第一篇：衛生部關于印發《醫院評審暫行辦法》的通知

衛生部關于印發《醫院評審暫行辦法》的通知

衛醫管發〔2011〕75號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

為全面深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，進一步做好醫院評審工作，保證醫院評審的公開、公平、公正開展，根據《醫療機構管理條例》的有關規定，我部研究制定了《醫院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。現印發給你們，請參照本辦法，制定本地區醫院評審辦法或實施細則，認真做好醫院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時聯系我部醫療服務監管司。

聯 系 人：衛生部醫療服務監管司 陳虎、劉勇

聯系電話：010-68792731

傳

真：010-68792959

電子郵箱：ygspjc@moh.gov.cn

二○一一年九月二十一日

醫院評審暫行辦法

第一章

總

則

第一條 為深化醫藥衛生體制改革，加強對醫院的監督管理，逐步建立由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的醫院質量監管和評審評價制度，促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務效率，統籌利用全社會醫療衛生資源，充分發揮醫療體系整體功能，根據《醫療機構管理條例》，制定本辦法。

第二條 醫院評審是指醫院按照本辦法要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價, 持續改進醫院工作,并接受衛生行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

評審組織是指在衛生行政部門領導下,具體負責醫院評審的技術性工作的專門機構。評審組織可以由衛生行政部門組建或是受衛生行政部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類醫院均應當遵照本辦法參加評審。

第四條 醫院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。

第五條 各級各類醫院評審標準由衛生部統一制訂。

省級衛生行政部門可根據本轄區醫療衛生工作重點、醫院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛生部備案。

第六條 醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

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周期性評審是指衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。

第七條 通過醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系，對醫院實行科學化、規范化、標準化分級管理。

第二章 評審權限與組織機構

第八條 衛生部和衛生部醫院評審委員會負責全國醫院評審的領導、組織及監督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級衛生行政部門成立醫院評審領導小組，負責本轄區的醫院評審工作。領導小組組長由省級衛生行政部門的主要負責同志兼任。

第十條 上級衛生行政部門應當對下級衛生行政部門的評審工作進行監督和指導。

第十一條 評審組織負責以下事項：

（一）在衛生行政部門和醫院評審委員會領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（二）在衛生行政部門領導下，參與組建和管理評審專家庫，參與組織評審專家的培訓工作；

（三）完成衛生行政部門交辦的其他任務。

第十二條 省級以上衛生行政部門應當組建由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、醫療機構等方面的專家和群眾代表組成的評審專家庫?！夺t院評審專家庫管理辦法》由衛生部負責制訂，省級衛生行政部門根據各地實際制訂實施細則。

第十三條 評審專家由衛生行政部門選聘。評審專家應當按照規定參加衛生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十四條 衛生行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申請與受理

第十五條 醫院評審周期為4年。

第十六條 衛生行政部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛生行政部門備案。

評審計劃包括：

（一）本年度參加評審的醫院名冊；

（二）本年度評審工作的時間安排；

（三）年度評審重點和組織實施方案；

（四）省級衛生行政部門規定的其他內容。

第十七條 醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫院評審申請書；

（二）醫院自評報告；

（三）評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

（五）省級衛生行政部門規定提交的其他材料。

醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。

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第十八條 衛生行政部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。

第十九條 衛生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十條 醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十一條 新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。

醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十二條 衛生行政部門對醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

第二十三條 評審專家與被評審醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向衛生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛生行政部門決定。

第二十四條 醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第二十五條 書面評價的內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

（三）接受省級以上衛生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果；

（四）接受地市級以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；

（五）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。

第二十六條 醫療信息統計評價的內容和項目包括：

（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；

（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；

（四）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。

第二十七條 現場評價的主要內容包括：

（一）醫院基本標準符合情況；

（二）醫院評審標準符合情況；

（三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與公立醫院改革相關工作開展情況；

（五）省級衛生行政部門規定的其他內容。

第二十八條 社會評價的主要內容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；

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（二）衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；

（三）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。

第二十九條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級衛生行政部門規定的其他內容。

第三十條 評審工作報告經評審組織審核同意后，報衛生行政部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級衛生行政部門規定。

第三十一條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十二條 衛生行政部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。

評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛生行政部門備案。

第三十三條 評審周期內，衛生行政部門應當組織對醫院的管理、專科技術水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。

不定期重點評價的具體內容與辦法由省級衛生行政部門規定。

第五章 評審結論

第三十四條 各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

第三十五條 甲等、乙等醫院，由省級衛生行政部門發給衛生部統一格式的等級證書及標識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十六條 衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十七條 醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十八條 醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的醫院，由衛生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第三十九條 衛生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。

衛生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第四十條 衛生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

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第四十一條 衛生行政部門應當將醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第四十二條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門申請提前評審：

（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛生行政部門規定的其他情形。

第六章 監督管理

第四十三條 衛生行政部門應當加強對醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十四條 衛生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第四十五條 衛生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十六條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十七條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級衛生行政部門規定的其他情形。

第四十八條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的；

（五）省級衛生行政部門規定的其他情形。

第四十九條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）未按照第四十二條的規定，提前申請評審的；

（六）省級衛生行政部門規定的其他情形。

第五十條 醫院評審結論為不合格的，衛生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第五十一條 衛生行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的醫院名單、評價結論、5 / 6

評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上級衛生行政部門。

第七章 附則

第五十二條 各省、自治區、直轄市衛生行政部門會同中醫藥管理部門根據本辦法制訂評審實施細則。

第五十三條 本辦法由衛生部負責解釋。

第五十四條 本辦法自發布之日起施行。1995年7月21日衛生部發布的《醫療機構評審辦法》(衛醫發〔1995〕第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準。

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第二篇：醫院評審暫行辦法

衛醫管發?2011?75號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：

為全面深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，進一步做好醫院評審工作，保證醫院評審的公開、公平、公正開展，根據《醫療機構管理條例》的有關規定，我部研究制定了《醫院評審暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）?，F印發給你們，請參照本辦法，制定本地區醫院評審辦法或實施細則，認真做好醫院評審工作。各地在工作過程中如有問題或建議，請及時聯系我部醫療服務監管司。

聯 系 人：衛生部醫療服務監管司

陳虎、劉勇

聯系電話：010-68792731

傳

真：010-68792959

電子郵箱：ygspjc@moh.gov.cn

二○一一年九月二十一日

醫院評審暫行辦法

第一章 總則 第一條 為深化醫藥衛生體制改革，加強對醫院的監督管理，逐步建立由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的醫院質量監管和評審評價制度，促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務效率，統籌利用全社會醫療衛生資源，充分發揮醫療體系整體功能，根據《醫療機構管理條例》，制定本辦法。

第二條 醫院評審是指醫院按照本辦法要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價，持續改進醫院工作，并接受衛生行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

評審組織是指在衛生行政部門領導下，具體負責醫院評審的技術性工作的專門機構。評審組織可以由衛生行政部門組建或是受衛生行政部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類醫院均應當遵照本辦法參加評審。第四條 醫院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。

第五條 各級各類醫院評審標準由衛生部統一制訂。省級衛生行政部門可根據本轄區醫療衛生工作重點、醫院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛生部備案。

第六條 醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。

第七條 通過醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系，對醫院實行科學化、規范化、標準化分級管理。

第二章 評審權限與組織機構

第八條 衛生部和衛生部醫院評審委員會負責全國醫院評審的領導、組織、抽驗、質量控制及監督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級衛生行政部門成立醫院評審領導小組，負責本轄區的醫院評審工作。領導小組組長由省級衛生行政部門的主要負責同志兼任。

第十條 上級衛生行政部門應當對下級衛生行政部門的評審工作進行監督和指導。第十一條評審組織負責以下事項：

（一）在衛生行政部門和醫院評審委員會領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（二）在衛生行政部門領導下，參與組建和管理評審專家庫，參與組織評審專家的培訓工作；

（三）完成衛生行政部門交辦的其他任務。

第十二條 省級以上衛生行政部門應當組建由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、醫療機構等方面的專家和群眾代表組成的評審專家庫?！夺t院評審專家庫管理辦法》由衛生部負責制訂，省級衛生行政部門根據各地實際制定實施細則。

