第一篇：工傷醫療費用發票原件遺失報銷承諾書(個人)

工傷醫療費用報銷承諾書

各社保部門上級領導：

本人：XXX.身份證號：XXXXXXXXXXXXX9.社保號：XXXXXXXXX，現鄭重承諾：

1、公司已為本人申報理賠太平洋團體保險，并獲得保險公司六級傷殘理賠共3萬元保險公司已支付，未對任何相關醫療和住院費用報銷；

2、本人在工傷事故處理過程中，所產生的所有醫療和住院費用只在深圳市寶安區沙井社保站一處報銷，不在其他地方不以其他方式對醫療費用再次報銷；

3、所有發票復印件、收據、票據、住院檢查結論屬實，無任何隱瞞事實行為；

如與上述內容不符之處，本人愿意承擔因此而造成的所有法律責任和經濟損失。

承諾人（簽字/手?。?/p>

XXXX年XXX月XXX日

第二篇：工傷醫療費用發票原件遺失報銷承諾書(公司)

工傷醫療費用報銷承諾書

各社保部門上級領導：

茲有：XXXXXXXX有限公司，因公司工傷處理人員：XXXXX, 身份證號碼：XXXXXXXXXXX.在XXX月XXX日前往深圳市第二人民醫院住院部為本公司工傷員工XXXXXX，身份證號：XXXXXXXX.辦理出院手續時將其在XXXX市第二人民醫院醫療費用發票原件不慎遺失（發票金額：XXXXXXXXX元），致使其醫療費用無法報銷結案。隨后本公司派人到深圳市第二人民醫院財務部復印了發票并加蓋了財務章，為避免出現重復報銷醫療費用的問題我公司現鄭重承諾：

1、本公司已為工人黃四雄申報理賠太平洋團體保險，并獲得保險公司六級傷殘理賠共XXXX萬元保險公司已支付，未對任何相關醫療和住院費用報銷；

2、工人XXXXXX在工傷事故處理過程中，所產生的所有醫療和住院費用本公司只在深圳市寶安區沙井社保站一處報銷，不在其他地方不以其他方式對醫療費用再次報銷；

3、所有發票復印件、收據、票據、住院檢查結論屬實，無任何隱瞞事實行為；

如與上述內容不符之處，本公司愿意承擔因此而造成的所有法律責任和經濟損失。

申報單位（公章）：XXXXXXXXX XXXX年XXXX月XXX日

第三篇：需要準備哪些材料才能報銷工傷醫療費用？

需要準備哪些材料才能報銷工傷醫療費用？

工傷治療過后，受工傷的員工在辦理費用報銷的時候，需要所在治療的醫療機構開具一些相關資料才能進行費用的報銷。那么，工傷職工需要哪些資料，才能順利辦理報銷手續呢？

1需要醫療機構開具的資料有哪些？（1）市勞動和社會保障局工傷認定決定書；

（2）《市、城鎮職工工傷醫療終結鑒定表》；（3）費用票據原件；（4）住院治療的提供住院病歷復印件、內置固定物原始發票復印件、非工傷性疾病的用藥和檢查同意書、床位費或內置固定物超標準同意書、住院費用明細，加蓋相關科室印章；（5）門診治療的提供診斷證明、門診病歷、復式處方（門診的復式處方與醫療保險處方一致，加蓋“工傷保險”條型章），檢查單等。2工傷醫療費審核申報需提供資料有哪些？（1）《工傷認定決定書》或《因工輕傷證明》或《變更老工傷人員支付待遇方式通知書》或其他有效的工傷認定證明原件和復印件；

（2）財稅部門統一印制的醫療專用收據（發票）原件（背面需有工傷職工或家屬簽名）；（3）所有費用均需提供與發票金額相符的醫療費用匯總明細清單（蓋醫院財務章）。如醫院只能提供手寫明細清單的，須由醫院注明醫療項目名稱、單價、數量、金額；（4）門（急）診病歷、出院小結或出院診斷證明原件和復印件各一份；（5）工傷職工身份證正反面復印件。由上文可知，在報銷工傷保險費用上，醫院所要開的資料有：工傷職工身份證復印件、市勞動和社會保障局工傷認定決定書、費用票據原件等。不過，每個地方報銷工傷費用所需要的材料都有所差異。為此，上面的內容僅供各位參考。責編 | 楊古月來源 |法律快車

