第一篇：醫保說明

第四部分 醫保就醫過程中常見問題解答

第一節 門診就醫常見問題

1、參加基本醫療保險人員如何選擇定點醫療機構？

?參保人員可在省直定點醫療機構范圍內選擇3所綜合醫院、1所中醫院和本單位納入定點的門診部就醫，需要調整門診定點醫療機構的，原則上在下個醫療年度申請調整；

?屬于專科疾病的，可到定點專科醫院門診自行選擇就醫；

?急癥就醫原則上不受定點范圍限制。

2、如何到定點醫院看普通門診？

參保人員在門診就醫時要持《社會保障卡》和定點醫療機構病歷掛號。參保人員到省直醫療保險審核、結算窗口進行費用結算。需要個人負擔的，可從個人賬戶支付或者個人現金自付，需要統籌基金支付的由醫院記帳。

3、醫保門診就醫開藥量有規定嗎？

參保人員在定點醫療機構門診就醫每次處方藥量，普通門診處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于部分慢性病處方用量可適當延長到兩周。

每個處方值在職職工原則上不超過80元，退休人員不超過100元。對部分慢性病處方值可適當放寬。超出規定值的處方須由醫院醫保辦負責人簽字同意，未經同意的，醫院窗口工作人員不予結算。

4、在異地發生急診時如何處理？

參保人員因公出差或休假外出等過程中出現急、危重病時，在異地（參保地以外）醫療機構進行的急診治療。費用先由個人墊付。并按以下程序辦理相關事宜：

?患者或者親屬應在急診發生2個工作日內報所在單位，單位在5個工作日內填寫《省直醫療保險參保人員零星結算備案表》，報醫療保險統籌處備案。

?參保單位在參保人急診費用結算后10個工作日內，報送《省直醫療保險參保人員零星結算申請表》和急診病歷、門診收費明細（或單獨劃價處方）、有效費用單據等到省社保局醫療處報銷。

5、參保人員門診醫療保險待遇是怎樣的？

門診（含急診、急診留院觀察）報銷費用由基本醫療保險、大額醫療費用和補充醫療保險共同負擔，按不同費用段，分別給予補助。

?參保人員門診就醫發生的符合省直醫療保險規定的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。一個醫療年度內起付標準為1500元（含1500元），起付標準以下的費用由個人賬戶支付或個人自付。起付標準以上至最高支付限額的費用，在三級醫療機構發生的醫療費用職工負擔25％，退休人員負擔20％，建國前參加工作的老工人負擔15％；在二級及以下醫療機構發生的醫療費用個人負擔比例分別比三級醫療機構降低5個百分點。一個醫療年度內，統籌基金支付門診費用最高限額為4500元。超過最高支付限額的費用通過大額醫療費補助資金和補充醫療保險資金解決。

?參保人員的門診醫療費基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的部分，大額醫療費用補助資金給予50％的補助，最高補助2000元。

?一個醫療年度內發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用門診起付標準以上的個人負擔部分，由補充醫療保險資金再給予80％補助。對于享受普通保健待遇的人員給予85%的補助。

6、什么是起付線、共付段、統籌基金最高支付限額？

?起付線是指參保人員每個醫療年度內，先由個人賬戶或自費支付的費用（住院和門診起付線都不包含自費項目和首先自負部分），超出起付線的醫療費用再由統籌基金和個人分擔，這筆費用就叫起付線。

?統籌基金最高支付限額（封頂線）是指在一個醫療年度內統籌基金累計支付的最高限額。

第二節 住院就醫常見問題

1、住院定點醫院如何選擇？

住院不受定點限制。參保人員可在定點范圍內所有綜合醫院、專科醫院根據病情需要自主選擇就醫。

2、如何辦理入院？

參保人員持《社會保障卡》、單位開據的《省直管單位醫療保險住院證明》定點醫療機構病歷等有關憑證辦理入院手續。

3、如何辦理出院？

首先到醫院醫保辦進行審核，審核后由醫院醫保辦加蓋審核專用章。然后到出院結算窗口，辦理出院結算手續，參保人員按規定支付個人應負擔的費用。

4、住院就醫需要注意哪些問題？

?患者在住院期間，不能在門診就醫取藥，否則費用自理；

?出院有關規定：患者治愈出院一般不予帶藥，確需帶藥的一般不得超過7天量，不得帶注射針劑及檢查、化驗和治療等項目；

?醫療保險醫療年度為公歷自然年度。住院患者需要跨醫療年度治療、結算的，以入院日期為準計算醫療待遇。

5、醫療機構為參保人提供社會醫療保險范圍外的藥品、診療服務時應注意什么？

定點醫療機構為參保人提供社會醫療保險范圍外的診療項目、藥品和服務設施的，應征得參保人或其家屬的同意并簽字后，方可提供使用。

6、在非定點醫院住院時如何辦理相關手續？

?參保人員因急診在非定點醫院住院時（包括因公出差、休假外出等在外地發生的住院費用），要在入院之日起2個工作日內報所在單位。用人單位在5個工作日內由單位填寫《結算申請表》，報省社保局醫療保險統籌處備案。

?參保單位在參保人員出院后10個工作日內，到醫療保險服務廳報送住院病歷首頁和醫囑單復印件、出院病情診斷書、費用清單、主要檢查檢驗報告單（手術者須提供手術記錄等）有效費用單據等材料，進行手工結算。

7、參保人員住院醫療保險待遇是怎樣的？

參保人員住院報銷費用由基本醫療保險、大額醫療費用和補充醫療保險共同負擔，按不同費用段，分別給予補助：

?參保人員住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。起付標準按醫療機構級別分別確定：一個醫療年度內，參保人員首次住院，三級醫療機構為1000元，二級及以下醫療機構為400元，第二次住院起付標準減半，自第三次住院起不再設立起付標準。起付標準以下的費用由個人賬戶支付或個人自付。起付標準以上至基本醫療保險最高支付限額的住院醫療費用，三級醫療機構職工負擔15％，退休人員負擔10％，建國前參加工作的 2

老工人負擔5％；二級及以下醫療機構職工負擔10％，退休人員負擔5％，建國前參加工作的老工人負擔2％。一個醫療年度內,基本統籌基金支付住院費用的最高限額為20萬元。最高支付限額以上的費用通過大額醫療費用補助資金和補充醫療保險資金解決。

?參保人員的住院醫療費統籌基金最高支付限額以上的部分，大額醫療費用補助資金給予95％的補助，上不封頂。

?住院醫療費用補助。一個醫療年度內發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用住院起付標準上的個人負擔部分，由補充醫療保險資金再給予90％補助，享受普通保健人員給予95％的補助。享受特字保健和普通保健待遇人員住保健病房按規定標準給予床位費補助。

