XX醫院創建二甲醫院工作實施方案

為了提升醫院綜合競爭力，迎接貴州省綜合醫院等級評審，根據各項考核指標，特制本工作實施方案。

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。2011年，貴州省將重新啟動醫院分級管理評審；我院經過多年的發展，已具備創建二甲醫院的條件，從即日起正式啟動創建二甲醫院工作，并將向上級衛生主管部門提出將我院列入二甲醫院評審計劃的申請。為此，醫院要求全院職工積極行動起來，圍繞創建二甲醫院這個中心目標，統一思想，統一認識、統一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴?，F結合醫院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，緊密圍繞醫院能力建設，加強細節管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫院，全面達到二級甲等醫院評審新標準。通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院科學發展、又好又快發展。

二、目標任務

1、通過二甲醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高縣級醫院能力建設，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭2011年年底通過省等級醫院評審委員會對我院二級甲等醫院的評審。

三、組織保證

1、創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫院成立創建領導小組及創建辦公室，全面負責創建二甲醫院工作的領導、組織及協調工作。

3、創建辦公室在醫院創建領導小組的領導下，負責創建二甲醫院的具體工作，制訂全院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創建所需的各種相關資料。

4、創建領導小組按照《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），認真做好各專業組創建實施、自查整改、評審迎檢等工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院創建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長（或科室負責人）的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

7、全院黨員、共青團員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創二甲醫院作出貢獻。

8、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、醫院園地等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創建，事事關系評審”的創二甲濃厚氛圍。

9、創建領導小組、創建辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、創建領導小組要適時向衛生主管部門匯報創建二甲醫院的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（2010年10月至2010年12月）

1、醫院召開全院動員大會，宣講創建二級甲等醫院對我院生存與發展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學習，逐條領會《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行）的目的要求，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），按《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行）要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部到相鄰友好醫院參觀，學習先進經驗，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室按照醫院實施方案、本階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發動，組織全體職工進一步學習《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），及醫院實施方案，提高認識，深刻領會創建二級甲等醫院的重要性與必要性。

（二）組織實施階段（2011年1月至2011年6月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行）的要求，結合醫院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

（1）全面建設醫院文化，依法依規辦院。把“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，從我做起，構建醫院特色文化。

（2）嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院—職能部門—科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）合理設置醫院組織機構，認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統籌協調，推進學科建設。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫。

（9）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心,強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的創建工作小組要認真組織實施創建工作計劃，對照《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室、各專業無

權放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優質安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考核人人達標。

（5）各科室除做好本科室的達標工作外，還要負責院內的統一協調工作。

3、各部門、各科室應按《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行）要求，進一步規范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（2011年7月至2011年9月）

1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2、醫院統一組織，模擬評審檢查方式，分專業組進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4、創建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組審閱，并向省評審委員會遞交評審申請書及相關材料，此項工作應于2011年10月1日前完成。

（四）沖刺迎檢階段（2011年10月至2011年12月）

1、根據自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），旨在建立醫院科學的長效管理機制，提高縣級醫院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔。通過創建二甲醫院，按照標準，理順并規范各科室、各部門的管理，形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、根據《貴州省二級綜合醫院評審標準》（試行），評審前三年，醫院有一級醫療事故、非法行醫、超范圍執業、醫院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發布虛假違法醫療廣告、醫療糾紛造成嚴重社會群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報等級。對設置帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規范、使用過期變質失效藥品、丟失病案、醫生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各部門、各科室要嚴格管理，杜絕發生以上情況。

3、醫院將創建二甲醫院工作納入綜合目標管理，各職能科室要根據創建工作計劃，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，時時了解工作進展情況

。全院工作人員在創建工作中的表現，各科室要按照《醫院管理制度》，嚴格進行考核。

4、創建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科室主任是創建工作的第一責任人，各級干部要在創建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員在創建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創建工作工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要圍繞創建二甲醫院這個中心工作，統一思想，統一認識，統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確保二甲醫院評審順利通過。

六、問責

1、每次督察出來的問題凡是在以前的規章制度中規定了的，均按規章制度處理；

2、對查找出來的問題醫院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面警告批評外，降當月該科績效工資10個百分點；

3、對查找出來的問題，醫院明令個人整改而未在規定期限內整改的，除按相關規定處理外，當年不能提職、調資、評優、評先；

4、對創建工作持相反態度的科室或個人，情節較為突出的，除本院處理外，再報請上級處理；

5、在評審工作中明顯影響了醫院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。