(yī)療知情同意書參考指南》 關鍵詞：醫(yī)療知情同意書醫(yī)患溝通

摘 要：介紹《醫(yī)療知情同意書參考指南》的產生背景和制定依據，并對其主要內容、特點進行闡述和分析，對關于部分臨床科室醫(yī)療知情同意書的項目名稱分類目錄進行特別說明，闡述了推行《醫(yī)療知情同意書指南》需達成的共識。

在中國醫(yī)院協(xié)會法制專業(yè)委員會《醫(yī)療知情同意書》課題研究的基礎上，中國醫(yī)院協(xié)會推出《醫(yī)療知情同意書參考指南》，希望為醫(yī)療機構、醫(yī)務人員提供幫助，有效促進醫(yī)患溝通，維護醫(yī)患雙方的合法權益。背景

近年來，醫(yī)患糾紛已成為社會關注的焦點，醫(yī)患矛盾突出，不僅嚴重干擾了醫(yī)院正常的診療秩序，同時也成為影響社會和諧不穩(wěn)定的因素之一。根據最高人民法院對醫(yī)療損害賠償糾紛一審案件的統(tǒng)計數(shù)據顯示，醫(yī)療糾紛案件2007年收案11009件，2009年收案16448件；根據衛(wèi)生部醫(yī)管司的統(tǒng)計，2004年全國首次在醫(yī)學會鑒定的醫(yī)療案件有9089件，2008年首次鑒定數(shù)為10929件，可見醫(yī)患糾紛案件的數(shù)量呈逐年增加的趨勢。

北京市華衛(wèi)律師事務所代理的醫(yī)療糾紛案件中，90%以上的患方在訴訟中均提及醫(yī)院告知不完善的問題，很多糾紛是由于醫(yī)患之間溝通不夠造成的；在醫(yī)療事故鑒定中，90%以上的患方都提及告知不足的問題；在法院判決書中，多有因告知不足和病歷書寫缺陷的存在而判定醫(yī)院承擔賠償責任。在中國醫(yī)院協(xié)會法制專業(yè)委員會的調研中發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)、各級別醫(yī)院的手術知情同意書、名稱、制式、告知內容皆不統(tǒng)一，也不完善，甚至存在許多不規(guī)范、不合法的問題。

2制定依據

根據《侵權責任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和**嬰保健法》、《產前診斷技術管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《人體器官移植技術臨床應用管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)療美容服務管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《人類精子庫管理辦法》、《艾滋病防治條例》等相關法律法規(guī)要求和規(guī)定的內容，參考孫東東教授編寫的《醫(yī)療告知手冊》、張寶珠主任編寫的《醫(yī)療告知與維權指南(知情同意權理論與實踐)》、北京大學人民醫(yī)院推出的《醫(yī)療知情同意書》樣本和鄭雪倩教授主編的《醫(yī)療糾紛典型案例與醫(yī)院告知文書》一書。參考我國香港、臺灣地區(qū)的醫(yī)療知情同意書以及韓國、美國、澳大利亞的醫(yī)療知情同意書。參考國內26家醫(yī)院以及韓國、美國、澳大利亞的各種現(xiàn)行使用的知情同意文本，草擬了醫(yī)療知情同意樣本。

??稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）主要內容

該書分為公共信息類告知和手術、特殊檢查、治療同意書模板兩部分。

3.1 公共信息類告知

是指醫(yī)院各臨床科室都通用的一般性告知內容，僅制定16個參考樣本，包括：《就診須知》、《急診須知》、《住院須知》、《就醫(yī)咨詢指南》、《出院患者外出告知書》、《出院通知書（適用于拒絕出院患者）》、《患者授權委托書》、《自動出院或轉院告知書》、《使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書》、《病情危重通知書》、《死亡通知書》、《尸體解剖申請書》、《醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛處理流程告知書》、《醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書》、《醫(yī)療糾紛處理流程圖》。??稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

3.2 《特殊檢查、特殊治療、手術知情同意書》模版

《手術知情同意書》模板的項目包括：術前診斷、擬行手術指征及禁忌癥、替代醫(yī)療方

案、建議擬行手術名稱、手術目的、手術部位、擬行手術日期、拒絕手術可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、高值醫(yī)用耗材、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者及委托代理人意見。

《特殊檢查知情同意書》模板的項目包括：檢查前診斷、擬行檢查指征及禁忌癥、不同的檢查方案介紹、建議擬行檢查名稱、檢查目的、擬行檢查日期、拒絕檢查可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、檢查費用、檢查可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風險、檢查后主要注意事項、患者及委托代理人意見。

