第一篇：保外就醫申請書

保外就醫申請書

保外就醫的申請書格式

XX監區：

我是XXX(申請人)姓名，的因XXXXXX(罪名)被判處XX刑X年，現因XXX(病名或原因)，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》相關規定，特申請保外就醫。

申請人：(簽字)

XXXX年X月X日

根據司法部、最高人民檢察院、公安部關于印發《罪犯保外就醫執行辦法》的通知，已被判處無期徒刑、有期徒刑或者拘役的罪犯，在改造期間有下列情形之一的，可準予保外就醫：

(一)身患嚴重疾病，短期內有死亡危險的。

(二)原判無期徒刑和死刑緩期二年執行后減為無期徒刑的罪犯，從執行無期徒刑起服刑七年以上，或者原判有期徒刑的罪犯執行原判期限(已減刑的，按減刑后的刑期計算)三分之一以上(含減刑時間)，患嚴重慢性疾病，長期醫治無效的。但如果病情惡化有死亡危險、改造表現較好的，可以不受上述期限的限制。

(三)身體殘疾、生活難以自理的。

(四)年老多病，已失去危害社會可能的。

下列罪犯不準保外就醫：

(一)被判處死刑緩期二年執行的罪犯在死刑緩期執行期間的;

(二)罪行嚴重，民憤很大的;

(三)為逃避懲罰在獄內自傷自殘的。

對累犯、慣犯、反革命犯的保外就醫，從嚴控制，對少年犯、老殘犯、女犯的保外就醫，適當放寬。

XXX公安局:

我是XXX的XX,XXX因XXXX被你局XXXX，因xxxXXXXX，需要住院治療(或哺乳等)，根據XXXXXX規定，特向貴局申請XXXXX，申請人(具保人)：xxxx

另外你要在填一份保外就醫取保書

我住在_________________________________________，單位及職業___________________________，我與XXX__________是_____________關系。罪犯_______________因患病，經公安機關批準，予以保外就醫。我愿作為具保人，幫助、督促他在保外就醫期間，遵守法紀，積極治療，接受監督。如發現他有違法犯罪行為，我要及時予以制止，并立即向當地公安機關報告。

此致

_________________看守所

具保人________________(簽名或蓋章)

被保人________________(簽名或蓋章)

年 月 日

XX縣公安局：

我是XXX(申請人)姓名，的因XXXXXX(罪名)被判處XX刑X年，現因XXX(病名或原因)，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》相關規定，特申請保外就醫。

申請人：(簽字)

申請日期：XXXX年X月X日

第二篇：保外就醫申請書

篇一：保外就醫申請書

XXX公安局：

我是XXX的XX,XXX因XXXX被你局XXXX，因xxxXXXXX，需要住院治療（或哺乳等），根據<中華人民共和國刑事訴訟法>XXXXXX規定，特向貴局申請XXXXX，申請人（具保人）：xxxx

另外你要在填一份保外就醫取保書

罪犯保外就醫取保書

我住在_______，單位及職業________，我與XXX__________是_____關系。罪犯_________因患病，經公安機關批準，予以保外就醫。我愿作為具保人，幫助、督促他在保外就醫期間，遵守法紀，積極治療，接受監督。如發現他有違法犯罪行為，我要及時予以制止，并立即向當地公安機關報告。

此致

____________看守所

具保人__________（簽名或蓋章）

被保人__________（簽名或蓋章）

年　月　日

篇二：保外就醫申請書

公安局看守所：

我叫xxxx、原籍陜西省潼關縣太要村，是陜西省潼關縣太要村農民。xxx年10月14日市中級人民法院分院以販賣毒品罪、判處我有期徒刑10年。

20XX年2月25日看守所將我投送到監獄，監獄因我右上肢及下肢燒傷后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日經xxxxxxxx中級法院司法鑒定中心進行鑒定證實我身體大面積燒傷、生活 不能完全自理。20XX年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羈押為由，報請xxxxxxxxxx中級法院分院對張永奇監外執行，xxxxxxxxx市中級人民法院分院于2000年5月30日作出暫予監外執行決定 書對我監外執行。

20xx年2月27日看守所依據x省林區中級人民法院下發的收監執行決定書將我收監。20xx年x月xx日ccc看守所將我留所服刑。2005年12月9日經司法鑒定中心再次鑒定為右上肢肘腕關節屈曲僵硬固定，功能完全喪失，傷殘等級為五級傷殘。勞動 能力喪失50%以上，生活不能完全自理。目前、由于長時間 的關押，我身體健康情況越來越差、痔瘡發作比較利害，被燒傷的皮膚經常瘙癢、有時一撓趟血化膿，為此特向看守所申請保外就醫。

