第一篇：深圳哪些情況到就醫的醫療機構報銷相關費用

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深圳哪些情況到就醫的醫療機構報銷相關費用

[導讀]：深圳住院醫療保險參保人住院發生的醫療費用或綜合醫療保險參保人門診發生的醫療費用，先行支付現金，可以憑有關單據和資料到就醫的醫療機構按規定辦理審核報銷的情況包括就診的定點醫療機構發生電腦故障或的；住院時在院外購買基本醫療保險目錄范圍內的處方藥。《深圳市社會醫療保險辦法》解讀

一、哪些情況到結算醫院報銷相關費用？

住院醫療保險和農民工醫療保險參保人就醫發生的門診醫療費用有以下情形之一的，先行支付現金，其后可以憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構提出申請，由結算醫院按規定予以審核報銷：

１．因病情需要，經結算醫院批準轉診到非結算醫院發生的門診費用；

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２．因工外出或出差在非結算醫院發生的門診急診醫療費用；

３．就診的定點醫療機構發生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的。

農民工醫療保險參保人經結算醫院核準轉診到指定的醫療機構發生的住院費用，先行支付現金的，可以憑有關單據和資料到結算醫院按規定辦理審核報銷。

二、哪些情況到就醫的醫療機構報銷相關費用？

住院醫療保險參保人住院發生的醫療費用或綜合醫療保險參保人門診發生的醫療費用，有以下情形之一的，先行支付現金，可以憑有關單據和資料到就醫的醫療機構按規定辦理審核報銷：

１．就診的定點醫療機構發生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的；

２．經醫院同意，住院時在院外購買基本醫療保險目錄范圍內的處方藥。[導讀]：深圳住院醫療保險參保人住院發生的醫療費用或綜合醫療保險參保人門診發生的醫療費用，先行支付現金，可以憑有關單據和資料到就醫的醫療機構按規定辦理審核報銷的情況包括

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就診的定點醫療機構發生電腦故障或的；住院時在院外購買基本醫療保險目錄范圍內的處方藥。

三、醫療費用報銷在報銷時間和提供資料方面有什么規定？

參保人應在醫療費用發生之日住院從出院日起１２個月內提交以下資料辦理報銷手續：

轉出醫院轉診證明、蓋有就診醫院印章的門診病歷或住院病歷復印件、疾病診斷證明門診、出院診斷證明書或出院小結住院、費用明細清單、原始收費收據、用人單位證明和社會保障卡等資料。

四、對異地定居退休人員的個人賬戶及社區門診統籌金，有何特殊規定？

本市戶籍參保人退休后長期居住在其他地方的，經本人申請，其醫療保險個人賬戶余額及按《深圳市社會醫療保險辦法》規定應劃入個人賬戶的金額可轉入其長期居住地的社會保險機構；

個人賬戶金額無法轉移的，經本人申請，可一次性發放給本人，進入其領取養老金的銀行賬戶；之后其每月應劃入個人賬戶的金額按月進入其領取養老金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會醫療保險辦

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法》第四十一條規定的待遇。

由市社會保險機構按月支付養老保險待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長期居住的，經本人申請，其醫療保險費中劃入社區門診統籌基金的金額按月進入其領取養老保險金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會醫療保險辦法》第四十三條規定的待遇。

五、衛生部門應如何配合醫保工作？

各級衛生行政主管部門應加強對定點醫療機構的監督管理，將執行醫療保險規定納入定點醫療機構綜合目標管理的考核內容，并與院長任期目標責任制掛鉤。

六、舉報醫保違規行為有無獎勵？

有。單位和個人有權檢舉、控告定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規行為。

舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，具體辦法另行制定。

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第二篇：深圳社保費用報銷操作指南

社保醫療費用報銷

操作指南

一、深圳市社會醫療保險參保人就醫須知

1、參保人到定點醫療機構門診就醫 持門診病歷本，本人社會保障卡就診

患門診大病的參保人就醫時應持本市社會醫療保險門診大病專門門診病歷本； 參保人門診就醫時不得將本人社會保障卡轉借他人使用，不得要求超量開藥、非療治性的藥品、修改病歷，不得以藥換藥、以藥換物、套取現金。

2、參保人到定點機構住院就醫

辦理入院手續時應提供本人社會保障卡、身份證、在院證明書上由本人或其家屬簽名并按指紋；

辦理入院手續時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續之日起3天內提供、逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬；

不得掛床、冒名住院、不得延遲出院；

出院時不得超量帶藥、帶診療項目，參保人出院后所做檢查、化驗的費用不得記入住院賬目內；

3、參保人生育醫療就醫

生育醫療保險參保人，符合計劃生育政策的，其進行圍產期產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術（不含嬰兒費用）時，應按以下規定進行： 在本市定點醫療機構就醫，需出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育證明；