《特殊治療知情同意書》模板的項目包括：治療前診斷、擬行治療指征及禁忌癥、不同的治療方案介紹、建議擬行治療名稱、治療目的、擬行治療日期、拒絕治療可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、治療費用、治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風險、治療后主要注意事項、患者及委托代理人意見。特點分析

4.1公共信息類告知有三個重點

4.1.1患者在就診或住院時，特別強調患者享有的權利，包括：獲得醫(yī)療救治護理和保健服務、了解病情和咨詢、選擇決定診治方案及效果、保護隱私、復印法律規(guī)定范圍內的病歷資料、拒絕試驗和教學性的診療行為、投訴等權利。

4.1.2患者在享有上述權利的同時，還應負有相應的義務，包括：提供真實的個人基本信息和病史病情的相關資料、簽署規(guī)定的知情同意書、遵從醫(yī)囑、配合治療、定期復診、及時繳納醫(yī)藥費用、遵守醫(yī)院相關規(guī)定、尊重醫(yī)護人員人格和權利、維護診療正常秩序、保護他人的隱私、主動配合臨床試驗和教學性診療行為等義務。

4.1.3醫(yī)療服務活動中可能發(fā)生和難以預料的嚴重后果、法律責任及其相關的管理規(guī)定和注意事項。特別具體而誠懇地告知患者如何主動向醫(yī)生咨詢和溝通的內容和方法。

4.2特殊檢查、特殊治療、手術知情同意書模版的特點

該模板體例上分成醫(yī)生告知和患者知情同意兩大部分內容，醫(yī)生告知部分增加內容較多。增加的內容主要是在總結了醫(yī)療糾紛訴訟案例中，經常被患者提出、法院常常以此判決醫(yī)院敗訴的重要因素。

4.2.1術前診斷。??稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

4.2.2擬手術指征及手術禁忌癥。該條款以往的告知書中沒有記錄，在實踐中常常是醫(yī)生口頭告知，但由于缺乏文字記錄，發(fā)生糾紛時無法證明醫(yī)生已經在術前認真分析研究了患者是否具有手術的適應癥和禁忌癥。

4.2.3替代診療方案。該條款是《侵權責任法》中明確規(guī)定的告知內容。這條法律規(guī)定體現(xiàn)的是尊重患者的選擇權，讓患者在充分知情的情況下做出選擇。以往醫(yī)師也用口頭告知的形式將不同的診療方案和各種手術方式的優(yōu)缺點、后果等向患者告知，甚至反復畫圖講解，以達到讓患者充分理解的目的，但依然是沒有文字記載，無法證明患者術前已經充分了解治療自身疾病的多種治療方案，在知情的情況下自主作出選擇。增加此款，規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療行為，尊重患者的選擇，依法告知有理有據。并特別強調：“根據您的病情，目前我院主要診療方法和手術方式”，這句話是向患者表達當?shù)蒯t(yī)院所具有的診療技術和水平，也體現(xiàn)了我國不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的水平并承擔相應的責任。

4.2.4手術目的。該條款是為了進一步在手術前提醒醫(yī)患雙方明確為什么手術，讓醫(yī)患雙方就手術目的達成一定的共識。

4.2.5手術部位。??稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

4.2.6擬手術日期。該條款以文字的形式告知患者準備手術的日期讓其做好心理準備，并提醒醫(yī)生在這個日期之前須完成術前各項檢查和準備工作。如須更改手術日期，應記錄理由和執(zhí)行日期

4.2.7拒絕手術可能發(fā)生的后果。該條款是在患者拒絕手術時醫(yī)師必須向患者說明的義務。由于醫(yī)患雙方信息不對稱，患者有時不能了解拒絕后可能產生后果，因此法律規(guī)定醫(yī)師應當向患者告知拒絕手術可能發(fā)生的后果，并作為醫(yī)師應當履行的義務。保證患者在真正理解的基礎上行使選擇權。同時也是提醒醫(yī)生做好記錄，一旦發(fā)生訴訟時可以作為免責的證據。

4.2.8患者自身存在高危因素。該條款過去告知書中沒有，增加此款是讓患者術前了解自身疾病的復雜程度及容易產生嚴重不良后果的風險，作好充分的心理準備，同時也提醒醫(yī)生對手術患者自身疾病高危因素引起重視，準備相應的處理措施。

4.2.9高值醫(yī)用耗材。??稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

4.2.10關于術中術后的預防和搶救措施。基于每一個手術均需要有常規(guī)的預防和搶救準備，存在醫(yī)療風險、難以避免、難以預見的并發(fā)癥以及醫(yī)生不能給予成功和滿意的承諾，故以格式化的形式將這些內容予以表達，減輕每位醫(yī)生都必須書寫的工作量。

