第一篇：醫院感染管理各項制度4

醫院感染管理各項制度

（四）目錄（4）院感相關人員職責

1、主任委員職責

2、副主任委員職責

3、醫生職責

4、院感專干護士職責

5、醫院感染管理部門及院感專干職責

6、細菌檢驗員職責

7、醫院各科室院感監控小組各成員工作職

8、內窺鏡室醫生職責

9、內窺鏡室護士職責

10、醫療廢棄物管理辦公室主任職責

醫療廢棄物管理各項規章制度及工作流程

1、醫療廢棄物管理制度

2、醫療廢棄物處理流程

3、社區醫療廢棄物管理制度

4、污物的消毒處理制度

5、醫用垃圾集中管理制度

6、醫療廢棄物分類收集、儲存、轉運工作制度及流程

7、醫用垃圾管理考核辦法

8、污水處理制度

9、醫院污水抽樣監測工作流程

10、污水處理機器故障應急制度

主任委員職責

一、審查委員會工作計劃

二、對委員會提交任務并檢查、督促其工作。

三、組織委員會委員會議討論決策性問題，以便全院貫徹實行。

副主任委員職責

一、負責委員會工作規劃和實驗設計，使監控工作具有科黨性一和實用價值。

二、組織委員會有關人員定期和不定期到各病室查房。

三、協調、督促各科室的院內感染監控工作。

四、每季度底招開一次委員會委員會議，總結本季度工作情況并安排下季度工作任務。

五、每年底進行一次全院工作總結，并根據監控工作的結果制定切實可行的方案，交付全院實行并檢查實行情況。

院感醫生職責

一、負責起草醫院感染的預防和控制規范及醫院感染管理條例。

二、掌握醫院內的感染疫情，組織和設計流行病學調查。制定初步控制措施，保證醫院內感染的監控工作具有科學性和實用性。

三、掌握醫院內常見病原菌抗生素的敏感程度，向藥劑科提供購藥信息，并提出醫院內抗生素使用的管理措施。

四、負責醫院感染管理委員會的準備工作，定期向全院公布本院感染監測結果和控制的效果。

五、參加危重感染病人的臨床匯總，必要時做感染超前監測。

六、根據工作需要設計各種表格，并整理匯總資料進行統計分析。

七、負責全院醫務人員有關醫院感染知識的在職教育。

☆院感專干護士職責

一、建立健全醫院感染各項規章制度及重點科室的監控管理，定期向院感委員會報告工作。

二、負責全院各科室的醫院感染病例查詢，登記、并整理匯總上報。

三、建立和管理各科室的消毒隔離措施及各項監控及指導。

四、發現醫院感染流行疫情時，進行流行病學調查，協助各科室建立控制流行的方案。

五、學習和完善各項消毒滅菌措施的效果監測的實驗方法，以便掌握對消毒滅菌措施進行質量控制的技能。

六、向配送中心和供應室及時提供消毒滅菌質量監控信息，以對全院消毒和滅菌措施進行共同管理。

七、組織好醫院感染知識的培訓。

八、定期對科室和重點部門進行細菌微生物的監測及各項資料的信息反饋。

醫院感染管理部門及院感專干職責

醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：

（一）、對有關預防的控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

（二）、對醫院感染及其相關因素進行監測、分析、和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

（三）、對醫院感染發生善進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。

（四）、對醫院清潔、消毒滅菌與隔離無菌操作技術、醫療廢棄物管理等工作提供指導。

（五）、對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。

（六）、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

（七）、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調，組織有關部門進行處理。

（八）、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。

（九）、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。

（十）對消毒藥械和一次性使用醫療器械器具的相關證明進行審核。

（十一）、組織開展醫療感染預防與控制方面的科研工作。

（十二）、完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其它工作。

細菌檢驗員職責

一、負責全院的細菌學檢查和藥敏試驗，并不斷提高質量。

二、負責院內感染的特殊檢查

三、及時發出報告，為臨床醫師提供依據，四、定期和不定期院感微生物學查房

五、按要求登記各種報表

各科室院感監控小組各成員工作職責

一、院感監控醫生負責科內院感病例的監控，督促臨床醫生發生院感后及時報告（24小時內報告院感科）。

二、協助科主任做好抗生素應用的管理，掌握科內常見病源菌抗生素敏感程度，并向配送中心、院感科提供購藥信息。

三、院感監控護士為科室消毒隔離監控員，負責科室內醫療護理消毒隔離、無菌操作的監控，每月按要求科內采樣監測，并有記錄可查，每月檢查消毒隔離工作執行情況及記錄是否按時。

四、協助護士長督查科內消毒隔離工作是否按要求落實執行。

五、協助護士長根據院內或科內情況實施組織科內院感知識培訓，每月2次。有記錄可查。

六、配送中心監控員負責科內消毒隔離工作，督促檢查藥械購入的證照是否齊全；消毒液原液購入的質量監控，經常組織科室進行院感知識的培訓。

七、配送中心監控員要經常督促檢查消毒液是否有過期，擺藥前后工作人員是否按六步洗手。

八、檢驗科監控員負責科室每月環境微生物抽樣監測，負責科室院感知識的培訓，督促細菌檢驗員定期和不定期的進行微生物學查房。

九、檢驗科監控員負責科內消毒隔離工作，督促檢查員工是否做好自我防護。

內窺鏡室醫生職責

1、在科主任領導下，完成內窺鏡室日常診斷和治療工作。

2、與護士（或護理小組負責人）一起組織實施有關內窺鏡室的管理規定與制度。

3、做好對下級醫生和進修醫生的帶教工作。

4、負責內窺鏡檢查與質量控制，嚴格執行內窺鏡檢查的預約登記和消毒制度。

5、制定各類人員培訓計劃及業務學習制度，以不斷提高自己的業務水平。

6、交待有關醫療建議，解答患者詢問。

內窺鏡室護士職責

1、協助做好術前局部麻醉與器械準備工作。

2、配合醫生完成各種內鏡檢查與治療工作，檢查治療過程中應隨時觀察患者病情變化，發現異常情況應及時報告，并協助醫生處理病人。

3、負責內窺鏡及附件的清洗和消毒工作。

4、收發內窺鏡申請報告，檢查報告及有關資料的登記和歸檔工作。

醫療廢棄物管理辦公室主任職責

1、負責全院衛生員及垃圾轉運人員的管理，工作安排，臨時性工作人員的調配。使全院的環境經常性地保持清潔整齊，醫療垃圾嚴格按醫療廢物管理法律、法規，要求分類儲存和轉運。

2、定期和不定期地安排衛生員和垃圾轉運人員培訓學習，并組織參觀學習衛生工作做得好的科室。

3、每周對全院的衛生工作醫療垃圾的分類、儲存、轉運進行檢查，并做好記錄備查。

4、對未按要求做好工作，不能達標的科室衛生工作人員（包括垃圾轉運人員）進行考核，并與經濟指標掛鉤，給予相應處罰，對屢教不改的應給予解聘。

5、每月組織全體工作人員開會一次，總結工作、表彰先進、指出不足，有記錄可查。

6、在平時工作中為與科室直轄市不周，為垃圾袋，科室不能及時供給，醫護人員用垃圾未按要求扔放等可及時報告院感科解決。

7、醫療廢棄物的管理，在今后的醫療護理檢查中，都將是重要的部分，處罰力度也才

大，所以由于管理不到位導致罰款等不合格現象，醫療廢棄物管理人員都是有責任的。

醫療廢棄物管理制度

1、根據國務院《醫療廢棄物管理條例》和衛生部《醫療廢棄物管理辦法》要求，對醫院醫療廢棄物進行專人管理，對臨床各科室進行業務技術指導。

2、醫療廢棄物和專職處理人員和全院職工應嚴格遵守國家相關法律、法規、規章和有關規范性文件規定，熟練掌握醫療廢棄物處理的工作流程和各項工作要求及工作人員個人安全防護知識等。

3、醫療廢棄物實行統一管理、分類收集、就地消毒、集中存放、分別處理的原則。任何科室和個人不得私自處理和買賣，如違反原則將按醫院相關條例處理，如造成醫療廢棄物流失、擴散等嚴重后果的，將追究法律責任。

4、醫療廢棄物管理人員應加強對相關工作人員對醫療廢棄物分類、收集、轉運、暫時儲存、工作流程和個人防護的培訓，使其掌握各種注意事項和處理方法。

5、醫療廢棄物的安全管理，如發生流失、泄漏、擴散時要根據發生時的影響范圍和嚴重程度及時封鎖污染區域，由發現人及時報告醫療廢棄物管理人員，并上報醫院領導進行應急處理，并按規定逐級上報。

6、工作人員在工作中，發生被醫療廢棄物刺傷、擦傷或意外事故傷害時，應及時報告醫療廢棄物管理辦公室，進行登記，并采取相關的處理措施。

醫療廢棄物處理流程

1、生活垃圾由產生科室分類收集，放入黑色塑料袋內?滿 物業 人員扎緊口，送入暫時存放箱

由廠區物業專職人員用防滲漏的車運 送

環境部門的專車運走處理。

2、一次性塑料類廢物

由產生科室分類收集，放入黃色塑料袋內

裝?滿

由當班護士扎口送至供應室以舊換新 供應室工作人員 點數記錄雙方簽字

供應室工作人員再扎口并雙方簽字

再送醫療 垃圾站存點。

3、玻璃類廢物 由產生科室分類收集，放入黃色的塑料袋、桶內 ?滿扎口

由物業人員扎口送至醫院暫存點。

4、感染性垃圾：（1）由產生科室分類收集，放入防滲漏雙層黃色塑料袋內?滿

由物業人員扎口 送入暫存點，放防滲漏桶內存放；

（2）檢驗科病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危廢物分類收集

在科內進行煮沸滅菌后

按其它感染垃圾處理；（3）結核病 人的痰液和檢驗科檢查后的痰標本、污染廢物以及各科室病人的引流液、胸腹水等，由產生科室分類收集，用防滲漏的專用桶盛裝 由物業人 員經高溫煮沸1—2小時或消毒半小時后

排入污水處理系統，殘渣按 生活垃圾處理。

5、放射性廢物：（1）固體廢物：主要包括核醫學使用的試管試劑瓶、注射器、藥劑等低水平放射性污物廢物，由產生科室分類收集，放入雙層防滲漏、防擴散的紅色塑料袋內 用膠帶密封口后 存放儲存室 經10個半衰期后