第十三條 評審專家由衛生行政部門選聘。評審專家應當按照規定參加衛生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十四條 衛生行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申請與受理

第十五條 醫院評審周期為4年。

第十六條 衛生行政部門應當按制訂評審計劃，并報上級衛生行政部門備案。

評審計劃包括：

（一）本參加評審的醫院名冊；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）省級衛生行政部門規定的其他內容。第十七條 醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫院評審申請書；

（二）醫院自評報告；

（三）評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

（五）省級衛生行政部門規定提交的其他材料。醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6 個月的自評工作。

第十八條 衛生行政部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。第十九條衛生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。第二十條 醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十一條 新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。

醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十二條 衛生行政部門對醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。

第二十三條 評審專家與被評審醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向衛生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛生行政部門決定。

第二十四條 醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第二十五條 書面評價的內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

（三）接受省級以上衛生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果；

（四）接受地市級以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；

（五）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。第二十六條 醫療信息統計評價的內容和項目包括：

（一）各出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；

（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；

（四）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。第二十七條 現場評價的主要內容包括：

（一）醫院基本標準符合情況；

（二）醫院評審標準符合情況；

（三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與公立醫院改革相關工作開展情況；

（五）省級衛生行政部門規定的其他內容。第二十八條 社會評價的主要內容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；

（二）衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；

（三）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。第二十九條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級衛生行政部門規定的其他內容。

第三十條 評審工作報告經評審組織審核同意后，報衛生行政部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級衛生行政部門規定。

第三十一條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十二條 衛生行政部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。

評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛生行政部門備案。第三十三條 評審周期內，衛生行政部門應當組織對醫院的管理、專科技術水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。

不定期重點評價的具體內容與辦法由省級衛生行政部門規定。

第五章 評審結論

第三十四條 各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

第三十五條 甲等、乙等醫院，由省級衛生行政部門發給衛生部統一格式的等級證書及標識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十六條 衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。

第三十七條 醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十八條 醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫院，由衛生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第三十九條 衛生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。

衛生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第四十條 衛生行政部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第四十一條 衛生行政部門應當將醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第四十二條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門申請提前評審：

（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛生行政部門規定的其他情形。

第六章 監督管理 第四十三條 衛生行政部門應當加強對醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十四條 衛生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第四十五條 衛生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十六條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十七條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級衛生行政部門規定的其他情形。

第四十八條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的；

（五）省級衛生行政部門規定的其他情形。

第四十九條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）未按照第四十二條的規定，提前申請評審的；

（六）省級衛生行政部門規定的其他情形。

第五十條 醫院評審結論為不合格的，衛生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。第五十一條 衛生行政部門應當在每年2月底前將上一評審的醫院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級衛生行政部門。

第七章 附則

第五十二條 各省、自治區、直轄市衛生行政部門會同中醫藥管理部門根據本辦法制訂評審實施細則。

第五十三條 本辦法由衛生部負責解釋。

第五十四條 本辦法自發布之日起施行。1995年7月21日衛生部發布的《醫療機構評審辦法》（衛醫發?1995?第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準。

第三篇：財政部 衛生部關于印發《醫院財務制度》的通知

財政部 衛生部

關于印發《醫院財務制度》的通知

2010年12月28日 財社[2010]306號

各省、自治區、直轄市、計劃單列市財政廳（局）、衛生廳（局），新疆生產建設兵團財務局、衛生局：

為適應社會主義市場經濟和醫療衛生事業發展的需要，加強醫院財務管理和監督，規范醫院財務行為，提高資金使用效益，根據《事業單位財務規則》（財政部令第8號）和國家關于深化醫藥衛生體制改革相關文件及有關法律法規，結合醫院特點，我們修訂了《醫院財務制度》，現印發給你們，請遵照執行。執行中發現問題，請及時向我們反饋。

附件：醫院財務制度

附件：

醫 院 財 務 制 度

第一章 總 則

第一條 為了適應社會主義市場經濟和醫療衛生事業發展的需要，加強醫院財務管理和監督，規范醫院財務行為，提高資金使用效益，根據國家有關法律法規、《事業單位財務規則》（財政部令第8號）以及國家關于深化醫藥衛生體制改革的相關規定，結合醫院特點制定本制度。

第二條 本制度適用于中華人民共和國境內各級各類獨立核算的公立醫院(以下簡稱醫院)，包括綜合醫院、中醫院、?？漆t院、門診部(所)、療養院等，不包括城市社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構。

第三條 醫院是公益性事業單位，不以營利為目的。

第四條 醫院財務管理的基本原則是：執行國家有關法律、法規和財務規章制度；堅持厲行節約、勤儉辦事業的方針；正確處理社會效益和經濟效益的關系，正確處理國家、單位和個人之間的利益關系，保持醫院的公益性。

第五條 醫院財務管理的主要任務是：科學合理編制預算，真實反映財務狀況；依法組織收入，努力節約支出；健全財務管理制度，完善內部控制機制；加強經濟管理，實行成本核算，強化成本控制，實施績效考評，提高資金使用效益；加強國有資產管理，合理配置和有效利用國有資產，維護國有資產權益；加強經濟活動的財務控制和監督，防范財務風險。

第六條 醫院應設立專門的財務機構，按國家有關規定配備專職人員，會計人員須持證上崗。

三級醫院須設置總會計師，其他醫院可根據實際情況參照設置。

第七條 醫院實行“統一領導、集中管理”的財務管理體制。醫院的財務活動在醫院負責人及總會計師領導下，由醫院財務部門集中管理。

第二章 單位預算管理

第八條 預算是指醫院按照國家有關規定，根據事業發展計劃和目標編制的財務收支計劃。

醫院預算由收入預算和支出預算組成。醫院所有收支應全部納入預算管理。

第九條

國家對醫院實行“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法。地方可結合本地實際，對有條件的醫院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

定項補助的具體項目和標準，由同級財政部門會同主管部門（或舉辦單位），根據政府衛生投入政策的有關規定確定。

第十條 醫院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。

第十一條 醫院應按照國家有關預算編制的規定，對以前預算執行情況進行全面分析，根據事業發展計劃以及預算收入的增減因素，測算編制收入預算；根據業務活動需要和可能，編制支出預算，包括基本支出預算和項目支出預算。編制收支預算必須堅持以收定支、收支平衡、統籌兼顧、保證重點的原則。不得編制赤字預算。

第十二條 醫院預算應經醫院決策機構審議通過后上報主管部門（或舉辦單位）。

主管部門（或舉辦單位）根據行業發展規劃，對醫院預算的合法性、真實性、完整性、科學性、穩妥性等進行認真審核，匯總并綜合平衡。

財政部門根據宏觀經濟政策和預算管理的有關要求，對主管部門（或舉辦單位）申報的醫院預算按照規定程序進行審核批復。

第十三條 醫院要嚴格執行批復的預算。經批復的醫院預算是控制醫院日常業務、經濟活動的依據和衡量其合理性的標準，醫院要嚴格執行，并將預算逐級分解，落實到具體的責任單位或責任人。醫院在預算執行過程中應定期將執行情況與預算進行對比分析，及時發現偏差、查找原因，采取必要措施，保證預算整體目標的順利完成。

第十四條 醫院應按照規定調整預算。財政部門核定的財政補助等資金預算及其他項目預算執行中一般不予調整。當事業發展計劃有較大調整，或者根據國家有關政策需要增加或減少支出、對預算執行影響較大時，醫院應當按照規定程序提出調整預算建議，經主管部門（或舉辦單位）審核后報財政部門按規定程序調整預算。

收入預算調整后，相應調增或調減支出預算。

第十五條 終了，醫院應按照財政部門決算編制要求，真實、完整、準確、及時編制決算。

醫院決算由主管部門（或舉辦單位）匯總報財政部門審核批復。對財政部門批復調整的事項，醫院應及時調整相關數據。

第十六條 醫院要加強預算執行結果的分析和考核，并將預算執行結果、成本控制目標實現情況和業務工作效率等一并作為內部業務綜合考核的重要內容。逐步建立與年終評比、內部收入分配掛鉤機制。

