第一篇：門診特殊病醫療費全額墊付報銷程序

開發區城鎮職工基本醫療保險門診特殊病

醫療費全額墊付報銷程序

【辦理時間】

每月1日至10日間的工作日（遇節假日不順延）【文件依據】

《天津市城鎮職工基本醫療保險規定》（津政發[2001]80號）【辦理流程】

1、在網絡故障、醫保卡丟失、消磁、停卡、異地就醫等特殊情況下，需由參保人員全額墊付門診醫療費。

2、參保單位負責歸集、粘貼、填寫報表并匯總（填寫醫支字10號表、11號表、交接單、承諾書），加蓋本單位公章，申報至開發區分中心醫療部。艾滋病人醫療費申報至傳染病醫院。【所需資料】

1、所需表格

①《醫療費申報材料交接單》；

②《天津市基本醫療保險費申請支付表》（津社保醫支字10號表）； ③《天津市基本醫療保險費申請支付審核單》（津社保醫支字11號表）；

④《天津市城鎮職工醫療費個人申報支付表》； ⑤《醫療費申報憑證規范承諾書》。

2、所需材料

①收據社保報核聯（聯網定點醫院需加蓋全額墊付章或網絡故障章）； ②門診費用清單； ③與收據對應的處方底聯； ④門特相應的檢查報告；

⑤職工開發區農行金穗社發卡復印件；

⑥墊付情況說明，并加蓋單位公章（每名員工一份)。【特別提示】

1、參保人員應在選定的天津市門診特殊病聯網定點醫院就醫方能報銷；

2、如同時患有兩種及兩種以上門特病，應按病種分開填報；

3、自2011年4月醫藥費申報開始，請企業在申報醫藥費時以每個員工為單位進行申報。

第二篇：醫療保險報銷全額墊付流程及所需材料

醫療保險報銷（全額墊付）流程及所需材料

一、門（急）診費用申報：

（1）身份證或社保卡復印件

（2）定點醫院專用門診收據加蓋（全額墊付章，現金收訖章，急診加蓋急診章），機打費用清單，藥費處方。

（3）墊付費審核支付單，粘貼單，交接明細表兩份，交接單兩份，單位蓋章（4）不是同一個級別的醫院分開貼票，報銷比例不同

二、急診留觀：（指辦理住院前連續7天的費用）（兩次留觀要分開報）

（1）身份證或社保卡復印件。

（2）急診留觀的《診斷證明書》原件（要注明病種，起止時間，是否留觀后住院）加蓋（醫保章，證斷證明章，急診章。）

（3）定點醫院專用門診收據加蓋（急診章，全額墊付章，現金收訖章）機打費用清單，藥費處方。

（4）墊付費審核支付單，粘貼單，交接明細表兩份，交接單兩份，單位蓋章（5）住院收據的復印件或2號表復印件

三、門特費用申報：

（1）身份證或社保卡的復印件

（2）定點醫院專用門診收據加蓋（全額墊付章）機打費用明細，藥費處方。

（3）墊付費審核支付單，粘貼單，交接明細表兩份，交接單兩份，單位蓋章

四、轉診轉院報銷：

（1）診斷證明書原件（加蓋診斷證明章）

（2）印有省級財政監制章的住院收據

（3）病案首頁、入院記錄、出院小結的復印件（加蓋病案室章）

（4）機打住院費用匯總明細

（5）身份證復印件

（6）轉診轉院登記表和轉診轉院審核表

（7）異地醫院等級證明加蓋公章

（8）墊付費審核支付單，粘貼單，交接明細表兩份，交接單兩份，單位蓋章

五、本地住院不能聯網的：

（1）身份證或社保卡的復印件。

