第一篇：開平市社會保險基金管理局-醫療保險

開平市社會保險基金管理局-醫療保險

印發江門市城鎮職工基本醫療保險 市級統籌工作方案的通知

各市、區人民政府，市有關單位：

《江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案》業經市政府第十三屆73次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。江門市人民政府辦公室

二〇一〇年九月三十日江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案

為加快推進我市基本醫療保障體系建設，提高醫療保險統籌層次，增強城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）基金抗風險能力，保障城鎮職工基本醫療需求，根據省府辦公廳《關于加快推進我省基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的通知》（粵辦函〔2010〕487號）和市府辦公室《江門市社會保險市級統籌實施辦法》（江府辦〔2004〕145號）精神，結合我市實際，制定本工作方案：

一、指導思想、基本目標和基本原則

（一）指導思想。

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，以人人享有基本醫療保障服務為目標，堅持以人為本，按照政府推進、政策統一、分級管理、風險調劑的原則，進一步完善和統一職工醫保政策，提高統籌層次，增強基金調劑共濟抗風險能力，不斷提升服務能力和保障水平，努力滿足參保人基本醫療保障需求，切實緩解參保人看病難問題。

（二）基本目標。

建立資金來源多元化，保障制度規范化，管理服務社會化，抗風險能力強，與經濟社會發展水平相適應和可持續發展的職工醫保管理體系。2010年9月底前，制定全市職工醫保市級統籌工作方案，實行全市統一參保范圍、統一繳費比例、統一待遇水平、統一業務規范、統一信息管理、統一基金核算的職工醫保制度。

（三）基本原則。

1．由單位和個人共同繳納保險費；

2．實行社會統籌和個人賬戶相結合；

3．與社會經濟發展水平相適應；

4．以收定支、收支平衡、略有結余。

二、基本制度

江門市職工醫保制度由住院醫療費用統籌、補充醫療保險、普通門診醫療費用統籌、特定病種門診醫療費用補助和個人賬戶構成。

三、范圍對象

本市行政區域內所有企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和城鎮個體經濟組織（含中央、省和其他外地駐我市單位，以下簡稱單位）及其所屬全部員工（含城鎮個體經濟組織業主）、退休人員和領取失業保險金期間的失業人員應當依法參加職工醫保；本市戶籍的靈活就業人員可以個人身份自愿選擇在戶籍所在地參保。上述參加職工醫保的人員簡稱參保人。

四、繳費基數、比例和征繳辦法

（一）繳費基數。

繳費單位、繳費個人以參保人上年申報個人所得稅的工資、薪金的月平均數為繳費基數，繳費基數原則上保持一年不變。參保人上年申報個人所得稅的工資、薪金月平均數超過最低繳費基數300％以上部分不計征；低于最低繳費基數的，按最低繳費基數計征。最低繳費基數原則上不低于上年度統計部門公布的全市職工月平均工資的80％，具體金額由市人力資源社會保障局根據基金收支情況確定后公布。2011至2013年度，最低繳費基數采用逐年過渡的辦法進行統一，辦法如下：

2011至2012年度，蓬江區、江海區、新會區、鶴山市統一按2100元執行；2011年度，開平市、臺山市、恩平市分別按不低于1620元、1420元、1535元執行；2012年度開平市按不低于1900元執行，臺山市、恩平市按不低于1750元執行。

2013年度，全市統一按不低于2100元執行。

（二）繳費比例。

以單位參保的，單位按繳費基數的6.5%繳納，個人按繳費基數的2%繳納。

以個人身份（含靈活就業人員，下同）參保的，達到法定退休年齡前，個人按最低繳費基數的8.5%繳納；達到法定退休年齡后，個人按最低繳費基數的6.5%繳納。

（三）征繳辦法。

單位應當為其所屬全部員工逐月繳納職工醫保費。職工醫保費由地稅部門按屬地管理原則按月全責征收。職工繳納的職工醫保費在征收個人所得稅前由所在單位從其工資中代扣代繳。職工醫保費及其利息或者滯納金，按照國家有關規定列支。以個人身份參保的，由地稅部門從簽訂扣款協議規定的銀行賬戶中扣繳。領取失業保險金期間的失業人員繳費，單位繳費在失業保險基金中劃轉，個人繳費在本人領取的失業保險金中代扣代繳。領取失業保險金期滿仍未與用人單位建立勞動關系的人員，可參照靈活就業人員參保辦法繳費。

五、職工醫保待遇

職工醫保社保年度為每年1月1日至12月31日。參保人在醫療機構發生的并符合職工醫保規定的醫療費用，從職工醫保基金中按以下規定支付：

（一）住院醫療費用統籌。

參保人發生住院醫療費用，按以下辦法支付：

1.起付標準

（1）基層衛生服務定點醫療機構(含經批準的社區衛生服務定點機構，下同)和一級（含未定級，下同）定點醫療機構500元；

（2）二級定點醫療機構600元；

（3）三級定點醫療機構900元；

（4）非定點醫療機構1000元。

退休或達到法定退休年齡的參保人，在上述起付標準的基礎上降低100元。

在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。起付標準以內的費用由參保人個人自付。

2.基金支付比例

在定點醫療機構就醫，基金支付比例分別是：基層衛生服務定點醫療機構和一級定點醫療機構為85%，二級定點醫療機構為80%，三級定點醫療機構為75%。

在非定點醫療機構就醫，基金支付比例分別是：約定醫療機構為70%，非約定醫療機構為40%。

退休或達到法定退休年齡的參保人，在上述支付比例的基礎上提高5個百分點。

3.基金最高支付限額

基金在社保年度內對參保人累計最高支付限額為范圍內費用12萬元（不含起付標準以內的費用）。

（二）補充醫療保險。

補充醫療保險是指參保人在社保年度內累計自付費用（不含起付標準以內的費用）超過一定起賠標準的住院醫療費用再由補充醫療保險基金給予一定賠付的補助辦法。補充醫療保險待遇支付范圍按照本方案規定的醫療費用支付范圍執行。具體補充醫療保險辦法由市人力資源社會保障部門另行制定，報市政府批準后組織實施。

