第一篇：中小學生傷害情況調查表（本站推薦）

編號：□□□□□□

中小學生傷害情況調查表

一、基本情況(填寫或在選項上打“√”)1.學校名稱：2.班級：年班

3.性別：①男②女4.出生年月：年月

5.身高厘米； 6.體重公斤

7.民族：①漢族②畬族③回族④其它(請注明)

8.用手習慣：①慣用右手②慣用左手(左撇子)

9.視力：①正常②近視(左眼裸眼視力，左眼裸眼視力)

③其它視力異常(請注明)

10.您有哪些愛好，請寫明

11.您經常參加哪些活動，請寫明

12.您平時做家務嗎？①每周3次以上②每周1-2次③平均每周不到1次④從來沒有

13.父親文化程度：①小學及以下②初中③高中/中專④大專⑤本科及以上

14.母親文化程度：①小學及以下②初中③高中/中專④大專⑤本科及以上

15.父親工作：①國家機關、企事業單位工作人員②教師/醫生/科研人員③工人④農民/漁民

⑤經商⑥待業/家務⑦其它(請注明)

16.母親工作：①國家機關、企事業單位工作人員②教師/醫生/科研人員③工人④農民/漁民

⑤經商⑥待業/家務⑦其它(請注明)

17.過去一年您和您父母一起生活嗎？①是(跳到第20題)②不是

18.過去一年如果您不是和您父母一起生活，原因是？

①父母離婚②父親或母親在異地工作③父親或母親再次結婚④其它(請注明)19.過去一年如果您不是和您父母一起生活，那和你一起生活的人是誰？

①父親②母親③爺爺/奶奶/外公/外婆④其它(請注明)

20.您是獨生子女嗎(重組家庭如有多個子女，視為不是獨生子女)？①是②不是

21.您平均每月零花錢元(不包括一日三餐的伙食費用)。

22.您的家庭年收入：①3萬元以下②3-10萬元③10-20萬元④20萬元以上

???

二、傷害發生情況

注意：有下列三種情況之一即可算為傷害：

①到醫院或醫務室診治②休息半天及以上③由家長或老師做緊急處理

請對照以上標準，回憶2010年月日—2011年月日有無發生以下傷害情況，并在相應選1211130擇項目序號上打“√”，如有發生傷害，則需把本項填寫完整（按傷害實際發生次數填寫）。

1.車禍(交通傷)①無②有，次數??，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①騎自行車②騎摩托車/助動車③走路④乘汽車⑤乘自行車/摩托車/助動車

⑤其他(請寫出)????????

受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內臟

受傷地點：①學校門口?②街道上?③公路上④其他地方(請寫出)?????? 由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

2.跌倒/墜落傷①無②有，次數??，大致月份?，花去總診治費用大約?元

受傷原因：①走路②玩耍/打架時③上下樓梯④被推倒或絆倒⑤體育課/運動 ⑥其他(請寫出)???????? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內臟

受傷地點：①家里/宿舍②學校③街上④游樂場所⑤其他地方(請寫出)???由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

3.碰撞/擠壓傷①無②有，次數??，大致月份?，花去總診治費用大約?元

受傷原因：①走路②玩耍/打架時③上下樓梯④被推倒或絆倒⑤體育課/運動 ⑥其他(請寫出)???????? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內臟

受傷地點：①家里/宿舍②學校③街上④游樂場所⑤其他地方(請寫出)???由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

4.硬物擊/砸傷

①無②有，次數??，大致月份?，花去總診治費用大約?元

受傷原因：①不小心進入工地等危險區②防護設施不全③被強風刮起的硬物擊中

④墻體、堆積物等坍塌⑤其他(請寫出)???????? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內臟

受傷地點：①家里/宿舍②學校③街上④游樂場所⑤其他地方(請寫出)???由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

5.扭傷①無②有，次數??，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①走路②玩耍/打架時③上下樓梯④被推倒或絆倒⑤體育課/運動

⑥其他(請寫出)????????

受傷部位：①頸部?②腰部?③上肢④下肢⑤手⑥腳

受傷地點：①家里/宿舍②學校③街上④游樂場所⑤其他地方(請寫出)???由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

6.刀割傷①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①玩耍/打架時②被欺負/搶劫③做家務/勞動④削鉛筆/水果

⑤其他(請寫出)????????

受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥內臟

受傷地點：①家里/宿舍②學校③其他地方(請寫出)?????

由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

7.銳器刺傷①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①玩耍/打架時②被欺負/搶劫③做家務/勞動④其他(請寫出)??? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥眼⑦內臟

受傷地點：①家里/宿舍②學校③其他地方(請寫出)?????