主管部門（或舉辦單位）應會同財政部門制定績效考核辦法，對醫院預算執行、成本控制以及業務工作等情況進行綜合考核評價，并將結果作為對醫院決策和管理層進行綜合考核、實行獎懲的重要依據。

第三章 收入管理

第十七條

收入是指醫院開展醫療服務及其他活動依法取得的非償還性資金。

第十八條

收入包括：醫療收入、財政補助收入、科教項目收入和其他收入。

（一）醫療收入，即醫院開展醫療服務活動取得的收入，包括門診收入和住院收入。

1.門診收入是指為門診病人提供醫療服務所取得的收入，包括掛號收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、手術收入、衛生材料收入、藥品收入、藥事服務費收入、其他門診收入等。

2.住院收入是指為住院病人提供醫療服務所取得的收入，包括床位收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、手術收入、護理收入、衛生材料收入、藥品收入、藥事服務費收入、其他住院收入等。

（二）財政補助收入，即醫院按部門預算隸屬關系從同級財政部門取得的各類財政補助收入，包括基本支出補助收入和項目支出補助收入。基本支出補助收入是指由財政部門撥入的符合國家規定的離退休人員經費、政策性虧損補貼等經常性補助收入，項目支出補助收入是指由財政部門撥入的主要用于基本建設和設備購置、重點學科發展、承擔政府指定公共衛生任務等的專項補助收入。

（三）科教項目收入，即醫院取得的除財政補助收入外專門用于科研、教學項目的補助收入。

（四）其他收入，即醫院開展醫療業務、科教項目之外的活動所取得的收入，包括培訓收入、租金收入、食堂收入、投資收益、財產物資盤盈收入、捐贈收入、確實無法支付的應付款項等。

第十九條

醫療收入在醫療服務發生時依據政府確定的付費方式和付費標準確認。

第二十條

醫院要嚴格執行國家物價政策，建立健全各項收費管理制度。

醫院門診、住院收費必須按照有關規定使用國務院或?。ㄗ灾螀^、直轄市）財政部門統一監制的收費票據，并切實加強管理，嚴禁使用虛假票據。

醫療收入原則上當日發生當日入賬，并及時結算。嚴禁隱瞞、截留、擠占和挪用?，F金收入不得坐支。

第四章 支出管理

第二十一條 支出是指醫院在開展醫療服務及其他活動過程中發生的資產、資金耗費和損失。

第二十二條 支出包括醫療支出、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用和其他支出。

（一）醫療支出，即醫院在開展醫療服務及其輔助活動過程中發生的支出，包括人員經費、耗用的藥品及衛生材料支出、計提的固定資產折舊、無形資產攤銷、提取醫療風險基金和其他費用，不包括財政補助收入和科教項目收入形成的固定資產折舊和無形資產攤銷。

其中，人員經費包括基本工資、績效工資（津貼補貼、獎金）、社會保障繳費、住房公積金等。其他費用包括辦公費、印刷費、水費、電費、郵電費、取暖費、物業管理費、差旅費、會議費、培訓費等。

（二）財政項目補助支出，即醫院利用財政補助收入安排的項目支出。實際發生額全部計入當期支出。其中，用于購建固定資產、無形資產等發生的支出，應同時計入凈資產，按規定分期結轉。

（三）科教項目支出，即醫院利用科教項目收入開展科研、教學活動發生的支出。用于購建固定資產、無形資產等發生的支出，應同時計入凈資產，按規定分期結轉。

（四）管理費用，即醫院行政及后勤管理部門為組織、管理醫療和科研、教學業務活動所發生的各項費用，包括醫院行政及后勤管理部門發生的人員經費、耗用的材料成本、計提的固定資產折舊、無形資產費用，以及醫院統一管理的離退休經費、壞賬損失、印花稅、房產稅、車船使用稅、利息支出和其他公用經費，不包括計入科教項目、基本建設項目支出的管理費用。

（五）其他支出，即醫院上述項目以外的支出，包括出租固定資產的折舊及維修費、食堂支出、罰沒支出、捐贈支出、財產物資盤虧和毀損損失等。

基本建設項目支出按國家有關規定執行。

第二十三條 醫院從財政部門或主管部門（或舉辦單位）取得的有指定用途的項目資金應當按照要求定期向財政部門、主管部門（或舉辦單位）報送項目資金使用情況；項目完成后應報送項目資金支出決算和使用效果的書面報告，接受財政部門、主管部門（或舉辦單位）的檢查驗收。

第二十四條 醫院的支出應當嚴格執行國家有關財務規章制度規定的開支范圍及開支標準；國家有關財務規章制度沒有統一規定的，由醫院規定。醫院的規定違反法律和國家政策的，主管部門（或舉辦單位）和財政部門應當責令改正。

醫院應嚴格控制人員經費和管理費用。各?。ㄗ灾螀^、直轄市）要按有關規定并結合管理要求制定具體的工資總額和管理費用支出比率等控制指標。

第二十五條 醫院應當嚴格執行政府采購和國家關于藥品采購的有關規定。

第五章 成本管理

第二十六條 成本管理是指醫院通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫療成本的活動。

第二十七條 成本管理的目的是全面、真實、準確反映醫院成本信息，強化成本意識，降低醫療成本，提高醫院績效，增強醫院在醫療市場中的競爭力。

第二十八條 成本核算是指醫院將其業務活動中所發生的各種耗費按照核算對象進行歸集和分配，計算出總成本和單位成本的過程。

成本核算應遵循合法性、可靠性、相關性、分期核算、權責發生制、按實際成本計價、收支配比、一致性、重要性等原則。

第二十九條 根據核算對象的不同，成本核算可分為科室成本核算、醫療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。成本核算一般應以科室、診次和床日為核算對象，三級醫院及其他有條件的醫院還應以醫療服務項目、病種等為核算對象進行成本核算。

在以上述核算對象為基礎進行成本核算的同時，開展醫療全成本核算的地方或醫院，應將財政項目補助支出所形成的固定資產折舊、無形資產攤銷納入成本核算范圍；開展醫院全成本核算的地方或醫院，還應在醫療成本核算的基礎上，將科教項目支出形成的固定資產折舊、無形資產攤銷納入成本核算范圍。

第三十條 科室成本核算是指將醫院業務活動中所發生的各種耗費以科室為核算對象進行歸集和分配，計算出科室成本的過程。

（一）科室區分為以下類別：臨床服務類、醫療技術類、醫療輔助類和行政后勤類等。臨床服務類指直接為病人提供醫療服務，并能體現最終醫療結果、完整反映醫療成本的科室；醫療技術類指為臨床服務類科室及病人提供醫療技術服務的科室；醫療輔助類科室是服務于臨床服務類和醫療技術類科室，為其提供動力、生產、加工等輔助服務的科室；行政后勤類指除臨床服務、醫療技術和醫療輔助科室之外的從事院內外行政后勤業務工作的科室。

（二）科室成本的歸集。

通過健全的組織機構，按照規范的統計要求及報送程序，將支出直接或分配歸屬到耗用科室，形成各類科室的成本。成本按照計入方法分為直接成本和間接成本。

直接成本是指科室為開展醫療服務活動而發生的能夠直接計入或采用一定方法計算后直接計入的各種支出。間接成本是指為開展醫療服務活動而發生的不能直接計入、需要按照一定原則和標準分配計入的各項支出。

（三）科室成本的分攤。

各類科室成本應本著相關性、成本效益關系及重要性等原則，按照分項逐級分步結轉的方法進行分攤，最終將所有成本轉移到臨床服務類科室。

先將行政后勤類科室的管理費用向臨床服務類、醫療技術類和醫療輔助類科室分攤，分攤參數可采用人員比例、內部服務量、工作量等。

再將醫療輔助類科室成本向臨床服務類和醫療技術類科室分攤，分攤參數可采用人員比例、內部服務量、工作量等。

最后將醫療技術類科室成本向臨床服務類科室分攤，分攤參數可采用工作量、業務收入、收入、占用資產、面積等，分攤后形成門診、住院臨床服務類科室的成本。

第三十一條 醫療服務項目成本核算是以各科室開展的醫療服務項目為對象，歸集和分配各項支出，計算出各項目單位成本的過程。核算辦法是將臨床服務類、醫療技術類和醫療輔助類科室的醫療成本向其提供的醫療服務項目進行歸集和分攤，分攤參數可采用各項目收入比、工作量等。

