第一篇：抗菌藥物用量動態監測與超常預警制度

岳西縣醫院臨床用藥量動態監測及超常預警制度

為提高本院臨床合理用藥水平，對不合理用藥的行為及時予以干預，建立實施藥物自費類藥品和抗菌藥物用量動態監測及超常預警制度。

一．藥劑科每月對全院、科室、醫生藥品使用情況進行三級排位，“臨床合理用藥監控小組”對前二十位藥品和和前十位的醫生使用藥品及使用科室和醫生結合處方、病歷等相關資料進行合理性分析評價（重點是抗菌藥物的使用），對使用不合理的科室和醫生，“醫院藥事委員會” 及時予以干預，包括：警告談話限期改正、限定處方權、取消處方權。“醫院藥事委員會”對藥品使用情況、評價結果、處理結果以簡報形式通報全院。

二．對全院單品種用藥金額前10位藥品進行監控公示，內容包括：藥品名稱、規格、使用數量、金額、生產廠家及供應公司，對使用異常和用量超常增長的藥品，將對供應公司給予警告，直到停藥。

三．對科室臨床用藥進行監控公示，內容包括：科室藥品收入占科室總收入的比例，抗菌藥物占藥品總收入的比例，“醫保”藥品重點是甲類和合作醫療自費類占藥品總收入的比例，科室使用金額前10位的藥品。其結果納入科室綜合目標考核，對無正當理由連續三個月居科室用藥金額第一位的藥品、和用量超常增長的的藥品，給予警告限期改正，仍至停止該藥品的使用。

四．對門診醫師處方用藥進行抽查監控公示，內容包括：100張處方評價結果（平均處方藥品數、抗菌藥使用率、注射劑使用率、基本藥物占處方用藥數、處方平均金額、藥品通用名使用率、診斷、處方合格率、），抗菌藥分級執行率，不合理用藥金額比例，藥品收入占個人業務收比例，使用金額前10位的藥品，其評價結果納入個人綜合考核指標。對無正當理由連續三個月居個人用藥金額第一位的藥品、和用量超常增長的的藥品，給予警告限期改正，仍至停止該藥品的處方權。

本辦法從2006年十二月二十日起執行。

二OO六年十二月二十日

抗菌藥物用量動態監測、超常預警及通報制度

抗菌藥物用量動態監測、超常預警及通報制度

根據衛醫發[2006]169號“關于繼續深入開展‘以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題’的醫院管理年活動的通知”的要求，結合本院實際制定本制度。1.每月初藥庫按抗菌藥物的使用金額與使用數量進行統計并提交藥劑科，藥劑科必須隨時掌握用藥動態，并由抗菌藥物合理使用指導小組專家進行必要的分析，每月例行向院紀委和有關領導匯報一次。對當月用藥量在前十位的抗菌藥物詳細匯報情況，并提供書面資料。

2.對用藥量突增等異常情況，需有合理的解釋，否則向院紀委和有關領導匯報。

3.藥事委員會根據藥劑科匯報情況，調整藥品結構，并分別采取控制使用、暫停使用、停止使用等措施。

4.每月對用藥量在前十位的藥品進行分析，對有代替品種、非臨床治療必須的藥品實行控量使用，每月控制用量為前三個月平均月用量的一半。對用量持續在前十位藥品，進一步采取措施，有效控制藥品用量。

日前,桐鄉市中醫醫院按照《處方管理辦法》和《加強藥品使用環節監督管理工作》的要求，制訂了抗菌藥物動態監測及超常預警制度。

該制度規定每月由院感科對門診處方和住院病歷進行分析調查，及時登記抗菌藥物使用情況進行備案，為臨床合理使用抗菌藥物提供動態監測。

在動態監測的基礎上建立超常預警機制，每月將全院抗菌藥物使用金額前10位的藥品上報，由醫教科協同醫院藥事管理委員會根據監測情況和細菌培養及藥敏結果，負責對臨床提出預警。藥劑科負責每月統計全院抗菌藥物使用金額前10位的藥品，上報行風辦并予以公示。醫教科負責組織臨床專家和臨床藥學人員對前10位的藥品進行分析，并對用藥金額在3萬元以上的抗菌藥物進行明細統計，予以通報。如發現有不合理用藥行為的情況，上報抗菌藥物合理使用專家技術指導小組和藥事管理委員會審核，給予停用。

抗菌藥物管理小組每月一次檢查抗菌藥物使用情況，對無指癥使用抗菌藥物或濫開高檔抗菌藥物的行為進行批評教育，并按《醫院職工獎懲條例》予以相應處罰。對用量超常的藥品應重點分析，對嚴重違反抗菌藥物使用原則的行為及時予以糾正，并對責任科室與個人進行處理。

(王夢嵐)