由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

8.燙傷①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①開水②飯食③洗澡燙傷④玩耍⑤其他(請寫出)??????????? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥眼

受傷地點：①家里/宿舍②學校③其他地方(請寫出)?????

由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

9.燒傷①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①火災②玩耍/玩火③其他(請寫出)????????????

受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥眼部

受傷地點：①家里/宿舍②學校③其他地方(請寫出)?????

由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

10.爆炸傷①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①鞭炮②火藥(炸藥)③槍彈④爆炸氣體⑤其他(請寫出)???????? ?受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥眼部

受傷地點：①家里/宿舍②學校③其他地方(請寫出)?????

由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

11.溺水①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①游泳②失足落水③被推下水④其他(請寫出)?????????

受傷地點：①游泳池②溝渠③水塘/水庫④溪/河⑤大海⑥浴池

⑦其他地方(請寫出)?????

由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

12.電擊傷/觸電①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①誤觸高壓電線②機器設備絕緣不好③手持電動工具觸電

④室內、外電線⑤其他(請寫出)??????? ??

受傷地點：①家里/宿舍②學校③其他地方(請寫出)??????? ?

由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

13.骨頭/刺卡喉①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷地點：①家里/宿舍②學校③其他地方(請寫出)??????? ?

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

14.動物或昆蟲咬/抓傷①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①家狗抓咬②流浪狗抓咬③家貓抓咬④流浪貓抓咬⑤老鼠咬⑥蛇咬

⑦毒蜂蜇⑧蜈蚣蜇⑦其他(請寫出)???

受傷地點：①家里/宿舍②學校③野外④游樂場所⑤其他地方(請寫出)?? ?? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥腳

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

15.中毒①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①吃錯藥②吃藥過量③煤氣中毒④食物中毒⑤誤服有毒物品/農藥

⑥其他(請寫出)??????? ?

受傷地點：①家里/宿舍②學校③其他地方(請寫出)??????? ?

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

16.意外窒息①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①異物誤入氣道②空氣稀薄③一氧化碳中毒④呼吸道疾患⑤被人掐喉

⑥被繩、衣被等絞窄⑦其他(請寫出)??????? ?

受害地點：①家里/宿舍②學校③其他地方(請寫出)????????

由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

17.醫療受害 ①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①藥物反應②醫療意外③手術及醫療并發癥④其他(請寫出)????? ? 受傷地點：①學校醫務室②個體診所/村衛生室③鄉鎮衛生院④縣級以上醫院/民營醫院

⑤其他(請寫出)??????? ?

受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤內臟⑥全身性

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

18.環境和自然因素受害 ①無②有，次數?，大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因：①中暑②凍傷③雷擊④其他(請寫出)?????? ?受傷地點：①家里/宿舍?②學校③野外④其他地方(請寫出)?????受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥全身性

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

19.其它傷害(請寫出)?????，發生大致月份?，花去總診治費用大約?元 受傷原因(請寫出)???????? 受傷地點：①家里/宿舍②學校③其他地方(請寫出)??????? ? 受傷部位：①頭面部?②身體軀干?③上肢④下肢⑤手⑥腳⑦眼⑧內臟⑨全身性 由誰致傷：①自傷?②同學③朋友④親人⑤其他人

是否有意：①無意?②有意

傷后處理：①住院②去醫院門診③校醫務室診治④家長或老師處理④沒做處理

傷后休息：①沒有②有，在家休息天，住院休息天；因休息缺課天。傷后陪護：①沒有②有，家人/親人共陪護天，家人/親人因陪護共誤工天。目前情況：①完全恢復②還有疼痛?③活動受限?④失去功能⑤還有恐懼感或壓力

請再檢查一下有沒有哪個項目沒填寫！謝謝！

調查員：????調查日期：????核查人：????核查日期：???