第三十二條

病種成本核算是以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集相關費用計算病種成本的過程。核算辦法是將為治療某一病種所耗費的醫療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。

第三十三條

診次和床日成本核算是以診次、床日為核算對象，將科室成本進一步分攤到門急診人次、住院床日中，計算出診次成本、床日成本。

第三十四條 為了正確反映醫院正常業務活動的成本和管理水平，在進行醫院成本核算時，凡屬下列業務所發生的支出，一般不應計入成本范圍。

（一）不屬于醫院成本核算范圍的其他核算主體及其經濟活動所發生的支出。

（二）為購置和建造固定資產、購入無形資產和其他資產的資本性支出。

（三）對外投資的支出。

（四）各種罰款、贊助和捐贈支出。

（五）有經費來源的科研、教學等項目支出。

（六）在各類基金中列支的費用。

（七）國家規定的不得列入成本的其他支出。

第三十五條 醫院應根據成本核算結果，對照目標成本或標準成本，采取趨勢分析、結構分析、量本利分析等方法及時分析實際成本變動情況及原因，把握成本變動規律，提高成本效率。

第三十六條 醫院應在保證醫療服務質量的前提下，利用各種管理方法和措施，按照預定的成本定額、成本計劃和成本費用開支標準，對成本形成過程中的耗費進行控制。

醫院應建立健全成本定額管理制度、費用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費用支出差異，控制成本費用支出。

第六章 收支結余管理

第三十七條 收支結余是指醫院收入與支出相抵后的余額。包括：業務收支結余、財政項目補助收支結轉（余）、科教項目收支結轉（余）。當期各類收支結余計算公式如下：

業務收支結余=醫療收支結余+其他收入-其他支出

其中：醫療收支結余=醫療收入+財政基本支出補助收入-醫療支出-管理費用

財政項目補助收支結轉（余）=財政項目支出補助收入-財政項目補助支出

科教項目收支結轉（余）=科教項目收入-科教項目支出

第三十八條 業務收支結余應于期末扣除按規定結轉下年繼續使用的資金后，結轉至結余分配，為正數的，可以按照國家有關規定提取專用基金，轉入事業基金；為負數的，應由事業基金彌補，不得進行其他分配，事業基金不足以彌補的，轉入未彌補虧損。實行收入上繳的地區要根據本地實際，制定具體的業務收支結余率、次均費用等控制指標。超過規定控制指標的部分應上繳財政，由同級財政部門會同主管部門統籌專項用于衛生事業發展和績效考核獎勵。

財政項目補助收支結轉（余）、科教項目收支結轉（余）結轉下年繼續使用。

國家另有規定的，從其規定。

第三十九條 醫院應加強結余資金的管理，按照國家規定正確計算與分配結余。醫院結余資金應按規定納入單位預算，在編制預算和執行中需追加預算時，按照財政部門的規定安排使用。醫院動用財政項目補助收支結轉（余），應嚴格執行財政部門有關規定和報批程序。

第七章 流動資產管理

第四十條 流動資產是指可以在一年內（含一年）變現或者耗用的資產。醫院的流動資產包括貨幣資金、應收款項、預付款項、存貨等。

第四十一條 貨幣資金包括現金、銀行存款、零余額賬戶用款額度等。醫院應當嚴格遵守國家有關規定，建立健全貨幣資金管理制度。

第四十二條 應收及預付款項是指醫院在開展業務活動和其他活動過程中形成的各項債權，包括應收醫療款、預付賬款、財政應返還資金和其他應收款等。

醫院對應收及預付款項要加強管理，定期分析、及時清理。

終了，醫院可采用余額百分比法、賬齡分析法、個別認定法等方法計提壞賬準備。累計計提的壞賬準備不應超過年末應收醫療款和其他應收款科目余額的2%-4%。計提壞賬準備的具體辦法由?。ㄗ灾螀^、直轄市）財政、主管部門確定。

對賬齡超過三年，確認無法收回的應收醫療款和其他應收款可作為壞賬損失處理。壞賬損失經過清查，按照國有資產管理的有關規定報批后，在壞賬準備中沖銷。收回已經核銷的壞賬，增加壞賬準備。

第四十三條 存貨是指醫院為開展醫療服務及其他活動而儲存的低值易耗品、衛生材料、藥品、其他材料等物資。

購入的物資按實際購入價計價，自制的物資按制造過程中的實際支出計價，盤盈的物資按同類品種價格計價。

存貨要按照“計劃采購、定額定量供應”的辦法進行管理。合理確定儲備定額，定期進行盤點，年終必須進行全面盤點清查，保證賬實相符。對于盤盈、盤虧、變質、毀損等情況，應當及時查明原因，根據管理權限報經批準后及時進行處理。

低值易耗品實物管理采取“定量配置、以舊換新”等管理辦法。物資管理部門要建立輔助明細賬，對各類物資進行數量、金額管理，反映低值易耗品分布、使用以及消耗情況。低值易耗品領用實行一次性攤銷，個別價值較高或領用報廢相對集中的可采用五五攤銷法。低值易耗品報廢收回的殘余價值，按照國有資產管理有關規定處理。

醫院要建立健全自制藥品、材料管理制度，按類別、品種進行成本核算。自制藥品、材料按成本價入庫。

第八章 固定資產管理

第四十四條 固定資產是指單位價值在1000元及以上（其中：專業設備單位價值在1500元及以上），使用期限在一年以上（不含一年），并在使用過程中基本保持原有物質形態的資產。單位價值雖未達到規定標準，但耐用時間在一年以上（不含一年）的大批同類物資，應作為固定資產管理。

醫院固定資產分四類：房屋及建筑物、專業設備、一般設備、其他固定資產。

圖書參照固定資產管理辦法，加強實物管理，不計提折舊。

第四十五條 固定資產按實際成本計量。

（一）外購的固定資產，按照實際支付的購買價款、相關稅費、使固定資產達到預定可使用狀態前所發生的可歸屬于該項資產的運輸費、裝卸費、安裝費和專業人員服務費等相關支出作為成本。

以一筆款項購入多項沒有單獨標價的固定資產，按照同類或類似資產價格的比例對購置成本進行分配，分別確定各項固定資產的成本。

（二）自行建造的固定資產，按照國家有關規定計算成本。

（三）融資租入的固定資產，按照租賃協議或者合同確定的價款、運輸費、運輸保險費、安裝調試費等作為成本。

（四）無償取得（如無償調入或接受捐贈）的固定資產，其成本比照同類資產的市場價格或有關憑據注明的金額加上相關稅費確定。

大型醫療設備等固定資產的購建和租賃，要符合區域衛生規劃，經過科學論證，并按國家有關規定報經主管部門會同有關部門批準。

第四十六條 在建工程是指醫院已經發生必要支出，但按規定尚未達到交付使用狀態的建設工程。

醫院除按本制度執行外，還應按國家有關規定單獨建賬、單獨核算，嚴格控制工程成本，做好工程概、預算管理，工程完工后應盡快辦理工程結算和竣工財務決算，并及時辦理資產交付使用手續。

第四十七條 醫院原則上應當根據固定資產性質，在預計使用年限內，采用平均年限法或工作量法計提折舊（固定資產折舊年限見附1）。計提固定資產折舊不考慮殘值。計提折舊的具體辦法由各?。ㄗ灾螀^、直轄市）主管部門會同財政部門規定或審批。當月增加的固定資產，當月不提折舊，從下月起計提折舊；當月減少的固定資產，當月仍計提折舊，從下月起不提折舊；已提足折舊仍繼續使用的固定資產，不再計提折舊。