（2）住院收據，住院費用匯總明細，《診斷證明書》原件加蓋（診斷證明章和醫保章），病案首頁，出院記錄加蓋（病案室章）。

（3）《全額墊付備案表》原件，有社保公章。

（4）墊付費審核支付單，粘貼單，交接明細表兩份，交接單兩份，單位蓋章。

六、異地急診住院：

（1）身份證或社保卡的復印件。

（2）印有省級財政部門監制章的住院收據,住院費用匯總明細，出院時的《診斷證明書》原件加蓋（診斷證明章），病案首頁，出院記錄加蓋（病案室章）。

（3）《全額備案表》原件，有社保公章。

（4）醫院級別證明加蓋醫院公章。

（5）墊付費審核支付單，粘貼單，交接明細表兩份，交接單兩份，單位蓋章

（6）如異地安置登記表中未明確專科醫院級別的需出具醫院級別證明(加蓋醫院管理部門章)；

七、異地安置人員住院：

（1）身份證或社保卡復印件。

（2）印有省級財政部門監制章的住院收據,住院費用匯總明細，出院時的《診斷證明書》原件加蓋（診斷證明章），病案首頁，出院記錄加蓋（病案室章）。

（3）《天津市基本醫療保險異地安置人員登記表》的復印件。

（4）墊付費審核支付單，粘貼單，交接明細表兩份，交接單兩份，單位蓋章

（5）如異地安置登記表中未明確專科醫院級別的需出具醫院級別證明(加蓋醫院管理部門章)；

八、異地安置人員門（急）診：

（1）身份證或社保卡復印件

（2）定點醫院專用門診收據加蓋（全額墊付章，現金收訖章，急診加蓋急診章），機打費用清單，藥費處方。

（3）《天津市基本醫療保險異地安置人員登記表》的復印件。

（4）墊付費審核支付單，粘貼單，交接明細表兩份，交接單兩份，單位蓋章

（5）不是同一個級別的醫院分開貼票，報銷比例不同

第三篇：特殊人員醫療費報銷管理辦法

特殊人員醫療費報銷管理辦法

各位領導、各位同仁：

大家上午好！最近，市人社局領導提出，人社服務大廳要由“一站式”服務向“一窗式”經辦轉變，聽有窗口工作人員都要學會辦理全部業務。為了盡快推進這項工作，按照“全懂全精”的要求，我們醫保局制定了專門的業務培訓計劃。根據計劃安排，我今天主要講一講特殊人員醫療費用管理辦法，由于本人剛剛輪崗不久，也正在盡快熟悉業務。講課難免有疏漏的地方，敬請在座的各領導和同仁批評指正。我今天主要從四個方面向大家進行介紹：

一、特殊人員構成情況

目前，我市特殊人員主要有四類人群：一是離休干部；二是一至六級殘疾軍人；三是副級縣以上干部；四是1953年底前參軍復員轉業到企業工作退休人員。具體構成情況如下：

1、離體干部。共有124人，其中鄉鎮6人，城區114人，異地居住4人。

2、一至六級殘疾軍人。共有217人。

3、副縣級以上干部。共有101人，其中市“四大家”領導47人，市直主49人，副廳級以上5人。4、1953年底前參軍復員轉業到企業工作退休人員。共有129人。

二、特殊人員醫療待遇政策

1、離休干部醫療待遇政策

離休干部門診和住院醫療費用在政策范圍內實報實銷。

2、一至六級殘疾軍人醫療待遇政策

(1)普通門診待遇：在參加我市城鎮職工基本醫療保險后，按現行政策配置個人帳戶，個人帳戶配置金額不滿800元的，由民政部門補足差額部分，主要用于解決日常普通門診就醫費用。

