第一篇：猛硐鄉民族小學特殊學生安全協議書

猛硐鄉民族小學特殊學生安全協議書

現因四年級（2）班吳玉超同學，身體體質弱，經常莫名暈厥的原因。學校要求學生家長讓學生休學，回家休息康復后才能回校學習，但貴家長不同意休學的要求，并要求學校讓其子女回到學校學習。為了切實保障學生的人身安全，預防和處理學生人生傷害事故，根據《中華人民共和國未成年人保護法》、《學生傷害事故處理方法》的有關條款，雙方經協商達成如下協議：

一、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生之間只是教育管理關系。

二、學校應掌握學生健康資料，家長應以書面形式如實告知學校，學生有特異體質 或特定疾病的，若家長未告知或家長告知病情后，學校采取了必要措施，仍發生安全事故的，學校不承擔任何責任。

三、學生在校期間因自身身體情況引起的病情發作等情況，學校或教師要盡快通知家長，家長要保證通信暢通，若需要家長到校的，家長必須及時到校，但因學生的特異體質引起的一切不良后果，學校及教師不承擔責任。

四、學生因不聽從學校、班級要求違反規定、自身或其監護人有其他過錯的情況下發生的意外事故，學校及科任教師不承擔任何責任。

五、學生在進出校、放假時；在請假外出及回家時，必須有家長接送，家長接送學生時應嚴格遵守學校規定的接送時間，不得擅自提前和推后，若家長不能接送孩子，由孩子自己離校、返校的，途中出現任何安全問題，應由家長負一切責任。學生未假未到教室或外出時發生的一切事故學校概不負責。

六、學校建議該學生休學，但家長和學生皆不同意，所以因該生身體原因出現的一 切安全事故，由學生家長負全部責任。

七、本協議書未涉及之處以教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和相關法律法規之規定為準。

八、本協議書一式三份，學校與學生監護人及班主任各執一份，自簽字之日起生效，有效期為學生在校學習期間。

家長簽字：

校長簽字：

學生簽字：

班主任簽字：

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：特殊學生安全協議書

特殊學生安全協議書

甲方：洛南縣柏峪寺中學

乙方：學生：學生監護人：

為了積極落實中學生安全工作，營造良好的校園教學秩序，特與個性特殊學生及家長簽訂安全管理責任協議書。特殊學生主要表現在：個性偏激、非常容易走極端、性格孤僻、理解能力相對較差、極易受他人鼓動，并伴隨有離家出走現象或其他等反常現象。現擬協議如下：

甲方安全教育和安全管理義務：

1、根據《教育法》、《教師法》有關規定，甲方應對學生進行思想品德、文化知識、職業技能等方面進行教育。

2、甲方保證學校教育、教學和生活設備設施的安全。乙方安全教育和安全管理責任：

1、積極加強安全教育工作，家長不得采取粗暴簡單的教育方式，以免加劇孩子的逆反心理。

2、家長要積極配合學校工作，共同管理孩子的教育工作。

3、要隨時和班主任搞好聯系，明確學生在校的各種情況。

4、對于學生的心理動向，家長要積極了解，以便出現一些過激行為，因行為過激導致產生的后果，學校不承擔相應責任。

5、學生在學習時間段以外出現的各類事情，學校不承擔相應各類責任。

以上協議，本著共同管理學生的原則，協議一式三份，家長、學校、班主任各一份。

甲方： 乙方：學生：

學生監護人：

2013年10月27日

第三篇：特殊學生安全協議書

特殊學生安全協議書

甸沙初級中學七年級112班學生曹世波。經常曠課、逃學。為了使該同學真正嚴格遵守學校紀律，踏實做人，實在做事，認真學習，若要繼續讀書，保證在校就讀期間的安全，必須與學校和班主任簽訂安全協議書，方可接受其就讀，現協議如下：

一、就讀后必須無條件尊重每一位老師，嚴格遵守學校紀律，遵守班規。

二、今后若出現在校違紀受老師批評后離校出走的情況，由班主任通知家長立即尋找，老師不參與尋找，安全由學生本人和家長負責，與學校及老師無任何關系。

三、今后在校若無故私自離校出走，由班主任通知家長立即尋找，老師不參與尋找，安全由學生本人和家長負責，與學校及老師無任何關系。

四、曹世波若因違紀被處理，出現學校扣除班級量化分的情況，還必須按班規承擔相應的責任。

五、就讀后曹世波出現違紀情況，雖然沒有出走，但班主任與家長取得聯系后，家長也必須積極配合班主任進行教育。

六、本協議一式三份，家長、班主任、政教處各執一份，簽字并按手印之后即生效。

七、本協議有效期：從2014年8月29日——畢業后。

家長簽字：

電話：

學生簽字：

班主任：

電話：

政教處：劉國俊

2014年10月29日

第四篇：特殊學生安全協議書

特殊學生安全協議書

1、中學特殊學生安全協議書

為了確保特殊學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育——家庭教育——社會教育一體化網絡，根據有關法律、法規，結合我校實際，特簽訂特殊學生安全協議：

