第一篇：深圳市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀(2012)

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

一、少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保的目的意義：

（一）為什么要將現(xiàn)行的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：為使我市少兒和在校生得到醫(yī)療保障，我市于2007年建立了少兒醫(yī)療保險(xiǎn)制度，財(cái)政和家庭各繳納75元，全年150元，待遇只包括住院和大病門(mén)診、不包括普通門(mén)診。

2007年7月20日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))，建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2008年2月，經(jīng)原國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部批復(fù)，我市成為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)城市。目前我市除少兒及大學(xué)生以外的居民均已納入醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，可享受住院、大病門(mén)診和普通門(mén)診待遇。則少兒醫(yī)保待遇相比其他居民的醫(yī)保待遇要低。由于住院醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，為本市上年度在崗職工平均工資的0.8%、2010年為374元（注：居民參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)最低為本市上年度在崗職工月平均工資的40%的8%、2010年為1495元），且財(cái)政補(bǔ)助200元、家庭或個(gè)人只承擔(dān)174元，比原來(lái)少兒醫(yī)保只增加100元。

所以我市將少兒醫(yī)保統(tǒng)一并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)取消原來(lái)的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)，可在參保家庭或個(gè)人的負(fù)擔(dān)增加不多的前提下大幅度提高參保少兒和大學(xué)生的醫(yī)保待遇，是市政府提高少兒及大學(xué)生福利的一項(xiàng)重要舉措。

（二）少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保之后，作為參保的少兒，其個(gè)人需要繳納多少錢(qián)？財(cái)政補(bǔ)助多少？

答：少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保之后，少兒的參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照住院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，即每月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度在崗職工月平均工資的0.8%（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)），按目前的繳費(fèi)基數(shù)3894元來(lái)計(jì)，全年為374元，財(cái)政每人每年補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高，即200元/年，這樣少兒每年個(gè)人所需繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)約174元。

（三）少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，對(duì)參保少兒及大學(xué)生有哪些好處？

答：少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，其待遇和管理完全按照住院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，將會(huì)大大提高參保少兒及大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)方便了參保少兒及大學(xué)生的就醫(yī)方式，主要體現(xiàn)在：

1、從待遇上看，參保少兒所享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇大大增加。主要有：

（1）增加了普通門(mén)診待遇。

（2）大大提高了基金支付的封頂線，基本醫(yī)療保險(xiǎn)由原來(lái)市上年度在崗職工年平均工資的4倍提高到6倍，提高后約為28萬(wàn)元。此外地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)滿6年的不設(shè)封頂線。

（3）住院起付線降低了200元。

（4）提高了住院醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例，由原來(lái)的分段支付80%至90%提高到全部按90%記賬。

（5）擴(kuò)大了大病門(mén)診病種，由于住院醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而從診療項(xiàng)目到藥品目錄到大病門(mén)診病種均得到擴(kuò)展和增加。

2、參保少兒就醫(yī)轉(zhuǎn)診更為便利。目前少兒醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不太多，只有58家，對(duì)參保人就醫(yī)有一定的局限性。而住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院和大病門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全市有905家，數(shù)量和可選性遠(yuǎn)大于少兒醫(yī)保。另外目前少兒醫(yī)保參保人自行轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)后自行轉(zhuǎn)診的費(fèi)用也可以按比例報(bào)銷。

3、易于與現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。未成年人參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)后，成年后可自動(dòng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，不存在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)換，也不用重新申請(qǐng)辦理參保手續(xù)。

二、有關(guān)綁定社康及就醫(yī)：

（一）目前住院醫(yī)療保險(xiǎn)的普通門(mén)診是在所綁定的社康中心才可以就診的，那參保少兒也是不是要這樣綁定社康中心？

答：住院醫(yī)療保險(xiǎn)目前門(mén)診就診實(shí)行的是在綁定社康中心首診，需要時(shí)進(jìn)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診。但是少兒不同于成年人，病情具有多樣性和復(fù)雜性，單純統(tǒng)一在綁定社康中心不利于就醫(yī)。所以參保少兒綁定就醫(yī)分為兩種情況： 1、14周歲以下的少兒：這部分少兒門(mén)診可以選擇綁定一家社康中心，也可以選擇綁定一家市內(nèi)二級(jí)或二級(jí)以下醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)；

2、滿14周歲以上的少兒，其機(jī)體發(fā)展已較為完善，發(fā)病率和成年人差不多，所以該部分人員和成年參保人一樣在綁定社康中心就醫(yī)。

（二）參保的少兒及大學(xué)生如何選擇綁定門(mén)診就醫(yī)的社康中心或醫(yī)院？

答：

1、14周歲以下的參保少兒可選擇以下幾種方式綁定其門(mén)診就醫(yī)的醫(yī)院或社康中心：

（1）首次參保的人員可在遞交參保資料時(shí)，選擇居住地附近的社康中心或醫(yī)院；

（2）登錄深圳市社保局的網(wǎng)站，通過(guò)個(gè)人網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)選擇綁定居住地附近的社康中心或醫(yī)院；

（3）到就近的街道、社區(qū)或社保機(jī)構(gòu)辦理綁定；

2、滿14周歲以上的參保少兒及大學(xué)生可選擇以下幾種方式綁定其門(mén)診就醫(yī)的社康中心：

（1）直接到所要綁定的社康中心進(jìn)行綁定；

（2）登錄深圳市社保局的網(wǎng)站，通過(guò)個(gè)人網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)綁定門(mén)診就醫(yī)的社康中心；

（3）首次參保的人員可在遞交參保資料時(shí)選擇綁定門(mén)診就醫(yī)的社康中心。

醫(yī)院與社康的名稱見(jiàn)社保局網(wǎng)站：www.tmdps.cn

（三）每個(gè)參保人可以綁定幾家社康中心做為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？ 要綁定之后多長(zhǎng)時(shí)間才能重新選擇其他的社康中心綁定呢？

答：14周歲以下的參保少兒只能綁定一家社康中心或者綁定一家二級(jí)及二級(jí)以下的醫(yī)院作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；滿14周歲的參保人只能綁定一家社康中心作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人綁定門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后1個(gè)月之內(nèi)不得更改所綁定的門(mén)診就醫(yī)的社康中心或醫(yī)院。1個(gè)月之后，可以重新選擇綁定新的社康中心或醫(yī)院。因?yàn)閰⒈Ｈ怂U納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中有一部分是進(jìn)入?yún)⒈＝壎ǖ纳缈抵行乃诘慕Y(jié)算醫(yī)院的門(mén)診統(tǒng)籌基金，如果參保頻繁更換綁定的社康中心，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)算出現(xiàn)混亂，無(wú)法劃入門(mén)診統(tǒng)籌金。

（四）參保少兒滿了14周歲以后，還可以到原來(lái)綁定的一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)嗎？

答：不可以。參保少兒滿14周歲以后，其原來(lái)是綁定醫(yī)院作為門(mén)診就醫(yī)的，應(yīng)重新選擇一家社康中心作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將不能再在原來(lái)綁定的一級(jí)或二級(jí)醫(yī)療門(mén)診就醫(yī)了。

（五）參保人患門(mén)診大病享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇前，應(yīng)辦理哪些確認(rèn)手續(xù)？

答：

1、參保人到診斷醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診大病確認(rèn)時(shí)，須準(zhǔn)備4張一寸免冠照片，參保人既往已確診患有門(mén)診大病、且近1個(gè)月繼續(xù)用藥治療者，應(yīng)同時(shí)向診斷醫(yī)院的主診醫(yī)師提供近一個(gè)月門(mén)診就診記錄及原確診該疾病相關(guān)資料（如近半年內(nèi)的出院小結(jié)等）的原件和復(fù)印件；

2、到指定的診斷醫(yī)院相應(yīng)專科申請(qǐng)；

3、專科主診醫(yī)師填寫(xiě)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病診斷證明書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱《證明書(shū)》），參保人領(lǐng)取回執(zhí)（證明書(shū)第四聯(lián)）；

4、參保人憑從主診醫(yī)生領(lǐng)取的證明書(shū)回執(zhí)，在15個(gè)工作日后到診斷醫(yī)院醫(yī)保辦查詢?cè)\斷結(jié)果，若確認(rèn)為門(mén)診大病，則領(lǐng)取《證明書(shū)》及《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病專用門(mén)診病歷》。

（六）并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，原來(lái)已經(jīng)經(jīng)過(guò)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病確認(rèn)的患病少兒，還需要再進(jìn)行門(mén)診大病確認(rèn)嗎？

答：不需要。原來(lái)已經(jīng)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病確認(rèn)的，不需再次確認(rèn)，直接可享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診大病待遇。

（七）少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)以后，其住院是不是還需要在少兒醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院？

答：少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)以后，其原來(lái)的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨之放開(kāi)，患病的參保少兒可以在我市任意一家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)住院就醫(yī)。

