第一篇：醫(yī)療保險有哪些規(guī)定（大全）

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醫(yī)療保險有哪些規(guī)定

1、什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險?

答：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是指適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用適宜技術(shù)提供的、基本醫(yī)療保險基金有能力給付的醫(yī)療保障制度。它是社會保險的主要項目之一。

2、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的原則是什么?

答：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

3、我市繳納基本醫(yī)療保險費的標準怎樣?如何建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金帳戶和個人帳戶?

答：我市基本醫(yī)療保險的繳費標準為：用人單位繳費為在職職工工資

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總額的6.3%，職工個人繳費率為本人工資收入的2%。今后隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。職工個人繳費全部劃入個人帳戶;用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中的25%按不同年齡段分不同比例劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人帳戶劃入具體標準為，在職參保人(含正在領(lǐng)取失業(yè)金的人員)45歲以下的按參保人繳費工資的2.6%劃入(含個人繳費的2%，下同);45歲以上的按參保人繳費工資的3.1%劃入;退休參保人按社保局當月所發(fā)養(yǎng)老保險并由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月發(fā)放養(yǎng)老金并已達到最低繳費年限(男25年、女20年)的退休人員，單位和個人均不用繳費，可直接進入基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇(注：2004年1月1日后退休的參保人員，按統(tǒng)一標準收取過渡性基本醫(yī)療保險金。月收費標準為繳費時上年度本市職工月平均工資的4.8%，繳費期限8年。計算繳費期限時，要相應(yīng)抵減其已經(jīng)參加醫(yī)療保險的實際繳費年限。國家部委及省屬駐肇單位仍舊執(zhí)行《轉(zhuǎn)發(fā)市府辦關(guān)于國家部委及省屬駐肇單位參加我市基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》的規(guī)定)。四是規(guī)定單位破產(chǎn)、終止或因其他原因中止經(jīng)營清產(chǎn)核資時，清算人、單位必須通知市社保機構(gòu)，其拖欠的基本醫(yī)療保險費與拖欠職工工資按同等序列優(yōu)先予以清償。五是上述用人單位的職工，距法定退休年齡5年以內(nèi)(含5年)的，由單位及職工個人按當年規(guī)定的繳費標準一次性繳費至達到法定退休年齡。

6、參保單位欠繳社會保險費，參保人如何享受基本醫(yī)療保險待遇?

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答：凡欠繳基本醫(yī)療保險費的參保單位和參保人員，從欠繳月的次月起，市醫(yī)保機構(gòu)暫停支付該單位全部在職參保人員(即退休人員除外)的基本醫(yī)療費用，不計算參保人員欠繳期的繳費年限，待補繳欠費和利息、滯納金后，方可恢復其享受基本醫(yī)療保險待遇資格，補記個人帳戶和補計繳費年限。但經(jīng)批準緩繳基本醫(yī)療保險費的參保單位的在職參保人，在單位和個人補交全部基本醫(yī)療保險費及利息后，其欠繳期間發(fā)生的符合醫(yī)保支付的基本醫(yī)療費用由市醫(yī)保機構(gòu)和參保人員所在單位各負擔50%。(注:未經(jīng)批準緩繳的參保單位的在職參保人社保基金不予支付基本醫(yī)療保險待遇,應(yīng)由欠繳參保單位承擔)

7、基本醫(yī)療保險參保人如何看門診?

答：基本醫(yī)療保險參保人看門診的手續(xù)為：

(1)掛號。參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需帶上基本醫(yī)療保險IC卡(未能領(lǐng)取IC卡的，可憑身份證辦理)，在掛號處掛號。

(2)就診。掛號后到醫(yī)生處就診，出示基本醫(yī)療保險IC卡，告知屬參保人身份，享受基本醫(yī)療保險待遇。

(3)結(jié)算。醫(yī)生開出處方(檢查、治療單)到收費窗交費，可通過IC卡刷卡記帳支付(IC卡未領(lǐng)取前，由個人付現(xiàn)金)。

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8、基本醫(yī)療保險參保人住院需辦理哪些手續(xù)?

答：基本醫(yī)療保險參保人住院需辦理手續(xù)為：

(1)就診。到定點醫(yī)院醫(yī)生處就診，應(yīng)出示基本醫(yī)療保險IC卡(未能領(lǐng)取IC卡的，可憑身份證辦理)，經(jīng)醫(yī)生診斷后需住院治療的，由參保人提示醫(yī)生開具住院費用記帳通知單。

(2)記帳資格(及身份)確認。辦理住院及特殊門診手續(xù)時，參保人需出示本人身份證、基本醫(yī)療保險IC卡、住院費用記帳通知單，交駐院專管員(社保局派駐定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員，如駐院專管員不在場，則由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦工作人員代辦)確認身份及記帳資格。

①專管員查對身份證與基本醫(yī)療保險IC卡及住院參保人是否相符。

②由專管員將參保人的基本醫(yī)療保險IC卡、疾病診斷證明書、住院費用記帳通知單收下，送社保局醫(yī)保科辦理記帳資格確認手續(xù)后，于次日回復定點醫(yī)療機構(gòu)及參保人。

③如遇節(jié)假日(或急危重癥)可先入院，2個工作日內(nèi)補辦有關(guān)手續(xù)。參保人住院時，定點醫(yī)療機構(gòu)可按規(guī)定收取一定數(shù)量的押金(用于支付個人自付部份醫(yī)療費用)。

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(3)出院結(jié)算。參保人出院及特殊門診一個療程結(jié)束時，定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算，扣除參保人應(yīng)自付費用后，將剩余押金退還參保人并開具正式發(fā)票。屬統(tǒng)籌基金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，于次月5日前匯總后交專管員送社保局醫(yī)保科審核。社保局醫(yī)保科在15個工作日內(nèi)將核準費用按規(guī)定撥給定點醫(yī)療機構(gòu)。

9、長期異地生活、工作的參保退休人員和在職人員如何享受待遇?

