第一篇：二甲評審組反饋意見匯總

二甲評審組反饋意見匯總

席維岳主任組共性問題：

1、廢棄物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，醫療廢棄物使用黃色塑料袋；

2、醫技科室均未成立質量控制小組，未制定質控計劃、流程，對科室質量每月要進行評價、分析、總結；

3、醫院行政、業務查房、保安巡邏科室要有記錄，有整改。

檢驗、影像方面存在的問題：

1、開展新項目應進行審批；

審批流程：檢驗科征求臨床意見→醫務科上報衛生行政部門審批→報請價格部門定價→檢驗科收集匯總臨床意見

2、全自動生化分析儀等儀器產生的液體廢棄物處理時要進行登記；

3、細菌室菌種傳承要登記，菌種處理要有記錄；

4、加強標本移送過程的感染管理；

5、科內對各室簽字人員應頒發簽字授權書；

6、報告單審核不合格時要有記錄；

7、室內質控要進行平評價、分析；

8、不能開展的項目要與一家三甲醫院簽訂委托檢驗協議；

9、輸血病歷中應增加輸血過程記錄單和輸血不良反應記錄單（抽調的兩份輸血病歷中內科2013001039號病歷無輸血知情同意書）；

10、加樣槍、生化分析儀每年要進行校準，要有質監部門的校準報告或證書。院內感染方面存在的問題：

1、院感制度建設不完善，制度缺失嚴重；

2、細菌檢測要有計劃（分一般部門、重點部門）、有記錄、有整改措施等；

3、細菌檢測、耐藥菌檢測工作基本停滯。傳染病管理方面存在的問題：

1、各類傳染病防護措施（書面形式制度）；

2、傳染病職業暴露應急預案、處理流程；

3、應急演練要有記錄。黨鎖鳳主任組：

1、部分制度內容陳舊，需更新；

2、各科室急救藥品檢查無記錄（應專人負責，定期對各科室急救藥品檢查，及時更換及補充）；

3、無超藥品說明用藥的相關之制度及目錄；

4、抗菌藥物使用權限應以正式文件的形式授權具體醫師；

5、處方書寫有缺陷（診斷與用藥不符、處方上不顯示規格等）；

6、病歷中長期醫囑有合計*支（系統設置不合理）；

7、部分病歷臨床用藥不合理(如：注射用頭孢曲松鈉、奧硝唑注射液半衰期較長，每天應使用一次)；

8、門診處方抗菌藥物皮試無批示結果顯示。王鳳鈺院長組：

1、補充：腸道外營養規范與指南（可網上下載）；

激素與血液制品使用指南

2、完善外出會診管理制度與流程；

3、對住院超過30天的患者進行管理與評價，有明確的管理規定；

4、科室住院超過30天的患者作為大查房重點，要有評價分析記錄；（第四章4.5.9節）

5、手術分級（醫院手術授權表）應按科室進行歸類；

6、成立醫院考評組織或小組（人員：高級職稱、科主任）；

7、大手術、新手術審批表；

8、外科手術部位感染預防指南（補充：下載）；

9、腫瘤手術病理標本有明確規定與流程；

10、制定手術后患者管理制度與流程；

11、重癥醫學科雖未建立，但應完善好資料；

12、建立健全康復科各種管理制度；

鄧華寧院長組：

1、“CT中心”、“信息中心”等

第二篇：二甲評審反饋匯總--資料查閱

二甲現場評審反饋匯總—資料查閱

專家查閱資料，涉及整冊書一至六章全部內容，重點檢查26個項目，253個條款，其中核心條款19項。通過1天半的檢查，我覺得收獲最大的是管理理念上的改變，真的是受益匪淺，以后也會將這些理念運用到工作中。下面，我將具體檢查內容匯總如下：

工作亮點

1、各種制度、流程及預案等，均按評審標準制定好了，并及時調整了質量管理標準，雖然有待進一步完善，但確實看到了我們對標準的學習和把握下了苦功。

2、《二甲員工知識手冊》：濃縮了標準中許多需要員工必須掌握的東西，專家對此普遍給予好評和認可，為我們評審工作掙分不少。

3、開展了災害脆弱性分析報告，這是一門新興的醫學理念，姜科長對此深感意外。由此，很熱情的給我們指導了下一步應開展的工作。

4、醫療質量持續改進登記本：盡管是初步建立的，也指出了里面有許多漏洞和不足，但還是對我們的這項工作給予了肯定。

5、臨床教學工作及醫保部分：原始資料很齊全，這兩部分原來的B/C均給了A。

存在的不足或需進一步完善的項目

一、繼續醫學教育及住院醫師規范化培訓

1、要求以紅頭文件下發具體的實施方案

2、要有基地培訓老師及培訓醫師的雙向滿意度調查表，并對此過程有監管及獎懲措施

二、臨床路徑管理

要求有入徑、變異病種及出徑的統計學數字—這個需信息化支持（縣級醫院普遍的現象）

三、應急管理

1、要求盡早建立“發言人”制度：科室—職能部門—院級（三級體系）

對待患者家屬及媒體應統一口徑，不能一人說一樣，使沖突加劇。

2、應急物資儲備目錄：（設備科提供2008年1份）顯示--N95口罩1850只（上報政府的）現倉庫有500只左右---訪談：發放去向？有無登記和監管？目錄的更改、更新？

