第一篇：【新】新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院評審實施暫行辦法2.23征求意見稿

新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院評審實施辦法(暫行)

（征求意見稿）

自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政醫(yī)管處

二○一二年二月

第一章 總 則

第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)療機構內涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，提高醫(yī)療機構管理水平和服務效率，統(tǒng)籌利用全社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系的整體功能，根據《醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療機構管理辦法》等法規(guī)、規(guī)章和衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》的規(guī)定，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領導下,具體負責醫(yī)院評審的技術性工作的專門機構。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構。

第三條 醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方

第二篇：中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法(征求意見稿)

中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）的監(jiān)督管理，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院質量監(jiān)管和評審評價制度，促進中醫(yī)醫(yī)院加強內涵建設，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，提高管理水平和服務效率，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，根據《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》和《醫(yī)療機構管理條例》，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指中醫(yī)醫(yī)院按照本辦法要求，根據中醫(yī)醫(yī)院基本標準和中醫(yī)醫(yī)院評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受中醫(yī)藥管理部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領導下,具體負責中醫(yī)醫(yī)院評審技術性工作的專門機構。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應遵照本辦法參加評審。第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、安全、服務、管理，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標準由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制 定。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務體系，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化的分級管理。

第二章 評審權限與組織機構

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負責全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領導、組織、抽驗、質量控制及監(jiān)督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領導小組，負責組織本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。領導小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負責同志兼任。

第十條 三級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組織初評，重點對《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》“綜合服務功能”部分內容進行評審，由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施，三級中醫(yī)醫(yī)院的復評與審定由國家中醫(yī)藥管理局組織與領導，重點對《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》“中醫(yī)藥服務功能”部分內容進行評審，國家中醫(yī)藥管理局組建或指定的評審組織負責具體實施。二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組織與領導，省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定 的評審組織負責具體實施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門具體規(guī)定。

第十一條 上級中醫(yī)藥管理部門應當對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評審委員會領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領導下，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓工作；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應當組建由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療機構等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應當按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加評審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應當按制訂評審計劃，并報上級中 醫(yī)藥管理部門備案。

評審計劃包括：

（一）本參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內容。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）評審周期內各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據信息；

（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。中醫(yī)醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，中醫(yī)藥管理部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)；在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內完成評審工作。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標準符合情況；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標準符合情況；

（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內容和項目。第二十六條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結果；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結論建議；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內容。

第二十七條 評審工作報告經評審組織審核同意后，報中醫(yī)藥管理部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條

評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條

中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。省級中醫(yī)藥管理部門收到三級中醫(yī)醫(yī)院初評報告審核合格后，在10個工作日內報國家中醫(yī)藥管理局，國家中醫(yī)藥管理局按照本辦法規(guī)定的評審程序組織專家進行復評并作出評審結論。評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關部門，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內，中醫(yī)藥管理部門應當組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、中醫(yī)專科建設等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內容與辦法由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第五章 評審結論

第三十一條 各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。第三十二條 三級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院，由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)給國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一格式的等級證書及標識。其他甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院，由省級中醫(yī)藥管理部門發(fā)給國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應當對評審結論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據評審具體情 況，適當調低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。

第三十六條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，中醫(yī)藥管理部門應當在15個工作日內組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。第三十七條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十八條 中醫(yī)藥管理部門應當將中醫(yī)醫(yī)院評審結論以適當方式在轄區(qū)內公布。

第三十九條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向中醫(yī)藥管理部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應當加強對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在中醫(yī)醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；

（五）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）未按照第三十九條的規(guī)定，提前申請評審的；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 中醫(yī)醫(yī)院評審結論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應當在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法由國家中醫(yī)藥管理局負責解釋。

第五十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止。

第三篇：醫(yī)院評審暫行辦法

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?2011?75號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，保證醫(yī)院評審的公開、公平、公正開展，根據《醫(yī)療機構管理條例》的有關規(guī)定，我部研究制定了《醫(yī)院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請參照本辦法，制定本地區(qū)醫(yī)院評審辦法或實施細則，認真做好醫(yī)院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時聯(lián)系我部醫(yī)療服務監(jiān)管司。

聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司

陳虎、劉勇

聯(lián)系電話：010-68792731

傳

真：010-68792959

電子郵箱：ygspjc@moh.gov.cn

二○一一年九月二十一日

醫(yī)院評審暫行辦法

第一章 總則 第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)院加強內涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據《醫(yī)療機構管理條例》，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領導下，具體負責醫(yī)院評審的技術性工作的專門機構。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類醫(yī)院均應當遵照本辦法參加評審。第四條 醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛(wèi)生部備案。

第六條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第七條 通過醫(yī)院評審，促進構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。

第二章 評審權限與組織機構

第八條 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領導、組織、抽驗、質量控制及監(jiān)督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領導小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領導小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負責同志兼任。

第十條 上級衛(wèi)生行政部門應當對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。第十一條評審組織負責以下事項：

（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審委員會領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（二）在衛(wèi)生行政部門領導下，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓工作；

（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務。

第十二條 省級以上衛(wèi)生行政部門應當組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、醫(yī)療機構等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)臁！夺t(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負責制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據各地實際制定實施細則。

第十三條 評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加評審工作。

第十四條 衛(wèi)生行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申請與受理

第十五條 醫(yī)院評審周期為4年。

第十六條 衛(wèi)生行政部門應當按制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。

評審計劃包括：

（一）本參加評審的醫(yī)院名冊；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。第十七條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據信息；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作。

第十八條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。第十九條衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。第二十條 醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)；在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十一條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十二條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內完成評審工作。

第二十三條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十四條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第二十五條 書面評價的內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結果；

（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內容和項目包括：

（一）各出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；

（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。第二十七條 現(xiàn)場評價的主要內容包括：

（一）醫(yī)院基本標準符合情況；

（二）醫(yī)院評審標準符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。第二十八條 社會評價的主要內容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；

（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。第二十九條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。

第三十條 評審工作報告經評審組織審核同意后，報衛(wèi)生行政部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第三十一條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十二條 衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。

評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。第三十三條 評審周期內，衛(wèi)生行政部門應當組織對醫(yī)院的管理、專科技術水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。

不定期重點評價的具體內容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第五章 評審結論

第三十四條 各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。

第三十七條 醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。

第三十九條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。

衛(wèi)生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第四十條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第四十一條 衛(wèi)生行政部門應當將醫(yī)院評審結論以適當方式在轄區(qū)內公布。

第四十二條 醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第六章 監(jiān)督管理 第四十三條 衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十四條 衛(wèi)生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十五條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十六條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十七條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十八條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十九條 醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第五十條 醫(yī)院評審結論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。第五十一條 衛(wèi)生行政部門應當在每年2月底前將上一評審的醫(yī)院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。

第七章 附則

第五十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據本辦法制訂評審實施細則。

第五十三條 本辦法由衛(wèi)生部負責解釋。

第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構評審辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?1995?第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準。

第四篇：江蘇省醫(yī)院評審辦法(征求意見稿)

江蘇省醫(yī)院評審辦法（征求意見稿）

第一章

總 則

第一條（目的依據）

為進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范服務行為，提升醫(yī)院綜合水平，促進醫(yī)院科學發(fā)展，根據國務院《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)以及國家衛(wèi)生計生委有關規(guī)章、規(guī)范性文件，制定本辦法。

第二條（概念與周期）

醫(yī)院（含婦幼保健院，下同）評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生計生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況以及醫(yī)院管理、服務質量、技術水平、教學科研、醫(yī)德醫(yī)風等進行綜合評估、審定，以確定醫(yī)院等次的過程。

醫(yī)院評審周期原則上為4年。衛(wèi)生計生行政部門在評審周期內適時對醫(yī)院進行不定期重點檢查、抽查納入醫(yī)院評審范圍。

第三條（評審對象）

全省取得衛(wèi)生計生行政部門核發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)院（中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)療機構除外）均應遵照本辦法參加評審。

— 1 — 第四條（原則方針）

醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、依靠專家、嚴格嚴謹、公平公正、紀律嚴明的原則；堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針；堅持圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心的理念。

第五條（評審依據和制定權限）

醫(yī)院評審的主要依據是國家衛(wèi)生計生委制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則。省、設區(qū)的市衛(wèi)生計生委可根據國家衛(wèi)生計生委規(guī)定，按相應權限分別制定本省、本地區(qū)醫(yī)院評審標準和實施細則、不定期重點檢查評分標準等。