1、學生特異體質、特定疾病、異常心理等情況的學生屬于特殊學生。

2、開學報名時，家長或監護人要將相關學生的特殊體質（特殊心理）告知班主任老師，并出具相關證明。家長未實情相告班主任或學校，一旦發生重大問題，學校一律不負擔任何責任。班主任要求任課教師應根據特殊學生體質情況，限制或合理安排特殊學生參加相應的課內外活動及勞動。

3、學生家長是學生的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系。監護人應經常對學生進行安全教育和遵紀守法教育；學生在校期間，學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

4、學校教師應對特殊學生給以特別關懷。特殊學生突發疾病，科任教師要第一時間告知班主任老師，班主任老師在第一時間告知學生家長的同時及時護送至醫院進行救治。

5、特殊學生與他人發生糾紛，造成他人人身或財產損害的，由其監護人協調處理糾紛，并承擔因此而發生的一切賠償責任。

6、特殊學生上學、放學（住校生星期日到校，星期六放學）途中，必須由家長接送，如家長要求不接送，一旦出現一切不安全事故責任完全由學生家長負責承擔。

7、除本協議之外，都必須遵守《攔隆口中學學生家長安全責任書》各條款。

謝謝合作!

特殊學生簽字：

監護人簽字：

攔隆口中學

20XX年2月25日

2、特殊體質學生安全協議書

甲方：趙家店鄉中心學校白新街小學

乙方：學生監護人

為進一步落實學校安全責任，加強安全防范意識，關愛特異體質學生，保證特異體質學生及學校的合法權益得到保障，雙方愿達成如下協議：

一、甲方責任

1、建立特異體質學生檔案。

2、每學期開學初，主動向學生或者學生的父母及其他監護人了解其身體健康情況。涉及學生隱私的，甲方應當保密。

3、教學期間，必要時，對有特異體質或者特殊疾病學生特殊對待。對不適宜在校學習的學生，建議其請假或者休學。

4、特異體質學生在校期間有異常反應，甲方應及時與家長聯系，并告知家長或醫生在校時的異常情況。

二、乙方責任

1、特異體質學生或其監護人在入校前必須告知學校學生身體情況和病情，并詳細向班主任說清應注意事項。

2、乙方應盡量做好對子女的監護工作，以免發生意外。

3、乙方應按醫院相關要求做好對子女的身體復查工作，避免發生意外

4、學生在上學、放學途中，乙方要特別關照，專人接送，在此期間出現的任何意外與學校無關。

三、其他事項

1、本制度所稱特異體質或者特殊疾病主要是指身體健康狀況異常或者患有肺結核、心臟病、高血壓、胃潰瘍、哮喘、肺炎、腎炎、傷殘、癲癇等慢性病。

2、如學生因不聽從學校的要求違反規定、自身或其監護人有其他過錯的情況下發生意外事故，甲方不承擔責任。

3、特異體質學生因自身特異體質原因造成事故的甲方不承擔任何責任。

4、甲方對學生一視同仁，不得侵犯學生的隱私。此協議一式兩份，甲、乙雙方各存一份，簽字后生效。

甲方（簽字）： 乙方（簽字）：

（簽章）（簽章）

年月日 年月日

3、特異體質學生安全協議書

乙方（學生監護人）：

____________學生家長，為進一步保證你的子女及學校的合法權益得到保障，現雙方達成如下相關協議。

1、家長應主動向學校及班主任說明子女屬特異體質情況，家長應盡量做好對子女的監護工作，以免發生意外。

2、班主任要對該學生特殊對待，詳細向家長詢問應注意事項，并把具體情況告知課任教師。

3、家長應按醫院相關要求做好對子女的身體復查工作，避免發生意外。

4、學生在校期間因自身身體情況引起的病情發作等情況，學校或教師要盡快通知家長，家長要保證通訊暢通，但因學生的特異體質引起的一切不良后果，學校及教師不承擔責任。

5、學生在上學、放學途中，家長要特別關照，專人接送，在此期間出現的任何意外與學校無關。

6、學校及教師要對學生一視同仁，并不得侵犯學生的隱私。

此協議一式兩份，一份由學生家長保留，一份由學校留存。

班主任（簽名）：學生監護人（家長簽名）：

學校（蓋章）

年月日

附：學生病情

學生監護人地址：

聯系方式：

4、特殊學生安全協議書

為了確保特殊幼兒在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育——家庭教育——社會教育一體化網絡，根據有關法律、法規，結合我園實際，特簽訂特殊學生安全協議：