3、應急物資協議： 訪談（設備科）：突發應急事件時，如消毒物品、藥品等從哪里弄來？

比如板藍根，漲到100元每包，要不要？

要求：①應急物資儲備---供應商---書面協議（合同）：發生應急事件物品價格的相關規定

②職能部門加強監管：誰監管？

4、多部門協調機制：應急預案的啟動，物資的調配、管理等 四、三級醫療衛生服務網絡

1、臨床有三級醫療活動：①對衛生院的扶持與培養 ②上級醫院對我院的對口支援工作

但醫院總的計劃中無相應的規定及實施方案

2、要求：①以書面協議的方式將三級服務、雙向轉診納入醫院總體計劃中

②對“雙向轉診”要有具體的實施方案，并納入醫保管理，體現連續性服務并有記錄。

五、住院∕轉診∕轉科管理

1、入院流程：普通病人、危重病人 入院---交接---過程的監管（誰來管）？ 床邊辦理出院手續能否做到？

2、轉診∕轉科：①如何向患者溝通？誰來溝通？

②交接：醫---醫

護---護

（內容、注意事項等）

3、職能部門的監管：有多少轉科∕轉院？要做好記錄并進行統計，分析原因---查找隱患

六、出院指導∕隨診

1、回訪：①回訪內容、人員、科室的設定---每月隨機抽取科室，不需要回訪全部出院病人，工作量太大，易流于形式

②回訪內容要涉及整個醫療活動全過程（從入院到出院，包括檢查）

③查看回訪登記本：內8科吳克涼表揚最多---原因？與實際相符合嗎？有無偏差？

1、出院健康指導：①應包括服藥指導、營養指導、康復訓練及注意事項等，還有中長期預約診療

②健康指導內容應在出院小結中完整的記錄

七、投訴管理

1、投訴管理要與績效考核掛鉤：

員工被投訴怎么處理？某個員工或科室反復被投訴，有無調查和監管？

2、發言人制度：

八、危急值管理：

1、危急值信息系統不能直接提示—這個-需信息系統支持

2、危機值的處理：能否設定一個流程（從登記---上報---處理---病歷）對整個過程進行監管。

3、危急值的設定：有無臨床科室與輔助科室的協調記錄，統一標準

4、職能部門的監管與分析

九、核心制度：要完善每一項核心制度的監督檢查

1、科室質控小組：①人員名單要以紅頭文件下發

②加班費的傾斜

2、考核標準：（查看了我院制定的內、外科系統及醫技特檢部門的質控標準）

看到我們真的在努力做，給提出許多合理化建議。

比如依法執業的“零容忍”項目，不能以扣分為準，應一票否決。

十、患者安全目標管理：

要求：十大目標的檢查與反饋→整改后→再檢查

“PDCA”

十一、醫療技術管理：

1、各級手術目錄，高風險技術目錄及相關的授權

→要求盡快建立“數據庫”進行動態管理（如主治?副高，授權的變更等）

2、對每1例高風險手術病歷進行追蹤：術前告知→手術方案→術后訪視，體現全過程

3、各科室新技術╱新項目的申請、審批等要有計劃。

要做出“可行性報告”→好處？風險？人才培養？投資？等

4、委員會要組織相關的討論、審核：

科主任答辯→醫院規定例數、時間→經濟效益分析（分配）

5、介入技術：我院無資質，還在大事宣揚，要注意避免這種原則性的錯誤。

十二、醫療質量管理：

（一）病歷：加強科室及質控小組監管力度，提高科主任的職責，職能部門對病歷的檢查監督，直接與科主任績效掛鉤

（二）各專業治療規范：（我院各專業有自己的診療規范，不是單一的上級下發的固定標準，體現了我院的特色，但需進一步完善和改進）

（三）學科建設、科室特色及人才梯隊培養：科室要計劃好，并定期修改。

（四）重點部門、重點環節：監管問題、涉及多部門協調機制，要全院統一標準。

（五）會診：查了兩個科室會診登記本（內

三、內五）→并根據住院號追蹤病歷

存在的問題：內五的會診登記本上，會診人是張文志主任，而病歷的會診記錄

實際會診人是李奎運主任

（六）病情評估表：醫療評估、護理評估、術前評估等等、如何整合？（需要考慮！！）

（七）各種檢查通報的落實情況：

回答：各職能部門 每月檢查→檢查內容、處罰及整改措施→院周會公布

追蹤檢查：內

二、內四科 主任╱護士長院周會記錄本

（內四科護士長記的很全面，可以反映是否將會議內容傳達到科室每個人）

要求：對相關會議內容進行監管

（八）科室服務能力不足的處理：我院有制度及流程，但無具體落實的登記記錄

----體現多部門協調機制

（九）口頭醫囑的執行：如何對這部分醫囑（補錄醫囑）進行監管？內容與實際是否相符？

----需信息化支持

十三、傳染病管理：

1、我院有網絡直報，有傳染病上報流程。有門診部登記與監管，有分析

2、要求：最好信息化支持（科室上報?門診部核查）

并能夠進行流行病學統計和分析

十四、藥事管理：

1、無專業的臨床藥師

2、無集中配制腸道外營養制劑

十五、康復科、疼痛科、精神病科的設立

下一步工作計劃

1、能馬上整改的立即按要求做好。

2、需職能部門協商解決的，與職能部門負責人溝通解決。

3、醫院需做的總計劃部分內容，如“發言人制度”“三級衛生服務網絡”及“雙向轉診”等，準備提交相關負責人。

4、制度、規范的完善和修改工作：準備與各職能部門協調，需要整合的內容該怎么整合？--考慮！

比如：口頭遺囑制度、轉科/轉診制度、出院健康指導、回訪等等，制度出來后，要適合所有醫護人員。（不能醫務科、護理部、院感，各家發各家的制度）

第三篇：二甲評審專家意見

二甲評審專家組意見反饋

綜合管理組（曾義嵐組長）：

綜合管理組是按照《二級綜合醫院評審標準》2012版的要求，2013年11月28日到11月30日,對安岳縣第三人民醫院進行了現場檢查，共檢查的醫院科室14個，部門19個，病房8個，訪談醫院工作人員共141人次，其中：醫院領導12人次，管理者23人次，科室主任23人次，醫生22人次，護士24人次，藥師6人次，醫技人員18人次，工程技術人員5人次，訪談患者及家屬8人次，現場查看設備設施33臺件，查閱病歷17份，現將情況反饋如下：

安岳縣第三人民醫院領導班子及全院職工高度重視等級評審工作，以“評審”為工作抓手，建章立制，以評審標準為指引，逐點梳理，逐點整改，在醫院管理中，表現出如下亮點：

1、安岳縣第三人民醫院在醫院黨政班子的堅強領導下，堅持社會公益性，以人為本，服務社會，發揚救死扶傷，服務社會的宗旨，積極開展“三好一滿意”“優質護理服務”“服務百姓健康行動”等活動，為本區域百姓提供了“安全可靠”“便捷價廉”的衛生服務；

2、醫院財務管理規范；財務監督能起到事前、事中和事后的監督，有較為詳實、定期的財務分析報告，對持續改進財務管理，有較大幫助；

3、醫院病案管理科、質控管理部門對住院病案首頁定期管理監督，有整改措施，能夠對整改落實情況進行追蹤與評價，監管和持續改進有成效；

4、醫院重視病員的就醫體驗，就醫環境干凈整潔，保潔管理措施有力，監管到位。

本著“以評促建、以評促改”的精神，我們就對亮點不再贅述。下面通報檢查中發現的不足和建議：

1、制度建設和人力資源：醫院人力資源配置不足，床位設置與工作人員之比未達標；未見住院醫生接受規范化培訓的制度；醫院發文格式前后不一，時間與發文號存在邏輯錯誤的情況；各類會議記錄未分類歸檔；未見行政后勤人員的醫德醫風考評檔案；財務管理方面：醫院從2011年至2013年每百元業務收入的人員支出比例，雖然逐年有所上升，但人員支出在整個支出中的比例偏低，建議逐步提高醫務人員的業務支出比例到衛生計生委規定的水平；醫院績效分配方案欠合理，全院分配體系未充分體現院科二級管理，建議績效分配體系要加大對醫院管理層、中層管理人員和年輕住院醫生傾斜，提高管理人員和低年資醫務人員的積極性，強化執行近期和遠期人才戰略，加大人才培養力度；