省衛(wèi)生計生委負責依據國家相關評審標準和實施細則，結合本省特點制定三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院、各級婦幼保健機構評審標準和實施細則，并報國家衛(wèi)生計生委備案后實施。其他級別、類別醫(yī)院評審標準和實施細則由設區(qū)的市衛(wèi)生計生委制定，并報省衛(wèi)生計生委備案后實施。

第二章

組織機構

第六條（醫(yī)院評審委員會設立）各級衛(wèi)生計生行政部門應當組建本行政區(qū)域內的醫(yī)院評審委員會（以下簡稱評委會），設立評委會辦公室、建立評審員庫。評委會是各地醫(yī)院評審專業(yè)性組織，在所屬衛(wèi)生計生行政部門領導下開展工作，衛(wèi)生計生行政部門應當加強對評委會的監(jiān)督與管理。

第七條（評委會委員構成）評委會委員主要由醫(yī)院管理、醫(yī)

— 2 — 療、醫(yī)技、護理、醫(yī)學教育、醫(yī)學科研、財務管理等方面有一定工作經驗的管理人員和醫(yī)學專家組成。

評委會委員由所屬衛(wèi)生計生行政部門在醫(yī)院、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險經辦機構、社會評估機構等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。在職政府行政部門人員不得在評委會中任職、兼職。

評委會設主任委員1名，副主任委員、常務委員、委員若干人。主任委員、副主任委員、常務委員由所屬衛(wèi)生計生行政部門提名，全體委員選舉產生，原則上每4年選舉一次。

第八條（評委會及辦公室職責）

評委會的主要職責是接受所屬衛(wèi)生計生行政部門委托，對醫(yī)院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生計生行政部門決策提供依據；組織實施對授權范圍內的醫(yī)院評審工作；對評審結果提出處理意見；對下級評委會醫(yī)院評審工作進行指導、對評審結果可抽查復核，實行評審質量控制；組織開展評審員培訓。確定、降低或撤銷醫(yī)院等次等重大事項應經由評委會常務委員會議研究，報所屬衛(wèi)生計生行政部門審定。

評委會辦公室負責制定評審工作計劃、受理醫(yī)院申請、組織協(xié)調落實評審和總結評審情況等日常工作。

第九條（評委會委員條件）

評委會委員必須具備以下條件：

（一）堅持原則，公道正直，清廉無私，嚴守保密紀律；

（二）熱愛醫(yī)院管理工作；

（三）具有主任科員以上行政職務或高級專業(yè)技術職務；

（四）有15年以上醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或專業(yè)技術工作經歷。有較豐富的工作經驗，較高的業(yè)務水平，熟悉醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術，掌握醫(yī)院評審業(yè)務要求；

（五）身體健康，能勝任醫(yī)院評審工作。

第十條（評委會管理要求）

評委會應當建立健全制度和紀律，包括評審工作流程、評審員管理制度、回避制度、培訓制度、檔案管理制度等，確保評審工作規(guī)范、有序、公正、公平。

第十一條（評審員庫組建）

衛(wèi)生計生行政部門可委托評委會組建評審員庫。評審員庫成員（以下得簡稱評審員）由醫(yī)院管理及醫(yī)療、護理、醫(yī)技、科研教育、財務、行風建設等方面具有一定工作經驗的管理人員和醫(yī)學專家組成。

第十二條（入選評審員庫條件）

入選評審員庫必須具備以下基本條件：

（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務素質，原則性強，清廉公道，嚴守保密紀律，不徇私情；

（二）掌握現(xiàn)代醫(yī)院和衛(wèi)生管理理論知識，熟悉有關醫(yī)療機構管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關政策；能夠參加衛(wèi)生計生行政部門組織的評審員培訓；

（三）管理人員應具有10年以上醫(yī)院管理工作經驗；

（四）專業(yè)技術人員應具有高級專業(yè)技術職務；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任醫(yī)院評審

— 4 — 工作；

（六）經過同級衛(wèi)生計生行政部門認可的評審員或醫(yī)療機構內審員培訓并取得合格證書。

第十三條（評審員庫管理）

衛(wèi)生計生行政部門應當監(jiān)督指導評委會制定評審員庫管理制度，對評審員庫實施動態(tài)管理，加強對評審員監(jiān)督與考核，根據考核結果適時調整、更新評審員庫。

