第一篇：來安縣加強定點醫療機構監管

來安縣加強定點醫療機構監管 控制醫療費用不合理增長行動方案

為認真貫徹落實劉延東副總理調研滁州醫改工作時講話精神和江山書記關于繼續推動醫改工作走在前列的要求，進一步加強新農合管理，規范醫療服務行為，切實減輕農民醫療負擔，促進新農合制度持續發展，突出新農合制度在醫改工作中的重要作用和重點保障，鞏固完善和擴大醫改成果，結合我縣實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，以貫徹劉延東副總理講話精神為契機，以控制醫藥費用增長、減輕群眾負擔為目標，推進醫療機構監管創新，在不斷提高醫療服務質量和效率的同時，控制醫藥費用不合理增長，讓農民群眾享受到質優價廉的醫療服務。

二、目標任務

逐步建立科學合理、切實有效的醫療機構內部控制機制，規范醫院管理和醫療服務行為，降低服務成本，控制醫藥費用過快增長，減輕患者醫藥費用負擔，逐步緩解群眾看病難、看病貴問題，具體目標是次均住院費用、藥品材料及檢查費用等主要指標低于省市平均水平，量化費用控制指標在合理范圍。

三、主要措施

（一）加強醫療服務監管?？h合管中心要根據新形勢新要求，制定定點醫療機構監管方案，采取定期集中檢查和不定期突擊或明察暗訪相結合等方式，全面監督檢查定點醫療機構的新農合和醫療服務行為，監控醫療費用增長。各定點醫療機構要遵循“臨床必須、安全有效、價格合理、使用方便、保證供應”的原則，認真執行“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，對參合患者住院治療要認真執行相關疾病臨床路徑或診療指南，因病施治、合理用藥、合理檢查，合理收費。要嚴格執行病人出入院指征，杜絕小病大治和掛床現象發生，要依據病情指征和疾病發生的規律合理實施醫療檢查、治療和用藥，堅決制止“開大處方、濫行檢查”行為。要規范使用基本藥物，控制省補充藥品和限價藥品用量，嚴格實行網采，認真執行藥品零差價銷售。要嚴格控制藥品費用占總費用的比例和自費藥品占總費用的比例，禁止“分解收費、重復收費、超標收費”等違規行為。

（二）實行住院費用總額預算。調整完善制定2013年實施方案，實行住院費用預算總額控制。各級醫療機構要制定適合本院實際的具體管理措施，控制醫療費用增長的關鍵環節，把醫療費用增長的關鍵點細化、量化，并落實到每個科室、每個病種、每個具體經治醫生，讓醫護人員主動積極參與這項制度改革。在制定措施時，要把考核指標與經濟利益相掛鉤，把制度落實與年終評比相掛鉤，把基金使用情況與正確醫治疾病相掛鉤，形成上面有制度監管，中間有措施落實，最后有考核評比的良性運作機制?？h合管中心在加強政策宣傳和業務指導的同時，要加強監管，嚴格掌控次均住院費用和住院人次增長情況、次均藥費、檢查費、材料費增長情況等關鍵指標，確保住院總額預算管理工作落到實處。

（三）嚴格執行按病種付費管理。住院按病種付費管理作為推進支付方式改革，控制住院費用，提高住院實際補償比的重要措施。我縣不斷擴大病種范圍，2013年縣級由21個病種擴大到49種，到2015年力爭實現常見病全覆蓋，按病種付費實際報銷比例達到80%。各定點醫療機構要嚴格執行所有病種和費用定額，嚴格執行診療規范和臨床路徑，嚴禁分解住院、分解處方、串換病名等敷衍落實和不落實行為，建立健全獎懲機制，杜絕過度醫療行為?？h合管中心要加強監督檢查，一經查實將嚴肅處理，醫療機構要建立對科室及醫師的激勵與懲戒并重的有效控制機制，確保按病種費用管理嚴格落實。

（四）推行分級診療和省外即時結報。加強院外檢查和轉診、轉院管理，建立分級醫療和健全轉診轉院制度，實行縣鄉兩級轉診?？茖W設定各級各類醫療機構起付線和補償比例，合理提高省外醫療機構起付線。優化醫療資源配置，加強縣內醫院服務能力建設，重點提高縣級醫院醫療服務水平，加強和完善東南大學附屬中大醫院等4家南京市省外即時結報醫院管理，適當提高報銷比例，加強網絡和審核監控，限額次均住院醫療費用，提高轉省外農民受益水平。通過政策調整和縣內診療服務能力實際提升引導參合農民“小病不出縣，大病留在省”，特需出省要到開展即時結報的醫療機構，實現參合農民合理分級就醫，合理利用醫療資源，切實減輕醫療負擔。