（八）參保人住院時(shí)應(yīng)提供哪些資料？

答：參保人在辦理入院手續(xù)時(shí)應(yīng)出示本人社會(huì)保障卡、身份證，在入院證明書(shū)上由本人或家屬簽名并按指紋。辦理入院手續(xù)時(shí)不能提供社會(huì)保障卡的，應(yīng)在辦理入院手續(xù)之日起三日內(nèi)提供，逾期不提供的，其住院醫(yī)療費(fèi)用不予記賬，正在辦理社會(huì)保障卡的，在制卡期間可憑參保人“社會(huì)保障卡回執(zhí)”（社保征收部門(mén)打印）辦理住院手續(xù)，參保人出院時(shí)已領(lǐng)取到社會(huì)保障卡的，直接在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)賬，出院時(shí)未領(lǐng)取到社會(huì)保障卡的，先墊付現(xiàn)金，待領(lǐng)取到社會(huì)保障卡后再到就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)賬。

（九）參保少兒及大學(xué)生在什么情形下，可以轉(zhuǎn)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診？

答：參保少兒及大學(xué)生在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：

1、經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；

2、本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

（十）對(duì)市外接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么要求？

答：市外接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)及以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（十一）參保少兒及大學(xué)生異地就醫(yī)如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？

答：

1、參保少兒及大學(xué)生在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)有下列情形之一的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：（1）所患病種屬于市人力資源保障部門(mén)公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；

（2）經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；

（3）屬于本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理步驟如下：

（1）由本市收診的三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由；

（2）由主診醫(yī)生填寫(xiě)一式兩聯(lián)的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表》；

（3）由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見(jiàn)，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行核準(zhǔn)的疾病，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；屬于市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，經(jīng)市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

（4）接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、腫瘤病人轉(zhuǎn)深圳醫(yī)療保險(xiǎn)廣州定點(diǎn)醫(yī)院：

患腫瘤病或疑患腫瘤病的參保少兒及大學(xué)生可申請(qǐng)轉(zhuǎn)往由深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)在廣州定點(diǎn)醫(yī)院就診。

腫瘤介紹信辦理步驟如下：

（1）向具有開(kāi)具腫瘤轉(zhuǎn)診介紹信資格的醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)；

（2）經(jīng)醫(yī)院核準(zhǔn)，開(kāi)具《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到廣州定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)介紹信》并開(kāi)通網(wǎng)上登記；

（3）憑《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到廣州定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)介紹信》、社會(huì)保障卡、身份證到已登記開(kāi)通的廣州定點(diǎn)醫(yī)院住院診治。

三、有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，其待遇起始享受時(shí)間怎么規(guī)定的？

答：原少兒醫(yī)療保險(xiǎn)辦法規(guī)定，參保人從按規(guī)定繳費(fèi)的當(dāng)月起享受少兒醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，其待遇享受時(shí)間按住院醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，從足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）少兒及大學(xué)生參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，其享受的門(mén)診待遇有哪些？有沒(méi)有限額？

答：少兒及大學(xué)生參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，其在綁定的社康中心或醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診（含急診）費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

1、屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；

2、屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，單項(xiàng)價(jià)格在120元以下的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付90%；單項(xiàng)價(jià)格在120元以上的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付120元；

3、參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按本條第一、第二項(xiàng)規(guī)定支付費(fèi)用的90%報(bào)銷。

由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每個(gè)住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門(mén)診醫(yī)療（含急診）費(fèi)用，總額最高不得超過(guò)800元。

（三）參保少兒及大學(xué)生發(fā)生的門(mén)診輸血費(fèi)能記賬嗎？

答：可以。參保少兒及大學(xué)生因病情需要發(fā)生的門(mén)診輸血費(fèi)，７０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

（四）我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額是多少？

答：每醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，最高支付限額分別為本市上年度在崗職工平均工資的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。

（注：目前市政府正在研究修改我市醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，待市政府公布后，按新的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。）

（五）參保少兒及大學(xué)生可享受的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最高支付限額是怎樣規(guī)定的？

答：每醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，最高支付限額分別為5萬(wàn)元、10萬(wàn)元、15萬(wàn)元、20萬(wàn)元，連續(xù)參保6年以上的不設(shè)最高支付限額。

（六）參保少兒及大學(xué)生患哪些門(mén)診大病可以享受大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是怎么樣的？

答：參保少兒及大學(xué)生因門(mén)診大病中慢性腎功能衰竭門(mén)診透析，器官移植后門(mén)診用抗排斥藥，惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療，血友病、再生障礙性貧血，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可以享受大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

具體待遇是其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用的90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%支付。

（七）原來(lái)少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診大病中有血友病、再障礙性貧血，并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，這些病還能享受門(mén)診大病待遇嗎？

答：可以。參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的少年兒童和大學(xué)生，患血友病、再生障礙性貧血，其專科門(mén)診治療基本醫(yī)療費(fèi)用的90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%。

（八）參保少兒及大學(xué)生住院時(shí)可以享受哪些醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

答：參保少兒及大學(xué)生發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用及藥品費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍及目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和一般醫(yī)用材料的，按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

（九）參保少兒及大學(xué)生住院時(shí)需要自付的住院起付線是怎樣的？

答：參保少兒及大學(xué)生住院時(shí)按照其所住醫(yī)院級(jí)別不同，住院起付線也不同，市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院為100元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院為200元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為300元，非本市醫(yī)院為400元。參保少兒及大學(xué)生轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算住院起付線。

（十）少兒參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，其原來(lái)規(guī)定的滿足條件的父母?jìng)€(gè)人賬戶還可以用于支付其參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的子女的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用嗎？

答：可以。少兒參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，如果其父母的個(gè)人賬戶積累額達(dá)到1個(gè)月市上年度在崗職工月平均工資的，可以支付其參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的子女的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。這樣，參保少兒的門(mén)診就醫(yī)按不同情況進(jìn)行處理：

1、參保少兒可使用自己的社會(huì)保障卡在綁定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按住院醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診待遇規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。

2、參保少兒門(mén)診就醫(yī)使用父母的個(gè)人賬戶時(shí)，需在就醫(yī)時(shí)同時(shí)提供父母的社會(huì)保障卡，這樣，少兒發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)從父母的個(gè)人賬戶里支付，將不會(huì)占用少兒本人的門(mén)診統(tǒng)籌基金。

（十一）少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法是從2010年9月1日實(shí)施，那2010年9月份參保人待遇如何規(guī)定？

答：由于原少兒醫(yī)療保險(xiǎn)年度是9月1日至下年8月31日且參保人是當(dāng)月參保當(dāng)月享受待遇，而新辦法是2010年9月參保，10月才能享受待遇。所以我們對(duì)2010年9月1日之前已參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，并且在9月已參加了住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，其在2010年9月期間仍可享受《深圳市少年兒童及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定的待遇。2010年10日起開(kāi)始享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

但對(duì)于新參保的少兒和大學(xué)生，其待遇享受時(shí)間則為當(dāng)月繳費(fèi)，下月起方可享受待遇。

（十二）本市戶籍的新生兒如何參保，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇怎么享受？

答：新生兒參保僅限于本市戶籍的新生兒，其參保和享受待遇分為以下幾種情況 ：

1、在入戶1個(gè)月以內(nèi)辦理參保手續(xù)的，且能夠提供出生證明和母親身份證復(fù)印件的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

2、在入戶1個(gè)月以內(nèi)辦理參保手續(xù)的，沒(méi)有提供出生證明和母親身份證復(fù)印件的，從申請(qǐng)當(dāng)月開(kāi)始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

3、入戶1個(gè)月以后辦理參保手續(xù)的，從申請(qǐng)當(dāng)月開(kāi)始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（十三）少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)以后，其原來(lái)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的年限如何處理？

答：少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)以后，其原少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)參保年限可與參保人參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限合并計(jì)算，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按實(shí)際參加時(shí)間計(jì)算。

這是因?yàn)樯賰横t(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并且其未參加過(guò)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所以少兒醫(yī)療保險(xiǎn)在并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，其連續(xù)參保年限只能和基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限相合并計(jì)算，但不能把其當(dāng)作是地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限。

（十四）參保人沒(méi)有辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)外地醫(yī)院住院的醫(yī)療費(fèi)用，還可以報(bào)銷嗎？

答：也可以報(bào)銷。但參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)珍手續(xù)的，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)；到國(guó)內(nèi)我市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷比例降低40個(gè)百分點(diǎn)。

四、有關(guān)參保

（一）少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保的規(guī)定適用于哪些人群？

答：少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保采取自愿參保的原則，適用范圍為：全日制大學(xué)生（含大專）、全日制研究生（以下簡(jiǎn)稱大學(xué)生）、經(jīng)本市教育、衛(wèi)生、民政、勞動(dòng)保障部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的所有托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)、初中、高中、中專、技校與職校(不含大專段)、特殊學(xué)校在冊(cè)少兒，其中非本市戶籍少兒其父母任一方應(yīng)正在本市參加社會(huì)保險(xiǎn)并滿一年以上、未入學(xué)入園或在市外定居，未滿18周歲的本市戶籍少年兒童。已參加家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的少兒不再參加住院醫(yī)保。

（二）無(wú)法提供本市計(jì)生證明的少兒是不是也可以參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：可以。但這部分人不能享受財(cái)政補(bǔ)貼，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)需要全部由其個(gè)人或家庭繳納，以2010年為例，其要繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為374元（3894×0.8%×12月）。