第三章

權限劃分

第十四條（評審權限）

醫(yī)院評審工作實行分級負責制度。省衛(wèi)生計生行政部門負責全省醫(yī)院評審工作的領導、監(jiān)督與管理，組織開展全省三級醫(yī)院評審工作，確認三級醫(yī)院等次。省評委會負責具體實施。

設區(qū)的市衛(wèi)生計生行政部門負責組織開展轄區(qū)內二級醫(yī)院評審工作，確認二級醫(yī)院、婦幼保健所（婦幼保健計劃生育技術服務中心）等次。同級評委會負責具體實施。評審結果報省衛(wèi)生計生行政部門備案。設區(qū)的市衛(wèi)生計生行政部門也可對所轄的三級醫(yī)院進行專項檢查、考核等。

縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門負責組織開展轄區(qū)內一級醫(yī)院評審工作，確認一級醫(yī)院等次。同級評委會負責具體實施。評審結果報設區(qū)的市衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四章

申請與受理

— 5 — 第十五條（計劃要求）各級評委會應在每年年底前結合本地區(qū)實際和申請評審的醫(yī)院數(shù)量等情況，制訂下一的評審計劃，報經相應的衛(wèi)生計生行政部門同意后，將計劃印發(fā)各有關醫(yī)院。計劃內容包括：開展評審的醫(yī)院數(shù)量和名單；各相關醫(yī)院提交評審申請的時間，開展醫(yī)院評審的時間及初步安排；醫(yī)院評審的重點等。

各級評委會應在評審計劃規(guī)定的時間內完成評審工作。第十六條

醫(yī)院評審申請按評審權限向相應衛(wèi)生計生行政部門或評委會辦公室提出，具體由各級衛(wèi)生計生行政部門確定。由于大型基建在建等原因影響評審的，醫(yī)院可向相應衛(wèi)生計生行政部門提出延遲評審申請，經同意后方可延期。原則上延遲評審時間不得超過2年。

第十七條（執(zhí)業(yè)年限要求）

新建醫(yī)院（含民辦醫(yī)院、中外合資合作醫(yī)療機構等）應當在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

資源重組后擬改變等次的醫(yī)院應當在運行滿3年后方可提出申請。

第十八條（滿周期申請時間）

即將滿評審周期的醫(yī)院，應在等級證書有效期滿前3個月提出評審申請。

醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，相應衛(wèi)生計生行政部門

— 6 — 或評委會辦公室應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)；在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第十九條（申請材料要求）

申請評審的醫(yī)院應提交以下評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內接受衛(wèi)生計生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）執(zhí)業(yè)3年內或評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據信息（各級醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)采集）；

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作。

第二十條（審核受理）

衛(wèi)生計生行政部門或評委會辦公室對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內容及形式的，應當在5個工作日內告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照要求進行補正后符合要求的，應當在10個工作日內予以受理；

（三）有下列情況之一者，可不予受理申請：

1、申請醫(yī)院未進行自評或根據醫(yī)院等次確定標準自評不合— 7 — 格的；

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)不能滿足醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)獲取數(shù)據要求的；

3、醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的；

4、未落實衛(wèi)生計生行政部門布置的重點工作或不定期重點檢查不合格的，整改期限不到的；

5、撤銷醫(yī)院等次或評審結論為不合格未滿3年的；

6、申請材料等有弄虛作假行為的。

第二十一條（受理通知要求）

衛(wèi)生計生行政部門或評委會辦公室在受理醫(yī)院評審申請后，應當在20個工作日內或按照評審計劃統(tǒng)一向各申請醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第五章

組織實施

第二十二條（評審階段）

醫(yī)院評審分自評、調研初評和現(xiàn)場評審三個階段，并在規(guī)定的時間內完成。

自評由醫(yī)院自行組織安排，且不少于6個月。

調研初評由評委會辦公室在受理通知下發(fā)后按計劃安排。調研初評結束后，應在7個工作日內向評委會提交調研初評報告和相關資料。調研初評報告內容包括：醫(yī)療機構基本情況、調研初評結果、存在的主要問題及改進意見、能否進行正式現(xiàn)場評審的建議等。評委會根據調研初評報告和相關資料，對有疑義的進行