1.范圍和對象

凡參加職工醫保的參保人，統一參加補充醫療保險，并按規定享受補充醫療保險待遇。

2.基金籌集

補充醫療保險基金按職工醫保最低繳費基數的1%比例逐月劃入，采用職工醫保統籌基金和個人賬戶共同負擔的方式，其中職工醫保統籌基金和個人賬戶各按職工醫保最低繳費基數的0.5%比例劃入。困難企業退休人員、按不建個人賬戶辦理一次性繳費的參保人，參加補充醫療保險的費用全部由職工醫保統籌基金劃入。

補充醫療保險基金主要用于支付補充醫療保險規定的費用。年度內，各市、區補充醫療保險基金出現不足賠付時，從其職工醫保統籌基金劃入補足；出現結余時，劃回其職工醫保統籌基金。

3.住院待遇

在社保年度內，以參保人住院累計自付費用（不含自費和起付標準以內的費用）和范圍內費用實際發生額為依據，按以下辦法支付：

住院醫療費用統籌基金最高支付限額以內、累計自付費用5000元（含5000元）以上部分，由補充醫療保險賠付85%； 住院醫療費用統籌基金最高支付限額以外至范圍內費用30萬元（含30萬元）部分，由補充醫療保險賠付90%。在非定點醫療機構（約定醫療機構除外）發生的費用，補充醫療保險賠付比例在上述比例的基礎上降低10個百分點。

（三）普通門診醫療費用統籌。

建立普通門診醫療費用統籌制度。

1.基金籌集

建立普通門診醫療費用統籌基金，單獨建賬，獨立核算。從職工醫保統籌基金歷年累計結余中逐月按每人每月12元的標準劃入普通門診醫療費用統籌基金。當職工醫保統籌基金歷年累計結余不足支付時，由市人力資源社會保障部門另行制定普通門診醫療費用統籌基金籌集辦法，報市政府批準后執行。

2.個人選定門診定點機構

參保人選擇當地一家由社會保險經辦機構公布的普通門診醫療費用統籌定點醫療機構（以下簡稱門診定點機構），作為個人門診就醫的門診定點機構，在首次參保繳費時，填寫門診定點機構登記表，交個人所選定門診定點機構。參保人門診定點機構選定后，社保年度內不得變更。下一社保年度需變更的，須在本年10至11月辦理變更手續。未選定門診定點醫療機構或在非選定的醫療機構就醫的，不能享受普通門診醫療費用統籌待遇。

3.基金支付

參保人在門診定點機構發生的醫療費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，每人每月累計最高支付限額為25元（年最高支付限額為300元），當月累計未達到最高支付限額，可結轉下月使用，但不能跨年度使用。

參保人經本人選定的門診定點機構轉診（含急診）到本市其他定點醫療機構門診發生的醫療費用可按上述基金支付辦法報銷。

（四）特定病種門診醫療費用補助。

1.特定病種范圍（共20種）

惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、高血壓Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、慢性阻塞性肺氣腫、類風濕關節炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癲癇、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤（非放療、化療期間）、慢性腎功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、肺結核活動期間。

２.特定病種門診申請登記管理辦法

參保人申請特定病種門診待遇必須到二級以上（含二級）醫療機構（肺結核活動期間和精神病可到專科醫院）填寫《江門市基本醫療保險特定病種門診專用證登記表》并經醫務科（醫教科）確認蓋章后，憑二級以上（含二級）醫療機構出具相關病種的病歷資料或出院小結、檢查報告結果原件及復印件、疾病診斷證明原件以及近期1寸免冠照片一張，到社會保險經辦機構辦理登記審核手續，符合條件的，發給《特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），參保人從批準之日起，發放專用證并享受特定病種門診相關待遇。

3.特定病種門診待遇支付

參保人因患惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異三個病種及與此有關的疾病，每次在定點醫療機構或經批準非定點醫療機構門診就醫的醫療費用，按住院費用結算方式由基金按規定支付，不設起付標準。

上述三個病種以外的特定病種：在定點醫療機構或經批準非定點醫療機構門診就醫的，基金支付比例為80%。患有單個特定病種，每人每月累計最高支付限額為范圍內費用350元，患有兩個或兩個以上特定病種，每人每月累計最高支付限額為范圍內費用500元。當月參保人累計未達到最高支付限額，不能結轉下月使用。

肺結核活動期間須在肺結核專科防治門診定點醫療機構就診基金才予以支付；精神病須在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科就診，基金才予以支付。特定病種門診醫療費用不納入普通門診醫療費用統籌待遇支付范圍。參保人在享受特定病種門診待遇有效期內住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。

（五）個人賬戶。

1.個人賬戶劃入比例

以單位參保的，個人繳費全部劃入個人賬戶。個人賬戶資金根據參保人實際年齡按不同比例劃入，具體劃入比例（含個人繳費部分）如下:

（1）在職年齡段劃入比例

35周歲以下（含35周歲）為本人繳費工資基數的3%，其中2%為個人繳費部分，1%為單位繳納劃入部分； 35周歲以上至45周歲（含45周歲）為本人繳費工資基數的3.5%，其中2%為個人繳費部分，1.5%為單位繳納劃入部分； 45周歲以上至退休為本人繳費工資基數的4%，其中2%為個人繳費部分，2%為單位繳納劃入部分。