（三）少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，在校大學(xué)生是不是也改為參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：是的。原符合規(guī)定參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的在校大學(xué)生現(xiàn)在全部轉(zhuǎn)為參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，其原來(lái)的參保手續(xù)有什么變化？

答：

1、在本市中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)就讀的少兒仍然統(tǒng)一由其所在學(xué)校辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)；

具有本市戶籍未入學(xué)、入園或在市外定居的未滿18周歲少年兒童，由其戶籍所在地的街道辦事處辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)。

辦理參保手續(xù)時(shí)應(yīng)提供居民戶口簿、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的托收銀行賬戶存折、本市計(jì)生證明，非本市戶籍的少兒還需提供父母任一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的證明。

2、在校大學(xué)生仍然統(tǒng)一由其所在學(xué)校辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)，并由本人提供繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的托收銀行賬戶存折，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)將直接從其提供的銀行賬戶中扣繳。

（五）少兒和大學(xué)生參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)后，其繳費(fèi)是按月繳費(fèi)還是按年繳費(fèi)？

答：少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，其繳費(fèi)仍然按年繳交，即每年的9月份辦理參保手續(xù)并一次性繳費(fèi)12個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳納之后，當(dāng)年9月至第二年8月期間不需再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。因?yàn)樨?cái)政的補(bǔ)貼是每年撥付一次，因此，少兒醫(yī)療保險(xiǎn)并入住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，繳費(fèi)仍然按年繳交。

（六）非在校在園的少兒如何計(jì)算繳費(fèi)時(shí)間？

答：在申報(bào)月份的19號(hào)（含19號(hào)）以前申報(bào)的，從申報(bào)月開(kāi)始計(jì)算到次年8月份，統(tǒng)一托收時(shí)間為申報(bào)月。在申報(bào)月份的19號(hào)后申報(bào)的，從申報(bào)月的次月開(kāi)始計(jì)算到次年8月份，統(tǒng)一托收時(shí)間為申報(bào)月的次月。

第二篇：深圳市少兒與大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)答(最新)

我市少兒與大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)答

一、我市少兒與大學(xué)生醫(yī)保的涵蓋范圍？

根據(jù)《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（深府

[2010]26號(hào)）的規(guī)定，本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)、或者未入學(xué)入園且未滿18周歲、或者在市外定居或就讀但未滿18周歲的本市戶籍少年兒童；本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)的非本市戶籍，與其父母一起在深圳居住的少年兒童，且其在申請(qǐng)參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)其父母任一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的；以及本市各類普通高等學(xué)校、科研院所的全日制學(xué)生，可以參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定中的住院醫(yī)療保險(xiǎn)（不含生育醫(yī)療保險(xiǎn)）。

二、我市在園在校學(xué)生如何首次申辦參保手續(xù)？

在園在校學(xué)生辦理首次參保手續(xù)，先通過(guò)學(xué)校（協(xié)辦單位）上傳學(xué)生信息。上傳成功后，由監(jiān)護(hù)人登陸深圳市社保局網(wǎng)站的“個(gè)人網(wǎng)上申報(bào)”的“深圳市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)”系統(tǒng)補(bǔ)錄個(gè)人信息，打印《深圳市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)信息登記表》，并提供所需材料交至學(xué)校辦理，經(jīng)學(xué)校受理并初審后報(bào)社保機(jī)構(gòu)審核：

1、提供《深圳市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)信息登記表》；

2、驗(yàn)參保人戶口本或身份證原件，及參保人與監(jiān)護(hù)人的關(guān)系證明或少兒的出生證明原件且提供復(fù)印件（該復(fù)印件請(qǐng)貼在登記表上）；

3、提供深圳市公安局認(rèn)可的第二代身份證照相點(diǎn)的數(shù)碼照相回執(zhí)，并在回執(zhí)上注明姓名與身份證號(hào)；

4、驗(yàn)監(jiān)護(hù)人的銀行存折原件且提供復(fù)印件；

5、驗(yàn)監(jiān)護(hù)人（1和2）的戶口本原件且提供復(fù)印件；

6、如監(jiān)護(hù)人是港澳臺(tái)或外籍人員，驗(yàn)有效證件（永久性證件）和入境證件原件且提供復(fù)印件；

7、如監(jiān)護(hù)人是軍人，驗(yàn)有效的軍人證件原件且提供復(fù)印件，并提供駐深部隊(duì)的證明；

8、非深戶學(xué)生提供本市計(jì)劃生育證明原件。

對(duì)于轉(zhuǎn)學(xué)、正常升學(xué)（幼兒園升小學(xué)、小學(xué)升中學(xué)）的已參保少兒，不需重新網(wǎng)上申報(bào)個(gè)人信息，由所屬學(xué)校申請(qǐng)辦理續(xù)保手續(xù)。

三、我市戶籍非在園在校少兒如何首次申辦參保手續(xù)？

非在園在校深戶少兒辦理首次參保手續(xù)，由監(jiān)護(hù)人登陸深圳市社保局網(wǎng)站的“個(gè)人網(wǎng)上申報(bào)”的“深圳市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)”系統(tǒng)填寫(xiě)個(gè)人信息，打印《深圳市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)信息登記表》，并提供所需材料（與在園在校學(xué)生材料一致）交至所屬社區(qū)（協(xié)辦單位）辦理，經(jīng)社區(qū)受理并初審后報(bào)社保機(jī)構(gòu)審核。

四、我市大專院校學(xué)生如何首次申辦參保手續(xù)？

大學(xué)生辦理首次參保手續(xù)，先通過(guò)學(xué)校（協(xié)辦單位）上傳學(xué)生信息。上傳成功后，由本人登陸深圳市社保局網(wǎng)站的“學(xué)生醫(yī)保網(wǎng)上申報(bào)”的“深圳市在校大學(xué)生網(wǎng)上確認(rèn)系統(tǒng)”補(bǔ)錄個(gè)人信息，打印《深圳市在校大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信息登記表》，并提供所需材料交至學(xué)校辦理，經(jīng)學(xué)校受理并初審后報(bào)社保機(jī)構(gòu)審核：

1、提供《深圳市在校大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信息登記表》；

2、驗(yàn)參保人身份證原件且提供復(fù)印件（該復(fù)印件請(qǐng)貼在登記表上）；

3、提供深圳市公安局認(rèn)可的第二代身份證照相點(diǎn)的數(shù)碼照相回執(zhí)，并在回執(zhí)上注明姓名與身份證號(hào)；

4、驗(yàn)參保人的銀行存折原件且提供復(fù)印件；

5、如參保人是港澳臺(tái)或外籍人員，驗(yàn)有效證件（永久性證件）和入境證件原件且提供復(fù)印件；

6、如參保人是軍人，驗(yàn)有效的軍人證件原件且提供復(fù)印件。

五、我市首次參保的少兒與大學(xué)生如何繳費(fèi)？

經(jīng)社保機(jī)構(gòu)審核符合參保條件的首次參保在園在校學(xué)生，將于9月至10月通過(guò)銀行托收醫(yī)保費(fèi)，請(qǐng)保證銀行賬戶有充足余額。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本市上在崗職工月平均工資

×0.8%×12個(gè)月。以2011學(xué)年為例，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人404元（4205×0.8%×12月），其中個(gè)人繳納204元，財(cái)政補(bǔ)助200元（未按要求提供本市計(jì)劃生育證明的，不享受財(cái)政補(bǔ)助）。繳費(fèi)是按每學(xué)(當(dāng)年的9月份至次年的8月份)一次性繳費(fèi)，通過(guò)銀行賬戶托收。

深戶新生兒自入戶之日起1個(gè)月內(nèi)申報(bào)參保的，繳費(fèi)從出生月份開(kāi)始計(jì)算到次年8月份，并自出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；之后申報(bào)的，從繳清費(fèi)用的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

首次參保的非在園在校深戶少兒在19日(含19日)以前申報(bào)的，繳費(fèi)從申報(bào)當(dāng)月開(kāi)始計(jì)算到次年8月份，統(tǒng)一托收時(shí)間為申報(bào)當(dāng)月。在19日后申報(bào)的，繳費(fèi)從申報(bào)月的次月開(kāi)始計(jì)算到次年8月份，統(tǒng)一托收時(shí)間為申報(bào)月的次月，從繳清費(fèi)用的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

六、已參保的少兒與大學(xué)生如何辦理繳費(fèi)手續(xù)？

未辦理停保手續(xù)的已參保少兒與大學(xué)生，將默認(rèn)為續(xù)保狀態(tài)，仍然按繼續(xù)繳費(fèi)，不中斷享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。系統(tǒng)將自動(dòng)從所登記的銀行賬戶托收下一的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，請(qǐng)確認(rèn)銀行賬戶在每年9月份前有足夠余額。

七、學(xué)生畢業(yè)后就業(yè)如何辦理？

已滿18周歲(含18周歲)未在我市大專院校繼續(xù)參保，以及在我市大專院校畢業(yè)的學(xué)生，我局將按照學(xué)校錄入并確認(rèn)的畢業(yè)，在當(dāng)年9月1日起停止醫(yī)保繳費(fèi)。已參加工作的由用人單位辦理參保手續(xù)，未就業(yè)的可以到戶籍所在區(qū)的社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人參保手續(xù)。另外，如果學(xué)生提前就業(yè)的，可由本人攜帶身份證、社保卡到戶籍所在區(qū)的社保征收部門(mén)申請(qǐng)?zhí)崆稗k理停保手續(xù)；或者通過(guò)市社保局網(wǎng)站中的“社保在線服務(wù)”的“少兒、大學(xué)生醫(yī)保個(gè)人操作系統(tǒng)（可停保、綁定社康、查詢參保信息）”，提前辦理停保手續(xù)。

八、參保少兒及大學(xué)生如何綁定就診社康中心或醫(yī)院?