2、應急管理：災害脆弱性分析不夠，未進行分類排序；應急藥品大箱儲存，不利于分發攜帶；醫院視頻監控和消防同時集中設置場所，配置的消防器材和防爆器材不足；建議規范脆弱性分析，梳理應急預案針對性，合理配置應急物資，提高應急處置能力；

3、醫療質量安全和病歷管理：病歷中的入出院證、知情同意書等有缺項，公布的醫生出診信息與實際情況不符；門診醫生離開診室無去向說明；門診診室未做到一室一患；門診病員登記本有缺項；門診病歷書寫簡單；檢查申請單書寫不符合要求，缺項較多；未按要求在醫院顯著的地點公示投訴及相關信息，如管理部門、上級部門的電話；入出院結賬處的意見箱未按規定開箱，在門診部未見患者投訴記錄；醫院的入院證不規范，骨科高值耗材使用知情告知不完善；建議加強二三級質控考核，確保各種醫療文書填寫不缺項和漏項；嚴格按照病歷書寫規范相關要求，強化培訓，嚴格監督，切實提高病歷書寫質量；強化“三基三嚴”培訓，減少醫療糾紛隱患；

4、后勤保障和信息化建設：信息科的建設有所滯后，醫院缺乏門診、住院醫生工作站，LIS、PACS、OA等系統，機房未配置防雷裝置；數據無異地容災備份；消火栓未用密封條加簽章作為日常檢查的標識，部分安全出口標識沒有處于常明狀態；醫院氧氣室沒有使用防爆照明，應該使用防爆燈，而是使用的普通照明；總務科對食堂進行有效監管，食品未按規定留樣；節能降耗工作缺乏數據收集；設備科對全院設備運行情況沒有進行定時巡檢；建議進一步加強醫院的信息化建設；每年應有固定預算，用于圖書館的建設，以適應衛生事業發展的需要。

以上是管理組反饋的不足和缺陷，由于時間較為短促，評審人員視角的局限性，難免有不全面的地方。最后，希望醫院以本次評審活動為契機，在管理上敢于創新，始終將嚴格制度的執行和監管放在特別重要的位置，進一步強化管理和學科建設，以結構調整為最終著力點，優化人力資源配置，加強精細化管理，以病人為中心，持續改善環節質量，為當地人民提供“優質”、“及時”、“滿意”、“價廉”的衛生服務。醫療藥事組（劉文君組長）：

我們醫療藥事組，四位專家經過對醫院二天的現場評價，共檢查了科室20個，訪談人員40人次，檢查儀器18臺，病歷32份。現在我代表醫療藥事組，將情況通報如下：

工作亮點：

1、全院職工高度重視本次評審工作，各部門、科室聯動較好，科室員工回答問題積極主動；

2、內一科、內三科、外一科病情評估及醫患溝通執行較好，患者的滿意度較高；

3、各科室院內會診，均能在24小時內完成，隨機抽查內二科急會診到位率好；

4、醫技及臨床科室對危急值報告處置流程比較熟悉，均能較準確的回答；

5、外科在手術方式告知的選擇、最后方式的選擇上處處為病人著想，并能用形象易懂的語言與病人溝通，指導病人術后康復，得到了受訪病人及家屬的高度評價；

6、麻醉科醫生，在工作極度繁忙的情況下，仍能堅持每月業務學習、疑難病人討論，不斷的提高業務技能；

7、醫院高度重視藥品管理的持續改進工作，2013年以來持續優化藥品目錄，陽光采購考核項目中“基本藥物”比例、“四川造藥物”使用比例等指標均達標；醫院的藥品目錄結構合理，能確保醫院提供給患者的藥品有效、價廉。

可能醫院在工作中還有許多亮點，由于只有二天的時間，難免有疏漏。下面通報存在的問題與建議：

1、部分科室核心醫療制度執行不足，表現在下面幾個方面：A、疑難危重病例討論不及時，記錄不規范，不完善，內容不深入，上午在晨報中已經通報了具體的科室；B、死亡病例討論記錄不規范，死亡的時間，未單獨列出，參加搶救的相關護理人員未參與討論，死亡原因討論欠深入；C、三級醫生查房質量有待提高，查房不規范，個別病例僅體現了二級醫師查房；D、部分科室危急值處置不當，處置后未記錄，病歷上未記錄，而且轉歸不清楚，處置后的情況不清楚，有些危急值設置不合理；E、產科的有關質控指標，比如產后出血、圍產兒死亡率等沒有記錄，而且沒有分析，不利于監控；F、重大手術審批，醫務部門無審核登記記錄；建議科室加大核心制度的落實與考核的力度，醫院要進一步加強監管，并持續改進。

2、急診科布局不合理，設備比較簡陋，急診醫務人員的專業培訓不足，醫療核心制度執行不力，如醫院已向科室下達整改通知，但科室無整改記錄；

3、醫院急診患者入院制度中，第五條，所有患者入院前，均需要繳納預交款，我們認為不符合危重患者要“先診療、后付費”的原則；

4、急救物品儲放的地方不合理，檢查中發現，門診二樓的急救物品放在胃鏡室，不能滿足急救之需；

5、建議進一步完善門診預約服務，管理組已經提到；

6、醫院應進一步加強麻醉醫師的授權管理，加強麻醉效果的追蹤及評價，完善“麻醉前鎮痛計劃”；

7、麻醉機旁應有規范的中文操作程序；

8、建議醫院在“高值耗材”的告知書中，附上病人可以選擇的材料目錄；

9、醫院開展的POCT項目較少，建議醫院開展必要的POCT項目，并進行有效的質控管理；

10、醫院應對實施臨床路徑及單病種管理的病種進行療效、費用、平均住院日、自愿率、患者滿意度等方面進行分析與評估，并對退出臨床路徑的病例，進行原因分析及總結；

11、醫院應進一步加強抗菌藥物的臨床應用管理，完善抗菌藥物的臨床應用技術支撐體系，比如配備專職的臨床藥師，開展抗菌藥物的臨床應用專項點評，設置感染性疾病科，配備感染的專業醫師，完善特殊使用級抗菌藥物會診流程，促進抗菌藥物的合理使用；