（2）退休或達到法定退休年齡劃入比例按最低繳費基數的4%，逐月劃入。

2.個人賬戶管理

個人賬戶實行實賬管理，其資金主要用于個人及其家庭成員看病購藥、健康體檢，支付住院、門診醫療費用中個人自付和自費部分，為職工本人供養直系親屬繳納城鄉居民基本醫療保險費，但不能提取現金（退休參保人異地定居或參保人死亡除外）或挪作他用。

個人賬戶的醫療保險費的利息按社會保險經辦機構與銀行商定的利率計算，為參保人個人所有。參保人死亡后，個人賬戶余額可以按國家法律規定繼承，如無繼承人的，轉入基金賬戶。

六、統一業務操作規范

（一）結算憑證。

參保人憑身份證和江門市社會保障卡（以下簡稱社保卡）進行醫療費用結算。社保卡的樣本由市人力資源社會保障部門制定，管理及制發工作由各市、區人力資源社會保障部門負責，社保卡工本費由參保人個人支付。

（二）參保人醫療費用結算辦法。

1.定點醫療機構住院費用

（1）住院登記。參保人在定點醫療機構住院治療的，必須在入院48小時內向醫療機構提交本人社保卡和身份證，并辦理醫保登記手續。

（2）費用結算。參保人出院時，應按規定支付由個人應支付的費用，其余的醫療費用，由定點醫療機構與社會保險經辦機構按有關規定結算。

2.定點醫療機構門診醫療費用

參保人在定點醫療機構普通門診醫療費用統籌或特定病種門診醫療費用結算辦法如下：

參保人在辦理門診醫療費用結算時，應向定點醫療機構提交本人身份證、社保卡或專用證，按規定支付由個人應支付的費用，其他醫療費用，由定點醫療機構與社會保險經辦機構按有關規定結算。

3.非定點醫療機構門診、住院醫療費用

在市外長期居住或單位派駐境內異地機構工作的參保人可選定一至兩家當地（居住地）社會保險經辦機構定點醫療機構作為參保人約定醫療機構。

參保人因轉診、急診和急救等原因在非定點醫療機構住院后，應在5個工作日內，由參保人或家屬向社會保險經辦機構辦理申請備案報批手續。

參保人在非定點醫療機構或未建立醫療保險實時結算的定點醫療機構住院治療或特定病種門診所發生的醫療費用，需由個人現金墊付后，分別持以下資料，在2個月內到社會保險經辦機構辦理報銷手續。

參保人辦理住院治療費用報銷時需提交：本人身份證、社保卡、醫院病歷或出院小結、醫技類檢查診斷報告（以上資料鑒證原件無誤后留復印件）、疾病診斷證明書、本次收費匯總清單或明細表、法定的醫療機構住院收費收據及其他相關資料。

特定病種門診醫療費用報銷的需提交：法定的醫療機構門診收費收據、收費清單或明細表及其他相關資料。

上述資料需提供原件，其他代件或復印件無效，資料提供不全的，不予受理報銷手續。委托其代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復印件。

4.未按規定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續的，發生的住院醫療費用，住院醫療費用統籌在原基金支付比例的基礎上降低10個百分點，補充醫療保險在原賠付比例的基礎上降低20個百分點。

（三）定點醫療機構醫療費用結算辦法。

1.社會保險經辦機構與定點醫療機構住院費用結算，可采用年度預（決）算、按人頭付費、按病種付費、總額預付等結算方式。

2.社會保險經辦機構與門診定點機構普通門診醫療費用統籌的醫療費用結算，可采用年度定額包干、總額預付、服務單元等結算方式。

住院醫療、特定病種門診醫療費用補助和普通門診醫療費用統籌的醫療費用具體結算辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。

（四）定點服務機構管理。

定點醫療機構和定點零售藥店由市人力資源社會保障局確定，統一發給定點醫療機構和定點零售藥店資格證書，向社會公布。可委托各市、區人力資源社會保障局負責本地區的定點服務機構確定和日常管理工作。

社會保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂有關基本醫療保險服務范圍、項目、標準、費用定額、費用結算辦法，以及雙方的責任、權利、義務等內容的協議書，并共同遵守。

（五）待遇支付管理。

1.單位繳費的參保人，從繳費的次月1日起按規定享受職工醫保待遇。以個人身份繳費的參保人，從繳費的3個月后（即第4個月1日起，下同）按規定享受職工醫保待遇（個人賬戶根據繳費或補繳情況逐月劃入，下同）。

2.參保單位和個人發生欠費時，參保人從欠費次月起，停止享受職工醫保待遇。連續欠費3個月內（含3個月），補繳欠費后，欠費期間發生的職工醫保待遇，由統籌基金按本方案規定的標準予以支付。

連續欠費超過3個月的，補繳欠費后，欠費期間發生的職工醫保待遇，統籌基金不予支付。單位繳費的參保人，從重新繳費的次月1日起按規定享受職工醫保待遇；以個人身份參保的，視為中斷，并從重新繳費的3個月后才可重新按規定享受職工醫保待遇。

（六）基金不予支付范圍。

1.個人違法行為或因本人故意所導致的醫療費用，如自殺、自傷（精神病除外）；

2.吸毒、斗毆、酗酒及無證駕駛機動車輛、船舶和航空器、駕駛無牌機動車輛、飲酒后駕駛機動車等違法違規行為導致傷病的醫療費用；

3.交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的醫療費用, 但因他人違法犯罪、他人責任的交通事故，經司法機關最終裁判仍無法獲得責任人賠付者除外；