答：(1)長期異地生活、工作的參保退休人員和在職人員，所在單位應(yīng)將其名單、異地住址或異地工作地址、聯(lián)系電話報社保局(醫(yī)保科)備案，同時由參保人選擇2間當?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(或公立醫(yī)院)作為定點醫(yī)療機構(gòu)并辦理登記備案手續(xù)。

(2)異地住院病患者，須在入院后3天內(nèi)向所在單位報告，并由其所在單位(或家屬)在1周內(nèi)攜帶患者的入院診斷證明書復印件(傳真件)到社保局醫(yī)保科辦理異地住院登記手續(xù)。

(3)因出差或探親期間突發(fā)急病住院的，在病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)回本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)診治。

(4)參保人異地住院，應(yīng)到登記備案的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)(急診搶救除外)，法律咨詢s.yingle.com

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并由個人或所在單位先墊付醫(yī)療費用。出院時，須帶齊基本醫(yī)療保險IC卡、本人身份證、疾病診斷證明書、出院小結(jié)、醫(yī)療費用正式發(fā)票及醫(yī)療費用明細清單、異地就醫(yī)備案表到社保局(醫(yī)保科)辦理報銷手續(xù)。

10、我市轉(zhuǎn)診廣州的定點醫(yī)療機構(gòu)有哪些?

答：我市轉(zhuǎn)診廣州的定點醫(yī)療機構(gòu)有:廣東省人民醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、中山大學附屬第二醫(yī)院、中山大學附屬第三醫(yī)院、中山大學腫瘤醫(yī)院、中山大學中山眼科中心、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學附屬一院、廣州市精神病醫(yī)院、暨南大學第一附屬醫(yī)院。

11、個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者個人參加基本醫(yī)療保險如何享受待遇?

答：個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者參加基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費不滿6個月的，?期間的基本醫(yī)療費用按規(guī)定標準的50%報銷，且最高支付限額為5000元;連續(xù)繳費滿6個月不滿1年的，按規(guī)定標準的70%報銷，且最高支付限額為10000元;連續(xù)繳費滿1年后，方可按規(guī)定的標準全額報銷。中斷繳費超過3個月的亦按首次參保按上述標準享受醫(yī)保待遇。

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12、糖尿病、高血壓病特殊醫(yī)療項目門診如何申辦?

答：首次申辦享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記帳糖尿病、原發(fā)性高血壓病門診專科用藥治療的病人，須由具備診斷條件的二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)師填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療項目門診申請表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上或科主任簽名，醫(yī)務(wù)科審核蓋章后，附上1寸免冠近照一張，由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理確認手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，填寫、制作《肇慶市基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療項目門診手冊》，在5個工作日內(nèi)通過上報的醫(yī)療機構(gòu)下發(fā)給參保人。手冊須于每年12月審核一次，次年方可享受待遇。

退休人員發(fā)藍色手冊，在職人員發(fā)黃色手冊。在有效期內(nèi)，持藍手冊者在定點醫(yī)療機構(gòu)門診時，可按有關(guān)規(guī)定直接記帳;持黃手冊者，須每月將手冊交醫(yī)保駐院專管員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認記帳資格、并發(fā)出《肇慶市基本醫(yī)療保險參保人特殊醫(yī)療項目門診記帳通知單》后，在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時方可按有關(guān)規(guī)定記帳。

13、糖尿病、高血壓病特殊醫(yī)療項目門診如何結(jié)算?

答：持有手冊后，在有效期內(nèi)，參保人可到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)任何一家具有診治能力及資格的定點醫(yī)療機構(gòu)院本部門診就醫(yī)。就醫(yī)時，使用《基本

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醫(yī)療保險門診治療糖尿病專科藥品目錄》或《基本醫(yī)療保險門診治療高血壓病專科藥物目錄》范圍內(nèi)的藥物(不包括其他治療費用)，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照70%比例支付，且統(tǒng)籌基金每月最高支付限額為100元，同時患有高血壓、糖尿病者，最高支付限額為200元(每種病最高支付限額為100元)。當月有效，不滾存、不累計。屬統(tǒng)籌基金支付范圍的專科藥物費用按比例由統(tǒng)籌基金支付部分，定點醫(yī)療機構(gòu)先行記帳;屬于個人自費和超額部分由參保人直接向定點醫(yī)療機構(gòu)支付。

門診就醫(yī)的最高支付限額納入統(tǒng)籌基金當年最高支付限額計算。住院期間不享受高血壓、糖尿病特殊醫(yī)療項目門診待遇。

14、異地參保人的糖尿病、高血壓特殊醫(yī)療項目門診如何就醫(yī)、結(jié)算?