第四篇：(附件二)醫療、工傷、生育費用報銷材料

醫療、工傷、生育報銷時提供材料

一、醫療：

1、急診門診：

①門診小病志(附急診證明)

②復寫處方或打印明細

③門診專用收費票據

④醫保卡

2、住院

①病歷首頁復印件2份（工傷報銷者1份）

②醫囑單復印件1份

③出院小結復印件1份

④住院專用收費票據原件及復印件1份

⑤住院各項費用明細打印單

⑥非定點醫院就醫轉外審批單（急診住院的需提供急診證明）⑦醫保卡(工傷報銷者提供工傷證及工傷認定表)

⑧領款人身份證

二、工傷：

①病歷首頁復印件1份

②醫囑單復印件1份

③出院小結復印件1份

④住院專用收費票據原件及復印件1份

⑤住院各項費用明細打印單

⑥非定點醫院就醫轉外審批單（急診住院的需提供急診證明）⑦工傷證及工傷認定表

⑧領款人身份證

三、生育

1、女工生育費用報銷

①生育醫療費用收據專用收費票據原件；

②計劃生育證明原件復印件（即：一胎生育指標證明）；

③嬰兒出生（死亡）醫學證明原件及復印件；

④住院病案首頁復印件1份、醫囑單復印件1份、出院小結復印件1份、住院費用匯總明細打印單原件。

⑤診斷書；

⑥經辦人身份證。

2、圍產保健醫療費用報銷

①圍產保健醫療費用專用收據票據原件（僅限一家醫院）； ②費用明細打印單原件

③圍產保健醫療費與生育醫療費同時報銷

3、男員工配偶（無工作單位）生育的報銷

①女方無工作單位證明

◆提供失業證的（要求失業登記日期在報銷費用發生的日期之前）； ◆若未辦理失業證的，需提供女方戶籍所在地居民管委會出具的無工作證 明，并注明失業時間；

◆ 女方系農村戶口的，要求提供戶口原件及其所在村委會出具的無工作證 明；

②《男職工配偶無工作單位審批表》

③生育醫療費用收據專用收費票據原件；

④計劃生育證明原件復印件（即：一胎生育指標證明）；

⑤嬰兒出生（死亡）醫學證明原件及復印件；

⑥住院病案首頁復印件1份、醫囑單復印件1份、出院小結復印件1份、住院費用匯總明細打印單原件；

⑦轉非定點醫院生育的，需提供已經審批的轉院報告。

⑧經辦人身份證。

4、計劃生育手術（含男員工配偶無工作）報銷

①計劃生育醫療費專用收費票據原件；

②計劃生育醫學證明（即診斷書）原件及復印件； 門診手術的：

③門診費用明細打印單、④記載費用明細門診病志； 住院手術的：

⑤住院病案首頁復印件1份、醫囑單復印件1份、出院小結復印件住院費用匯總明細打印單原件。

⑥領款人身份證。

四、報銷時間：

1.自出院日起始一個月內；

2.每月10-25日（節假日除外）

3.跨不予報銷。

五、報銷地點：

一汽醫保代辦處（128棟1樓103室）

電話：85904786

1份、

第五篇：工傷費用報銷注意事項

工傷費用報銷注意事項

一、住院（含）轉診轉院所需資料

1、入院記錄（復印件）

2、住院病案首頁（原件/復印件）

3、出院記錄（原件/復印件）

4、住院醫囑復印件（長期、臨時）

5、相關檢查、檢驗結果（復印件）

6、住院費用明細匯總清單（原件）

7、住院發票（原件）

8、疾病證明書（原件及復印件）

9、如手術病人須附手術記錄、麻醉記錄（復印件）

10、轉市外就醫的要有轉診轉院審核表

11、工傷事故發生后，單位1個月內申報受理的《工傷認定書》（原件或蓋章的復印件）

12、待遇申請表兩張蓋單位公章