4.施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性矯正或治療的費用；

5.預防保健、療養費用；

6.在國外或港、澳、臺地區就醫的費用；

7.應享受工傷保險待遇規定的費用；

8.國家、省和市有關規定不得由醫保基金支付的其他費用；

9.濫用醫療資源所發生的費用；

10.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

11.妊娠、終止妊娠或生育相關的醫療費用（符合計劃生育規定的異位妊娠除外）。

（七）相關工作。

1.市人力資源社會保障局負責制定全市統一的職工醫保的用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務設施支付范圍和市外轉診及異地就醫管理辦法、定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法、定點醫療機構和定點零售藥店服務協議書、參保人就醫管理、家庭病床管理辦法、特定病種門診管理辦法、特定病種專用證年審制度等辦法。

2.職工醫保的繳費基數、繳費比例、待遇支付范圍和標準、基金支付比例、個人賬戶劃入比例、補充醫療保險和普通門診醫療費用統籌的基金籌集標準等，可根據國家、省有關規定，結合我市經濟社會發展、醫療消費水平和基金結存情況，由市人力資源社會保障局提出調整方案，報市政府批準后公布實施。

七、統一信息管理

社會保險經辦機構必須統一安裝和使用江門市基本醫療保險結算系統，定點醫療機構必須建立醫院信息管理系統，按全市統一的基本醫療保險實時結算工作的要求，與江門市基本醫療保險結算系統實現系統連接，實現各項醫療費用的實時結算，并實現主要業務全程信息化處理，規范管理，方便群眾。

八、統一基金核算、統一缺口調劑

職工醫保實行基金統一核算，分賬管理，基金缺口統一調劑的管理模式。

（一）基金統一管理。

實行職工醫保基金統一核算前各市、區歷年結余的基金經審計后全部劃轉江門市財政局社會保障基金財政專戶（以下簡稱市社保基金財政專戶），由江門市財政局（以下簡稱市財政局）進行分賬統一管理。實行職工醫保基金統一核算前，各市、區的職工醫保基金缺口，經同級審計部門審計確認后，分別由各市、區財政彌補，并在基金移交前完成。

（二）基金征收和劃撥。

各市、區地稅部門每月將實際征收到賬的職工醫保基金，于次月5日前全額劃入同級社會保障基金財政專戶，各級財政于該月8日前劃入市社保基金財政專戶，并附基金劃款明細表。各市、區社會保險經辦機構每月10日前，將本地區職工醫保待遇支付請款報告送江門市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）審核，市社保局審核匯總后，向市財政局申請撥款，市財政局根據請款報告按月劃撥周轉金至市社保局支出賬戶，由市社保局劃撥給各市、區社會保險經辦機構支出賬戶，確保待遇依時足額發放。

（三）基金統一調劑。

建立省級風險調劑金和市級風險儲備金制度。省級風險調劑金和市級風險儲備金分別按職工醫保當期統籌基金總額的0.5%和5%計提，市級風險儲備金結余不得超過當期統籌基金收入的20%。省下撥我市的調劑金統一劃入市級風險儲備金，用于全市統一調劑使用。所屬市、區職工醫保基金出現收支缺口的，先由所屬市、區歷年累計結余的基金支付。對完成市政府下達當年基金征繳任務的市、區，歷年累計結余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市級風險儲備金中予以調劑解決，市級風險儲備金不足以解決的，由江門市和各市、區按財政管理體制比例分擔。對沒有完成市政府下達當年基金征繳任務，或沒有按規定繳納市級風險儲備金，以及未執行本方案有關規定的市、區，其歷年累計結余不足支付基金收支缺口的，由各市、區財政自行承擔。

（四）基金預、決算制度。

按照政策性、可靠性、完整性和收支平衡的原則，每年由各市、區社會保險經辦機構會同同級人力資源社會保障、財政、地稅等部門根據上年度的基金決算情況和當地的工作計劃編制下年度的社會保險基金預算（不能編制赤字預算），經當地政府同意后，報市社保局分析匯總，形成全市的社會保險基金預算。經市人力資源社會保障、財政、地稅三個部門審核，并報市政府批準后執行。基金預算調整需由各市、區社會保險經辦機構提出，按照上述程序申報批準后執行。每個會計年度，各級社會保險經辦機構按規定編制社會保險基金年度決算報表和分析報告，并報送上級主管部門和各級政府。如發現問題的，各級人力資源社會保障、財政部門要針對基金出現的問題及時向當地政府提出具體解決方案和辦法，提高基金運行水平。

職工醫保基金管理辦法由市人力資源社會保障、財政部門另行制定。

九、新舊職工醫保制度銜接

（一）過渡性醫療保險補償費。

1.從2011年1月1日起，參保人達到法定退休年齡、職工醫保繳費年限（含視同職工醫保繳費年限）累計滿20年的，可按規定終身享受醫療保險待遇。

2.江門市戶籍達到法定退休年齡或非江門市戶籍在江門市按月領取退休金的參保人，其職工醫保繳費年限（含視同職工醫保繳費年限）累計不足20年的，按辦理一次性繳費手續時最低繳費基數的6.5%計算，一次性補足差額繳費年限的金額后，可按規定終身享受醫療保險待遇。一次性補足差額繳費確有困難的，也可由本人選擇在個人養老金賬戶中按本方案規定的繳費標準逐月代扣代繳，直至累計繳費年限滿20年。

未有改制的國有、縣屬以上的集體單位原固定工以及國家機關、事業單位在編人員達到法定退休年齡時，由單位逐月為其繳納過渡性醫療保險補償費，直至累計繳費年限滿20年，參保人可按規定終身享受醫療保險待遇。單位具備能力的，也可一次性補足差額繳費年限的金額。