在國內其他城市，按《深圳市社會醫療保險現金報銷管理辦法》執行，具體報銷流程參照本指南“市外生育保險費用報銷流程”。

三、市外醫療費用報銷

1、市外就醫注意事項

? 被長期駐派市外的深戶在職員工、退休后在市外定居人員（一年以上）、應在當地就診發生醫療費用前，事先向所屬社會保險機構辦理異地工作（定居）登記手續。

? 因在市外出差、探親、休假、學校期間患急病在市外醫療機構就診住院的，請在出院之前憑單位證明、門診病歷復印件、入院通知書復印件、醫療卡復印件到所屬社會保險機構辦理備案手續。

? 出國、赴港、澳、臺地區公干或探親期間所發生的急診住院費用，按本市級醫院償付標準報銷，門診和購藥費用不予報銷。辦理報銷時，還需提供單位證明、出國護照或港澳臺地區特別通行證。

2、現金報銷需準備資料：

（1）門診個人賬戶及超支報銷：

1、門診病歷本、費用清單、相關檢查單及化驗單

（驗原件）

2、有效發票

（收原件）

3、本人醫療卡

（驗原件）

4、本人本市銀行存折（限建行、工行、農行、中行）（驗原件，收復印件）

（2）住院費用報銷

1、門診病歷

（驗原件，收復印件）

2、加蓋醫院公章的住院病歷

（收復印件）

（包括入院記錄、醫囑單、手術記錄、出院記入、相關檢查報告單）；

3、有效發票

（驗原件，收復印件）

4、費用明細清單

5、疾病診斷說明書

（收原件）

6、單位證明（在職員工）

（收原件）

7、本人醫療卡

（驗原件，收復印件）

8、本人本市銀行存折（限建行、工行、農行、中行）

（驗原件，收復印件）

3、報銷的時效

參保人以現金支付醫療費用需要辦理報銷，應當自發生之日起（住院費用自出院之日起）6個月內持有關資料辦理，逾期不予辦理，個人賬戶超支報銷時間為每年7月1日至次年的6月30日。發票的時間期限為上一年的7月1日至當年6月30日。提前或逾期不予辦理。

附1：辦理市外轉診手續及長期市外居住備案手續須知

辦理市外轉診手續及長期市外居住備案手續須知

一、參保人辦理市外轉診就醫時，應按以下規定進行：

1.綜合醫療保險、住院醫療保險參保人在本市定點醫療機構診治時，因所患病種屬于市勞動保險部門公布的轉診疾病種類（附錄），或經本市三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥，或屬于本市三級醫院或市級醫院目前無設備或技術診治的為重病人，可申請轉往市外醫療機構就診；

2、符合市外轉診條件的綜合醫療保險、住院醫療保險參保人，申請轉往市外醫療機構就診的，應由本市收診的三級醫院或市級專科醫院的主診醫生提供病歷摘要，提出轉診理由；由主診醫生填寫一式兩聯的《深圳市社會醫療保險市外轉診審核申請表》；由轉出醫院科主任簽署意見，交醫務辦或醫保辦審核并加蓋醫院公章后，屬于定點醫療機構自行核準的疾病，經核準后可轉往市外醫療機構診治；

3、農民工醫療保險參保人住院時因病情需要轉診的，由原結算醫院出具轉診證明，實行逐級轉診，也可轉診到市內同級有專科特長的醫療機構，每級轉出醫院都應向接受轉診的醫院出具證明；

4、市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明；

5、轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信不得多次使用；轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續；

6、轉出醫院應為當地非盈利性的、三級以上的定點醫療機構；

7、參保人未按規定辦理相關手續，到市社會保險機構市外定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用，符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本市規定降低20個百分點；參保人未按規定辦理相關手續，到國內非定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用，符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規定降低40個百分點。

8、深圳市外定點醫療機構名單：廣州醫學院附屬腫瘤醫院、中山大學附屬第一醫院、廣東省人民 醫院、廣州軍區廣州總醫院、中山大學附屬第三醫院、中山大學附屬第六醫院、廣東省第二中醫院、廣州市第一人民醫院、中山大學附屬腫瘤醫院（上述醫院指醫院本部，不包括其分院及本院以外病區）。

二、長期駐派在國內（不含港澳臺地區）其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內其他城市的參保人在當地就診時，應按以下規定進行：

1、參保人選擇三家當地的定點醫療機構作為當地就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案；

2、參保人在當地選定的醫療機構就醫，按規定享受醫療保險待遇；參保人備案之前在當地醫療機構就醫所發生的醫療費用，按自行市外就醫處理；

3、參保人返回本市工作或定居的，應及時向社會保險機構取消備案。

三、備案流程：

1.填寫《深圳市社會醫療保險參保人異地就醫定點醫療機構登記表》（一式3份）；（表格可在http://www.tmdps.cn/life/2009年9月2日來源：本地寶