12、盡快建立完善計算機信息系統，使用電子病歷、電子處方、電子醫囑，規范門診處方等；此條管理組也已經通報；

13、藥劑科應進一步質量安全管理體系，完善質量與安全管理的指標；定期考核，用質量管理工具開展藥事質量管理改進工作；

14、建議在科級層面，建立人員緊急替代方案以確保醫療安全。

以上是我們在現場檢查中發現的一些問題，如與事實不符，敬請批評。護理院感組（趙佛蓉組長）

11月28日到30日，我們根據衛生廳醫院評審辦公室的安排，依據《二級綜合醫院評審標準實施細則》，對安岳縣第三人民醫院進行了現場評審，我們通過查看醫院自評報告、醫院數據統計信息，持續檢查、抽查考核等方式，走訪查看了20多個科室，訪談人員有80多人次，查看了儀器40余臺件，現將情況反饋如下：

工作亮點：

1、全院護理人員團隊意識很強，執行力很強，上午發現的問題，下午再查，就普遍得到了整改；

2、病人的住院環境舒適、整潔，護理服務好，病人滿意度高，我們凡是抽查到的病人都伸起大拇指說“態度好”；

3、優質護理工作得到了科室主任、醫生的理解和大力支持；

4、有完善的醫院感染管理相關規定，重點部門開展了目標性監測、落實到位，而且質量控制得到了持續改進；

5、血透室分區、布局、設施合理，運行規范，并能嚴格執行醫院感染管理的相關制度與流程；

6、多重耐藥菌醫院感染控制規范，院感科的監管到位。存在的不足及建議：

1、在醫院感染管理方面，細菌耐藥監測及預警應該加強；重點部門醫護人員應充分了解醫院感染的細菌譜和耐藥率；

2、抗生素使用患者標本送檢率比較低，細菌培養陽性率偏低，建議醫院改善細菌室培養設備，對院感工作開展提供技術支持；

3、手衛生依從性不足，職能部門應加強督導檢查，醫院感染科應規范其名稱；

4、建議醫院規范醫療廢物暫存點的規范管理，改善污水處理的條件； 護理管理方面：

1、希望醫院應該認真落實《護士條例》的有關規定，根據醫院的實際工作量，合理配備護理人員，科學使用護理人力資源；

2、加強護士“三基三嚴”和專科能力的培養，提高護士業務技能，尤其應該加強重點部門護士業務能力的培訓；

3、建議醫院保障供給臨床必用、必備患者醫療用物，以滿足臨床常規醫療、急救和應急之需；規范外來手術器械的管理環節，確保手術的安全和防范醫療糾紛以及院內感染的發生；

4、認真執行醫療保護制度，有效杜絕男女病人混收一室的現象，使病人的隱私權得到尊重和保護；

5、建議醫院充分發揮優質護理領導小組的職能，落實組員的職責，有效推動“優質護理”工作的常態化開展；

6、進一步加強護理核心制度的執行力度，確保醫療安全；

7、醫院應該有效、規范的落實基礎護理、分級護理工作，為病人提供安全、必須的護理服務；

這是我們的整個通報、反饋意見情況。

最后，衷心的感謝安岳縣第三人民醫院的領導以及我們的全體員工，在我們現場評審的期間，給予的大力支持、配合，謝謝大家。社會監督員（游建講話）：

尊敬的濮組長、各位評審專家、各位領導、同志們：

經過幾天來的緊張、努力工作，我縣第三人民醫院二甲評審工作圓滿完成了各項規定動作。

本次評審，專家組的全體同志，嚴格執行評審工作組的紀律要求，恪盡職守，工作嚴謹，平易近人，切實做到了“公平、公正、公開”，評審的程序規范，全部成員廉潔自律，其行為完全符合中央、省市有關紀律要求。達到了讓評審工作成為評價醫院的管理水平及綜合實力的重要參考，成為幫助醫院發現管理缺陷、全面改進各項工作的重要工具的目的。

我作為享受衛生健康服務的安岳公民，與醫院全體干部職工一樣，非常期待三人民醫院成功創建“二甲”，另外三人民醫院創建“二甲”，是幾代三醫人的夢想，凝聚了幾代三醫人的心血和汗水，金誠所至，金石為開。此次若能成功，必將成為第三人民醫院持續、健康發展史上的重要里程碑。

衷心感謝專家組一行對安岳衛生事業的關愛與支持，由衷敬佩你們專業、嚴謹、公正、廉潔的職業操守，感謝全院職工為此次評審工作，付出的艱辛勞動。

最后，讓我們一起共同歡迎各位專家常作客安岳，不吝賜教三醫院的醫務工作者，指導安岳衛生事業的發展，謝謝。

整理時間：2013-12-14

整理人：黃謙

第四篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛生與院感基礎知識》

http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛生與院感基礎知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點科室評審指標 3.臨床科室準備的臺賬 4.醫護人員應知、應會、應做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護理人員手衛生正確率達到90%以上，但醫技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛生知識知曉率達不到100%的C級標準，洗手方法正確率距離評審標準≥95%的要求相差甚遠。

3、各級各類人員對本部門醫院感染情況、崗位職責、核心制度知曉率低，遠遠低于知曉率100%的標準要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質量進行自查，無自查記錄，對發現問題及缺陷無改進措施。

5、臨床醫技科室醫院感染管理制度抄襲院級制度，未結合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。

共性問題

6、部分科室現病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發現多重耐藥菌感染病例，未及時進行細菌檢查，未落實多重耐藥菌醫院感染預防控制措施等。

7、醫療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領用物品，甚至盛裝無菌物品；醫療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫療廢物外流存在空間。運輸醫療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛生：人人考核，人人達標

科室組織學習并掌握崗位職責、核心制度、應知應會 填補醫院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質量進行自查，補充自查記錄和改進資料 重新制定完善本科室醫院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應及時送病原微生物培養

多重耐藥菌感染病例床位醫師應立即下達“接觸隔離”醫囑，全科落實多重耐藥菌醫院感染預防控制措施

檢查方法--臨床科室 現場抽考：

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛生依從性。檢查資料：

醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，本科室重點環節、重點人群與高危因素的 清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展控制措施、各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈或動態空氣消 毒機，維護保養及累計時間等記錄；醫療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染病例監測與報 告、醫院感染暴發流行報告與處置、消毒隔離等。現場檢查：

場檢查 手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫院感染預防 與控制、消毒隔離制度執行情況，病區監控醫師、監控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情 況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。

檢查方法 現場詢問：

隨機詢問監控醫師、護士等醫院感染工作小組人員崗位職 責；隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診 斷標準、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。

檢查現病歷：查現病歷，查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛生的指征； 快速手消劑的優點？

什么是院感爆發及疑擬爆發？

何為標準預防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養陽性率更高？ 如何減少呼吸機相關性肺炎預防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導尿管相關性尿路感染預防措施？

