第一篇：創建三級甲等醫院的五個階段及工作要求

創建三甲醫院的五個階段及工作要求 我院創建三級甲等醫院工作時間緊、任務重、難度大，經過統籌安排，共分為五個階段。

第一階段（2010.12~2011.01.21）：宣傳發動、自查自評階段。召開全院動員大會，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求。全院職能、臨床及醫技各科室根據（三級醫院）進行自查自評。按醫院管理年實施細則的五大部分，狠抓落實。建立醫院管理組、臨床組、藥事組、院感組、護理組、行風組、財務組等7個督察組，加強創建工作的組織領導和監督檢查。明確領導小組、辦公室及督察組工作制度及相關人員職責。

第二階段（2011.01.22~2010.02.15）：實施整改階段。該階段是創建三甲工作的重點階段，是我們全面提高、彌補差距的重要階段。各科室的創建辦要認真組織實施創建工作計劃，對照《評審標準》，逐條落實，責任到人。對差距較大的項目，要有相應的達標措施。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議由分管職能部門匯總報三甲辦。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

通過第二階段的工作，要求規范、完善各類資料，針對每條標準都有原始資料支撐，并于結束前組織各專業督導組再次進行整體自評，要求得分在930分以上。

第三階段（2011.02.16—2011.03.15）：預評審階段。三甲辦根據檢查的情況邀請市內評審專家組成檢查組對全院的創建工作進行預評審。

第四階段（2011.03-2011.04.30）：再整改、沖刺階段。召開全院大會，通報預評審情況。對預評審結果進行分析，對存在問題制定切實可行的整改方案進行整改，責任到人。

第五階段（2011.05）：迎檢階段。完成創建工作的自評報告及所有文字材料匯總，上報市等級醫院評審辦公室。制定迎接評審工作的具體方案，各部門及科室完成評審接待及相關準備工作。再次召開動員大會，全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接市醫院評審委員會的領導和專家的評審驗收。

2011-1-13

第二篇：2012創建三級甲等醫院實施方案

關于修訂《創建三級甲等醫院實施方案》的通知

各科室：

我院于2009年按照《河南省第二周期醫院評審綜合評價標準》的要求，制定了《創建三級甲等醫院實施方案》，正式啟動創建工作。根據衛生部2011版《三級綜合醫院評審標準實施細則》，對原實施方案進行了進一步的補充和修訂，現印發給你們，請認真組織實施。

二〇一二年二月五日

創建三級甲等醫院

實 施 方 案

為切實促進我院科學發展，不斷提高我院醫療技術服務水平，使我院在醫療技術、服務質量、管理水平等方面真正達到三級甲等醫院的標準，根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》的要求，結合我院的實際情況，力爭在2012年成功創建“三甲”醫院，特制定本實施方案。

醫院要求全院職工積極行動起來，圍繞創建三級甲等醫院這個中心目標，統一思想，統一認識、統一行動，認真踐行“以人為本、科技興院”的辦院宗旨，發揚“團結、奮進、務實、創新”的醫院精神，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴。現結合醫院具體情況，制定實施方案。

一、指導思想

醫院等級評審是醫院根據醫療機構基本標準和《醫院評審標準實施細則》，開展的自我評價、持續改進醫院的工作，是接受衛生行政部門對其規劃級別的功能任務達成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。我院是最大的一所集醫療、教學、科研、保健、急救為一體的綜合性三級醫院。近年來，在市委、市政府的親切關懷下，在全市人民的大力支持下，在院領導正確領導下，在全院職工共同努力下，醫院得到了跨越性的發展。2012年，我院將圍繞創建三級甲等醫院這個中心工作，做到“思想統一、步伐一致、工作落實”；認真學習評審指南，領會精神，分解任務，各個擊破；精心組織，攻堅克難，填平補齊；集中精力、人力、物力、財力，加強督導，扎實推進，真正把我院建設成為三級甲等醫院。最大程度的滿足民眾日益增長的健康需求。

二、目標要求

創建三級甲等醫院是我院上等級上臺階的一件大事，也是醫院發展需要的一件大事，更是廣大群眾生命安全和身體健康的重要保障。醫院領導高度重視，要求各個科室、全體員工嚴格按照創建要求和標準，逐條對照，認真整改，務必達標。

1．2012年12月通過省衛生廳對我院的評審。

2．通過三級甲等醫院的創建與達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入省內同級醫院前列，促進醫院全面、協調、可持續發展。

三、組織領導

創建三級甲等醫院是我院在新形勢下發展的重要目標，也是我院今年工作的重要內容。為更好地組織、領導和指揮創建活動，保障創建工作嚴密有序進行，醫院成立了“創建三級甲等醫院”領導小組，院長擔任組長，各主管副院長擔任副組長，下設醫院等級評審辦公室，具體負責創建的各項工作。