綜合性教學醫院臨床藥品使用動態監控超常預警機制運行及完善深化的思考

為了構建醫院藥品使用管理的長效機制，進一步提高醫療質量，自2003年5月起，根據衛生廳的部署，擁有2400張床位、年門診量130余萬人次、年住院量4萬余人次的我院逐步開展臨床藥品使用動態監控工作，取得顯著成效。結合具體實踐，本文對綜合性教學醫院臨床藥品使用動態監控超常預警機制運行及完善深化進行分析和探討。

臨床藥品動態監控的做法

1.1 成立臨床藥品動態監控組織

醫院專門指定一名副院長分管藥品合理使用管理工作，成立了以分管副院長為組長，紀委書記為副組長，包括藥劑、醫務、監察、感染控制、護理、臨床在內的專家為小組成員的臨床藥品動態監控小組。

1.2 建立健全臨床藥品動態監控制度

結合自身實際，醫院制定了《藥品用量動態監測及超常預警制度》、《藥品醫囑量監控管理制度》、《處方量監控管理制度》、門診處方點評制度》、《大額醫療費用知情同意及處罰辦法》、《抗菌藥物臨床應用實施辦法》等藥品使用管理制度與辦法，為建立臨床藥品使用管理的長效機制奠定了基礎。

1.3 監控方式

藥劑科安排專人負責，對上月醫院使用的各種藥品使用量進行統計排名，將使用金額排名前50位的西藥（包括抗菌藥前10名）和排名前10位的中成藥、單品種使用金額波動幅度超過30%的藥品列入動態監控范圍。每月、每季度對藥品使用情況進行規定項目的數據收集、整理、繪出動態走勢圖，由臨床藥品動態監控小組組織專家對使用情況進行原因分析。凡無正當理由的均視為異常波動。

1.4 處理措施

為了做好藥品動態監控工作，醫院從各個環節加強科學管理，采取多種措施控制藥品的異常波動，以促進臨床合理用藥。

1.4.1 警告。藥品使用量增長速度過快有可疑促銷行為的品種，醫院對藥品配送企業或生產企業進行警告，除了要求被警告品種的藥品配送企業或生產企業書面匯報原因，還要就是否存在促銷行為進行解釋。如2004年警告的藥品有48個種（次），2005年有51個種（次）為警告品種。

1.4.2 限量采購。對藥品使用量連續增長幅度過大、臨床又必須使用的品種，報主管院長同意，限制該品種的采購量。如，2005年限量采購42種（次）。

1.4.3 暫停使用。對藥品配送企業或生產企業進行警告效果不明顯，藥品動態監測結果又不能合理解釋原因的，報主管院長同意，對該品種暫停使用。如，2004年暫停使用有10種（次）。

1.4.4 處方監控。以明察暗訪的形式，對“大處方”調查統計分析，并進行院內公開點評，對于用藥量異常增長的藥品品種及時調控，查實有不正當促銷行為的，立刻中斷藥品購銷合同。

1.4.5 公示預警。對當月門診、住院藥品使用總額、門診單處方金額前10名的醫生，通過電子屏幕、《質量管理簡報》、《醫院藥事簡報》等方式進行公示預警；對收受藥品回扣的科室和個人，按醫院的相關規定處理 如對觸犯法律的送司法機關依法追究法律責任。

1.4.6 抗菌藥合理應用的管理。成立由多學科專家組成的合理應用抗生素指導小組，定期開展抗菌藥合理應用培訓，定期對門診及住院病人抗生素使用情況進行督導及檢查，對存在的問題在院內進行公示預警。

1.4.7 制定病區藥品使用控制方案。根據各臨床科室相關用藥特點，結合以往用藥情況，制定各臨床科室用藥比例，并納入醫療質量和目標管理考核體系。對超出控制方案所規定的目標，分析原因，并進行警示性公示。

1.4.8 發揮臨床藥師的作用。為使用藥更趨合理，實行臨床藥師深入臨床開展合理用藥制度。臨床藥師堅持每天都參加查房、會診，與臨床醫生探討和調整疑難感染病例治療方案，提供用藥咨詢等藥學服務。

具體成效

2.1 列入監控內的藥品使用金額明顯降低，藥品使用波動范圍、波動幅度、異常波動品種等都呈逐步減小的趨勢除了個別藥品受配送情況和季節影響，其他列入監控內的藥品使用金額均有明顯降低。如2006年4月份波動異常的藥品“生長抑素”、“克林霉素”、“金龍膠囊”等4個品種，通過警告和控制使用后，4個品種的月使用量從19.86萬元、13.86萬元、8.92萬元分別降到12.45萬元、8.88萬元、5.73萬元，均降到合理的狀態，且再無異常波動。同期相比，奧美拉唑腸溶片的波動幅度從2004年6月的33％降到2005年6月的9.54%，血栓通粉針的波動范圍從2004年9月的35％降到2005年9月15.6％。異常波動品種也從2004年的7種降到2005年的4種。