描述一病人術后換藥的流程

護

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預檢分診？隔離處理措施？

進行診療護理操作時，可能發生血液、分泌物噴濺時執行標準預防措施包括哪些防護用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準備資料目錄

科室準備資料梳理目錄

醫院感染、耐藥菌病例登記本（醫院感染管理工作記錄手冊）

院感相關知識學習培訓記錄 醫院感染管理小組活動記錄

院感質量自查及持續改進記錄

本科室重點環節、重點人群與高危因素的清單

相關風險評估、風險管理計劃與實施進展 各種消毒、滅菌效果監測結果登記 紫外線燈或動態空氣消毒機維護保養等記錄 醫療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應知、應會、應做

應知應會內容 1.醫院感染相關的法律法規 2.醫務人員手衛生制度

3.醫務人員職業防護、暴露報告與處理制度 4.醫院感染的診斷與報告

醫院感染暴發報告及處理制度

5.控制醫院感染重要環節（無菌操作、消毒隔離、重點部位感染

預防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應用

7、醫療廢物管理

8、醫院感染監測制度

醫院感染管理控制指標 醫院感染現患率≤10%，現患實查率≥96% 醫院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細菌菌落總數≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內鏡細菌菌落總數≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術預防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫院感染相關的法律法規制度 醫院感染相關的法律法規

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發共和國傳染病防治法》

法規

2003年《醫療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》

規章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》 2004年《醫療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》 2006年《醫院感染管理辦法》

規范及標準

2001年醫院感染診斷標準(試行).2003年醫療廢物分類目錄.2003年醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定.2004年抗菌藥物臨床應用指導原則.2004年內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）

2004年醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行).2005年醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范.2008年衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知.2009年醫院感染暴發報告及處置管理規范.2009年衛生部發布的6個技術標準 醫院消毒供應中心管理規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范.醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準.醫務人員手衛生規范.醫院隔離技術規范.醫院感染監測規范.2009年

《醫院手術部（室）管理規范（試行）》 《醫療機構血液透析室管理規范》

關于加強非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制工作的通知

衛生部辦公廳關于加強醫療衛生機構醫療廢物監督管理工作的通知

2010年

《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》 《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》 《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應用管理辦法 》??

2012年

《醫療機構消毒技術規范》（2012年8月1日實施）《醫院空氣凈化管理規范》（2012年8月1日實施）《醫院消毒衛生標準》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫務人員的手衛生制度及要求

手衛生 是二甲評審檢查的重點！

二甲評審個案追蹤檢查中

這項標準不僅院感組檢查，而且臨床組、護理組、醫技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫技和職能科室；檢查的3天，無論進行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進行手衛生，用速干手消毒劑進行六部洗手法洗手。

手衛生貫穿到全院各個部門，從病人進入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術等等，凡是病人經過的地方、有操作治療的地方，都是手衛生要查的地方，計算出醫務人員手衛生的依從性。

醫院感染管理科

手衛生管理要求 所以手衛生這一項是全院醫務人員必須掌握的重點！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛生知識培訓，對每一位工作人員進行手衛生知識考核，做到人人考核，人人達標。

務必達到手衛生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標準要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領用科室務必配備使用到位。

做為一名醫務人員

必須掌握的手衛生知識 1.手衛生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛生？

洗手：醫務人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛生手消毒：醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術前醫務人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。手衛生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護膚

洗手與衛生手消毒方法 應遵循的原則

當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫務人員職業防護、暴露報告與處理制度 職業暴露感染血液傳播疾病的特點

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫務人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫務人員職業暴露 使用安全的注射用具 加強安全防范意識 嚴格執行標準預防措施 正確執行安全操作規范 加強免疫預防接種

加強醫務人員職業暴露監測報告制度 職業暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發生

手套 口罩

防護服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進行診療時要更換手套

在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復使用。手套有破損應立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進行手衛生；

選擇醫用防護口罩，每次使用前都應作密合性試驗，調整合適后再進行操作。口罩應完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標志 你必須知道的感染控制制度（4）醫院感染的診斷與報告制度 醫院感染暴發報告及處理制度

下列情況不屬于醫院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產生的炎癥或由非生物因子刺激產生的炎癥。患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

與并發癥或入院時已存在的感染有關的感染，除非病原體或癥狀強烈提示為醫院內感染。

醫院感染的報告

正確填寫醫院感染個案登記表和感染病例報告表，散發病例24小時內報院感科。發生感染病例24h內，防、控、治療、送病原學檢查，醫院感染管理科核查。

衛生部醫院感染暴發報告及處置管理規范

醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

醫院感染暴發的報告時限

醫務人員發現有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應立即電話向醫院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫務科護理部進行調查。院感委員會下列情況應當于12小時內向衛生廳和疾病預防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫院感染暴發；

2、3例以上醫院感染暴發。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫院感染重要環節 無菌操作 消毒隔離

重點部位感染預防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復作用的診療器械、器具和物品，使用后應行清潔，再進行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照相應規定執行。

耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。

環境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應用

超級細菌是一類細菌的名稱，這類細菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細菌的統稱。其復制能力很強，傳播速度快且容易出現基因突變，可以跨越不同的細菌種類，廣泛存在于各種細菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發現耐藥菌感染（定植）者的處置

報告科主任、護士長，24小時內上報醫院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫囑，單間或床旁隔、掛離標識）。

2、標準預防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉送科或手術，應說明或注明感染情況。

9、病人產生的醫療廢物規定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報

抗菌藥物合理應用 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應標本，送細菌培養和藥敏 根據各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學正確選用抗菌藥物

外科手術預防用藥 ：Ⅰ類切口手術預防用藥應小于30%且禁止聯合用藥，用藥時機應為術前0.5～2小時，24小時內停藥，必需延長使用時間，病程應詳細記錄原因。抗菌藥物專項整治，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫療廢物管理 醫療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學性廢物

黃色醫療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫療廢物。

處置原則：嚴格分類收集、密閉轉運、集中暫存、專人負責 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫療垃圾

醫療廢物管理，醫療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應加蓋使用，醫療廢物暫存箱應加鎖，收集人員與病房護士應面對面交接、按實際稱重量進行登記，醫療廢物袋裝滿3/4應貼“封口貼”進行有效封口，暫存于專用周轉箱內。

包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫院感染監測制度 監測可能的暴發 提示

某部門或特定部位如手術切口發生感染增加，或某種病原體引起數例感染，應懷疑感染暴發的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應考慮醫院感染暴發 信息來源 目標性監測 實驗室報告和記錄 醫院職工 其他衛生機構