由于社康并未全部配備兒科醫(yī)生，因此，14周歲以下的參保人可以綁定一家社康中心或者綁定一家二級(jí)或二級(jí)以下的醫(yī)院作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。滿14周歲及以上的參保人不屬于兒科收診范圍，需綁定一家社康中心作為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未按規(guī)定綁定就診社康中心或醫(yī)院的，不享受門(mén)診待遇。

參保人可以直接到所要綁定其門(mén)診就醫(yī)的醫(yī)院或社康中心進(jìn)行綁定；或者登錄社保局網(wǎng)站中的“社保在線服務(wù)”的“少兒、大學(xué)生醫(yī)保個(gè)人操作系統(tǒng)（可停保、綁定社康、查詢參保信息）”，選擇醫(yī)院與社康的名稱，辦理綁定。

另外，參保人已經(jīng)辦理社保卡綁定銀行賬戶的，也可到銀行自動(dòng)柜員機(jī)或者通過(guò)網(wǎng)上銀行選擇綁定門(mén)診就醫(yī)的醫(yī)院。

九、參保少兒及大學(xué)生的門(mén)診待遇有哪些?

少兒及大學(xué)生參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，其在綁定的社康中心或醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診(含急診)費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

1、屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付。

2、屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，單項(xiàng)價(jià)格在120元以下的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付90%;單項(xiàng)價(jià)格在120元以上的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付120元。

3、參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按本條第1、第2項(xiàng)規(guī)定支付費(fèi)用的90%報(bào)銷。

由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)支付給每個(gè)住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門(mén)診醫(yī)療(含急診)費(fèi)用，總額最高不得超過(guò)800元。

參保少兒及大學(xué)生因病情需要發(fā)生的門(mén)診輸血費(fèi)，70%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

十、參保少兒及大學(xué)生住院時(shí)可享受哪些待遇?

參保少兒及大學(xué)生發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用及藥品費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍及目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和一般醫(yī)用材料的，按90%的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。住院時(shí)按照其所住醫(yī)院級(jí)別不同，住院起付線也不同，起付線以下部分由個(gè)人自費(fèi)，不納入醫(yī)保支付范圍。市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院為100元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院為200元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為300元，非本市醫(yī)院為400元。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算住院起付線。

十一、父母?jìng)€(gè)人賬戶可用于支付子女的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用嗎?

可以。少兒參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)之后，如果其父母一方的個(gè)人賬戶積累額達(dá)到1個(gè)月市上在崗職工月平均工資及以上的，超過(guò)部分可以支付其參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)子女的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。在參保少兒門(mén)診就醫(yī)的同時(shí)，由父母提供一方的社會(huì)保障卡，發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可以從父母一方的醫(yī)保個(gè)人賬戶里支付，將不會(huì)占用少兒本人的社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付限額。

十二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額多少? 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額多少?

每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的、滿6年以上的，最高支付限額分別為本市上在崗職工年平均工資的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。

每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，最高支付限額分別為5萬(wàn)元、10萬(wàn)元、15萬(wàn)元、20萬(wàn)元，連續(xù)參保6年以上的不設(shè)最高支付限額。

十三、如何享受大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?

參保少兒及大學(xué)生因門(mén)診大病中慢性腎功能衰竭門(mén)診透析，器官移植后門(mén)診用抗排斥藥，惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療，血友病、再生障礙性貧血，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可以享受大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

具體待遇是其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用的90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%支付。

十四、參保少兒及大學(xué)生在什么情形下可轉(zhuǎn)診市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)? 沒(méi)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地住院能報(bào)銷嗎?

參保少兒及大學(xué)生在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：

1、所患病種屬于市人力資源保障部門(mén)公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；

2、經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；

3、本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)珍手續(xù)的，到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)；到國(guó)內(nèi)其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷比例降低40個(gè)百分點(diǎn)。

市外接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)及以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

十五、市社保局咨詢電話及網(wǎng)站

1、社保咨詢電話：12333；

2、網(wǎng)站：。

深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局宣

二O一一年九月一日

第三篇：2012城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

2012城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

一、參保范圍

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍：（時(shí)間界定到12月31日）

1、未成年居民：托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童、全日制學(xué)校的在校學(xué)生和18周歲以下的非在校少年兒童；

2、老年居民：男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的居民；

3、一般居民：其他具有非農(nóng)業(yè)戶籍的非從業(yè)人員；

男50周歲、女40周歲以上的國(guó)有、集體破產(chǎn)企業(yè)的下崗失業(yè)職工，沒(méi)有能力繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可以個(gè)人身份按一般居民參保。

4、特困居民：完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，持有《城市居民最低生活保障證》的低保人員。

（二）《試行辦法》所稱“重度殘疾人”：評(píng)定為一級(jí)、二級(jí)的肢體、智力、精神殘疾，一級(jí)、二級(jí)盲視力，一級(jí)聽(tīng)力、語(yǔ)言殘疾的重度殘疾人。繳費(fèi)時(shí)需提供相關(guān)證件原件。

二、繳費(fèi)辦法

參保居民具體繳費(fèi)額度和財(cái)政補(bǔ)助額度為：

1、未成年居民按每人每年240元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中個(gè)人繳納40元，財(cái)政補(bǔ)助200元；

2、老年居民按每人每年380元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中個(gè)人繳納180元，財(cái)政補(bǔ)助200元；

3、一般居民按每人每年380元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中個(gè)人繳納180元，財(cái)政補(bǔ)助200元；

4、特困居民主要由政府財(cái)政補(bǔ)助。未成年特困居民個(gè)人不繳費(fèi)，老年特困居民和一般特困居民個(gè)人繳納10元，其余部分由財(cái)政補(bǔ)助。特困居民參保繳費(fèi)時(shí)需提供當(dāng)?shù)鼗蛩鶎俚孛裾埪?lián)的相關(guān)證明材料。

三、保險(xiǎn)待遇

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金支付范圍：執(zhí)行藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍三個(gè)目錄。超出三個(gè)目錄范圍的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

（二）參保居民在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的符合支付范圍的住院、特殊疾病門(mén)診醫(yī) 療費(fèi)用，設(shè)立基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院200元，包括具備住院條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；二級(jí)醫(yī)院400元；三級(jí)醫(yī)院500元，包括異地就診的和轉(zhuǎn)診外地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按上述執(zhí)行，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次及以后住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

最高支付限額：未成年居民在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，醫(yī)保基金支付的最高限額為15萬(wàn)元；其他參保人員為10萬(wàn)元。

（三）住院待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)按分段累加的辦法，由醫(yī)保基金按下列比例支付： 1、5000 元以下部分，支付比例分別為：一級(jí)醫(yī)院65％、二級(jí)醫(yī)院60％、三級(jí)醫(yī)院55％； 2、5000元至10000元部分，支付比例分別為：一級(jí)醫(yī)院70％、二級(jí)醫(yī)院65％、三級(jí)醫(yī)院60％； 3、10000元以上部分，支付比例分別為：一級(jí)醫(yī)院75％、二級(jí)醫(yī)院為70％、三級(jí)醫(yī)院為65％。未成年居民在上述各段、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上再增加5％。

（四）特殊疾病門(mén)診待遇。門(mén)診特殊病種為：惡性腫瘤（包括白血病）門(mén)診放化療、慢性腎功能衰竭門(mén)診透析治療、器官移植手術(shù)后抗排異治療。

參保人員患有規(guī)定的門(mén)診特殊病種的，在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)基金的起付線標(biāo)準(zhǔn)為400元。門(mén)診特殊病種醫(yī)保基金年支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算（即門(mén)診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)用的總額不能超過(guò)最高支付限額）。

特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，每季度末到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，未成年居民報(bào)銷的比例為90％，其他居民報(bào)銷的比例為50％。

（五）學(xué)生意外傷害、常見(jiàn)病及多發(fā)病門(mén)診費(fèi)用。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，對(duì)符合條件的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)按40%的比例報(bào)銷，最高支付限額為150元。學(xué)生發(fā)生的無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故住院醫(yī)療費(fèi)用，按普通住院執(zhí)行。

（六）下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：

1、在非居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；

2、參保居民中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用；

3、未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，參保居民自行前往其他不符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用；