答：異地居住的參保人也須回統(tǒng)籌地區(qū)二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)由主診專科醫(yī)生填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療項目門診申請表》，一式二份，經(jīng)副主任醫(yī)師以上或科主任簽名，醫(yī)務(wù)科審核、蓋章后，一份送市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認、備案，一份由參保人保存。備案后可以在已選擇的異地醫(yī)院進行治療。

發(fā)生的醫(yī)療費用每三個月按有關(guān)規(guī)定報銷一次，報銷時須提供醫(yī)療費發(fā)票原件、門診處方復印件(需標明藥物價格)或費用清單、身份證復

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印件和銀行存折復印件、異地就醫(yī)備案表復印件。

15、退休人員過渡性醫(yī)療保險金的收取標準如何?

答：肇勞社[2003]249號文規(guī)定：我市從2004年1月1日起收取退休人員過渡性醫(yī)療保險金。凡2004年1月1日后退休的參保人員，按統(tǒng)一標準收取過渡性基本醫(yī)療保險金。收取標準：月繳費標準為繳費時上年度本市職工月平均工資的4.8%，繳費年限為8年。計算退休人員繳費年限時，要相應(yīng)抵減已經(jīng)參加醫(yī)療保險的實際年限(精確到月)。過渡性基本醫(yī)療保險金的繳納主體為退休人員的原用人單位(退休時所在單位)。國家部委及省屬駐肇單位仍舊執(zhí)行《轉(zhuǎn)發(fā)市府辦關(guān)于國家部委及省屬駐肇單位參加我市基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》的規(guī)定。

16、目前，我市對補充醫(yī)療保險有何規(guī)定?

答：為了完善我市市直城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系，解決參加基本醫(yī)療保險人員超基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，我市推行了補充醫(yī)療保險制度。即由市社保局作為投保人，參加基本醫(yī)療保險的人員作為被保險人，以單位整體向商業(yè)保險公司投保，被保險人發(fā)生超基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的基本醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司負責賠付的醫(yī)療保險。

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目前，補充醫(yī)療保險的保險費為每人每年72元(即每月6元)。被保險人發(fā)生符合補充醫(yī)療保險賠付責任醫(yī)療費用的，按下列條件給予補償：一是被保險人因疾病或意外就醫(yī)的，屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)共付段中個人自付的醫(yī)療費用累計超過3800元以上部分，由補充醫(yī)療保險承保公司按60%支付給被保險人;二是被保險人因疾病或意外就醫(yī)的，發(fā)生超基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的基本醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險承保公司按90%支付給被保險人。補充醫(yī)療保險承保公司每一年度內(nèi)(社保年度)累計最高支付限額為25萬元。三是已經(jīng)申辦高血壓、糖尿病特殊項目門診的，在達到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金最高支付限額后，仍可按原標準享受待遇。

17、自由職業(yè)者和一次性躉繳的參保人員的醫(yī)保個人帳戶如何劃撥?

答：自由職業(yè)者和一次性躉繳的參保人員在其繳費達帳后一次性劃撥其所繳月數(shù)的個人帳戶。例如：自由職業(yè)者一次性繳納了6個月的醫(yī)療保險費，則在達帳后一次性劃撥6個月的個人帳戶;單位破產(chǎn)或轉(zhuǎn)制，參保人一次性躉繳了38個月的醫(yī)療保險費，則在達帳后一次性劃撥38個月的個人帳戶。

來源：（醫(yī)療保險有哪些規(guī)定http://s.yingle.com/ld/221123.html）勞動工傷.相關(guān)法律知識

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第二篇：邯鄲市基本醫(yī)療保險規(guī)定

邯鄲市基本醫(yī)療保險規(guī)定

2007-1-4 11:40 提問者： tianfang0928

| 瀏覽次數(shù)：14207次

請問邯鄲市基本醫(yī)療保險規(guī)定怎么樣，繳納額度，起付標準以及最高限額等？負責部門是哪一個。我來幫他解答

2007-1-4 11:52 滿意回答

邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 實 施 方 案（試行）

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）和《河北省人民政府關(guān)于印發(fā)河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃的通知》（冀政[1999]12號）精神，結(jié)合本市實際，制定本方案。

第二條 醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

第三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險水平與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，與財政、用人單位和職工的承受能力相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納，以收定支、收支平衡；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

第四條 本方案適用于本市轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）及其職工和退休人員。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟業(yè)主及其從業(yè)人員暫不參加基本醫(yī)療保險。

第五條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市、縣（市）區(qū)兩級統(tǒng)籌，縣（市）區(qū)實施辦法由縣（市）區(qū)制定，報市人民政府審批。用人單位及其職工按照屬地管理原則，參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第二章 醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機構(gòu)職責

第六條 市勞動和社會保障局負責本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作，主要工作職責是：

（一）貫徹落實國家和省有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策規(guī)定；

（二）擬定本市醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定；

（三）會同衛(wèi)生、醫(yī)藥等部門制定定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的資格審定，并對合格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店發(fā)給證書；

（四）根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，組織有關(guān)部門制定本市醫(yī)療保險的有關(guān)配套政策、《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險服務(wù)項目目錄》、《定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理辦法》等；

（五）加強對醫(yī)療保險工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和指導；

（六）受理有關(guān)醫(yī)療保險的爭議；

（七）對模范遵守或違反醫(yī)療保險政策、規(guī)定的單位和個人進行獎懲；

（八）其他應(yīng)市勞動保障行政部門負責工作。

第七條 成立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，隸屬于市勞動和社會保障局，具體經(jīng)辦全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，其主要職責是：

（一）負責醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；

（二）負責編制職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算；

（三）負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)合同，并對其有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導和管理；