（五）嚴格執行醫療費用量化考核。繼續實行年度量化考核指標，其中，次均住院費用增幅，縣級同比不大于省級同期同級水平、鄉鎮同比不大于3%；住院人次，縣級同比增長不大于10%、鄉鎮同比增長不大于8%；平均住院日，縣鄉均不大于去年同期水平；住院次均藥費、材料費、檢查費，縣鄉級同比不大于增長3%；次均門診費用，縣級同比下降不小于10 %、鄉鎮同比不增加；省基本藥品目錄比例不小于70%，目錄外藥品費用比例，縣級不大于10%、鄉鎮不大于5%；院外轉診率，縣級不大于5%、鄉鎮不大于8%；大型醫療設備檢查陽性率，縣級不小于70%、鄉鎮不小于50%；可報費用比，縣級不小于90%、鄉鎮不小于95%?？h級醫院住院病人中1500元以下的病例不大于5%，半塔鎮、水口鎮中心衛生院住院病人中3000元以上的病例不大于4%，其他鄉鎮衛生院2000元以上的病例不大于3%。各級各類醫療機構要強化內部管理，制定本單位量化控制措施，層層分解，層層落實。要認真開展處方（含醫囑單）點評活動，對點評分析中發現過多使用的高價藥品、抗生素和高值耗材，前三位的要給予“同期性叫?！保瑢κ褂眉械尼t生要給予通報批評，并給予一定經濟處罰，對違紀的給予黨紀政紀處理，觸犯刑律的移交司法機關處理?？h合管中心每月要認真分析各醫療機構的量化考核指標執行情況，每季度評比匯總，對超標準部分補償基金由定點醫療機構承擔，縣合管中心要將控費情況與醫療機構的年終考評掛鉤，對年終考評先進的單位，超標準暫扣資金年終視基金結余情況可適當返還。

（六）加強合理住院管理。定點醫療機構要嚴格掌握出、入院標準，嚴禁冒名頂替住院，嚴禁將門診病人轉住院治療，嚴禁掛床住院，嚴禁分解住院，嚴禁小病大治，特別是縣級醫院三天內住院行為。對參合患者住院治療的要認真執行相關疾病臨床路徑或診療指南，因病施治、合理用藥、合理檢查，不得濫用藥物，嚴禁開大處方、開人情方、開“搭車”藥。嚴格執行住院日報制度，對隨意放寬入院標準、優親厚友動員住院、無故延長住院天數、掛床住院、分解住院等違規住院行為，將追究相關責任人的責任,并扣除補償金。

（七）加強衛生行業作風建設。各醫療機構要注重醫院文化建設和醫務人員醫德醫風教育，提高醫務人員的職業道德和專業操守，調動廣大醫務人員參與控制醫藥費用的自覺性和積極性。要堅決糾正行業不正之風，重點治理醫療服務過程中開大處方、做大檢查和收受“紅包”、回扣的現象。不準接受醫療器械、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當利益。

四、實施步驟

（一）準備部署階段（201

3年8月—9月）

縣衛生局研究制定實施方案，成立領導小組。各醫療機構要根據本實施方案要求，成立領導組織，結合各單位實際制訂具體的實施方案，并上報縣合管中心，明確責任科室和責任人，落實工作措施，召開會議，精心部署，使全體職工積極參與控制醫藥費用工作。

（二）組織實施階段（2013年10月—2014年10月）

各醫療機構嚴格按照控制醫藥費用的目標和要求，認真開展工作，從醫療服務的各個環節采取控制措施，切實降低患者就醫費用。縣衛生局將結合相關工作進行督查。

（三）檢查考核階段（2014年11月）

縣衛生局將組織考核評價小組結合醫改監測工作對各醫療機構控制醫藥費用情況進行專項評價和考核，考核結果將記入各單位年終考核內容。

（四）總結提高階段（2014年12月）

認真總結，查找問題，整改提高，建立并完善控制醫藥費用不合理增長的長效機制。

五、工作要求

（一）加強組織領導。各定點醫療機構要提高對此項工作重要性、緊迫性的認識，加強組織領導，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施，采取有效措施，確保工作目標的實現。

（二）強化監督檢查。縣衛生局將對全縣醫療機構控制醫藥費用增長情況監督檢查，重點督查醫藥費用控制指標、醫藥費用增減情況、醫療機構藥品和耗材采購情況、新農合制度執行落實情況等。采用定期督查與隨機督查相結合，平時審核與重點督查相結合，明查與暗訪相結合等形式。

（三）實行責任追究?？h衛生局對控制醫藥費用不力、沒有完成醫藥費用控制目標的單位，年終不得參與評先工作，單位第一負責人、相關責任人不評優、不評先。對醫療機構領導和有關責任人，縣衛生局將進行約談和警告。各定點醫療機構要把合理檢查和用藥等情況與醫務人員的評聘、晉級、評優、提升工作掛鉤，對不合理檢查和用藥的醫務人員，視情節給予低聘、解聘等處罰。對涉及犯罪的，將移交司法機關處理。

（四）認真探索總結?？刂漆t療費用是一項長期的工作任務。各單位要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步探索建立一個加強醫院自律、減輕群眾就醫負擔的管理模式，將控制醫療費用從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道。

第二篇：定點醫療機構年審及監管

定點醫療機構年審及監管

一、定點醫療機構與新農合的關系

目前全國醫療衛生所進行的頭等大事，就是全面推行醫療體制改革。醫改的根本目的，就是建立和健全與社會相適應的農村衛生服務體系以及農村衛生保障體系。新農合和定點醫療機構形成醫療服務市場的供方和需方，兩者在農村衛生事業發展中相輔相成，相互促進。