(2)特殊慢性病門診待遇。根據市民政局、市醫保局組織醫療專家確定的慢性病協議定額，到市優撫醫院享受慢性病待遇。

(3)住院醫療待遇。按城鎮職工基本醫療保險政策報銷后，在政策范圍內個人自付部門由民政部門按100%比例予以報銷。

3、副縣級以上干部醫療待遇政策。享受特殊醫療政策的人員，其在醫保定點公主醫院發生的且在醫療保險“三個目錄”(即藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施項目目錄)范圍內的門診費用(即醫療保險個人帳戶支付完畢后發生的門診費用)和住院費用，按90%的比例報銷。但享受副廳以上待遇人員門 2 診和住院費用均按100%比例予以報銷。4、1953年底前參軍復員轉業到企業工作退休人員醫療待遇政策。

凡符合醫療補助條件的1953年底前復退軍人，在基本醫療保險政策范圍內的住院、門診特殊慢性病、普通門診醫療費用個人支付部分予以補助。補助范圍內的醫療費用先從本人醫療保險個人帳戶中支付，超出其當年個人帳戶配置部分，按以下標準予以補助：

(1)普通門診待遇。以當年醫療保險個人帳戶配置額度為標準予以補助，在每年初由市醫療保險經辦機構直接劃撥到其醫療保險個人帳戶。

(2)特殊慢性病門診待遇。按按個人自付部分的90%比例給予補助。

(3)住院醫療待遇。其住院醫療費用的個人自付部分(不含政策外的全額自付部分)按90%的比例給予補助。

三、特殊人員醫療費用支付辦法(一)離休干部醫療費用支付辦法

1、門診醫療費用支付辦法(1)實行定點管理

一是在鄉鎮居住人員門診就診定點鄉鎮衛生院。二是在城區居住人員門診就診定點市一人民醫院、湖北腦 3 血管病醫院醫保門診和八中門診。

三是異地居住人員門診就診要求在鎮級以上公立醫院。(2)報帳流程。

一是在鄉鎮居住人員憑離休干部待遇證、門診病歷、門診處方、檢查報告單、化驗報告單、電腦發票(需離休干部本人簽字)等資料，到人社服務大廳審核結算(癱瘓在床離休干部可由鄉鎮衛生院代辦手續)。

二是在城區居住人員如在市一人民醫院門診就診的，先由本人墊付，然后攜上述有關資料到人社服務大廳審核結算；如在湖北腦血管病醫院醫保門診、八中門診就醫的，由本人持特殊人員專用處方到大廳審核制單，經有關人員簽字后，直接到門診取藥，不用個人付款。

三是異地居住人員辦理異地居住手續后，憑上述資料到大廳審核結算。

2、住院醫療費用支付辦法

一是在本市住院的，憑離休干部待遇證、醫療卡、住院證等證件直接在定點醫院前臺登記結算住院醫療費用。二是轉外住院的，需經市一人民醫院辦理轉手續，在省指定的7家(省人民醫院、省中醫院、省腫瘤醫院、中南醫院、亞洲心臟病醫院、廣州軍區武漢總醫院、武警總醫院)開通前臺結算醫院住院的，其住院醫療費直接在定點醫院前臺結算；如不能在前臺 4 直接結算的，憑住院發票、出院小結、費用匯總清單、轉院審批表等資料到大廳審核結算。

二是異地居住住院的，如在我省7家開通前臺結算定點醫院住院的，可用電話傳真住院信息，直接在定點醫院前臺結算；在其它醫院住院的，可通過電話傳真辦理住院登記手續，然后在出院后攜上述有關資料到大廳審核結算。

(二)一至六級殘疾軍人醫療費用支付辦法

1、門診醫療費用支付辦法

一是普通門診由個人帳戶配置金額支付。

二是特殊慢性病門診委托市優撫醫院按協議進行管理，實行定額包干結算。

2、住院醫療費用支付辦法

(1)實行住院首診制和轉診制度。由市優撫醫院實行首診負責制，對確需轉院治療的，由市優撫醫院辦理轉院手續，但需報醫保局備案(由市優撫醫院承辦)，轉診應首選定人民醫院。