— 8 — 復核，具備條件后方可安排正式現(xiàn)場評審。

第二十三條（現(xiàn)場評審組織）

評委會根據評審的形式、內容、重點及要求，從所設的評審員庫中抽取相關評審員組成評審專家組負責現(xiàn)場評審工作。專家組組長原則上由評委會委員擔任。

委員和專家與被評審單位有利害關系，可能影響公正性的，應主動提出回避，醫(yī)院也有權要求其回避。委員和專家的回避由評委會或相應的衛(wèi)生計生行政部門決定。

第二十四條（評審技術）

現(xiàn)場評審按照國家衛(wèi)生計生委有關規(guī)定執(zhí)行，采取聽取匯報、實地察看和調查、檢查病案與相關資料、專業(yè)理論與技術操作考核、技術項目評估、醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據分析等方式。

第二十五條（評審報告）

現(xiàn)場評審工作結束后，專家組應在7個工作日內完成評審報告，并經組長和全體成員簽字密封后提交給評委會。

評審工作報告應當包括：

1、評審工作概況；

2、現(xiàn)場評審結果及評審結論建議；

3、被評審醫(yī)院存在的主要問題及整改意見；

4、應當說明的其他問題。

第二十六條（評委會審核）

評委會對評審總結和結果進行討論并簽署意見，呈報相應的衛(wèi)生計生行政部門。評委會如有疑

— 9 — 義，可要求專家組對某些項目進行重新審議或評審。討論時應執(zhí)行回避制度。

第二十七條（行政部門審定）

衛(wèi)生計生行政部門在收到評委會提交的報告和相關材料后，應在30個工作日作出評審結論，報送上一級衛(wèi)生計生行政部門備案，對評審不合格的醫(yī)院應提出整改意見。

第二十八條（中止情形）醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應當中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為（指單位行為），線索明確，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的。

評審中止之日起30個工作日內，經核實無上述情形的，恢復評審；經核實有群眾來信、來訪反映醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為（指單位行為），線索明確，但仍無法核實的，由相應衛(wèi)生計生行政部門或評委會將其列入下一輪評審計劃內；符合第上述第（二）項情形的，評審結論為不合格，按照第三十四條處理。

第二十九條（終止評審）

醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀行為（指單位行為），線索明確，已經查實的；

（三）社會評價綜合滿意度≤80%的；

（四）發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的。

終止評審后，該院2年內不得申請評審；如造成嚴重后果和社會影響的按照第三十七條或第三十八條處理。

第三十條（資料保存）

醫(yī)院評審工作有關的各種原始材料由評委會辦公室存檔，保存期限至少4年。

第三十一條（不定期檢查）

在評審周期內，各級衛(wèi)生計生部門應每年對醫(yī)院實行不定期重點檢查。不定期重點檢查內容包括衛(wèi)生計生中心工作、醫(yī)院工作重點、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量安全等，具體由各級衛(wèi)生計生行政部門確定。

第六章

評審結論

第三十二條（評審結論劃分）

各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

根據國家衛(wèi)生計生委各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則規(guī)定的等次標準，綜合考慮現(xiàn)場評審結果、不定期重點檢查結果等確定。

出現(xiàn)第二十九條情形之一的，應當直接判定評審結論為不合格。

— 11 — 第三十三條（證書要求）

三級甲等、乙等醫(yī)院，由省衛(wèi)生計生委發(fā)給統(tǒng)一格式的等級證書，其他等次醫(yī)院等級證書由具備相應權限的衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)，等級標牌由醫(yī)院按照國家衛(wèi)生計生委相關規(guī)定自行制定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識應與等級證書相符。

第三十四條（對不合格的處理）

衛(wèi)生計生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3—6個月的整改期。

醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生計生行政部門或評委會辦公室申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。相應衛(wèi)生計生行政部門或評委會辦公室原則上應受理再次評審申請，并納入下一輪評審計劃內。

醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生計生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生計生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫(yī)院級別，并追究醫(yī)院法人代表責任；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。