1、新農合制度的建立，為定點醫療機構帶來新的發展機遇

2、定點醫療機構的建設要適應新農合的開展。

3、定點醫療機構的管理要適應新農合的開展。

二、定點醫療機構監管和年審的目的和意義

1、建立和完善定點醫療機構準入和退出機制。

2、促進定點醫療機構技術規范的落實，提高技術水平和服務水平。

3、規范定點醫療機構的服務行為。

4、控制醫療費用的增長。

5、促進定點醫療機構的運行和新農合制度協調一致，使政府、醫院、農民滿意，推動新農合的發展。

三、定點醫療機構年審

1、通過年審，對定點醫療機構在準入內的服務行為進行全面考核和綜合評價，對認真執行新農合制度的給予表彰，對違反新農合制度的給予批評，對嚴重違反新農合制度，造成嚴重后果的，暫緩定點和取消定點。

2、動態管理，每年年審一次，與新農合管理中心簽署服務協議。

四、定點醫療機構服務行為管理

（一）常見不規范行為的表現形式

1、診療行為不規范

1）、藥品使用不合理：重復用藥、不科學配伍、不對癥、無療效、目錄外使用、過度使用等；

2）、沒有或不遵循診療規范和常規，不遵守技術操作規程； 3）、不合理化驗和儀器檢查，大量檢查、重復檢查、濫用大型儀器； 4）、病歷書寫不規范，病歷管理不規范，書寫混亂、涂改嚴重； 5）、不堅持出、入院標準，小病大治； 6）、提高復診率和重復住院率。

2、醫療收費不規范 1）、重復收費、分解收費；

2）、亂收費、升級收費、如多次使用的耗材依照一次性的收費、2級護理按1級護理收費等等；

3）、無醫囑收費。

3、其他行為不規范

1）、搭車、回扣開藥、串換藥品； 2）、冒名住院，不驗證；

3）、虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記假帳； 4）、不按轉診規定隨意轉診等。

第三篇：定點醫療機構管理辦法

關于印發《臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療

機構管理辦法》的通知

[字號:大 中 小] 2014-03-14 閱讀次數：789 來源：

關于印發《臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構管理辦法》的通知

各縣區人力資源和社會保障局、衛生局、食品藥品監督管理局（分局），臨沂高新技術產業開發區勞動和社會保障局、教育衛生工作辦公室，臨沂經濟技術開發區社會發展保障局、衛生局、食品藥品監督管理局，臨港經濟開發區人力資源和社會保障局、衛生局，市直各醫療機構：

為進一步完善我市城鎮基本醫療保險市級統籌政策體系建設，規范城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構管理工作，完善管理制度，規范業務流程，提高服務質量，實現基本醫療保險定點醫療機構管理工作的規范化和制度化。根據國家和省有關要求，經研究制定了《臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

二〇一二年十月八日

臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后 定點醫療機構管理辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市城鎮基本醫療保險市級統籌政策體系建設，規范城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構審批與管理，建立統一有序的動態管理機制，更好地滿足全市城鎮基本醫療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）醫療服務需求，根據國家、省、市有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”），是指按照本辦法規定，在本行政區域內經市人力資源和社會保障行政部門審核確定，與社會保險經辦機構簽訂醫療服務協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條 定點醫療機構審查和確定的原則是：堅持能進能出的動態管理機制，方便參保人員就醫并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療衛生服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市定點醫療機構的政策制定、規劃設置、資格審定、監督考核等工作；負責經市衛生行政部門批準成立的各醫療機構以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，進行定點醫療機構的審定管理工作。

各縣區人力資源和社會保障部門負責本行政區域內經本縣區衛生行政部門批準成立的醫療機構,申請定點醫療機構的初步考察和組織上報，并對定點醫療機構進行日常管理工作。

各級社會保險經辦機構負責與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，加強對協議定點醫療機構的日常監管及醫療費審核結算等工作。

第五條 醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應單獨申請定點資格。第二章 定點醫療機構資格認定

第六條 以下類別的經衛生行政主管部門批準并依法取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊駐臨沂醫療機構，執業時間滿一年以上，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點醫療機構資格。

綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、?？漆t院；

中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

綜合門診部、專科門診部、中醫門診部（所）、中西醫結合門診部；

學校（廠、礦）衛生所或醫務室，社區衛生服務機構。

第七條 申請定點醫療機構的條件

（一）符合區域醫療機構設置規劃；

（二）符合醫療機構評審標準，依法取得《醫療機構執業許可證》，營利性醫療機構取得《營業執照》、非營利性醫療機構取得《收費許可證》；

（三）藥品使用符合《山東省藥品使用條例》的規定，醫療機構藥房通過《山東省藥品使用質量管理規范》確認。

（四）衛生技術人員具備相應的執業資格，數量符合醫療機構基本標準配置要求。專職醫師至少配備2名，護士至少配備1名，其中1名醫師應為中級以上職稱，醫師的執業地點必須在本醫療機構，執業時間至少1名醫師在崗；