2.2 全院藥比控制在合理范圍內，醫院藥品費用降低，有效地遏制了大處方現象2004年、2005年、2006年的藥品收入占業務收入的比例、門急診人均藥品費、出院者人均藥費均有不同程度下降。特別是全院藥比，由2005年前的每年45%以上控制到2006年的41.92%。根據2005年7月份隨即抽樣200張處方計算，每張處方平均金額從2004 年110.3元降到2005年90.6元。

進一步完善臨床藥品使用動態監控超常預警機制的思考

經過幾年的實踐，我院的臨床藥品動態監控工作已經逐步走上規范化軌道，并取得顯著成效，但仍有需持續改進的地方。結合該院具體實踐，筆者就如何完善綜合性教學醫院臨床藥品使用動態監控談幾點想法。

3.1 開展教育培訓活動，進一步提高對臨床藥品動態監控認識

只有認識到位，醫務人員才能把醫療行動集中到合理用藥、合理診療上來。醫院應通過對不同崗位的醫務人員有針對性地開展醫療法律法規、抗菌藥合理應用、醫院感染管理等方面的教育培訓，進一步提高對臨床藥品動態監控認識。

3.2 藥品監控關口前移，進一步完善臨床藥品動態監控的運行機制

3.2.1 建立健全“新藥引進陽光工程”

我院于2004年在國內首創“新藥引進陽光工程”。新藥進入醫院要通過科室申請、新藥展示、公示申請新藥的醫生、科主任姓名以及新藥的相關知識、醫藥代表在隨機抽取的評審專家及藥事委員會成員參加的新藥介紹會上答辯、當場投票等環節。自2006年開始，凡是招標中標藥品和掛網藥品品種，均由藥事委員會成員記名投票產生。同時，醫院院長不再擔任醫院藥事委員會主任，實現藥事管理權和決策權分離。

3.2.2 建立健全藥品購銷廉潔自律雙向承諾制度

院長與藥品廠商代表、藥劑科主任與醫藥代表分別簽訂了《藥品購銷廉潔自律雙向承諾書》，從源頭上杜絕收受回扣、紅包，開單提成等不正之風，為臨床藥品動態監控創造良好環境。

3.2.3 建立健全醫患雙向承諾制度

各臨床科室應與每個病人簽訂了《醫患廉潔雙向承諾書》，對規范醫患雙方的行為，主動讓患者參與診療過程的監督，強化患者本人對臨床合理用藥的監控。

3.3 加強診療活動的科學管理，進一步創新臨床藥品動態監控的管理辦法

3.3.1 嚴格貫徹落實《處方管理辦法》

2007年出臺的《處方管理辦法》中規定醫師開具處方應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱等。這一規定對于進行藥品名稱的規范非常重要，能更直觀地反映藥物的成分，也有利于規避醫生開單提成、大處方等不正常現象。醫療機構應把《處方管理辦法》的貫徹落實與在開展臨床藥品動態監控活動結合起來，進一步完善動態監控的內容。

3.3.2 建立臨床用藥督導制

成立由多學科專家組成的臨床用藥督導小組，對臨床合理用藥情況開展專項調查，根據政府制定的相關標準和醫院實施的各病區藥品使用控制方案，對相關數據資料進行統計分析，通過《醫療質量管理簡報》、《藥事簡報》等形式提供給院領導、職能部門及全院各科室，并在醫院每季度的醫護質量分析會上對全院合理用藥情況進行講評。2002年，衛生部頒布《醫療機構藥事管理暫行規定》規定藥學部門要逐步建立臨床藥師制度。我院是衛生部臨床藥師培訓基地，臨床藥師每天堅持參加查房、會診，受到臨床醫務人員和廣大病友的歡迎，對臨床合理用藥具有很強的科學指導與現場督導的作用。

3.3.3 應用循證醫學，開展臨床路徑

循證醫學的核心思想是負責、明確、明智的利用最佳的研究證據來確定每個病人的診治，其目的是把最新研究成果與臨床實踐相結合起來。作為綜合性教學醫院，我院充分利用其內設有廣西循證醫學實踐中心的優勢，逐步運用系統評價的方法對藥物使用、手術方法及醫療規范等的有效性、安全性、經濟性等進行綜合分析評價，不斷完善醫務人員診療行為的臨床診療技術規范、臨床實驗工作規范、制定常見病、多發病和費用高的診療項目的臨床路徑，以減少治療上不必要的差異，從而提高工作效率，實現合理用藥、合理診療。

3.3.4 完善臨床用藥監管考評制度

為規范用藥行為，有效控制藥品費用，醫院定期組織專家對門診及住院病人的處方、尤其是抗生素使用情況進行抽查。對門診和住院的處方開展藥物選擇、藥動學指標、聯合用藥、藥效學、藥物經濟學等方面的評價。對存在不合理用藥的大額處方進行點評、公示。同時，醫院還將臨床用藥監管考評的結果作為醫師業務考評的重要內容，并嚴格落實相應的獎懲措施，以保證藥品動態監控工作取得實效。