此致

保外就醫申請人：xxx

xx年xx月xx日

第三篇：保外就醫申請書

保外就醫申請書

臨桂縣人民政府：

申請人：趙慶球，男，40歲，瑤族，住臨桂縣宛田鄉楠木村委會上山岔村10號，系犯罪嫌疑人趙才旺之子。

被申請保外就醫的犯罪嫌疑人：趙才旺，男，66歲，住臨桂縣宛田鄉楠木村委會上山岔村10號?，F羈押于臨桂縣看守所。申請事項：對犯罪嫌疑人趙才旺申請保外就醫。

犯罪嫌疑人趙才旺因涉嫌非法買賣槍支一案，于2012年6月5日被臨桂縣公安局刑事拘留，同年6月19日經臨桂縣人民檢察院批準逮捕，現關押在臨桂縣看守所。現在，申請人的父親趙才旺患有嚴重的糖尿病、腎結石?，F在天天吃藥，身體也未見好轉，并且病情日益加重，如不及時到醫院住院治療，將有生命危險。為了挽救老人的生命，本人要求保外就醫，望有關部門給予批準為盼。

此致

申請人：趙慶球

2012年11月5日

第四篇：保外就醫申請書

保外就醫申請書

申請人：李建生，男，漢族，現年71歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮愛位村委會二組，農民。

申請人：楊小四，女，漢族，現年69歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮愛位村委會二組，農民。

被申請人：李要紅，男，漢族，現年37歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮愛位村委會二組，農民。因犯故意傷害罪被投入云南省第四監獄第十一監區服刑。

申請事項：

請求云南省監獄管理局暨云南省第四監獄給以批準對被申請人李要紅予以保外就醫。

事實與理由：

一、李要紅犯罪基本情況：

2010年農歷9月初九日，李要紅與妻子馮家蓮幫其岳父岳母家收包谷，兩人為欠債生活小事發生爭議，夫妻二人在搶鐮刀的過程中，李要紅在嚇唬其妻馮家蓮不要任性的過程中，因鐮刀劃傷馮家蓮，導致搶救無效死亡，案發后李要紅便投案自首，此案經被曲靖市中級人民法院審理，判處李要紅有期徒刑四年，投入到云南省第四監獄第十一監區服刑。

二、家庭基本情況：

李要紅與妻子馮家蓮工生育兩個孩子，長子李云飛，現年13歲，上初中一年級，次子李亞鵬，現年6歲，上小學一年級，1

父親李建生，男，漢族，現年71歲，母親楊小四，女，漢族，現年69歲，兩老都患高血壓，骨質增生，膽結石等疾病，天天需要治療。李要紅被投入勞改后，兩個孩子由年老的公共奶奶撫養，由于年老多病，自身難保，又要負擔兩個孫子，生活更加困難。

三、李要紅生病情況：

李要紅未犯罪前與妻子馮家蓮借錢蓋了三間房子，尚欠借款63000元。其本人在蓋房過程中，因勞累過度，傷了眼睛，出現眼球萎縮，由于蓋房欠款，無錢醫治，一直拖著，導致視力越來越差。2010年農歷9月初九日，李要紅與妻子馮家蓮幫其岳父岳母家收包谷，兩人為蓋房欠債生活小事發生爭議，家庭的生活壓力，導致夫妻吵架，兩口子搶鐮刀發生了命案，導致家破人亡。李要紅因犯故意傷害罪被投入云南省第四監獄第十一監區服刑后，經醫療其視力沒有提升，反而日益惡化，導致生活不能自理，為了防止其失明，只有到條件較好的醫療機構去醫。

綜上所述，鑒于李要紅家庭情況和本人病情，特向云南省監獄管理局暨云南省第四監獄申請，望根據法律的規定，給予批準對被申請人予以保外就醫為謝。

此致

敬禮！

申請人：李建生、楊小四

二〇一一年九月十七日

第五篇：保外就醫申請書

申請書

XX監獄：

我叫xxx,身份證號：XXXXXXXXXXXX，家庭住址:XXXXXX,聯系電話：XXXXXXXXX。

是服刑人員XX的母親，因兒子患有嚴重疾病，特申請給予辦理保外就醫，我保證做好兒子保外就醫期間的監督工作，并承擔全部責任。望批準！

申請人：XXX XX年X月X日