第一篇：醫師診療行為規范

崇信縣中醫院醫師診療行為規范

崇信縣中醫院職工行為規范是根據國家中醫藥管理局關于《中醫醫院中醫藥文化建設指南》的通知要求，為加強醫院中醫藥文化建設，豐富醫院文化底蘊，進一步增強廣大職工的服務意識，不斷提高服務質量，特制訂職工行為規范。

第一章 總則

第一條 行為規范是醫院加強中醫藥文化和精神文明建設的重要組成部分, 是提高廣大職工職業道德素養，體現以病人為中心的服務理念。

第二條 本行為規范是醫院各類工作人員開展工作的行為準則。

第二章 各類工作人員行為規范

第三條 盡職盡責，愛崗敬業。秉承大醫精誠的中醫精神，始終把患者利益放在首位，真正做到以病人為中心。

第四條 文明行醫，依法行醫，嚴格執行各項醫療規章制度，堅持在法律、制度、規范允許行為內執業。

第五條 禮貌用語，儀表端莊，舉止大方，言語、舉止和行為與從事的工作相適應。

第六條 廉潔奉公，遵紀守法，樂于奉獻，不謀私利，嚴禁收受紅包和回扣。

第七條 尊重病人的人格，保護患者的權益，保守病人的秘密，實行保護性醫療。

第八條 互尊互學，團結協作，互相支持，維護醫院和行業的社會形象。

第九條 勤求古訓，博采眾長，精心鉆研醫術，對工作精益求精。

第十條 按規定著裝，佩戴工作牌，重大活動中按要求著裝，并佩帶院徽。

第十一條 恪盡職守，遵時守責，準時到崗服務。

第十二條 厲行節約，嚴格遵守節約型醫院的各項要求。

第三章 醫師行為規范

第十三條 堅持以病人為中心，各級醫師認真履行規定的職責，盡職盡責為病人服務，耐心解答病人提出的問題，方便病人就醫。第十四條 關心、愛護、尊重病人，不泄露病人的隱私，自覺維護病人的合法權利。

第十五條 嚴格依法執業，遵守各項技術操作規范，積極預防醫療差錯事故的發生，對已經發生的醫療差錯事故，按規定程序及時報告。

第十六條 認真執行首診負責制，及時搶救急、危重病人。落實三級醫師負責制，各負其責，把好醫療服務質量關，做到及時準確地記錄病歷等醫療文件。因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療。

第十七條 在診療過程中，使用國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械。除正當診斷治療外，不使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

第十八條 在避免對病人產生不利后果的前提下，如實向病人及其家屬介紹病情。未經醫院批準并征得病人或者家屬同意，不對病人進行實驗性臨床醫療。

第十九條 發現傳染病疫情或者病人涉嫌傷害以及非正常死亡時，應按照 有關規定向有關部門報告，并實事求是地出具醫學證明文件。

第二十條 遵守醫師職業道德，不利用職務之便，索取、非法收受病人財物或者牟取其它不正當利益。

第四章 護理人員行為規范

第二十一條 忠于護理事業，盡心盡責地履行護理職責，熱情、細心護理 每一位病人，為病人排憂解難，按照整體護理的要求，切實做好基礎護理、心理護理和分級護理。

第二十二條 尊重病人的信仰和風俗習慣, 對病人一視同仁，維護病人的合法權益。

第二十三條 刻苦鉆研業務，對技術精益求精，不斷更新護理知識，學習新技術，提高護理業務水平。

第二十四條 醫護密切合作，認真執行醫囑，按時巡視病人，細致觀察病情。協助醫師向病人作必要的解釋、說明工作，消除病人顧慮，使病人配合治療。

第二十五條 遵守各項護理操作規程，嚴格執行“三查七對”制度，防止護理差錯事故發生。一旦發生差錯事故，要按規定及時報告。

第二十六條 主動向病人宣傳衛生保健科普知識，對病人進行健康教育，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。積極維護良好的醫療秩序，為病人創造整潔、寧靜、溫馨的診療環境。