(2)報帳流程

一是在市優撫醫院住院的，直接在前臺結算，在政策范圍內的個人自付部分由市優撫醫院按民政部門規定直接按100%的比例予以補助。

二是在省內開通了前臺結算定點醫院住院的，也是直接在 5 前臺結算，政策范圍內的個人部分也可按民政部門的規定直接予以補助。

三是在其它醫院住院的，攜有關資料到大廳審核結算，由醫保局按協議扣減市優撫醫院住院指標。

(三)副縣級以上干部醫療費用支付辦法

其門診和住院醫療費用報銷辦法與離休干部相同，主要區別在于門診和住院費用報銷比例分別為90%，但副廳級以上人員報銷比例是100%。

四、1953年底前參軍復員轉業到企業退休人員醫療費用支付辦法

1、門診醫療費用支付辦法

一是普通門診以當年醫療保險個人帳戶配置額度為標準予以補助，在每年初由市醫保局直接劃撥到其醫療保險個人帳戶。

二是特殊慢性病門診在享受定額報銷的基礎上，其政策范圍內的個人自付部分再按90%比例予以報銷，并且在慢性病定點門診直接刷卡補助。

2、住院醫療費用支付辦法

其住院醫療費用支付辦法與普通職工醫保基本相同，主要區別是其個人在政策范圍內的個人自付部分再按90%比例予以報銷。

五、有關注意事項

1、關于副縣級以上干部享受特殊醫療政策的認定問題。凡原未駐會的市人大、政協副職領導和經組織部門批準享受副縣級以上待遇的退休干部(含副團職軍轉干部)，要憑市委組織部的退休文件，直接到市醫保局辦理有關手續，從退休之日起開始享受特殊醫療照顧政策。但如個人特殊醫療經費(現調整為5萬元/人)，出現收支倒掛，其所在單位必須實行二次籌資。

2、關于一至六級殘疾軍人和1953年底前復退軍人身份認定問題。上述兩種人員新增，均需由市民政部門提供人員名單和相關資料，報市醫保局審核、納入。

第四篇：石家莊市特殊規定病種門診就醫及醫療費管理辦法

特殊規定病種門診就醫管理及報銷原則

一、特殊病病種的范圍

本辦法所指特殊病病種包括下列病種：

（一）需門診放化療的惡性腫瘤（含白血病、腦瘤）；

（二）需門診透析的慢性腎功能不全；

（三）需門診抗排異治療的器官移植術后。

二、特殊病病種的認定

參保職工患特殊病病種后，于每月10日前由所在單位提供下列資料向石家莊市醫療保險管理中心（以下簡稱市醫保中心）申請認定。

（一）病歷資料：

1、惡性腫瘤：住院或門診病歷記錄、影象學檢查報告、病理學檢查報告或細胞學檢查報告復印件。如無病理學報告或細胞學檢查報告，須醫生在診斷證明上注明原因。

2、慢性腎功能不全：住院或門診病歷記錄、腎B超報告、透析記錄、相關化驗報告單復印件。

3、器官移植術后：全部住院病歷復印件。

（二）二級及以上公立醫療機構開具的診斷證明。

（三）《石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險特殊病病種認定表》。

市醫保中心對申報病種診斷和治療明確、依據充分的予以認定；對診斷或治療依據有疑問的，組織專家在指定地點進行體檢認定；對診斷或治療依據不足的，不予認定。認定后發放《石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險特殊病病種就醫證》（以下簡稱《就醫證》）。

三、特殊病病種的認定有效期限

特殊病病種認定后，自當月起享受使用基本醫保統籌基金支付門診醫療費待遇，有效期一年。一年后仍需門診放化療、透析或抗排異治療的，憑放化療方案、透析記錄或抗排異用藥記錄以及指定定點醫療機構出具的相應診斷證明再行申報。