第三節 門診大病就醫常見問題

1、門診大病包括哪些？

目前省直醫保確定了以下4類疾病為門診大病：

?尿毒癥透析；

?惡性腫瘤（含白血病）放化療及相關治療；

?器官移植后抗排異治療；

?精神病。

2、如何到定點醫療機構看門診大病？

門診大病人員就醫流程與普通門診基本一致，不同之處在于

?使用《省直醫療保險專用雙處方》本開藥、結算；

?門診大病處方原則上控制在兩周用藥量；

?只有屬于治療門診大病的藥品，方可使用雙處方；其他與門診大病無關的藥品只能開具普通門診處方，享受普通門診待遇。與門診大病有關的檢查、治療等項目，經醫院審核后，方可享受門診大病待遇；與門診大病無關的檢查、治療項目，按普通門診待遇處理。

3、在非定點醫院發生門診大病時如何處理？

與在非定點醫院發生普通門（急）診處理程序一致。

4、門診大病的醫療保險待遇是怎樣的？

門診大病醫療費用報銷不設起付線，一個醫療年度按一次住院管理和結算。

第四節 異地轉診轉院常見問題

1、辦理異地轉診轉院的條件是什么？

異地轉診轉院是指因病情需要，參保患者到省外醫療機構就診治療的。

?省直定點醫療機構限于技術或設備條件不能診治的危重疑難病癥；

?經省直三級定點醫療機構或專科醫院多次檢查、會診仍未確診的疑難病癥；

?省外接診醫院對相關疾病的診療水平應高于轉出醫院，一般應為公立醫療保險定點醫院。

2、辦理異地轉診轉院應注意的問題有哪些？

?由省直三級定點醫療機構或專科醫院主治醫師以上的醫生，填寫《省直醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》，經科主任和醫院醫保辦主任簽字，并經用人單位同意，報省社保局醫療保險統籌處備案后，方可轉診。

?如遇特殊情況，確需緊急轉診的，定點醫療機構和用人單位應在5個工作日內補辦相關手續。

?異地轉診轉院治療時間原則上應控制在30日內。

3、異地轉診轉院費用如何報銷？

?參保人員將備案同意的《省直醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》及病歷、住院病歷首頁和醫囑單復印件、出院病情診斷書、費用清單、主要檢查檢驗報告單（手術者須提供手術記錄等）、有效費用單據等材料報單位經辦人員。

?參保單位填報《省直醫療保險參保人員醫療費用零星結算申請表》并附患者所報材料，報省社保局醫保處進行審核結算。

第五節 藥品費用的結算

1、藥品費用的結算有哪些規定？

基本醫療保險用藥范圍按《山東省基本醫療保險藥品目錄》（2010年版）（簡稱《藥品目錄》）進行管理。《藥品目錄》所列藥品包括包括西藥（含化學藥、生物制品）、中成藥（含民族藥）、中藥飲片等三大部分。《藥品目錄》中基本醫療 4

保險基金準予支付的西藥和中成藥分“甲類目錄”及“乙類目錄”。其中西藥部分甲類品種349個，乙類品種892個；中成藥部分甲類品種154個，乙類品種945個。屬于《藥品目錄》范圍內的藥品，所發生的費用按以下原則支付：

?使用甲類藥品發生的費用，按基本醫療保險的規定支付。

?使用乙類藥品發生的費用，先由參保人員個人自付5%，其中部分限定適用范圍的藥品個人負擔10%后，再按照基本醫療保險的有關規定支付。醫院自制西藥制劑個人先自付費用的5%、中藥制劑個人先自付10%后，再按照基本醫療保險有關規定執行。

?目錄中的第四代頭孢菌素、β內酰胺酶抑制藥物及復方青霉素制劑、三唑類抗菌藥物、營養治療藥物、生物反應調節藥物、中成藥中的腫瘤輔助藥物等個人自付比例為15%。

?藥品目錄中備注標有“△”的藥品，門診就醫使用時個人先自付20%后，再按省級直管單位基本醫療保險的規定支付。

?藥品目錄中符合基本醫療保險支付范圍的中藥免煎顆粒，門診和住院就醫使用時個人先自付15%后，再按省級直管單位基本醫療保險的規定支付。中藥膏方制劑不納入基本醫療保險支付范圍。

2、基本醫療保險不予支付的藥品有哪些？

?參保人員使用超出《藥品目錄》范圍外的西藥和中成藥所發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。

?《藥品目錄》中所列基本醫療保險基金不予支付的中藥飲片目錄，藥品目錄內規定自費的中藥飲片所發生的費用，基本醫療保險基金不予支付；使用符合基本醫療保險用藥范圍的其它中藥飲片，按基本醫療保險的規定支付。

不能納入基本醫療保險用藥范圍的藥品：①主要起營養滋補作用的藥品；②部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；③用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；④各類藥品中果味制劑、口服泡騰劑；⑤血液制品、蛋白類制品（特殊適應與急救、搶救除外）；⑥國家和省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。

第六節 診療項目費用的結算

1、診療項目的結算有哪些規定？

?對目錄范圍內單價在200元以內的診療項目，按基本醫療保險政策有關規定執行，超過200元以上的，個人先負擔10%后再按照基本醫療保險規定支付。

?在符合轉診條件下，采用網絡遠程會診發生的費用，個人先負擔20%，再按基本醫療保險規定進行支付。

?普通病房床位費和門急診簡易床位費，按物價部門規 定的收費標準進行支付；監護病房（CCU、ICU）和層流病房床位費個人先負擔20%，再按基本醫療保險規定進行支付。

?采用微創技術治療、細胞免疫技術治療、干細胞移植技術治療、氬氦靶向治療、立體定向放射治療（γ-刀、X-刀、質子刀）、人工肝支持系統治療的項目及其他新技術、新方法等治療項目，單次治療費超過5000元的，個人先自付20%治療費后，再按省級直管單位基本醫療保險的規定支付。

2、基本醫療保險不予支付的診療項目范圍是如何規定的？

基本醫療保險不予支付的診療項目范圍包括：

?服務項目類：

掛號費、院外會診費、會診醫務人員的差旅費、病歷工本費，復印費；出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士費、特約上門服務費、請專家診治費等特需醫療服務費。