（五）遵守國家有關醫療服務法律、法規和標準，有健全完善的醫療服務內部管理制度，管理服務規范，藥占比控制合理；

（六）嚴格執行物價監督管理部門規定的醫療服務和藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（七）從業人員按照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規，依法簽訂勞動合同，參加社會保險，按時足額繳納社會保險費。

第八條 醫療機構申請定點資格應提交以下材料：

（一）書面申請和《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》三份；

（二）《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件,符合醫療機構評審標準的證明材料,法定代表人身份證復印件；

（三）《大型醫療儀器設備清單》，上一業務收支情況、藥占比（一級醫院≤65％，二級醫院≤55％，三級醫院≤50％）和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、次均門診費用，住院人數、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件和復印件；勞動合同簽訂登記表原件及復印件，職工花名冊；衛生技術人員技術職務統計表（同時報電子版衛生技術人員花名冊）；

（五）食品藥品監督管理部門提供的藥品使用質量管理規范確認材料；

（六）衛生、食品藥品監督管理、物價部門提供的無違法違規證明材料；

（七）醫療機構內部各項服務管理制度；

（八）單位所處地理方位圖及房契或租房協議;

（九）市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。

第九條 申請受理和審批程序。

定點醫療機構每年審定一次，申請人可于每年6月底（其中2012申請要于10月底）前10個工作日內到所在市、縣（區）人力資源和社會保障部門提交書面申請，市人力資源和社會保障行政部門要在受理之日起60個工作日內作出結論，情況特殊需要延長審批期限的，經市人力資源和社會保障行政部門負責人批準延長期限最長不超過30個工作日。

（一）申請受理。符合定點資格和條件的醫療機構，申請人可在規定時間內提交書面申請，并按規定提交有關資料。申請材料齊全符合要求的，應書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應一次性書面告知申請人需補正的材料，申請人補正材料的時限最長不超過10個工作日，逾期未按要求補正材料的按不予受理處理。

（二）現場審查。市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門根據醫療機構的申請及提報的各項材料，對其進行初審，初審符合條件的由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門組織人員進行現場審查。其中申請縣（區）定點資格的醫療機構，各縣（區）要在受理材料結束之日起30個工作日內審查其是否具備定點資格，具備定點資格的請將審查意見連同申報材料一并報市人力資源和社會保障局，市人力資源和社會保障局將組織人員進行現場抽查復審。

（三）資格審定。市人力資源和社會保障行政部門在資料和現場審查的基礎上，綜合參保人員需求和臨床診療需要，以及有關專家和相關部門意見，對醫療機構進行定點資格審定。

（四）網上公示。對擬確定為定點的醫療機構，分別在市、縣（區）人力資源和社會保障網站上進行公示，接受社會監督，公示期限為7日。

（五）確認定點。公示期滿無異議或雖有異議經復查符合條件的，市人力資源和社會保障行政部門確定其為市、縣（區）定點醫療機構，頒發標牌和資格證書，并向社會公布；不具備定點資格的,由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門通知申請單位。

定點醫療機構標牌和資格證書由市人力資源和社會保障局統一制作，所在地人力資源和社會保障局負責頒發。定點醫療機構要將標牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫。

第十條 門診特殊疾病定點醫療機構由市社會保險經辦機構在定點醫療機構范圍內選擇符合條件的單位合理確定。

第三章 定點醫療機構監督管理

第十一條 各級醫療保險經辦機構與管轄內的定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用審核結算、費用控制、違約處理等內容的醫療服務協議，明確雙方的權利和義務，協議有效期一年。

定點醫療機構違反醫療保險服務協議的，應當承擔協議約定的違約責任。

第十二條 定點醫療機構要建立健全與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備與醫療保險管理相配套的硬件設備和醫療保險專（兼）職管理人員。

管理人員要熟悉基本醫療保險相關的政策規定，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險管理服務，保證醫療保險有關業務的正常運作。

第十三條 定點醫療機構要嚴格按照醫療保險政策規定為參保人員提供醫療服務和藥品保障，并按要求及時準確地向醫療保險經辦機構提報有關統計數據、診療資料及收費明細清單等（包括電子數據）。

第十四條 各級醫療保險經辦機構要按照各自的管理權限，對定點醫療機構進行醫療保險政策落實管理、日常監督檢查，按有關規定按時與定點醫療機構審核結算醫療費用。

第十五條 參保人員可在全市選擇定點醫療機構就醫，住院治療必須在簽訂住院服務協議的醫院診療。

定點?？漆t院只能收治該?？萍膊〉幕颊撸瑸閰⒈Ｈ藛T提供就醫服務。

學校（廠、礦）衛生所（醫務室），只能為本學校（廠、礦）參保人員提供醫療服務。

第十六條 定點醫療機構類別、等級、診療科目、經營性質、服務對象、所有制形式、床位數等項目以及公立定點醫療機構名稱、地址和法定代表人（或負責人）發生變化的，應當在主管部門批準變更之日起30日內，持變更證明原件及《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表》，到市人力資源和社會保障行政部門辦理變更事宜。