編者按：不少網友咨詢社保看病方面的事宜，很多年輕朋友不清楚看病怎么用社保卡，或是辦了社保卡，參加了醫保，還從來沒用過醫保看病，本地寶特整理相關資訊，希望幫到大家。

先說說看小病，象感冒、打吊針之類的看門診，怎么用社保卡。

深圳社保卡就包括了醫保在內，當然前提是單位給你參加了醫療保險，醫保卡就是我們通常說的社保卡。由于大家參加的醫保形式不同，用社保看病就不一樣。非深戶大多參加農民工醫保或住院險，深戶是要求參加綜合醫保，也有一些非深戶參加綜合醫保。

農民工醫保(也叫：合作醫療、勞務工醫療)，在綁定的社康中心看門診普通病可以刷卡，有些費用不在社保范圍內就不能刷卡，要自己出現金。

住院險，在綁定的社康中心看門診也可以刷卡，使用方法和上面說的一樣。農民工醫保或住院險，看門診刷卡，不是扣社保卡里的錢(沒有設個人帳戶)，而是用的門診統籌基金。

綜合醫療保險看門診普通病，是刷卡，用的自己賬戶上的錢(綜合醫保是有個人帳戶的)，如果醫保個人帳戶里的錢用完了，就只能自己出現金了。除非門診大病，才可以用社保記帳，自己出很少的錢或不出錢。這些大病是有規定的，現在深圳規定17種大病門診可以用社保來看，而且要在社保定點醫院看才行。所以還是少得病，身體好是最大的財富。

再說說住院，住院都可以用社保，幾種醫保的報銷比例有些差異，但差別不是很大。住院，有部分不是花自己個人賬戶的錢，只要在住院起付線以上、統籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫療保險大病統籌基金全額支付。醫院先記帳，再由醫院同社保局結算。

網友常見問題：

1、看病的費用是全部從社保卡上扣除嗎？

請問下，看病的費用是全部從社保卡上扣除，還是一部分從社保上上扣，一部分自己交現金啊。

答：如果是深戶的話，門診的費用都可以在社保卡里扣的，不過有些藥物社保里是扣不到的，必須付現金;

不是深戶，但如果公司給你購買了綜合醫療這類。看病費用就可以從社保卡上扣除。

如果不是深戶，而公司只購買了住院保險這類。看門診當然不能用。只能在住院時能用的。

2、如果是暫住戶口的，買住院保險好呢?還是買綜合的好呢?對公司好，還是對個人好?

答：綜合的好,對個人好,但貴哦,國家對這個未強制,所以一般公司也不愿提供這個哦.就算是深戶的,若是門診或住院中涉及的醫藥是非社保用藥的,那也只好自掏腰包羅。想了解幾種醫保的詳細區別，請看《在深圳買什么醫保更劃算》

3、老父將從內地過來,請問可否將老公的醫保卡用于老父住院,有人試過嗎?

答：這是違反規定的事情。

網友的回復，僅供參考：門診應該可以，就是在北大醫院都試過。我LG的卡上沒錢了，跟醫生說用我的社保卡，一樣可以開我的名字。婆婆也用過我的卡拔過牙。對于醫生來說，只要能收到錢，才懶得管你用什么方法付錢。不過沒有試過住院，你可以問一下給你爸爸看病的醫生。

4、用社保看病會扣社保卡里面的錢嗎?

答：看你是哪種醫療保險，住院險也可以看門診刷卡，但不是扣社保卡里的錢，而是用的門診統籌基金，如果不能走基金的部分就要用現金。

如果是綜合醫療保險，社保卡里就有醫療個人帳戶，用社保看門診會扣社保卡里面的錢，也就是醫療個人帳戶的錢。

上面說的都是看普通門診，要是住院，就不是扣社保卡里的錢，只要在住院起付線以上、統籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫療保險大病統籌基金全額支付。

5、查看病的費用的明細怎樣查?

答：參加綜合醫保的人，醫保余額可以在網上查詢，個人社保查詢結果有一項就是醫保余額。網上還不能查詢看病費用的明細。到社保局窗口可以查詢醫保費用明細。

6、個人醫保卡怎么用?現全家都能用?