13、工傷就醫通知書（復印件）

二、門診、留觀報銷所需資料

1、門診病歷復印件（發票日期要與病歷記錄、報告單相對應）

2、發票（原件）

3、相關檢查結果（復印件）

4、留觀須費用明細清單

5、處置費、治療費、材料費、其他費、單病種治療費等須費用明細清單

6、工傷認定書原件或蓋章的復印件

7、疾病證明書（復印件）

8、工傷待遇申請表兩張蓋單位公章

三、住院伙食補助標準待遇申請所需資料

1、疾病證明書（原件及復印件）

2、費用清單（名字欄至護理費、診查費欄即可，多余的可以不要）

3、出院小結

4、醫囑（包括長期醫囑和臨時醫囑）

5、住院發票原件/復印件

6、轉市外就醫的要有轉診轉院審核表

7、工傷認定書原件或蓋章的復印件

8、待遇申請表兩張蓋單位公章

9、工傷就醫通知書復印件 四、一次性醫療補助金申請所需資料

1、身份證復印件蓋章

2、解除或終止勞動合同原件

3、鑒定結論書原件

4、認定結論書原件

5、工傷傷殘職工本人到市社保局簽支付一次性醫療補助金的申請表

6、待遇申請表兩張蓋單位公章

7、解除或終止勞動合同前一個月以內的體檢表，統籌地區戶口人員在縣指定的習水縣疾控中心或者習水縣縣醫院進行體檢，遵義市戶口以外人員按參保時標準指定到遵義航天（417）醫院進行體檢。五、一次性傷殘補助金申請所需資料

1、身份證復印件蓋章

2、鑒定結論書原件或蓋章的復印件

3、認定結論書原件或蓋章的復印件、4、鑒定費發票原件

5、待遇申請表兩張蓋單位公章

六、配置傷殘器具費報銷所需資料

1、身份證復印件

2、鑒定結論書原件或復印件

3、認定結論書原件或復印件、4、配置傷殘器具發票原件

5、假肢領用單原件

6、遵義市工傷職工輔助器具配置協議

7、遵義市工傷職工輔助器具配置確認意見書 七、一次性工亡補助金及喪葬補助金申請所需資料

1、工亡職工身份證復印件

2、工亡認定結論書原件或蓋章的復印件

3、醫院死亡證明

4、火化證

5、需供養親屬撫恤金的要提供審核過的供養親屬認定申請表及供養親屬的身份證或戶口復印件各兩張

6、所在戶籍出示供養親屬證明，需加蓋當地派出所章、鄉鎮府章、所在小區或村委會章。

收件初審要點：

1、根據《關于我市工傷保險統籌管理有關問題的通知》（遵市人社通[2011]165號），第1條第三款“截至2011年11月30日后市、縣兩級社保經辦機構不再審核辦理非工傷定點醫療機構、非輔助器具配置服務協議機構工傷職工就醫及輔助器具配置相關費用。

2、遵義市內定點醫療機構：縣級以上基本醫療保險定點醫療機構是工傷保險定點醫療機構（例如：各縣縣醫院、中醫院）、遵義醫學院附屬醫院、遵義市第一人民醫院（原遵義醫院）、貴州航天醫院（417醫院）、遵義市第二人民醫院（原遵義市婦幼保健院）、遵義市第三人民醫院（原遵義市中醫院）、遵義市第四人民醫院、遵義市第五人民醫院、遵義市紅花崗區人民醫院（原遵義市人民醫院）、遵義市口腔醫院、遵義市骨科醫院、遵義市洗馬路社區衛生服務站（燒燙傷?？疲ⅠR臨工業經濟區衛生院、赤天化醫院。

3、遵義市外定點醫療機構：第三軍醫大學第二附屬醫院（新橋醫院）、第三軍醫大學第三附屬醫院（大坪醫院）。

4、定點輔助助器具配置服務協議機構名單：貴州省假肢廠、天津長亭假肢矯形器公司重慶分公司、重慶德林義肢康復器材有限公司。

5、遵義市工傷康復定點醫療機構：遵義榮譽軍人康復醫院。