第二十七條 在護理活動中，堅持做到儀表端莊，舉止穩重，語言文明，熱情耐心。

第五章

醫技人員行為規范

第二十八條 樹立為臨床服務的觀念，面向臨床，主動配合臨床各科室，為臨床診療提供科學依據。

第二十九條 熱情服務，病人至上，尊重科學，實事求是，及時出具檢查報告，縮短病人診療時間。

第三十條 作風嚴謹，一絲不茍，認真履行職責。檢查前向病人詳細交待檢查注意事項；檢查時細心檢查可疑部位，避免差錯；檢查后認真登記檢查結果，及時發送檢查報告。

第三十一條 努力鉆研業務，積極開展技術創新，開發診斷、治療新項目，滿足臨床醫療發展的需要。

第三十二條 建立技術檔案，管好醫療設備，認真做好醫療器械的供應、保養和檢修工作。

第三十三條 嚴格執行藥品管理法律法規，嚴格執行藥品采購、保管、銷售制度和制劑操作規程，保證藥品和制劑質量，管好麻醉、劇毒和貴重藥品。

第六章

附則

第三十四條 本行為規范自發布之日起執行。

二OO九年十二月五日

第二篇：中醫院醫師診療行為規范(2012)（寫寫幫整理）

三門峽市中醫院醫師診療行為規范

為加強醫師臨床醫療行為的管理，保證醫院醫療質量控制的正確實施，根據國家衛生部醫師行為規范要求，結合我院實際，對醫院各級醫師的診療行為規范如下：

一、通用規范

1、堅持以病人為中心，各級醫師認真履行規定的職責，盡職盡責為病人服務，耐心解答病人提出的問題，方便病人就醫。

2、關心、愛護、尊重病人，不泄露病人的隱私，自覺維護病人的合法權利。

3、嚴格依法執業，遵守各項技術操作規范，積極預防醫療差錯事故的發生，對已經發生的醫療差錯事故，按規定程序及時報告。

4、認真執行首診負責制，及時搶救急、危重病人。落實三級醫師負責制，各負其責，把好醫療服務質量關，做到及時準確地記錄病歷等醫療文件。因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療。

5、使用國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械。除正當診斷治療外，不使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

6、臨床診治過程中，認真落實望聞問切、四診合參，辨證

施治，辯證使用中藥飲片，合理應用中成藥，積極應用中醫非藥物療法。

7、在避免對病人產生不利后果的前提下，如實向病人及其 家屬介紹病情。未經醫院批準并征得病人或者家屬同意，不對病人進行實驗性臨床醫療。

8、發現傳染病疫情或者病人涉嫌傷害以及非正常死亡時，應按照有關規定向有關部門報告，并實事求是地出具醫學證明文件。

9、遵守醫師職業道德，不利用職務之便，索取、非法收受病人財物或者牟取其它不正當利益。

二、門診醫師診療行為規范

1、嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。

2、詢問病史詳細、物理檢查認真，望聞問切全面，要有初步診斷。

3、門診病歷書寫完整、規范、準確。

4、合理檢查，申請單書寫規范。

5、具體用藥在病歷中記載。

6、辯證用藥，藥物用法、用量、療程和配伍合理。

7、處方書寫合格。

8、第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

①建議專科就診；

②請上級醫師診治；

③收住院。

9、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

①收住院；

②患者拒絕住院需履行簽字手續。

10、按專科收治病人。

11、按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

三、病房醫師診療行為規范

㈠住院醫師診療行為規范

1、病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

2、急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

3、按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄8小時內完成，急診病人術前完成）。

4、病歷書寫完整、規范，不得缺項。

5、24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

6、按專科診療常規制定完善的診療計劃，辨病辯證準確，理法方藥合理。

7、對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

8、按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前記錄、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

9、對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

10、診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫 院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

11、病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

㈡主治醫師診療行為規范

1、及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

2、新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

①診斷及診斷依據；

②必要的鑒別診斷；

③治療原則；

④診治中的注意事項。

⑤對主病、主證、主方、主藥施治情況進行講解，體現指導內容

3、新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

4、及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

5、入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

6、待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討

論或院內會診。

7、按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

8、手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

9、術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

10、負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。㈢病房主任（副主任）醫師診療行為規范：

1、組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

2、指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

3、對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

4、查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：

① 診斷及其診斷依據；

② 鑒別診斷；

③ 治療原則；

④ 有關方面的新進展；

⑤ 講解主病、主證、主方、主藥的施治情況；

⑥ 中醫辨病辨證及中醫治療；

未確診病人應有：

① 鑒別診斷；

② 明確的診斷思路和方法；

③ 擬定相應的治療措施。

危重病人應有：

① 當前的主要問題；

②解決主要問題的方法。

5、疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診。

6、指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

7、組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

8、審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

9、審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

第三篇：中醫師診療行為規范

安達市中醫醫院醫師

診療行為規范

加強中醫院醫師臨床診療行為的自我管理非常重要。為保證醫院中醫醫療質量控制的正確實施，根據國家衛生部醫師行為規范要求，結合醫院實際，對醫院各級中醫師行為規范作如下要求：

一、臨床施治要體現仁和精誠的中醫精神。“仁”： 醫乃仁術、仁者愛人、心存仁慈、仁愛為本“和”：調和致中，和氣致祥、醫患信和、同道謙和“精”： 大醫精誠、精研醫道、精勤治學、精益求精。“誠”：心懷至誠于內，言行誠謹于外。為醫貴誠篤端方，戒誑語妄言。

二、執行《醫療機構從業人員行為規范》、《醫師行為規范》和《醫師診療行為規范》。

三、中醫院醫師在診療行為中要充分體現中醫藥理論和技術方法的運用。

四、臨床診療過程中，認真落實望聞問切、四診合參、辯證施治，辯證使用中藥飲片，合理使用中成藥，積極使用醫院的內部中藥特色制劑，積極應用中醫非藥物療法。

五、門診醫師要詳細詢問病史、物理檢查認真，望聞問切全面，要有初步中醫診斷。

六、中醫專科住院醫師要按照中醫診療規范制定完善中醫藥診療計劃，辯病辯證準確，理法方藥合理，積極使用中醫臨床路徑。對出院患者要中醫養生保健知識宣傳，積極做好治未病工作。