按感染性垃圾處理；（2）液體廢物：產生后用專

用容器盛裝，經過降解后 排入醫院污水處理系統。

6、銳器（包括注射器、輸液器的針頭、手術刀、剪、鉗、體溫表等）：由產生科室分類收集

放入利器盒，科室統一由物業人員 送醫療

垃圾暫存點。

7、化學性廢物：放射性顯影液產生后

排入醫院污水處理系統，定影液產生后

用防滲漏的專用桶交回收公司處理。檢驗科的化學試

劑、液體、廢物排入污水系統處理。

8、病理性廢物：產生科室分類收集

交物業人員浸泡消毒后

深 埋 并進行登記和簽名。

9、廢水：醫療生活廢水 由醫院排污系統排入污水處理站 存 放 經電解后的次氯化鈉處理后

排入市政管理網。

社區醫療廢棄物管理制度

一、醫療廢棄物范圍：凡與社區醫療、護理等活動直接相關的垃圾物品均屬醫用垃圾，如：

1、醫用敷料、棉球、棉簽各類一次性注射器、一次性醫療護理用品：如一次性手套、引流管、導管、各類安瓿等。

2、檢查、檢驗所用的各種紙盒、一次性塑料杯、B超檢查用的衛生紙等等。

3、換藥室的各種換藥敷料。

4、婦產科用的衛生紙、敷料、產褥墊、一次性的陰道窺器等等。

二、社區醫療廢棄物收集管理制度。

1、醫療棄廢物用黃色垃圾袋套在垃圾桶上，桶上要有明顯標志，每日袋裝密封，由衛生員定時送往醫院垃圾暫存點，垃圾傾倒時間為每日上、下午各一次。

2、對隔離的傳染病人或疑似的隔離病人產生的垃圾，單獨傾倒在雙層塑料袋里，并密封送醫療垃圾暫存點。

3、感染病人產生的醫療廢棄物，與普通醫療廢棄物分開放置，用黃色塑料袋套在水桶上，并有明顯標志。

4、對銳器如針頭、輸液針頭，直接插入利器盒廢棄，利器盒每天送醫療垃圾暫存點。

5、禁止社區醫療廢棄物流失擴散，醫療廢棄物統一放在處置室內，不得到處存放。

6、醫療廢棄物存放間應按時落鎖，并設標識，室內保持清潔衛生，每日清掃，每周空氣消毒1-2次。

7、工作人員在處理和清理醫療廢棄物時，要戴好帽子、口罩及專用手套。

8、各類一次性用物用完后，統一放入感染垃圾袋內，送醫院垃圾暫存點統一處理。

污物的消毒處理制度

一、醫院污物的分類：

1、感染性垃圾（雙層黃色袋裝）：（1）病房、門急診、換藥的敷料、一次性引流袋、引流瓶、輸血器、鼻導管、導尿管、胃管、注射針頭，被血液、體液、分泌物、排泄物污染的手套、吸痰管、棉簽、一次性中單、便器等。（2）婦產科：檢查室、吸宮室、擴陰器、一次性墊單、衛生紙、棉簽等。（3）科室：手術過程的污染的廢棄物。（4）窺鏡室：檢查過程中的污染廢棄物。（5）檢驗科：一次性標本瓶、管、杯、蓋等。

2、一次性可回收的廢棄物（黃色袋裝）一次性輸液器、注射器、輸液的塑料瓶等。

3、玻璃類（黃色塑料袋裝）： 輸液鹽水瓶、安瓿、藥瓶等。

4、生活垃圾（黑色塑料袋裝）： 沒有危害的普通醫用垃圾，包括塑料包裝袋、辦公紙張、藥品包裝、病室內生活垃圾等。

5、病理性廢棄物（防滲漏的黃色袋裝）： 包括組織器官、部分軀體、死胎和動物尸體、血液、體液等。

6、細胞毒素毒物廢物（黃色塑料袋裝）： 過期未使用的或被污染的細胞毒素藥品、細胞毒素藥品的殘渣、腫瘤科在換藥過程中接觸了細胞藥品毒素的藥品。

7、放射性廢物（紅色塑料袋裝）： 放射科固體、液體廢物及放射檢查中的殘余物、診斷劑、注射器標本等。

8、化學性廢棄物（紅色袋裝）： 試驗、清潔管理過程中產生的具有毒性、腐蝕性、易燃性、反應性和遺傳性的固體、液體、氣體等。

二、消毒處理原則：分類收集、就地消毒、集中存放、分別處理。

1、感染性垃圾細胞毒素垃圾用黃色雙層垃圾袋裝3/4滿后扎緊運送到存放點統一焚燒。

2、一次性注射器、輸液器使用后送供應室，如數兌換滅菌的回科室使用，污染的由供應室記數統一送焚燒爐焚燒，供應室與焚燒工雙方登記交接，如出現外流，在何部門外流，以簽字為據追查責任。

3、檢驗科血、尿、痰、糞標本統一回收煮沸1小時后排入污水處理系統，殘渣倒入垃圾站。

4、玻璃類醫療廢棄物（黃色塑料袋裝）統一收集存放交回收公司處理。

5、病理性廢棄物、集中存放，甲醛浸泡后火化或深埋。

6、放射性廢棄物：存放10個半衰期，交回收公司處理。

7、化學性廢棄物：統一收集，交回收公司處理。

8、生活垃圾和普通醫用垃圾（黑色塑料袋裝）統一回收集中存放交環保部門處理。

9、污水：醫療用水、生活用水 經下水道排入污水處理池，經消毒后排放，使總余氯量≥6.5/L。

醫用垃圾集中管理制度 根據國家環境保護及傳染病衛生監督管理辦法,醫用垃圾分類管理標準和預防醫院感染的要求,避免醫用垃圾再次污染和外流造成社會公害,醫用垃圾必須集中收集管理,現制定管理辦法如下：

1、醫用敷料、棉球、棉簽、各類一次性注射器、輸液器、一次性醫療護理用品及醫用耗材如：引流管、導管、各類安瓿等。

2、檢驗科所用的各種紙盒、一次性塑料杯、B超檢查用衛生紙等等。

3、手術室、換藥室的各種換藥使用過的敷料，手術過程中用過的廢棄物，手術截下的肢體、臟器等。

4、婦產科用過的衛生紙、敷料、產褥墊、一次性陰道窺器等等。

5、各類一次性用物用完后一定要入感染垃圾袋，袋子裝滿3/4時，必須扎口，再送醫院醫療垃圾儲存點。

二、醫用垃圾收集管理辦法

1、醫用垃圾用黃色袋子裝，桶上要有明顯的微生物危害標志，運送途中袋子要扎緊口，估計有垃圾水份泄漏的運送時袋子應放在塑料桶內轉運。

2、每日由垃圾管理物業人員定時收各科醫用垃圾收集運送到醫院垃圾儲存點，每日收集兩次（上午一次，下午一次）。嚴禁醫用垃圾原形外流。每日下午4-5點由株洲市醫療垃圾收集處置中心拖走，全市集中處理，并雙方簽字認可。

3、傳染病人、隔離病人或疑似隔離病人產生的垃圾，科室應單獨傾倒入套有雙層黃色袋的垃圾袋內，并扎好口，由科室送垃圾儲存點。

4、感染性醫用垃圾，用雙層黃色塑料袋裝，裝3/4滿時扎口送醫用

垃圾儲存點，對病理性垃圾，如肢體、臟器、組織剩余部分要集中深埋在后山上（科室做好處理工作）。

5、銳器要全部進銳器盒，如刀片、針頭等接觸銳器（應用止血鉗取夾銳器）。

6、禁止醫用垃圾流失、擴散，一旦發生流失、擴散，要立即報告上級主管部門，采取相應的補救措施，并追究相關部門責任（主要是一次性注射器、輸液器）。

7、醫用垃圾儲存點必須做好四防：防盜、防蠅、防鼠、防蚊。按時落鎖，有明顯微生物危害標志，普通醫用垃圾和傳染病醫用垃圾分開放置，室內保持清潔衛生，每周空氣消毒1-2次。

8、工作人員處理和清理醫用垃圾時，要做自我防護，戴好帽子、口罩及專用手套等。

醫院醫療廢棄物分類收集、儲存、轉運工作制度及流程

醫院醫療廢棄物原則上分為兩大類：（1）生活類（用黑色塑料袋裝），主要由病室產生的，例：果皮、紙屑等無危害性醫用普通垃圾；（2）醫療類（用黃色塑料袋裝），主要在診療、護理過程中產生的，例：換藥的敷料、一次性導管、針頭、引流管、引流瓶、輸液瓶、體液等有害垃圾。分類收集、儲存、轉運的基本原則：

1、生活類：即由各產生科室衛生員于每日晨和下午上班前到各病室清掃、收集，統一暫存在本科室洗瀨間生活垃圾桶內，3/4滿時由衛生員將塑料袋口扎緊，并加蓋密封，等待轉運。

2、醫療類：即由各臨床科室護士或醫生將在治療、護理過程中產生的醫療垃圾分類投入相應垃圾桶內，3/4滿時由當班護士將塑料袋口扎緊，并加蓋密封，等待轉運。

3、按照醫院與市醫療垃圾管理有限公司簽定的協議，原則上每日拖運一次（包括雙休日、節假日），如遇特殊情況未拖運，由郭羅生通知羅冬嬌與垃圾管理公司聯系，協商解決辦法。

4、醫院設立醫療垃圾收集、轉運崗位，收集、轉運人每日分兩次（上午一次、下午一次）到各科室收集、轉運至院內醫療廢棄物存放點分類存放，并加蓋密封，關門落鎖等待轉運出院。

5、醫院醫療垃圾存放點內應保持干凈整潔，每日清掃一次，每周大

掃除一次，炎熱天氣如發生氣味應報告郭羅生經理馬上采取措施消除，此事由垃圾轉運人負責，并納入考核。

6、醫院醫療廢棄物的焚燒處理統一由市醫療垃圾管理有限公司于每日下午4點來院收集拖運出院，垃圾去向的簽收、匯總、材料保管以備上級檢查等事宜由供應科王星玲同志負責，院感辦羅冬嬌同志全程監督。

7、醫院醫療棄物管理辦公室負責全院生活、醫療垃圾的收集、轉運、暫存的日常管理工作，責任人：郭羅生。

醫用垃圾管理考核辦法

1、醫用垃圾必須按照《醫院衛生法律法規匯編》制度執行，嚴格遵守醫療垃圾的分類，如果違反規定，將醫用垃圾倒入生活垃圾箱（桶）或非規定投放的，扣罰責任單位負責人每次50元，責任人每次30元。

2、物業人員未按規定扎袋口、及時送往垃圾暫存點或垃圾清理不徹底，造成醫用垃圾在科室過夜，扣罰責任人每次20元。

3、導致醫用垃圾原物外流，或造成二次污染的，每次扣罰責任人50元，嚴重的追究刑事責任。

4、非醫用垃圾送到醫療垃圾暫存點或不按規定處理，生活垃圾和醫用垃圾混放，發現一次扣罰負責人50元，責任人30元。

5、各科室醫用垃圾傾倒時，必須嚴格分類，物業人員必須嚴格按照制度每天拖運垃圾兩次，送至暫存點，發現違反規定者，將情況反映醫療廢棄物管理辦公室，統一進行考核。

污水處理制度

一、設專門污水處理池，全院各科室污水、廢水均需經下水道進入處理池處理后排出醫院。其中傳染科等單位的污、廢水需先經消毒處理后排入下水道，再入污水處理池處理。

二、由宏天公司指定專人負責污水處理池的管理。

1、污水消毒劑原料采用次氯酸鈉。

2、操作者須事先穿好工作服，戴好口鼻罩，方可工作。

3、次氯酸鈉發生器每天生產次氯酸鈉7小時，上午8：00—11：30，下午l：30—5：00，流量計控制在35±，鹽水比重控制在1.022-1.026，鹽水濃度為3.0%-3.5%，投料必須充分攪拌，使其充分溶解，澄清6小時后，泵抽入高位鹽水池，供電解使用。

4、每天做好工作記錄。

三、每月由市疾控中心抽樣檢測一次，檢測結果必須符合GBT-82標準，大腸桿菌數在500個／升以下。

四、消毒后污水連續超標或長期達不到衛生要求，應及時發現問題，采取措施，加強消毒處理。

醫院污水抽樣監測工作流程

為做到污水處理達標，根據衛生行政主管部門的要求制定本流程。

一、職責 l、保證污水每天按時開機、投放消毒劑。

2、保持機房清潔衛生。

3、每天測污水含氯量，并填寫記錄備查(余氯正常值5—7)。

4、確保投放機正常運行，如機器發生故障，立即與有關人員聯系維修，并報告醫護部部長。

5、污水處理符合管理部門檢查要求。

二、目標

1、保證機器每天正常運行(根據我院污水處理設施特點，晚上暫可以不開機，有特殊情況需調整開機時間，由部長另行通知污水管理人員)。

2、余氯監測每天一次，必須達到正常值。

3、每月一次隨機抽樣檢測大腸桿菌≤500個／升，符合管理部門檢測要求。

三、標準

1、《醫院感染管理規范》。

2、《消毒技術管理規范》。

四、流程

1、每月5—10日期間，按院感專干通知時間，污水管理人員抽樣500毫升，院感專干填寫化驗單，由污水管理人員送本院化驗室檢測(每月一次)。污水管理人員在送化驗單時，將當日的余氯檢測結果填寫在化驗單上。