3.3.5 完善電子監控系統，實現適時過程監管

信息技術已成為醫院管理的重要手段。隨著臨床藥品電子監控超常預警系統的應用，藥品管理已從過去階段性終末質量管理過渡到用藥各個環節的適時管理。通過電子監控系統，醫院可對全院藥品使用情況實行跟蹤，精確到每種藥品、每個病人，落實到每個科室、每個醫生。藥材科每月、每季度對藥房、藥庫的藥品進行盤點清查，做到帳物相符，出入平衡，責任到人。藥劑科對每日發出藥品實行數量統計、實耗實銷，及時地堵住了藥品使用與管理中的漏洞。

3.4 強化衛生事業的公益性，進一步優化臨床藥品動態監控的政策環境

當前，我國醫療衛生需求迅速增長，國家財政支持日益無法滿足衛生事業快速發展，就容易出現少數醫療機構及醫務人員片面追究經濟利益的行為。政府部門應該進一步強化衛生事業的公益性，負起更多的財政投入責任，并加強對醫療機構醫療行為的監管，積極推動醫療機構建立公正、公平、合理收入分配制度，為臨床合理用藥創造一個適宜的政策環境。

第二篇：藥品用量動態監測及超常預警制度

黃平縣人民醫院

藥品用量動態監測及超常預警制度

為建立醫院藥品合理使用的長效機制，真正緩解患者看病難、看病貴的問題，進一步減輕患者經濟負擔，構建和諧社會，推進公立醫院試點改革，根據衛生部、省衛生廳相關要求，特制定我院關于藥品用量動態監測及超常預警制度。

一、工作原則

藥劑科安排專人負責，對每月醫院使用的各種藥品使用量進行統計排名，將月使用金額排名前10位的針劑（抗菌藥物另計）、抗菌藥物前3名、口服藥品（包括中成藥）前10位及單品種使用金額波動幅度超過30%的四種情況藥品列入動態監控范圍。每月、每季度對藥品使用情況進行規定項目的數據收集、整理，同時對使用情況進行原因分析，并將分析結果報醫務科，醫務科再報院領導。凡無正當理由的均視為異常波動，由醫院藥事管理委員會進行調節。

二、具體措施

為了做好藥品動態監控工作，醫院從各個環節加強科學管理，采取多種措施控制藥品的異常波動，以促進臨床合理用藥。

1．警告。藥品使用量增長速度過快有可疑促銷行為的品種，醫院對藥品配送企業或生產企業進行警告，除了要求被警告品種的藥品配送企業或生產企業書面匯報原因，還要就是否存在促銷行為進行解釋，查有不正當促銷行為的，終止購銷合同。

2．限量采購。對藥品使用量連續增長幅度過大、臨床又必須使用的品種，報院領導同意，限制該品種的采購量。

3．限量使用。醫院根據既往藥品使用情況，對單藥品月使用總金額達5萬元的藥品由藥劑科監督報醫務科及院領導，同時予本月停止使用。

4．處方監控。藥劑科以抽查的方式，對處方金額大于500元的“大處方”、普通門診處方用量超過7天、急診處方用量超過3天和慢性病處方超過一個月用量的處方進行調查統計分析并進行院內公開點評，對于開具違規處方的醫生根據我院處方點評管理制度進行處罰。

5．公示預警。對當月門診、住院藥品使用總額、門診單處方金額前3名的醫生，通過《醫療質量檢查報告》等方式進行公示預警；對收受藥品回扣的科室和個人，按醫院的相關規定處理，如觸犯法律的送司法機關依法追究法律責任。

6．抗菌藥合理應用的管理。醫院抗菌藥物合理使用管理領導小組應定期開展抗菌藥合理應用培訓，醫院醫療質量管理委員會、藥劑科、醫務科每月按《黃平縣人民醫院抗菌藥物分線使用分級管理實施辦法》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛辦醫政發〔2009〕38號對門診及住院病人抗生素使用情況進行督導及檢查，對存在的問題在院內進行公示預警。對三線抗菌藥物及特殊使用藥品：包括第四代頭孢菌素頭孢吡圬、頭孢匹羅、頭孢噻利等、碳青霉烯類抗生素亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等、多肽類與其它抗菌素萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等、抗真菌藥物卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑（口服液、注射劑）兩性霉素B含脂制劑等，若無藥敏報告，必須經副高職稱以上醫師或科主任在長期醫囑單上加簽名方可使用，其它醫師只限在臨時醫囑上開一天量，同時經管醫師必須在病程記錄上詳細記錄使用三線抗菌素和特殊使用藥品理由及批準使用人。如違反上述規定，經醫院藥事委員會、藥劑科或醫務科進行抽查查實，予當事人全院通報和200元經濟處罰；對一年內四次出現違反規定者，予暫停處方權三個月處理；如屢次出現，則調離臨床、辭退直至解除勞動關系。

7．對特殊病人需申請采購使用的新進藥品，臨床科室必須寫明預計需使用的數量，報院領導批準后藥劑科只能按臨床申請該病人需要用量采購，藥劑科不得擴大采購用量用于其它病人。