答：個人賬戶積累額達到1個月市上在崗職工月平均工資(目前為3233元)的，其超過部分將可用于支付其家庭所有成員的門診醫療費用，該方案目前已上報深圳市政府，預計近期將頒布實施。家庭所有成員包括父母、配偶、子女等，而且不管家庭成員是不是深圳戶籍、有沒有參加醫保。

去年(2008年)開始，深圳市就在全國率先推行一人參保、全家受益的醫保“家庭賬戶”模式，在2008年3月1日開始實施的《深圳市社會醫療保險辦法》規定，個人賬戶積累額達到1個月市上在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付健康體檢、預防接種費用和其已參加少年兒童住院及大病門診醫療保險的子女的門診醫療費用。

第三篇：參加醫保學生就醫和費用報銷的相關規定

參加醫保學生就醫和費用報銷的相關規定

一、普通門診

1、學生因病門診治療時，需持《醫療保險手冊》到學院醫務室或我院門急診就醫，由醫務人員驗證人冊相符后進行登記備案。

2、門診待遇：在一個醫保內（上年9月1日至次年8月31日），在累計400元醫療總費用內，每次就醫個人自付60%，醫保基金支付40%，醫保基金累計最高支付160元。學生應在處方和治療單據上簽字，簽字處方和治療單據由醫務室或醫院門急診存檔備查。

3、學生門診就醫時，因學院醫務室或我院門急診條件限制不能治療時，經我院醫務科、醫保科批準后可轉往市區高一級醫院，其轉診后的門診費用先由學生墊付，再到我院醫保科按規定審核報銷。

4、學生在校期間，未經醫院醫保科同意而在其他醫療場所發生的門診費用自理，寒、暑假或在外地實習期間學生在其他醫院發生的醫療費用自理。

5、特殊病種（尿毒癥、腎移植術后、癌癥放化療）、意外傷害、以及因違法犯罪、酗酒、自殘、自殺所致的醫療費用不在普通門診報銷范圍。

二、特殊門診：

因尿毒癥、腎移植術后、癌癥放化療三種疾病可在我院醫保科申請特殊門診。

三、住院

1、學生因疾病需住院治療的，需持《醫保手冊》、《身份證》和住院證（由學院醫務室或我院門急診醫生開具）到我院收費處辦理住院手續，住院期間，醫保手冊由科室代為保管。

2、學生未借助任何交通工具、確因自己不小心致傷、無他人責任的意外傷害需住院治療的，可享受疾病醫保待遇；住院時需持《醫保手冊》和《身份證》、住院證、學院學生處開具的意外傷害證明、受傷時旁證人證明及旁證人身份證復印件（證明可在住院48小時內提供），到我院收費處辦理住院手續，住院期間，醫保手冊由科室保管，上述證明及旁證人身份證復印件由醫生放置住院病歷中保存。

3、學生因急診、搶救在本市其他醫院住院的，應在48小時內報告我院醫保科，病情穩定時，需轉回我院治療。

4、因寒暑假、外地實習突發疾病在異地醫院住院的，應在48小時內報告我院醫保科，醫療費用先自己墊付，在出院后90天內憑我院轉院證明、《醫保手冊》原件、住院醫療費用詳細清單、住院發票原件、疾病診斷證明、病歷復印件（當次住院病歷首頁、入院記錄、出院記錄、醫囑單）、身份證復印件、未在首診醫院住院的原因說明等到市醫療保險處結算報銷。市醫保處每周二為醫療費用報銷日。

5、學生未經我院醫保科批準而在本市其他醫院或外地醫院住院治療的，包括普通疾病和意外傷害，所發生的醫療費用自理。

四、相關聯系電話

市人民醫院醫保科：0731-22681022（正常上班期間）市人民醫院總值班：0731-22681013（非正常上班期間）學院學生醫保協調人學工處邱美中老師：0731-22549176

五、以上規定自2010年1月15起起執行。

六、說明：

1、學生本學期1月15日以前在學院醫務室發生的普通門診，憑醫務室登記下學期開學后進行報銷。

2、學生本學期1月15日以前疾病、意外住院的費用，請本人將所有報銷資料（沒有選擇在首診醫院住院的原因說明；發票原件；住院費用總清單<每日清單亦可>；學生本人的銀行的存折復印件<郵政除外>；醫保手冊原件；診斷證明；病案<主要包括住院病歷首頁、出、入院記錄，病案在醫院有復印，一定要提醒院方在復印件上蓋章>；身份證正反面復印件。）交到學生工作處邱美中老師處，由邱美中老師統一到市醫保處辦理報銷手續，逾期不交報銷資料者將不予以報銷。

株洲市人民醫院 株洲職業技術學院學工處

2010年1月11日

第四篇：外地就醫醫保報銷釋疑(舉例_外地人到北京)

醫保報銷釋疑之一

去年底，年過六旬的張老太從太原來到北京，準備為兒子、媳婦看孩子。張老太至少要在北京住三年，等孫子上了幼兒園才能回太原。由于時間匆忙，張老太沒來得及辦醫保關系就來了北京，現在該去醫院開高血壓藥了才想起來。高血壓藥要長期吃，加起來錢可不少，退了休收不高的張老太一時發起愁來。