2、化驗室做大腸桿菌的細菌培養，并報告結果，院感專干于5天后到化驗室取化驗單，若化驗合格則交污水管理員保存備查，若不合格則追查原因，并報告部長，整改后重新抽樣檢測，合格為止。

污水處理機器故障應急制度

正常情況下污水處理機器是24小時開放，次氯化鈉電解后放滿一桶 大約可工作6-7小時，機器自動停機，待水快放完了，機器又自動開機，繼續電解水，如此重復。持續保持消毒水流暢投放到污水池的正常工作。但是機器使用一段時間后，有時出現故障需檢修也是正常的，一旦出現故障，按以下措施進行操作。l、立即通知儀表檢修師傅檢修，盡快排除故障，恢復正常工作。

2、污水站常備漂白粉、漂白粉攪拌用大塑料桶及攪拌棍，以各急用。

3、漂白粉按每100噸污水加15公斤漂白粉計算，我院30百多張床位每天產生污水約150噸左右，所以機器出現故障時住院部每天加漂白粉約45-50斤左右。可以根據實際住院病人數增減漂白粉。

4、門診部每天約產生污水30-50噸左右。需加漂白粉10-15斤左右。

5、請污水處理站員工認真按此制度執行。

第二篇：醫院感染管理相關制度

織金縣人民醫院

依據《醫院感染管理辦法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫療廢物管理條例》等有關法律法規制定我院醫院感染控制規章制度。

第一章 醫院感染管理制度

第一節 醫院感染控制制度

一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》有關規定，醫院成立醫院感染管理委員會，全面領導醫院感染管理工作。

二、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學監測，督促各科室搞好醫院感染管理工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感染病例，使漏報率≤20%。

五、分析評價醫院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤8%以內。

六、通過院內網，監測我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。

七、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。

八、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢；加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。

九、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，1

織金縣人民醫院

加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

十、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。

第二節 醫院感染管理委員會會議制度

1、醫院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發現醫院在醫療活動中存在的醫院感染問題，正確給予指導，增強醫院感染管理工作的科學性、預見性，針對各部門反饋的信息，協調工作，保障醫療質量和醫療安全。

2、醫院感染管理委員會定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由（醫院）感染委員會主任主持，全體委員參加。

3、醫院感染管理委員主要議定的事項：

（1）根據有關的法律、法規，制訂全院控制醫院感染的規劃和管理制度；

（2）參與醫院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行監督管理；

（3）對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建和新建提出建設性意見；

（4）對醫院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評；

（5）遇到緊急問題和突發事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案。

4、每次會議均有記錄，保存3年。

織金縣人民醫院

第三節 醫院感染管理科工作制度

一、在院長及醫院感染管理委員會的領導下，開展醫院感染管理的各項工作。

二、負責擬定醫院感染管理工作計劃，提交醫院感染管理委員會審定后，組織實施；負責擬定科室醫院感染管理工作制度，并督促執行。

三、定期開展現患率及前瞻性調查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標性監測，發現問題及時分析評估，總結經驗教訓，對工作進行持續改進。

四、每季度對重點部門進行環境衛生學監測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監測。

五、每季度對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，其結果與科室績效考核掛鉤。

六、經常深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時解決。

七、發生醫院感染暴發流行時，及時向院長、業務副院長以及相關衛生行政部門請示報告；并組織人員進行現場采樣和流調，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。

八、對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監督。

九、對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監測，并將醫院感染監測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

十、認真落實醫院感染的教育培訓計劃，不斷強化醫務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平；加強醫院感染診斷的培訓，提高感染病例的鑒別和上報率。

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十一、做好醫療廢物管理工作，定期對全院各科室醫療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監督、檢查、指導。

十二、加強傳染病管理，預防和控制其在醫院內的傳播。

第四節 醫院感染培訓考核制度

一、感染管理科每年年初必須制定出該的培訓計劃。

二、按培訓計劃，采取多種形式對全院職工進行醫療廢物處理、醫院感染政策、法規和職業防護相關知識的培訓和考試。

三、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育。

四、對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

五、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、縣以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新；不定期地有針對性地組織業務學習或專題講座，探討當前醫院感染發展的新動向。

六、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

七、感染管理科對醫院感染管理兼職人員要不定期進行業務培訓，開展講座與學術交流，反饋醫院感染監測的現狀。

八、感染管理科每季對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。

九、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

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第五節 醫院感染監測制度

一、醫院感染病例監測

1、各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫院感染病例監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

2、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥30%。

3、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報填寫“醫院感染病例報告卡”保告醫院感染管理科。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。

6、感染管理科根據本院感染病例發病特點、高危因素等每年進行一到兩項目標性監測。

7、感染管理科及各臨床科室監控醫生每年聯合進行一次醫院感染現患率調查。

二、消毒滅菌效果監測

1、對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。

2、按照要求對使用中的消毒滅菌劑、壓力蒸汽、紫外線燈進行監測。

3、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及 5

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其它消毒物品；應每季度進行監測，不得檢出致病微生物。

4、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品每月進行監測，不得檢出任何微生物。

5、血液凈化系統：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。

三、環境衛生學監測

環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。醫院應定期對手術室、重癥監護病房／室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應室清潔區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行、懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。

第六節 醫院感染病例報告制度

一、依據《醫院感染管理辦法》修訂本制度。

二、按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。科室醫院感染管理小組負責人應在醫院感染管理科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、醫院應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

1、發現本科室出現醫院感染流行趨勢時，科室醫院感染管理小組負責人應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科初步核實后于24小時內報告主管院長和醫務部，并通報相關部門。

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2、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

3、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告縣衛生局、縣疾控中心。

4、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

四、醫院經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向縣疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。省級人民政府衛生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛生部。

（一）5例以上醫院感染暴發；

（二）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；

（三）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

五、發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求進行報告：

（一）10例以上的醫院感染暴發事件；

（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

六、發生的醫院感染屬于法定傳染病的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

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第七節 重點科室感染管理監管制度

一、認真落實《醫院感染管理辦法》和《醫院消毒技術規范》。

二、每月對各科室感染控制工作進行監督檢查，評價、分析，提出改進措施，將結果向領導及相關科室反饋。

三、監督檢查結果和醫療質量掛勾。

四、監督過程中發現的硬件設施存在的問題向醫院提出改進方案逐步完善和解決。

五、監督檢查過程發現管理不到位，出現的問題，第一次提出改進措施，給予指導建議，二次出現的追查責任人，視情節扣發獎金。

第八節 多重耐藥菌醫院感染控制制度

近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產生超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等，為加強MDRO的醫院感染管理，有效預防和控制MDRO在醫院內的傳播，保障患者安全，特制定本制度。

一、建立對多重耐藥菌的目標性監測、報告

1、臨床科室 各科室醫師在接診感染性疾病患者后，應送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫院感染散發則于24小時內填報醫院感染報告卡。

2、檢驗科 微生物實驗室進行細菌培養、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌應在檢驗報告上標注，及時報告感染管理科，并登記檢驗結果。

3、醫院感染管理科 每天查看實驗室檢查結果，接到檢驗科報 8

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表后，到臨床科室進行調查、反饋，將報告表填寫完整，并指導科室做好接觸隔離工作。

4、醫院感染突發事件 發生醫院感染暴發、特殊病原體或者新發病原體的醫院感染、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染，則按照相關要求報告。

二、控制措施

臨床科室根據回報的檢驗報告單結果，在隔離房間門上或MDRO患者的病床欄掛接觸隔離標識，由科室負責人負責病區內的MDRO患者的接觸隔離措施的落實情況，感控醫師和感控護士（護士長）應積極配合。

1、應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。

2、設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。

3、進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫務人員以及家屬。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

4、應盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫務人員數量。最好限制每班診療病人者為醫生、護士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。

5、醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循《手衛生管理制度》。

6、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與病人 9

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或其環境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

7、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒。

8、進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進行擦拭。

9、如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便他們作好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后同樣應該依據以上方法進行清潔消毒。

10、病房應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。

11、感染者或攜帶者應隔離至連續3個標本（每次間隔>24小時）培養均陰性，方可解除隔離。

三、監督、處罰

院感科按照檢驗科反饋的《織金縣人民醫院微生物檢驗報告單》填寫《織金縣人民醫院多重耐藥菌監測登記表》，并到臨床科室監督MDRO控制措施的落實情況。根據科室的實際情況，填寫《多重耐藥菌控制措施執行情況評價表》，對發現的問題進行反饋、指導。對MDRO的患者進行追蹤調查，直至解除隔離。

科室不執行MDRO控制措施的，由院感科按照《織金縣人民醫院感染管理獎懲制度》進行處罰，沒有認真落實MDRO控制措施造成醫院感染暴發，由科室承擔相應的責任。

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第九節 手衛生管理制度

一、本制度適用于全院各臨床醫技科室。

二、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

三、醫院為各科室配備合格的手衛生設備和設施，必須用流動水和肥皂（或皂液）。

四、重點部門如 ICU、血液病病房、血透室、手術室、產房、導管室、急診室、消毒供應室、口腔科、內鏡室、臨床檢驗室必須安裝非手觸式水龍頭開關。

五、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的取液器中，必須在清潔、消毒取液器后添加洗手液。

六、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設施（烘手機）應避免造成二次污染。

七、醫院應每季度對全院進行手衛生消毒效果的監測，當懷疑流行爆發與醫務人員手有關時，及時進行監測。不同環境下的手合格標準為：細菌菌落總數：Ⅰ類和Ⅱ類區域≤5cfu/cm2；Ⅲ類區域≤10cfu/cm2；Ⅳ類區域≤15cfu/cm2；且未檢出致病微生物。

八、所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效果。

九、醫務人員在下列情況下應當洗手：

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

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5、當醫務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

十、醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

十一、醫務人員在下列情況時應當進行手消毒：

1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、ICU和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

4、直接為傳染病人進行檢查、治療、護理或處理其污物后；

5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。

十二、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

十三、進行侵入性操作時必須戴無菌手套，戴手套前后必須洗手。

第十節 消毒隔離制度

一、醫護人員上班時應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。

二、室內布局合理，分區明確，標志清楚。設有流動水洗手設施或備有手消毒設施。

三、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

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四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過２小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換２次，容器每周滅菌２次。

六、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

七、堅持每日清潔、消毒制度，病室內應定時通風換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排泄物等污染時，應即時以用含有效氯500mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應先相同濃度含氯消毒劑消毒、洗凈、再晾干。不同的區域應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

八、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即用500mg/L含氯消毒劑液浸泡＞10分鐘，當被經血傳播病原體、分支桿菌、細菌芽孢污染時，用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡＞30min。

九、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

十、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

十一、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終未消毒處理。

十二、病人被服每周更換l～２次，特殊情況下及時更換；禁止在病房、走廊清點更換的衣物。

十三、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒。

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十四、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置有明顯標識的黃色塑料袋內，必須進行無害化處理。

十五、在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

十六、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

十七、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定采取相應的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

第十一節 醫院消毒滅菌管理制度

一、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

二、根據物品的性質選擇消毒、滅菌方法。

1、耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。

2、不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。

3、器械的浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。

4、選擇表面消毒方法，應考慮表面性質，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴 14

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霧消毒法。

三、選擇使用經衛生部批準、具有批準文號的消毒藥、械，并按照批準使用的范圍和方法使用。

四、消毒劑的使用，應當按照生產廠家提供的說明書進行，說明書應有批準文號、有效成分及其含量、配制方法、應用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產廠名、廠址、生產日期、批號、有效期等。