第三十五條（申訴權利）

衛(wèi)生計生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應當在15個工

— 12 — 作日內組織聽證。

衛(wèi)生計生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

衛(wèi)生計生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十六條（公示公告）

衛(wèi)生計生行政部門在正式批準醫(yī)院等次前，應將醫(yī)院等次評審結果通過網絡等媒體進行公示，公示時間為7日，無疑義后再正式批準，同時報送上級衛(wèi)生計生行政部門備案，并向社會公告。

以書面形式實名提出的疑義，由相應衛(wèi)生計生行政部門或評委會組織人員在10個工作日內進行調查核實，經核實符合第二十八、二十九條相關情形的，按照第二十八條或第二十九條處理。

第三十七條（有效期內問題處理）

醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生計生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴重后果和社會影響的；

（二）醫(yī)院發(fā)生重大事故、事件或重大違法、違規(guī)、違紀行為（指單位行為），造成嚴重社會影響的；

（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒不配合評審工作安排的；

（五）拒絕接受或未完成政府部門指令性任務的；

（六）衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他情形。

第三十八條（處理程序）

降低或撤銷醫(yī)院等次應經相應的評委會研究通過后，報由發(fā)證的衛(wèi)生計生行政部門予以處理。

第七章

監(jiān)督管理

第三十九條（監(jiān)管總要求）

各級衛(wèi)生計生行政部門應加強對醫(yī)院評審工作的組織領導與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院評審工作的公正公平，維護醫(yī)院評審工作的公信力。

第四十條（監(jiān)管內容）

衛(wèi)生計生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十一條（廉潔紀律）

參加評審的專家的勞務費用由相應的衛(wèi)生計生行政部門或評委會統(tǒng)一發(fā)放。被評審的醫(yī)院不得以任何名義向專家組成員饋贈禮品、禮金及發(fā)放勞務費用等。

第四十二條（行政人員監(jiān)管）

各級衛(wèi)生計生行政部門工作人員和參加評審的人員在醫(yī)院評審過程中，違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法查處。

第四十三條（評委會評審員監(jiān)管）

評委會委員及其工作人員、評審員、評審專家等違反規(guī)定，干預正常評審工作的，利用

— 14 — 職務之便或工作之便謀取不正當利益的，衛(wèi)生計生行政部門、評委會應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作的資格，解除與相應衛(wèi)生計生行政部門、評委會聘任關系；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法查處。

第四十四條（社會監(jiān)督要求）

各級衛(wèi)生計生行政部門應主動公布醫(yī)院評審結果，接受社會監(jiān)督。

第四十五條（對下監(jiān)督要求）

上級衛(wèi)生計生行政部門應對下級衛(wèi)生計生行政部門的醫(yī)院評審工作進行監(jiān)督、檢查和指導。上級衛(wèi)生計生行政部門可對下級衛(wèi)生計生行政部門的評審結論組織抽查復審。如發(fā)現(xiàn)原結論與實際情況不符，上級衛(wèi)生計生行政部門有權變更下級衛(wèi)生計生行政部門的評審結論。

第四十六條（上報情況）

各設區(qū)的市、縣（市）衛(wèi)生計生行政部門應在每年2月底前將本地區(qū)上一評審的醫(yī)院名單、評審結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上一級衛(wèi)生計生行政部門。

第八章

附 則

第四十七條

各設區(qū)的市、縣（市）衛(wèi)生計生行政部門應根據本辦法，結合實際制定實施辦法或細則。

第四十八條

本辦法由江蘇省衛(wèi)生計生委負責解釋。

第四十九條

本辦法自頒布之日起施行。原《江蘇省醫(yī)院復

— 15 — 核評價與評審辦法（試行）》同時廢止。

第五篇：一級醫(yī)院評審標準(征求意見稿)

一級醫(yī)院評審標準

（征求意見稿）

目 錄

第一章 患者安全.........................................................2

一、確立查對制度，識別患者身份.......................................2

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟.................2

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯.........3

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.......................3

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全.....................................3

六、臨床“危急值”報告制度...........................................4

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生...........................4

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生...........................................4

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件.....................................4

十、患者參與醫(yī)療安全.................................................4 第二章 醫(yī)院服務.........................................................5

一、醫(yī)療服務可及和連續(xù)性.............................................5

二、維護患者與家屬的權利.............................................5

三、患者的診療與護理.................................................6

四、麻醉和外科治療（開展手術的醫(yī)院必選）............................7

五、患者與家屬的教育.................................................8 第三章 醫(yī)院管理.........................................................8