4、未經(jīng)批準(zhǔn)、備案的轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用；

5、居民醫(yī)保藥品目錄和診療、服務(wù)項(xiàng)目范圍外的費(fèi)用。

6、參保居民（學(xué)生除外）意外傷害的費(fèi)用；

7、違法犯罪、斗毆、酗酒、自殺、自殘等所發(fā)生的費(fèi)用；

8、出國(guó)、出境期間的費(fèi)用；

9、生育費(fèi)用；

10、整形、美容手術(shù)及先天性疾病康復(fù)治療的費(fèi)用；

11、有第三者賠償責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等的費(fèi)用；

（七）設(shè)立普通門(mén)診個(gè)人賬戶。未實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌的參保居民實(shí)行普通門(mén)診個(gè)人帳戶，具體標(biāo)準(zhǔn)為：未成年、一般、老年居民每人每年分別為30元、50元、60元。

四、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

（一）參保居民住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。由各單位代辦人攜帶《萊蕪市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》首頁(yè)復(fù)印件、身份證復(fù)印件和住院病歷復(fù)印件（加蓋專用章）、出院小結(jié)（或診斷證明）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、住院票據(jù)原件等統(tǒng)一報(bào)送到教育局醫(yī)保科，由醫(yī)保科初審匯總后報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。轉(zhuǎn)往外地住院的，需市內(nèi)二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院提供《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，并到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

（二）特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。每半年報(bào)銷一次。費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，需提供《特殊保險(xiǎn)證》首頁(yè)復(fù)印件、身份證復(fù)印件、門(mén)診雙聯(lián)處方、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效門(mén)診收據(jù)。報(bào)送途徑同上。

五、定點(diǎn)醫(yī)院的確立

（一）三級(jí)醫(yī)院

萊蕪鋼鐵集團(tuán)公司醫(yī)院。

（二）二級(jí)醫(yī)院

萊蕪市人民醫(yī)院、萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院、萊蕪市婦幼保健院、萊城區(qū)人民醫(yī)院、萊蕪市傳染病醫(yī)院、新礦集團(tuán)公司萊蕪中心醫(yī)院、魯中礦山集團(tuán)公司醫(yī)院、萊蕪鐵礦公司醫(yī)院。

（三）一級(jí)醫(yī)院（含具備住院條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

萊蕪市人民醫(yī)院市中分院、萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院城西分院、鋼城區(qū)人民醫(yī)院、萊鋼集團(tuán)特鋼醫(yī)院、新礦集團(tuán)潘西醫(yī)院、新礦集團(tuán)南冶醫(yī)院、新礦集團(tuán)鄂莊醫(yī)院、萊蕪煤機(jī)廠醫(yī)院、萊蕪交通醫(yī)院、萊蕪市糖尿病專科醫(yī)院、萊蕪市復(fù)退軍人精神病醫(yī)院、鵬泉街道辦事處衛(wèi)生院、泰鋼集團(tuán)職工醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

六、業(yè)務(wù)咨詢電話

（一）鋼城區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)處：0634-6891256

（二）鋼城區(qū)教育局城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室：0634-6881802

第四篇：《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》解讀

《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》解讀

深圳新聞網(wǎng)訊 《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》將從３月１日起實(shí)施。《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的出臺(tái)實(shí)施是我市全面貫徹黨的十七大精神，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，構(gòu)建和諧社會(huì)的具體體現(xiàn)，是市委市政府推行的一項(xiàng)保障和改善民生的重大舉措。

我市醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)一步整合我市醫(yī)保政策，建立有深圳特色的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在醫(yī)保基金承受能力允許的前提下，解決一些群眾尤其是參保人反映最直接、最關(guān)心、最熱點(diǎn)的實(shí)際問(wèn)題，擴(kuò)大保障范圍，提高保障水平，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，為構(gòu)建和諧深圳、效益深圳創(chuàng)造條件。

為了讓廣大參保人更好地了解《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，日前，深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》進(jìn)行了解讀。

一、深圳市多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系由哪幾個(gè)層次構(gòu)成？

第一層次 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第二層次 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第三層次 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第四層次 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)包含哪幾種形式？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)包含綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)四項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)適用于哪些單位和人員？

本市所有用人單位及其職工（含農(nóng)民工）、本市戶籍的其他人員。

用人單位是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。

農(nóng)民工是指在本市就業(yè)非本市戶籍的農(nóng)村戶籍員工。

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循哪些基本原則？

遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

五、我市新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法如何整合現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策？

我市多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)等四種形式。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”、住院“起付線”和“封頂線”，只是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，報(bào)銷比例或報(bào)銷金額不同。

六、哪些人員應(yīng)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)？

１．具有本市戶籍的在職人員；

２．退休前具有本市戶籍，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；

３．參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員；

４．達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒(méi)有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；

５．達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國(guó)內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員；

６．具有本市戶籍，１８周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇或最低生活保障待遇，沒(méi)有用人單位的人員；

７．市政府規(guī)定的其他人員。

七、非本市戶籍員工能否參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)？

可以。鼓勵(lì)用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。

八、哪些人員應(yīng)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)？

１．非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員；

２．由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員；

３．具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員；

４．具有本市戶籍，１８周歲以上且享受最低生活保障待遇的人員；

５．與本市除企業(yè)以外的其他用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工；

６．市政府規(guī)定的其他人員。

九、本市戶籍人員能否參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)？

除領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的本市戶籍失業(yè)人員和１８周歲以上且享受最低生活保障待遇的本市戶籍人員可以參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)外，未達(dá)法定退休年齡的本市戶籍生活困難人員，可申請(qǐng)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

十、哪些人員可以參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)？

適用于與本市企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。

經(jīng)企業(yè)申請(qǐng)，低收入的非本市戶籍的城鎮(zhèn)戶籍在職人員可參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)。

十一、農(nóng)民工或非本市戶籍員工可以參加哪幾種形式的基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

農(nóng)民工或非本市戶籍員工可以參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)或綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。

十二、哪些人員可以參加少兒醫(yī)療保險(xiǎn)？

少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)適用于本市經(jīng)教育、民政、勞動(dòng)保障等部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）在冊(cè)的少年兒童以及具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿１８周歲少年兒童。

十三、哪些人員應(yīng)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人都應(yīng)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

十四、哪些人員應(yīng)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)？

參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)未達(dá)法定退休年齡的人員應(yīng)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)。

十五、非本市戶籍員工能否參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)？

參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的非深戶在職人員可以與深戶在職人員一樣參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)，并享受同等的生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍有哪些調(diào)整？

新辦法將以下人群納入到我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍內(nèi)：

１．達(dá)到國(guó)家規(guī)定退休年齡后隨子女入戶深圳的無(wú)醫(yī)療保障的老人；

２．行業(yè)統(tǒng)籌駐深單位非深戶退休老人；

３．未達(dá)到法定退休年齡的深戶非從業(yè)居民；

４．具有本市戶籍的１８周歲以上低保人員；

５．在深大專院校在冊(cè)學(xué)生；

６．個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織中非深戶人員等。

十七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)能否重復(fù)參保？

不行。每人只能參加和享受一份基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在市外參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)。

十八、醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由什么組成？

醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

十九、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支及使用原則是什么？

醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則。

二十、政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)什么責(zé)任？

醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。

財(cái)政應(yīng)對(duì)本市戶籍非從業(yè)居民和農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼，具體辦法另行制定。

二

十一、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定？

參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定繳交： １．在職人員以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的８％按月繳交，其中用人單位繳交６％，個(gè)人繳交２％，本人月工資總額超過(guò)本市上在崗職工月平均工資３００％的，按本市上在崗職工月平均工資的３００％為繳費(fèi)基數(shù)，月工資總額低于本市上在崗職工月平均工資６０％的，按本市上在崗職工月平均工資６０％為繳費(fèi)基數(shù)；

２．具有本市戶籍，１８周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇或最低生活保障待遇，沒(méi)有用人單位的人員，繳費(fèi)基數(shù)由本人在本市上在崗職工月平均工資的６０％至３００％之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的８％按月繳交；

３．退休前具有本市戶籍，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費(fèi)基數(shù)，由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金按繳費(fèi)基數(shù)的１１．５％按月繳交；

４．達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒(méi)有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，繳費(fèi)基數(shù)由本人在本市上在崗職工月平均工資的６０％至３００％之間選擇執(zhí)行，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的１１．５％按月繳交；

５．參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，在退休前已參加我市醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，以本市上在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由原用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的１１．５％×１２個(gè)月×１８年一次性繳足；

６．達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國(guó)內(nèi)其他地方享受社會(huì)醫(yī)療保障的人員，由本人在首次參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，以本市上在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的１１．５％×１２個(gè)月×１８年一次性繳足；

７．其他人員按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二十二、住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定？

參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按月繳交，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本市上在崗職工月平均工資的０．８％，具體辦法為：

１．在職人員由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的０．６％繳交，個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的０．２％繳交；

２．由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員及具有本市戶籍、領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳交，費(fèi)用分別從基本養(yǎng)老保險(xiǎn)共濟(jì)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金列支；

３．其他人員的繳費(fèi)渠道另行規(guī)定。二

十三、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？ 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)繳交：

１．參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)人員，按其繳費(fèi)基數(shù)的０．５％繳交；

２．參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按其繳費(fèi)基數(shù)的０．２％繳交。

在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

二

十四、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每月１２元的標(biāo)準(zhǔn)繳交，其中用人單位繳交８元，個(gè)人繳交４元。

二

十五、生育醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的０．５％按月繳交，在職人員由用人單位繳交，其他人員由本人繳交。