（四）辦理參保單位和職工參保的有關(guān)手續(xù)。

（五）受理參保單位、職工有關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的查詢；

（六）提出改進和完善醫(yī)療保險工作的建議和意見；

（七）做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作；

（八）接受勞動和社會保障行政部門、財政、審計等部門和參保者的監(jiān)督。

第三章 醫(yī)療保險基金的征繳

第八條 城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險費，由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按本單位參保人員上職工工資、收入總額的6．5％繳納，職工按本人上工資總額的2％繳納。

退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費。

醫(yī)療保險費的繳納標準，由本市人民政府根據(jù)省政府規(guī)定及市經(jīng)濟發(fā)展、工資增長等因素適當調(diào)整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。

第九條 用人單位必須按月或按季向保險經(jīng)辦機構(gòu)足額繳納醫(yī)療保險費。

第十條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或準設(shè)立30天內(nèi)，必須辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)，不按規(guī)定辦理醫(yī)療保險手續(xù)的，用人單位及個人應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。

第十一條 用人單位必須按照規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報參保人數(shù)及其上工資、收入總額，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后執(zhí)行。若單位不按規(guī)定審報，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)暫按本單位上繳費額的110％做為其應(yīng)繳數(shù)額。

第十二條 醫(yī)療保險費按時足額繳納，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與用人單位簽訂合同，或委托開戶銀行從其帳戶中扣繳。

職工個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代為扣繳。

第十三條 用人單位未按規(guī)定繳納和代扣醫(yī)療保險費的，應(yīng)責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險基金。

第十四條 職工個人工資總額超過全市上年社會平均工資300％以上的，按300％作為基本醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)。參保單位未按規(guī)定繳納或繳足醫(yī)療保險費的，其單位職工（含退休人員）僅限使用個人醫(yī)療帳戶資金，到用完為止，不享受社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的有關(guān)待遇，欠繳期間的醫(yī)療費仍由職工所在單位負責。

第十五條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位上繳和個人繳費，均由行業(yè)或企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照本市上職工平均工資的60％為基數(shù)繳納。

第十六條 依法宣告破產(chǎn)的用人單位，在清償債務(wù)時應(yīng)當優(yōu)先清償所欠繳的醫(yī)療保險費和繳足退休人員以后所需（計算至70周歲）的基本醫(yī)療保險費。

第十七條 繳費單位撤消或合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或經(jīng)營者必須承擔原繳費單位及其職工的醫(yī)療保險責任，及時繳納或補繳職工基本醫(yī)療保險費。

第十八條 用人單位應(yīng)當向職工代表大會報告醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工監(jiān)督。

第十九條 用人單位繳納的醫(yī)療保險費，黨政機關(guān)和財政供給的事業(yè)單位由同級財政劃撥。差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費，從福利費中列支，福利費不足的部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

第四章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌 基金和個人帳戶的建立

第二十條 基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

（一）個人帳戶的設(shè)立

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為職工建立個人醫(yī)療帳戶，并統(tǒng)一進行管理。經(jīng)辦機構(gòu)要為參加基本醫(yī)療保險的職工設(shè)立醫(yī)療保險號碼，個人帳戶使用醫(yī)療保險智能卡（IC卡），通過計算機網(wǎng)絡(luò)管理。

個人帳戶由兩部分組成：①在職職工個人按本人工資總額的2％繳納的基本醫(yī)療保險費。②用人單位繳納醫(yī)療保險費的30％中應(yīng)劃入個人帳戶的部分；退休人員的個人帳戶計入金額高于同等在職職工個人帳戶計入金額的20％。

2、在職職工實足年齡的確定以當年7月1日前的實足年齡為準，申報花名冊時一次性核定。當年個人帳戶記入比例不作變動，如有變動在下核定時統(tǒng)一調(diào)整。

3、在職職工到達法定退休年齡，從正式辦理退休手續(xù)的下月起，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，并相應(yīng)享受退休人員基本醫(yī)療待遇。

（二）統(tǒng)籌基金的構(gòu)成

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按上款規(guī)定的比例劃入職工個人帳戶后，其余部分全部進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十一條 個人帳戶的本金和利息為參加保險人員個人所有，只限于支付醫(yī)療費用，不得透支，不得提取現(xiàn)金，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。職工調(diào)動工作時，個人帳戶結(jié)余額隨之轉(zhuǎn)移。

第五章 醫(yī)療保險服務(wù)

第二十二條 本市所有經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、門診部、醫(yī)務(wù)室、社區(qū)服務(wù)站等醫(yī)療機構(gòu)；所有國營、集體持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》、《營業(yè)執(zhí)照》經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年審合格零售藥店，愿意承擔城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)的，都可以申請定點資格。

第二十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)堅持在職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定下，遵照“因病施治、合理檢查、合理用藥、科學配伍”，能用國產(chǎn)藥不用進口、合資藥的原則，規(guī)范醫(yī)療、藥品服務(wù)行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。

第二十四條 市勞動和社會保障行政部門根據(jù)申報單位的申請，對其資格進行審查，對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店批準其成為定點醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)，并發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店證書。

第二十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。

第二十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)對出具《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》的人員，確診患有疾病需住院治療的，在該患者繳納住院預(yù)定金后，應(yīng)當及時安排住院治療。

享受醫(yī)療保障待遇的人員出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)開具住院醫(yī)療費用清單，除自付醫(yī)療費外，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付。