第四十八條 為增加固定資產的使用效能或延長其使用壽命而發生的改建、擴建或大型修繕等后續支出，應當記入固定資產及其他相關資產；為維護固定資產的正常使用而發生的修理費等后續支出，應當計入當期支出。大型修繕確認標準由各省（自治區、直轄市）財政部門會同主管部門（或舉辦單位）根據當地實際情況確定。

第四十九條 醫院應設置專門管理機構或專人，使用單位應指定人員對固定資產實施管理，并建立健全各項管理制度。

建立健全三賬一卡制度，即：財務部門負責總賬和一級明細分類賬，固定資產管理部門負責二級明細分類賬，使用部門負責建卡(臺賬)。

大型醫療設備實行責任制，指定專人管理，制定操作規程，建立設備技術檔案和使用情況報告制度。

醫院應當提高資產使用效率，建立資產共享、共用制度。

第五十條 醫院應當對固定資產定期進行實地盤點。對盤盈、盤虧的固定資產，應當及時查明原因，并根據規定的管理權限，報經批準后及時進行處理。

固定資產管理部門要對固定資產采取電子信息化管理，定期與財務部門核對，做到賬賬相符、賬卡相符、賬實相符。

第五十一條 醫院出售、轉讓、報廢固定資產或者發生固定資產毀損時，應當按照國有資產管理規定處理。

第九章 無形資產及開辦費管理

第五十二條 無形資產是指不具有實物形態而能為醫院提供某種權利的資產。包括專利權、著作權、版權、土地使用權、非專利技術、商譽、醫院購入的不構成相關硬件不可缺少組成部分的應用軟件及其他財產權利等。

購入的無形資產，按照實際支付的價款計價；自行開發并依法申請取得的無形資產，按依法取得時發生的注冊費、聘請律師費等支出計價；接受捐贈的無形資產，按捐贈方提供的資料或同類無形資產估價計價；商譽除合作外，不得作價入賬。

無形資產從取得當月起，在法律規定的有效使用期內平均攤入管理費用，法律沒有規定使用年限的按照合同或單位申請書的受益年限攤銷，法律和合同或單位申請書都沒有規定使用年限的，按照不少于十年的期限攤銷。

轉讓無形資產應當按照國有資產管理規定處理。

第五十三條 開辦費是指醫院籌建期間發生的費用，包括籌建期間人員工資、辦公費、培訓費、差旅費、印刷費以及不計入固定資產和無形資產購建成本的其他支出。

開辦費在醫院開業時計入管理費用。

第十章 對外投資管理

第五十四條 對外投資是指醫院以貨幣資金購買國家債券或以實物、無形資產等開展的投資活動。

對外投資按照投資回收期的長短分為長期投資和短期投資。投資回收期一年以上（不含一年）的為長期投資。

第五十五條 醫院應在保證正常運轉和事業發展的前提下嚴格控制對外投資，投資范圍僅限于醫療服務相關領域。醫院不得使用財政撥款、財政撥款結余對外投資，不得從事股票、期貨、基金、企業債券等投資。

投資必須經過充分的可行性論證，并報主管部門（或舉辦單位）和財政部門批準。

第五十六條 醫院投資應按照國家有關規定進行資產評估，并按評估確定的價格作為投資成本。

醫院認購的國家債券，按實際支付的金額作價。

第五十七條 醫院應遵循投資回報、風險控制和跟蹤管理等原則，對投資效益、收益與分配等情況進行監督管理，確保國有資產的保值增值。

第十一章 負債管理

第五十八條 負債是指醫院所承擔的能以貨幣計量，需要以資產或者勞務償還的債務。包括流動負債和非流動負債。

流動負債是指償還期在一年以內（含一年）的短期借款、應付票據、應付賬款、預收醫療款、預提費用、應付職工薪酬和應付社會保障費等。

非流動負債是指償還期在一年以上（不含一年）的長期借款、長期應付款等。

第五十九條 醫院應加強病人預交金管理。預交金額度應根據病人病情和治療的需要合理確定。

第六十條 醫院應對不同性質的負債分別管理，及時清理并按照規定辦理結算，保證各項負債在規定期限內歸還。因債權人特殊原因確實無法償還的負債，按規定計入其他收入。

第六十一條 醫院原則上不得借入非流動負債，確需借入或融資租賃的，應按規定報主管部門（或舉辦單位）會同有關部門審批，并原則上由政府負責償還。

醫院財務風險管理指標和借款具體審批程序由各?。ㄗ灾螀^、直轄市）財政部門會同主管部門（或舉辦單位）根據當地實際情況制定。

第十二章 凈資產管理

第六十二條 凈資產是指醫院資產減去負債后的余額。包括事業基金、專用基金、待沖基金、財政補助結轉（余）、科教項目結轉（余）、未彌補虧損。

（一）事業基金，即醫院按規定用于事業發展的凈資產。包括結余分配轉入資金（不包括財政基本支出補助結轉）、非財政專項資金結余解除限制后轉入的資金等。

事業基金按規定用于彌補虧損，用于彌補虧損的最高限額為事業基金扣除醫院非財政補助資金和科教項目資金形成的固定資產、無形資產等資產凈值。

醫院應加強對事業基金的管理，統籌安排，合理使用。對于事業基金滾存較多的醫院，在編制預算時應安排一定數量的事業基金。

（二）專用基金，即醫院按照規定設置、提取具有專門用途的凈資產。主要包括職工福利基金、醫療風險基金等。

職工福利基金是指按業務收支結余（不包括財政基本支出補助結轉）的一定比例提取、專門用于職工集體福利設施、集體福利待遇的資金。

醫療風險基金是指從醫療支出中計提、專門用于支付醫院購買醫療風險保險發生的支出或實際發生的醫療事故賠償的資金。醫院累計提取的醫療風險基金比例不應超過當年醫療收入的1‰-3‰。具體比例可由各省（自治區、直轄市）財政部門會同主管部門（或舉辦單位）根據當地實際情況制定。

醫院應加強對職工福利基金和醫療風險基金的管理，統籌安排，合理使用。對于職工福利基金和醫療風險基金滾存較多的醫院，可以適當降低提取比例或者暫停提取。

其他專用基金是指按照有關規定提取、設置的其他專用資金。

各項基金的提取比例和管理辦法，國家有統一規定的，按照統一規定執行；沒有統一規定的，由?。ㄗ灾螀^、直轄市）主管部門（或舉辦單位）會同同級財政部門確定。

專用基金要?？顚Ｓ?，不得擅自改變用途。

（三）待沖基金，即財政補助收入和科教項目收入形成的資本性支出凈值。

（四）財政補助結轉（余），即醫院歷年滾存的有限定用途的財政補助結轉（余）資金，包括從業務收支結余轉入的基本支出結轉以及項目支出結轉（余）。

（五）科教項目結轉（余），即醫院尚未結項的科教項目累計取得科教項目收入減去累計發生支出后，留待以后按原用途繼續使用的結轉資金，以及醫院已經結項但尚未解除限制的科研、教學項目結余資金。

（六）未彌補虧損，即事業基金不足以彌補的虧損。

第十三章 財務清算

第六十三條 醫院發生撤銷、劃轉、合并、分立時，應當進行清算。

醫院清算時，應由各級政府授權主管部門（或舉辦單位）、財政部門負責按有關規定組成清算機構，并在相關部門的監督指導下開展工作。清算機構負責按規定制訂清算方案，對醫院的財產、債權、債務進行全面清理，對現有資產進行重新估價，編制資產負債表和財產清單、債權清單、債務清單，通知所有債權人在規定期限內向清算機構申報債權，提出財產作價依據和債權、債務處理辦法，做好國有資產的移交、接收、劃轉和管理工作，并妥善處理各項遺留問題。清算期間，未經清算機構同意，任何組織機構和個人不得處理醫院財產。