二

十六、在職或勞動(dòng)年齡內(nèi)的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，其醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例是多少？

其醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例是９％，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)８％(單位６％、個(gè)人２％)，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)０．５％，生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)０．５％。

二

十七、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)退休參保人，其醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例是多少？

其醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例是１２％，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)１１．５％，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)０．５％。

行業(yè)統(tǒng)籌單位退休人員、隨子女入戶深圳老人按１８年一次性躉交，其余退休人員按月繳交。

二

十八、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，其醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例是多少？

其醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例是１％，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)０．８％（用人單位０．６％、個(gè)人０．２％），地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)０．２％。

二十九、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)中斷，能否補(bǔ)交？

用人單位和參保人未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予補(bǔ)交。

三

十、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)中斷，連續(xù)繳費(fèi)年限如何計(jì)算？

連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)１年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在１個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)３個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算。在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)累計(jì)中斷參保超過(guò)３個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。三

十一、參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)月，能改參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

不行。用人單位可選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)的形式，但不得在選擇參保后１２個(gè)月內(nèi)變更形式。

三

十二、醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可以相互轉(zhuǎn)換嗎？ 參保人重新選擇醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)形式期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可相互轉(zhuǎn)換。

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可相互轉(zhuǎn)換。

原勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限。

三

十三、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入個(gè)人賬戶的比例是多少？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人建立個(gè)人賬戶，主要用于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：

１．參保人為未退休人員的，不滿４５周歲的人員按繳費(fèi)基數(shù)的５％計(jì)入個(gè)人賬戶，４５周歲以上的人員按繳費(fèi)基數(shù)的５．６％計(jì)入個(gè)人賬戶；

２．參保人為退休人員的，按繳費(fèi)基數(shù)的８．０５％計(jì)入個(gè)人賬戶。其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶，并自繳交月的次月１日起逐月計(jì)算其連續(xù)繳費(fèi)年限。

三

十四、住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如何分配使用？

住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人建立社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金，從每個(gè)參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出６元進(jìn)入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金，用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；劃出１元作為調(diào)劑金，用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑。

住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中除進(jìn)入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金以外的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金。

三

十五、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)時(shí)，個(gè)人賬戶余額如何處理？

本市戶籍參保人戶籍遷往國(guó)內(nèi)其他地方的，以及非本市戶籍參保人離開(kāi)本市的，經(jīng)本人申請(qǐng)，終結(jié)本市醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，其個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；余額無(wú)法轉(zhuǎn)移的，一次性發(fā)還給本人。

參保人死亡的，其個(gè)人賬戶余額一次性支付給繼承人；沒(méi)有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人死亡的，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)尚未劃入個(gè)人賬戶部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

三

十六、參保人自參保后，什么時(shí)間開(kāi)始享受待遇？

參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后次月的１日起享受《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

三

十七、參保人中止參保后，什么時(shí)間開(kāi)始停止享受待遇？ 參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自未足額繳交或中斷繳交的次月１日起，參保人停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但可繼續(xù)使用其個(gè)人賬戶余額。

三

十八、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶可使用的范圍有哪些？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買處方藥的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶積累額達(dá)到１個(gè)月市上在崗職工月平均工資的，其超過(guò)部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用，也可用于支付健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用和其已參加少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)的子女的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

三

十九、個(gè)人賬戶用完后門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用如何處理？

參保人個(gè)人賬戶使用完畢后，其在門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第三十八、三十九、四十、四十一條規(guī)定的除外。

四

十、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到社康中心就診有什么優(yōu)惠政策？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的門(mén)診藥品費(fèi)用，７０％由個(gè)人賬戶支付，３０％分別列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍和由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，但患門(mén)診大病的按醫(yī)療保險(xiǎn)大病的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四

十一、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在門(mén)診進(jìn)行大型設(shè)備診療有何待遇？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病情需要經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，在門(mén)診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療發(fā)生費(fèi)用的８０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十二、患有門(mén)診大病的參保人能享受哪些門(mén)診待遇？

參保人因門(mén)診大病中慢性腎功能衰竭門(mén)診透析，器官移植后門(mén)診用抗排斥藥，惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用的９０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按８０％支付。

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患其他門(mén)診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；屬于門(mén)診大病所發(fā)生的相應(yīng)門(mén)診專科醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足支付且醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)費(fèi)用超過(guò)市上在崗職工平均工資５％以上的，超過(guò)部分的７０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

四

十三、參保人的門(mén)診輸血費(fèi)能記賬多少？

參保人因病情需要發(fā)生的門(mén)診輸血費(fèi)，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人９０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人７０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十四、選定社康中心的原則是什么？

住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位，以及無(wú)用人單位的住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，應(yīng)當(dāng)就近選定本市一家社康中心為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四

十五、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診待遇如何？

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)及住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在選定社康中心發(fā)生的門(mén)診（含急診）費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

１．屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按８０％和６０％的比例支付；

２．屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，單項(xiàng)價(jià)格在１２０元以下的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付９０％；單項(xiàng)價(jià)格在１２０元以上的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付１２０元；

３．參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按本條第１、第２項(xiàng)規(guī)定支付費(fèi)用的９０％報(bào)銷。

由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)支付給每個(gè)住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門(mén)診醫(yī)療（含急診）費(fèi)用，總額最高不得超過(guò)８００元。

四

十六、參保人住院藥品費(fèi)用列入計(jì)賬范圍的比例是多少？

參保人發(fā)生的住院藥品費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的，退休人員按９５％、其他人員按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十七、參保人住院診療項(xiàng)目和一般醫(yī)用材料費(fèi)用列入計(jì)賬范圍的比例是多少？

參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按９５％、其他人員按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十八、參保人住院使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用列入計(jì)賬范圍的比例是多少？ 參保人住院時(shí)因病情需要做基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料，按其國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格的９０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍；無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格的，按進(jìn)口普及型價(jià)格的６０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。

四

十九、醫(yī)療保險(xiǎn)支付的最高床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人床位費(fèi)最高不超過(guò)５０元／日，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人床位費(fèi)最高不超過(guò)３５元／日。

五

十、參保人的住院起付線，有何規(guī)定？

按照醫(yī)院不同級(jí)別設(shè)立不同的住院起付線，市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院為１００元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院為２００元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為３００元，非本市醫(yī)院為４００元。

屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)的住院起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金不予支付。

參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算住院起付線。

五

十一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線有多高？

每醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間不滿半年的、滿半年不滿１年的、滿１年不滿２年的、滿２年不滿３年的、滿３年以上的，最高支付限額分別為本市上在崗職工平均工資的０．５倍、１倍、２倍、３倍、４倍。

五

十二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線最高還是本市上在崗職工平均工資的２倍嗎？

不是。提高到與綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，封頂線為本市上在崗職工平均工資的４倍。

五

十三、起付線以上與封頂線以下的列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金支付比例是多少？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金全額支付。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級(jí)別支付不同的比例，市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為９５％、９０％、８０％、７０％，其余部分由參保人支付。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因工外出或出差、在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用，按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用的９０％報(bào)銷。

五

十四、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員是否可享受到健康體檢補(bǔ)助？

是的。參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員可享受一次性的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)退休補(bǔ)助５００元，并按月享受地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助２０元，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支并劃入其個(gè)人賬戶，可用于本人的健康體檢。

五

十五、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付額度是多少？

每醫(yī)療保險(xiǎn)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間滿半年不滿１年的、滿１年不滿２年的、滿２年不滿３年的、滿３年不滿６年的，最高支付限額分別為５萬(wàn)元、１０萬(wàn)元、１５萬(wàn)元、２０萬(wàn)元，連續(xù)參保６年以上的不設(shè)最高支付限額。

《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施之前計(jì)算的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可連續(xù)計(jì)算。

五

十六、參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能享受到什么待遇？

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的下列費(fèi)用，在地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額內(nèi)的，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付９０％：

１．列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用；

２．在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。

五

十七、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人能享受地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇嗎？

不能。勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人不參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不繳交地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不享受相應(yīng)的待遇。

五

十八、生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人享受哪些待遇？

參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用不含嬰兒費(fèi)用由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

五

十九、醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的有哪些情形？

醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

１．除《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第三十六條第二款規(guī)定情形外自購(gòu)藥品的；

２．因工傷、他人責(zé)任造成傷害的；

３．因本人故意行為或違法行為造成傷害的；

４．因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的； ５．自行到國(guó)外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的；

６．國(guó)家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。

六

十、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人也能享受普通門(mén)診待遇嗎？

是的。在住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，每人每月從住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出６元用于建立門(mén)診醫(yī)療基金。住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門(mén)診醫(yī)療待遇、就診程序、結(jié)算方式和服務(wù)管理等參照我市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診大病、住院醫(yī)療待遇保持不變。

六

十一、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有哪些提高？

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄按廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄執(zhí)行；農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院起付線在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低１００元；住院期間使用規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目、一般醫(yī)用材料等的費(fèi)用，列入記賬范圍的比例與綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)相同；門(mén)診大病的記賬比例由５０％提高到９０％；在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用，記賬范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由７０％提高到９０％；輸血費(fèi)報(bào)銷比例由５０％提高到７０％；床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由２７元提高到３５元；封頂線由市上在崗職工平均工資的２倍提高到４倍等。