在做任何一項醫療活動、醫療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項

嚴格執行醫院感染管理各項規章制度 嚴格執行醫院感染防控各項標準操作規程 嚴格執行無菌操作技術

嚴格執行《醫務人員手衛生規范》 樹立標準預防概念，保證職業安全

嚴格遵守重點部門、重點科室的消毒隔離制度

手術室、消毒供應室、新生兒重癥監護病房、產房、等 嚴禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴禁穿洗手衣及拖鞋出入病區或其它場所 預防院感—我們責無旁貸 關注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫務人員職業暴露應急演練

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-05-18 18:29

為了有效預防醫務人員在工作中發生職業暴露，做好職業暴露的預防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業安全，根據《醫務人員艾滋病職業暴露防護工作指導原則》和二甲婦幼保健院評審標準的要求，結合我院的實際情況，2017年5月17日16：30，醫院感染管理科聯合檢驗科等科室在五樓會議室，進行職業暴露不同方式的實際演練。

演練前，感染科主任對全體醫務人員進行了職業暴露預防和處理相關知識的培訓、《醫務人員職業暴露應急演練預案》及《醫務人員職業暴露應急處置演練方案》學習。

演練中，當班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當時就有血液滲出，立即停止操作，當班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復沖洗粘膜。如血液濺入口內，要立即吐出，用生理鹽水反復漱口。如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應當用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應當用生理鹽水反復沖洗干凈。醫務人員按標準流程處置傷口后，應當填寫《醫務人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫院感染管理科。院感科組織醫院職業暴露領導小組相關人員對傷口進行評估、心理咨詢和健康關懷和隨訪。

最后，全體人員進行討論，找出不足，分析原因，對演練進行總結。院感辦主任張鳳進行點評。這次演練使醫務人員重新了解職業安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護用品的正確使用、標準預防措施、銳器傷的預防措施、血液、體液暴露防護措施以及對血液、體液職業暴露處理流程等相關知識，增強了醫務人員自我防護意識，提高了防護能力和執行標準預防的依從性，規范了各項操作，避免或減少職業暴露的發生，保障醫務人員的職業安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫院感染管理委員會會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫院感染管理委員會會議。醫院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫院感染管理工作情況,包括醫院感染培訓、醫院感染監測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫院感染控制、醫療廢物管理和醫院感染科研等工作，分析了當前醫院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進行討論，提出了持續改進措施，并達成決議。

張鳳主任強調，醫院感染管理工作是醫院質量管理的重要內容，是我院創建“二甲醫院”重點工作之一，此項工作牽涉到醫院每個科室、貫穿于醫療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫護人員從自我做起，認真履行醫院感染控制管理各項制度、規范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規，切實提高醫療質量，為創建“二甲醫院”打下堅實基礎。

2017年第一季度多重耐藥菌聯席會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:19

為加強對多重耐藥菌的醫院感染管理，發揮多部門管理機制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者醫療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗科、藥劑科、醫務科、護理部、總務科、婦科、產科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現狀，對目前工作中存在的問題進行了熱烈的討論，隨后就標本的采集情況、如何保證標本質量和縮短報告時間、臨床醫師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達成以下共識：

一、進一步落實微生物標本的采集制度，包括標本采集時間和采集質量；

二、檢驗科必須落實專人負責接收標本，并及時進行檢驗；

三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結果發布網上；

四、藥劑科深入臨床，指導抗菌藥物的合理使用，每季度及時發布細菌耐藥性監測及抗菌藥物臨床應用預警；

五、加強工作考核：標本質量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質控辦考核。

最后，張鳳主任強調，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫務人員的共同協作才能完成。為了加強我院多重耐藥菌管理，強化微生物檢驗的臨床應用，希望各部門各科室能夠認真履行各自的職責，通過多部門合作管理，切實做好多重耐藥菌感染的預防與控制工作。

2017年醫院感染暴發應急演練記錄

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:09

為提高醫務人員對醫院感染暴發的防控意識和應急處置水平，加強各部門之間協調配合，降低醫院感染暴發風險，保障醫療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫院感染暴發事件應急處置演練。分管院長肖忠坤、醫務科主任張洪全、護理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務科主任王云峰以及新生兒科及相關科室人員參加了演練。本次演練內容設定新生兒科發生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗科及新生兒監護室醫生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現場調查，按防控要求進行二級防護，實行隔離、專人護理，并采取相應消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應急預案，立即現場調查，隨時匯報情況”。

經專業人員初步調查分析確定為醫院感染暴發，院感科專職人員張鳳協助檢驗科人員侯茗賀現場采樣并進行流行病學調查，醫務科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進行整改，及時遏制病情，避免造成嚴重后果。并由肖院長召開醫務科、院感辦、護理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監護室多部門協作會對感染狀況進行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實事件的處置流程要求進行，內容包括逐級報告，對所有新生兒監護室病人、可疑傳染源、環境、物品等進行采樣病原學檢查，對醫務人員進行手衛生采樣監測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機管道、床旁物品等物表采樣、進行新生兒監護室環境監測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛生消毒等細節。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫院感染暴發流行成立。半個月后，新生兒監護室5名鮑曼不動桿菌醫院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉均轉出新生兒監護室或康復出院，未有新感染病例出現。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進行。

最后，肖院長宣布演練結束并進行現場總結，對此次演練給予了充分肯定，指出醫院感染防控很重要，在平時工作中，醫務人員要增強醫院感染防控意識，重視手部衛生，認真落實消毒隔離制度，降低感染暴發的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強調大家要總結經驗教訓，防止類似事件的發生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓會議。培訓中，縣疾病預防控制中心防疫科負責人曹鋒主任組織，聽取了國家衛計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應注意事項、個人防護措施和如何做好預防等方面內容為與會人員進行了詳細的講解和培訓。縣直各醫院、各鄉鎮衛生院、防保站、縣疾控中心傳染病應急反應機動隊全體成員參加了培訓。

進入2016年12月，我國部分地區H7N9疫情呈現上升態勢。目前，我國已進入H7N9疫情高發季節，疫情總體特點未發生改變。最近一段時間，我國內地H7N9疫情仍呈散發態勢，不排除在南方部分地區，病例持續出現等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發現了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應養成良好的衛生習慣和健康意識，注意勤洗手，有發熱伴呼吸道癥狀應及時到正規醫療機構就診，并告知醫生發病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應及時洗凈雙手；從事禽類養殖、屠宰、販賣、運輸等相關職業人群應做好自我防護，工作時應穿戴口罩、手套等防護用品，工作后應及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛計就人感染H7N9禽流感防控提出三點要求：一是科學安排，不慌不亂；二是密切關注散發事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點強調基層醫療機構的工作人員應切實履行自身職責，做好相關工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發生省份已對轄區內H7N9疫情防控工作進行進一步強化部署。二是疫情發生省份發生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發生。三是尚未發生疫情的省份，加強疫情監測和風險評估，做好疫情防范準備。