?非疾病治療項目類：

各類美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術及生理缺陷的檢查治療的醫藥費用以及個人使用矯形、健美器具的費用。①治療粉刺，雀斑，痤瘡疤痕，色素沉著，黑斑； ②口吃，打鼾；③兔唇，鞍鼻； ④對眼，斜視矯治，單眼皮改雙眼皮；⑤脫痣，穿耳，平疣，腋臭；⑥護膚，面膜，倒膜； ⑦冷燙睫毛，紋眉，紋眼線，洗眉，修眉，祛黑頭，脫毛，植發，染發；⑧潔牙，牙列不齊矯治，義齒修復（包括樁冠、套冠、全口義齒、局部義齒），種植牙，色斑牙治療，鑲牙；⑨驗光配眼鏡，裝配假眼，假發，假肢，助聽器，助行器，各種治療鞋；⑩各種家用治療儀器的費用。各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。

預防、保健項目：①各種健康體檢、婚前檢查、出境體檢等費用；②各類預防的費用。包括預防服藥、預防注射、疾病普查普治、社會調查、疾病跟蹤、隨訪的各種費用。

各種非治療性咨詢、鑒定費用 ：①心理咨詢（精神病醫療咨詢除外）費、營養咨詢費、婚育咨詢費、性咨詢費、健康咨詢費；②氣功費、食療費、體療費、各種保健按摩費；③中風預測、健康預測、疾病預測等各種預測費；④人體信息診斷儀檢查費、藥浴費；⑤司法醫療鑒定、醫療事故鑒定、勞動醫療鑒定費用。

?診療設備及醫用材料類：

應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、超高速CT、眼科準分子激光治療儀。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。①磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈等；②降壓手表、藥枕、藥墊等；③各種牽引帶、拐杖等；④皮鋼背心、腰圍、鋼頭頸等； ⑤胃托、護膝帶、提睪帶等；⑥腎托、子宮托、陰囊托、人工肛袋。

本省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

?治療項目類: ①各類器官或組織移植的器官源或組織源。②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。③近視眼矯形術。④音樂療法，保健性的營養療法。⑤戒煙、戒毒治療，各種教學科研和臨床驗證的一切費用。

?其他: ①各種不育（孕）癥、性功能障礙的檢查、治療費用，避孕藥器及用具費用。②為各類會議提供醫療服務的醫藥費。③用于環境衛生、防暑降溫、預防保健的藥品費用。④不屬于《山東省醫療機構收費項目及收費標準》范圍內的診療項目。

第七節 其他結算規定

1、高值醫用材料的結算有哪些規定？

對納入一次性高值醫用材料（含人工器官）管理的，采取按費用分段累加報銷的支付辦法。總費用低于1000元的，按基本醫療保險政策規定支付；總費用 7

在1000元（含1000元）以上低于5000元的部分，個人先自付10%，總費用在5000元（含5000元）至2萬元的部分，個人先自付20%，總費用在2萬元（含2萬元）以上的部分，個人先負擔30%，再按基本醫療保險規定支付。

2、基本醫療保險基金不予支付醫療服務設施范圍是如何規定的？

?就（轉）診交通費、急救車費；

?空調費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產婦衛生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等；

?陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材加工費、尸體存放費；

?膳食費、營養費；

?書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

3、基本醫療保險和大額醫療費用補助金不予支付的費用有哪些？

?在非本人定點醫療機構就醫（急診除外）所發生的醫療費用

?不符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用；

?因違法犯罪、酗酒、斗毆、吸毒、自殘自殺(精神病除外)等發生的醫療費用；

?因交通事故、醫療事故及其它應由第三方支付的醫療費用；

?職工因工傷（含舊傷復發）、生育發生的醫療費用；（繳納了工傷、生育保險費或參加了工傷、生育醫療費統籌的，由工傷生育保險統籌金支付，未參加的由原渠道解決。）

?出國、出境期間發生的醫療費用；

?其他按照國家和省規定不屬于支付范圍的費用。

第八節 工傷醫療（康復）費用的支付

1、發生工傷醫療費時如何申報結算？

參加省級直管單位職工基本醫療保險并按規定繳納工傷醫療費的省屬駐濟機關事業單位，職工因工作遭受事故傷害或患職業病被認定為工傷的（以下簡稱工傷職工），經提供《工傷認定書》等相關證明后，其在定點醫療機構治療發生 8 的醫療費用按照《工傷保險條例》等有關規定，由省屬駐濟機關事業單位工傷醫療費用資金支付。

2、未取得工傷認定的工傷醫療費用的結算是如何規定的？

參加職工醫療保險的工傷職工在定點醫療機構治療終結時尚未取得《工傷認定書》等相關證明材料的，其發生的醫療費用先按基本醫療保險規定處理,待認定為工傷后，再按工傷醫療費有關支付規定結算。

3、異地居住工傷醫療費如何申報結算？

工傷職工在濟南市以外居住的,填寫《工傷職工異地居住就醫申請表》并報省社保局核準后，可在居住地選擇一所縣級以上定點醫療機構或工傷保險協議機構進行治療。工傷醫療費用原則上每季度結算一次。

4、工傷職工舊傷復發治療如何申報結算？

工傷職工因舊傷復發需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》，由定點醫療機構或工傷保險協議機構提出工傷復發診斷意見，經省社保局核準后，治療費用按工傷醫療費報銷的有關規定結算。

5、工傷職工因傷情轉外治療費用如何申報結算？

工傷職工因傷情治療需要到濟南以外的其他地區就醫的，由定點醫療機構提出意見，填寫《工傷職工轉診轉院申請表》，報省社保局審核批準。治療結束后，由工傷職工所在單位持有關費用清單、發票等到省社保局審核結算。

6、工傷職工因舊傷復發需要康復治療費用如何申報結算？

工傷職工因舊傷復發需要治療的，應由用人單位、工傷職工或近親屬提出申請，填寫《工傷職工康復申請表》，報省社保局按規定程序核準。經確認需要進行工傷康復的，轉入工傷康復定點機構，符合規定的工傷康復費用從工傷醫療費用資金中列支。

7、工傷職工配置（更換）輔助器具費用如何申報結算？

工傷職工需要配置（更換）輔助器具的，按照《工傷保險輔助器具配置管理辦法》，由用人單位、工傷職工或近親屬填寫《工傷職工配置（更換）輔助器具申請表》，連同勞動能力鑒定委員會出具的配置輔助器具確認書報省社保局核準后，到工傷保險協議機構配置。