其實，目前中國向張老太這樣需要異地就醫的人還真不少。僅參加醫保的退休老年人就達3700多萬，他們有的需要到子女工作地養老，有的喜歡去氣候宜人的城市過冬、避暑，安度晚年。老人們在地區之間的流動性越來越大，他們看病就醫時不可避免地會遇到異地醫保報銷困難等問題。此外，隨著改革開放的腳步加快，許多年輕人的工作也處于流動狀態，在異地工作、發展的機會增大，他們也面臨著異地就醫的問題。所謂異地就醫，是指參保人員在統籌地區以外的就醫行為。一種是工作需要駐外工作，另一種是退休到外地生活的老年人。因為不同城市的醫療保險政策規定各不相同，具體的政策不盡相同，還需要咨詢當地的醫療保險管理部門，但大同小異。北京是異地養老最突出的城市之一，這一期我們以北京為例〔參看《北京市醫療保險異地安置（外轉醫院）申報審批單》〕，詳細解讀異地就醫醫保手續怎樣辦理。異地申請審批

1.異地就醫人員需先通過參保單位或街道社保所到區縣醫保中心進行異地安置審批，在當地申領一張《×××市醫療保險異地安置（外轉醫院）申報審批單》（即領取《醫療保險手冊》的部門），填寫好相關內容。

2.到異地醫院（你所選的要去城市醫院的醫保辦公室）醫保部門蓋章。

3.把《×××市醫療保險異地安置（外轉醫院）申報審批單》返回到申請地經辦機構，等待批準。

4.異地審批期限為一年（即辦理日期開始至次年的當天），農村醫療保險報銷。一年內不能變更；審批期限到期后，如異地安置人員仍需保留異地就醫，應重新審批。異地選醫院

各地對異地就醫可以選幾家醫院的規定不一樣，一般是兩到三家。如果規定選兩家醫院，可以選一家三級綜合醫院，再就近選一家醫院；如果規定選三家醫院，可以在前兩家醫院的基礎上，再選一家與自己疾病相關的專科醫院。異地報銷

1.異地就醫的門診和住院報銷人員需出示費用的收據和清單，處方底方，明細表，醫保手冊，疾病診斷證明書（盡量詳細，以免因診斷不全而發生拒付）。同時要開具一張就診醫院的等級證明，交用人單位（或社保所）匯總，報區、縣醫保中心審核結算。2.異地定點醫院發生的醫療費可以通過郵寄報銷單據、家人代報的辦法返回原所在城市報銷，報銷范圍和報銷標準等完全按照所在城市的醫保待遇執行，報銷款可由家人代領或設立專用存折領取。溫馨提示

1.不同城市的醫療保險政策規定不盡相同，需要異地就醫的人員對于具體的政策還需要咨詢當地的醫療保險管理部門。特別是各地醫保規定的報銷范圍不一樣，來北京的異地就醫人員需要注意的是，在北京醫保范圍內可以報銷的，外地醫保不一定能報銷。因此，異地就醫人員一定要注意當地藥品及診療項目報銷范圍，以便在看病時提醒大夫調整所開藥品，減少個人負擔。

2.異地申請審批一般需要一個月左右的時間，因此需要異地就醫的人員應提前辦理申請，否則“斷檔期”醫藥費無處報銷。

北京參保人員怎樣在異地就醫

北京參保人員異地就醫基本上與上述情況一致。北京市在2001年23號文第五條中規定，異地安置或長期派駐外地工作的參保人員，選擇個人就醫的定點醫療機構時，應填寫《北京市醫療保險異地安置（外轉醫院）申報審批單》，異地安置人員可選擇一家鄉級（含）以上基本醫療保險定點醫療機構，長期派駐外地人員可選擇當地一家縣級（含）以上基本醫療保險定點醫療機構，上述人員還可同時選擇本市一家定點醫療機構。這條規定告訴我們，第一，退休人員異地安置和在職人員長期駐外就醫都用此審批表。第二，異地就醫人員可以在北京市選一家醫院，在外地選兩家醫院。溫馨提示

1.北京市異地就醫者在選擇北京市的一家定點醫療機構時，可以不選擇A類醫院或專科醫院，因為這兩類醫院不選擇也可以報銷。

2.北京市退休人員在北京市行政區域外探親期間突發疾病不能回京治療的，可在當地一家縣級（含）以上基本醫療保險定點醫療機構就醫，醫療費用按北京市基本醫療保險有關規定審核報銷。

3.此表一表兩用，異地安置填寫“異地醫院”欄，外轉就醫填寫“外轉就醫”欄。4．“人員類別”欄，填寫“在職、退休或離休”等。5．此表由用人單位到醫保經辦機構辦理審批。

(責任編輯：admin)

第五篇：基本醫療保險異地就醫申請及費用報銷業務指南

基本醫療保險異地就醫申請及費用報銷業務指南

一、申請程序

（一）異地安置或長期駐外工作的省直參保人員，由本人填寫《省直機關事業單位異地就醫》（一式三 份），交參保單位醫保經辦人員加蓋公章后報省醫保中心審批備案。辦理時間為每月1-10 日。