培訓結束后，參會醫務人員進行了各單位專項培訓。此次培訓，使我院醫務人員進一步提高了認識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎。

醫院感染管理信息簡報 2017年 第一期

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節是中國傳統佳節，已歷時4000多年。古代春節，特指二十四節氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛生組織發起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運動，著重強調手部清潔在衛生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛生日。WHO在2015年手衛生日呼吁更多的人參與到手衛生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫療”、“我應得清潔醫療”、“我提倡清潔醫療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯盟。長期以來，我院一直積極響應并參與此活動，致力于改善醫務人員在提供衛生保健服務時的手部衛生狀況。為進一步推進手衛生在我院規范、有效地實施，提升衛大家手衛生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫院感染預防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以“清潔的手呵護健康”的莊嚴承諾。根據原衛生部2009年發布的《醫務人員手衛生規范》和《預防與控制醫院感染行動計劃（2015-2018年）》，結合我院當前手衛生的實際,特實施本專項工作指導方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護健康

二、工作目標

（一）總體目標

全面推動我院手衛生的有效開展，探索建立手衛生質量持續改進長效機制，推動醫院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經手傳播醫院感染的發生，降低感染發生率。

（二）具體目標

1.開展現狀調查，基本掌握我院手衛生相關基線數據，包括手衛生設施設置和用品配置、醫務人員手衛生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學規范手衛生培訓及手衛生設施設置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫務人員手衛生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛生實施效果評價，建立評價體系和數據庫；

4.以改善醫務人員手衛生狀況為切入點，推動醫院感染管理整體政策措施的落實，降低醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率；

5.及時總結專項工作指導方案實施成功實踐和經驗，探索建立符合我院實際的手衛生質量持續改進長效機制。

（三）量化指標

1.我院手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥100%；

3.醫務人員手衛生依從率≥70%，手衛生正確率≥95%；重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上。

三、任務

各省級醫院感染質量控制機構指導本地區醫療衛生機構著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛生基線調查

2.制定并實施第一工作方案。

重點規范手衛生設施設置和用品配置；加強手衛生宣傳與培訓；通過督導與檢查，查找醫務人員執行手衛生規范存在的主要問題及成因等，具體內容包括：

（1）根據調查中手衛生設施設置和用品配置現狀，制定規范手衛生設施設置和用品配置的工作方案；（2）總結我國院實施手衛生的經驗，在充分利用WHO的手衛生工具的基礎上，實施多種形式的培訓，提高醫務人員手衛生意識和知識知曉率，促進良好手衛生習慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛生規范落實情況督導。各科室對督導采集的數據進行匯總上報。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實施第二工作方案。具體內容包括： 1.完善、改造不符合規范要求的手衛生設施； 2.實施針對不同崗位工作特點的手衛生宣傳與培訓；

3.開展以醫務人員手衛生依從率、正確率、手衛生產品使用情況等為目標事項的常規監測，并形成制度；

4.階段性總結與經驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實施第三工作方案，全面深化手衛生各項工作措施，完成專項工作指導方案實施總結。具體內容包括：

（1）制定并實施手衛生工作考核辦法，將專項工作指導方案中行之有效的經驗與實踐制度化，探索建立實現手衛生質量持續改進的長效管理機制；

（2）各科室認真總結專項工作指導方案實施的成功經驗和實踐，對確有成效的經驗和實踐加以普及、推廣，促進行業共識的形成；

（3）制定并實施我院手衛生目標監測規范，明確監測基本指標體系構成與基礎數據集，指導監測工作的規范實施；

（4）開展專項工作指導方案實施效果評價。2.實施效果評價

選取不同類別科室開展干預后手衛生工作調查，調查內容與方法同第一年的基線調查，以具體評價：（1）手衛生設施設置和用品配置合格率、手衛生宣傳和培訓覆蓋率、醫務人員手衛生知識知曉率，醫務人員手衛生的依從率與正確率；

（2）醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率等；（3）推進手衛生工作的經驗、措施與方法；

（4）我院手衛生工作特點及推進手衛生質量持續改進建議；（5）對我院推進手衛生的貢獻。

四、工作目標

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥75%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥80%；手衛生知識知曉率≥70%； 3.醫務人員手衛生依從率≥40%，手衛生正確率≥60%；

4.結合本單位業務工作實際，開展醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率等相關監測； 5.了解手衛生產品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥90%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥90%，手衛生知識知曉率≥85%； 3.醫務人員手衛生依從率≥50%；手衛生正確率≥70%；

4.結合實際實施醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測，并開展監測事項與手衛生關聯性分析；

5.監測手衛生產品及用品的使用量，有能力的科室應開展手衛生產品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%； 2.醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥100%；

3.醫務人員手衛生依從率≥70%，手衛生正確率≥95%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上；

4.對比專項工作指導方案實施前后醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測結果變化，及其與手衛生的關聯性；

5.深入分析手衛生產品及用品使用與手衛生依從率的關聯性，探索符合實際的手衛生產品及用品使用規范；

6.制定科學的手衛生考核評價體系，包括考核評價指標、方法和結果應用等內容，撰寫形成本科室的執行報告；

7.在對專項工作指導方案進行全面總結、評價的基礎上，建立目標明確，科學、規范、可操作的手衛生質量持續改進長效管理機制。

第五篇：二甲評審必備材料

醫院等級評審必備資料

按照衛生部等級評審標準細則，根據各醫院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項資料

1、科室花名冊：畢業證、資格證原件。醫護人員：床位=1.15：1

護士：床位=0.4：1

科主任接班人3人。科室花名冊要與院內花名冊一致。

2、崗位說明書：網上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。(Y)

3、各種制度：要找5年內的人民衛生出版社出的制度。(Y)

4、制度落實的記錄：要真實記錄。

5、技術水平：要有原始確認證明。

6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4紙4號字打印4—6頁。提供3年的工作計劃就可以，還要有1年的工作計劃。(Y)