對已改制并明確在職人員過渡性醫療保險補償費辦法的，仍按原辦法執行。

3.2011年1月1日前，各市、區已按當地規定一次性繳足過渡性醫療保險補償費并達到法定退休年齡和現已享受終身醫保的參保人，可終身享受醫療保險待遇。

4.2011年1月1日前，已在臺山市、開平市參保，并在2015年12月31日前辦理退休或因企業改制已辦理一次性繳費的參保人，其繳費年限按當地原規定執行。

（二）繳費年限計算方法。

參保人在本方案實施前參加住院基本醫療保險的，其住院基本醫療保險繳費年限與參加職工醫保繳費年限合并計算。

（三）征收和待遇支付相關問題。

從2011年1月1日起，全市統一按本方案規定征收職工醫保費，原參保人開始享受本方案規定的職工醫保待遇，住院醫療費用統籌、補充醫療保險、特定病種門診醫療費用補助的醫療費用按新年度重新累計。由單位和以個人身份繳費的新參保人，分別從繳費的次月1日和在繳費3個月后開始享受本方案規定的職工醫保待遇。

困難企業退休人員和按不建個人賬戶辦理一次性繳費的參保人，可享受本方案規定的住院醫療費用統籌、補充醫療保險、普通門診醫療費用統籌和特定病種門診醫療費用補助待遇，不享受個人賬戶待遇。

十、工作進度安排

（一）市人力資源社會保障局制定職工醫保相關配套文件（2010年9月底前）。

（二）市財政局建立職工醫保基金市級統籌財政專戶（2010年9月底前）。

（三）各市、區審計局對本轄區職工醫保基金進行審計，并出具審計報告報送江門市審計局（2011年2月底）。

（四）市社保局完善職工醫保市級統籌信息系統調整（2010年11月底前完成征繳部分的系統調整，2010年12月底前完成醫保待遇部分的系統調整）。

（五）各市、區職工醫保基金征收按統一核算辦法運行，新征收基金全額劃入市社保基金財政專戶，全市職工醫保實行市級統籌（2010年12月）。

（六）各市、區職工醫保歷年結余劃入市社保基金財政專戶，并實行分賬管理（2011年2月底）。

（七）各市、區職工醫保按本方案規定支付待遇（2011年1月）。

十一、工作要求

（一）加強組織領導。

各市、區政府對本轄區實施職工醫保工作負責，并將職工醫保工作列入當地社會發展規劃和年度工作計劃。縣級以上人力資源社會保障部門主管本行政區域內職工醫保工作，具體負責本方案的組織實施。

各級社會保險經辦機構依照國家和省的規定具體承辦職工醫保工作。各地要切實加強對職工醫保市級統籌工作的領導，制訂工作計劃，明確工作分工，落實工作責任，按本方案要求，認真組織協調落實職工醫保市級統籌具體工作。

各級社會保險經辦機構行政管理辦法待政府機構改革后另行研究制定。

（二）加強督查和指導。

各級、各部門要切實履行職責，按計劃、依時推進落實職工醫保市級統籌工作。市政府將對各市、區、各部門開展完善職工醫保市級統籌工作情況進行檢查督辦，并將落實情況進行通報，確保按時保質完成。

（三）加強擴面征繳工作。

各市、區政府要進一步加大職工醫保擴面征繳工作力度，各有關部門要協調聯動，提高用人單位參保率和保險費的收繳率，擴大基金來源，保證基金收支平衡、略有增長，進一步增強基金的保障力度，確保職工醫保待遇按時足額支付。

十二、其它事項

（一）原職工醫保有關規定與本方案不一致的，按本方案規定執行。公務員基本醫療保險和醫療補助由各地結合當地實際制定。

（二）突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費用，由當地政府綜合協調解決。參保人因計劃生育及符合國家有關規定的健康檢查所發生的醫療費用不納入本辦法范圍，由原渠道解決。

（三）本方案中“各市、區”是指江門市下屬各縣級市和區；靈活就業人員是指本市戶籍的16周歲以上、且未達到法定退休年齡（在校學生和已在外地參保的除外），以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活方式就業的人員。

（四）本方案由市人力資源社會保障局負責解釋。

（五）本方案從印發之日起組織實施

第二篇：社會保險基金管理局上半年工作總結

區社會保險基金管理局上半年工作總結及下半年工作計劃

**年上半年，在區委、區政府正確領導下，禪城區社保局緊緊圍繞市、區主管局的工作部署，堅持科學發展，銳意開拓創新，充分發揮社會保險工作在保障民生和社會經濟發展大

局的作用，各項工作有亮點、有成效，取得較好成績。

一、**年上半年主要工作情況

上半年，我們根據年初制定的工作要點，在推進民生實事、提升服務水平、實施社保新政以及稽核內審等方面積極作為，各項社保經辦工作任務圓滿完成。

（一）立足全局抓服務，穩健推進民生實事。

1.服務企業群眾活動扎實開展。

一是開展黨員與企業、村居一對一服務活動。以各黨支部和各分局為責任主體，以各管線和各黨小組為驅動推手，把全局57名在職黨員分別與我區57個重點企業以及部分村居實行一對一掛鉤，求真務實、科學有效地為企業、群眾排憂解難。目前，各責任主體已與各企業、村居舉行了見面會，建立暢通的溝通渠道，收集并解決當前存在的社保問題。接下來，各責任主體繼續保持與企業、村居的良好溝通，及時了解并解決社保問題，并定期開展送政策、送培訓、送宣傳到掛鉤企業、村居活動。

二是開展“改進作風、創新服務、提升效能”活動。從企業發展、群眾需求出發，制定《禪城區社保局“改進作風、創新服務、提升效能”活動實施方案》，并通過開展12項精心選定的活動，目前已在壓減行政成本、科學優化業務經辦流程、進一步下放審批權限、創新服務方式、提高經辦效率等方面取得較明顯的實效，切實提高服務企業、服務群眾的水平。