1、幼兒特異體質（如：食物過敏、某種用品過敏等）特定疾病（如：先天心臟病、癲癇、哮喘、肺炎、腎炎、嚴重多動癥、傷殘等）、異常心理等情況的學生屬于特殊學生。

2、開學報名時，家長或監護人要將相關學生的特殊體質、特定疾病、特殊心理等情況告知班主任老師和幼兒園校醫。班主任要求任課教師應根據特殊學生體質情況，限制或合理安排特殊學生參加相應的課內外活動及勞動。

3、學生家長是學生的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系。監護人應經常對學生進行安全教育和遵紀守法教育；學生在校期間，學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

4、學校教師應對特殊學生給以特別關懷。特殊學生突發疾病，科任教師要第一時間告知班主任老師，班主任老師在第一時間告知學生家長的同時及時護送至醫院進行救治。

5、特殊學生與他人發生糾紛，造成他人人身或財產損害的，由其監護人協調處理糾紛，并承擔因此而發生的一切賠償責任。

6、特殊學生上學、放學（住宿生星期日到校，星期五放學）途中，必須由家長接送，如家長要求不接送，而由學生自己獨自回家，則由家長書面寫出申請，并承諾安全責任。且出現一切不安全事故責任完全由學生家長負責承擔。

7、特殊學生私自到河灘洗澡、攀爬危險物、做危險性游戲等造成意外事故的完全由學生家長負責承擔一切責任。

8、除本協議之外，都必須遵守《田壩鄉學生安全責任書》各條款。

9、本協議一式三份，家長、班主任、學校各一份，自簽字之日起生效，小學畢業自然失效。

學生監護人簽字（右大拇指紋）：

特殊學生簽字：[年級（）班]

班主任簽字：

5、小學特異體質學生安全責任協議書

學生家長（甲方）：

立協議人

木魚鎮小學（乙方）:

甲方子女系乙方年級學生，因患有疾病，不適宜在校做出操、上體育課等大運動量活動，經雙方協商，特立以下協議：

1．甲方應密切關注、掌握子女病情，及時就醫，在校身體不適時，應及時請假。平時經常教育子女不做大運動量活動，并將病情報告班主任。

2．甲方子女（特異體質）可隨時向體育等教師報告不做出操、上體育課等大運動量活動。

3．乙方班主任發現班級中有特異體質學生應及時報告教務處備案，經常關心，經常與家長聯系，有異常情況及時報告家長和學校。通知體育教師，并經常教育特異體質學生，不做出操、上體育課等大運動量活動。

4．若甲方子女在校病情復發，乙方應及時通知甲方，乙方無不當行為的不承擔責任。

此責任書一式二份，學校、家長各執一份，自簽定之日起生效。

木魚小學（乙方）：學生家長（甲方）：

年月日

第五篇：特殊學生免責安全協議書

免責安全協議書

保證學生安全是學校、家長、社會的共同責任，也是學校工作、家庭生活、社會關注的一件大事。鑒于你的孩子

，即我校

班

在本學期經常無故缺席和遲到，在缺席和遲到期間沒有與學校或老師作聯系辦理請假手續。經老師多次家訪和耐心教育、仍屢次出現無故缺席和遲到現象，出于對孩子的安全考慮，經學校研究同意，現與監護人簽定如下協議：

1、學生應遵守《中小學生行為規范》和學校、班級的各項管理制度。

2、監護人應督促學生依時上學、放學，不能在途中無故停留玩耍。在學生出現不上學或早退等現象時，應及時通知學校或老師。如果監護人或學生沒有履行請假手續，學生在校外所發生任何問題由學生及監護人自己負責，與學校及老師無關。

3、監護人在接到學校或老師的電話通知，必須迅速回應處理。

4、監護人要與學校保持一致共同教育學生，如有任何事情發生要配合學校共同處理。

5、本協議書一式三份，監護人、班主任、學校各持一份。

請學生監護人同意履行此協議。

監護人簽字：

學生簽字：

班主任簽字：

學

校：（蓋章）

2018年1月2日