第九節 生育醫療費用的支付

1、享受職工生育醫療費用的條件有哪些？

參加省級直管單位職工基本醫療保險并按規定繳納生育醫療費的省屬駐濟機關事業單位，職工生育醫療費用由省屬駐濟機關事業單位生育醫療費資金按規定支付。

2、生育醫療費資金支付范圍是如何規定的？

?在省直定點醫療機構發生的符合國家計劃生育政策的生育醫療費用。包括女職工因懷孕、生育發生的醫療檢查費、接生費、手術費、住院醫療費等；因計劃生育實施放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通手術所發生的醫療費用。生育醫療費用和計劃生育手術費實行定額結算，具體標準是：產前檢查費800元；懷孕不滿4個月引流產500元；滿4個月以上引流產1800元；順產2200元；陰式手術產2500元；剖宮產4500元；放置（取出）宮內節育器的200元；絕育及復通手術費800元。

?男職工無工作的配偶生育醫療費補助。單位繳納了生育醫療費的男職工，其無工作的配偶符合計劃生育政策生育的，按生育醫療費用的50%支付生育醫療費補助。

?生育并發癥醫療費用。按省直基本醫療保險規定結算，生育并發癥病種目錄是：異位妊娠、妊娠劇吐、妊娠高血壓綜合癥、前置胎盤、胎盤早期剝離、多胎妊娠、羊水過多、羊水過少、過期妊娠、死胎、胎兒畸型、胎兒生長限制、母嬰血型不合、妊娠滋養細胞疾病、產力異常、骨產道異常及軟產道異常、胎位異常、巨大兒、子宮破裂、早期產后出血、胎膜早破、臍帶先露與臍帶脫垂、羊水栓塞、胎兒窘迫、產褥感染、晚期產后出血、產褥中暑。

3、生育醫療費用結算需要提供哪些材料？

符合生育醫療費資金支付范圍的費用，先由參保單位或個人墊付，治療結束后30日內，由用人單位經辦人員持以下材料到省社保局辦理生育醫療費報銷業務。

?計劃生育部門簽發的生育證(計劃生育服務手冊)原件及復印件；

?產前檢查的醫療費收據原件和住院收費票據原件(若在外省醫院生育僅需住院收費票據原件)；

?新生兒出生證明原件及復印件或嬰兒死亡證明原件及復印件；

?加蓋醫院公章的住院病案首頁及醫囑單復印件；

?有生育并發癥者，需提供住院費用匯總明細清單；

?外省簽發生育證的需要簽發地派出所開具的流動人口婚育證明原件、復印件和結婚證復印件。

第十節 醫療保險的辦理

1、如何繳納基本醫療保險費？

省直基本醫療保險基金是由用人單位和職工共同繳納，簡單地說是由“8+2+10”構成。

“8”是指用人單位按本單位上年度職工月平均工資總額的8％繳納基本醫療保險費；

“2”是指用人單位職工按上年度本人月平均工資的2％繳納基本醫療保險費；

“10”是參保職工和退休人員每人每月繳納10元大額醫療費用補助金（參加補充醫療保險的，從補充醫療保險資金中統一劃入）。

2、如何繳納補充醫療保險費？

省屬駐濟機關、財政撥款和財政補助事業單位職工及其退休人員按規定可參加補充醫療保險。補充醫療保險費以本單位上年度職工月平均工資總額和退休人員月均退休費總額的4％繳納補充醫療保險；

3、退休后個人是否還需繳納基本醫療保險費？

?啟動實施基本醫療保險制度前，已經退休的人員，不繳納基本醫療保險費（2%），按規定享受基本醫療保險待遇。

?啟動實施基本醫療保險制度后退休的人員，實行最低繳費年限制度。參保職工累計繳費年限（含視同繳費年限，按國家和省規定計算的工齡視同繳費年限）達到男滿30年、女滿25年的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按規定享受基本醫療保險待遇。

?職工符合退休條件辦理退休時，達不到最低繳費年限的，須由個人和用人單位按規定的繳費基數和比例一次性補繳基本醫療保險費。

4、個人賬戶金是如何構成和劃入的？ 個人賬戶金由三部分構成，具體標準：

?職工個人繳納的基本醫療保險費（上年度本人月平均工資的2％）,全部劃入本人個人賬戶。

?用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分按照不同年齡確定劃入個人賬戶金額：

①不滿35周歲的職工，每月劃入50元；

②35周歲以上不滿45周歲的職工，每月劃入70元； ③45周歲以上不滿55周歲的職工，每月劃入90元； ④55周歲以上的職工，每月劃入110元； ⑤不滿60周歲的退休人員，每月劃入170元；

⑥60周歲以上不滿70周歲的退休人員，每月劃入190元； ⑦70周歲以上的退休人員，每月劃入220元

?省屬駐濟機關、事業單位參加補充醫療保險后，按?規定的標準和年齡，由補充醫療保險金劃入個人賬戶。

5、醫療保險個人賬戶的支付范圍是如何規定的？

?用于支付門診和住院費用中需要個人自負的部分。

?用于支付定點零售藥店購藥費用。

6、基本醫療保險個人賬戶余額是否可以繼承？

個人賬戶的本金和利息，為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。

第十一節 社會保障卡的使用

1、什么是社會保障卡？

中華人民共和國社會保障卡(以下簡稱社會保障卡)是人力資源和社會保障部統一規劃，由各地人力資源和社會保障部門面向社會發行，應用于人力資源和社會保障各個領域（養老保險、失業保險、醫療保險、工傷保險、生育保險、就業服務、勞動合同管理、工資收入管理、職業資格等）的集成電路（IC）卡。社會保障卡既是我國金卡工程規劃的行業大卡之一，也是金保工程的重要組成部 12

分。社會保障卡是勞動者勞動保障信息收集、識別、共享和交換的工具，是持卡者與人力資源和社會保障管理信息系統的交互接口，可以為職工提供方便、快捷、安全、可靠的服務。社會保障卡是享受養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險待遇及辦理其它勞動保障業務的電子憑證，同時也是存儲個人基本信息和業務信息的載體。

2、申領社會保障卡的條件是什么？

省屬駐濟機關及事業單位職工和退休人員；中央、省屬駐濟企業及其職工和退休人員；中央、省屬駐濟自收自支和企業化管理事業單位及其職工和退休人員在參加省直醫療保險時需要申領社會保障卡。

3、如何申領社會保障卡？

申領社會保障卡，應當由本人或所在單位到省直醫療保險服務大廳（經十路17703號）辦理下列手續：

?確認、填寫山東省社會保障卡申領登記表；

?交驗居民身份證（納入民政部門最低生活保障線的一并交驗低保優惠證）；

?提供白底彩色20×25毫米的近期電子照片。

4、社會保障卡的發放流程是如何規定的？

?卡片由山東省人力資源社會保障信息中心根據人力資源和社會保障部《社會保障(個人)卡規范》和《山東省社會保障(個人)卡應用規范》制作，并按照參保人的個人資料記錄個人信息。