醫院財產包括宣布清算時的全部財產和清算期間取得的財產。

清算期間發生的財產盤盈、盤虧或變賣，無力歸還的債務，無法收回的應收賬款等按國有資產管理有關規定處理。

第六十四條 在宣布醫院終止前六個月至宣布終止之日，下列行為無效：

（一）無償轉讓財產；

（二）非正常壓價處理財產；

（三）對原來沒有財產擔保的債務提供財產擔保；

（四）對未到期的債務提前清償；

（五）放棄應屬于醫院的債權。

第六十五條 醫院撤銷時清償的順序為：

（一）清算期間發生的費用；

（二）應付未付的醫院職工的工資、社會保障費等；

（三）債權人的各項債務；

（四）剩余資產經主管部門和財政部門核準后并入接收單位或上交主管部門。

醫院被清算財產不足以清償的，應先按照規定支付清算期間發生的費用，再按照比例進行清償。

第六十六條 醫院清算完畢，清算機構應當提出清算報告，編制清算期間的收支報表，驗證后，報送主管部門（或舉辦單位）和財政部門審查備案。

第六十七條 經國家有關部門批準宣布醫院劃轉、合并、分立時，其資產按照國有資產管理規定處理。

第十四章 財務報告與分析

第六十八條 財務報告是指反映醫院一定時期的財務狀況和業務開展成果的總括性書面文件，包括資產負債表、收入支出總表、業務收入支出明細表、財政補助收支明細情況表、基本建設收入支出表、現金流量表、凈資產變動表、有關附表、會計報表附注以及財務情況說明書。

財務情況說明書主要說明醫院的業務開展情況、預算執行情況、財務收支狀況、成本控制情況、負債管理情況、資產變動及利用情況、基本建設情況、績效考評情況、對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項、專項資金的使用情況以及其他需要說明的事項。

第六十九條

醫院應通過相關指標對醫院財務狀況進行分析，具體分析參考指標詳見附2。

第七十條 醫院應當按月度、季度、向主管部門（或舉辦單位）和財政部門報送財務報告。

醫院財務報告應按規定經過注冊會計師審計，具體辦法另行規定。

第七十一條 醫院在辦理決算前，應對財產物資、債權、債務進行全面清查盤點，并編制盤存表，對盤盈、盤虧、報廢、毀損等按本制度規定及時處理。

第十五章 財務監督

第七十二條 財務監督是根據國家有關法律、法規和財務規章制度，對醫院的財務活動及相關經濟活動所進行的監察和督促。

第七十三條 財務監督的主要內容包括：預算管理的監督、收入管理的監督、支出管理的監督、資產管理的監督和負債管理的監督等。

第七十四條 醫院的財務機構履行財務監督職責。醫院應當建立健全內部監督制度和經濟責任制。

第七十五條 醫院財務監督應當實行事前監督、事中監督、事后監督相結合，日常監督與專項檢查相結合，接受財政、審計和主管部門（或舉辦單位）的監督。

第十六章 附 則

第七十六條 醫院舉辦非獨立法人分支機構的收支是醫院財務收支的一部分，必須納入醫院財務統一管理。

第七十七條 醫院必須在取得行醫資格之日起30日內，持批準文件向主管部門（或舉辦單位）進行財務登記，并由主管部門（或舉辦單位）向財政部門備案。

第七十八條 醫院基本建設投資財務管理除按照本制度執行外，還應執行國家基本建設投資方面的財務管理制度。

第七十九條 各省（自治區、直轄市）財政部門和主管部門可依照本制度，結合本地實際情況，制定具體實施辦法，并報財政部、衛生部備案。

第八十條

本制度由財政部、衛生部負責解釋。

第八十一條 企業事業組織、社會團體及其他社會組織舉辦的非營利性醫院可參照本制度執行。

第八十二條 本制度自2011年7月1日起在公立醫院改革國家聯系試點城市執行，自2012年1月1日起在全國執行。1998年11月17日財政部、衛生部發布的《醫院財務制度》（財社字[1998]148號）同時廢止。

附件

醫院固定資產折舊年限表

設備分類名稱

折舊年限

備

注

一、房屋及建筑物

1.業務用房

鋼結構

50年

鋼筋混凝土結構

50年

磚混結構

磚木結構

2.簡易房

3.其他建筑物

二、專用設備

1.醫用電子儀器

2.光學儀器及窺鏡

3.醫用超聲儀器

4.激光儀器設備

5.醫用高頻儀器設備

6.物理治療及體療設備 7.高壓氧艙

8.中醫儀器設備

儀器

9.醫用磁共振設備

10.醫用X線設備

11.高能射線設備

12.醫用核素設備

13.臨床檢驗分析儀器

14.體外循環設備

15.手術急救設備

16.口腔設備

17.病房護理設備

18.消毒設備

19.其他三、一般設備

1.家具用具及其他類

2.交通運輸設備

3.電子產品及通信設備 4.電氣設備

30年 30年

8年

圍墻、貨場等 8年 5年

心、腦、肌電圖、監護儀器、除顫器、起博器等 6年

驗光儀、裂隙燈、手術顯微鏡、內窺鏡等 6年

超聲診斷儀、超聲手術刀、超聲治療機等 5年

激光診斷儀、激光治療儀、激光手術設備等 5年

高頻手術、微波、射頻治療設備等 5年

電療、光療、理療、生物反饋儀等

6年

5年

脈相儀、舌色相儀、經絡儀、穴位治療機、電針治療6年

永磁型、常導型、超導型等

6年

X射線診斷、治療設備、CT、造影機、數字減影機、X光刀

8年

醫用加速器、放射治療模擬機等

6年

核素掃描儀、SPECT、鈷60機、PET等

5年

電泳儀、色譜儀、生化分析儀、血氧分析儀、蛋白測

定儀、肌肝測定儀、酶標儀等

5年

人工心肺機、透析機等

5年

手術床、麻醉機、呼吸機、吸引器等 6年

牙鉆、綜合治療臺等

5年

病床、推車、嬰兒暖箱、通訊設備、供氧設備等 6年

各類消毒器、滅菌器等 5年

以上未包括的醫藥專用設備等 5年

年

5年

彩電、攝像機、服務器、計算機、電話、傳真等 5年

發電機、冰箱、空調、洗衣機等

5.通用設備

10年

鍋爐、電梯、空調機組、冷藏柜等

四、其他固定資產

1.儀器儀表及量具

5年

電表、萬能表、顯微鏡等 2.其他

以上未包括的其他固定資產

第四篇：國家中醫藥管理局關于印發《中醫醫院評審暫行辦法》的通知

國家中醫藥管理局關于印發《中醫醫院評審暫行辦法》的通知

國中醫藥醫政函〔2012〕96號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，中醫藥管理局：

為進一步促進中醫醫院保持發揮中醫藥特色優勢，全面深化醫藥衛生體制改革，保證公開、公平、公正地開展中醫醫院評審，根據《中華人民共和國中醫藥條例》、《醫療機構管理條例》的有關規定和《醫院評審暫行辦法》，我局制定了《中醫醫院評審暫行辦法》。現印發給你們，請遵照執行。各地在工作過程中有何意見和建議，請及時聯系我局醫政司。

聯系人：國家中醫藥管理局醫政司醫療管理處 邴媛媛 楊榮臣

聯系電話：010—59957687 59957683 傳 真：010—59957684

電子郵箱：yiyuanpingshen010@126.com

二○一二年五月二十九日

中醫醫院評審暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為促進中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院，下同）突出特色、提高療效、促進發展、深化改革、加強管理，統籌利用全社會的中醫醫療資源，充分發揮中醫醫療體系的整體功能，逐步建立由中醫藥管理部門、行業學（協）會和專家參與的中醫醫院評審評價制度，根據《中華人民共和國中醫藥條例》、《醫療機構管理條例》和《醫院評審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫醫院評審是指根據中醫醫院基本標準和中醫醫院評審標準，中醫藥管理部門對中醫醫院規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。

中醫醫院評審組織是指在中醫藥管理部門領導下,具體負責中醫醫院評審技術性工作的專門機構。評審組織可以由中醫藥管理部門組建或是受中醫藥管理部門委托的適宜第三方機構。

第三條 各級各類中醫醫院均應遵照本辦法參加評審。

第四條 中醫醫院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞中醫特色、中醫療效、質量、安全、服務、管理，體現以病人為中心的理念。

