第一篇：外傷證明1

附件2

新型農村合作醫療鎮（鄉）村外傷證明

＿＿＿＿＿＿＿醫院合療科

茲有我村＿＿＿＿組村民＿＿＿＿＿＿＿，現在貴院住院治療，經調查于（時間）＿＿＿＿＿＿＿在（地點）＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（詳細填寫事實經過）致傷，＿＿＿＿＿（有無他人責任），情況屬實。

特此證明。

＿＿＿＿＿鎮（鄉）＿＿＿＿村委會（公章）

村委會主任：＿＿＿＿＿（簽字并蓋章）

村委會主任聯系電話：＿＿＿＿＿＿＿

****年**月**日

鎮（鄉）復核意見：＿＿＿＿＿（是否屬實）復核人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

鎮（鄉）蓋公章

****年**月**日

備注：1.此證明是外傷患者報銷依據，內容必須真實完整（包括事情發生的時間、地點及詳細經過）。2.若弄虛作假，將依據相關規定追究相關當事人的責任，追回所補償合療基金。

第二篇：村委會.(外傷)證明

村委會（外傷）證明

新蔡縣人民醫院：

茲有我村村民__________，性別____，系_______鄉_______村_______組，_______年___月___日生人，身份證號碼___________________。受傷時間_______年___月___日___時，受傷詳細經過：

受傷部位：______________________________。

情況屬實

特此證明

________________村委會

（加蓋公章）年

月

日

鄰居（外傷）證明

新蔡縣人民醫院：

我叫________系_____鄉____村____組村民，與（患者）________同村，（患者）________身份證號碼_____________。我于_____年___月___日___時，在（某地方）：_____________________看見（患者）________（傷詳細經過）：

我是親眼所見，自愿作證，后果自負。證明人聯系地點： 證明人聯系電話： 證明人身份證號碼： 證明人簽字（按指印）：

****年**月**日

第三篇：外傷證明

外傷證明

XXX（本人）在XX年XX月XX日XX時，于XXX（具體地點），因XXX（事由，詳細描述），導致XXX（診斷病種），于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在XXX醫院就診。

上述情況屬實，如有不符，一切后果由本人承擔。特此證明。

本人簽名：

XXX村委會（蓋章）

（村委加意見）

XX年XX月XX日

第四篇：村委會.(外傷)證明

村委會（外傷）證明

新蔡縣人民醫院：

茲有我村村民__________，性別____，系_______鄉_______村_______組，_______年___月___日生人，身份證號碼___________________。受傷時間_______年___月___日___時，受傷詳細經過：

受傷部位：______________________________。情況屬實特此證明

________________村委會

（加蓋公章）

年月日

鄰居（外傷）證明

新蔡縣人民醫院：

我叫________系_____鄉____村____組村民，與（患者）________同村，（患者）________身份證號碼_____________。我于_____年___月___日___時，在（某地方）：_____________________看見（患者）________（傷詳細經過）：

我是親眼所見，自愿作證，后果自負。證明人聯系地點：

證明人聯系電話：

證明人身份證號碼：

證明人簽字（按指印）：

年月日

第五篇：方城縣新型農村合作醫療外傷證明

方城縣新型農村合作醫療外傷證明

茲證明: 鄉

村

組村民：、性別、年 月出生、合作醫療證號：、由其家屬敘述：于 年 月 日因（原因）不慎外傷，導致（部位）受傷，傷后在 醫院接受住院治，屬于自傷，無第三責任人；該村民2015已參加新型農村合作醫療，望給予辦理。（B5本頁復印一張）

證明人： 證明人：

鄉 村民委員會（蓋章）

年 月 日