2.居民養老保險制度不斷完善。調整了我區城鄉居民社會養老待遇水平，將全區約2.6萬城鄉居民基礎養老金由原來的100元/人/月調升至120元/人/月,增幅達20%；同時增加城鄉居民養老保險待遇享受人員喪葬補助費1355.6元。在不斷完善居民養老保險制度的同時，也提高了居民的參保積極性。

3.社保卡發放成效顯著。按照市社保局下達給我區的發卡任務，我們制定了**年禪城區社保卡發放計劃，強化宣傳動員，明確區居民和退休人員的發卡工作的責任主體，建立社保卡發卡工作的激勵機制，加強與市社保局、各發卡銀行協調解決發卡過程中出現的問題，全區社保卡發放工作取得突出成績。

（二）全面貫徹抓落實，認真執行社保新政。

1.生育保險經辦服務不斷強化。做好生育保險的業務培訓、宣傳解釋及信息系統測試等工作，按政策要求積極做好生育保險就醫確認、生育醫療待遇零星報銷、追溯期生育津貼補發、醫院前臺住院登記等經辦服務，確保新舊政策順利銜接和系統的平穩運行。

2.居民大病補貼制度全面落實。貫徹執行并跟蹤完善居民醫保大病補貼制度，積極預測數據走向，平衡把握基金的承受能力，確保居民醫保大額補貼制度的順利實施，將政府的惠民政策真正落到實處。

3.各項社保待遇顯著提高。4月份，完成全區9.5萬名企業退休人員基礎養老金的調整工作，人均增加195元/月,達到2145元/人/月；完成全區**工傷傷殘津貼調整工作，調整后的人均傷殘津貼為2082元/月，平均增加額192元/月，增幅為10%。5月份，提高我區近4000名失業人員的失業保險待遇，每人月增168元，達到1048元/月。

（三）控制風險抓防范，實時開展基金監管。

1.內控內審日益優化。實行財務預算案，強化資產和財務內審監督工作。聘請會計師事務所對財務收支、預算的合理性和執行情況以及資產的管理情況進行審計監督。對居民養老保險業務經辦權限進行清理，防范業務風險。

2.資格認證順利推進。通過下放養老待遇資格認證權限到我區所有村（居）委會，全方位宣傳和培訓動員，強化與公安戶籍數據對碰、村居確認和公示等工作手段，我區**年領取基本養老金資格認證工作順利推進。

（四）突出重點抓創新，不斷夯實經辦基礎。

1.經辦服務更加便民。一是實現了“參保證明”的自助打印服務，大大地方便群眾辦事。二是實行社保關系轉入的信函辦理制度，通過信函和網絡直接對接參保人的社保關系接續資料，提高辦事效率，方便參保人辦事。三是將市直工傷保險待遇業務結算方式由月結改為日結，縮短工傷待遇支付時間，提高工作效率。四是優化居民養老保險參保流程，通過區民政、區殘聯等部門提供資料，直接為特殊困難群體辦理參停保業務，免去前往前臺辦理的麻煩。

2.社保服務更加靠前。一方面，把5萬元以下的5-10級一次性工傷醫療補助金業務審批權限下放到各分局，參保群眾在屬地分局就可以辦理大部分的工傷保險業務，更加方便群眾辦事。另一方面，將領取養老待遇資格認證下發到全區所有村居，并延伸失業待遇資格驗證服務到部分村居，參保人在家門口即能辦理部分社保業務，我區的社保經辦服務更加到位。

3.經辦設施更加完善。完成了南莊分局服務大廳的裝修工程，大廳窗口設置更規范，服務設施更完善，社保經辦服務形象全面提升。

4.社保宣傳有所突破。大力開展《社會保險法》、《佛山市職工生育保險試行辦法》、社會保障卡政策等專項宣傳活動，創新宣傳方式，將社保宣傳延伸到企業和村居，因地制宜地為部分企業和村居設置社保宣傳欄，并送社保電子宣傳資料到企業，點對點地宣傳社保政策，得到廣大企業和村居的好評。上半年，共開展社保宣傳活動20余場，在省、市媒體刊登社保稿30余件，為經辦工作創造了良好的社會氛圍。

（五）堅持不懈抓管理，全面加強隊伍建設。

1廉政教育不斷加強。按照上級部門關于加強黨風廉政建設的統一部署，組織開展了專家授課、法律講座等形式多樣的廉政學習教育活動，制定了局領導同志黨風廉政建設崗位職責，制定改進作風、提升效能實施方案，增強全體干部職工的基金安全和防腐倡廉意識。

2.學習培訓及時開展。制定全年培訓工作方案，針對社保經辦業務的實際，開展新政策和崗位應知應會培訓，制定相關技能競賽活動方案，全面提升全體干部職工的政治理論和業務水平。

3.創先爭優碩果累累。全局上下積極開展創文及爭先創優活動，窗口建設、精神文明建設取得新成效，局團支部獲區“五四紅旗團支部”稱號，局婦委獲“禪城區實施婦女兒童發展規劃（2003－2010）先進集體”稱號，祖廟分局獲市“工人先鋒號”稱號。

二、當前存在的主要問題

（一）社會保障卡發放受制約。目前，在社保卡發放過程中存在各種問題，如：社保卡配套政策未落實、銀行配套服務不足、制卡中心工作不到位以及“兩定機構”難以刷卡消費等，影響了參保人辦卡和用卡，制約了社保卡發放工作開展。

（二）生育保險新政策實施不暢順。主要表現在：生育保險業務辦理所需資料繁多，生育保險系統操作繁瑣，部分企業申領生育津貼積極性不高，以及生育津貼追溯工作任務量大等，影響生育保險新政策的全面實施。