?卡片制作完成后，通知參保單位領取社會保障卡，參保單位經辦人員接到通知后持單位介紹信到省直醫療保險服務大廳，確認無誤后簽字領取社保卡，并簽訂發卡責任書。若出現信息有誤或卡片質量問題，應及時登記更換，擇日再取。

?單位集中辦理社會保障卡的由用人單位負責發放，用人單位在向發卡機構辦理簽領手續后應立即發給參保人，由參保人本人簽收，不得截留、扣發。自行申領的由參保人直接到發卡機構憑身份證等有效證件簽領。

5、如何使用社會保障卡？

?社會保障卡是持卡人享受社會保障待遇及辦理勞動保障業務的憑證，在省本級辦理勞動保障業務時應出示社會保障卡，以供查驗、核對。

?在持卡人參加醫療保險并按時、足額繳納醫療保險費的前提下，可持卡在 13

省本級的定點醫療機構、定點零售藥店刷卡進行就醫購藥并享受相應醫療待遇。

?社會保障卡有效使用期限為10年。

?社會保障卡不得轉借、冒用、偽造，違者必究。

?社會保障卡的保存：社會保障卡采用帶觸點的集成電路卡（IC卡），在使用和保存過程中應注意下列事項：

?不要讓卡接近強磁性物體；

?不要彎曲扭轉卡體；

?不要損傷、沾污、刻劃芯片和卡面；

④不要讓卡受高溫影響和陽光照射。

?參保人領取社會保障卡后，請到省直定點藥店修改芯片密碼，目前省直社會保障卡在定點藥店消費需驗證密碼，在定點醫院消費不需要驗證密碼，密碼忘記后請本人攜帶身份證和身份證復印件到省直醫療保險服務大廳辦理密碼重置。

6、社會保障卡丟失后如何掛失？

?電話掛失

參保人員遺失社保卡時，可先撥打12333進行電話口頭掛失，有效期為7天，掛失人員應當在有效期內進行書面掛失，否則7天后自動接掛。

?正式（書面）掛失

掛失程序分二步

①社保部門掛失：遺失人應攜帶本人身份證或由代理人攜帶代理人身份證以及持卡人簽名或蓋章的書面委托書到醫療保險服務大廳辦理書面掛失手續。書面掛失為正式掛失形式，持卡人做完書面掛失后不能再辦理解除掛失手續，原卡找回后不能恢復使用。

②銀行的掛失與新開：在省直醫療保險服務大廳做完正式掛失手續后，掛失人持《山東省社會保障卡掛失單》銀行留存聯和本人身份證到濟南工行市中民生大街分理處或工行千佛山分理處辦理社保卡銀行賬戶的注銷和新開手續。掛失人必須攜帶身份證進行正式掛失，如身份證丟失，則請出示公安部門辦理的臨時身份證，臨時身份證只能辦理賬號的掛失，不能新開。

7、社會保障卡丟失后如何補領？

社會保障卡丟失并在辦理掛失手續后，同時在省直醫療保險服務大廳申請補 14

領，辦理時應出示本人有效身份證件并填寫《山東省社會保障卡補換卡申請單》，簽字或蓋章確認。持卡人接到領卡通知后，需攜帶本人身份證以及《山東省社會保障卡補換卡申請單》到山東省社會保險事業局省直醫療保險服務大廳領取新卡，并按照有關規定繳納工本費。

8、什么情況下需要換領社會保障卡？

有下列情況之一的，需要換領：

?有效使用期屆滿；

?社會保障卡卡面污損、殘缺不能辨認；

?在勞動保障業務辦理點設備上不能使用；

?變更本人身份證登記內容；

?其他合理情形。

9、社會保障卡的工本費如何收取？

根據《關于山東省社會保障卡收費標準的批復》（魯價費發〔2006〕74號）文件規定，首次領取社會保障卡的收費標準為每人每卡25元；納入民政部門最低生活保障線的參保人員按每人每卡15元收取；對于因個人原因造成社會保障卡丟失、損壞需補辦新卡的按每人每卡30元收取補卡費。

10、如何辦理社會保障卡的注銷及社會保障卡資金怎樣支取？

?支取個人帳戶資金范圍：符合下列情況之一的，參保人員可以支取社會保障卡個人帳戶資金: ①參保人員出國定居的;②參保人員將醫療保險關系轉移至本統籌地區外的;③參保人員死亡后，個人帳戶余額由繼承人領取的；

④參保人員轉異地安置或長期駐外（仍屬于省直參保范圍）等其他符合支取條件的情況。

?操作流程

?因出國定居、關系轉移、死亡，需要注銷個人賬戶的，參保單位首先到省社保局服務廳辦理減員手續，同時填寫《省直醫療保險個人帳戶銷戶結清支取單》，支取單一式三聯，第一聯、第二聯經省社保局醫保處審核，簽字蓋章后留存，第三聯由參保單位（本人或家屬）持經批準的支取單到指定承辦銀行辦理個 15

人帳戶支取手續，同時承辦銀行收回社會保障卡。承辦銀行：工行濟南緯二路支行，地址：經七路223號東方大廈省社保服務廳一樓；工行市中區千佛山分理處，地址：華特廣場一樓。

?因異地安置或長期駐外，注銷個人賬戶的，參保單位首先到醫療保險服務大廳辦理轉異地安置或長期駐外備案手續，然后按上述流程提取現金，不辦理減員、不辦理銷戶，不收回社會保障卡，此參保人轉入異地安置人員或長期駐外管理，個人帳戶資金每月注入金融區（磁條帳戶）。

?操作要求

辦理支取個人賬戶資金手續，單位經辦人、本人、家屬需攜帶以下資料，到省社保局服務廳繳費申報業務窗口辦理。

①出國定居的參保人員，需攜帶單位證明、參保人護照及復印件、身份證原件及復印件、社會保障卡。

②參保人員死亡的，需攜帶職工死亡證明原件及復印件、社會保障卡。

③參保人員調出統籌地區的，需攜帶解除勞動合同書或調函復印件、身份證原件及復印件、社會保障卡。

④參保人員轉異地安置或長期駐外的，需持單位證明，填寫《省直醫療保險異地安置人員、長期駐外人員備案匯總表》，身份證原件及復印件辦理異地安置備案。

⑤參保人員死亡辦理支取手續可由家屬或單位經辦人員代辦；由于參保人員在外地、身體原因等情況不能本人辦理支取手續可由家屬或單位經辦人代辦。以上代辦手續除帶前四條攜帶的有關材料外，還要填寫《省直醫療保險個人帳戶銷戶結清支取代辦證明》并加蓋單位公章。