（二）探親、出差期間在異地發生急診住院的參保人員，由單位醫保經辦人員在疾病發生3 日內持單位 開具證明到省醫保中心備案。

（三）因病情需要轉省外治療的參保人員，由提出轉診轉院申請的三級定點醫療機構組織另兩家三級定 點醫療機構的主任醫師會診后，填寫《云南省基本醫療保險轉診轉院審批表》（一式三份），報省醫保 中心審批備案。

二、異地就醫費用報銷程序

（一）申報時間：每月1-10 日

（二）門診報銷所需材料

1、門診發票原件

2、門診處方

3、《省直機關事業單位異地就醫門診費用報銷登記表》(加蓋單位公章)

4、《省直機關事業單位異地 就醫申請表》

（三）住院報銷所需材料

1、住院發票原件

2、住院費用明細清單

3、出院證或病情診斷書

4、《省直機關事業單位異地就醫住院費用報銷登記表》(加蓋單位公章)

5、《省直機關事業單位異地就醫申請表》或《云南省基本醫療保險轉診轉院審批表》（參保人員所持 原件）、備案證明（原件）。

第一條 為加強城鎮職工基本醫療保險基金的支付管理，確保基金合理開支，收支平衡，根據《昆明 市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，制定本規定。

第二條

第二條 城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍遵循保障基本醫療的原則。第三條 下列醫療費基本醫療保險基金不予支付：

一、基本醫療保險診療項目范圍中規定不予支付的醫療費；

二、超出基本醫療保險藥品目錄、服務設施范圍的醫藥費；

三、按規定不得用個人帳戶支付的由個人先自付一定比例的醫藥費；

四、因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、集體性食物中毒、醫療事故所造成的醫 藥費；

五、醫療保險IC 卡掛失前及掛失手續辦妥后24 小時內所發生的醫藥費。

六、出國以及到港、澳、臺地區（含因公和非因公人員）期間所發生的醫藥費用由派出單位按有關 規定自行開支；

七、住院患者不遵醫囑拒不出院者，自醫院通知出院的第二天起的一切醫療費以及掛名住院、收治 不符合住院條件所發生的醫藥費；

八、治療期間發生的與患者病情無關的藥品、檢查、治療費，門診處方與診斷或所配藥品不相符的 藥品費；

九、不按規定辦理審批手續所發生的醫藥費以及超過規定的審批結算時限才報批的醫藥費；

十、未經昆明市有關部門批準的醫療機構自定的診療項目、自配制劑所發生的醫藥費；

十一、實行政府指導價的醫療服務，超過最高醫療服務基準價浮動幅度范圍的費用以及實行政府定 價的藥品目錄內的藥品超過最高零售價格的藥品費；

十二、其它不屬于基本醫療保險支付范圍的醫藥費。第四條 幾種特殊情況的支付：

一、特殊檢查、特殊治療、特殊慢性病的支付按《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》的規定 執行；

二、參保人因搶救，使用基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費，先由個人自付40%，剩余部分再按 基本醫療保險的規定支付；

三、參保人置換安裝基本醫療保險診療項目范圍內的國產人工器官，自付比例按《昆明市城鎮職工 基本醫療保險暫行規定》執行。置換安裝中外合資、進口人工器官，對超出國產價的費用，先由個人分 別自付20%、30%，剩余部分再按基本醫療保險的規定支付。第五條 本規定由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。第六條 本規定與《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》同時實施。

《云南省基本醫療保險診療項目醫療服務范圍和支付標準的管理辦法》已經2005 年8 月18 日云南省勞 動和社會保障廳廳務會議通過，現予公布，自2005 年9 月1 日起施行。

云南省基本醫療保險診療項目醫療服務范圍和支付標準的管理辦法》根據國家和省的有關規定，結合《云南省非營利性醫療服務價格》目錄范圍，制定本辦法。

一、基本醫療保險診療項目 基本醫療保險診療項目是指：符合臨床診療必需、安全有效、費用適當的診療項目；由物價部門制定了 收費標準的診療項目；由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目以及符合上述 條件各種醫療技術勞務項目和醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目。

（一）基本醫療保險準予支付的診療項目范圍主要是指臨床診療必需、安全有效、費用適當，符合基本 醫療需求的診療項目。

（二）基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍

1、醫用診療設備（1）應用X—射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（ｒ—刀、X—刀）、心臟及血管 造影X 線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、單光子斷層掃描（ECT）、心臟彩色多普勒超聲心動、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治 療項目。（2）體外震波碎石與高壓氧治療。（3）同一檢查、治療目的價格較高的檢查、治療項目。

2、治療項目類（1）血液透析、腹膜透析。（2）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。（3）心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

3、各統籌地勞動保障部門規定的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。

（三）基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍：

1、服務項目類（1）掛號費、院外會診費、遠程會診費、病歷工本費等。（2）出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護理費、尸體料理費、處置 費和保管費等特需醫療服務。

