第一篇：創建二甲醫院工作實施的方案

醫院創建二甲醫院工作實施方案

為了提升醫院綜合競爭力，迎接貴州省綜合醫院等級評審，根據各項考核指標，特制本工作實施方案。

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。2011年，貴州省將重新啟動醫院分級管理評審；我院經過多年的發展，已具備創建二甲醫院的條件，從即日起正式啟動創建二甲醫院工作，并將向上級衛生主管部門提出將我院列入二甲醫院評審計劃的申請。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，圍繞創建二甲醫院這個中心目標，統一思想，統一認識、統一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強細節管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審新標準。通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院科學發展、又好又快發展。

二、目標任務

1、通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高縣級醫院能力建設，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭2011年年底通過省等級醫院評審委員會對我院二級甲等醫院的評審。

三、組織保證

1、創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫院成立創建領導小組及創建辦公室，全面負責創建二甲醫院工作的領導、組織及協調工作。

3、創建辦公室在醫院創建領導小組的領導下，負責創建二甲醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種相關資料。

4、創建領導小組按照《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），認真做好各專業組創建實施、自查整改、評審迎檢等工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布臵、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長（或科室負責人）的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

7、全院黨員、共青團員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創二甲醫院作出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、醫院園地等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審” 的創二甲濃厚氛圍。

9、創建領導小組、創建辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、創建領導小組要適時向衛生主管部門匯報創建二甲醫院的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2010年10月至2010年12月）

1、醫院召開全院動員大會，宣講創建二級甲等醫院對我院生存與發展的重要性，布臵實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學習，逐條領會《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行）的目的要求，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），按《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行）要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部到相鄰友好醫院參觀，學習先進經驗，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室按照醫院實施方案、本階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發動，組織全體職工進一步學習《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），及醫院實施方案，提高認識，深刻領會創建二級甲等醫院的重要性與必要性。

（二）組織實施階段（2011年1月至2011年6月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行）的要求，結合醫院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

（1）全面建設醫院文化，依法依規辦院。把“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，從我做起，構建醫院特色文化。

（2）嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院—職能部門—科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）合理設臵醫院組織機構，認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫。

（9）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的創建工作小組要認真組織實施創建工作計劃，對照《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優質安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考核人人達標。

（5）各科室除做好本科室的達標工作外，還要負責院內的統一協調工作。

3、各部門、各科室應按《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行）要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（2011年7月至2011年9月）

1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2、醫院統一組織，模擬評審檢查方式，分專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4、創建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組審閱，并向省評審委員會遞交評審申請書及相關材料，此項工作應于2011年10月1日前完成。

（四）沖刺迎檢階段（2011年10月至2011年12月）

1、根據自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），旨在建立醫院科學的長效管理機制，提高縣級醫院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔。通過創建二甲醫院，按照標準，理順并規范各科室、各部門的管理，形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、根據《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），評審前三年，醫院有一級醫療事故、非法行醫、超范圍執業、醫院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發布虛假違法醫療廣告、醫療糾紛造成嚴重社會群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報等級。對設臵帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各部門、各科室要嚴格管理，杜絕發生以上情況。

3、醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，各職能科室要根據創建工作計劃，加大管理力度，及時進行布臵、落實、指導，時時了解工作進展情況。全院工作人員在創建工作中的表現，各科室要按照《醫院管理制度》，嚴格進行考核。

4、創建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科室主任是創建工作的第一責任人，各級干部要在創建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員在創建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創建工作工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要圍繞創建二甲醫院這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確保二甲醫院評審順利通過。

六、問責

1、每次督察出來的問題凡是在以前的規章制度中規定了的，均按規章制度處理；

2、對查找出來的問題醫院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面警告批評外，降當月該科績效工資10個百分點；