第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。

第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)對享受基本醫(yī)療保險待遇人員進行治療時，必須遵守職工基本醫(yī)療保險服務(wù)項目的規(guī)定，超規(guī)定提供醫(yī)療、服務(wù)或者使用范圍以外的檢查及藥品所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險機構(gòu)不予支付。

第二十九條 參保職工可以選擇3－5個定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也可自愿選擇按醫(yī)院開據(jù)的處方到定點藥店購藥。

第三十條 定點醫(yī)療機構(gòu)對享受醫(yī)療保險待遇的人員住院治療時，應(yīng)當使用收費明細表。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，有權(quán)查詢病案、醫(yī)囑、收費清單和處方，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當給予方便，不得拒絕。

第三十一條 定點零售藥店對參加醫(yī)療保險的提供處方外配服務(wù)，要按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的簽名處方配購，除處方醫(yī)師外任何人不得更改配處方的配伍和劑量。

第三十二條 定點零售藥店要建立健全處方配藥責任制。處方配藥要嚴格按照處方、配藥、復核的程序進行，并保存處方兩年以上備核查。所配藥品必須經(jīng)藥劑師簽字后方可發(fā)藥。

第六章 個人帳戶和統(tǒng)籌基金的支付

第三十三條 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，做到合理收費，項目清楚。

第三十四條 統(tǒng)籌基金和個人帳戶分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療起付標準以下的醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費和門診納入統(tǒng)籌基金支付的一些特殊疾病所需醫(yī)藥費。

第三十五條 門診醫(yī)療費用支付。參加基本醫(yī)療保險人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。

第三十六條 住院醫(yī)療費用支付。參加醫(yī)療保險人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的由社會統(tǒng)籌基金支付的住院費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照“定額管理、總量控制”的辦法與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算（具體結(jié)算辦法另文制定），屬于個人負擔的部分由醫(yī)院與個人結(jié)算。入院時個人須向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)交一定的自付金，用于支付個人負擔的費用，具體金額由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定。

第三十七條 支付辦法：

（1）患者看病須持《醫(yī)療保險手冊》在定點醫(yī)院就診。醫(yī)療費用在起付線以下時，憑本人IC卡支付。外購藥品憑定點醫(yī)院 開具的處方到定點藥店購買，亦憑本人IC卡結(jié)算。

（2）因病情需轉(zhuǎn)往外地診療的，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)組織會診確定。其醫(yī)療費先由個人墊付，經(jīng)審核后按規(guī)定報銷。否則，由個人自付。

（3）因公差及請假赴外地人員患病，應(yīng)到縣以上醫(yī)療診治，治療終結(jié)后，憑醫(yī)院的病歷資料、復式處方和有效票據(jù)。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實后，在起付線以上的按規(guī)定比例給予報銷。

第三十八條 統(tǒng)籌基金的起付標準以本市市區(qū)上職工年平均工資為基數(shù)計算，各醫(yī)院起付標準對不同級別和轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院有所區(qū)別。在職職工在本市內(nèi)一、二、三級醫(yī)院每次住院的起付標準分別確定為8％、10％、12％，轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院每次住院起付標準為15％。統(tǒng)籌基金內(nèi)支付給個人的醫(yī)療費最高限額為本市上職工平均工資的4倍。超出最高支付限額以外的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，通過大額醫(yī)療費保險、補充醫(yī)療保險等途徑解決（大額醫(yī)療費保險辦法和補充醫(yī)療保險辦法另文制定）。

起付標準以上，最高可付限額以下的住院醫(yī)療費用，按下列比例由統(tǒng)籌帳戶和參保人員個人按“分段計算，累加支付”的辦法共同承擔：

在職職工個人負擔比例如下：起付標準以上至5000元的部分，在一級及其以下醫(yī)院就醫(yī)為18％，在二級醫(yī)院就醫(yī)為20％，在三級醫(yī)院就醫(yī)為22％；5000元以上至10000元的部分，在一級及其以下醫(yī)院就醫(yī)為13％，在二級醫(yī)院就醫(yī)為15％，在三級醫(yī)院就醫(yī)為17％；10000元以上至最高支付限額的部分，在一級及其以下醫(yī)院就醫(yī)為8％，在二級醫(yī)院就醫(yī)為10％，在三級醫(yī)院就醫(yī)為12％。退休人員個人負擔比例在在職職工個人負擔比例的基礎(chǔ)上，分別降低三個百分點。

第三十九條 參保人員住院治療實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，因病情確需由定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)非定點醫(yī)療機構(gòu)，或由非定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)住院科室提出書面申請，醫(yī)務(wù)科簽署意見，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)（急診搶救的，可先就近治療，三日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療）。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人負擔。經(jīng)批準轉(zhuǎn)到市外住院治療的，參保人員個人自付比例相應(yīng)提高5個百分點。

第四十條 參保人員在內(nèi)多次住院或緊急搶救，且第一次住院或緊急搶救的醫(yī)療費已進入統(tǒng)籌基金支付階段，從第二次起支付起點依次遞減20％。

第四十一條 參加保險人員住院期間實施特殊檢查、特殊治療、特殊手術(shù)和使用“乙類目錄”的藥品（簡稱貴重藥品）所發(fā)生的費用，個人先負擔20％，其余80％面由個人和統(tǒng)籌基金按比例支付。

第四十二條 異地安置，長期異地居住在一年以上的人員，按照屬地由單位和個人向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納職工基本醫(yī)療保險費，參加當?shù)氐幕踞t(yī)療保險。