六

十二、本人過(guò)失造成的意外傷害可以醫(yī)保記賬嗎？

可以。將因本人過(guò)失造成的意外傷害工傷除外納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。將非工作原因、非他人責(zé)任、非本人故意行為、非違法違規(guī)行為造成的意外傷害，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。

六

十三、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例有何改變？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶劃入比例提高，能增強(qiáng)參保人門(mén)診就醫(yī)的支付能力。與老辦法相比，３５周歲以下人員、３５周歲至４５周歲人員、４５周歲以上未退休人員以及退休人員的個(gè)人賬戶劃入比例從本人繳費(fèi)基數(shù)的３．８％、４．４％、５％和６．９％提高到５％、５％、５．６％和８．０５％。

六

十四、個(gè)人賬戶支付范圍有何變化？

１．綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用的“門(mén)檻”，由２個(gè)月市上在崗職工月平均工資降為１個(gè)月；

２．“門(mén)檻”以上的積累額可以用于支付健康體檢；

３．“門(mén)檻”以上的積累額可以用于預(yù)防接種費(fèi)用； ４．“門(mén)檻”以上的積累額可以用于其已參加少年兒童住院及大病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)的子女的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

六

十五、原３種門(mén)診大病的門(mén)診待遇不變，新增１４種門(mén)診大病的門(mén)診待遇如何？

在原３種門(mén)診大病的基礎(chǔ)上，新增糖尿病、冠心病等１４種門(mén)診大病，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患這１４種門(mén)診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶不足支付的，且屬于門(mén)診大病相應(yīng)的門(mén)診專科范圍內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)門(mén)診費(fèi)用超過(guò)市上在崗職工平均工資５％以上的部分，超過(guò)部分的７０％分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

六

十六、使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料，基金支付比例有無(wú)提高？

有。參保人住院時(shí)因病情需要，在做基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中的診療時(shí)，使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在１０００元以上的一次性醫(yī)用材料，無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格的，由原按進(jìn)口普及型價(jià)格的５０％提高到６０％列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。取消４種進(jìn)口人工器官人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)和３種進(jìn)口特殊醫(yī)用材料心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架和心臟血管內(nèi)球囊的最高支付限額。

六

十七、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有哪些提高？

１．取消封頂線，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由原來(lái)的連續(xù)參保三年以上的最高２０萬(wàn)，提高到連續(xù)參保六年以上不設(shè)最高支付限額；

２．列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的并且超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用和在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用從原來(lái)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付８５％提高到９０％。

六

十八、為了緩解就醫(yī)難，有何措施引導(dǎo)參保人到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)？

在農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診綁定在一家社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站，實(shí)行社區(qū)首診的基礎(chǔ)上，推出引導(dǎo)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到社區(qū)就診的新舉措：綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療藥品目錄的門(mén)診藥品費(fèi)用，７０％由個(gè)人賬戶支付，３０％分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，患門(mén)診大病由醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付的除外。

六

十九、參保人就醫(yī)有何規(guī)定？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，住院及門(mén)診大病應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門(mén)診就醫(yī)；急診搶救可到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；需要住院的，應(yīng)當(dāng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

七

十、我市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有何規(guī)定？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定病種需到本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

七

十一、市外轉(zhuǎn)診的條件是什么？

綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)有下列情形之一的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：

１．所患病種屬于市勞動(dòng)保障部門(mén)公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；

２．經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；

３．屬于本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

七

十二、市外轉(zhuǎn)診有哪些手續(xù)要辦？

符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診院手續(xù)：

１．由本市收診的三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由；

２．由主診醫(yī)生填寫(xiě)一式兩聯(lián)的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表》；

３．由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見(jiàn)，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)療保險(xiǎn)辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行核準(zhǔn)的疾病，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；屬于市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，經(jīng)核準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七

十三、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診有哪些規(guī)定？

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院時(shí)因病情需要轉(zhuǎn)診的，由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，也可轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有專科特長(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每級(jí)轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

七

十四、市外再轉(zhuǎn)診程序是如何規(guī)定的？ 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由先收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七

十五、長(zhǎng)期在外地的參保人就醫(yī)，有何規(guī)定？

長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人應(yīng)當(dāng)在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案；

退休后長(zhǎng)期居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。七

十六、符合異地就醫(yī)條件的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保人在國(guó)內(nèi)異地急診住院、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

參保人在國(guó)內(nèi)異地就醫(yī)的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，審核報(bào)銷時(shí)應(yīng)從其個(gè)人賬戶扣減。

參保人在國(guó)內(nèi)異地發(fā)生的符合《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

參保人因工出差、探親，在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)本人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

七

十七、自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，能否報(bào)銷？

能。老辦法規(guī)定參保人自行到市外就醫(yī)不予報(bào)銷，新辦法規(guī)定，參保人自行到本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，報(bào)銷比例按辦法規(guī)定降低２０個(gè)百分點(diǎn)；參保人自行到國(guó)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，報(bào)銷比例按辦法規(guī)定降低４０個(gè)百分點(diǎn)。

七

十八、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定有哪些規(guī)定？

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得拒絕；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會(huì)信譽(yù)較好的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇管理?xiàng)l件和社會(huì)信譽(yù)較好的零售藥店作為定點(diǎn)零售藥店。

七

十九、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)受理有何時(shí)間規(guī)定？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)于每年９月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在兩個(gè)月內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

八

十、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店內(nèi)部管理有什么要求？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)的專門(mén)管理機(jī)構(gòu)，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，實(shí)行自我管理、自我約束。

八

十一、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店收費(fèi)有何規(guī)定？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門(mén)診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單。

八

十二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用目錄規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，有何規(guī)定？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用目錄規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。

八

十三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)是否應(yīng)查驗(yàn)參保人身份？

是。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)并對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用記賬的，應(yīng)查驗(yàn)參保人身份。參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予記賬。

八

十四、定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶購(gòu)買藥品時(shí)，應(yīng)做什么工作？

定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶購(gòu)買藥品時(shí)，應(yīng)審查以下內(nèi)容：

１．參保人使用的社會(huì)保障卡是否為參保人本人所有；

２．參保人購(gòu)買處方藥時(shí)是否具有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方；

３．參保人購(gòu)買非處方藥時(shí)，其個(gè)人賬戶積累額是否達(dá)到１個(gè)月市上在崗職工月平均工資。

八

十五、哪些情況到市社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用？

參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷：

１．綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在國(guó)內(nèi)其他城市急診或經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國(guó)內(nèi)其他城市發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用； ２．長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人，在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

３．參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性腎功能衰竭門(mén)診透析，器官移植后門(mén)診用抗排斥藥，以及惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

４．農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因工外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；

５．參保人經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行目錄內(nèi)診療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用；

６．在國(guó)內(nèi)其他城市發(fā)生的符合《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用。

八

十六、哪些情況到結(jié)算醫(yī)院報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用？

住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定予以審核報(bào)銷：

１．因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用；

２．因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用；

３．就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會(huì)保障卡》損壞等原因不能記賬的。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定辦理審核報(bào)銷。

八

十七、哪些情況到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用？

住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報(bào)銷：

１．就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會(huì)保障卡》損壞等原因不能記賬的；

２．經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的處方藥。

八

十八、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷在報(bào)銷時(shí)間和提供資料方面有什么規(guī)定？

參保人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日住院從出院日起１２個(gè)月內(nèi)提交以下資料辦理報(bào)銷手續(xù)：

轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門(mén)診病歷或住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明門(mén)診、出院診斷證明書(shū)或出院小結(jié)住院、費(fèi)用明細(xì)清單、原始收費(fèi)收據(jù)、用人單位證明和社會(huì)保障卡等資料。

八

十九、對(duì)異地定居退休人員的個(gè)人賬戶及社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌金，有何特殊規(guī)定？

本市戶籍參保人退休后長(zhǎng)期居住在其他地方的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額及按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額可轉(zhuǎn)入其長(zhǎng)期居住地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；個(gè)人賬戶金額無(wú)法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)本人申請(qǐng)，可一次性發(fā)放給本人，進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶；之后其每月應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第四十一條規(guī)定的待遇。

由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長(zhǎng)期居住的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第四十三條規(guī)定的待遇。

九

十、衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)如何配合醫(yī)保工作？

各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，將執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并與院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。

九

十一、舉報(bào)醫(yī)保違規(guī)行為有無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)？

有。單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，具體辦法另行制定。

九

十二、對(duì)社會(huì)保障卡有何相關(guān)規(guī)定？

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。參保人丟失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失；掛失后補(bǔ)辦期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，可憑相關(guān)證件及單據(jù)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，其中綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定從其個(gè)人賬戶中扣減。

參保人的社會(huì)保障卡丟失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。

九

十三、用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，如何處理？

用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付；影響參保人連續(xù)參保年限、導(dǎo)致其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇損失的，損失部分由用人單位按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

九

十四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店違反與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，如何處理？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議的約定，按協(xié)議規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

九

十五、參保單位違規(guī)參保的，如何處理？ 參保單位為不符合我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保的，該參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)效，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別退給參保單位和個(gè)人，同時(shí)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可對(duì)參保單位處以５０００元以上１００００元以下的罰款；對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金已支付的費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追回；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