非公立定點醫療機構名稱、地址和法定代表人（或負責人）發生變化的，應當重新申請定點資格。

第十七條 定點醫療機構有下列情形之一的，取消定點資格，終止醫療服務協議，由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門向社會公布，收回原定點標牌和定點資格證書，兩年內不準申報定點資格。

（一）《醫療機構執業許可證》或《營業執照》被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的；

（二）在規定時間內未到人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續的；

（三）歇業6個月以上或停業的；

（四）定點醫療機構或內部科室對外承包的；

（五）未按要求參加定點醫療機構考核或經考核達不到規定標準的；

（六）違反醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的；

（七）未按要求懸掛定點醫療機構標牌的；

（八）其他違反基本醫療保險管理規定行為的。

第四章 定點醫療機構考核

第十八條 各級人力資源和社會保障行政部門與衛生、食品藥品監督管理等有關部門要加強對定點醫療機構執行醫療保險政策和服務情況進行監督檢查，每次檢查結果均作為考核的評分依據。

第十九條 按照分級管理的原則，市、縣（區）人力資源和社會保障部門會同有關部門對定點醫療機構資格進行考核，每進行一次，采取年終考核和日常管理考核相結合的辦法確定考核結果。對考核成績好的定點醫療機構給予表彰獎勵；對考核成績差的定點醫療機構根據有關規定給予通報批評，責令限期改正，情節嚴重的，取消其定點資格。

第五章 附 則

第二十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十一條 本辦法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、縣（區）已批準的定點醫療機構，實行符合標準備案認可制。各定點醫療機構要按本辦法規定進行自查并在30日內提交有關材料，按管轄權限報當地人力資源和社會保障部門初步審查。各縣區要將審查意見連同定點醫療機構自查有關材料一并報市人力資源和社會保障局醫療保險科，市直定點醫療機構直接報市人力資源和社會保障局醫療保險科。

市人力資源和社會保障行政部門從相關科室和社會保險經辦機構中組織人員進行審查，提出審查意見，經局長辦公會議研究同意后確定定點資格。

經審查暫不符合本辦法規定標準的，自本辦法實施之日起進行整改，整改限期半年，整改期內繼續享受原定點資格。整改期滿后復查仍達不到市級統籌定點醫療機構規定標準的，取消原定點資格。

其他未盡事宜，按照國家和省有關規定執行。

附件：

1、《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》

2、《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表》

2012年10月10日印發

臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書

臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表

第四篇：如何加強定點醫療機構管理

為了進一步加強和完善我區的醫療保險工作，規范醫保定點醫療機構管理，區政府在2009年8月12日下午，召開了全區醫保管理工作會議。出席會議的領導有副區長周愛群、政協副主席劉明，各鎮（街道）分管領導，區勞動保障局、社保分局、衛生局、紀檢監察、審計、財政、稅務等有關部門領導以及全區各醫保定點醫療負責人，市勞動保障局局長林征、副局長關志峰到會并作指示。

一、客觀通報前階段全區醫保定點機構醫專項檢查情況

7月10-16日，勞動保障、社保、衛生部門組織了我區醫療、藥劑、財務、信息等專家40多人，組成醫保管理組、醫療質量組和財務信息組，對全區醫保定點醫院基本醫療保險制度執行情況和《服務協議》的履行情況進行全面督導檢查。檢查結果顯示，在實施基本醫療保險制度的過程中，大部分的定點醫院對醫療保險工作擺上重要議事日程，認識到隨著醫保面的擴大，醫院發展的契機和危機并存，變最初的被動管理為現在的主動管理，從嚴格執行醫保政策入手，加強內部醫保工作管理和考核，普遍提高了對醫療保險政策的執行力度，醫療服務行為不斷規范，服務質量不斷提高，制度建設不斷完善，呈現出良好的發展勢頭。

但在檢查中也發現，部分定點醫院存在需要改善和加強管理的地方：一是個別醫院對醫保工作不夠重視；二是部分醫院對醫保政策宣傳不夠全面。三是部分定合理用藥控制有松懈；四是部分定點醫療機構特別是部分民營醫院降低入院標準，把較輕癥病人收住入院；五是根據《處方管理辦法》的要求，門診處方書寫質量和合理用藥問題有待提高。

衛生行政部門根據專項檢查情況，結合行業管理要求，制定了《關于進一步加強醫保定點醫療機構管理的意見》，建立和完善四項管理制度。一是設立管理機構，加強組織領導。各定點醫療機構要設立專門的醫保管理部門，并設專職人員負責醫保的全面管理工作；二是完善管理制度，明確部門職責。進一步完善醫保的管理制度，明確管理部門職責，建立醫保管理目標責任制；三是完善監管機制，強化監督手段。建立醫保政策落實的監控制度，把醫保管理納入醫院行政查房和日常醫護質控體系，減少不合理用藥現象，四是完善獎罰制度，規范醫保行為。進一步完善醫療機構和醫務人員不良執業記分管理制度，將醫療機構和醫務人員違反醫保的行為納入不良執業行為的記分范疇，加大違紀違規行為的處罰力度，對不合理費用及違規情況與科室質控掛鉤，醫務人員違規行為要與其獎金、晉升、聘任掛鉤。