3、對查找出來的問題，醫院明令個人整改而未在規定期限內整改的，除按相關規定處理外，當年不能提職、調資、評優、評先；

4、對創建工作持相反態度的科室或個人，情節較為突出的，除本院處理外，再報請上級處理；

5、在評審工作中明顯影響了醫院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。

第二篇：醫院創建二甲醫院工作實施方案

黃山市第三人民醫院

創建二甲醫院工作實施方案（草案）

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。2010年７月１６日，衛生部副部長馬曉偉在石家莊市召開的城鄉醫院對口支援工作現場會上說，將用三年時間，通過三級醫院對口支援的方式，使全國的縣醫院達到二級甲等水平，已是二級甲等醫院的，進一步提高水平。我院經過多年的發展，已具備創建二甲醫院的條件，現在結合衛生部開展公立醫院改革試點工作、醫院管理年、醫療質量萬里行和“三好一滿意”活動，正式啟動創建“二甲”醫院，并將向上級衛生主管部門提出將我院列入二級甲等醫院（以下稱“二甲”）評審計劃的申請。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，圍繞創建二甲醫院這個中心目標，統一思想，統一認識、統一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強細節管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審新標準。通過“二甲”醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院科學發展、又好又快發展。

二、目標任務

1、通過“二甲”醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫院能力建設，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、確保2012年年底通過省等級醫院評審委員會對我院二級甲等醫院的評審。

三、組織保證

1、創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫院成立創建領導小組，全面負責創建“二甲”醫院工作的領導、組織及協調工作。按照《安徽省二級綜合醫院評審標準》，認真做好各專業組創建實施、自查整改、評審迎檢等工作，并向省評審委員會遞交評審申請書及相關材料，此項工作應于2012年9月前完成。

3、“二甲”創建辦公室在醫院創建領導小組的領導下，負責創建“二甲”醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種相關資料。

4、設立質控辦公室，負責對各實施小組質量進行持續跟蹤督查，及時向醫院創建領導小組反饋和上報檢查結果。

5、各實施小組要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布臵、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作，并整理建檔。

7、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、醫院園地等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審” 的創二甲濃厚氛圍。

8、全院黨員、共青團員和各民主黨派成員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創二甲醫院作出貢獻。

9、創建領導小組、創建辦公室和質控辦結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、創建領導小組要適時向區政府創建“二甲”領導組和衛生主管部門匯報創建二甲醫院的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2011年5月至2011年6月）

1、醫院召開全院動員大會，進行動員部署，擬定2011年6月8日召開實施動員大會，布臵實施方案，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學習，逐條領會《安徽省二級綜合醫院評審標準》的目的要求，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3、各實施小組要按照醫院實施方案、本階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發動，組織全體職工進一步學習《安徽省二級綜合醫院評審標準》（2011年版），及醫院實施方案，提高認識，深刻領會創建二級甲等醫院的重要性與必要性。

4、組織部分管理干部到成功創“二甲”的友好醫院參觀，學習先進經驗，提升管理水平和能力。

（二）組織實施階段（2011年7月至201年6月）

1、質控辦要加強檢查考核。各職能科室按照《安徽省二級綜合醫院評審標準》（2011年版）的要求，結合醫院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，做好自查自糾。

（1）加強醫院文化建設，依法依規辦院。把“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，從我做起，構建醫院特色文化。

（2）嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，實行制度管理、規范管理。

（3）加強醫院管理，堅持科學民主依法決策，推行院務公開，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標和“二甲” 要求認真開展質量管理活動。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作，衛生技術人員三基考核人人達標。進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫。

（9）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 一切為了病人，為了病人的一切，強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

2、各科室要強化工作落實，保證創建工作措施落實到位。要對照《安徽省二級綜合醫院評審標準》（2011年版），查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的創建工作小組要認真組織實施創建工作計劃，對照《安徽省二級綜合醫院評審標準》，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。要做到行政后勤圍著臨床轉，臨床圍著病人轉，保證為病人提供優質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

（4）各科室除做好本科室的達標工作外，還要服從醫院創“二甲”的統一部署和安排。

3、各部門、各科室應按《安徽省二級綜合醫院評審標準》（2011年版）要求，進一步規范、完善各類資料，要做到“印跡”管理，應有詳實的原始材料作支撐，作好創建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（2012年7月至2012年10月）