五、醫院感染管理科專職管理人員，應熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監測的基本技術，對醫院使用中的消毒劑進行定期監測。

六、根據物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。

1、高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。

2、中度危險物性品，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴格，例如內窺鏡、體溫表等必須達到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

3、低度危險性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。

4、對受到細菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。

5、對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。

6、對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。

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7、對存在較多有機物的物品消毒時，應加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。

第十二節 醫院感染管理獎懲制度

一、獎勵

科室醫院感染管理工作認真，各項醫院感染控制措施落實到位，完成下列醫院感染管理工作要求的，根據醫院具體規定給予精神及物質獎勵。

1、認真執行醫院感染管理工作制度，嚴格按規范進行操作，全年醫院感染漏報率＜20%，醫院感染病例24小時之內報醫院感染管理科。

2、全年清潔手術切口部位感染率＜1.5%。

3、監測護士和監控醫師每周查驗各種感染管理登記本，要求登記和監測項目齊全、合格、有效。

4、積極配合感染管理科開展醫院感染控制工作。

5、醫院感染管理小組每季度召開一次會議，組織學習醫院感染相關知識，研究本科室消毒隔離、醫院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。

二、罰則

科室醫院感染管理出現下列問題，根據醫院相關規定給予經濟處罰。

1、醫院感染病例未能及時填寫卡片并報告醫院感染管理科，全年漏報率＞20%。

2、按衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，使用不合理高于50%。

3、感染管理小組不能發揮監、控、管作用，發生醫院感染暴發 16

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又未及時上報，未采取有效措施，造成不良后果的。

4、接受上級檢查時出現問題，并給醫院造成不良影響的。

第十三節 醫院消毒藥械管理制度

一、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

二、感染管理科負責對醫院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在的問題及時向醫院感染管理委員會匯報。

三、感染管理科負責對消毒產品的臨床作用進行監測。

四、感染管理科負責檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。

五、藥劑科、設備科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進行采購，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求登記。

六、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發現問題，及時報告醫院感染管理科及相關科室，予以解決。

第十四節 一次性用品的醫院感染控制規章制度 一、一次性使用無菌醫療用品必須由專門部門統一集中采購，使用科室不得自行購入。二、一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、17

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《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。

三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。

四、保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

七、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。

八、發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流縣場。

十、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。

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第十五節 醫務人員職業暴露感染控制制度

1、醫務人員發生傳染病職業暴露及被銳器刺傷，應立即采取相應的保護措施，清創、對創面進行嚴格的消毒處理，用肥皂和清水清洗傷口或用洗必泰、碘伏消毒傷口。

2、立即向醫院感染管理科報告并明確病原以確立需要接受HIV、HBV、HCV等血源性傳播疾病的檢查和隨訪。確保在第四周、第三個月、第六個月、第十二個月接受跟蹤檢測。應常規對毒性的癥狀和表現進行監測，采取預防措施，保護他人，直到跟蹤檢測全部完成。

3、對事故進行詳細記錄，其內容包括銳器刺傷的名稱、型號、事故發生的地點，并分析事故發生的原因及處理進程，跟蹤調查結果，詳實記載。存檔保存。

4、若病原不明確或病原已確診為HIV、HBV、HCV均依據衛生部制定的條例采取預防措施，若病原是HIV，被刺傷者應在2小時內采取措施，若病原是丙肝咨詢專家采取有效措施。

5、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，根據檢查結果判定是否需要注射乙肝疫苗。

第十六節 醫務人員醫院感染防護制度

一、根據衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院隔離技術規范（2009版）》及《消毒技術規范》，要求如下：

1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、防護鏡、防護面罩）。

2、銳利器具和針頭應小心處理，嚴格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發生醫院感染事件以及銳器傷，應及時報告醫院感染 19

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管理科。

3、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

4、凡新來醫院的醫、護、技人員，必須檢測肝功及乙肝五項，化驗結果全部陰性者接種乙肝疫苗。

5、從事醫療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進行健康檢查；必要時對有關人員進行免疫，防止其健康受到損害。

6、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時及時摘手套。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

7、醫務人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護措施。根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。

二、醫院感染應按照標準防護實行分級防護的原則

1、基本防護（一級防護）

適用對象：在醫院傳染病區、發熱門（急）診以外的從事診療工作的醫護技人員。

防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護要求：按照標準預防的原則。

2、加強防護（二級防護）

防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；進入傳染病區的醫護技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診等。

著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防 20

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護用品。隔離衣（進入傳染病區時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）、醫用口罩（進入傳染病區時）、手套（醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區）。

3、嚴密防護（三級防護）

防護對象：進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。

防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。

第二章 重點科室醫院感染控制制度

第一節 手術室醫院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、辦公區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

1、污染區包括污物存放處，洗刷間。

2、辦公區包括更衣間、辦公室、值班室。

3、清潔區包括敷料室、器械室、準備間等。

4、無菌區包括手術間、刷手間、無菌物品儲存間。

二、醫護人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術或護理病人。

三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

四、感染手術間應用于感染病人，手術通知單上應注明其感染情況，須使用一次性敷料，嚴格消毒隔離管理。參加手術人員須加穿一次性隔離衣、戴雙層手套、專用手術鞋，手術器械用后置密閉容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用醫療用品用雙層黃色包裝袋嚴密封扎，禁止參觀感染手術。

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五、層流手術間空氣層流裝置開啟30分鐘后才能使用，手術結束后待保潔完成且所有人員離開手術間后持續運行30分鐘關閉。

六、回風口每日清潔表面；過濾網每周沖洗1～2次。各種過濾器根據手術使用次數和時間的不同設定清洗或更換自動報警系統，接到報警應立即更換或清理相應過濾器。初效過濾器應每1～2周更換或清理一次，中效過濾器應每1～2月更換或清理一次，高效過濾器每1～2年更換一次。

六、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

七、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求按照消毒滅菌原則進行，手術室內消毒供應間的管理按消毒供應中心的感染管理原則進行，加強消毒滅菌質量的監測。

八、吸氧裝置、負壓吸引裝置等每24小時更換一次，墻壁閥門出口、監護儀、血壓計、輸液泵、微量泵等儀器，用75%酒精擦拭消毒。

九、麻醉機每次手術前由麻醉人員負責安裝、調試、登記，接觸病人的用品應一用一消毒；一次性麻醉用品用后按醫療廢物處理，術后麻醉機表面、麻醉用器具、袖帶、聽診器等用75%酒精擦拭消毒。

十、洗手刷應一用一滅菌。

十一、醫務人員必須嚴格遵守無菌技術操作規程。

十二、嚴格執行衛生、消毒制度，每日常規清潔消毒物體表面2次，連臺手術之間應對水平面物體表面清潔，未經保潔不能連臺手術，手術造成污染后隨時用消毒液擦拭物體表面和地面。每周固定衛生日。

十三、嚴格限制手術室內人員數量。

十四、手術室用專用對接車接送病人，車輛每天清潔。接送隔離 22

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病人的平車應專車專用，用后隨時消毒。

十五、損傷性醫療廢物（刀片、縫合針等）直接投入利器盒，其他醫療廢物須置黃色有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

十六、每季度做手術間空氣、物表、醫務人員手的監測，監測結果存檔備查。

第二節 麻醉科醫院感染控制制度

一、麻醉師進入手術間前應洗手、更換手術衣褲、鞋、帽，戴口罩。

二、麻醉操作前認真洗手，必要時用消毒液刷手并戴無菌手套，嚴格執行各項無菌操作規則。

三、麻醉監測系統、麻醉機及其他相關設備的表面應保持清潔。所有設備使用一次后，必須按規定進行清洗、消毒和滅菌。

四、清洗前應將卡銷打開，有管腔的器械須先將腔內通條或蓋子取出。氣管內插管最好采用一次性的，否則每次使用后都必須消毒滅菌。

五、麻醉及呼吸器械應給予相應的消毒與滅菌，耐高溫、濕熱者可用壓力蒸汽滅菌，畏濕怕熱的可采用環氧乙烷氣體滅菌。滅菌后存放在密閉的無菌物品柜內備用。

六、儲氣袋、螺紋管、鼻導管、面罩連接物及喉鏡等，應在每次使用后清洗、消毒、干燥，清潔器械柜內保存備用。

七、麻醉機應定期消毒。凡呼吸道感染的患者使用麻醉機應加用細菌過濾器，并在使用后立即進行麻醉機消毒。

八、氣管內潤滑劑應分裝在小型滅菌容器內。每一容器僅給一位患者使用一次，多余的應當作污染物廢棄。防止因重復使用引起交叉感染。

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九、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性無菌包裝。所用藥液則以小瓶包裝為好，用過一次后剩余藥液應廢棄。一次性物品應拆除外包裝后方可放入手術間內。

十、遇有特殊感染患者，麻醉人員應配合實施各項必要的隔離技術。

第三節 ICU、NICU醫院感染控制制度

一、環境管理

1、布局合理，分治療室（區）和監護區。各區內應設流動水洗手設施，每床床頭應配備快速手消毒劑。

2、每天進行空氣消毒，每季度進行環境監測，監測資料存檔備查。

3、地面每日濕式清掃兩次，遇有污染時可用含有效氯500mg/L的消毒液或0.2%過氧乙酸溶液拖地或噴灑地面。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。每日2次擦拭各種用品的表面，遇有污染時，必須采取嚴格的消毒處理。

二、人員管理

1、工作人員進入ICU要穿專用工作服，換鞋后進入ICU，進入ICU要做好基本防護：戴帽子、口罩、洗手，必要時加穿隔離衣。外出時應換外出服，換外出鞋。患有感染性疾病者不得進入。

2、感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

3、嚴格探視管理，特殊情況需要探視時，限制探視人數，探視者需更衣、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，探視時間不超過30分鐘。

4、工作人員發生感冒、腸炎或皮膚炎癥等感染性疾病時，不應接觸重癥患者。

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5、盡量減少人員流動，嚴格控制入室人員。

6、嚴格執行無菌技術操作規程，認真執行手衛生規范。

7、工作人員應熟練掌握消毒隔離技術，注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染病例的監測。

8、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調，加強細菌耐藥性的監測，對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人按我院“多重耐藥菌控制制度”要求采取嚴格消毒隔離措施。

三、物品管理

1、無菌物品放在無菌柜內，按照無菌物品管理規定進行管理。

2、清潔物品與污染物品分開放置。

3、重復使用的物品，使用后按照《供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》要求進行處理。提倡使用一次性醫療、護理用品。

4、各種監護儀器表面、氧氣壓力表的出口、墻壁各種閥門出口用75%酒精擦拭消毒。

5、廢棄物應分為醫用垃圾、生活垃圾，并分別處理。用過的針頭、刀片應裝入專用利器盒內，同其他醫療垃圾一樣密閉運送、焚燒。

6、送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分開放置，分開送清洗。

7、每個床單位所用的血壓表、聽診器、床頭物品、供氧裝置和簡易呼吸器等，不可與別的床單位交叉使用。病人轉出后，這些用具必須經清洗、消毒后才可給他人使用。

8、呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、面罩等可拆卸部分應定期更換消毒，更換時要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干時應避免污染。

9、杜絕多種導管，如動靜脈導管、導尿管和吸痰管等共同浸泡在一個消毒容器中，根據需要進行壓力蒸氣滅菌或環氧乙烷氣體滅菌，并進行滅菌效果監測。

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10、根據《消毒技術規范》，對介入人體組織、器官的醫療器具、導管等必須達到滅菌標準；對接觸皮膚、粘膜的器具應達到消毒要求，并應定期進行消毒、滅菌效果監測。