九

十六、騙保的如何處理？

單位或個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市勞動(dòng)保障部門(mén)責(zé)令返還，情節(jié)嚴(yán)重的，由市勞動(dòng)保障部門(mén)按騙取金額處以１倍以上３倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

九

十七、醫(yī)保參保人在３月份能否按新辦法享受醫(yī)保待遇？

不能。新辦法從２００８年３月１日起施行，即３月份才能按新辦法繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和分配資金，４月份才能按新辦法享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

第五篇：湖南省長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

湖南省長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

一、醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介 醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)同其他類 型的保險(xiǎn)一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建 立醫(yī)療保險(xiǎn)基金；當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī) 療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)的兩大職能：風(fēng) 險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體 企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等，不含鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè))、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán) 體、民辦非企業(yè)單位及職工。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員也可以參加 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例及外商和港澳臺(tái)商投資企業(yè)基本醫(yī)療保 險(xiǎn)繳費(fèi)比例，單位為6%，個(gè)人繳費(fèi)比例為2%；長(zhǎng)沙地區(qū)的單位(包括參加省直 醫(yī)保和長(zhǎng)沙市醫(yī)保的單位)為7%，個(gè)人為2%；靈活就業(yè)人員按當(dāng)?shù)乩U費(fèi)比例的 70%繳費(fèi)，不計(jì)個(gè)人帳戶。醫(yī)療保險(xiǎn)為當(dāng)年4 月到次年3 月。

十二、下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不得列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付 范圍：(一)、不列入保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用及藥物

1、自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒

2、交通、醫(yī)療事故

3、工傷、職業(yè)病 的醫(yī)療和康復(fù)

4、出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間

5、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥

店就醫(yī)購(gòu)藥的；

6、超出規(guī)定的病種 目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

7、其他違法行 為導(dǎo)致病、傷、殘的。(二)、下列是不能進(jìn)入保險(xiǎn)范圍的藥物：

1、主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；

2、部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干(水)果類；

3、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

4、各類藥品中的果味 劑、口服泡騰劑；

5、血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外)；

6、省級(jí)以上勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥 品；

十三、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的構(gòu)成(一)、在職職工個(gè)人繳費(fèi)的全部；(二)、從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)按規(guī)定比例及基數(shù)劃入該參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分； 人員類別個(gè)人扣款比例單位劃入個(gè)人帳戶比例個(gè)人帳戶合計(jì) 在職職工45 歲及以下2%0.7%2.7% 46 歲及以上2%1.2%3.2% 退休職工3.4%3.4% 計(jì)算方法：在職職工按本人上工資總額的一定比例劃入；退休職工按 在職職工每月月平均工資的3.4%計(jì)算(受在職職工每月人員異動(dòng)影響,退休職工 月劃入個(gè)人帳戶金額會(huì)有所變動(dòng)),如果退休職工退休費(fèi)高于在職職工月平均工 資的,則按本人退休費(fèi)總額的3.4%計(jì)算.帳戶專用存折僅限于醫(yī)療消費(fèi),參保職工憑門(mén)疹、購(gòu)藥發(fā)票可在中國(guó)建設(shè)銀 行市內(nèi)任一聯(lián)網(wǎng)儲(chǔ)蓄點(diǎn)支取。

十四、醫(yī)保診療手冊(cè)及醫(yī)保專用存折掛失、銷戶、忘記密碼或者錯(cuò)誤資料的修改如何辦理 個(gè)人帳戶專用

存折的掛失、銷戶、或者忘記密碼必須由本人攜身份證到開(kāi) 戶行(建行人民路分行)辦理。聯(lián)系方式如下：開(kāi)戶行：中國(guó)建設(shè)銀行長(zhǎng)沙華興 支行(具體在識(shí)字嶺，機(jī)關(guān)事務(wù)局旁邊)；聯(lián)系電話：5162126。醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)丟失，則需本人出具一份丟失情況說(shuō)明，交一張一寸免 冠彩照、診療手冊(cè)費(fèi)5 元到人事處勞資和社保科辦理。職工醫(yī)保診療手冊(cè)、醫(yī)保專用存折中個(gè)人錯(cuò)誤信息的修改，需出具修改資 料信息并附材料(涉及姓名、出生年月等須帶本人身份證及復(fù)印件)到勞資和社 會(huì)保障科核實(shí)并對(duì)職工個(gè)人醫(yī)療手冊(cè)或醫(yī)保專用存折進(jìn)行修改后，由醫(yī)保專管 員持相關(guān)資料到醫(yī)保中心、開(kāi)戶銀行審核后予錄入并加蓋公章予以確認(rèn)。

十五、離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)保待遇如何解決? 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確 有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付 不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

十七、什么是醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)為當(dāng)年4 月到次年3 月。

十九、什么是起付線 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是職工住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生到一定額度時(shí)統(tǒng) 籌基金才開(kāi)始支付部分費(fèi)用的起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)(也叫“起付線”)。省直管

單位醫(yī)療保險(xiǎn) 統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院1000 元，二級(jí)醫(yī)院700 元，一級(jí)醫(yī)院400 元。參保職工內(nèi)再次住院且醫(yī)院等級(jí)相同的不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)兩次或 多次住院以醫(yī)院等級(jí)最高的一次確定起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)及一下的住院費(fèi)用由 參保人員(含退休人員)自付。

二十、住院費(fèi)用清單中按政策自付、按政策比例自付是什么 按政策自付，是指特殊檢查、特殊治療、乙類藥品的自費(fèi)部分、自費(fèi)藥品、超標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策明確規(guī)定統(tǒng)籌基金不予支付的各種其他 費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。按政策比例自付，是指參保人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用減去按政策規(guī)定的自費(fèi) 和統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用后，再根據(jù)分段自付的比例計(jì)算出的個(gè)人自付 費(fèi)用。二

十一、出差、探親等異地醫(yī)療費(fèi)用如何解決 門(mén)診費(fèi)用：自行墊付，回長(zhǎng)沙后可以憑發(fā)票到醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人存折上取出相 應(yīng)金額。住院費(fèi)用：只有突發(fā)性疾病引起的，急診轉(zhuǎn)住院才可以納入醫(yī)保。費(fèi)用先 自己墊付，出院后交以下材料到校勞資和社保科，由醫(yī)保專管員負(fù)責(zé)到省醫(yī)療 保險(xiǎn)報(bào)帳。(1)住院所有發(fā)票；(2)急診病歷本和住院病歷本；(3)住院費(fèi)用清單，具體要注明每日所有用藥，藥品單價(jià)；(4)醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)；(5)所住醫(yī)院出 具證明，證明中需寫(xiě)明住院人姓名和身份證號(hào)碼以及住院時(shí)間；(6)所住醫(yī)院屬 地醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具證明，證明該醫(yī)院的等級(jí)以及是否為定點(diǎn)醫(yī)院。二

十二、長(zhǎng)

期住在異地需要辦理什么手續(xù)，費(fèi)用如何支付 長(zhǎng)期住在異地的參保職工可以辦理異地安置手續(xù)，可將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至 居住地，以便于平時(shí)住院看病(否則只能突發(fā)性疾病急診住院才能納入醫(yī)保)。退休職工需要在每年3 月10 日之前提交一份申請(qǐng)到退休辦，申請(qǐng)中注明詳細(xì)居 住地址、郵政編碼、聯(lián)系電話、定點(diǎn)醫(yī)院名稱。由校勞資和社保科到省醫(yī)保中 心統(tǒng)一辦理。異地安置辦理時(shí)間為每年4 月，時(shí)效為當(dāng)年4 月到次年3 月，時(shí) 效內(nèi)不能取消。門(mén)診費(fèi)支付每年12 月由異地安置人員提供相關(guān)資料，由醫(yī)保專管員到省醫(yī) 保中心基金征繳部開(kāi)具通知單到指定銀行取款。需提供資料：門(mén)診發(fā)票、醫(yī)保 專用存折、密碼。住院費(fèi)支付由異地安置人員提供相關(guān)資料，由醫(yī)保專管員持相關(guān)資料到省 醫(yī)保中心辦理。需提供資料：門(mén)診病歷、出院小結(jié)、出院診斷疾病證明、住院 醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單、《醫(yī)保診療手冊(cè)》、異地安置就診登記表、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票。此 外，轉(zhuǎn)外地就診者還必須提供外地轉(zhuǎn)診醫(yī)保中心備案回執(zhí)單，異地急診住院者 必須有詳細(xì)的急診治療記錄。二

十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外地住院的手續(xù)有哪些(1)轉(zhuǎn)院：向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院，直接轉(zhuǎn)院；由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至低一級(jí)醫(yī)院需要轉(zhuǎn) 入醫(yī)院向醫(yī)療保險(xiǎn)中心提出申請(qǐng)。(2)轉(zhuǎn)外地住院，參保職工持《診療手冊(cè)》、病歷本、申請(qǐng)報(bào)告到三級(jí)醫(yī)院(如湘雅附

一、附

二、附三)找主治醫(yī)生以上人員 簽署意見(jiàn)--到省衛(wèi)生廳醫(yī)政處報(bào)批同意--到省醫(yī)保