二、勇于面對問題，從源頭上堵塞管理漏洞

倫教醫院醫保事件后，區政府就如何吸取經驗教訓和防范類似事件發生多次組織勞動保障、社保、衛生等部門進行深入研究分析，經過反復研究論證，由各主管部門推出了包括“一改革、三完善”和加強定點醫院內部管理的新規定。

（一）改革結算辦法，把“平均定額”改為“總額預付，定額管理”

針對目前住院結算存在的漏洞，區社保部門從合理確定定額標準、住院人次，并據此確定醫療費用總量，用總量控制醫療費用。實行月度暫結、總結算的辦法。這種結算辦法有以下特點：一是總量確定比較合理?？紤]了醫院的實際，也參照了近幾年的歷史數據；二是考慮了醫院發展的需要。設定了一個基本合理的增幅上限，留給了醫院一定的發展空間；三是可操作性更強。新的結算辦法實行定人次、定費用、定總量的“三定”辦法，“三定”以后，日常檢查對“人次”，違規處罰用“定額”，費用控制靠“總量”，操作性更強；四是“老實人”不吃虧。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投機取巧、鉆空子，“老實人”經常吃虧。新的結算辦法和管理制度出臺后，對那些打擦邊球的人進行重點防范和監控，“老實人”不會再吃虧。

（二）完善服務協議管理 服務協議是監督管理定點醫院行為的重要約束性文書。與“一改革”相配套的第一個“完善”就是完善醫療保險服務協議書的有關規定。新的協議條款主要有下面幾個方面的變化：

一是體現了“總額預付，定額管理”的要求。在醫療費用結算方面，實行總量控制、月度費用暫結的制度；在管理方面，堅持日常監督管理、違規扣除定額的約束機制。

二是提高了違約成本。對一些比較嚴重的違規行為，除了處罰違約金外，還將影響到醫院下一個的總量；對多次違規的，將在媒體上曝光，直至停止服務協議。

三是責任追究到人。對于某些涉嫌“騙?！钡男袨椋瑢斒氯藛T移交司法機關依法處理。

三、加強領導，扎實推進，全區形成抓好醫療保險工作的強大合力

周愛群副區長指出，區委、區政府已將民生工程建設納入目標管理考核范圍。各鎮（街）和有關責任單位要高度重視，建立健全嚴格高效的工作機制，形成工作合力，確保政府的醫保這項民生政策順利實施。

一是要切實加強領導。各鎮（街）、各政府部門要堅持一把手負責制，落實具體分管和承辦人，自我加壓，積極推進，確保每一項工作有計劃、有安排、有考核，責任到位、措施到位、成效到位；各政府部門要對照各自職責，深入開展調查研究，仔細分析本地、本部門在落實醫保工作中存在的突出問題和薄弱環節，采取有效措施，狠抓工作落實，真正把醫保這項民生工程辦成讓老百姓看得見、摸得著、感受得到的民心工程、德政工程。

二要強化督促檢查。醫保工作的牽頭單位和各職能部門要全程跟蹤醫保政策落實情況，對每項工作、每一階段、每一步驟的進展情況，都要認真督查，全面掌握，及時調整。區紀檢監察和審計部門要重點對政策措施貫徹執行情況、鎮（街）和部門履行職責情況、資金保障及管理使用情況和效能情況進行監督檢查。

三要形成強大合力。民生工作是一項系統的社會工程，涉及面廣，必須整合各方面資源，動員全社會力量，形成強大的工作合力。為此，必須樹立全區 “一盤棋”的思想，按照區政府的決策部署，各司其職、各負其責，相互支持、密切配合，共同做好工作，同時發動群眾參與，加強自律，營造全社會支持推進醫保工作的良好氛圍和環境。

最后，周愛群副區長提到扎實推醫保工作是是黨委、政府義不容辭的責任，也是政府部門職責范圍內的具體工作，務必要按照以人為本的科學發展觀要求，真心為民，投入真情，把黨和政府的溫暖送到千家萬戶，切實改善好民生、構建好和諧順德！

論加強定點管理 控制醫保費用

醫療保險制度的健康發展，離不開醫療機構的積極支持和配合，這種支持和配合需要定點醫療機構對醫療保險政策的不斷了解和認同。從浦口的醫療保險制度運行八年來的情況看，醫保部門和醫療機構的互為支持與配合經歷了一個曲折磨合的過程。如何在貫徹好醫保政策的同時，處理好醫、保、患三方的利益，同時又能將醫保費用降低，是我們要認真對待的一個命題。

1、定點醫院管理的基本情況

我區目前有三級定點醫療機構11家，二級定點醫療機構5家，一級定點醫療機構22家，聯網的20家，尚有18家定點醫療機構沒有聯網，其中主要是市區的三級醫院，下一步我們將大力推進與市區三級醫院的聯網工作。我們在對定點醫療機構管理中嚴格執行三個目錄，進一步細化定點協議，明確雙方的責、權、利，不斷規范定點醫療機構的服務行為。