三、**年下半年工作安排

**年下半年，我局的總體工作思路是：緊緊圍繞區委、區政府的工作部署，在做好民生實事、強化基金監管、提升社保服務水平等方面，抓重點、攻難點，再創禪城社保經辦工作新成效。

（一）以服務企業群眾為核心，進一步提升社保經辦水平。

一是確保“改進作風、創新服務、提升效能”專項活動和黨員與企業、村居一對一服務活動落到實處，爭創亮點，做出成效，切實提升服務企業和群眾的水平。

二是大力開展社保宣傳活動，加強與媒體溝通，延伸宣傳觸角到企業和村居，通過多層次、多渠道的立體交叉宣傳，讓群眾系統全面了解社會保險。

（二）以民生實事為重點，確保完成各項社保經辦任務。

1.加強與財政、地稅、銀行等部門的協調溝通，確保各項保險待遇按時足額發放，并按規定做好社保待遇的調整工作。

2.全力做好社會保障卡發放工作，加快制卡進度，力爭完成市社保局下達的任務。

3.強化基金安全和稽核內審力度。創新業務經辦風險控制方式，全面清理社保業務審核審批權限，積極查處騙取社會保險待遇的違法行為，確保基金的安全和完整。

（三）以制度建設為著力點，抓好隊伍建設。

啟動新一輪績效考核辦法，強化資產和財務內審監督工作，創新隊伍的業務培訓機制，定期開展廉政教育活動，積極開展爭先創優活動，不斷激發隊伍的活力，提高社保經辦服務水平。

第三篇：深圳市社會保險基金管理局社保問題說明

深圳市社會保險基金管理局社保問題說明

企業要為我參加社會保險，我可以不參加嗎？為什么？

答：不可以。因為國家舉辦社會保險事業，是國家對勞動者履行的社會責任，也是勞動者應該享受的基本權利，而社會保險的強制性決定了用人單位和勞動者必須依法參加社會保險。因此《中華人民共和國勞動法》第七十二條規定：用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。

社會保險費是在稅前提取還是在稅后提取？

答：企業為職工繳納的社會保險費，所需費用直接作為成本(費用)列支，是屬稅前列支。同時繳費個人應當繳納的社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

什么是共濟基金，什么是個人賬戶？它們之間是什么關系？

答：共濟基金就是社會保險中的社會統籌部分。其是對于在個人支付不了的情況下，由全社會共同接濟的統籌基金。社會保險中的個人賬戶，則是以參保個人名義建立的基金賬戶，屬個人所有。社會統籌與個人賬戶結合的實質就是把公平與效率結合起來，把社會互濟與自我保障結合起來，把保障基本生活與鼓勵勤奮勞動結合起來。統一籌集和調劑社會保險基金，實行社會互濟，體現社會互助共濟，同時通過建立個人賬戶在社會保險待遇中體現勞動差別。參保人死亡后，其個人賬戶中的余額部分可以由其法定繼承人或指定受益人繼承，但共濟基金不能被繼

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社會保險基金可否用于購買股票投資？

答：不可以。各項社會保險基金結余額除預留相當于2個月的支付費用外，應全部購買國家債券或存入專戶。任何部門、單位或個人不得利用社會保險基金在境內外進行其他形式的直接或間接投資。

深圳市社會保險基金管理局可否在社會保險基金中提取管理費和獎金？ 答：不可以。社會保險基金實行收支兩條線，各項社會保險基金由市社會保險經辦機構負責征收，企業、單位和個人繳費全部存入市財政部門指定的“社會保險基金財政專戶”，全部用于支付參保人各項社會保險待遇。

市、區、鎮三級社會保險經辦機構開展業務所需要的經費，由市財政在政府的預算中統籌安排。深圳市社會保險基金管理局所有的行政費用都從市財政的行政經費賬戶中支出，與社會保險基金沒有任何關系。

社保基金市如何使用的？如何保障基金的安全？

答：社會保險基金受國家《社會保險基金財務制度》的嚴格約束，國家通過各種嚴密的措施保障社保基金的安全。社保基金實行收支兩條線管理，專款專用，任何地區、部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。基金根據國家要求實行統一管理，按險種分別建帳，分賬核算，專款專用自求平衡，不得相互擠占和調劑。

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存入社會保險基金財政專戶的資金，依存期按同期同檔次國家法定利率計息或委托銀行購買長期國家債券。

市社會保險經辦機構于每一預算終了時，按照財政部門規定及時編報各項社會保險基金決算草案。社會保險基金決算草案應在對全年基金收入、支出和結存進行清理核對的基礎上進行，各項數字必須以經過核實的基層單位會計數字為準，不得估列代編，更不得隨意調整收支數字，轉移資金。

當社保基金出現收支缺口時，政府財政將保障社會保險待遇的足額支付

深圳市社會保險基金管理局職能有哪些？

：深圳市社會保險基金管理局是深圳市人力資源和社會保障局下屬行政事務機構,負責全市社會保險基金的征收和管理。全市社保系統實行垂直管理，各區社保分局和各街道社保站是市社保基金管理局的派出機構。主要職能是：（1）制定全市養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險、少兒醫療保險、生育保險、機關事業單位職工補助基金及家屬統籌醫療工作計劃和計劃,經批準后組織實施。（2）負責各項社會保險基金的征收、待遇審核、支付、服務工作（3）受市人力資源和社會保障局的委托辦理工傷認定工作,并監督用人單位對其非參保工傷員工按規定償付工傷待遇;負責參保員工的工傷救治和傷殘康復管理。（4）選定定點醫療機構和藥店并依據合同的約定對其進行管理。(5)對用人單位參保情況進行稽核檢查。

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第四篇：深圳社會保險基金管理局2011年信息公開報告

深圳社會保險基金管理局2011年信息公開報告2011年，在市政府、人社局的正確領導和指導關懷下，我局高度重視政府信息的公開工作，高度發揚以民生服務為根本宗旨，真抓實干的精神，并以提升服務能力和服務形象為著力點，全局上下同心協力，積極探索，奮發進取，穩步推進，政府信息公開工作取得了良好成績。現將我局2011年政府信息公開工作情況及2012年思路匯報如下：