一、醫(yī)院領導和管理...................................................8

二、質量改進與患者安全管理...........................................9

三、藥品管理和使用..................................................10

四、感染預防與控制管理..............................................10

五、人員資格與教育管理..............................................11

六、設施管理與安全管理..............................................12

七、病案與信息的管理................................................13 第四章 統(tǒng)計指標........................................................13

一、資源配臵。......................................................13

二、工作質量。......................................................14

三、工作效率。......................................................14

四、患者負擔。......................................................14

五、資產運營。......................................................14 各類一級醫(yī)院，能為所在區(qū)域居民提供常見病多發(fā)病的全科或專科診療（急診、門診、住院）服務，公立醫(yī)院應按照政府指令和要求承擔社區(qū)公共衛(wèi)生服務。設臵符合本地“衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃”及衛(wèi)生部“一級綜合或專科醫(yī)院基本標準”全部條款的要求，初評醫(yī)院為取得許可正式執(zhí)業(yè)3年以上。

第一章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（如急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的工具，重點是新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（如腕帶）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及 時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（開展手術的醫(yī)院必選）

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程并嚴格執(zhí)行。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程并嚴格執(zhí)行。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由 轉抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第二章 醫(yī)院服務

一、醫(yī)療服務可及和連續(xù)性

（一）醫(yī)院應根據患者的診療需求和本院的功能任務及醫(yī)療資源情況（能力與設施等）來決定患者是接受門診服務、或緊急救治、或接受住院治療、或轉往他院。

（二）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。

（三）患者在院治療的各個階段，應明確一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責患者的治療。

（四）有制度和程序來規(guī)范住院患者、門診患者的轉院、轉診或出院過程。

（五）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，就診的環(huán)境清潔、舒適、安全，候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隱私設施和措施。

（六）有各類基本醫(yī)療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)。保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益。

二、維護患者與家屬的權利

（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）醫(yī)師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵、醫(yī)療風險、替代醫(yī) 療方案等，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。

（三）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（四）醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。

三、患者的診療與護理

（一）由具有法定資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士按照制度、程序和病情評估/診斷結果，為患者提供規(guī)范的同質化服務。

（二）患者的診療與護理服務應用疾病診療與護理規(guī)范、臨床路徑和抗菌藥物臨床應用指南等，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、護理和使用藥物及醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和時效。

（五）臨床檢驗服務及時可靠，由具有資質的衛(wèi)技人員按照操作規(guī)范、使用合格的設備及試劑，及時提供基本的臨床檢驗服務結果，滿足臨床需要。

（六）醫(yī)學影像等服務及時可靠安全，由具有資質的衛(wèi)技人員按照操作規(guī)范、使用合格的設備及制劑，及時提供基本的醫(yī)學影像等服務（X線攝片、超聲、心電圖等）結果，滿足臨床需要，安全防護措施到位。

（七）為出院患者提供較詳細的出院小結和康復指導意見。

（八）護理人員配設與醫(yī)院的功能和任務一致，依據《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。實施責任制整體護理。

（九）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，進行質量與安全管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。

四、麻醉和外科治療（開展手術的醫(yī)院必選）

（一）依據醫(yī)院功能任務及衛(wèi)生行政部門核準的診療科目的“一級技術”框架內，實行手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師資格準入和授權管理制度。

（二）實行患者術前病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂手術與麻醉方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）有急診手術管理措施，醫(yī)院建立手術報告審批制度，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

（六）實施手術安全核查，將手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。

五、患者與家屬的教育

（一）為本服務區(qū)域居民提供健康教育、健康咨詢（如疾病預防、營養(yǎng)指導、安全用藥、康復運動等）多種形式的公益性社會活動。

（二）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（三）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

第三章 醫(yī)院管理

一、醫(yī)院領導和管理

（一）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院；按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗和發(fā)布醫(yī)療廣告。

（二）醫(yī)院與中層管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，并遵守適用的法律和法規(guī)履行職責，實行管理問責制。

（三）院長負責組織制定醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃與計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。

（四）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動，及時修訂完善醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。

（五）由具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛(wèi)生技術人員、不超范圍執(zhí)業(yè)，不使用未經衛(wèi)生行部門批準的診療技術及已經廢止診療技術。