第五條 各級各類中醫醫院評審標準由國家中醫藥管理局統一制定。第六條 中醫醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指中醫藥管理部門在評審期滿時對中醫醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫藥管理部門在評審周期內適時對中醫醫院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫特色突出、中醫療效顯著、服務功能完善的中醫醫療服務體系，對中醫醫院實行科學化、規范化、標準化的分級管理。

第二章 評審權限與組織機構

第八條 國家中醫藥管理局和國家中醫藥管理局中醫醫院評審委員會負責全國中醫醫院評審的領導、組織、質量控制及監督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級中醫藥管理部門成立中醫醫院評審領導小組，負責本轄區的中醫醫院評審工作。領導小組組長由省級中醫藥管理部門的主要負責同志兼任。

第十條 三級和二級中醫醫院的評審由省級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。一級中醫醫院的評審由地市級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。

第十一條 上級中醫藥管理部門應當對下級中醫藥管理部門的評審工作進行監督和指導。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（一）在中醫藥管理部門和中醫醫院評審領導小組領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（二）在中醫藥管理部門領導下，參與組建和管理評審專家庫，參與組織評審專家的培訓工作；

（三）完成中醫藥管理部門交辦的其他任務。

第十三條 省級以上中醫藥管理部門應當組建由中醫藥管理部門、中醫藥院校、行業學（協）會、醫療機構等方面的專家組成的評審專家庫。

第十四條 評審專家由中醫藥管理部門選聘。評審專家應當按照規定參加中醫藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十五條 中醫藥管理部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫醫院評審周期為四年。

第十七條 中醫藥管理部門應當按制訂評審計劃，并報上級中醫藥管理部門備案。評審計劃包括：

（一）本參加評審的中醫醫院名冊；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）中醫藥管理部門規定的其他內容。

第十八條 中醫醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的中醫藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫院評審申請書；

（二）評審周期內接受中醫藥管理部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（三）評審周期內各中醫醫院醫療質量監測信息及其他反映中醫特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

（四）省級中醫藥管理部門規定提交的其他材料。

第十九條 中醫藥管理部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在10個工作日內書面告知醫院需要補正的材料及提交期限；醫院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照中醫藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在15個工作日內予以受理。

第二十條 中醫藥管理部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向中醫醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫醫院在規定期限內沒有申請評審的，中醫藥管理部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。

第二十二條 新建中醫醫院和綜合醫院新變更為中醫類別醫院的，在取得《醫療機構執業許可證》并執業滿1年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫藥管理部門對中醫醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從中醫醫院評審專家庫中抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。其中，組建三級中醫醫院和中西醫結合醫院評審小組時，應從國家中醫藥管理局組建的專家庫中抽取本省（區、市）外的專家，承擔“中醫藥服務功能”部分的評審任務。

第二十四條 評審專家與被評審中醫醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫院也可向中醫藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫藥管理部門決定。

第二十五條 中醫醫院周期性評審的主要內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

（三）中醫醫院基本標準符合情況；

（四）中醫醫院評審標準符合情況。

評審主要對申報材料進行審核、對監測數據進行評價和對中醫醫院進行現場評審，現場評審采取聽取匯報、實地考查、現場訪談、資料檢查、理論與技術操作考核等相結合的綜合評價方式。

第二十六條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結果；

（三）被評審中醫醫院的總分及評審結論建議；

（四）被評審中醫醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級中醫藥管理部門規定的其他內容。

第二十七條 評審工作報告經評審組織審核同意后，報中醫藥管理部門。評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫藥管理部門規定。

第二十八條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫藥管理部門在收到評審工作報告后，對擬作出三級乙等（含三級乙等）以下等級評審結論的，應當在30個工作日內作出評審結論。省級中醫藥管理部門擬作出三級甲等中醫醫院評審結論的，應將評審報告、打分匯總表、核心指標檢查記錄表等材料復印件報送國家中醫藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級甲等的評審結論。

評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級中醫藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內，中醫藥管理部門應當組織對中醫醫院的中醫藥特色優勢發揮情況與中醫專科建設等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內容與辦法由國家中醫藥管理局規定。

第五章 評審結論

第三十一條 各級中醫醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫醫院的分等標準由國家中醫藥管理局另行規定。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫醫院的等級證書及標識的格式，由國家中醫藥管理局統一規定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。第三十三條 中醫藥管理部門應當對評審結論為“不合格”的中醫醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫醫院應當于整改期滿后5個工作日內向中醫藥管理部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，中醫藥管理部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的中醫醫院，由中醫藥管理部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。

第三十六條 醫院自動放棄評審的，視為評審結論為不合格，由中醫藥管理部門根據具體情況，適當調低或撤銷醫院級別。

第三十七條 中醫藥管理部門作出不合格評審結論前，應當告知中醫醫院有要求聽證的權利；中醫醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，中醫藥管理部門應當在15個工作日內組織聽證。

中醫藥管理部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第三十八條 中醫藥管理部門在作出不合格評審結論時，應當說明依據，并告知中醫醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十九條 中醫藥管理部門應當將中醫醫院評審結論以適當方式在轄區內公布。

第六章 監督管理

第四十條 中醫藥管理部門應當加強對中醫醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十一條 中醫藥管理部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。

第四十二條 中醫藥管理部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，中醫藥管理部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十四條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級以上中醫藥管理部門規定的其他情形。

上述情形消失3個月后，中醫醫院可向中醫藥管理部門再次提出評審申請。第四十五條 中醫醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）省級以上中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十六條 中醫醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，中醫藥管理部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在中醫藥特色優勢、醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在評審周期內醫院實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；

（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）省級以上中醫藥管理部門規定的其他情形。

第四十七條 醫院評審結論為不合格的，中醫藥管理部門應當視情節輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第四十八條 中醫藥管理部門應當在每年2月底前將上一評審的中醫醫院名單、評價結論、評審工作總結及本評審工作計劃報送上級中醫藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法自發布之日起施行。1993年國家中醫藥管理局發布的《中醫醫院分級管理辦法》同時廢止。

第五篇：衛生部《三甲醫院評審標準》

衛生部關于印發《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》的通知

中華人民共和國衛生部 www.tmdps.cn

三級綜合醫院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。

本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉對口支援、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。

本標準共7章72節，設臵391條標準與監測指標。第一章至第六章共66節354條標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用。

第七章共6節37條監測指標，用于對三級綜合醫院的運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。

本標準適用于三級綜合性公立醫院，其余各級各類醫院可參照使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 堅持醫院公益性

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確, 規模適宜。

（二）醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力，醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。

（三）臨床科室一、二級診療科目設臵、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的三級標準；重點科室專業技術水平與質量處于本?。▍^、市）前列。

（四）醫技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的三級標準；重點科室專業技術水平與質量處于全國或本省（區、市）前列。

二、醫院內部管理機制科學規范

（一）堅持醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短

平均住院日、縮短患者診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確?；舅幬锏玫絻炏群侠硎褂?。

（六）控制公立醫院特需服務規模。

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

（一）將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。

（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（六）在基本醫療保障制度框架內，醫院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。

（七）根據《統計法》及衛生行政部門規定，完成醫院

基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

（六）建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

五、臨床醫學教育

（一）教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫學生的臨床教學和實習任務。

（三）承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培訓任務。

（四）開展繼續醫學教育工作情況。

（五）指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。

（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。

（三）醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。

（四）依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。

第二章 醫院服務

一、預約診療服務

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患

者優先處臵的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。

（五）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配臵急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配臵急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上

崗制度。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續。

（三）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。

（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。

六、患者的合法權益

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內容應當有記錄。

（三）對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續。

（四）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。

第三章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫?？?、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射診療質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工

作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（三）醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

（四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。

（五）將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

（四）建立醫療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）醫院、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好

質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按照規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（六）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛

生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。

四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進

（一）醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。

（二）根據本院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循證醫學原則，制定本院執行文件。

（三）醫院對相關臨床與醫技的人員實施教育培訓。

（四）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。

（六）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（七）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節）

五、住院診療管理與持續改進

（一）由具有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）根據現有醫療資源，按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。

（五）運用國內外權威指南與有關循證醫學的證據，結合現有醫療資源，制定與更新醫院臨床診療工作的指南或規范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。