4.2.11術后主要注意事項。該條款，以往常常被醫(yī)師忽略，但卻是手術成功恢復的保障，保證醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，也是產生醫(yī)療糾紛的常見內容。因此，加入此條款可以提醒患者術后應當注意的主要方面，有利于患者配合醫(yī)師診治，也是提醒醫(yī)生應當注意術后觀察的重點，規(guī)范醫(yī)療行為的有效措施。

4.2.12術者簽字、時間、地點及項目。該條款以往術前談話多由低年住院醫(yī)師甚至實習醫(yī)生即經治醫(yī)師執(zhí)行。沒有時間、地點，發(fā)生糾紛后往往說不清楚。此次強調了術者的簽字，為了提醒手術醫(yī)師在術前親自診查患者，與患者溝通。記錄時間到分鐘，明確談話的地點，均體現(xiàn)了醫(yī)師對患者診治認真負責的態(tài)度，加強了醫(yī)患之間的有效溝通和信任，符合法律要求的嚴謹和適當，也可以作為證明事實的依據。

4.2.13患者及委托人意見，即患者知情選擇權部分。??稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

4.2.14加入了“患者授權醫(yī)師在發(fā)生緊急情況下，沒有時間與家屬協(xié)商，或無近親屬時，有權選擇進行適宜的搶救治療”的條款。目的是為了有利于救治患者生命，但不包括患者清醒時或有近親屬在場的情形。如果有時間告知委托人或家屬時，或更改手術方案或切除其他未告知的器官均應向患者或近親屬再履行知情同意書簽字程序。

5關于部分臨床科室醫(yī)療知情同意書的項目名稱分類目錄

我們將26家醫(yī)院提供的現(xiàn)用版醫(yī)療知情同意書，整理出16個科室或專業(yè)共436個項目名稱，如果將436個項目均作出詳細告知書樣本，該工程較大，很難統(tǒng)一，故只列出名稱目錄供各醫(yī)院參考，各單位各科室可以按照上述推出的模版自行修改套用。

6需達成的幾點共識

醫(yī)療知情同意書是《侵權責任法》要求規(guī)范的必需內容，作為醫(yī)療訴訟的法律文件，確實需要不斷修改，逐步完善。模版的制定和推出，只是實現(xiàn)了文件上的規(guī)范，要真正地把醫(yī)患溝通的工作落實好，還需達成如下共識：(1)醫(yī)務人員對患者進行全面告知是應盡的法定義務。(2)履行告知義務不足的后果是要承擔法律責任的。(3)履行告知義務不是走過場，讓患者明白才是真正履行好告知義務，才是告知的主要目的。(4)讓患者真正的知情，需要知識經驗的積累、需要以人為本的信念、需要通俗易懂的表達、需要有問必答的耐心。(5)建立醫(yī)患互信的關系，是實現(xiàn)圓滿告知的基本保證。(6)全面履行告知義務，是對重要關鍵內容相對、客觀、精準的濃縮和概括，是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的基本素質，需要不斷學習逐步提高。(7)醫(yī)療告知內容記錄的缺失，不能作為難以全面告知和工作繁忙的借口，法律是不會給過失機會的。(8)即使履行了告知義務，但由于醫(yī)療過錯行為導致患者出現(xiàn)損害后果，并不能因為已履行告知義務而免責。

??稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細內容見該刊）

通信作者

高樹寬：中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會副秘書長，教授。

【醫(yī)療文書的應用】醫(yī)療知情同意書的作用是怎樣的醫(yī)療知情同意書是醫(yī)生對病人進行詳細解釋說明的具體表現(xiàn)方式，是證明醫(yī)患雙方告知同意履行的主要措施，也是為了減少醫(yī)療糾紛的有效方法。從理論上進行分析，醫(yī)療知情同意書主要有以下三個方面的作用。

(一)醫(yī)療知情同意書督促醫(yī)方履行告知說明義務

醫(yī)療機構的告知義務是一種法定的合同義務，體現(xiàn)了法定性和意定性的交融。因此實踐中，醫(yī)方在實施重大醫(yī)療行為前必須要履行告知說明義務，否則將構成對患方知情同意權的侵害，據此產生的侵權責任應當由醫(yī)方承擔。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：“醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。”《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢;但是，應當避免對患者產生不利后果。”醫(yī)方履行法定告知義務，必須簽訂醫(yī)療知情同意書，如果醫(yī)方沒有履行告知義務或告知不充分，甚至利用緊急情勢迫使患方簽訂醫(yī)療知情同意書，則該醫(yī)療知情同意書將會因為欠缺醫(yī)方告知義務履行基礎，而不能實現(xiàn)醫(yī)療風險由患方承擔的目的。由于醫(yī)方欠缺合法前提，將直接導致后續(xù)醫(yī)療行為的整體違法，而因此產生的醫(yī)療風險均由醫(yī)方承擔。此時，醫(yī)方要承擔違反充分告知義務而產生的醫(yī)療倫理損害責任，據此，促使醫(yī)方積極履行充分告知義務。