一、積極拓展政府信息公開有效途徑

1.探索新渠道和新方式，提升政府信息公開效能。我局在應用于公共服務的信息公開形式作了創新的嘗試，首創全國個性化網頁服務，讓參保人信息與學校、住建、出入境、銀行互聯互通，大大減免了參保人多個部門奔波，也實現社保證明的無紙化和電子化，讓參保人信息合法、合理、合情的公開。個人網頁除深受參保人好評。在整合行政和公共服務資源起到率先模范作用。截止2011年12月31日，已有506488人注冊了個人網頁。

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2.全方位、多途徑，加大政府信息公開力度。積極探索與網站公開相結合的其他公開形式，通過設立各級政府信息公共查閱點，設置政府信息公開欄、電子顯示屏、電子觸摸屏、服務大廳自助服務電腦，在報刊、廣播、電視等新聞媒體上發布宣傳信息，向社會公眾免費派發宣傳資料，公開業務宣傳視頻等形式，積極履行主動公開義務，構筑了形式新穎、多層次、多角度、廣覆蓋的政府信息公開體系。

二、主動公開政府信息情況

（一）網站主動公開政府信息情況。2011年，我局通過個網站共發布信息1206條，在2011年深圳市政府網站績效評估中，我局門戶網站以總分85.37在全市職能部門政府網站排名第7。共受理群眾網上咨詢投訴與建議920多宗（件），件件有處理，件件有回復，得到了市政府辦公廳的表揚和群眾的好評。

（二）通過報紙、廣播、電視主動公開政府信息情況。全年共編印社保工作信息30多期，23篇被國家人社部、社保中心、省人社廳、省社保局、市委《信息快報》等信息刊物采用。我市中央、省、市主要媒體共播發本局提供的政府新聞信息120余條、召開新聞發布會10次。

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（三）暢通信訪渠道，優質服務上訪群眾。2011年，我局市局機關信訪組處理群眾來信來訪5204宗，涉及8031人次。12333電話系統來電總量601.4萬人次，人工成功接聽總量119.9萬人次，群眾上訪或通過電話提出的意見、建議和投訴信息均得到妥善處理。

三、依申請公開政府信息及咨詢受理情況

2011我局共收到政府信息公開申請10件，我局依法按時向申請人公開了相關信息，確保我局依申請的績效評估工作。

四、政府信息公開相關費用情況

本局依申請提供政府信息無收費情況。

五、申請行政復議、提起行政訴訟情況

2011未發生針對本局有關政府信息公開事務的行政復議案；發生針對本局有關政府信息公開事務的行政訴訟案1件。未收到各類針對本部門政府信息公開事務有關的申訴案（包括信訪、舉報）。

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六、存在問題及改進措施

2011年雖然取得了一定的成績，但還存在著一些問題，具體表現在：信息更新不及時，信息公開深度不夠，與公眾互動力度有待加強等等。2012年，我局將創新工作思路，針對已形成的新問題加強調查研究，不斷改進工作方法，提高政府信息公開工作水平。一是進一步優化公開目錄框架和公開內容。二是進一步建立健全內容保障機制。三是進一步加強業務培訓學習，穩步推進人員隊伍的專業化和職業化，不斷提升政府信息公開工作整體水平，同時調動各部門信息發布的工作積極性，形成工作合力。

深圳市社會保險基金管理局辦公室

二○一二年二月六日

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第五篇：深圳市社會保險基金管理局_生育險

深圳市社會保險基金管理局

辦事說明最新版本，更新時間為2011年8月17日 生育險相關信息推薦

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序號 證件名稱 備注單位證明 收原件社保卡 驗原件，收復印件身份證 驗原件，收復印件代辦人身份證 驗原件，收復印件結婚證 驗原件，收復印件醫學出生證明 驗原件，收復印件計劃生育服務證 驗原件，收復印件孕產婦保健手冊 驗原件有效發票(蓋醫院公章)驗原件，收復印件費用明細清單(蓋醫院公章)收原件出院證明(蓋醫院公章)收原件分娩記錄(蓋醫院公章)收原件蓋醫院公章的住院病歷復印件要有紅色公章的復印件14 建設銀行存折 驗原件，收復印件計劃生育證明(深圳)收原件

注明：9-13項，須在出院前弄好，否則少任何一樣也報銷不了。流程：

1、無須在報銷之前到社保備案之類的，只要在一年內到當地區社保局(龍崗區的要到區社保局—少兒醫保柜臺前辦理)，直接說明報生育險，把所需的資料和證件復印件全部拿出給工作人員。

2、工作人員核對過你證件無誤后，在費用明細表里把不能報銷的一一劃掉(劃掉的就是寶寶的費用，不能報銷的)。

3、工作人員會告訴不能報銷的金額有多少，能報的金額有多少。

4、然后讓你拿著存折復印件和有效發票到財務處結帳。

5、財務收到下的存折復印件和有效發票，交給你一個《生育險報銷單》，內容是你報銷的金額多少，不能報的多少，實報的多少。然后告訴一周之內到帳。

我的證件資料都很齊全，所以到社保不用半個小時就搞定了。不過一定要在報銷前把所的資料證件都準備好，否則白跑。

很多人不知道單位證明怎么寫：

證 明

茲有我單位員工 XXX 屬非深圳戶口(社保卡號：******，電腦號：*******)，因家人在 廣東省龍川縣，為便于家人照顧孕產，批準同意回 廣東省龍川縣孕產，特此向相關部門證明!

*****公司

*****時間