第四節 治療室、注射室醫院感染控制制度

室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

一、工作人員操作時衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴格執行各項無菌操作規程；

二、醫護人員發生特殊感染不得進入治療室。

三、堅持每日清潔制度，定時通風，確保室內物品清潔干凈。

四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。

五、治療室的墩布專用并有明顯標志。地面每日至少擦拭兩次，遇污染隨時消毒。

六、每日紫外線消毒一次，照射時間為1小時并有記錄。

七、每季度空氣培養一次，菌落計數≤4cfu/（15min·直徑9cm平皿）。

八、治療室護士負責每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。

九、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后消毒。

十、治療室護士每日清點并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。

十一、無菌敷料桶開封后有效期為24小時。

十二、輸液、注射治療時應持治療盤，盤內治療巾每4小時更換一次，抽取的藥液不得超過2小時。開啟的無菌溶液需在2小時內使 26

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用，各種溶媒不得超過24小時，并注明啟用時間。

十三、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統一回收焚燒處理。

十四、治療車物品擺放：上層為清潔區；下層為污染區。

十五、碘酒、酒精瓶每周滅菌兩次。

第五節 換藥室、處置室醫院感染控制制度

一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。三、一次性使用無菌物品存放時應去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔等，使用后按規定分類處置，不得重復使用。

四、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周一次）；定期對消毒滅菌效果進行監測。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于滅菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時更換。

六、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。

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七、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

八、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區、下層為污染區、進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

九、各種診療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫院消毒供應中心操作技術規范》要求，應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。

十、配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。

十一、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運，交接、登記等工作。

十二、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

第六節 中醫科針灸室醫院感染控制制度 一、一次性針灸針在有效期內使用。

二、針灸用具必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌，一次性針具，用后按醫療廢物處理。

三、梅花針、三棱針等必須做到一人一針一用一滅菌。

四、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。

五、無菌持物鉗干式保存，鑷子罐、鑷子每4小時更換一次，并注明啟用日期和時間。

六、醫務人員每次針灸后認真洗手，特殊傳染病患者采用一次性 28

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針器；重復使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二醛消毒液浸泡10小時，做好有效濃度的監測并做好記錄。

第七節 病房醫院感染控制制度

一、遵守醫院感染管理的各項規章制度。

二、在醫院感染管理科的指導下科內感染管理小組主持開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、科內感染管理小組負責對本科室所有工作人員進行感染管理相關知識培訓，每季度至少一次，有記錄。

四、科內感染管理小組針對本科室存在的感染管理相關問題，每季度至少召開一會議，提出改進措施并有記錄。

五、病區保持環境整潔，無肉眼可見灰塵，走廊每日濕式清掃兩次，遇污染立即消毒。

六、病室內應定時通風換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，每日兩次，遇污染時即刻消毒。治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗消毒，懸掛晾干備用。

七、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人調床、出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

八、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換１-２次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

九、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

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十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十一、彎盤、治療碗、霧化吸入器等用后應立即消毒處理。

十二、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。病人使用的吸氧裝置、負壓吸引裝置等，每24小時更換一次；墻壁閥門處、監護儀、血壓計、輸液泵、微量泵等儀器，用75%酒精擦拭消毒。

十三、保持紫外線燈清潔，每周至少用酒精擦拭一次。

十四、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十五、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十六、醫療垃圾嚴格按《醫療廢物管理條例》進行分類收集，由后勤統一進行處理。

第八節 消毒供應中心醫院感染控制制度

一、物品回收、分類

（一）工作人員回收可重復使用后的醫療器械時，應做好個人防護，戴口罩、帽子、手套。供應室物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱等

（二）按照規定的路線由專人，用污物回收車或密閉容器等進行回收，用具每日清潔、消毒后備用。

（三）分類應在去污區的分類臺上進行，不得出現潔污交叉或物品逆流

二、物品清洗

（一）手工清洗

1．做好個人防護，戴防護手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套戴帽子及穿防護鞋。

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2．在去污區專用的清洗池清洗，對于可拆卸的器械盡量拆開再沖洗。

3．污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔細刷洗螺紋、縫隙等處。刷子須在水面下操作，以免水滴飛濺形成氣溶膠污染環境。

4．刷子的大小必須符合清洗器械的通道、零件、軸節和齒槽的尺寸。

5．清洗劑應選用無泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗時操作人員的視線被擋住。

6．手工清洗后用自來水漂洗，接著用軟水漂洗。干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區。

（二）清洗機清洗

分類后的物品應放在清洗架上或籃筐內清洗，不得摞放，器械軸節必須充分打開，容器類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表面和容器內面必須充分接觸水流。

（三）超聲波清洗：主要清洗細小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區。

三、器械質量檢查

（一）目測

（二）每月至少隨機抽查 3-5 個待滅菌包內清洗物品的質量，并記錄，不合格器械重新清洗。

（三）各類器械清洗后，禁止采用放置在空氣中自然干燥的方法。

四、器械的包裝

（一）包裝前檢查包布有無破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復使用的包布必須一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。

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（二）盤、盆、碗類物品，應單個包裝，包裝時應打開蓋子，多個包裝時，所有器皿的開口應朝向同一個方向；摞放時，器皿間用吸濕毛巾、紗布或醫用吸水紙隔開，以利于蒸汽的穿透。

（三）需要拆卸的器械應拆卸，剪刀和血管鉗等軸節類器械必須撐開；管腔類物品盤繞放置，不可打折，接頭的開關應打開，保持管腔通暢，以利滅菌因子接觸所有物體表面。

（四）器械包的重量不得超過 7 公斤，敷料包重量不超過 5 公斤。脈動壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超過30cm×30cm×50cm。

（五）滅菌物品包必須包裝嚴密，松緊適度，包外用化學指示膠帶貼封。高度危險性物品包內放置化學指示卡。

（六）滅菌包外應注明物品名稱、數量、滅菌日期、有效日期、打包人或代號、查對人或代號。

五、物品裝載

（一）各類物品應按要求擺放，器械類包應平放，盆盤碗類物品應斜放或倒立，紡織類物品應豎放，自動啟閉式篩孔容器應平放，并打開篩孔；玻璃瓶等底部無孔的器皿物品應倒立或側放；滅菌包內容器開口應一致，以利于蒸汽進入和空氣排出；滅菌包之間應間隔一定距離（≥2.5cm），以利蒸汽置換空氣；物品不能接觸滅菌器的內壁及門，以防止產生冷凝水。

（二）盡量將同類物品同鍋滅菌，不同類物品同鍋滅菌時，則以最難達到滅菌物品所需的溫度和時間為準，紡織類物品應放在上層，金屬類物品應放在下層。

（三）裝載時消毒員記錄滅菌時間、鍋號、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數量等。

六、無菌物品的卸載

（一）卸載時，首先清潔雙手，從壓力蒸汽滅菌器取出后的物品 32

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應放置于無菌物品儲存區，遠離空調或冷空氣入口處冷卻。物品沒完全冷卻前，不要放到冷的臺面上，防止產生冷凝水，冷卻過程中不得用手觸碰滅菌物品。

（二）關閉啟封式容器篩孔：檢查包外化學指示膠帶變S***Q況、未達到或有疑問時，應重新滅菌。

（三）檢查滅菌包裝的完整性、干燥情況，濕包和有明顯水漬的包應視為滅菌失敗。

（四）滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應視為污染。

七、滅菌物品的儲存管理

（一）滅菌物品存放區應由專人管理，按規定著裝，并注意手的衛生，其他無關人員不得入內。

（二）所有滅菌物品存放前應仔細檢查，符合要求才能進入滅菌物品存放區儲存。

（三）滅菌物品應放在潔凈的櫥柜內或存放架上；存放架（櫥）必須離地面 20-25cm，離開花板50cm，離墻5cm處儲存。

（四）滅菌物品存放區應清潔、干燥。溫度應在 20-24℃，相對濕度應70%。

（五）滅菌物品分類放置、位置固定、標識清楚，按有效期順序排列，嚴禁過期。

（六）滅菌物品存放的有效期：在溫度 20-24℃、濕度低于70%的存放條件下，棉布包裝材料的無菌物品有效期為 14天；未達到溫濕度要求為7天；醫用一次性紙袋包裝的無菌物品有效期為 1 個月；紙塑包裝、醫用無紡布、一次性醫用皺紋紙及硬質容器的無菌物品有效期宜為 6個月。

（七）一次性使用無菌醫療物品須去除外包裝后方能進入無菌物品存放區；入庫時檢查并應記錄入庫日期、產品名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。

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（八）已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。

八、滅菌物品的發放

根據使用科室的需要，按照規定的路線由專人、封閉運送車或容器或加防塵罩進行發放，并作好發放時的記錄，包括物品發放日期、科室、物品名稱、規格、數量、發放者、接受者等內容，發放滅菌物品時應注意：

（一）發放前首先檢查包裝的完整性，包外化學指示膠帶變色情況，有效期或是否濕包。有疑問時，應重新進行清洗包裝和滅菌處理。

（二）發放滅菌物品的運送車、容器等工具應每日清潔，有污染時消毒干燥后備用。

（三）從滅菌物品存放區發出的物品不能再退回存放區，可暫存于無菌物品發放處，盡快發放。過期滅菌物品須從存放區取出，重新進行清洗包裝和滅菌處理。

九、監測

（一）壓力蒸汽滅菌器三大監測

1、物理監測（工藝監測）：每鍋進行，連續記錄滅菌溫度、壓力、時間等，應記錄臨界點的時間、溫度與壓力值。

2、化學監測：（1）化學指示膠帶；（2）化學指示卡；（3）B-D試驗。

3、生物監測：每周監測1次，采用嗜熱脂肪桿菌芽胞對滅菌器的滅菌質量進行生物監測。

（二）環氧乙烷（EO）滅菌效果監測

1、每次滅菌均應進行程序監測。

2、每鍋應做生物監測。

（三）過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監測：生物監測每周至少1次。

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第九節 分娩室醫院感染控制制度

一、清潔處理與消毒

1、工作人員入產房應衣帽整齊，換拖鞋。

2、工作人員入分娩室，必須穿手術衣褲，戴一次性口罩、帽子、換拖鞋。嚴格遵守各項無菌操作規程。

3、產房分區明確，并有明顯標識。

4、產婦入產房分娩，需穿醫院衣褲，并換入室拖鞋。

5、堅持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無血跡。并定期進行空氣消毒。

6、每周大掃除，刷洗地面、墻面、產床及其他物品，空調保持無塵，空氣消毒機消毒空氣。

7、每季度對空氣、物表、醫務人員手監測1次，并有記錄。

8、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖洗、晾干、備用。

二、醫療用品的消毒及無菌技術

1、無菌產包打開30～60分鐘未用，需重新更換。無菌敷料一經開封，24小時內有效。

2、無菌持物鉗干式保存，4小時更換一次。夾取無菌物必須用無菌持物鉗，禁止跨越無菌區。

3、嬰兒臍帶結扎線需壓力蒸汽滅菌。

4、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用，吸氧管一次性應用。

5、一次性醫療用品用后，醫院統一回收焚燒處理。(三)隔離分娩室

1、肝功能異常或患各種感染性疾病的產婦在隔離分娩室分娩，各種污染器械按消毒供應中心要求處置。

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2、各種注射用品、敷料、胎盤及其他廢棄物放黃色塑料袋內，密封、標記、統一焚燒。

3、分娩后用含氯消毒劑溶液擦拭地面、產床等污染物品，關閉門窗空氣消毒機消毒。

第十節 母嬰同室的醫院感染控制制度

一、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5m2,每名嬰兒應有一張床位,占地面積不應少于0.5-1m2。室內設有流動水洗手設施。