8．制定病區藥品使用控制方案。根據各臨床科室相關用藥特點，結合以往用藥情況，制定各臨床科室用藥比例，并納入醫療質量和目標管理考核體系。對超出控制方案所規定的目標，分析原因，并進行警示性公示。

9．本制度自2013年8月起實施，原有相關規定如與本制度有沖突處，以本制度規定為準。

黃平縣人民醫院

2013年8月1日

第三篇：醫院藥品用量動態監測和超常預警制度

***醫院藥品用量動態監測和超常預警制度

為加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理使用抗菌藥物，避免和減少細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，建立藥品用量動態監測和超常預警制度，促進合理使用。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理

辦法》、《處方管理辦法》等有關規定，結合我院實際情況制定本制度。

一、本院內使用的所有臨床藥品均為動態監測對象。其中抗菌藥物為本院重點動態監測對象。

二、藥劑科每月一次對藥物使用情況進行統計，對使用金額和使用量居前10位的藥品品種進行排序，特別是重點監測的藥品品種，按科室、醫生進行綜合分析，上報質控辦和藥事管理委員會。

三、藥劑科每季度組織對全院、科室、醫生抗菌藥物使用情況督查，對排名前列的抗菌藥物結合處方、病歷等相關資料，根據監測情況和細菌培養及藥敏結果，進行合理性分析評價，對濫用抗菌藥物的科室和醫生，提出預警，上報質控辦和藥事管理委員會。

四、藥劑科每季度對門診處方和住院病歷進行分析調查，及時登記抗菌藥物使用情況，并進行備案，為臨床合理使用抗菌藥物提供動態監測。

五、對使用抗菌藥物用量排名前10名的前5名的醫生，藥事管理委員會對這前5名醫生使用抗菌藥品的合理性進行重點檢查。如無理由大處方、高價藥、無適應證用藥、經濟利益掛鉤處方等。

六、根據每月藥品使用動態監測與分析報告，對近兩個月內用量及使用金額對比上升超過30%的藥品；對院內個別科室異常使用被列入預警、監控的藥品。醫院將在月會上對各臨床科室提出口頭預警，并密切監測，必要時暫停使用該藥品1-3個月。

七、質控辦、藥事管理委員會對不合理用藥的科室或個人進行問責。包括：警告談話限期改正、限定處方權、取消處方權。視情節輕重作出相應處理，必要時給予相應的經濟處罰，并在院會上進行全院通報。

2011-07-01臨床用藥動態監測及超常預警制度

為提高本院臨床合理用藥水平，對不合理用藥的行為及時予以干預，對照《安徽省實施<抗菌藥物臨床應用指導原則>管理辦法(試行)》規定，建立臨床用藥及抗菌藥物用量動態監測及超常預警制度。

（1）通過計算機HIS系統，每月初藥劑科全院藥品使用金額前二十位及抗菌藥物的使用金額前十位統計排名，對單品種用藥金額前20位及抗菌素前十位藥品進行監控，隨時掌握用藥動態，并由院合理用藥監測小組專家進行合理的分析

及評價，并上報分管領導。

（2）藥劑科每季度對臨床抗菌藥物使用情況督查，對排名前列的抗菌藥物結合處方、病歷等相關資料進行合理性分析評價，對使用不合理的科室和醫生，每季度定期上報院質管辦、醫務科等及時予以干預，藥事委員會對藥品使用情況、評價結果、處理結果通過“藥械快訊”通報全院。

（3）藥事委員會每季度對門診處方進行處方點評制度，點評處方合格率、抗菌素使用率、基本用藥使用率及處方的均值，進行合理性分析評價，并上報院部，院部將對使用合理的醫生給予相應的獎勵，不合理的予以處罰。

（4）采取措施。院合理監測小組的專家對每季度全院藥品使用金額前二十位及抗菌藥物使用金額前十位經進行合理性分析和評價，對金額前二十位及抗菌素前十位的藥品進行降價購進，或延期付款或凍結藥款甚至停用，對連續排在前三位的藥品及其生產廠家、供應商進行黃牌警告，若經調查后認定為明顯不合理的品種將給予淘汰，評價結果及采取措施以“藥械快訊”的形式通報全院

藥品用量動態監測和超常預警制度

加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理使用抗菌藥物，避免和減少細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，建立藥品用量動態監測和超常預警制度，促進合理使用。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等有關規定，結合我院實際情況制定本制度。

一、本院內使用的所有臨床藥品均為動態監測對象。其中抗菌藥物、進口藥、合資藥、新特藥和中成藥為本院重點動態監測對象。

二、藥劑科每月一次對藥物使用情況進行統計，對使用金額和使用量居前10位的藥品品種進行排序，特別是重點監測的藥品品種，按科室、醫生進行綜合分析，上報院部和藥事管理委員會。