1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分堅決不丟。

2、醫院統一組織，模擬評審檢查方式，分專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評，迎接上級評審。

3、根據自查考評的得分情況，進一步補漏補缺。

4、創建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組。

（四）沖刺迎檢階段（2012年10月至2012年12月）

1、根據自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《安徽省二級綜合醫院評審標準》，旨在建立醫院科學的長效管理機制，提高醫院救治能力。通過創建二甲醫院，按照標準，理順并規范各科室、各部門的管理，形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、根據《安徽省二級綜合醫院評審標準》（2011年版）要求，醫院要杜絕一級醫療事故、非法行醫、超范圍執業、醫院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發布虛假違法醫療廣告、醫療糾紛造成嚴重社會群體性事件等情況。嚴禁設臵帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等不良情形發生。

3、醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，質控辦要根據創建工作計劃，加大管理力度，及時進行布臵、落實、指導，了解工作進展情況。全院工作人員在創建工作中的表現，各科室要按照醫院管理制度，嚴格進行考核。

4、創建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科室主任是創建工作的第一責任人，按照軍令狀要求切實履行好職責，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員和各民主黨派成員在創建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創建工作工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要圍繞創建二甲醫院這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確保二甲醫院評審順利通過。

六、問責

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現同類問題沒有整改到位的要對責任人實行戒免談話；

2、對查找出來的問題醫院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面批評外，還要與科室績效考核掛鉤；

3、對查找出來的問題，醫院明令個人整改而未在規定期限內整改的，在評審工作中明顯影響了醫院評審工作的科室在年終綜合目標考核不評先，問題較為嚴重的個人醫師和護士定期考核中視為不合格，其他工作人員同等處理；

4、對創建工作持相反態度的科室或個人，情節特別嚴重的，報請上級領導組織處理；

5、對在創建工作中表現突出的要大力表楊和表彰。

黃山市第三人民醫院 2011年5月20日

第三篇：醫院創建二甲醫院工作實施方案

XXXXXX附屬醫院 XXXXXXXXXXX 醫 院 爭創二甲醫院工作實施方案

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、技術水平、服務水平的綜合標志。我院經過多年的發展，已具備爭創二級甲等綜合醫院的條件，經研究決定正式啟動爭創“二甲”醫院工作，為此制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，以科學發展觀為指導，堅持以人為本，充分發揮科室和個人主觀能動性，推進我院各項工作的規范化、制度化、科學化。以群眾滿意為出發點和落腳點，提高醫院綜合實力，實現醫德好、質量好、服務好，全面達到二級甲等醫院評審標準，促進醫院又好又快發展。

二、目標任務

1、通過“二甲”醫院的創建與達標，將“二甲”要求融入日常工作，進一步完善醫院科學管理的長效機制，加強醫院內涵建設，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、通過“二甲”醫院的創建與達標，結合“創先爭優”，科室內，科室間開展崗位競賽，加強溝通協作，共同進步。建立起一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的隊伍。

3、舉全院之力，確保通過年內省衛生廳“等級醫院評審委員會”對我院二級甲等醫院的評審。

三、工作步驟

（一）動員學習階段(2011年7月12日—2011年7月25日)

1、醫院成立專項工作領導小組，各科室各部門組建工作組，各組間分工協作，組織全院干部、職工認真學習，逐條領會《XX省二級綜合醫院評審標準》的目的要求，對照現狀，查漏補缺。

2、召開全院動員大會，布置實施方案，調動全院每一個職工的積極性，深刻領會創建二級甲等醫院的重要性與必要性，進一步增強緊迫感、責任感和使命感，切實把思想統一到爭創二甲的工作上來，齊心協力，團結奮斗，扎扎實實地把創建工作完成好。

3、組織全院中層以上干部集中學習《XX省二級綜合醫院評審標準》（2011年版），在學習班上對標準進行解讀，使中層干部領會評審標準的實質。

4、各工作組和各科室負責人要按照醫院的總體實施方案，制定各組的工作計劃，召開工作會議，集中學習《XX省二級綜合醫院評審標準》（2011年版），在學習班上對標準進行解讀，領會評審標準的實質。