改進費用結算方式，大力推進聯網刷卡結算，簡化就醫報銷程序，方便參保人員。在建立定點醫療機構申請準入、退出和競爭機制的基礎上，以協議管理為基礎，以控制費用為目的，以平時檢查為監督，以考評為目標，及時溝通有關政策和信息，通報存在的問題，提出解決辦法，不斷規范醫院的服務行為。

2、強化醫療保險管理服務

醫療保險管理服務的關鍵在醫院如何作為，要管好醫院,我們主要做了以下幾點工作:

一是加大宣傳力度.讓所有的醫院的醫務人員都知曉醫保政策,自覺遵守。同時把參保人員的呼聲,人大代表、政協委員的關注及時反饋給醫院,讓醫院換位思考,從中體恤百姓的疾苦。圍繞“誠信醫療,優質服務”等方面的要求,督促醫院加強醫保服務與管理,兼顧醫保患三方的利益。二是找準加強定點醫院管理的切入點。各定點醫院配備專兼職醫保管理人員,確定一名院領導分管醫保工作,充分發揮其紐帶和橋梁作用,不斷完善費用管理與結算方式.實行考評和平時稽查制度,不斷促進定點醫院的優質服務和規范管理。

三是強化定點協議管理,不斷規范醫保服務行為.醫保部門與定點醫院之間的合作關系、權利義務、管理措施、服務質量、獎懲規定等都通過《定點協議》的行式予以明確,并在服務實際中針對新情況、新問題,不斷完善《定點協議》的內容,不斷約束規范雙方的行為。

四是建好醫保網絡平臺。從2000年12月醫保剛啟動時的手工操作到2001年七月的醫保網絡系統初建,到現在的醫保網絡系統不斷完善,我們現有聯網的定點醫院20家，聯網的定點藥店7家，醫保網絡系統已初具規模。醫保病人的就醫情況、治療情況、費用控制情況等都可以通過網絡及時監控,增強了動態管理,方便參保人員就醫及醫保部門的管理.同時我們還依托浦口區勞動和社會保障局的網站及時將醫保政策、藥品價格等及時在網上公布,讓定點醫院和參保人員互相監督。

3、定點醫院管理中存在的主要問題及原因

在醫院方面,一是醫院作為一個獨立的經濟主體,追求利益最大化,“以藥養醫,以藥補醫“,超范圍檢查,開大處方,濫用抗生素和對醫保病人過度服務較為普遍.醫患聯手套取醫保基金,部分參保人員通過各種手段與醫生的關系,開假處方、假病歷、冒名住院和掛床住院等手段,套取統籌基金；二是一些小醫院為多收病人,迎合患者要求,以藥易藥、以藥易物時有發生,非基本醫療用藥不告知.還有一些醫保不支付的情況,如交通事故、自殺等,經醫生偽造病歷,醫患雙方達成默契來套取醫?；?嚴重危脅醫?；鸬暮侠碇С觯蝗轻t務人員對醫保費用控制要求抵觸較大,總是以病人要求的,有需求就應該提供報務為由搪塞.醫療費用是否能報銷,是否增大病人的負擔,是每個醫務工作者應該考慮的問題,但情況恰恰相反,而是把矛盾全部推給了醫保部門；四是有的醫院采取的”你有政策,我有對策"的方法,千方百計地把費用轉嫁到病人頭上,增加病人和醫保的負擔。

在管理方面,醫保部門與各定點醫院只是合作關系,沒有隸屬關系,合不合作,主動權在醫院。因而,管理難度比較大,再加上醫院的管理水平參差不齊,且涉及衛生、藥監、物價等多部門,只靠一個醫保部門很難管理。

隨著醫保的不斷深入,監管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數迅猛增加,而醫保監管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現的新病種,面對定點醫院不斷變換的違規方式,醫療審核的難度也越來越大,對監管人員的專業技術水平提出了更高的要求.另外對醫療機構缺乏有效的制約機制,醫療費用增長控制起來很難,每年人均住院費用增長大大高于基金收入的增長幅度.尤其是特殊醫用材料和一些藥品的虛高價格,藥品流通環節的層層回扣使藥品價格居高不下,更加重了醫保部門和病人的負擔,使醫?；鹈媾R巨大的風險壓力。社區衛生服務率低變相提高了醫?；颊叩馁M用和基金的支出.社區衛生服務應是基本醫療保險的主要承擔者,它的特點是可以及時、方便、經濟地為參保人員提供服務,合理有效地使用醫療資源。然而我們區的一些鄉鎮衛生院和一些社區醫療機構對醫保服務明顯滯后,發展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設備落后,醫保聯網都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級醫院就醫,也變相的增加了醫保費用的支出。