(二)醫(yī)療知情同意書保障患方實現(xiàn)知情同意權

隨著“患方自主決定式醫(yī)患關系”的逐步確立，對醫(yī)療行為和醫(yī)療方案的選擇，逐漸從醫(yī)方轉移到患方，由患方對醫(yī)方提供的醫(yī)療方案自主進行選擇，對各項利益進行權衡和取舍。如果欠缺醫(yī)療知情同意書這一前提要件，即使醫(yī)方的后續(xù)醫(yī)療行為達到治俞患者疾病的同等效果，曄造成對患者知情同意權的侵害，應承擔由此而產生的醫(yī)療倫理損害責任。針對患方的知情同意權，《醫(yī)療機構管理條例》第33條規(guī)定：“醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字。”《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第10條第1款規(guī)定：“對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨川醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字。”這些規(guī)定表明，將簽訂醫(yī)療知情同意書作為醫(yī)方實施重大醫(yī)療行為的法定前置程序，其立法目的在于保護患方的知情同意權。諸多重大醫(yī)療行為采用侵害性醫(yī)學手段對患者進行治療，醫(yī)療行為本身就是對生命權和身體權的選擇和取舍，現(xiàn)代醫(yī)患關系強調患方在醫(yī)療活動過程中的主體地位和主體權利，注重對患方醫(yī)療行為決定權的保障和實現(xiàn)，將這一權利賦予患方，患方通過知情并自主行使同意權維護自身權益，實現(xiàn)醫(yī)療利益。

(三)醫(yī)療知情同意書證明醫(yī)方告知說明義務的履行和患方同意權的行使

醫(yī)療知情同意書的證明作用主要體現(xiàn)為法定程序的履行和實體義務的承擔兩個方面：在程序方面，醫(yī)療知情同意書的簽訂表明醫(yī)方按照醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)定的程序，在實施某項醫(yī)療行為前，與患方簽訂了相應的醫(yī)療知情同意書，從程序上證明其醫(yī)療行為具有合法性;在實體方面，醫(yī)療知情同意書表明醫(yī)方在實施某一醫(yī)療行為，特別是重大醫(yī)療行為前已向患方履行了充分告知義務，患方對該醫(yī)療行為可預見的損害及可能發(fā)生的意外已經知悉，并以簽署同意書的方式，書面同意該醫(yī)療行為，明確承擔相應醫(yī)療風險。具體而言，醫(yī)療知情同意書的證明作用體現(xiàn)在三個方面：首先，證明醫(yī)方在施行醫(yī)療行為前已向患方履行了充分說明義務;其次，患方了解醫(yī)務人員將對患者實施的醫(yī)療行為，對相關醫(yī)療方案進行選擇，且以簽署同意書的方式表示同意;第三，醫(yī)療知情同意書表明該醫(yī)療行為難以避免的概率性醫(yī)

療風險由患方承擔。應當注意的是，醫(yī)療知情同意書僅對醫(yī)方在醫(yī)療過程中是否違反充分告知義務具有證明作用。醫(yī)患雙方因醫(yī)療行為產生糾紛，醫(yī)療知情同意書可以作為醫(yī)方在實施重大醫(yī)療行為前是否違反充分告知說明義務的證據，即如果醫(yī)患雙方之間存在合法有效的醫(yī)療知情同意書，則表明醫(yī)方已履行了充分的告知說明義務。相反，則表明醫(yī)方違反該義務，侵害了患方的知情同意權，應當承擔相應的醫(yī)療倫理損害責任。

必須再次強調，醫(yī)療知情同意書不是合同，不能按照合同法規(guī)范和調整醫(yī)方濫用醫(yī)療知情同意書的問題。醫(yī)方在同意書中加入“免責條款”，在患者病情危急之時要求其簽訂醫(yī)療知情同意書，醫(yī)方利用某些醫(yī)療行為的緊迫性、利用患方急迫心理，通過所謂“合意”的方式，與患方簽訂醫(yī)療知情同意書，以免除非正常醫(yī)療風險引起醫(yī)療損害責任，該行為沒有法律依據，也違背了醫(yī)務人員的職業(yè)道德。醫(yī)方施行某項醫(yī)療行為引起醫(yī)療技術損害責任，不能通過簽訂醫(yī)療知情同意書免除。