5、各工作組和各科室負責人將《XX省二級綜合醫院評審標準》（2011年版）具體內容逐條分解，責任到科，任務到人，一級抓一級，一級帶一級，做到層層有人抓，項項有人管。全力推進“二甲”醫院創建工作。

6、組織學習兄弟醫院成功創“二甲”的寶貴經驗，指導我院的具體工作。

7、信息處利用院報、宣傳條幅、電子顯示屏等多種宣傳形式，大力宣傳我院爭創“二甲”的目的和意義，營造“人人參與創建，事事關系評審”“全員參與，人人有責”的濃厚氛圍。

（二）自查準備階段(2011年7月26日—2011年9月5日)

1、以科室為單位學習“標準”，弄清吃透評審內容。

以《XX省醫科院附屬醫院 XXXXXX醫院醫院質量、服務及醫德管理標準考核評價細則》一書為基礎，結合《XX省二級綜合醫院評審標準》（2011年版），組織所屬人員認真學習，將評審標準中的醫院功能、醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全等評價體系的內容弄懂搞清。

2、按照科室職能，抓好各項制度的落實，按照工作計劃，對以下工作，做到每周、每月有重點，點面結合，全面推進。

（1）依法執業，實施規范管理。學習掌握并嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療及護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，實現管理制度化、規范化。

（2）依法辦院加強醫院內涵建設。把“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，每位職工都要立足本職，在崗盡責，用良好的醫德醫風，優質的服務行為，構建醫院特色文化。

（3）發揮醫院三級質量管理組織作用，完善質量管理與持續改進，保障生產安全。充分發揮院務、醫療質量、病案、藥事、感染、輸血、安全生產等管理委員會的職能和作用，按照醫院運行、醫療質量、安全等檢測指標和“二甲” 要求認真開展質量管理活動。

（4）做好人力資源管理，推進學科建設。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

（5）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（6）做好繼續教育，強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作，衛生技術人員“三基”考核人人達標。

（7）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要以病人為中心,強化自律意識，規范醫療行為，改進服務作風，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供優質、安全的醫療服務。

3、各工作組對工作落實情況定期和不定期進行總結，分析，發現問題，討論并解決難題，及時查漏補缺，對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要提出解決的意見建議報創建辦。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

4、各部門、各科室應按《XX省二級綜合醫院評審標準》（2011年版）要求，進一步規范、完善各類資料，要做到“印跡”管理，有詳實的原始材料作支撐，作好創建匯報材料的儲備。

（三）自評整改階段(2011年9月6日—2011年9月25日)

1、由創建工作領導小組組織院內有關專家，模擬評審檢查方式，分組進行一次全院性自評，對醫院創建工作達標情況進行全面考核。

2、創建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組。

3、根據院內自查考評的得分情況，分析匯總，拿出措施進行補救。

（四）迎檢鞏固階段(2011年9月26日—2011年10月15日)

1、根據自評情況，進行梳理，對通過的項目予以總結，繼續鞏固。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、向主管衛生行政部門提交評審申請書和其他申報材料。

4、安排好聯絡接待人員，全院職工以良好的精神面貌，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核。．

四 工作要求

（一）統一思想 提高認識

創建二級甲等醫院是醫院全面加強管理，提高醫療技術水平和服務質量的有效舉措，對全面提升醫院整體層次和長遠發展有重要而深遠的意義。全院干部職工一定要從思想和行動上，與醫院的工作部署保持高度一致，把創建工作當成頭等大事，抓好落實到位。

（二）人人參與 在崗盡責

創建二級甲等醫院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實效，全面推進。創建工作實行主要領導負總責、分管領導主抓，職能部門、各科室、各崗位 堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制。全院黨員、共青團員要在創建工作中起好模范帶頭作用，“志愿者”要發揮無私奉獻精神，團結全院職工，結合“三好一滿意”活動，提升醫院品牌，為創二甲醫院作出貢獻