三、藥劑科每季度組織對全院、科室、醫生抗菌藥物使用情況督查，對排名前列的抗菌藥物結合處方、病歷等相關資料，根據監測情況和細菌培養及藥敏結果，進行合理性分析評價，對濫用抗菌藥物的科室和醫生，提出預警，上報院部和藥事管理委員會。

四、藥劑科每季度對門診處方和住院病歷進行分析調查，及時登記抗菌藥物使用情況，并進行備案，為臨床合理使用抗菌藥物提供動態監測。

五、對使用抗菌藥物用量排名前10名的前5名的醫生，藥事管理委員會對這前5名醫生使用抗菌藥品的合理性進行重點檢查。如無理由大處方、高價藥、無適應證用藥、經濟利益掛鉤處方等。

六、根據每月藥品使用動態監測與分析報告，對近兩個月內用量及使用金額對比上升超過30%的藥品；對院內個別科室異常使用被列入預警、監控的藥品。醫院將在周會上對各臨床科室提出口頭預警，并密切監測，必要時暫停使用該藥品1-3個月。

七、院部、藥事管理委員會對不合理用藥的科室或個人進行問責。包括：警告談話限期改正、限定處方權、取消處方權。視情節輕重作出相應處理，必要時給予相應的經濟處罰，并在周會上進行全院通報。

醫院管理在控制藥品成本上，梳理所有藥品，形成上海市一藥品目錄，嚴控高價藥。實行一品兩規，以“必需、可及、非醫保”為原則進藥。率先關閉醫院內大藥房，醫保全部使用院內采購藥品。對特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價藥、異常用量藥等進行同比、環比監控，實施不合理處方點評。

在降低耗材成本管理上，一是梳理全院所有耗材，最多“一品兩規”，優先使用國產低價；二是高價耗材使用須預先審批，設定科室醫生三級使用權限。同時，醫院用外包工梳理，在職職工結構優化等方式降低人力成本。以及大力開展日間手術，提高床位使用率、減少平均住院時間、減輕患者負擔等多項措施。

公立醫院改革試點工作啟動以來，為配合上海市醫保支付制度改革，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院率先參加了上海市三甲醫院醫保總額預付試點工作，力求合理、有效地使用有限的醫保資金為更廣大的醫保患者服務，解決群眾“看病難、看病貴”。分享到：

公立醫院改革試點工作啟動以來，為配合上海市醫保支付制度改革，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院率先參加了上海市三甲醫院醫保總額預付試點工作，力求合理、有效地使用有限的醫保資金為更廣大的醫保患者服務，解決群眾“看病難、看病貴”。

醫療機構如何把醫療費用控制在一個相對合理的范圍，是醫院必須重視并落實的關鍵環節。醫保費用總額預付制是控制醫療費用過快增長的主要手段，通過嚴控藥占比、耗材比等手段將醫院由粗放型擴展引向精細化、專業化建設。較之現行的按服務項目付費的醫保支付方式，總額預付加強了對醫療行為的控制，對醫療機構開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等弊端進行了較為有效的遏制。我院自2009年始就作為上海市試點總額預付制的醫院之一開展此項改革的實踐，在醫保支付方式改革中探索了一套較為有效的方法。

科主任是科室總控第一責任人

工作開始之初，醫院就建立了“院領導-科主任-醫保專管員”組織架構，成立改革試點領導小組，院長任組長，科主任是科室總量控制第一責任人；設立科室醫保專管員協助科主任加強科室醫保管理，傳達政策、分析數據；實行總預算、季度預算、月度預算制度，進行月考核、季通報、年結算全程監管，保證服務質量與服務人次。

在管理過程中，醫院通過多項培訓來保證此項改革的專業化與規范化，如組織科室醫保專管員進行醫保政策培訓，使其掌握各項醫保政策，并傳達給科室其他醫生，從而完善院、科二級管理。

為方便臨床科室能及時完整地了解本科室的費用執行情況和均次費用等指標完成情況，醫院重點開發了“醫院醫保信息查詢和分析系統”軟件。該系統的特點是能及時準確地統計全院及每個科室的醫保總費用和各項醫保指標，科室人員如科主任、醫保專管員都有相關查詢權限，通過醫院內、外網都可以進行相關信息的查詢。每月定時給各科科主任發送醫保月報表及各類整改意見表。這些全過程精細化管理措施的應用目的是使各科室能更好地掌握醫保執行情況，及時調整費用結構。

多項措施嚴控醫療費用

首先，落實臨床路徑和單病種質量管理。目前，我院有7個專科、31個病種實施臨床路徑、單病種管理，相關病種的平均住院天數、平均住院費用有了較大幅度的持續下降。例如，2008~2010年，肺炎、社區獲得性肺炎病人的平均住院天數從15.87天降至12.84天，平均住院費用從12664元降至10368元。