七、上級醫師要及時對下級中醫師開出的醫囑進行審核，對下級中醫師的操作進行必要的指導，對主病、主證、主方、主藥施治情況進行講解，體現指導內容。

八、中醫專科科主任要督促中醫藥特色診療的開展，注重科室中醫藥特色優勢的發揮，講解主病、主證、主方、主藥施治情況，中醫辯病、辯證及中醫治療，并且積極解決中醫藥疑難雜癥，指導中醫護理工作的發展。

九、中醫院醫師在診療中，要積極實施簡便驗廉的中醫藥科技規范、仁愛濟眾的中醫藥服務規范、調和致中的中醫藥管理規范，促進中醫藥事業的發展。

十、特定禮儀

指醫院員工在重大活動或特定場合應當遵循的行為規范和準則，如慶典活動、職工大會、就職儀式、拜師儀式等。在醫院的各種特定禮儀中，應安排體現醫院宗旨等方面的內容，注重采用中國傳統形式，如在慶典活動中、職工大會上齊唱院歌，在就職儀式上齊誦院訓，在拜師儀式上學生向老師行禮敬茶等。

第四篇：醫師醫療行為規范

新樂市醫院醫療行為規范

（醫療線）

醫務人員基本行為規范

第一條：醫務人員應遵守國家有關法律、法規、規章及我院的各項規章制度，遵守職業道德，自覺維護醫院榮譽，全心全意為患者服務。

第二條：醫務人員有義務完成與自己職務、職稱相適應的醫療、醫技、衛生保健、疾病防治、醫療行政等各項工作。醫務人員有義務完成援助性醫療工作及緊急情況下須承擔的醫療工作。

第三條：醫務人員應在自己的專業職權范圍內從事醫療工作，遵守各項診療常規及操作規程。

第四條：醫務人員在醫療工作中所使用的醫療器械、儀器、一次性物品必須是醫院批準、提供的物品，不得擅自使用未經批準的上述物品。

第五條：醫務人員在工作中使用的計量器具必須符合國家規定的計量標準，并經管理部門審驗合格，不得使用不合規定的計量器具。

第六條：醫務人員在醫療工作中向患者提供的藥品必須是醫院統一進貨的藥品，不得向患者提供未經醫院同意使用的藥品。

第七條：醫務人員不得在院內私自出售各種與醫療有關的物品，不得私自向患者及家屬出售各種物品。

第八條：醫務人員不得利用醫療工作之便向病人及家屬索取錢物，不得在醫療儀器、設備、藥品等的流通購置過程中收取個人提成、回扣。

第九條：醫務人員在下列情況下有向醫院有關行政部門報告的義務：

1.遇各種危重搶救；

2.須進行重大手術、新開展手術及重大技術變革的新技術； 3.特殊人物就診； 4.發現傳染病疫情； 5.發現重大安全隱患；

6.發現嚴重違反醫療常規，可能造成重大醫療事故的事件； 7.發生重大政治、治安、刑事案件； 8.一切有必要向上級報告的情況。

第十條：遵守醫院的作息時問，在規定的工作時間內完成應完成的工作，對擅自離崗造成的相應后果承擔責任。醫務人員在自己的工作時間內行使職權并承擔責任。工作時間指醫院規定的正常工作時間、排班表排出的值班時間、臨時指派或被邀請參加的工作時間、其他章節規定的相關人員必須在場的工作時間。

第十一條：醫務人員須嚴格執行交接班制度，交接班應以書面交接為主，交班人員應詳細書寫交班記錄并向接班人員加以說明，經接班人員檢查無誤后簽字，完成責任轉移。

第十二條：常規時間工作的醫務人員應將自己工作中須值班人員解決的特殊問題，以書面形式向值班人員交班，并提出處理意見。

第十三條：值班人員在工作遇特殊情況時，應及時向上級值班人員請示、匯報。

第十四條：醫務人員有義務接受繼續教育，不斷提高自身的業務水平，使其與自身的職務、職稱相適應，各級領導應在盡可能的情況下支持醫務人員提高業務及學術水平。

第十五條：醫務人員應主動化解醫療糾紛，避免糾紛激化，其上級醫務人員有責任協助解決糾紛，并不留隱患。已激化的糾紛及可能的事故應立即向上級行政主管部門匯報。

第十六條：醫務人員不準偽造、修改各種醫療文書，要保持醫療文書的真實有效性，不得丟失、銷毀醫療文書，保持其完整性。電子病歷嚴禁拷貝、提前書寫、編造及隨意更改書寫時間。

第十七條：醫療文書應嚴格按照衛生部關于病歷書寫規定實施，遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷，保證其合理性，即病史、體征、輔助檢查與診斷的符合性，檢查結果與結論的一致性，診斷與治療的一致性。診斷與治療在時效上應有其及時性、合理性。

第十八條：醫務人員有義務依據國家有關法律、法規及相關規章、制度，出具與患者病情、診療有關的醫學證明材料，醫師須保證這些證明的真實、準確。不得出具與本專業無關的醫學證明。

第十九條：醫務人員有向患者解釋病情的義務，解釋范圍包括： 1.患者目前的病情，已確定的診斷及各種檢查結果； 2.患者所患疾病可能帶來的后果；

3.擬向患者實施的治療措施，實施這些措施可能帶來的不利影響及危險性。

第二十條：醫務人員在向患者及家屬解釋病情時，應注意其客觀性、準確性、全面性。避免患者產生不同于醫師本意的錯誤理解，并記錄在案，必要時請患者簽字以證明其告知義務的完成。