二、母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期,應暫停哺乳。

三、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

四、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

五、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

六、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

七、地面應濕式清掃，保持清潔及室內通風良好。

八、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

九、發現傳染病人應及時按我院傳染病管理的有關規定上報，并采取相應的消毒隔離措施。

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第十一節 高危新生兒室醫院感染控制制度

一、工作人員入室要求衣帽整齊，更換拖鞋。非本室人員不得隨意進入。

二、工作人員如患上呼吸道感染應戴口罩，如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應調離新生兒室，防止交叉感染。

三、工作人員嚴格遵守手衛生制度。

四、堅持每日清潔制度，定時開窗通風，保持桌面、窗臺、墻面等處的清潔整齊，每周大掃除、動態消毒機對空氣進行消毒。

五、新生兒出院后對床單元終末消毒的。

六、空氣、物體表面和醫護人員手監測每月一次。

七、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入母嬰同室與高危新生兒室。

八、產婦為乙肝表面抗原陽性，新生兒進入病室應進行床旁隔離，洗澡護理使用單獨操作臺。

九、早產兒暖箱每周更換后徹底消毒，水槽每日更換無菌水。

十、嬰兒粉、眼藥水等單獨使用，一嬰一份。

十一、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌。

十二、其他消毒隔離制度同病房和治療室。

十二節 血透室醫院感染控制制度

一、建筑布局

布局合理，設有普通病人血液透析間（區）、隔離病人血液透析間（區）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室、處置間、污洗間等分開設置。

二、人員管理

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（一）醫護人員的管理

1、工作人員進入血液凈化室時應穿工作服、工作鞋、操作時戴口罩、戴帽子。

2、嚴格執行《醫務人員手衛生規范》。

3、嚴格執行無菌操作，并按照標準預防的原則，落實個人防護措施。

4、每年對工作人員進行HBV、HVC、HIV等經血傳播疾病相關標志物的檢查和免疫注射。

5、加強醫護人員消毒滅菌知識和醫院感染知識的培訓，提高個人防護和醫院感染控制意識。

（二）患者的管理

1．患者應更換清潔拖鞋后方能進入透析室，非患者必須用品不得帶入透析室內。

2．在進行首次透析治療前及透析治療后每半年對患者進行乙肝和丙肝病毒標志物的檢查，每年復查梅毒和HIV感染指標。

3、乙肝患者透析應在隔離透析間內進行，固定床位，丙肝及急診患者應專機透析。

4、．對透析中出現發熱反應的患者，及時分析原因，必要時進行血培養和透析液培養，查找感染源，采取控制措施。

三、工作環境及質量控制管理

（一）環境管理

1、保持室內清潔、干燥，室內每日通風換氣不少于2次，限制流動人員，治療和護理操作時禁止探視。

2、透析室地面、桌面、透析機表面等物體表面保持清潔;有血液、體液及分泌物污染時用 500mg /L的含氯消毒液擦拭，床單、被套及枕套一人一用一更換。

（二）透析設備的使用管理

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1、加強透析液制備輸入過程的質量控制。定期監測消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當，有效含量準確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。

2、每透析一人次應根據透析機的型號和要求進行清洗消毒。

3、每月對透析用水、透析液等進行細菌學監測，每季度對透析液內毒素進行檢測。

4、禁止一次性使用的透析器、管路重復使用，可重復使用的透析器按照《血液透析器復用操作規程》合理復用；急診透析患者、HBV、HIV陽性患者使用的透析器不可復用。

（三）水處理系統的維護與消毒

1、水處理系統必須進行日常維護。在細菌超過 50cfu/ml或內毒素超過 1EU/ml 應提前進行干預并監測水質。

2、根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒并登記，發現問題應及時處理。

（1）沙濾器每周多次或每天進行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過濾器。

（2）水處理系統消毒應該包括反滲機本身和供水系統，建議至少每6月進行一次。

第十三節 腔鏡室醫院感染控制制度

一、設診查區、洗滌消毒區、清潔區。

二、保持室內環境清潔，操作結束后對地面、物表進行消毒處理。每天空氣消毒，每季度空氣進行生物學監測一次，保存記錄。

三、內窺鏡室工作人員通過院內培訓、自學等方式進行相關法律、法規、技術規范等預防醫院感染相關知識的培訓。

四、內鏡選擇消毒、滅菌方法的原則：進入人體無菌組織或器官 39

織金縣人民醫院 的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。

五、嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》，用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。

六、內鏡清洗消毒程序：床邊初步清洗→放水槽中清洗→測漏→酶洗→清水清洗→2%戊二醛浸泡（浸泡時間按規范要求）→無菌水沖洗→抽吸鏡內無菌液方可用于下一個檢查者。

七、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛浸泡時間：①胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；②支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；③結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時。

八、2%戊二醛溶液每周更換一次，每周用試紙監測兩次，如濃度不達標,隨時更換。

九、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。

十、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。

十一、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）、抗HCV、HIV等檢查。

十二、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

第十四節 導管室的醫院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清 40

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潔區、無菌區，區域間標志明確。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統良好，便于清洗和消毒。

二、設有非手觸式流動水洗手設施，肥皂應保持清潔、干燥，可用風干機、一次性紙巾等擦干雙手。

三、工作人員應按洗手指征和手消毒指征進行手的清洗和消毒。須按標準七步洗手法洗手，時間不少于15秒鐘，流動水洗凈；可用快速手消毒劑進行手消毒。洗手刷應一用一滅菌。

四、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時針對污染源用適當濃度含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。

五、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，和無菌技術操作規程。進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，反復使用的器具及物品必須一用一滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。應進行消毒滅菌質量的監測并有記錄。

六、嚴格限制診療室內人員數量，避免交叉感染。

七、隔離病人診療通知單上應注明感染情況，按相應隔離要求管理，診療室嚴格終末消毒。

八、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

九、一次性使用無菌醫療用品的管理應按我院《一次性使用無菌醫療用品管理制度》要求執行。一次性使用的導管不得重復使用。

十、國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。

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1、導管應編號、記錄使用情況。

2、用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環氧乙烷滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。

7、傳染病人用過的導管不得重復使用。

十一、醫療廢物須置有明顯標識的塑料袋內，銳利物須置黃色防穿刺容器內，封閉運送，無害化處理。

十二、成立醫院感染管理小組按醫院有關規定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。

第十五節 門診、急診室醫院感染控制制度

一、急診與普通門診、兒科門診分開，設單獨出入口。

二、在實施標準預防的基礎上，根據門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。

三、嚴格遵照預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病患者，做好必要的隔離和消毒。

四、所有診室必須設置流動水洗手設備。

五、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。

六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

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七、所有急救器材必須在滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應定期用消毒液浸泡消毒處理。

九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；開啟的無菌敷料罐應每日更換。

十、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。

十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診設專用衛生間。傳染病患者離開診室后，應視傳染情況選擇相對應的終末消毒措施。

十二、急診留觀病人發生醫院感染時，應按要求于24小時內報醫院感染管理科。

十三、診療過程中產生的醫療廢物按《醫療廢物管理制度》規定的處理。

第十六節 檢驗科醫院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分為清潔區、半污染區和污染區。清潔區包括儲藏室、培養基和試劑室等；半污染區指衛生通道；污染區包括標本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統良好，便于清洗和消毒。設有流動水洗手設施，肥 43

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皂應保持清潔、干燥，設干手設施或一次性紙巾，可通過配備快速手消毒劑。

二、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行有針對性的消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。

三、對于明顯產生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內進行。

四、具有傳染性的標本或培養基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內消毒處理。

五、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。

六、若離心時出現離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應消毒離心機內部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，必須用消毒液擦拭。

七、必須作好廢棄標本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標本或接觸裝有檢驗標本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標本時，應戴一次性手套并且用后放污物收集袋內，集中燒毀。

八、廢棄標本、容器以及垃圾應用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。

九、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。按“標準預防原則”做好防護，嚴格執行手衛生制度。

十、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。重復使用的物品做到一用一消毒。檢驗人員結束操作后應及時洗手。

十一、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使 44

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用，開啟后使用時間不得超過24小時。

十二、嚴格遵守有關的實驗室生物安全規定，菌種、毒種按《傳染病防治法》及主管部門的有關法規制度進行管理。需要存貯的標本嚴格按相應的隔離要求存放，防止交叉污染。

十三、醫院感染管理小組按醫院有關規定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。

第十七節 感染性疾病科工作制度

一、建立健全各項規章制度，并確保其真正得以落實。

二、定期對科室工作人員進行有關傳染病防治知識的培訓，培訓內容包括傳染病防治的法律、法規及專業知識，如流行動態、診斷、治療、預防職業暴露的預防和處理等。

三、對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。

四、對病人進行傳染病甄別，并采取及時、正確的救治措施。

五、認真執行消毒隔離制度。科室布局、分區合理、人流物流合理，所有物品、區域的標識與標志明確、清楚。保持室內清潔衛生，潔污物品分開放置。

六、嚴格按照《醫院感染管理規范》和《消毒技術規范》對感染性疾病科的設施、設備、醫用物品等進行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區采取標準預防措施；醫護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照衛生規范及時進行手的清洗或消毒；必要時戴手套。感染性疾病科工作人員應為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。

七、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類收集、登記、轉運、處理等工作。

八、認真貫徹執行《傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急 45

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條例》指定專人負責傳染病報告工作。感染性疾病科醫務人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內容要求，及時、準確報告傳染病。必要時，可直接向衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。對排除傳染病的要及時修正報告。

九、與疾病預防控制機構配合，開展有關傳染病的宣傳教育工作。

十、醫院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護物品，盡量防止和避免職業暴露，一旦發生職業暴露，能立即采取補救措施。

第十八節 病理科醫院感染控制制度

一、工作人員須穿工作服、戴手套，必要時穿隔離衣，檢查標本時不得觸摸檢查臺以外的器具。

二、標本、病理單應分開放置在規定區域內。

三、使用后的器械送供應室消毒滅菌，若傳染病標本使用過的器械，先用含氯消毒劑浸泡30分鐘后送供應高壓蒸汽滅菌。

四、各種廢棄標本應分類無害化處理。丟棄的病理標本半月清理一次，由有資格的保潔公司回收消毒處理。

五、每天工作前后，操作室須用消毒劑擦拭檢查臺、桌面等物體表面。

六、病人的病理報告屬傳染性疾病的，應做好傳染病登記工作，并及時報感染管理科。

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第十九節 血庫醫院感染控制制度

一、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

二、設有非手觸式流動水洗手設施，肥皂保持清潔、干燥，設干手設施或紙巾。應配備快速手消毒劑。

三、進入血庫的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。

四、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

五、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

六、各種器具應及時消毒、清洗，一次性使用無菌醫療用品的使用管理應按《一次性使用無菌醫療用品管理制度》要求執行。保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。

七、各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分室在II類環境中進行，血漿置換術應在II類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。

八、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測并有記錄，不得檢出致病性微生物和霉菌。

九、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

十、工作人員嚴格按洗手指征洗手，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理并報告。

十一、醫療廢棄物品應分類處理，按《醫療廢物安全處置制度》 47

織金縣人民醫院 的有關要求處理。

十二、醫院感染管理小組按醫院有關規定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。

第二十節 口腔科醫院感染控制制度

一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。

二、保持室內清潔，地面應濕式清掃，遇污染及時進行相應的消毒、清潔，拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。每天操作結束后應進行終末消毒處理。消毒效果定期監測記錄。

三、工作人員工作中嚴格遵守“標準預防原則” 應按洗手指征和手消毒指征進行手的清洗和消毒，對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，必要時配戴防護鏡，穿防護服。每治療一個病人應更換一付手套，并洗手或手消毒。