⑥如社保卡丟失，可持掛失單（替代社保卡）及以上相關材料辦理支取手續。

11、社會保障卡醫療保險個人賬戶如何查詢？

?可以通過省直社會保險服務大廳（經七路263號東方大廈）、省直醫療保險服務大廳的經辦窗口和觸摸屏及定點醫療機構讀卡設備及工行網點進行查詢。

?可以通過撥打勞動保障12333咨詢電話進行查詢。

12、社會保障卡背面的磁條帳戶如何使用？

?為方便參保人使用，社會保障卡上面的磁條帳戶是符合銀聯標準的工商銀 16

行帳戶。

?磁條帳戶的使用遵照工商銀行關于借記卡的有關規定，24小時服務電話為：95588。

?磁條帳戶可在有銀聯標志的任何地方刷卡使用，也可開通網上交易服務。

?磁條帳戶為借記卡，不收取年費。如果想使用此賬戶功能，請到工商銀行營業網點，辦理開通手續，開通后磁條賬戶的使用按照工商銀行借記卡管理規定執行。

?磁條帳戶必須到工商銀行營業網點辦理啟用，并設置帳戶密碼。磁條帳戶每次刷卡消費都需要密碼，請妥善保管密碼，丟失后請及時掛失。

?異地安置人員醫療保險個人賬戶資金打入磁條賬戶，異地安置人員須將磁條賬戶啟用，否則個人賬戶資金不能打入。

第五部分 急診綠色通道

（共6項）

第六部分 門急診惠民便民措施

一、開展預約診療服務

□ 電話預約

預約電話 0531—89268763 □ 網上預約

網址http://www.tmdps.cn 網上預約掛號流程：

登陸山東省千佛山醫院網站

↓

點擊“網上掛號” 提交（完成）

↓ ↑

查看網上預約掛號須知、流程 點擊“下一步”

↓ ↑

點擊專家門診或專科門診---→選擇專家或科室

□ 現場預約

門診大廳病人服務中心

□ 復診預約

提 示：由于口腔科患者人均診療時間較長，如遇具體情況，預約診療時間可能依次延后，請諒解。

二、優化醫院門急診環境和流程

1、改善急診設施和條件

□ 院前急救、院內急救、重癥監護（ICU）實行一體化管理。□ 急診病人就診在同一層面完成，實行ABC診療模式。□ 開通心肌梗死、腦卒中、創傷、急腹癥急救綠色通道。□ 對危重患者實施“病患不動，醫護動”服務模式。

2、開展錯峰服務和分時段診療

門急診實行彈性工作制，各窗口單位及醫技科室錯時上班，為病人就醫提供方便。

3、優化門診布局和流程，按系統合理設置診療科室，各層均設有掛號、收費窗口，方便病人就醫，整合門急診注射室，24小時為病人提供服務。

三、開展便民門診服務

□ 實行365天門診，雙休日、節假日開設專家門診。

□ 完善門診信息化平臺，公開醫療服務信息。0-3層設有電子觸摸屏，方便患者查詢藥品耗材價格及住院費用、專家介紹及專家坐診時間等。□ 大廳設有檢驗報告自助打印機，方便病人隨時領取。

□ 門診各層備有輪椅、擔架車為行動不便患者隨時使用，備有一次性口杯、溫開水方便病人做特殊檢查，各層配備急救箱，以備應急使用。

四、實行優質護理服務

門急診大廳均設有病人服務中心，各診療科室設有護士站，各樓層設有導醫，推行首接負責、全程導醫、全員導醫。

五、便民門診管理規定

1、便民門診是我院為方便病人就醫而設立的。

便民門診掛號費1元（開便民處方、化驗單、檢查單）醫保門診掛號費3元（按醫保要求書寫病歷）

公費醫療掛號費3元（按公費醫療辦公室要求，只開中草藥3付）。

2、便民門診的醫生必須嚴格掌握職責范圍，不得在便民門診坐診看病。便民門診只開病人或家屬指定的便民處方、化驗單、檢查單。

3、便民門診的醫生服務要熱情，工作要認真，嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不脫崗。

4、便民門診的醫生開具處方必須嚴格按照衛生部處方管理規定的要求，不開大處方。

5、以下項目禁止在便民門診開具：

（1）器官移植后抗排異藥物（如他克莫司、驍悉、環孢素等）（2）抗腫瘤藥物（如易瑞沙、依西美坦等）（3）所有口服及靜脈抗生素（請到相關科室就診）

（4）精神類藥物（如黛力新、左洛復、賽洛特、百憂解等）（5）流產使用藥物（如米非司酮、米索前列醇等）（6）器官移植后復查項目：FK506、環孢素濃度

六、門診輪椅、擔架車使用管理規定

1、門診輪椅、擔架車是醫院為門診就醫病人提供的便民服務措施，數量有限，只限院內使用，請您勿帶出院外。

2、使用輪椅、擔架車請您與病人服務中心聯系，并留下姓名和聯系電話。

3、請您保持輪椅、擔架車的完好，以方便其他病人的使用。

4、輪椅、擔架車使用后請您及時歸還。

第二篇：醫保自查情況說明

醫保自查情況說明

近期，我院根據醫保分中心的工作部署，對我院的醫保工作進行了一次自查工作，在這次自查中，發現了我院醫保工作不完善的地方，并且積極的進行了改善與今后工作的安排。現將此次自查的情況總結如下：

1、馬上制作標準的患者就醫流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫流程。

2、提示患者出示本人的城鄉、城職醫療保險卡、證，認真核對參保患者的身份，確保做到無冒名頂替的現象發生。

3、制作醫保宣傳欄，及時宣傳醫保的政策法規，為廣大參保患者提供政策咨詢等工作。

4、制定后期的醫保培訓計劃，使全員醫務人員深入理解醫保政策，明確自己的醫療行為，根據規定為廣大患者提供服務。

5、明確以下嚴重的違規行為，如出現冒名頂替、以藥串藥、以物串藥、虛開票據等行為均可導致醫院取消醫保定點資格，如有上述情況的發生，將追究醫務人員的直接責任。根據此次自查來看，我院未發現違規操作行為，醫保政策的執行情況總體表現良好，今后我院還會根據實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫保工作開展打下基礎。