第二十一條：醫務人員解釋病情不應包括下列內容： 1.對患者疾病病因缺乏依據的推論； 2.對既往醫療行為仍存在學術分歧的評論； 3.單

一、武斷的轉歸結果預測。

第二十二條：不得因熟人等特殊原因而簡化醫療程序。第二十三條：需進行侵入性檢查或治療、存在潛在危險的檢查或治療、使用自費藥品或自費物品時，須提前向患者及家屬說明并填寫知情同意書，記錄在案并簽字。

第二十四條：醫務人員應做好各類傳染病卡的填報及患者轉診工作，發現醫院感染病例應認真填寫醫院感染監測登記表。

第二十五條：醫務人員在臨床醫療工作中應認真遵守抗菌素的使用原則。

第二十六條：對需進行手術、侵入性檢查或治療、輸血或血液制品的患者，應提前做HIV、梅毒、肝功等相關檢查。

第二十七條：診療初診各項檢查治療完成后需要進一步確定診斷的，應及時進行可能檢查并將檢查結果記錄在案。

第二十八條：病歷討論、個人診療意見的發表、上級醫務人員對下級醫務人員醫療行為的指導應僅限在醫務人員內部進行，以免引起患者及家屬的誤解，造成醫療糾紛。如因各級醫務人員不慎而造成此類糾紛，由當事人承擔責任。

第二十九條：在患者及其家屬面前，禁止醫務人員相互指責、詆毀或進行帶有貶低他人、抬高自己的評論；禁止醫務人員發表有可能造成患者誤解的煽動性言論。由此而造成醫患糾紛、患者診療延誤或影響正常醫療工作進行的，當事人應對此承擔責任。

第三十條：醫師之間、醫護之間、科室之間的意見、分歧應在醫務人員內部在有關行政領導參與下通過討論、協商解決，不應影響正常的醫療工作，由此造成患者診療延誤或患者投訴的，由當事人承擔責任。

第三十一條：醫務人員要愛護醫院設施、設備、物品、材料，禁止將其帶離醫院，借用時應辦理相關手續。設施、設備應按其說明書規定的使用方法使用，損壞時應由專業人員進行維修。固定設備不得搬動。物品、材料應各盡其用，注意節約，不得將固定使用的物品、材料挪做它用。

第三十二條：禁止隨意改動醫院的各項基礎設施，包括電路、水暖、氧氣、負壓、空調、電話、計算機等，須改動時應提出申請，由專業人員實施。

第三十三條：醫務人員要保護自然環境，愛護醫院的花草樹木，不得隨意丟棄廢物，特別是損害自然環境的有害物品。

第三十四條：注意防火安全，禁止在防火通道內堆放物品，嚴格管理易燃、易爆物品。

臨床醫師行為規范

第三十五條：醫師的責任

1.主管醫師對患者的醫療診治負有主要責任，主管醫師為病房主治醫師、手術患者的主刀手術醫師、主管麻醉醫師、門診接診醫師、急診醫師、會診醫師、二線值班醫師及科內指派的患者臨時責任醫師。

2.主管醫師應對患者的全部診療過程負責，有權監督下級醫師的醫療活動，因下級醫師未執行主管醫師指示而造成的醫療后果由下級醫師承擔責任；主管醫師應執行上級醫師的醫療指示，嚴格執行上級醫師指示的醫療行為其后果由上級醫師承擔責任。

3.主任醫師、副主任醫師對自己的醫療行為負責，包括：醫囑、對下級醫師的醫療指示、下級醫師請示后經批準的醫療行為、擔任術者的手術及主要操作者的醫療操作。對病歷討論中發表的觀點不承擔責任。

4.住院醫師對獨立完成的醫療行為負責。

5.進修醫師、實習醫師的醫療責任由其上級醫師承擔，未經請示的違規醫療行為構成嚴重后果的由本人承擔責任。

第三十六條：醫師的基本準則

1.患者病情發生變化時，應及時記錄并采取相應措施。特別須注明其發生時間及處理時間，并追蹤處理后的病情變化。

2.為明確診斷，醫師應為患者開具必要的檢查申請單，申請檢查項目應對診斷具有必要性、針對性，以避免漏診。同時避免重復的、與診斷無關的檢查，堅持因病施治。

3.醫師應認真填寫各項輔助檢查申請單，將單上所列項目逐一填寫清楚并向患者講明檢查的必要性及對身體可能產生的影響。

4.使用有可能出現嚴重副作用或加重病情的藥物、自費藥物、特殊藥物及治療時，應提前向患者說明情況，包括：使用必要性、可能發生的后果、費用情況等，將上述內容記錄在案、患者簽字。

5.患者拒絕接受醫師提出的檢查和治療時，醫師應再次向患者講清此檢查和治療的必要性及可能發生的后果。將上述內容記錄于病歷并請患者或家屬簽字。

6.患者同時患多種疾病，因治療其中一種疾病的需要，可能對其他疾病產生不良后果的，或因多種疾病而不能實施某一治療的，應提前向患者說明情況，包括使用的必要性、可能發生的后果、費用情況等，將上述內容記錄在案、患者簽字。