四、器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌；使用化學消毒、滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定并記錄。

七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。

八、牙科綜合治療臺及配套設施每日清潔、消毒，遇污染及時進行相應的消毒、清潔。

九、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。

十、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。

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十一、發現傳染病人應及時按我院傳染病管理的有關規定上報，并采取相應的消毒隔離措施。

十二、口腔科應依據本制度和《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》的要求制定口腔科內各科室的相應醫院感染管理制度。

十三、醫院感染管理小組按醫院有關規定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。

第二十一節 餐飲室的醫院感染控制制度

一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設流動洗手裝置。

二、廚房配置，衛生及管理要求，食品與食具的衛生要求，工作人員的要求，按《中華人民共和國食品衛生法》有關規定執行。在取得相關的衛生許可證后方可經營。

三、醫院非餐飲室的人員不得穿著工作服進入餐飲室，餐飲室應有專人監督。

四、需要隔離的病人應到隔離餐室就餐，隔離餐室應有相應的衛生設施和獨立通道。隔離病人用過的餐飲具應按不同的隔離要求先消毒，徹底清洗干凈，再消毒；隔離餐室亦應按不同的隔離要求進行消毒。污物按感染性廢物處理。

五、按醫院有關規定開展工作，相關人員應按要求參加感染控制知識培訓。

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第二十二節 洗衣房的醫院感染控制制度

一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為污染區,壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。物流污潔分離，順行通過，不得逆流。

二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

三、被血液、體液污染的衣物應及傳染病病人污染的衣物，單獨封閉運輸。運輸工具按不同的消毒隔離要求一用一消毒。

四、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

五、工作人員按“標準預防原則”做好防護，每日洗澡更衣，工作服每天換洗一次，嚴格按洗手指征洗手。

六、按醫院有關規定開展工作，相關人員應按要求參加醫院感染控制知識培訓。

第三章 傳染病管理制度

第一節 傳染病疫情管理制度

一、凡是中華人民共和國傳染病防治法中規定的傳染病，在門診確診或疑似的病人一律并填寫傳染病報告卡片,報卡率和報卡及時率達100%。

二、發現甲類傳染病和乙類傳染病中人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，立即報感染管理科，感染管理科必須在2小時內報告縣疾控中心和縣衛生局。

三、專職疫情報告員負責審卡、登記，統計分析，按規定時限網絡直報。

第三篇：醫院輻射管理各項制度

輻射防護安全管理制度

1、強化工作人員的放射防護意識，自覺配合并切實落實院內放射設備的使用安全，避免放射事故的發生。

2、操作人員應嚴格遵守各項安全操作規程，經常檢查防護設施的性能，確保其安全正常的運轉。射線裝置變更時及時辦理申報變更手續，機房定期進行輻射水平檢測。

3、采用放射診斷應遵循醫療照射正當化和放射防護最優化原則，避免一切不必要的照射，并事先告知受檢者輻射對健康的潛在影響。放射工作人員上崗前必須經過放射防護知識和相關法規的專門培訓，并通過考核合格后方可上崗，從業期間須接受定期培訓，確保正確合理操作射線裝置。

4、放射診療工作人員上崗前須進行健康檢查，合格后方可從事放射診療工作。對已經從事放射診療工作人員要進行在崗期間的定期健康檢查，建立個人劑量、職業健康管理和教育培訓檔案。

5、醫用診斷X射線機須由專業放射影像醫師操作，其他無關人員不得擅自動用設備。

6、進機房前須佩戴個人劑量計，開機前檢查安全裝置，記錄機器運行狀況，發現異常情況立即切掉電源并報告上級主管部門。

7、對患者拍攝前應認真核對診療方案，準確對位，避免因操作不當導致重復照射。

8、機房內除受檢者外，陪同人員及其他無關人員不得進入。

9、機房內必須配備一套受檢者防護服裝，并按規定使用。

10、機房門必須設置門燈連鎖裝置并保持正常運行，張貼電離輻射警示標志。照射前必須關閉機房大門后方可開機照射，機房工作時大門上方應有紅燈指示。

設備檢修維護制度

一、對使用科室提出的設備維修申請，維修人員應及時予以響應和處理。維修完畢后，維修人員應詳細填寫記錄，并通知使用科室恢復使用。

二、無法解決的或疑難的問題應及時上報上級領導。

三、急救設備，維修人員不得以任何理由拖延扯皮，而應積極搶修保證臨床第一線需要。

四、使用科室要按規定做好醫療設備的日常保養工作，并定期檢查執行落定情況。

五、定期深入科室對所負責的儀器設備進行安全巡查，及時發現問題及時處理，防止發生意外事故。

六、積極創造條件開展預防維修（PM），降低設備發生的概率。

七、對保修期內或購置保修合同的設備，要掌握其使用情況。出現問題時，及時與保修廠方聯系，對維修結果做好相應的維修記錄，并檢查保修合同的執行情況。

八、應做好休息時間和節假日的維修值班，確保節假日和休息時間均能處理突發的維修要求。

九、保持工作區域的安全與整潔。保管好各種維修工具、儀器，防止丟失損壞。

十、定期召開業務碰頭會，每月至少組織一次業務學習，研究、分析維修中的疑難問題，交流維修心得。

放射工作人員安全培訓計劃

一、放射安全管理小組在院長領導下，實行科主任負責制。實施放射科主任對放射安全管理小組成員的統一領導和管理。

二、技術培訓計劃： 計劃對醫師實行不同影像學方法的輪轉學習，力求全面掌握影像學各種方法、以便發揮綜合診斷的優勢。鼓勵高年資主治醫師按人體解剖系統分專業深入鉆研培養成某一方面的專家。技術人員實施相對固定，定期輪轉，掌握放射科各種設備的操作、使用，實現一專多能；科主任全面管理好各崗位人員的工作，有計劃地安排好各級人員的專業培養和提高。

三、放射安全培訓計劃：工作人員準備參加河北省輻射環境監測站組織的放射性同位素與射線裝置安全知識的培訓；做到每個操作人員都進行培訓，加強操作人員的輻射安全教育，增強操作人員在輻射工作崗位的可調節性，做到輻射人員輪流上崗，盡可能達到“防護與安全的最優化”的原則。所有從事輻射的工作人員每年接受法律法規和輻射安全與防護知識的培訓教育。

輻射安全檢測方案

一、積極配合、協助環保、計量等職能部門對醫療設備進行檢測。

二、定期對設備輻射情況進行監測，保證設備正常運轉，發現輻射量超標對環境或工作人員構成危害的立即上報。

三、對工作人員劑量計每兩個月進行一次檢測，發現輻射量超標者立即通知本人并按規定進行處置。

放射事件應急處理預案

一、總則

根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》（以下簡稱《規定》）的要求，為使本單位一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制定本應急預案。

二、放射事件應急處理機構與職責

（一）本單位成立放射事件應急處理領導小組，組織、開展放射事件的應急處理救援工作，領導小組組成如下：

組

長：陳勁

副組長：段波

成員：魯斌 周文江

應急處理電話：6165120

（二）應急處理領導小組職責：

1、定期組織對放射診療場所、設備和人員進行放射防護情況進行自查和監測，發現事故隱患及時上報至院辦并落實整改措施；

2、發生人員受超劑量照射事故，應啟動本預案；

3、事故發生后立即組織有關部門和人員進行放射性事故應急處理；

4、負責向衛生行政部門及時報告事故情況；

5、負責放射性事故應急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量。

7、負責迅速安置受照人員就醫，組織控制區內人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的擴大蔓延。

三、放射性事故應急救援應遵循的原則：

（一）迅速報告原則；

（二）主動搶救原則；

（三）生命第一的原則；

（四）科學施救，控制危險源，防止事故擴大的原則；

（五）保護現場，收集證據的原則。

四、放射性事故應急處理程序：

（一）事故發生后，當事人應立即通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報衛生行政部門；

（二）應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；

（三）事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取得防護檢測人員的允許不得進入事故區

（四）各種事故處理以后，必須組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，應向上級主管部門報告。

X射線機安全操作規程

一、X射線機由經過考試合格的Ⅰ級或以上探傷人員操作。

二、射線機第一次使用或間隔多日未用，再度使用前，X射線管必須按規定進行一次訓機，才能正常使用。

三、每天第一次使用180KV以上的管電壓前，應對X射線機進行短時間訓機。

四、開機前必須開啟警鈴紅燈，曝光室內不得有人停留，室外用紅燈告示。

五、操作時應先接水源，后開電源，待機預熱5分鐘，方可開高壓。開高壓時應先緩慢上升管電流，再緩慢上升管電壓;當烽鳴器發生預報信號，先緩慢降管電壓，后緩慢降管電流直至切斷高壓開關。

六、X射線機正常使用，管電流不能超過機器最大允許值。

七、注意保護X射線機，不使受到劇烈振動。

八、經常保持X光機整潔，每天下班前將X光機擦干凈。

梁河振興醫院

二0一一年十月一日

輻射工作人員崗位職責

一、X射線機操作人員必須經過從業人員輻射、防護專業知識和相關法律培訓并考試合格，且工作認真負責，實事求是，堅持原則，愛崗敬業。

二、對做X線檢查的病人，出具合格的報告，不弄虛作假。

三、設備儀器要定期檢測、檢查，按有關規定檢驗。

四、設備出現故障，應召開故障分析會，同有關部門聯系，分析原因，聯系維修，記入檔案。

五、射線裝置設警示標志，若造成射線傷害應立即檢查治療，追究事故責任，事故記入檔案。

梁河振興醫院

二0一一年十月一日

事故應急制度

一、事故發生后，當事人應立即通知工作場所的工作人員離開，并報告防護責任人及單位領導。

二、由單位領導召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案。

三、事故處理必須在單位責任人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行，未取得防護檢驗人員的允許，為得進入事故區。

四、事故處理期間或事故處理完畢，檢測工作不能進行，檢測設備不能開啟運行。

五、估計事故當事人所受劑量，根據受照輻射量情況決定是否送往醫院進行醫學處理和治療。

六、如發生重大事故，應當即向上級主管部門報告。

七、事故處理后，必須組織有關人員進行事故分析，吸取教訓，事故記錄入檔。

梁河振興醫院

二0一一年十月一日

工作人員培訓制度

一、工作人員必須認真學習射線安全防護知識，了解射線對人體的危害。

二、操作人員必須經過有關部門考核，取得相應資格，持證上崗。

三、工作人員定期進行體檢。

四、組織工作人員定期學習相關防護標準，加強安全操作意識。

五、工作人員必須定期到上級有關部門進行資格考試，學習先進的安全防護知識。

梁河振興醫院

二0一一年十月一日

輻射防護和安全保衛制度

根據國務院頒發的《放射性同位素與射線裝置裝置放射防護條例》和衛生部《放射工作衛生防護管理辦法》的規定，為保障放射工作人員、受檢人員和公眾的健康與安全，促進放射診治技術的發展，特制定本制度：

1.從事放射工作的人員須經衛生部門放射防護知識培訓合格，并取得《放射工作人員證》方可上崗。醫用射線裝置放射工作人員，必須嚴格掌握射線診治的適用范圍及其適應癥。

2.從事射線裝置設備操作人員，必須熟悉掌握該裝置設備操作規程，并在操作前，在人體表面具有代表性的部位上，佩戴個人監測劑量計，進行個人受照劑量監測。

3.從事射線工作的人員，應不斷加強自身專業和防護知識培訓，提高防護的自覺性。

4.射線裝置設備操作人員，在使用設備前，首先應檢查其運行情況，發現問題必須及時處理好后，方可使用。4.X射線機進行高壓接通時，應懸掛警示燈，并明確告誡無關人員不得在照射室附近逗留。