第三篇：醫保報銷說明

醫療保險費用報銷說明

一、參保地區范圍內報銷流程：

1、門診：參保職工門診就醫時，可持醫保證、IC卡直接到定點醫院、定點藥店刷卡消費。所發生的費用用IC卡在個人賬戶中支付，不足部分由本人現金支付。

2、住院：，參保職工住院時需按規定交納一定數額的預付金，住院后告知主治大夫治療后要報醫療保險，大夫會為其開醫保規定范圍內用藥，出院時出示醫保卡、醫保本由醫院根據規定進行結算，參保職工只需交清屬于個人自付部分的費用。參保職工必須在醫保定點醫院進行醫治。

二、異地就醫必備條件及報銷流程：

必備條件：

1、限于本市醫療技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；

2、經本市三級醫院專家會診仍未確診的疑難病癥；

3、接診醫院相關疾病的診療水平必須高于本市水平。費用報銷流程：

經批準外地醫院就醫的參保職工出院后，帶住院病歷及復印件、醫藥票據、各項費用明細清單（經所住院醫保科審核蓋章）、醫保證和IC卡到市醫保中心按規定報銷。

三、特殊情況報銷流程（因公出差、學習、探親等）：

1、因公出差或準假外出期間的參保職工因急、危重病住院的，須在入院當天向所在單位報告，并由其所在單位在24小時內到

市醫保中心辦理外診登記手續。

2、出院后由本人持醫保證、IC卡、醫藥票據、醫藥費用清單、病歷復印件、單位介紹信到市醫保中心按規定報銷。

綜合辦公室2014年6月11日

第四篇：醫保報銷相關事宜說明

醫 保 報 銷 相 關 事 宜 說 明

說明：凡在異地住院的（無論是定點醫院還是非定點醫院，包括急診入院、無他方責任的意外傷害入院）參保人員，各單位在報備的同時要根據實際情況填寫申請書，加蓋勞資部門公章，復印醫保卡復印件，交人資部醫保科核實蓋章，再呈送萊蕪市醫保處審核備案，經批準的材料各二級單位帶回，放入提交的報銷材料（一人一袋）中，否則不予報銷。意外傷害的還需要復印入院記錄。

在省內（萊蕪市境外）聯網定點醫院就醫的，填寫申請書，各二級單位勞資部門蓋章，交人資部醫保科審核蓋章，再呈送萊蕪市醫保處審核備案，打印出的備案表請及時送交聯網定點醫院，方可進行出院結算。

每周五上午下班前請準時報送申請書。

萊蕪市城鎮基本醫療保險住院報銷需要呈報材料：

1.住院醫療費用發票；

2.住院醫療費用匯總明細表，須住院處蓋章；

3.參保人員身份證和醫保證復印件；

4.診斷證明書；

5.住院病歷復印件（病歷首頁，出、入院記錄，手術記錄，醫囑單）復

印件，加蓋病案室專用章；

6.轉診的人員需要提供轉院審批表。

7.一次住院滿2個月，需辦理結算一次；跨住院12月31日需將本

費用結算。

★統一格式

申請

萊蕪市醫保處：

本人，系魯中礦業有限公司參保人員，身份證號

碼。年月日，因入住醫院（定點、非定點），現申請辦

理住院備案手續，請幫助給予辦理，謝謝！

申請人：年月日

二級單位意見：單位意見：

補充說明：無論是在定點醫院還是非定點醫院看病的職工，在門診

看病的，不給報銷，看普通急診的也不予報銷；特殊急診或是急診

（普通或特殊）轉住院的，給與報銷。

具體程序：看急診或住院后三日內到醫保科備案，同時出具個人申

請書，出院后提交材料（詳見：萊蕪市城鎮基本醫療保險住院報銷需

要呈報材料）。

第五篇：醫保審報相關說明

號： 000042021/2009-07317主題分類：

入庫日期： 2009-07-01

文號：機構： 市人力資源和社會保障局 日期： 2009-07-01

關于印發《關于進一步加強城鎮基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店審批及管理工作的意見（試行）》的稱： 勞社〔2009〕77號

區勞動和社會保障局，各社保經辦機構，各有關單位：

《關于進一步加強城鎮基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店審批及管理工作的意見（試行）》，印發給你們，貫徹執行。

二〇〇九年五月二十六日

關于進一步加強城鎮基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店審批及管理工作的意見（試行）

武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》（武漢市人民政府令第164號）、《武漢市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（政［2007］84號）和《武漢市行政審批制度改革領導小組關于公布實施的非行政許可審批事項辦事時限、程序、收費的通知》（武審改字［2007］3號）有關規定，現就進一步加強基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡“兩定”）審批管理工作提出如下意見：

一、審批原則

堅持標準，公開審批，統籌規劃，合理利用醫藥資源，加強監督管理，適應醫療保險事業發展，滿足參保人員就醫和藥需求。

二、定點條件

（一）依法取得衛生行政管理部門核發的《醫療機構執業許可證》；或依法取得食品藥品監督、工商行政管理部門核的《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》和《營業執照》。

（二）遵守我市基本醫療保險有關規定，遵守衛生、食品藥品監督、工商和物價管理的有關法律法規。

（三）依法與全體職工簽訂勞動合同、辦理社會保險并按時足額繳納社會保險費。

（四）制定管理規章、崗位責任、員工培訓等制度，并成冊可用。

（五）計算機網絡具備與我市基本醫療保險結算系統連通的條件，醫療收費實現計算機管理，具有專職計算機操作和護人員。

（六）正常經營一年以上且無被查實的違法違規行為。

（七）醫療機構和零售藥店租用服務場所的剩余時間分別不少于5年和3年。

（八）醫療機構應同時具備以下條件：、符合區域醫療機構設置規劃，符合醫療機構評審標準（綜合醫院和專科醫院符合醫療機構等級評審標準，其他醫服務機構應符合相應的醫療機構基本標準）。、醫療機構從業人員具有符合規定的執業或上崗資格。綜合醫院和專科醫院原則上每個科室至少配備1名專職副高以上任職資格的執業醫師，并配備相應數量的藥師和護師。

綜合醫療機構業務用房使用面積不少于1000平方米，布局合理；承擔住院醫療任務的醫療機構必須有衛生行政管理門核定的編制床位批文，住院床位數一般不少于20張。

（九）零售藥店至少應配備執業藥師1名。藥品銷售服務區面積不少于100平方米，經營范圍至少包括西藥、中成藥中藥飲片。

（十）市勞動保障局根據本市醫療保險事業發展需要規定的其他條件。

三、申報材料

（一）提交《武漢市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申報表》或《武漢市城鎮基本醫療保險定點零售藥店申報表》。