7.病歷借閱、復印應按有關規定辦完手續后進行，并應有醫務人員在場。因醫、教、研等需要借閱病歷的，要填寫借閱申請，三日內歸還。

8.因醫療及其他原因需封存病歷時，醫師應帶領患者家屬到醫務科辦理相關手續后，在雙方當事人及醫療行政人員在場的情況下按法定程序封存。

9.由于很多疾病發展的不可預測性，禁止醫師對下一次診療進行不負責任的武斷性指導或承諾。

第三十七條：醫師有義務依據國家有關法律法規及相關規章制度出具與患者病情、診療有關的醫學證明材料，醫師須保證這些證明的真實、準確。這些證明材料包括：

1.涉及司法程序的醫療證明材料、病情階段性醫療鑒定； 2.其他診斷證明書(如出院診斷證明書)、病假建議書、各種檢查報告單、病歷摘要等；

3.第一類證明應由申請人持有關部門介紹信由住院醫師以上人員出具，第二類證明應由住院醫師以上各級醫師出具。

第三十八條：轉診

1.向外院轉診僅限于我院技術力量或醫療設備不足，無法對患者進行有效的檢查、診斷、治療的患者。轉診時應認真審定患者病情是否允許轉診并經與有關方面聯系后方可轉診。

2.危重及特殊患者轉診時應有醫務人員陪同，轉診前應向患者家屬講明轉診中可能發生的危險并記錄。

3.門診患者轉診應由科主任或經科主任簽字方可開具轉診單，注明疾病或可疑疾病、檢查或治療項目，主管院長批準簽字后執行。

第三十九條：醫囑

1.醫囑一般應在每日上午查房后一小時開出，醫囑要求層次分明，內容清楚，不得涂改，需更改、撤消時應注明并簽字。

2.醫囑應由有處方權的醫師開出并簽字，開出后應復查一遍，護士對可疑醫囑應與醫師核對方可執行。除搶救或緊急手術外，不得有口頭醫囑。口頭醫囑須經護士復讀、經醫師證實后執行。醫師要及時補開口頭醫囑，每項醫囑一般只能包含一項內容。

第四十條：門診工作

1.門診辦公室負責日常門診管理工作，檢查門診工作中存在的問題，傳達上級指示，解決門診醫療投訴。

2.各科門診要選派主治醫師或高年住院醫師以上醫師出診，從事本專業兩年以內的醫師不得獨立出診。

3.各科可根據本科具體情況設立專科或專病門診，經審批后開診。4.患者完全不屬本科疾病時，應耐心向患者說明情況，將患者轉往相關科室。

第四十一條：門診病歷

1.門診病歷應書寫日期、科別、主訴、現病史、陽性體征及主要陰性體征、輔助檢查、診斷、治療建議、復診醫囑、簽字。初診病歷還應包括既往史、家族史。

2.門診醫師應嚴格執行首診醫師負責制，對患者進行認真的物理檢查，及時開具輔助檢查申請單，并向患者說明檢查的必要性及可能對患者造成的危害，將上述內容記錄于病歷中。醫療保險及公費醫療要求填寫申請單的檢查項目應及時填寫。

3.各種檢查報告單回報后，應采取相應的治療措施并在病歷中記錄。

4.患者初診不能確診的病例，醫師應為患者再次就診時進行必要的檢查。二次就診仍不能確診的病例，應對患者進行全面的檢查并請上級醫師會診或請其他科室會診以明確診斷。

第四十二條：處方要求

1.處方應用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡應清楚，不得涂改并全名簽字、蓋章。各級醫師應按有關規定權限開具處方。

2.處方應符合醫療保險的有關規定。保證用藥的準確性、合理性、安全性。

3.急診處方當日有效，門診處方3日內有效，超時限處方應由醫師更改日期，重新簽字。

4.醫師應根據國家有關法律法規及相關規章制度，依據患者病情合理使用藥物，禁止超范圍、超權限用藥。

5.使用毒麻藥、精神藥物應在有關規定的權限范圍內，嚴格按規定使用，使用此類藥物應使用專用處方，并注明診斷及患者住址或工作單位。

6.兒童慎用有明顯毒副作用的藥物，必須使用時應向患兒家長說明情況征得同意并簽字后方可使用。

第四十三條：專家門診

1.專家門診出診人員應具備副主任醫師以上技術職稱，按有關規定經申報審批后出診。

2.專家門診應按時開診。遇緊急情況不能到位時，應及時與患者協調，征得同意后由同級醫師出診。

3.專家因故需停診時，由本人在停診前2日提出申請，門診辦公室同意后通知停診。

4.專家門診應保證醫療質量及服務質量，不能保證其工作質量的專家將被暫停出診資格。

第四十四條：急診工作

1.急診病歷應包括詳細的病情、各種病因、檢查項目、診斷、查房記錄、會診記錄、搶救經過、治療措施、交接班記錄等。

2.急診醫師接診后，要準確記錄患者的就診時間、病史、檢查情況、處理經過、轉歸、離院醫囑等。

3.急診首診醫師應對患者全面負責，不得隨意推諉患者。如需會診時應首先檢查、記錄患者病情并提出會診目的，向患者講明會診的意義。可能發生意外的患者應由首診醫師陪同前往或請相關科室到床邊會診，并向會診醫師介紹病情。會診醫師應在仔細檢查患者后，做出是否屬于本科疾病的判斷，決定是否接收此患者住院并承擔相應責任。