5.射線裝置設備操作人員，在對受檢者進行照射檢查前，要選取最佳照射方式和條件，并作好照射條件的記錄，在照射時應密切注意控制臺和受檢者，以便及時處理異常情況。6.射線機房或治療室在施行照射時，嚴禁無關人員停留在內。對受檢者非照射部位和扶持部位和扶持檢查者，應配以相應的個人防護用品。

7.任何與放射工作無關的人員未經射線防護負責人同意不得以任何理由私自進入射線輻射區域。機房內嚴禁存放與工作無關的雜物。

8.從事放射工作的人員不得把個人生活品帶入曝光室，不利在工作場所吸煙，進食或存放食物，不得在曝光室做與放射工作無關的事。

9.任何新的X射線機將要使用前或現有裝置發生任何改變后，都要對工作場所進行綜合的引起外照射輻射聲的監測，以便為制訂常規監測方案提供依據。

10.定期接受放射防護監督機構對使用設備進行衛生監督檢查。

11.定期接受放射防護檢測對射線設備進行防護性能檢測評價。

梁河振興醫院攝片室工作制度

為提高我院醫療服務質量，改善服務態度，制定攝片室工作制度如下：

1、醫護人員工作時間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護措施，并保持清潔。

2、認真書寫診斷報告，遇疑難問題，及時請示臨床醫生。

3、遵守操作規程，做好防護工作，嚴防差錯事故。

4、按照要求，負責x線投照、洗片、常規工作。

5、認真保管膠片等物品的清領及登記做到不遺失、不 浪費。

6、建立放射科工作日專制度，對每一位檢查患者做到檢查有記錄、查詢有資料。

7、認真收交攝片收費單，并當天下班交到收費室，以便查對。

8、做好設備的日常維護與保養。

9、注意安全用電，節約用電，下班時檢查設備并關閉電源。

10、對患者的咨詢耐心回答，對不能回答的問題；請患者咨詢臨床醫生。對不熟悉科室分布的患者應耐心指引。嚴禁聽到或應當聽到患者詢問而不理睬。為患者服務時不得使用生、冷、硬語言，嚴禁使用粗話、臟話及損害患者自尊及人格的語言。應充分理解患者的焦急心理和痛苦心情，無論誰是誰非，嚴禁與患者發生爭吵或斗毆。

11、保持科室衛生，上班前認真清除設備污垢、灰塵，擦試桌、椅、門、窗，調試設備，做好上班前的準備。下班拖地板，關閉門窗。

第四篇：醫院感染管理獎罰制度

醫院感染管理獎罰制度（征求意見稿）

（一）、【制度和考核標準】：按照《醫院感染管理辦法》以及醫院的各項醫院感染管理制度及考核細則執行。

（二）、【督導檢查】：由醫院感控辦按照《合肥愛爾眼科醫院醫院感染管理考核細則》具體落實。

（三）、【獎勵】：

1、及時發現醫院感染暴發流行趨勢，及時上報、積極配合院感 科進行調查者，獎勵100元

2、發現醫院感染病例及時進行細菌培養+藥敏一例獎科室50元。

3、市醫院感染管理質量檢查中受到表揚的個人，獎勵200元。

4、每評選醫院感染管理優秀科室及個人，分別獎勵1000元、500元。

（四）【處罰】：

一、醫院感染病例監測

1、醫院感染病例報告：漏報醫院感染病例1例扣罰責任人50元。散 發醫院感染病例超過24小時上報的扣罰責任人20元，出現醫院 感染流行趨勢未及時上報感控辦，扣罰責任科室500元，造成嚴 重后果者，交由醫院感染管理委員會處理。

2、醫院感染病例調查表：未及時、正確填寫表格，扣罰責任人10元

二、消毒隔離

1、未按要求對診療區域空氣、物體表面進行的清潔及消毒，并在規 定時間做空氣、物表培養，扣罰責任人50元。各項培養監測記 錄缺項、不完整、錯誤扣罰責任人10元。

2、未按規定監測消毒液濃度或更換消毒液，扣罰責任人50元；專 職人員檢查時發現濃度不達標，扣罰責任人20元。無監測記錄 或記錄不規范扣罰責任人10元

3、未按時監測紫外線燈強度或擦拭紫外線燈，扣罰責任人50元，專職人員檢查時發現強度不夠或不亮，扣罰責任人50元。紫外 線燈管無日常維護保養記錄或記錄不規范扣罰責任人10元

4、未按規定對滅菌器進行BD試驗、物理、化學、生物監測，扣罰責 任人50元。

5、診療操作結束后未及時清除臺面、器械血漬、污漬者扣罰責任人10元

6、診區無菌用品、藥品過期扣罰責任人50元，診區醫療用品如酒精 罐等未按要求定期更換、消毒者扣罰責任人10元

7、科室無菌物品管理未按效期先后順序規范放置、使用扣罰責任人 20元，發現一件過期消毒滅菌物品，扣罰責任人50元。科室潔污 物品未分開放置扣罰責任人10元

8、科室未按規范要求定期對濕化瓶、引流瓶、受水壺、藥杯、止血 帶、體溫表、病歷夾等醫療用品進行消毒扣罰責任人10元

9、未嚴格執行患者床單元及床上用品的清潔、消毒管理要求者扣罰 責任人10元。

10、診療操作未按要求規范穿衣、戴帽、口罩、手套者扣罰責任人 50元

11、未對傳染病患者或多重耐藥菌感染或定植患者采取正確的消毒隔 離措施，感控專職人員指出后拒不采取整改措施者，扣罰責任人100元。

12、清潔用具未按要求分區使用、放置、消毒者扣罰責任人50元

13、違反無菌技術操作原則，屢教不改者，扣罰責任人100元。

14、違反其他消毒隔離制度，屢教不改者，扣罰責任人100元。

三、手衛生

1、不能正確掌握衛生手消毒流程者扣罰責任人20元

2、不能正確掌握外科手消毒流程者扣罰責任人50元

3、不能正確使用快手手消毒劑扣罰責任人10元

4、診療操作前后未執行手衛生者扣罰責任人10元

四、職業暴露與防護

1、科室配備防護用品不齊全者，扣罰責任科室100元。

2、不能正確使用防護用品者扣罰責任人10元

3、未按要求使用防護用品者，扣罰責任人50元。

4、因違反操作規程發生職業暴露者，扣罰責任人50元。

5、發生職業暴露未按要求上報者，扣罰責任人10元

五、醫院感染知識培訓

1、無故缺席醫院感染知識培訓者，扣罰責任人50元。

2、醫院感染考核補考不合格者扣罰責任人50元

3、科室未按要求組織、完成院感知識培訓者扣罰責任人50元 定時間做空氣、物表培養，扣罰責任人50元。各項培養監測記 錄缺項、不完整、錯誤扣罰責任人10元。

2、未按規定監測消毒液濃度或更換消毒液，扣罰責任人50元；專 職人員檢查時發現濃度不達標，扣罰責任人20元。無監測記錄 或記錄不規范扣罰責任人10元

3、未按時監測紫外線燈強度或擦拭紫外線燈，扣罰責任人50元，專職人員檢查時發現強度不夠或不亮，扣罰責任人50元。紫外 線燈管無日常維護保養記錄或記錄不規范扣罰責任人10元

4、未按規定對滅菌器進行BD試驗、物理、化學、生物監測，扣罰責 任人50元。

5、診療操作結束后未及時清除臺面、器械血漬、污漬者扣罰責任人10元

6、診區無菌用品、藥品過期扣罰責任人50元，診區醫療用品如酒精 罐等未按要求定期更換、消毒者扣罰責任人10元

7、科室無菌物品管理未按效期先后順序規范放置、使用扣罰責任人 20元，發現一件過期消毒滅菌物品，扣罰責任人50元。科室潔污 物品未分開放置扣罰責任人10元

8、科室未按規范要求定期對濕化瓶、引流瓶、受水壺、藥杯、止血 帶、體溫表、病歷夾等醫療用品進行消毒扣罰責任人10元

9、未嚴格執行患者床單元及床上用品的清潔、消毒管理要求者扣罰 責任人10元。

10、診療操作未按要求規范穿衣、戴帽、口罩、手套者扣罰責任人 50元

11、未對傳染病患者或多重耐藥菌感染或定植患者采取正確的消毒隔 離措施，感控專職人員指出后拒不采取整改措施者，扣罰責任人100元。

12、清潔用具未按要求分區使用、放置、消毒者扣罰責任人50元

13、違反無菌技術操作原則，屢教不改者，扣罰責任人100元。

14、違反其他消毒隔離制度，屢教不改者，扣罰責任人100元。

三、手衛生

1、不能正確掌握衛生手消毒流程者扣罰責任人20元

2、不能正確掌握外科手消毒流程者扣罰責任人50元

3、不能正確使用快手手消毒劑扣罰責任人10元

4、診療操作前后未執行手衛生者扣罰責任人10元

四、職業暴露與防護

1、科室配備防護用品不齊全者，扣罰責任科室100元。

2、不能正確使用防護用品者扣罰責任人10元

3、未按要求使用防護用品者，扣罰責任人50元。

4、因違反操作規程發生職業暴露者，扣罰責任人50元。

5、發生職業暴露未按要求上報者，扣罰責任人10元

五、醫院感染知識培訓

1、無故缺席醫院感染知識培訓者，扣罰責任人50元。

2、醫院感染考核補考不合格者扣罰責任人50元

3、科室未按要求組織、完成院感知識培訓者扣罰責任人50元

4、在各級醫院感染管理質量考核中，醫院感染知識掌握不熟練者，扣罰責任人50元。

六、醫療器械、一次性醫療用品管理

1、新采購醫療用品證件不全即進入臨床使用扣罰責任人100元

2、消毒藥械證件過期未及時更新扣罰責任人50元

七、醫療廢物及污水管理

1、生活垃圾中發現醫療垃圾，扣罰責任人100元。

2、銳器沒有放置在銳器盒中，扣罰責任人100元。

3、診療操作結束后未正確處置醫療廢物，扣罰責任人20元

4、醫療垃圾監管不到位，造成醫療垃圾流失，情節嚴重者交由醫院 感染管理委員會處理。

備注：

1、有明確責任人的獎懲到個人，責任人不明確時獎罰到科室。

2、責任科室劃分：視光、門診、手術室、準分子中心、住院 部、消毒供應中心。醫院感染管理科 2012-10-9

第五篇：醫院感染管理培訓制度

醫院感染管理培訓制度

1、醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。

2、建立健全醫院感染監控組織，配備專(兼)職人員，并認真履行職責。

3、醫院要制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。

4、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。

5、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教育。

6、醫院須建立特殊區域(如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等)保潔、消毒或無菌的監控制度和措施，定期檢查。

7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。醫院感染管理培訓制度(一)目的

1、有效地預防醫院感染，保障患者和醫護人員健康。

2、提高醫護人員預防意識。

3、更新有關預防醫院感染的知識。(二)培訓人員

1、全院醫護人員，重點為全院監測醫生、護士。

2、新畢業大學生、中專生及其他人員的崗前培訓。(三)培訓時間

1、監測員每年l～2次。

2、醫護人員及其他人員每年1次。

3、遇有新知識、新問題隨時進行培訓。(四)培訓內容

1、有關衛生部門的法規、制度。

2、醫院消毒隔離制度及醫院感染的診斷標準。

3、醫院感染與抗菌藥物的合理應用。

4、微生物與醫院感染。

5、有關的新業務、新知識。

6、正確洗手、采樣方法和注意事項。

7、預防醫院感染的重要性。

8、監測中的問題與注意事項。

9、參加各種學會和疾病控制中心舉辦的業務培訓的內容。

10、醫療廢棄物的處理。