（三）精心布置 狠抓落實

創建二級甲等醫院工作是我院當前最重要的中心任務之一。創建領導小組要適時向上級主管部門匯報創建二甲醫院的進展情況，獲得指導、支持和幫助。各科室要按照醫院的統一安排狠抓落實，力保與本科室本專業有關的指標徹底達標。

（四）反復督查 失分問責

創建二級甲等醫院工作時間緊任務重，全院干部職工要發揚吃苦耐勞的精神，迎難而上，創造性的完成這一艱巨任務。主管領導、分管領導、工作組組長要反復督導，檢查落實情況。無特殊原因造成的失分行為，一律進行問責。

五、保障措施

1、嚴禁發生以下行為：

? 對創建工作所屬范圍內的職責拒絕執行、推諉、放棄或執行不力，導致目標任務無法完成，影響了醫院評審工作結果。? 未按時間表和工作要求完成工作任務或工作未達標標，且不采取積極補救措施，影響了醫院評審工作結果。

? 除客觀因素所導致的嚴重失分，影響了醫院評審工作結果。

2、行為考核對象： ? 分管領導 ? 科室負責人 ? 醫院在崗職工

3、落實整改方式：

? 進行誡勉談話，責令書面檢查；

? 根據情節輕重予以扣除責任獎金或當月獎金； ? 與科室績效考核掛鉤，年終綜合目標考核不評優；

個人年終考核為不合格。? 情節特別嚴重者待崗、下崗處理。

4、獎勵方式

? 對在創建工作中表現突出的科室和個人給予宣傳表揚； ? 對在創建工作中表現突出的科室和個人給予優先晉升評優； ? 順利通過醫院等級評審工作后，根據科室和個人貢獻給予一定數額的獎金。

XXXXXX醫院 二〇一一年七月十三日

第四篇：創建二甲醫院工作實施方案

創建二甲醫院工作實施方案

2012-07-14 00:00 安志超

各科室：

醫院等級是醫院功能、任務、規模、管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。醫院分級管理是醫院體制上的一次重大改革，它涉及醫院基礎設施、設備條件、技術素質、人才培養、醫療護理質量及行政后勤的各部門，是一項系統工程。我院經過多年的發展，于2009年達到了二乙醫院的標準。現在結合衛生部開展公立醫院改革試點工作、醫院管理年、醫療質量萬里行和“三好一滿意”活動，積極啟動創建“二甲”醫院工作，并將向上級衛生主管部門提出將我院列入二級甲等醫院（以下稱“二甲”）評審計劃的申請。為此，我院要求全院職工積極行動起來，圍繞創建二甲醫院這個中心目標，統一思想，統一認識、統一行動，團結一心，把我院各項工作均列入二甲醫院標準上來。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強細節管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審評價新標準。通過“二甲”醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院科學發展、快速發展。

二、目標任務

1、通過“二甲”醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫院能力建設，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭2013年3月通過市衛生局等級醫院評審委員會對我院二級甲等醫院的評審。

三、組織保證

1、創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能科及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫院成立評審領導小組，全面負責創建“二甲”醫院工作的領導、組織及協調工作。

3、評審領導小組在院領導指導下，負責創建“二甲”醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種相關資料。

4、評審領導小組要按照《河北省二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012版）認真做好各專業組（管理組、醫療醫技組，護理組、院感組、財務后勤組）工作實施，自查整改，評審迎檢等工作。

5、各職能科室、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫院評審領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任（或科室負責人）和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作，并整理建檔。

7、全院黨員、共青團員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創二甲醫院做出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用簡報、宣傳欄等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審” 的創二甲濃厚氛圍。

9、評審領導小組結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、評審領導小組要適時向衛生主管部門上報創建二甲醫院的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2012年7月1日至2013年1月31日）

1、醫院召開全院動員大會，宣傳創建二級甲等醫院對我院生存與發展的重要性，布置實施方案，各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學習，逐條領會《河北省二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012版）的目的要求，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3、各科室應緊密聯系工作實際，認真學習《河北省二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012版），按要求逐條落實，做好醫護、醫技質量、安全和科室管理工作。