第二篇：中小學生幼兒交通安全情況調查表

表1中小學生、幼兒上下學交通情況調查表

﹡此處“專用校車”是指符合國家2010年《專用小學生校車安全技術條件》接送學生車輛

表2中小學生、幼兒上下學交通車輛情況調查表

縣區：＿＿＿＿單位：輛

﹡此處“專用校車”是指符合國家2010年《專用小學生校車安全技術條件》接送學生車輛

表3專用校車運營費用調查表

﹡此處“專用校車”是指符合國家2010年《專用小學生校車安全技術條件》接送學生車輛

第三篇：中小學生預防人身傷害教案

中小學生預防人身傷害專項行為教案（九

二）

一、活動目標

1、通過這次活動，提高學生的自我保護意識和安全防范能力。

2、培養學生遇事冷靜、沉著、并能發揮自己的聰明才智怎樣解決問題。

3、培養學生從小要有安全防范意識，使侵害減少到最低限度，要把安全放在首要地位。

4、培養學生分析問題、觀察問題、處理問題的能力。

二、活動準備

1、給學生講有關預防校園侵害，提高自我保護能力的知識

2、課前分組調查有關觸及人身侵害的行為、現象。

3、搜集有關防范人為傷害的動畫片。

三、教學過程

（一）創設情景，導入新課

1、播放有關防范人為傷害的動畫片。

2、學生匯報調查到的現象。

（二）說出想法，提出問題。

1、提出問題

同學們都知道在現實生活中有那么多危及財產與生命安全的事情，此時你又什么想法？有什么問題？

2、總結問題

（三）討論問題，解決問題。

請同學們根據自己的生活經驗，想一想，如果是我遇到這些情況應該怎樣防范呢？小組討論，匯報討論結果。

1、在什么情況下可以撥打110呢？觀看動畫片假設是你現在遇到危險或災害事故需要幫助時，你該怎樣撥打110呢？學生演示。如果遇到緊急情況身邊沒有電話該怎么辦？到距自己最近的或最方便的公安機關報警。如果在報警途中遇到巡警、交警要向他們求助，可以節省時間，也便于警方出動。

2、遭到壞人搶劫、綁架時該怎樣保護自己？在遇到壞人綁架，要沉著冷靜。發揮自己的聰明才智，先保護自己不受傷害，再想方設法給家人或警方報信。

3、遇到有人求助該怎么辦呢？一個小學生就曾遇到過這樣的事情（放動畫片）這位學生的做法對嗎？

（四）收獲。每個同學用一句話告訴大家你自己的收獲。

第四篇：保定中小學生夏令營調查表

保定中小學生夏令營調查表

日期

親愛的同學：

你好，我們是河北大學社會實踐青年志愿者。暑期日益臨近，想必你們又在為暑假里做什么而興奮不已。為了讓你的暑假生活更加豐富多彩，我們專門針對保定市中小學生夏令營狀況進行調查。你的回答將直接影響到此次調查結果。謝謝！性別年齡學校年級

1、你以前怎樣度過暑假生活？

A在家補習功課B夏令營D在家玩E出去旅游

2、你今年打算參加夏令營嗎？

A打算了B沒打算

3、你喜歡什么類型的夏令營？

A素質拓展B英語D軍事E親子體驗

4、如果參加夏令營，你的原因會是

A趁機玩玩B開拓視野D 交朋友E 鍛煉獨立能力G大家都去我也去H 其他

5、參加夏令營最擔心什么？

A意外事故B生病D水土不服E不能鍛煉自己

6、你希望夏令營可以持續多長時間

A一星期B半個月

7、如果去北京，你最想去哪里玩？

A天安門B故宮D北京胡同E中華世紀壇G 軍事博物館H 世界公園J北大清華K 圓明園M鳥巢N水立方

8、暑假生活由誰來決定

A父母B 自己C和父母商量決定D學校

9、假如你參加夏令營，你希望有父母跟隨嗎

A希望B不希望

9、你希望夏令營活動能為你提供什么活動項目

A篝火晚會B看電影D各種比賽E聽講座

10、假期最想到哪里去玩？（主觀題）

11、學校統一組織你們假期的活動嗎？都是什么活動？（主觀題）

C參加特長興趣班F其它C沒想過C高校行F其他C增長知識F 避暑C有討厭的伙伴F不能融入集體C一個月C 天壇F王府井I頤和園L 長城O其它C 隨便C聯歡會F其他

第五篇：中小學生、幼兒上下學交通情況調查表

中小學生、幼兒上下學交通情況調查表

縣（區）：銅陵縣順安中學單位：人

備注：

1、表中學校幼兒園均為公辦；

2、此外“校車”是指符合國家標準、經過有關部門統一核準的接送學生上下學車輛；

3、表中“學校租用的車輛”是指學校租用未經過有關部門統一核準、接送學生的車輛；

4、表中校數、學生數要與2010/2011學年教育事業統計報表數一致。各類型學校人數不重復計算。

表中C＝C1＋C2＋…C8≤B

中小學生、幼兒上下學交通車輛情況調查表

縣（區）： 銅陵縣順安中學單位：輛

備注：

1、表中學校幼兒園均為公辦；

2、此處“校車”是指符合國家標準、經過有關部門統一核準的接送學生上下學車輛。

校車運營費用調查表

縣（區）： 銅陵縣順安中學單位：元

備注：此處“校車”是指符合國家標準、經過有關部門統一核準的接送學生上下學車輛。