（六）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預防等任務。

（七）公立醫(yī)院應按照衛(wèi)生行政部門指令、醫(yī)療資源與能力，承擔相關的公共衛(wèi)生服務，并符合其規(guī)定的要求；并不提供特需服務。

（八）公立醫(yī)院應按照衛(wèi)生行政部門指令，承擔培訓基層衛(wèi)生服務人員任務。

（九）制訂和實施應急預案，應對可能發(fā)生的社區(qū)突發(fā)事件、傳染病、自然災害等其他災害。

（十）對委托服務質量與安全實施監(jiān)督管理。

二、質量改進與患者安全管理

（一）院長與科室領導負責制定與實施醫(yī)療質量與患者安全管理和持續(xù)改進方案，并確定其在重點工作中的責任。

（二）制定與實施醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）衛(wèi)生技術人員堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”與“心肺復蘇”培訓與考核;至少每二年一次組織考核。

（四）根據醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見病多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文 件，實施教育培訓。

（五）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。

（六）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、藥品管理和使用

（一）在醫(yī)院功能任務及衛(wèi)生行政部門核準的診療科目的框架內，設臵藥劑科以及配臵藥學人員，建立醫(yī)院藥事管理組織。

（二）在衛(wèi)生行政部門核準的基本藥品目錄框架內，規(guī)范采購、儲存、調劑及保障供應。

（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。

（四）按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等進行管理，要求醫(yī)師、藥師、護士合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

（五）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

四、感染預防與控制管理

（一）至少有一名或多名專（兼）職衛(wèi)生技術人員監(jiān)管醫(yī)院感染預防和控制工作；這些人員通過教育、培訓、實踐和考核獲得監(jiān)管感染預防與控制的資格；醫(yī)院領導能為其提供足夠資源支持感染預防與 控制工作的實施。

（二）依據其參與醫(yī)療服務的程度對職工、醫(yī)生、患者（或其家屬）及其他人員提供感染預防與控制培訓與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

（四）執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

（五）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)療廢棄物處理符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求，重點部門、重點部位的管理符合感染管理要求。

（六）在需要時，按照“標準防護”的要求獲得并正確使用手套、口罩、護目鏡等其它用品。

五、人員資格與教育管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務和臨床服務的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質（執(zhí)照、教育、培訓、技能和經歷）的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。

（三）每個員工接受崗前培訓、繼續(xù)教育保持或提高各自的技能和知識水平。

（四）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的 要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

六、設施管理與安全管理

（一）醫(yī)院遵守有關法律、法規(guī)實施設施管理與安全檢查，用制度與流程保障患者、家屬、來訪者和員工在安全可靠的硬件環(huán)境中提供或接受診療服務。

（二）至少一名或多名有資質的人員負責監(jiān)督醫(yī)療環(huán)境、設施相關風險管理項目的規(guī)劃和實施。

（三）具有高危物品儲存和使用制度與流程，按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求處理醫(yī)療廢物。

（四）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。

（五）實施醫(yī)療設備定期檢查、調試和維護程序，并記錄結果。有醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。

（六）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

（七）教育和培訓所有員工，使其知曉在為患者提供安全有效的醫(yī)療設施工作中所承擔的職責。

（八）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。

七、病案與信息的管理

（一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性，加強安全管理，保護病案及信息的安全性。

（二）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（三）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免泄露患者隱私。

（四）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐；符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（五）建立本服務區(qū)域居民的健康檔案信息系統(tǒng)。

（六）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據庫，保障信息準確、可追溯。

第四章 統(tǒng)計指標

一、資源配臵。

1.實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

二、工作質量。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)。4.年住院患者死亡，年自動出院例數(shù)。5.年住院手術例數(shù)、死亡例數(shù) 6.年住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.年急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。8.本服務區(qū)域年入戶或出診服務例次。9.本服務區(qū)域年接受健康教育指導人次。10.本服務區(qū)域年預防接種人次。

三、工作效率。

1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。

4.床位周轉次數(shù)。5.本社區(qū)居民建立健康檔案比例。

四、患者負擔。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

五、資產運營。1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產。3.業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。4.人員經費支出/百元業(yè)務收入。5.資產負債率。6.固定資產總值。

7.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。