第四十三條 個人帳戶有結(jié)余的，可以用于住院基本醫(yī)療費用中屬于個人負擔的部分。

第四十四條 黨政機關(guān)和財政供給的事業(yè)單位職工，“兩院”院士，省管優(yōu)秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運動員，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受相關(guān)的醫(yī)療補助政策。有關(guān)醫(yī)療補助辦法，按國家和省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十五條 工傷、生育所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。已參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加工傷、生育保險的，按原渠道列支。

第四十六條 用人單位和職工必須按規(guī)定不間斷繳納基本醫(yī)療保險費。中斷繳費時，統(tǒng)籌基金暫停支付其醫(yī)療費用。用人單位和職工按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費后，統(tǒng)籌基金可按規(guī)定支付醫(yī)療費用。

第七章 醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督

第四十七條 醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，實行專項儲存，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。起步階段，原公費醫(yī)療費和勞保醫(yī)療費單獨列帳管理。

第四十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由財政預(yù)算解決。

第四十九條 基本醫(yī)療保險基金的計息辦法：當年籌集的基本醫(yī)療保險基金，按活期存款利息計算；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月整存取銀行存款利息計息。存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。醫(yī)療保險基金及利息不計征稅費。

第五十條 建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警制度，當統(tǒng)籌基金超支時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時報告勞動保障部門，統(tǒng)籌地人民政府應(yīng)采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。

第五十一條 職工基本醫(yī)療保險的獎懲管理工作，由勞動和社會保障行政管理部門組織財政、衛(wèi)生、物價、審計等部門，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、參保單位和個人執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的情況進行檢查監(jiān)督，并實施獎懲。

第八章 附 則

第五十二條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第五十三條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費按原資金渠道解決，由所在單位按著本市二等乙級以上革命傷殘軍人上醫(yī)療消費水平，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納醫(yī)療保險基金，單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分由同級政府幫助解決。

第五十四條 本方案實施前的醫(yī)療費欠帳，仍由原資金渠道解決。

第五十五條 對突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費，由同級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第五十六條 各縣（市）區(qū)按本方案精神，結(jié)合本地實際，制定實施方案并與市醫(yī)療保險改革同步進行。

第五十七條 本實施方案由市勞動和社會保障局組織實施并負責解釋。

第五十八條 本實施方案從發(fā)布之日 起試行。此前與本實施方案不一致的文件規(guī)定自行廢止。

負責部門是社會勞動保障中心、邯鄲市醫(yī)保基金管理中心。參考網(wǎng)站：http://yb.hd.gov.cn/zcfg/zcfg7.htm

第三篇：醫(yī)療保險稽查工作規(guī)定

永新縣醫(yī)療保險局稽查工作制度

為加強醫(yī)療、工傷和生育保險稽查，規(guī)范參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店行為，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，特制定本制度：

一、稽查的范圍是對醫(yī)療、工傷和生育保險參保單位人員是否按政策參保繳費，定點單位是否存在違規(guī)行為，其目的是確保政策執(zhí)行到位，基金安全、正確使用。

二、稽查人員由醫(yī)療保險股2人、工傷生育股1人組成。稽查采取定期、不定期、明察暗訪、調(diào)查、年檢等方式進行，對舉報投訴以及疑點問題要重點稽查，涉及財務(wù)方面的可以要求財務(wù)人員加以協(xié)助配合稽查。

三、對定點醫(yī)療機構(gòu)的稽查內(nèi)容主要有：

1、是否存在冒名就醫(yī)、掛床住院、分解住院、故意延長住院時間等現(xiàn)象；

2、是否正確執(zhí)行驗證制度、一日清單制度、特殊診療用藥病人簽字制度、貴重藥品及貴重特殊材料使用審批制度等；

3、是否存在亂檢查、亂用藥、亂治療、亂收費現(xiàn)象；

4、是否正確執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄管理政策；涉及工傷的，工傷稽查人員必須到場，并做好記錄。

5、有無大處方、生活日用品、保健品刷卡付費等套取醫(yī)療保險基金的違規(guī)問題；

6、輸出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科和費用結(jié)算是否規(guī)范；

7、發(fā)票管理是否符合要求，填寫是否規(guī)范；

8、群眾投訴的其它違規(guī)行為。

四、對醫(yī)保定點藥店的稽查內(nèi)容主要有：

1、是否保證營業(yè)時間內(nèi)有一名藥師在崗；

2、購買處方藥時是否持有處方；

3、參保人員是否持本人的IC卡購藥；

4、是否將非醫(yī)保藥品、保健品、化妝品、生活日用品等作為醫(yī)保藥品記賬，套取醫(yī)保基金；

5、醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品價格是否符合國家定價；

6、出售的藥品中是否出現(xiàn)假藥、劣藥、過期失效藥品；

7、是否存在醫(yī)保卡套現(xiàn)行為；

8、群眾投訴的其它違規(guī)行為。

五、處理程序：

1、對于稽查過程中發(fā)現(xiàn)參保人員不在床等掛床行為。稽查工作人員應(yīng)當場做好記錄，要求經(jīng)治醫(yī)生簽字確認，第一次可以電話通知參保患者作出解釋說明，第二次可以直接凍結(jié)其醫(yī)保卡并通知醫(yī)院，其醫(yī)療費不予報銷。