4.凡復合傷或病情與多科室有關的患者應由主要病情責任科室負責診治，其他相關科室協助處理并承擔相關責任，不得相互推諉，遇有主要病情難以確定時由醫療行政部門指定負責科室。在此過程中首診科室負責患者搶救及相關治療。

第四十五條：搶救及觀察情況

1.遇有疑難、復雜病例、急診搶救病例時，急診醫師應立即請有關科室醫師協助診治，必要時請各科主任到場指導搶救，但不得因請示上級醫師而延誤搶救，對不宜搬動的患者要就地搶救。

2.搶救過程中，應有醫師負責書寫搶救記錄，搶救記錄包括：病史、病情變化、搶救治療經過、病重病危通知及家屬簽字等。

3.搶救中，醫師應在患者床旁交接班并在搶救病歷上簽字。4.遇有多科聯合搶救時，應以主要病情責任科室為主，相關科室均應派人參加搶救。5.凡遇重大搶救、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、特殊人物的搶救及傳染病疫情暴發，應及時向醫務科報告，涉嫌司法程序的病例應向有關部門報告。

6.自動離院的急診觀察患者，主管醫師應向其說明離院后可能發生的后果，將其記錄在案、患者簽字。

7.不符合住院條件，但根據病情尚需觀察的患者由急診值班醫師決定留院觀察，凡涉及搶救又一時無法收入院的患者可留院觀察，慢性、惡性疾病病情惡化可暫留院觀察。

8.留院觀察時間一般不超過3天，特殊情況可延至7天。9.急診醫師應經常巡視留觀患者，遇病情變化時隨叫隨到，及時處理。

第四十六條：病歷書寫

1.住院醫師應在患者入院24小時內完成入院病歷的書寫，首次病程記錄由經治醫師或者值班醫師在患者入院后8小時內完成，急診首次病程記錄應即刻完成。

2.病歷記錄力求通順、簡潔、準確、完整、字跡清楚。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線平行劃在錯字字體上，每篇幅出現2次包括2次雙線劃在錯字上的應立即重新書寫。不得涂改、倒填、剪貼，醫師簽字應用正楷全名。

3.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名及藥名等可以例外，診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

4.畢業不滿一年的住院醫師書寫住院病歷，畢業一年后的住院醫師書寫入院記錄，上述文書均須按醫院規定的統一格式、要求書寫。主治醫師負責審查并簽字。

5.病歷中的主要診斷不得缺少，參照病案管理制度和評估標準實行單項否決。

6.病程記錄，危重及病情變化患者的病程記錄應隨時完成，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少1天記錄一次病程記錄；對慢性病及病情平穩患者至少3天記錄一次病程記錄；每月記錄一次階段小結。病程記錄由住院醫師書寫，主治醫師檢查提出修改意見并簽字。病程記錄包括：患者的病情變化情況、重要的檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項及簽字等。特殊處理要記錄實施目的、實施過程、實施時間、實施后患者病情變化情況。

7.新住院病人要有住院后連續3天的病程記錄。外科系統患者要有手術后連續3天的病程記錄，各科重癥監護病房患者應隨時記錄病情變化。

8.各種檢查報告單應按時間順序粘貼于粘貼單上，未回報的檢查結果應及時查找，遺失的結果應及時查補。出院后回報的檢查單應及時歸檔入病歷。

9.住院醫師與上級醫師一起或在上級醫師指導下承擔對患者及家屬的告知義務。病房告知包括：

(1)患者病情狀況及疾病診斷；

(2)將實施的治療方案和可供患者選擇的其他治療方法；(3)治療過程中可能對患者帶來的不利影響；(4)患者可能的預后結果；(5)病情變化及危重搶救；(6)患者可能需要承擔的醫療費用；

(7)需患者及家屬知情同意的侵入性檢查和治療；(8)自費檢查和自費治療項目的費用和必要性；(9)血液及血液制品的使用及必要性；(10)住院治療過程中可能出現的意外情況；

(11)一切應向患者說明的情況。上述各項中需填寫知情同意書的，應如實填寫并簽字。

第四十七條：病例討論

1.下列情況應組織病例討論：疑難病例、急危重癥病例、重大手術病例、具有學術研究價值的病例、醫學倫理學病例(可能引起醫療糾紛或可能成為醫療事故的病例)、死亡病例及其他需要討論的病例。

2.院級病例討論包括全院或多科參加的病例討論，由醫務科決定。醫務科應確定討論病例、討論時間、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項等，提前通知相關科室做好準備。院級病例討論的結論由醫院承擔責任。

3.科間病例討論是指由兩科或兩科以上參加的病例討論。由提出病例討論的科室負責組織工作，確定討論病例、討論時間、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項等。科間病例討論的結論由參加科室共同負責并報醫務科備案，科間病例討論可邀請醫務科參加。