2、非疾病診療項目類（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。（2）各種減肥、增胖、增高項目。（3）各種健康體檢。（4）各種預防、保健性（檢查、化驗類）的診療項目。（5）各種醫療咨詢、醫療鑒定。

3、診療設備及醫用材料類（1）應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束（CT）、眼科準分子激光治療儀等醫療設備進行 的檢查、治療項目。（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。（3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。（4）未經省物價部門批準定價的各種檢查、治療項目。（5）省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

4、治療項目類（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源的處置費和保管費。（2）人工肝。（3）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植的手術費及相關 治療費用。（4）近視眼矯形術。（5）氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

5、其他（1）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。（2）各種科研性、臨床驗證性的診療項目。（3）兒童、嬰兒的各種檢查、化驗、治療性的診療項目。

二、基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準 基本醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需 的基本的生活服務設施和服務項目。

（一）基本醫療保險醫療服務設施范圍主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對已包含在住院 床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用，基本醫療保險基金 不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。

（二）基本醫療保險支付部分費用的服務設施和服務項目包括：急診監護費、層流潔凈病房床位費、無 菌層流床、重癥監護病房床位費。

（三）基本醫療保險不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括：

1、就（轉）診交通費、急救車費、門診診查費、初診病人建檔費；

2、空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

3、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

4、膳食費；

5、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

（四）基本醫療保險住院床位費支付標準

1、基本醫療住院床位費標準，由各統籌地區按省物價部門規定的普通住院病房床位費最高不超過20 元/床；需隔離以及危重病人的住院病房床位費支付標準最高不超過30 元/床的范圍自行確定。

2、各統籌地區基本醫療保險門（急）診留觀床位費支付標準，按省物價部門規定的收費標準最高不超 過5 元/床的范圍自行確定。

3、參保人員的實際床位費低于基本醫療保險住院床位費支付標準的，以實際床位費按基本醫療保險的 規定支付；高于基本醫療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內的費用，按基本醫療保險的規定 支付，超出部分由個人自付。

4、定點醫療機構要公開床位收費標準和基本醫療保險床位費支付標準，在安排病房或門（急）診留觀 床位時，應將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬。參保人員可以根據定點醫療機構的建議，自 主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫療機構必需把參保人 員安排在超標準病房時，應首先征得參保人員或家屬的同意。

三、各統籌地區勞動保障部門要嚴格執行基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準。加強 對基本醫療基金支出的管理在認真測算的基礎上合理確定統籌基金和個人支付比例。

四、我省基本醫療的診療項目和醫療服務設施的維護工作統一由省醫保中心負責，維護中有異議的由省 勞動和社會保障廳負責解釋。各級醫療保險經辦機構要加強對診療項目、醫療服務設施項目費用的審核 工作，嚴格按照基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準支付費用。

五、社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。隨著社區衛生服務的發展，我 廳將另 行制定有關規定。

各縣（市）人事勞動和社會保障局、州醫保中心：

為做好我州基本醫療保險異地就醫服務管理工作,現將《云南省人力資源和社會保障廳關于印發云南省基本醫療保險異地就醫服務管理辦法的通知》（云人社發〔2009〕169號）轉發給你們，請認真貫徹執行。

二00九年七月十五日

云南省人力資源和社會保障廳關于印發云南省基本醫療保險異地就醫服務管理辦法的通知

云人社發〔2009〕169號 各州、市勞動和社會保障局：

為做好我省基本醫療保險異地就醫服務管理工作,根據《云南省人民政府辦公廳關于開展基本醫療保險異地就醫服務管理試點工作的指導意見》（云政辦發〔2009〕127號）精神，結合我省實際，特制定《云南省基本醫療保險異地就醫服務管理辦法》。現印發給你們，請認真貫徹執行。

二00九年七月三日

云南省基本醫療保險異地就醫服務管理辦法

第一條 為方便我省基本醫療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）本省內異地就醫、購藥費用結算行為，規范異地就醫管理，根據《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱異地就醫是指參保人員持《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“持卡”）在參保統籌地區（參保地）以外的其他統籌區（就醫地）定點醫療機構就醫或定點零售藥店購藥費用結算的行為。

第三條 云南省醫療保險異地費用結算中心（以下簡稱“省異地結算中心”）統一負責全省異地就醫費用結算的管理工作。

第四條 各統籌區醫療保險經辦機構應當配備異地就醫結算管理專（兼）職人員，具體負責對統籌區外參保人員在本統籌區內定點醫療機構和定點零售藥店發生的異地就醫費用進行審核、結算工作；做好與其它醫療保險經辦機構之間的異地就醫費用清算工作。昆明地區以外的參保人員持卡在昆明市由云南省醫療保險基金管理中心（以下簡稱“省醫保中心”）定點的醫療機構和零售藥店就醫、購藥的，其費用審核、結算和資金墊付由省醫保中心負責。