4、各職能科室、各科室要按照醫院實施方案、階段工作安排和要求制定創建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，作好宣傳發動，組織全院職工進一步學習《河北省二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012版）及實施方案，提高認識，深刻領會創建二級甲等醫院的重要性、必要性。

5、組織部分管理干部到鄰近創“二甲”的友好醫院參觀，學習先進經驗，提升管理水平和能力。

（二）組織實施階段（2012年8月1日至2012年12月31日）

1、各職能科室要加強檢查考核，嚴格按照《河北省二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012年版）的要求，結合醫院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每周有工作重點，做好自查自糾。

（1）加強醫院文化建設，依法依規辦院。把“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，從我做起，構建醫院特色文化。

（2）嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院--職能科室--科室三級考評，實行制度管理、規范管理。

（3）合理協調醫院--各職能科室--科室的管理工作，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發揮各級管理人員和全院職工的積極性，提高醫院整體管理能力。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥物與治療、感染、輸血等管理委員會的職能和作用，按照“質量、安全、服務、管理、績效”的標準管理和“二甲” 要求認真開展質量管理活動。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，把缺陷管理作為最基礎的管

理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套設施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫。

（9）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心,強化自律意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

2、各科室要強化工作落實，保證創建工作措施落實到位。要對照《河北省二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012年版），查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的創建工作小組要認真組織實施創建工作計劃，對照《河北省二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012年版），把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議，及時報分管職能科室。各科室、各專業組無權放棄任何一個項目的分值。

（2）各職能科、各科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優質安全的服務，行政后勤科室保證為臨床提供優質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控

制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考核人人達標。

（5）各科室除做好本科室的達標工作外，還要服從醫院創“二甲”的統一部署和安排。

3、各職能科、各科室應按《河北省二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012年版）要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（2012年8月1日至2011年9月30日）

1、各職能科、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分堅決不丟。

2、醫院統一組織，模擬評審檢查方式，分專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面驗收。

3、根據自查考評的得分情況，進一步補漏補缺。

4、評審領導小組收集、整理全套達標自查資料，報院領導。

（四）沖刺迎檢階段（2012年10月1日至2013年1月30日）

1、根據自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接市評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《河北省二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012年版）旨在建立醫院科學的長效管理機制，提高縣級醫院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔。通過創建“二甲”醫院，要理順并規范管理，形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、各職能科室、各科室要特別注意《河北省二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012年版）中的必備標準、單項否決和一票否決情況，嚴格按照要求規范和管理本科室工作，杜絕影響評審的情況發生。

3、醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，各職能科要根據創建工作計劃，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，了解工作進展情況。要按照醫院管理制度，嚴格進行考核。

4、創建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科主任（或科負責人）是創建工作的第一責任人，各級責任人在創建工作中要切實履行好職責，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員在創建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創建工作工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各職能科、各科室要圍繞創建二甲醫院這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審評價標準及醫院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，確保二甲醫院評審順利通過。

六、問責

1、每次督察出來的問題，凡是在以前的規章制度規定的，均按規章制度處理相關責任人。

2、對查找出來的問題醫院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面警告批評外，降該科室績效工資或獎金。

3、對查找出來的問題，醫院明令個人整改而未在規定期限內整改的，除按相關規定處理外，當年不能調資、評先、評優。

4、對創建工作持相反態度的科室或個人，情節特別嚴重的，報請上級組織處理。

5、在評審工作中明顯影響了醫院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。

河北省威縣人民醫院

二0一二年九月一日

第五篇：XX醫院創建二甲醫院工作實施方案 （模版）

XX醫院創建二甲醫院工作實施方案

為了提升醫院綜合競爭力，迎接湖北省綜合醫院等級評審，根據各項考核指標，特制本工作實施方案。

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。2011年，湖北省將重新啟動醫院分級管理評審；我院經過多年的發展，已具備創建二甲醫院的條件，從即日起正式啟動創建二甲醫院工作，并將向上級衛生主管部門提出將我院列入二甲醫院評審計劃的申請。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，圍繞創建二甲醫院這個中心目標，統一思想，統一認識、統一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴。現結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強細節管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審新標準。通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院科學發展、又好又快發展。