4.緊急病例討論是指在急診或緊急情況下，由主管科室提出，醫務科批準并組織，有一個或多個科室參加的病例討論。相關科室在接到通知后應立即派出本科最高一級的醫師出席參加病例討論。緊急病例討論的結論由參加科室承擔相關責任并報醫務科備案。

5.主任醫師、副主任醫師有權決定是否需要全科或專業組病例討論，主治醫師指導住院醫師準備好與討論病例有關的資料，討論時由主管醫師匯報病歷并提出要點及需解決的疑問、住院診斷及診斷依據、初步治療方案，主治醫師提出診斷，各級醫師自下至上依次發表意見，最后上級醫師做總結性發言，最終確定診療方案。全科病例討論的醫療責任由科室負責。

6.病例討論應有詳細記錄，包括時間、地點、參加人員、患者基本情況、每個人的發言記錄、最后結論。討論內容應記入病歷。

第四十八條：病房查房

1.住院醫師對普通病人每日查房二次，及時準確掌握患者病情變化，危重患者隨時注意病情變化并采取相應措施，及時向上級醫師匯報，為上級醫師查房準備好有關資料，上級醫師查房時，住院醫師要準確匯報病歷、提出診療方案、需要上級醫師解決的問題并匯報上級醫師指示的執行情況。

2.主治醫師每日查房一次，查房時，要認真聽取下級醫師的匯報，檢查、指導下級醫師工作，糾正下級醫師出現的問題，檢查病歷質量，確定診斷及治療原則，決定會診、轉科、出院等事項，遇有重大及疑難病例時，及時向上級醫師匯報、請示。

3.主任醫師、副主任醫師每周查房1-2次，查房時，認真聽取各級醫師的匯報、檢查醫療工作中的重點問題、檢查病歷質量、確定診斷及治療原則、決定重大手術，并向下級醫師講解國內外本學科發展趨勢及新的學術觀點，回答下級醫師的提問。

第四十九條：值班、交接班

1.值班醫師在開始值班前，接受各級醫師移交的醫療工作，同時共同巡視病房，了解危重患者情況并床前交班。

2.主管醫師應在下班前將需要交班的患者的病情及處理事項記入交班本，危重患者床前交班后由值班醫師簽字交接。次日早晨值班醫師將值班情況向主管醫師交班，值班醫師應做好病程記錄及值班記錄。

3.值班醫師負責病房各項臨時性醫療工作及患者臨時病情變化的處理，值班醫師遇有疑難問題時應請示上級醫師。

4.值班醫師必須堅守工作崗位，不得擅自離崗，護理人員呼叫時應立即前往巡視處理，因公需離開時，應留下去向及聯系方式，遇搶救時應立即趕回。

第五十條：搶救

1.搶救是指緊急危險情況下進行的醫療行為。患者病情在較短時間內重要生命器官或重要生命指標急劇惡化直接威脅到病人的生命時，在此情況下醫師應在可能的條件下，盡全力搶救患者的生命。

2.危重癥搶救除一線醫師外，應有主治以上醫師在場指揮搶救，必要時科主任臨場指揮，搶救時患者家屬不應在場，但應隨時與患者家屬交待病情并記錄在案、簽字。

3.對危重癥搶救患者及死亡患者應有詳細搶救記錄，注明病情變化情況，搶救時間及參加搶救人員，死亡患者應注明死亡時間及死亡原因。未能及時書寫病歷的應在搶救結束后6小時內據實補記，死亡患者應立即書寫搶救記錄。

4.拒絕搶救的患者，應有患者的直系親屬簽字證明。5.搶救時應如實向患者家屬交代病情、治療情況及預后，了解患者家屬的意見，發出病危通知書，完成告知義務。

6.搶救過程應及時、準確、完整記錄，包括檢查和治療時間、病情變化經過、上級醫師意見及執行情況、參加搶救人員等。

7.搶救過程中需其他科室參加的，應立即邀請有關科室參加搶救，被請科室在接到邀請后，須立即派出副主任醫師以上人員參加搶救，無副主任醫師以上人員在場時，科內最高職稱醫師應參加搶救，任何醫師均不得以任何借口拒絕參加搶救，拒絕參加搶救的醫師將對其行為引起的相應后果承擔全部責任。

8.搶救過程中遇特殊情況時，應及時向上級醫師及醫務科報告。9.搶救過程中醫技科室相關人員應全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

10.急、危、重癥患者入院檢查或進入手術室途中，應有醫務人員陪同。

第五十一條：會診

1.申請會診醫師在醫囑、病歷會診單上注明普通會診或急會診及申請時間，急會診可用電話方式通知被邀會診科室。

2.對疑難危重或診斷不清的患者應及時提請上級醫師或相關科室會診。

3.會診醫師在接到會診單后應在當天內完成會診，會診醫師由副主任醫師以上人員承擔，無高級職稱人員的科室，由主治醫師承擔。

4.會診醫師應詳細閱讀病歷，認真檢查患者，提出會診意見，開出具體醫囑及注意事項。

5.會診后確認需轉科的病例，由會診醫師簽署轉科意見，自簽署時起，患者的診療責任由轉入科室負責。但因各種原因暫時不能轉入時，應確保患者不發生診療延誤，搶救及危重患者應及時轉入，確有困難時應上報醫務科協調解決。