其次，推廣日間手術。我院制定了《仁濟醫院日間手術試點方案》，試點科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我們還將腹腔鏡膽囊切除術、甲狀腺良性腫塊和關節鏡手術納入日間手術病種；為保證醫療安全，對患有手術相對禁忌的心血管、呼吸、肝、腎等疾病，有潛在危及生命的糖尿病、不穩定性心絞痛、有癥狀的哮喘等疾病的患者和小于6月的嬰兒、大于70歲的老人等不安排日間手術；嚴格手術醫師資質準入，日間病人收治和手術必須由主

治醫師以上（包括主治醫師）負責；嚴格術后觀察，建立術后電話隨訪制度，確保患者出院后的醫療安全，通過格式化病史模板，減輕醫生工作量。同時，實施腫瘤規范化治療，推廣開展“日間化療”。

第三，優化服務流程和服務模式。開展普通門診分時段預約制；推行“先診療、后付費”模式，實行“自助掛號”和“銀醫合作一站式預儲值自助收費”；在門診大廳設立便民服務中心，為病人提供一站式報告查詢、檢查預約等服務，利用上海信息預約平臺，每周提供250個專家號源；開展急診分級分診管理，根據病人的主訴及主要癥狀和體征，在急診預檢時先由醫護人員進行初檢，分清疾病的輕重緩急及所屬科室，安排救治程序，并通過分診疏導管理，暢通診療通道，如重癥分流綠色通道；實施同級醫院間的檢查，包括對患者進行的血液、影像、病理等的檢查項目，檢驗結果互認，借助“醫聯工程”共享外院檢查報告，避免重復檢查；開設以疾病、器官為紐帶的多學科聯合門診；參與社區慢性病健康管理，與一、二級醫院施行雙向轉診、轉檢，并為其提供技術支持和指導。

第四，嚴格控制高值耗材和藥品支出。進行“陽光采購”，嚴格按照衛生部招標價格進行收費；配合上海市醫保局相關改革措施，高值耗材統一采用新醫保代碼，并嚴格在上海市醫保局有編碼的耗材目錄下進行采購和收費。

此外，加強藥品管理，實行“一品兩規”，即醫療機構同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過兩種。抗菌藥物分級管理，嚴格執行新藥論證制度，優先考慮國內知名品牌，確保藥品質量。利用信息手段，對特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價藥、異常用量藥等藥品重點進行同比、環比監控，排出使用數量和總金額的前20位。臨床藥師參與患者治療，實施不合理處方點評和整改制度。

改革難度仍然不小

施行醫保總額預付試點以來，醫院各項醫保考核指標名列上海市三級醫院前列，醫保資金2010年結余2501萬元（全市三級醫院平均超額3.19%）。同時，2010年醫保門急診診療病人159萬人次，同比增長5.31%；醫保出院病人同比增長4.81%；醫保病人醫療費用中，病人負擔占32.38%，其中自費項目15.16%，分類自負17.22%，自費病人中病人負擔占39.67%（兩項指標均低于全市三級醫院統計指標）。

但是，醫院也遇到了許多問題，感到了改革的難度。

首先，與過去市醫保辦考核醫院各項醫保小指標相比，醫院雖然有了對醫保總量宏觀調控的能力，不再單純地為做好指標而控制醫保費用。但是，醫院要通過調整費用結構來節省醫保費用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的儀器來檢查身體，同樣的膽囊結石，超聲就可以診斷，不一定需要做CT，但醫生要向病人說通這一點，卻需要花費大量的時間。這些都是額外的勞動，而且管理工作的難度也大大增加。因為只有對科室和醫生個人的激勵和制約措施得當，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，試點改革才能順利進行。

其次，醫保預付制是醫保支付方式的改革，如面向全市推廣，可能會遇到如下制約因素：由于總量預付的支付方式通常做法是當醫院全年實際發生的費用小于預定總量時，醫保經辦機構會按實撥付。而如果實際費用超過預定總量，費用則由醫院自己承擔。在這種支付體制下，醫院從自身利益出發，必須在總預算額內精打細算，控制過度醫療服務，在保證醫療質量的前提下努力降低成本。如果醫保預付總量測算不好，醫院在難以為繼的情況下，就可能出現拒絕接收病人，或選擇性收治病人的現象。

另外，現在試點醫院對貴重藥品和貴重耗材的控制可能會使病人流向非試點醫院，而一旦全市推廣，將面臨病人重新選擇就診醫院的問題。此外，隨著全面推廣，市政府對試點醫院的獎勵將被取消，要保持醫院改革的熱情和動力必須有長效機制。

第三，醫保改革是一項系統工程，難度很大，政府定位需準確。許多醫院希望政府以購買服務的方式進行改革，以緩解醫患之間的矛盾。

第四篇：藥品用量動態監測及超常預警制度

藥品用量動態監測及超常預警制度

為進一步加強我院藥品臨床應用監測，提高醫療質量，促進合理用藥，降低群眾醫藥費用負擔，特制定我院藥品使用動態監測和超常預警制度。

一、工作原則

建立健全藥品使用動態監測及超常預警工作制度，有計劃、有重點、連續性的進行監測，掌握藥品使用動態，分析藥品使用合理性，查找用藥中的異常現象，建立藥品動態用量發布渠道和超常預警公示渠道，做好監測和超常預警公示記錄。