2、稽查過程中如發(fā)現(xiàn)冒名住院，虛開醫(yī)療發(fā)票等違規(guī)行為，稽查人員必須當場做好筆錄，要求當事人簽字并確認

后，將違規(guī)的有效證件，醫(yī)療票據(jù)病歷等資料帶回醫(yī)保局并形成調(diào)查報告書面材料；

3、對稽查過程中情況較復雜的，形成調(diào)查書面材料后，提交局務(wù)會議研究，并在七個工作日內(nèi)提出處理意見。涉及其他有關(guān)單位、部門的，應(yīng)協(xié)同有關(guān)單位、部門調(diào)查處理；

4、稽查人員在辦理或調(diào)查的事項涉及本人或直系親屬應(yīng)當主動回避。

六、法律責任

1、稽查人員在履行職責過程中，濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

2、稽查人員違法行使職權(quán)，侵犯參保單位、參保人員、定點單位合法權(quán)益的，依法承擔賠償責任。

第四篇：職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定

職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定目的為認真貫徹職工基本醫(yī)療保險制度，方便已參加基本醫(yī)療保險職工就醫(yī)，確保醫(yī)療保險制度工作順利開展，特制訂本管理規(guī)定。2 適用范圍

本管理規(guī)定適用于公司所有正式在冊員工基本醫(yī)療保險的管理工作。職責

公司組織人事部為職工基本醫(yī)療保險的歸口管理部門。4 管理規(guī)定

4.1 辦理住院和住院費用結(jié)算

4.1.1 公司參加基本醫(yī)療保險的員工可在二十二所定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)自行選擇住院就醫(yī)（附表一），如在該二十二所定點醫(yī)療機構(gòu)之外就醫(yī)要提前到社保中心辦理異地居住登記手續(xù)。

4.1.2 公司參加基本醫(yī)療保險的員工住院時，憑社會保障卡、身份證、病歷、醫(yī)院開具的住院證直接在定點醫(yī)院刷卡登記，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院記帳，個人自負部分（包括起付標準和各段自付部分）由參保人現(xiàn)金支付。

4.1.3 每年4月1日至次年3月31日為基本醫(yī)療保險費用結(jié)算。跨住院的，按出院日的醫(yī)保計算醫(yī)療費用；在年末時，參保病人可視本人醫(yī)療費用支出的實際情況，選擇跨住院費用結(jié)算方法。

4.1.4 定點醫(yī)院若出現(xiàn)通信故障使社會保障卡不能使用時，醫(yī)療費用

由參保人現(xiàn)金墊付后，憑社會保障卡、身份證、病歷、醫(yī)院開具通信故障證明、原始發(fā)票及費用明細清單到社保中心申請報銷。

4.1.5凡符合基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付且單價在500元（含500元）以上的特殊檢查、治療項目須到社保中心審批。

4.2辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)及醫(yī)療費用報銷。

4.2.1凡符合下列條件之一的，可轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。

（1）經(jīng)多次檢查會診，不能確診的疑難病癥。

（2）病情嚴重而當?shù)責o條件（無設(shè)備或技術(shù)）進行治療或無足夠條件診治搶救的危重傷病人員。

4.2.2辦理程序

由定點醫(yī)院的主診醫(yī)師填寫《溫州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診介紹信》，并經(jīng)主任簽名、醫(yī)院蓋章后，參保人員憑《轉(zhuǎn)診介紹信》、社會保障卡、身份證及病歷原件，到社保中心辦理核準、登記手續(xù)。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理手續(xù)，須于就醫(yī)后5個工作日內(nèi)補辦。

4.2.3轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定

轉(zhuǎn)院應(yīng)當遵循轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的原則，（主要為上海、杭州）轉(zhuǎn)入醫(yī)院必須是國內(nèi)上一級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院。轉(zhuǎn)診一般只選擇一家醫(yī)院。如確需轉(zhuǎn)第二家醫(yī)院，必須有第一家醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。

4.2.4報銷規(guī)定

發(fā)生的醫(yī)療費用先由參保人現(xiàn)金墊付，待醫(yī)療終結(jié)后15天內(nèi)憑社會保障卡、轉(zhuǎn)診登記憑證、身份證、病歷證、原始發(fā)票附費用明細清單到社保中心申請報銷。逾期作自動放棄報銷。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用先由個人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷。

4.3辦理異地居住（安置）登記及醫(yī)療費用報銷

4.3.1異地居住（安置）條件

因公需駐外地一年以上的在職職工，長期異地居住的退休人員。

4.3.2辦理程序

單位經(jīng)辦人員或異地居住人員須到社保中心領(lǐng)取《異地安置（駐外）人員申請表》，同時提供異地戶口本或單位派駐外地工作學習的證明，可在居住地附近選擇三所當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上的公立非營利性醫(yī)院作為定點醫(yī)院（附表二）。然后憑申請表、社會保障卡、身份證到社保中心辦理異地居住登記手續(xù)。

4.3.3異地就醫(yī)規(guī)定

異地居住（安置）的參保人員只能在選定的醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療費用先由參保人現(xiàn)金墊付，待醫(yī)療終結(jié)后15天內(nèi)憑社會保障卡、身份證、病歷證、原始發(fā)票附費用明細清單、異地安置登記憑證，到社保中心申請報銷。結(jié)算應(yīng)及時申請報銷，最遲不得超過結(jié)算后的一個月時間，超過時間作自動放棄報銷。