第五十二條：手術

1.手術應由相應級別的醫師決定并做好術前準備，重大手術及新開展的手術應進行病例討論并有病程記錄。

2.手術科室應于手術前一天上午10時前，將手術通知單送至手術室，并通知患者家屬來院等候麻醉簽字。

3.手術前應由術者親自向患者及直系親屬交代病情及術中、術后可能發生的并發癥，同時填寫手術同意書。禁止在患者及家屬不理解或不知情的情況下強行手術。

4.手術前應書寫術前小結，丙類以上手術應有術前討論。5.中等以上手術及危重患者術后應進行呼吸、循環監測。術者應在手術患者返回病房后檢查患者并進行相應處理。

6.手術中如確需更改原訂手術方案或決定術前未確定的臟器切除時，應再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。術中切除的病理標本應向患者或家屬展示并記錄在案。

7.手術記錄應在術后24小時內完成，由術者本人書寫。邀請院外專家實施的手術，應由第一助手書寫，術后記錄應由參加手術的醫師書寫。

8.手術中發生意外情況時，手術醫師或麻醉師應及時協商，立刻采取相應措施，并向上級醫師匯報。事后應向家屬通報。

9.手術記錄應做到準確、真實、全面。手術記錄除記錄一般項目外，還應記錄出血及輸血、補液情況，器械及紗布使用情況，引流管放置情況及標本去向，必要時應有圖示。

10.患者在術前應做的檢查項目包括：血尿便常規、出凝血時間、生化全項(查肝、腎功能)、心電圖、乙肝、HIV、梅毒，全麻患者應拍胸片。如患者并存心肺等內科疾病時，應根據病情增加下列項目檢查：胸片、動脈血氣、心功能、肺功能等。必要時需做專科檢查和會診。

11.術后拔除引流管時，應有兩人在場并在病程上詳細記錄引流管完整情況。

12.參加手術的麻醉醫師應在手術前一天查閱病歷、檢查患者并做麻醉前病程記錄，包括：術前準備情況、手術指征、麻醉方式、可能出現的意外及防范措施。如有下列情況，麻醉醫師有權停止手術并向手術科室及麻醉科主任報告：病歷資料不完整、麻醉風險過高、術前準備不充分。

13.麻醉知情同意書應由麻醉醫師在向患者及家屬交代可能發生的后果后簽署，常規手術應在手術前一天簽署，急診手術應在麻醉開始前簽署。

14.麻醉前主管麻醉師應認真檢查麻醉器械、藥品，核對患者姓名、床號、病歷號等，嚴格遵守操作規程，確保麻醉安全。

15.主管麻醉師在麻醉期間，要堅守崗位、密切觀察、認真記錄。發現異常情況及時與手術醫師聯系，共同研究，妥善處理，進修、實習醫師要有專人指導。

16.麻醉終止后麻醉師要完成麻醉記錄單的填寫，向手術醫師交代麻醉經過及注意事項，交接班簽字。

17.全麻及危重患者、帶有術后麻醉用品的患者，主管麻醉醫師應及時隨訪，對發生不良反應的患者，麻醉醫師應及時處理并隨診。

第五十三條：入院、出院

1.門診接診醫師依據患者病情，為患者開具入院通知單并與病房聯系床位，約定患者入院時間，通知病房主班護士。

2.患者出院事宜由病房主治醫師決定，提前一天通知患者家屬，做好離院準備，住院醫師整理患者病歷，填寫出院記錄。

3.出院當天，由主管醫師開出出院通知單，告知住院處及護士站，協助病人辦理出院手續。

4.患者出院診斷證明書內容應包括：患者入院、出院日期；患者所患疾病診斷；手術或特殊治療名稱及日期；患者出院醫囑及建議；復查日期；帶藥情況及用法。

5.出院時，主管醫師應向患者及家屬說明病情轉歸情況、出院后注意事項、復查時間，并記錄于病歷。

6.患者提出自動出院要求時，主管醫師應向患者及家屬說明出院可能對患者產生的影響及離院注意事項，將上述事宜記錄于病歷中，并請患者及直系親屬簽字。

2013-6-6

第五篇：醫師外出會診行為規范

醫師外出會診行為規范

為規范我院醫師外出會診行為，保護我院醫師外出會診的人身安全和醫療安全，對外出會診的醫師進行以下行為規范:

1、外出會診醫師的一言一行代表我院醫師隊伍的形象，外出會診醫師均應遵紀守法，保持良好的精神面貌和職業道德。

2、醫師外出會診應著正裝，建議攜帶我院隔離衣，并遵守邀請醫療機構的有關規定。

3、醫師外出會診禁止非工作人員同行前往會診醫院，會診結束后按時返回。

4、醫師外出會診建議使用公共交通工具前往會診醫院，并于規定時間內到達邀請醫療機構，不可遲到、早退。原則上禁止自駕車出行前往會診醫院。

5、醫師在外出會診時不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

6、會診醫師如因故無法外出會診，需提前上報醫務部備案。

7、綠卡使用說明：如有需要轉診的患者，醫師在綠卡上簽名和日期交給患者。患者攜帶綠卡來我院，可在簽名醫師的診室優先就診。

8、外院會診需提前3個工作日將會診邀請函交至醫務部，急會診除外。