二、動態監測對象：

本院內使用的所有藥品均為動態監測對象，其中抗菌藥物、質子泵抑制劑、新特藥、中成藥注射劑及輔助用藥為重點動態監測對象。

三、藥劑科負責每月對使用數量、總金額排名前10位的藥品（重點是抗菌藥物，溶媒及電解質類藥物不在統計范圍之內）和單品種使用金額波動幅度大于30%的藥品進行排序統計，重點實施監控。按科室、醫生進行綜合分析，上報藥事部及紀檢監察部門。

四、藥事部負責根據藥品用量動態，對超常用藥現象進行原因分析，提出整改建議，提交醫院藥事委員會討論。并在科主任會議上進行反饋。

五、根據每月藥品使用動態監測結果與分析情況，具體措施如下：

1、預警：對近兩個月內用量及使用金額排名前三名、對院內個別科室異常使用情況被列入預警、監控的藥品，醫院將在藥事委員會上提出口頭預警并密切監測，對藥品供應商予以警示。

2、限量采購：對連續3個月藥品使用量增長幅度過大、臨床又必須使用的品種，經藥事委員會討論，報分管院領導批準，限制該品種的采購量。

3、暫停使用：

（1）對藥品用量連續3個月使用排名前3位的針劑（抗菌藥物另計）、抗菌藥物前3名、口服藥品（包括中成藥）前3名的藥品，經藥事委員會討論，報分管院長批準，報紀檢監察部門備案后，予以暫停使用；

（2）對有投訴舉報的藥品，在調查期間暫停使用；（3）藥事管理委員會對前10名的藥品中連續3個月出現超常增長、有可疑促銷行為的品種，經報分管院長批準及紀檢監察部門備案后，對藥品供應商給予嚴重警告，并暫停使用；

4、停用：對有違規行為的一經發現，立即停用該藥品，庫存藥品一律退貨。對違規行為及時上報院紀檢監察部門，由院紀檢監察部門根據有關規定處理。

5、處方監控：

藥劑科以抽查的方式，對單張處方金額大于500元的“大處方”、普通門診處方用量超過7天和慢性病處方超過一個月用量的處方進行調查統計分析并進行院內公開點評，對于開具違規處方的醫生根據我院處方點評制度進行處罰。

6、對特殊病人需申請采購目錄外藥品，臨床科室必須寫明預計需使用的數量，報分管院領導批準后藥劑科只能按臨床申請該病人需要用量采購，藥劑科不得擴大采購用量用于其它病人。

六、不合理用藥的評價結果與醫師和科室的績效考核掛鉤。

1、對發現超常使用藥品的相關科室或醫師首先由院紀檢監察部門進行警示談話；

2、對不合理用藥比例（抽查病歷中該醫師用藥不合理病歷數與抽查病歷數之比）排在前10名的醫師，經醫院藥事管理委員會批準后，在科主任會議上進行內部通報并以書面形式通知本人，誡勉談話。

七、各種途徑發現的違規行為，由院紀檢監察部門對涉及相關藥品的臨床科室和醫務人員予以警示，并與績效考核掛鉤；對以上問題嚴重者由院紀檢監察部門根據有關規定處理。

第五篇：抗菌藥物動態監測及預警制度

寧蒗縣醫院抗菌藥物動態監測及超常預警制度

根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，為落實抗菌藥物動態監測及超常預警工作，特制定本制度：

一 醫院抗菌藥物管理工作組按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析醫院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況及時采取有效干預措施。

二 外科手術預防使用抗菌藥物在術前30 分鐘至2 小時內，清潔手術用藥時間不得超過24 小時。Ⅰ類切口手術預防性使用抗生素不超過30%，住院抗菌藥物使用率不超過60%，門診抗菌藥物使用率不超過20%。全院抗菌藥物使用強度不超過40DDD值。

三 開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施。對接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不得低于50 ％；對接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不得低于80 ％。

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30 ％的抗菌藥物，及時將預警信息通報臨床醫師。

（二）對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，慎重經驗用藥。

（三）對主要目標細菌耐藥率超過50 ％的抗菌藥物，參照藥敏試驗結果選用。

（四）對主要目標細菌耐藥率超過75 ％的抗菌藥物，暫停臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。

四

醫院抗菌藥物管理工作組按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況按照醫院《抗菌藥物臨床應用監督管理制度》作出處理：

（一）使用量異常增長的抗菌藥物；

（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；

（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；

（四）企業違規銷售的抗菌藥物；

（五）頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物。

五

醫院抗菌藥物管理工作組按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》加強對抗菌藥物生產、經營企業在醫院促銷活動的監管，對違規促銷的企業和抗菌藥物，及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。