二、目標任務

1、通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高縣級醫院能力建設，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭2011年年底通過省等級醫院評審委員會對我院二級甲等醫院的評審。

三、組織保證

1、創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫院成立創建領導小組及創建辦公室，全面負責創建二甲醫院工作的領導、組織及協調工作。

3、創建辦公室在醫院創建領導小組的領導下，負責創建二甲醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種相關資料。

4、創建領導小組按照《湖北省二級綜合醫院評審標準》（試行），認真做好各專業組創建實施、自查整改、評審迎檢等工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布臵、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長（或科室負責人）的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

7、全院黨員、共青團員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創二甲醫院作出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、醫院園地等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審” 的創二甲濃厚氛圍。

9、創建領導小組、創建辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、創建領導小組要適時向衛生主管部門匯報創建二甲醫院的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（年 月至 年 月）

1、醫院召開全院動員大會，宣講創建二級甲等醫院對我院生存與發展的重要性，布臵實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學習，逐條領會《湖北省二級綜合醫院評審標準》（試行）的目的要求，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《湖北省二級綜合醫院評審標準》（試行），按《湖北省二級綜合醫院評審標準》（試行）要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部到相鄰友好醫院參觀，學習先進經驗，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室按照醫院實施方案、本階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發動，組織全體職工進一步學習《湖北省二級綜合醫院評審標準》（試行），及醫院實施方案，提高認識，深刻領會創建二級甲等醫院的重要性與必要性。

（二）組織實施階段（年 月至 年 月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照《湖北省二級綜合醫院評審標準》（試行）的要求，結合醫院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

（1）全面建設醫院文化，依法依規辦院。把“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，從我做起，構建醫院特色文化。

（2）嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院—職能部門—科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）合理設臵醫院組織機構，認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫。

（9）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照《湖北省二級綜合醫院評審標準》（試行），查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的創建工作小組要認真組織實施創建工作計劃，對照《湖北省二級綜合醫院評審標準》（試行），把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優質安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考核人人達標。

（5）各科室除做好本科室的達標工作外，還要負責院內的統一協調工作。

3、各部門、各科室應按《湖北省二級綜合醫院評審標準》（試行）要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（年 月至 年 月）

1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2、醫院統一組織，模擬評審檢查方式，分專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4、創建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組審閱，并向省評審委員會遞交評審申請書及相關材料，此項工作應于 年 月 日前完成。

（四）沖刺迎檢階段（年 月至 年 月）

1、根據自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《湖北省二級綜合醫院評審標準》（試行），旨在建立醫院科學的長效管理機制，提高縣級醫院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔。通過創建二甲醫院，按照標準，理順并規范各科室、各部門的管理，形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、根據《湖北省二級綜合醫院評審標準》（試行），評審前三年，醫院有一級醫療事故、非法行醫、超范圍執業、醫院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發布虛假違法醫療廣告、醫療糾紛造成嚴重社會群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報等級。對設臵帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各部門、各科室要嚴格管理，杜絕發生以上情況。

3、醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，各職能科室要根據創建工作計劃，加大管理力度，及時進行布臵、落實、指導，時時了解工作進展情況。全院工作人員在創建工作中的表現，各科室要按照《醫院管理制度》，嚴格進行考核。

4、創建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科室主任是創建工作的第一責任人，各級干部要在創建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員在創建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創建工作工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要圍繞創建二甲醫院這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確保二甲醫院評審順利通過。

六、問責

1、每次督察出來的問題凡是在以前的規章制度中規定了的，均按規章制度處理；

2、對查找出來的問題醫院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面警告批評外，降當月該科績效工資10個百分點；

3、對查找出來的問題，醫院明令個人整改而未在規定期限內整改的，除按相關規定處理外，當年不能提職、調資、評優、評先；

4、對創建工作持相反態度的科室或個人，情節較為突出的，除本院處理外，再報請上級處理；

5、在評審工作中明顯影響了醫院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。