（六）為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意見。

（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照《新生

兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因

素,對“非計劃再次手術”與“手術并發癥”進行監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效地執行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價質量，促進持續改進。

八、重癥醫學管理與持續改進

（一）重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設臵及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）重癥醫學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執行程序，對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。

（四）設備、藥品配臵達到《重癥醫學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。

九、感染性疾病管理與持續改進

（一）執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。承擔本單位和責任區域內的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫院感染管理委員會，建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設臵符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發公共衛生事件救治專家組。

（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監測信息報告工作的培訓，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。

十、中醫管理與持續改進

（一）中醫診療科室的設臵應當符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》等法規的要求。

（二）按照中醫護理常規、操作規程，開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。

（三）醫院根據醫療資源情況設臵中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛生部《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質的中醫藥人員組成的質量管理團隊，根據中醫診療理念、中醫科診療規范、臨床路徑、醫療文件書寫、診療質量與安全監控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。

十一、康復治療管理與持續改進

（一）進行康復治療必要性的評價，并給予規范的指導。

（二）向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。

（三）記錄功能康復的過程與訓練的效果。

（四）評估康復治療效果。

十二、疼痛治療管理與持續改進

（一）實施疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定疼痛治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十三、精神科疾病的管理與持續改進

（一）實施精神科疾病治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定精神科治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向家屬提供醫療保護措施的知情同意和教育。

（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯合診療服務，有常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成 的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強精神科疾病診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進

（一）醫院藥事管理工作和藥學部門設臵以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善醫院藥事管理組織。

（二）經醫院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調配符合相關規定，保證在安全、清潔或潔凈的環境中進行。

（四）有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交代和監測等行為。

（五）醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

（六）醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。

（七）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按照規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。

（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。

十五、臨床檢驗管理與持續改進

（一）臨床檢驗部門設臵、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。

（四）檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。

（六）提供合理使用實驗室信息的服務。

（七）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按照規定進行比對和質

量控制。

十六、病理管理與持續改進

（一）病理科設臵、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

（三）有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

（四）及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。

十七、醫學影像管理與持續改進

（一）醫學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。

（二）執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

（三）提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。

（五）環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。設立臨床輸血管理委員會。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。

十九、醫院感染管理與持續改進

（一）有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

（二）開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

（四）執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）科主任與醫院感染管理組織要監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染現患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與其他醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。

二十、介入診療管理與持續改進

（一）專業設臵、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規定》的要求和醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。

（二）執行衛生部制定的介入診療技術管理規范，依法取得相應診療科目及人員的執業資質。

（三）掌握介入診療技術的適應癥，規范技術操作，開展質量控制，定期質量評價。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規范。

（五）環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制活動，并有記錄。二

十一、血液凈化管理與持續改進

（一）專業設臵、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規及衛生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》的要求，滿足醫院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。

（三）執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

（四）血液透析機與水處理設備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

（六）執行《血液透析器復用操作規范》。

（七）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發癥的預防處理和血液透析

充分性評價，促進持續改進。

二

十二、臨床營養管理與持續改進

（一）營養科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養工作，執行《食品安全法》相關法律法規。

（二）有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）對住院患者實施營養評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養會診，提供各類營養不良/營養失衡患者的營養支持方案，按照《病歷書寫基本規范（試行）》的要求進行記錄。

（四）開展營養與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養指導；為臨床醫護人員提供臨床營養學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。

（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強重點患者全程營養診療服務的監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

二十三、醫用氧艙管理與持續改進

（一）依法獲得《醫用氧艙使用證》及《醫用氧艙備案表》。執行《醫用氧艙安全管理規定》、《醫用氧氣加壓艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規、技術標準。

（二）有醫用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。

（五）按照規定定期檢驗醫用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。二

十四、放射治療管理與持續改進

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫用設備配臵許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規定》和相關國家標準。

（二）人員配臵符合醫院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫師及技術人員按照規定取得相應資質。

（三）有醫學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。

（四）實施放射治療，有明確的規范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。

（五）有放射治療裝臵操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執行。

（六）有放射治療意外應急預案及處臵措施，有能夠執行的流程。

（七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質量控制，檢測應當有記錄。

（八）科主任、護士長、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展質量控制，并有記錄。二

十五、其他特殊診療管理與持續改進

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其他特殊診療服務。

（三）由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。

（四）符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。

（五）開展診斷核醫學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應當符合《臨床核醫學衛生防護標準》（GBZ

120-2002）中的要求。

注：本節適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。二

十六、病歷（案）管理與持續改進

（一）病歷（案）管理符合《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，按照現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。

第五章 護理管理與質量持續改進

一、確立護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）根據分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配臵原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合

護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，優質護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。

（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。

（四）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（五）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（六）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十）用臨床路徑與6個單病種質量的監控標準，按照流程提供符合規范的護理服務。

（十一）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部有介入診療室、重癥監護室、血液透析室、急診科（室）護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第六章 醫院管理

一、依法執業

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院。

（二）在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

（三）由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。

（四）按照規定申請醫療機構校驗、發布醫療廣告。

（五）有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制

（一）建立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按照管理權限和規定程序報批、執行。

（二）醫院管理組織機構設臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，履行職責，實行管理問責制。

（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。

（四）管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。

（五）建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃

（一）醫院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃。

（二）醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。

（三）制定中長期發展規劃，并組織實施進行定期評價。

（四）醫院的近期執行計劃能傳達、落實到全體員工。

（五）有科學的醫院總體發展建設規劃并經相關部門批準，醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫院功能任務和管理的需要。

（二）有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、41

評價管理體系，建立專業技術檔案。

（三）有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。

（四）加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

（五）貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。

（二）醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。

（三）醫院信息系統各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。

（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保

證業務的連續性。

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業技術人員的能力和梯隊，應當與醫院信息系統規劃、建設、維護和管理的需要相匹配。

（六）根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。

六、財務與價格管理

（一）執行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法律法規，財務機構設臵合理、人員配臵到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。

（二）有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫院實行總會計師制。

（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t院債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。

（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。

（五）執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定，執行藥品、高值耗

材集中采購制度和相關價格政策。

（六）建立與完善醫院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責。

（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。

（八）內部收入分配情況。以綜合績效考核為依據，突出服務質量、數量，個人分配不得與業務收入直接掛鉤。

七、醫德醫風管理

（一）執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

（二）有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。

（三）有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。

（四）醫院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。

（四）有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范；污水管理和處臵符合規定。

（五）安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。

（六）重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。

（七）醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。

（八）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規程工作。

（九）醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。

（十）對外包服務質量與安全實施監督管理。

九、醫學裝備管理

（一）醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規使用和管理醫用含源儀器（裝臵）。

（二）有醫學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處臵制度與措施。

（三）按照《大型醫用設備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配臵管理，優先配臵功能適用、技術適宜的醫療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發程序等分析。

（四）開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。

（五）有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。

（六）有保障設備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。

（七）加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫療器械臨床使用安全與風險管理監測的結果。

十、院務公開管理

（一）按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院應當向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。

（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。

十一、醫院社會評價

（一）醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。

（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

（三）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。

第七章 日常統計學評價指標

一、醫院運行基本監測指標

（一）資源配置。

1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。3.醫院醫用建筑面積。

（二）工作負荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。

3.年住院手術例數、年門診手術例數。

（三）治療質量。

1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數。

2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。3.住院患者死亡與自動出院例數。4.住院手術例數、死亡例數。5.住院危重搶救例數、死亡例數。6.急診科危重搶救例數、死亡例數。7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉次數。

（五）患者負擔。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產運營。

1.流動比率、速動比率。2.醫療收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.資產負債率。5.固定資產總值。

6.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。

1.國內論文數 ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI 收錄論文數/每百張開放床位。

2.承擔與完成國家、省級科研課題數/每百張開放床位。3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫療質量與安全監測指標

（一）住院重點疾?。嚎偫龜?、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創傷性顱腦損傷 ICD10:S06。

5.消化道出血（無并發癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。

6.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07。7.細菌性肺炎（成人、無并發癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并發癥與長期并發癥ICD10:E10-E14。10.結節性甲狀腺腫ICD10:E04。

11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。

12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。