四、就醫管理

（一）參保人員認定器官移植術后，應持《就醫證》、基本醫保卡和基本醫保病歷本到具備相應條件的定點醫療機構診治；也可在定點醫療機構檢查后到市醫保中心指定的藥店購藥。

（二）慢性腎功能不全和惡性腫瘤病種實行定點診治。慢性腎功能不全的參保患者從具備透析條件的定點醫療機機構中選擇一家，作為本人門診透析的定點醫療機構，一定一年不變。

惡性腫瘤參保患者從二級及以上有腫瘤科的定點醫療機構或市醫保中心指定有腫瘤科的一級定點醫療機構中選擇一家，作為本人門診放化療的定點醫院，一定一年不變。

慢性腎功能不全和惡性腫瘤病人，應持《就醫證》、基本醫保卡和基本醫保病歷本到本人定點醫療機構診治。

（三）定點醫療機構應因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，嚴格執行本辦法規定的基本醫保統籌基金支付特殊病病種費用范圍。

五、醫療費報銷

參保職工患特殊病病種，在指定的定點醫療機構就醫或在指定的定點零售藥店購藥的醫療費，先由個人墊付，但要使用基本醫保卡，按基本醫保就醫程序操作，治療終結由所在單位即我院學生創業就業教育處憑《就醫證》復印件、門診病歷記錄復印件、大型檢查報告復印件、外檢（治）外購藥品審批表、醫療費票據，于每月10日前向市醫保中心申請報銷。

器官移植后門診抗排異治療醫療費，實行單病種限額管理：術后第一年每月不超過6000元，術后第二年每月不超過5000元，術后第三年及以后每月不超過4000元。醫療費在限額標準內的，按規定支付，超出限額標準的，統籌基金不予支付。

第五篇：工傷保險認定及報銷醫療費程序

工傷保險認定及報銷醫療費程序

●申請享受工傷待遇資格認定程序

1、單位員工發生傷（亡）事故后，若單位不出具事故報告（工傷證明）的，受傷員工本人（或親屬）可向社保機構提交《享受工傷待遇資格認定申請書》，申請工傷認定。申請人應攜以下材料向社保經辦機構（社保分局工傷股，以下同）申請工傷認定：

(1)員工和單位有效的書面勞動合同或事實勞動關系證明；

(2)<<享受工傷待遇資格認定申請書>>；

(3)員工本人身份證和工作證(或工卡)；

(4)員工/用人單位傷（亡）事故情況材料(如實敘述事故發生經過)；

(5)醫療診斷書或病歷本；

(6)有關旁證材料(如旁證、現場記錄、照片、口供記錄等)；

(7)工資表(或工資記錄)和招工表(或從事本職工作的證明)；

(8)單位、企業法人注冊登記資料(可到當地工商管理部門查詢)；

(9)道路交通事故責任認定書(屬交通事故的)；

(10)當地公安部門的證明材料(屬刑事案件的)；

(11)與認定相關的其他材料。

2、社保經辦機構收齊申請人提交的材料后，符合受理范圍的，正式受理，向單位發出<<提交材料通知書>>并進行調查取證，30天內作出認定結論，送達雙方當事人。不符合受理范圍的，出具《享受工傷待遇資格認定申請不予受理通知書》，送達申請人。

●社會工傷保險處理程序

1、工傷事故發生后，單位應積極組織搶救，并及時通知社會保險機構（遭遇交通事故或意外傷害的，應同時報告交警部門或公安機關），同時保護好現場以備調查。社會保險機構對員工的傷亡情況進行調查時，有關單位應積極配合，盡快填好《工傷事故報告表》交社會保險機構審核備案。單位如在事故發生后15天內仍不書面通知社會保險機構的，社會保險機構將不承擔該工傷待遇的支付責任，一切工傷待遇由單位按《廣東省社會保險條例》（下稱《條例》）及其實施細則規定的標準負責支付。

2、員工工傷醫療終結后，單位須向社會保險機構提出申請，由勞動能力鑒定委員會根據《員工工傷與職業病致殘程度鑒定》（GB/T16180-1996），對傷者進行勞動能力鑒定，確定殘廢等級。