第五條 辦理異地就醫的情況指：

（一）轉外就醫（異地轉診）；

（二）異地工作；

（三）異地退休安置和長期異地生活；

（四）出差、探親、度假；

（五）其他符合辦理異地就醫的情況，由參保地醫療保險經辦機構根據參保人員具體情況確定。

第六條 參保人員可以直接持卡進行異地普通門診就醫及異地定點零售藥店購藥，但下列情況須向參保地醫療保險經辦機構辦理異地就醫手續：

（一）異地住院醫療；

（二）異地特殊病、慢性病門診就醫；

（三）其他涉及醫療保險統籌基金支付的就醫，由參保地醫療保險經辦機構確定。參保人員如發生異地醫療機構搶救的，本人或親屬應在５個工作日內按規定向參保地醫療保險經辦機構辦理相關手續。

第七條 參保人員異地就醫，均可持卡實時結算醫療費用，實時享受醫療保險待遇。參保人員在異地醫療期間如需再轉外就醫，應向參保地醫療保險經辦機構辦理再次轉外就醫手續。

第八條 參保人員異地就醫發生的費用屬于個人帳戶和統籌基金支付的，由就醫地所屬的州市級醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店進行結算；屬于個人現金支付的，參保人員直接與定點醫療機構、定點零售藥店進行結算。

第九條 參保人員異地醫療機構搶救、異地住院、異地特殊病、慢性病門診等涉及統籌基金支付的醫療費用，按照參保地的待遇政策進行結算。異地就醫發生的費用由就醫地醫療保險經辦機構按照云南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍與標準進行審核，對不符合規定發生的費用按就醫地規定予以扣除。

第十條 各統籌區醫療保險經辦機構對定點醫療機構、定點零售藥店的異地就醫費用結算方式為委托付款。各州市醫療保險經辦機構受托墊付在本轄區發生的異地就醫醫療費，再按規定在各統籌區醫療保險經辦機構間進行清算抵扣劃撥。

第十一條 各州市間異地就醫醫療費的清算由省異地結算中心負責，每季度清算一次。省異地結算中心根據各統籌區發生的異地就醫費用，結算出各州市級醫療保險經辦機構墊付和應付醫療費，收支相抵后，清算出各州市級醫療保險經辦機構應支付或應收回的醫療費用，并在規定時間內將應支付的醫療費撥付省醫保中心。

第十二條 就醫地和參保地在同一州市內的異地就醫費用清算由該州市級醫療保險經辦機構負責，每季度清算一次。州市級醫療保險經辦機構依據省異地結算中心生成的結算數據，結算出墊付的醫療費，由參保地醫療保險經辦機構在規定時間內撥付州市級醫療保險經辦機構。

第十三條 異地就醫費用清算完畢后，應支付費用的統籌區須在一個月內予以支付。第十四條 各級醫療保險經辦機構、省異地結算中心要協同技術支持部門做好異地就醫費用結算信息系統的升級改造和對接工作，確保異地就醫費用結算數據及時、安全、準確和完整，保障全省異地就醫信息系統的安全平穩運行。

第十五條 省異地結算中心、各級醫療保險經辦機構、各定點醫療機構和零售藥店、參保人員違反本辦法規定，應按照相關規定承擔相應的責任。

第十六條 本辦法自發布之日起施行。

辦理異地居住退休人員領取養老金資格協助認證須知

一、辦理范圍

省外參保昆明居住的退休人員由昆明市社會保局辦理領取養老金資格認證；

省內異地參保昆明居住的退休人員實行九遷辦理的原則，即在其居住地的縣（市）區社保機構辦理進行領取養老金資格認證。

二、辦理要求

經辦人必須是退休人員本人，不得他人代辦；

三、辦理領取養老金資格認證時提供的資料

（一）退休人員的身份證、退休證（簡稱兩證）；

（二）本人參保地社會保險機構統一印刷的領取養老金資格認證表（兩份）。

四、認證工作程序

（一）首先要求經辦人員在登記表上登記基本情況（靈活處理方式）：如經辦人員不能寫字，由昆明市社保局工作人員代寫）；

（二）昆明市社保局工作人員只填寫“退休人員領取養老金資格協助認證情況”欄目，并加蓋資格認證專用章；

（三）辦理后的表格一份留下存檔，一份返給經辦人員。

（四）如果退休人員只提供一份表的，由昆明市社保局工作人員先復印后辦理；如沒有退休證，可酌情辦理。

五、特殊情況辦理領取養老金資格認證

對長期臥病在床或高齡行動不便的退休人員辦理方式：由退休人員親屬向社保局稽核處提出書面申請，社保局稽核處在接到申請5個工作日內實行上門辦理，要求提供以上相同資料（兩證兩表）。

社會保險稽核處 二00八年三月三日