醫院管理亟待加強

隨著聯合交叉檢查的深入進行，各大小醫院的違規問題一一浮現，發現的主要問題有：

1、超限用藥

根據醫療保險用藥管理規定，在目錄中有部分藥品限定適應癥，參保患者只有在適應癥范圍內使用才能夠醫保記賬，范圍外使用由參?；颊咦再M，醫院記賬是違反規定的。專項檢查中發現限制用藥的使用問題較多。如：一患者住院診斷為右輸尿管結石，使用人生長激素記賬。醫保目錄中此藥限內分泌主治醫生以上開處方，用于成人生長激素缺乏替代療法，該患者住院期間用此藥記賬是違反醫療保險規定的。

2、對持他人醫療證門診或住院檢查治療管理不到位

在市屬綜合和專科醫院、區屬醫院都查出過持他人醫療卡住院、門診做特檢、門診治療、門診血透的情況。這說明醫院在參保人就醫管理方面仍有疏漏。南山區人民醫院在參保人住院程序上管理比較好，為防止冒名住院的發生，從入院登記處醫療卡掃描傳輸到病房，到出院時醫生再次核實住院人身份后醫生簽名，然后才能記賬，做到每一環節有人負責。

3、掛床住院

住院期間患者不在醫院，這種情況在各醫院普遍存在。監督員到一市屬醫院和區屬醫院康復科核查醫保住院病人，連續幾天到病房檢查，人都不在醫院，但自費病人的在床人數就比較多。《深圳市常見疾病基本診療規范》規定，頸椎病和腰椎間盤突出癥，非手術治療法應在門診進行。但在聯合交叉檢查中發現，這類參保病人收入院治療的很多，值得引起各醫院的注意。

4、將可以門診檢查治療的參保人收入院治療

根據實際檢查情況看，輕病入院情況仍然存在。這次專項檢查中，檢查人員發現一區級醫院有13份病歷屬于輕病入院，事后經過反復討論，檢查人員仍一致認定有6份病歷屬于輕病入院。對此，社保部門將按照協議書的規定進行處理。這方面的情況應引起定點醫療機構的重視。特別是對于參保人要求住院的，醫生應該遵循醫療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應該門診個人帳戶支付的醫療費用轉嫁到住院共濟基金支付。

5、住院病人到門診做特檢

醫保政策規定：參?；颊咦≡浩陂g作的各種基本醫療范圍內的檢查項目，都應記入住院費用中。但有醫院為了控制住院平均費用，將應該記入住院費用的特檢項目，讓患者門診記帳。這樣做損害了參保人的利益，因為門診和住院做特檢個人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，門診自付20％。

6、非醫保支付項目記賬

根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》(深圳市政府第125號令)第三十九條：交通事故、其他責任事故、他人侵害行為造成傷害的、自殺、自傷等，不能享受醫療保險待遇，即發生的醫療費用應全部自費。但本次檢查中發現有些醫院沒有對這類住院病例進行很好的管理，將不應記賬的費用醫保記賬。對這些病例發生的記賬費用將根據協議書予以追回，醫院還要支付違約金。例如：一患者在一區級中醫院骨科住院治療，診斷：右小腿刀傷。醫療費用總計4953.80元，記賬3676.99元。這一病例應該自費。

7、將屬于生育醫療保險的費用記入基本醫療保險

將應該記入生育醫療保險的費用記入基本醫療保險，會損害參保人的利益，因為應記入生育醫療保險的基本醫療費用全部記賬，參保患者不自付，而記入基本醫療保險的基本醫療費用有10％的自付。一患者在一區屬醫院剖腹產，醫院將其費用記入基本醫療保險，可記賬的316.56元由患者自付了，這也損害了該患者的合法權益。

8、將未參加生育醫療保險的參保人的分娩費用記入基本醫療保險

一患者在一區屬醫院分娩，醫院將其醫療費用記入基本醫療保險，經核實患者未參加生育醫療保險。按規定，未參加生育醫療保險的參保人分娩的費用應由個人自費，該醫院將其費用記入基本醫療保險，屬于違規。

9、處方管理不嚴格

部分定點醫療機構仍然沒有使用《處方管理辦法》規定格式的處方。而部分定點醫療機構在使用新格式的處方時，有部分處方沒有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。同時，分解處方的現象仍然存在。

10、醫療收費不合理

從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費問題：收費項目與病歷醫囑項目不相符、病歷醫囑沒有記錄但有收費、病歷醫囑記錄收費項目的數量與實際記賬數量不相符、有收費但病歷中沒有檢查或報告單、重復收費、超物價標準收費、醫囑已取消的項目仍然收費、提高護理等級收費等。例如：

第五篇：定點醫療機構申請表

江蘇省城鎮職工（居民）基本醫療保險 定點醫療機構申請書

申請單位

申請時間

江蘇省勞動和社會保障廳印制

填寫說明

一、本表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“醫院等級”一欄由醫院填寫，其他類別的醫療機構不填寫。

三、“基本醫療保險管理部門”一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責城鎮職工基本醫療保險定點服務管理的部門。

四、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。

五、最后一欄由省勞動保障行政部門負責填寫。

六、醫療機構向省勞動保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：

1．執業許可證副本； 2．大型醫療儀器設備清單；

3．上一業務收支情況和門診、住院診療服務量（包

括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；

4．符合醫療機構評審標準的證明材料；

5．藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料； 6．勞動保障行政部門規定的其他材料。