7、工作總結：要有成效，200次以上，動態評估。※※

8、實施情況：必須是紅頭文件，4—5頁A4紙。

9、人才培養計劃：按《細則》。

10、護理和院內感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前3名作者。

2、業務數據報表：3個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。

3、病例：重點死亡病例和三級醫院開展的而我院目前沒有的病例

4、院務會議記錄

5、值班記錄

（三）要求

1、材料用A4紙，如有不同規格紙張用A4紙標襯

2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰、并標明原件出處

3、提供照片和光盤的一律要求附紙質材料并有簡介的文字說明

4、科室移交創建辦的資料，需經科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。

二、醫院

（一）成立醫院創建辦公室 下設四個專科小組：

1、行政組

2、臨床組

3、醫技組

4、綜合組

小組成員最好每個科室保證醫護各2人，專職負責資料的準備。

（二）確立重點專科

（三）掛牌醫學院校的實習醫院

（四）體現軟實力核心內容

1、承擔質控中心或質控任務。

2、承擔衛生局專科培訓基地任務。

※

3、承擔相關工作試點任務：一項以上。

4、醫療質量萬里行總評分在前25名。

5、優質護理服務示范工程：單項評價前10名。※

6、實施臨床路徑。

※

7、抗菌素臨床應用管理規范：要低于50%

8、近三年無安全責任事故（核心點）。

※

9、近三年無重大醫療過失行為醫療責任事故（衛生局不能有備案）。

10、平安醫院達標。※

11、醫院感染管理嚴格。

※

12、支農效果顯著：往一、二級醫院或社區派專家，承擔鄉鎮衛生院和村衛生室的業務技術指導和人員進修培訓。※

13、科學合理用血（占了5個核心內容）。

14、重要信息報送準時、準確。

15、完成重大醫療保障任務。

16、落實醫學檢查互認工作。

※※※

17、近三年受市縣政府表彰（每年5-6個證書），如“醫療安全模范醫院”。

18、推進預約掛號工作，增加50%診量、實現3個月預約和多種預約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于95% ※20、急診科、手術室、ICU、氧氣站、財務科、人事部門是必查科室。

※

21、急診科獨立設置，且所有內容都重要。※

22、ICU編制流程：醫生：護士：床位=0.8：0.4：1

23、重癥醫學床位數占總床位的8%

24、在崗護士占衛生技術人員總數大于50%，且大專以上學歷者大于50%

25、工程技術人員占全院技術人員比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、調整性用藥小于5%，開展特需服務要控制在5%以下。

28、開設晚間門診和節假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫等待。

29、使用腕帶識別患者身份的標識，ICU、手術室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。

30、對住院超過30天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。

31、有院內評審資料目錄和科室評審資料目錄。

32、藥事開會每年4次，記錄6次。※

三、應急預案

1、醫院應急工作領導小組。

2、醫院應急指揮系統（院長是第一責任人）。

3、主管職能部門負責日常應急管理工作。

4、有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。

※

5、醫院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻。

※

6、有應急隊伍，人員構成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關系明晰、跨度合理。

7、相關人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、有信息報告和信息發布相關制度。

9、有協調部門和協調人，有新聞發言人制度，指定2-3人。

10、開展應急培訓和演練，每年2次。有總結分析、評價、持續改進。

※

11、編制各類應急預案，有總體預案和部門預案，人員的職責和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛病）分為專項性預案和科室專項性預案（自2006年以后的、不少于15個。）且有修訂。

※

13、有節假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通訊工具。

※

四、急診綠色通道管理

（1）、建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產婦等重點病種的急診服務流程和規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

（2）、開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。（3）、組成質量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。

（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。

（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。

（6）、司機至少具有3年以上安全駕駛記錄。

五、醫院管理

1、依法執業：不準使用非衛生技術人員，不超范圍執業。※

2、實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80% ※

3、各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。

4、指定中長期發展規劃與計劃，并與醫院的功能任務相一致。

※

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業技術人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。

3、有崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實行。

4、加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

5、建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

七、財務

1、執行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》等相關法律法規。

2、財務機構設置合理，人員配置到位，財務管理體制和經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。

3、有規范的經濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責任追究制度，實行總會計師制。

※

4、實行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫藥收費復核制度，確保信息準確。

6、執行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科是重點。

7、實行內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，3個月做一次帳，第三方審計。審計結果對院長負責。

8、內部收入分配不得與業務收入掛鉤。

八、醫德醫風管理

1、有制度和獎懲措施，并認真落實。

2、有制度與措施對醫院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規章制度、人員崗位職責。※

2、水、電、氣、物資供應滿足醫院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施原理圖，實行24小時值班制。有應急預案和演練。有日常進行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間和節假日的聯系維修方式和方法（3個單位以上）。

3、為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，保障飲食衛生安全。

4、有健全的醫療廢物管理制度，對醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移登記造冊，操作人員職業防范符合規范，污水管理和處置符合規定。

5、安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。

6、安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。重點在急診、手術室、財務室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、ICU等。

7、達到愛國衛生運動標準和無煙醫院的相關要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。

2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。

3、消防安全教育作為新員工培訓考核內容，每年2次全院職工

消防安全教育。

4、每月2次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區域隔離符合規范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強重點部門消防安全防范與監管，并有監管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預案疏散病人。

8、科室消防安全職責管理落實到人，有應急分工。

十一、護理

（一）護理管理組織體系

1、四項內容 護理分級管理

責任制護理（包干到床位）4張/人 整體護理 優質護理示范工程

2、崗位說明書

3、制定實施方案

4、制定個性化護理計劃

5、科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施。

※

6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。

（二）護理人員資源管理

1、有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

※

2、護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

3、實行彈性調配。

※

4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內容。

5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。

（三）臨床護理質量管理與改進

1、有質量科追溯機制

2、實施整體護理，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。※

3、提供術前術后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務的反應，提供輸血治療服務。※

4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5、有3年護理服務規劃、目標及實施方案。

6、有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

7、有優質護理服務的目標和內涵，相關人員知曉率＞80%，護理人員知曉率100%

8、有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施。

9、優質護理病房覆蓋率100%

10、患者和醫護人員滿意度高。

（四）護理安全管理

1、有護理質量安全管理組織，職責明確，有監管措施。※

2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

※

3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。

4、有護理風險防范措施，每年報告內容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。

5、護理技術操作常見并發癥的預防和處理規范。

6、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練。

（五）特殊護理單元質量管理與監測

1、有手術室護理質量管理與監測的有關規定和措施，護理部有監測改進效果的記錄。

2、有供應室護理質量管理與監測的有關規定和措施，護理部有監測改進效果的記錄。

3、有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定和措施，護理部有監測改進效果的記錄。

4、其他特殊護理單元的護理質量指標監測和改進效果評價的記錄。

十二、醫療

1、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。醫務科進行

督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2、實施臨床路徑。

3、對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。

（1）、手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）、手術后并發癥例數。

（3）、手術后感染例數。（按手術風險評估表的要求分類）（4）、圍手術期預防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質量管理的病種。

4、定期分析科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量手術治療能力與質量水平。

5、根據數據分析，采取有針對性的改進措施。

6、各項指標呈正向變化趨勢。

7、病歷

※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷

（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。※※（5）、住院超過30天的病歷：必查項目。※※（6）、再手術病歷：必查項目。