（二）提供《醫療機構執業許可證》正副本原件，并提交復印件；或提供《藥品經營許可證》、《營業執照》副本和《品經營質量管理規范認證證書》原件，并提交復印件。

（三）提供職工花名冊（注明參保狀態）、勞動合同和上月社會保險繳費單原件，并提交復印件。

（四）提供專業技術人員任職資格證書和執業證書原件，并提交復印件。

（五）醫療機構還應提供上逐月門診、住院診療服務量及費用統計表、轉診轉院統計表和醫院制劑清單。

（六）提交單位管理規章制度。

（七）提供醫藥服務場所產權證明、使用權證明或房屋租賃合同原件，并提交復印件。

（八）申報單位所處地理位置圖。

（九）市勞動保障局規定的其他資料。

四、申報和審批

市勞動保障局根據“兩定”工作需要，適時向社會發布“兩定”公告，申報單位在規定時間內提出申請。

已定點醫療機構的分支機構及本部之外的院區應單獨提出定點申請，經批復同意定點方可納入醫保結算。零售藥店以店為單位定點，不連鎖定點。

（一）申報

申報單位從武漢勞動保障服務網（網址：）下載《武漢市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申報表或《武漢市城鎮基本醫療保險定點零售藥店申報表》，按要求填寫后，按順序裝訂成冊，連同有關資料一并報轄區社經辦機構。

轄區社保經辦機構（含東湖分局，下同）負責指導申報和資料審閱，對不符合要求的申報資料，在收到申報資料之日0個工作日內退還申報單位。

申報資料基本合格的，轄區社保經辦機構在收到申報資料之日起20個工作日內組織實地查看。實地查看不合格的，還申報資料；基本合格的，轄區社保經辦機構將匯總統計表和申報材料集中報市勞動保障行政管理部門。

（二）審批

市勞動保障行政管理部門負責受理各社保經辦機構集中報送的申報資料。申報資料不合格的，在收到申報資料之日起個工作日內退還社保經辦機構，并出具書面意見；申報資料基本合格的，組織實地查看。實地查看不合格的，申報資退還社保經辦機構，并出具書面意見；實地查看合格的，按程序進行審批。

市勞動保障行政管理部門自集中受理申報之日起90個工作日內，制發批文和證牌。

五、“兩定”單位醫保結算系統建設

市醫療保險中心、市勞動和社會保障信息中心負責“兩定”單位醫保結算系統建設。新增“兩定”單位自獲得定點資之日起10個工作日內，應主動向市醫療保險中心、市勞動和社會保障信息中心申請開通醫保結算系統，并按要求配做好有關工作。

六、變更、限期整改和注銷

（一）變更

“兩定”單位名稱、地址、執業范圍和公立醫療機構法人發生變更，應自相關行政管理部門批準變更之日起一個月內填寫變更申請表（網上下載），提供相關單位或部門同意變更的有效

批文及相關資料，并提交復印件。

轄區社保經辦機構負責審閱，對不符合要求的，在收到申報資料之日起10個工作日內退還相關資料，停止結算，直取消定點資格。申請變更資料基本合格的，轄區社保經辦機構在收到申報資料之日起20個工作日內組織實地查看。地查看不合格的，退還變更資料，停止結算直至取消定點資格；基本合格的，轄區社保經辦機構提出初步意見后報市動保障行政管理部門。

市勞動保障行政管理部門負責受理并審核各社保經辦機構集中報送的變更資料。變更資料不合格的，在收到申報資料個工作日內退還社保經辦機構，并出具書面意見，停止結算直至取消定點資格；變更資料基本合格的，組織實地查看實地查看不合格的，變更資料退還社保經辦機構，并出具書面意見，停止結算，直至取消定點資格；實地查看合格的提出審核意見，按程序進行審批。

市勞動保障行政管理部門自受理變更之日起20個工作日內，制發批文并換發“兩定”資格證副本。

（二）限期整改

“兩定”單位發生下列情形之一的，責令其限期整改。整改期限為3個月。整改期間，停止結算其醫藥費用。所有違行為和停止結算期間所發生的費用醫療保險基金不予支付，已支付的費用由社保經辦機構全額追回。、無正當理由拒絕為參保人員提供醫療保險服務或提供過度服務的；、為參保人員提供醫療保險服務時，出現醫藥差錯或事故，并經有關單位和部門認定，造成不良社會影響的；、由于“兩定”單位工作人員違規或不當行為，造成醫保基金支出或參保人員個人支付費用增加的；、其他違反醫療保險政策規定的行為，但情節較輕的。

整改期滿，由整改單位提出恢復醫保結算申請，報轄區社保經辦機構。轄區社保經辦機構對其整改情況進行檢查，并據檢查情況提出恢復醫保結算或取消定點資格的初步意見，報市勞動保障行政管理部門確定。

（三）注銷（或取消定點資格）

有下列情形之一的，取消定點資格，并收回證牌：、被吊銷或注銷《醫療機構執業許可證》、《藥品經營許可證》、《營業執照》之一的；、除公立醫療機構外的“兩定”單位法人變更的；、違反我市醫療保險政策規定，情節嚴重，影響惡劣的；、單位欠繳社會保險費連續3個月，累計達到6個月的；、拒不參加或不配合勞動保障部門組織的檢查或年審的；、經市勞動保障局檢查或年審不合格的。

取消定點資格的單位及其法人，自取消定點資格之日起2年內不得再次申報定點。

七、定點資格期限

定點醫療機構有效期為5年，定點零售藥店有效期為3年。有效期滿前3個月，定點單位按申報和審批程序，向轄區保經辦機構提出申請，經市勞動保障行政管理部門審查合格的，重新確認、換發“兩定”資格證副本；審查不合格的限期整改直至取消定點資格。

八、日常管理和監督檢查

市勞動保障局全面負責“兩定”單位的管理和監督檢查工作，制定檢查方案，通報檢查情況。

市醫保中心、市醫療保險稽核辦公室按工作要求負責落實專項檢查、重點檢查及稽核工作。

市勞動和社會保障信息中心負責檢查和維護醫保結算系統。

各社保經辦機構負責轄區“兩定”單位管理，參與各項檢查。

實行“兩定”單位年檢制度，由市勞動保障局負責組織實施。

九、本文下發之前已經確定的“兩定”單位，本內原則上都應達到本文規定的要求。