4.3.4異地居住（安置）的參保人員居住地選擇定點醫(yī)院發(fā)生變更，應(yīng)及時到社保中心辦理變更登記，否則費用自理。

4.3.5異地居住登記每年年審一次，年審時間為1月1日至3月31日。

4.4申請生育保險待遇

職工發(fā)生生育或者實施計劃生育手術(shù)的（規(guī)定在醫(yī)療費用結(jié)算終結(jié)后15日內(nèi)）攜帶參保人身份證原件及復印件一份；病歷、醫(yī)療費用收據(jù)；生殖健康服務(wù)證；嬰兒出生、死亡或流產(chǎn)證明；產(chǎn)假證明到公司組織人事部審核并辦理保險津貼和補貼手續(xù)。

4.5根據(jù)公司《員工醫(yī)療費管理暫行辦法（修訂案）》，就醫(yī)定點單位除社保指定的二十二家醫(yī)療機構(gòu)外，其他就診醫(yī)療單位必須是縣級

（含縣級）以上的醫(yī)療機構(gòu)，否則門診醫(yī)療超支部分不予報銷。

第五篇：大病醫(yī)療保險救助規(guī)定解讀

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大病醫(yī)療保險救助規(guī)定解讀

大病醫(yī)療保險救助政策

大病醫(yī)療保險政策的頒布，幫助解決了許多患有大病、重病的家庭減輕了財務(wù)負擔。那么，哪些條件才能申請大病醫(yī)療救助，哪些條件不屬于大病醫(yī)療保險救助的承擔范圍呢?

一、什么是城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助?

答：城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助，是對患有重大疾病并造成醫(yī)療和家庭生活困難的城鄉(xiāng)居民，給予限額資金救助，享受醫(yī)療優(yōu)惠政策;對特殊困難群體(包括城市低保對象、農(nóng)村低保對象、農(nóng)村五保對象、城鎮(zhèn)特困職工及其家庭成員)給予醫(yī)前救助，并資助其分別參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

二、什么條件能夠申請大病醫(yī)療救助?

答：凡具有本市常住戶口，患有指定病種，并符合下列條件之一的城鄉(xiāng)居民，均可申請大病醫(yī)療救助：

(一)城市居民最低生活保障對象或持有《德州市特困職工證》的特困職工及其家庭成員;

(二)農(nóng)村居民最低生活保障對象(以下簡稱農(nóng)村低保對象)、五保對象;

(三)按照有關(guān)規(guī)定報銷、減免、補助有關(guān)醫(yī)療費用后，個人實際承擔的本住院醫(yī)療費用超過家庭年收入的居民。

三、什么條件不屬于大病醫(yī)療救助承擔范圍?

答：有下列情形之一的，不屬于大病醫(yī)療救助承擔范圍：

(一)未經(jīng)定點醫(yī)院批準，在非定點醫(yī)院住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用;

(二)在河南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)定的診療項目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄以外發(fā)生的醫(yī)療費用;

(三)不能提供定點醫(yī)院的診斷病歷、診斷證明、住院憑證，以及應(yīng)提供，而不提供有關(guān)醫(yī)療費用報銷、減免、補助憑證的;

(四)隔發(fā)生的住院醫(yī)療費用;

(五)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用;

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(六)因賭博、吸毒、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、交通肇事、醫(yī)療事故等不屬于本辦法規(guī)定救助范圍

發(fā)生的醫(yī)療費用;

(七)因不可抗拒自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、病人搶救治療及疫情和大規(guī)模傳染病所導致的醫(yī)

療費用;

(八)市、縣(市、區(qū))政府確定的其他不予救助的情形。

四、城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助都有哪些申請和審批程序?

答：城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助的申請、審批程序為：

(一)救助對象向戶籍所在地村(居)民委員會提出書面申請，并提供下列有關(guān)材料：

1、居民身份證和戶口簿;

2、《城市居民最低生活保障證》或《農(nóng)村居民最低生活保障證》、《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》、《德州市城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助證》;

3、定點醫(yī)院對規(guī)定救助病種的診斷病歷、住院憑證、住院醫(yī)療費憑證、醫(yī)療費優(yōu)惠減免憑證;

4、有關(guān)醫(yī)療保險機構(gòu)報銷憑證;

5、有關(guān)部門、單位及社會幫困資助情況證明材料。

(二)村(居)民委員會接到申請后，應(yīng)對申請人提交申請材料的真實性和申請人家庭收入的情況進行調(diào)查核實，并將調(diào)查核實意見提交村(居)民代表會議進行民主評議;

(三)經(jīng)村(居)民代表會議民主評議后，由村(居)民代表會議提出民主評議意見，并對符合條件的申請人在村(居)務(wù)公開欄內(nèi)予以公示，公示期不少于3日;

(四)對公示無異議的，由村(居)民委員會提出初審意見，并將其他材料一并報鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處審核;

(五)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處對村(居)民委員會報送的材料進行審核，并將審核意見和其他材料報縣(市、區(qū))民政部門審批;

(六)縣(市、區(qū))民政部門對鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處報送的材料進行審查。對符合條件的，填寫批準意見和救助金額，發(fā)放由市民政局、衛(wèi)生局統(tǒng)一印制的《德州市城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助證》，并送同級財政部門復核;對不符合救助條件的，應(yīng)及時通知申請人并說明理由。大病醫(yī)療救助金由縣(市、區(qū))民政部門直接發(fā)放到救助對象，有條件的地方可通過財政集中支付發(fā)放。

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