傷者在進行勞動能力鑒定時，須攜帶社保部門開具的鑒定介紹信，身份證原件及復印件，包括殘情及面部的彩色3R照片2張，定點醫院診斷證明及出院證，重要的儀檢報告單（如：MRI、CT、ECT）等醫療資料。非參保員工申請鑒定時還須攜帶單位的工傷證明（或社保部門的《享受工傷待遇資格認定書》）原件和復印件

領取工傷待遇時，用人單位（勞動者保管材料時由勞動者提供）須提供定點醫院的（1）住院醫療費結算收據及費用清單；（2）出院小結；（3）診斷證明書、完整的門診病歷記錄；（4）重要儀檢報告復印件；（5）門診中藥處方復印件；（6）評殘鑒定書；（7）本人身份證原件及復印件；（8）1寸證件相2張等有關資料向社保部門 申領工傷待遇。（8）涉及待遇支付的其他證明材料。

3、員工因工死亡后，單位應通知死者直系親屬到單位處理有關善后工作，其直系親屬所需的交通費用、伙食費、住宿費等由單位按員工因工出差的標準報銷。

死亡員工家屬持有效的戶口本、結婚證、小孩出生證、直系供養親屬的身份證等證件的原件和復印件，以及市、縣級以上公證機關開具的親屬關系證明等，到社保部門申領工傷待遇。委托他人申領待遇的，須到公證機關辦理委托手續。

●工傷保險待遇

參保員工發生工傷事故后,社會保險機構根據《廣東省社會工傷保險條例》（下稱條例）及其實施細則支付其工傷保險待遇。

△醫療期間待遇：員工因工負傷后，應立即送附近醫院搶救，傷情穩定后即轉送往定點醫院治療、因醫療條件所限需轉上級醫院治療的要經單位和定點醫院開具證明，并報當地社會保險機構批準方可轉院，傷情危急的，應在轉院后三天內到當地社會保險機構補辦轉院報批手續、因工傷后需專項康復治療的，需到定點工傷康復機構進行康復，否則，所發生的一切費用由單位負責。需要門診治療的，就診時應購買門診病歷本，由醫生將有關用藥治療情況詳細記錄，否則，門診治療所發生的一切費用由單位支付。員工因工負傷醫療期間，單位不得解除或終止其勞動合同以及作開除、辭退處理。

工傷醫療程序

（一）一般原則

1、參保職工治療工傷應在市內定點醫療機構就醫，情況緊急時可先在就近醫療機構急救，傷情穩定后應及時轉市內定點醫療機構繼續治療。非急診原因在非定點醫療機構就醫產生的費用，工傷保險基金不予報銷。

2、工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準按國家和省市相關規定執行，符合上述規定范圍的，由工傷保險基金支付。超出上述規定范圍的，均為自費項目。社會保險機構不予承擔。

3、參保職工疑似職業病的，參保單位應及時將參保人送往省衛生行政部門指定的職業病診療機構（廣東省職業病防治院、東莞市疾病預防控制中心）診斷、治療。

（二）門診治療

1、參保職工因工傷在市內定點醫療機構進行門診治療的，應掛社會保險門診號。工傷醫療規定范圍的治療項目和藥品使用社會保險雙聯專用處方，其他使用普通處方。未使用社會保險雙聯專用處方的門診費用，工傷保險基金不予支付。

2、工傷醫療門診費用以現金支付，在醫療終結后備齊相關資料（劃價收款后社會保險雙聯專用處方第一聯和相對應的醫療費收據、每次就診門診病歷記錄、疾病診斷證明、重要檢查報告單等），到社會保險經辦機構辦理報銷手續。

（三）住院治療

參保單位和職工應按規定辦理社會保險入院登記、自費項目簽字、出院結算等手續。