四、活動內容及安排

（一）準備階段

1、認真學習評審標準。各科對照標準，結合本科實際，認真疏理，進行自查。

2、明確創三級甲等醫院的重要意義。從思想上、組織上把工作重點轉移到創建工作中去。

3、做好創建工作安排。抽調人員脫產開展創建工作。

4、各臨床科室、職能科室結合本科情況制定實施方案。

（二）實施步驟

1、宣傳動員階段（2012年2月---5月）

（1）醫院召開全院動員大會，充分認識創建三級甲等醫院的重要性和必要性，增強責任感和使命感，明確目標和任務，組織全體職工進一步學習《評審標準》及醫院實施方案，提高認識，深刻領會，增強信心。調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好創建工作。

（2）各職能部門、各專業組、各科室按照醫院實施方案、各階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，做好宣傳發動。

（3）根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，營造創建氛圍。

2、自查準備階段（2012年5月－2012年9月）

（1）各職能科室認真按照評審標準與評價細則有計劃、有步驟全面落實各項工作。

（2）創建辦組織每月召開一次創建聯席會議，查找不足，進行整改。

3、自評整改階段（2012年9月－10月）

（l）各部門、各科室按達標工作的實施進度，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

（2）醫院統一組織，模擬省評委評審方式，進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

（3）根據自查考評驗收的得分情況，進一步查漏補缺，充實完善。

4、迎檢評審階段（2012年11月）

（1）根據自查評分情況，填寫好相關材料報省衛生廳醫院分級管理評審委員會。

（2）全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

（3）安排好聯絡人員和接待人員。

五、工作方法

1、各科自查：各臨床科室及職能科室，根據本科的工作情況，按照評審標準的要求，一條一條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫院支持的以書面形式報“創建辦”，由創建辦與醫院領導協調解決。臨床科室與職能科室工作要衍接，各種應征資料要相互對應。

2、評審辦督查：評審辦工作人員要及時對所分管部門的創建工作進行督查、指導和協調，使全院創建工作順利進行。

六、團結一心，全面達標

創建三級甲等醫院是一項系統工程，內容多、任務重、難度 大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩步 推進。

一是要建立齊抓共管機制，醫院黨政領導負總責，分管領導 按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。

二是醫院等級評審辦要全面細化評審標準，明確每一項評審 的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

三是認真抓好落實和督導，加大執行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任部門和責任人。

四是科主任是創建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創 建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督 導組和等級評審辦要定期督導各科室創建工作，定期召開創建工 作分析會，向創建三級甲等醫院領導小組匯報工作進程。

五是根據醫院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評 審周期內，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫療工作的各 項任務和指標。六是要建立責任追究制度。為保證創建工作目標的順利實 施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創建工作的各個階段的工作 做為一項重要內容考核。在創建工作中科室和個人的表現將做為 評先、評優、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據。

二0一二年二月五日

第三篇：創建二級甲等醫院階段工作匯報

XX縣人民醫院創建“二級甲等綜合醫院”

工作匯報

尊敬的各位領導、各位同志：

大家下午好！

為進一步推進我院標準化、規范化、制度化、科學化管理進程，提升專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2010年10月，我院正式啟動了二級甲等綜合醫院創建工作，在“以評促建、以評促改、評建結合、注重內涵”的精神指導下，通過近一年半的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等均有所提高。對照《貴州省二級綜合醫院評審標準 》，現將我院創建“二甲”工作匯報如下： 一、二級甲等醫院工作過程

2010年10月至今，我院二級甲等醫院創建工作，大致分為2個階段：

第一階段：學習動員階段 2010年10月至2010年12月

這一階段的主要工作是宣傳動員和組織機構建立。醫院通過多種形式組織學習評審標準，深入分析各項指標的內涵和意義，制定《丹寨縣人民醫院創建二級甲等醫院實施方案》，同時在醫院職工中廣泛宣傳動員。2010年10月，醫院成立了創建領導小組及“二甲辦”，實行一把手負責制。

第二階段：組織實施階段2011年1月至今

我院基礎薄弱，創建二級甲等醫院需要的是醫院整體實力、醫院管理水平及醫院內涵的提高，而不是僅僅通過材料組織，故而我們采取的是通過前期的準備和梳理，按照醫院二甲創建方案逐步實施。一是完善學科建設，組建了急診科、醫療質量管理科，規范門診部，完善病理科、輸血科、供應室建設，設立神經內科和普外科為重點專科。二是根據現有條件，充分挖掘醫院人才潛能，合理配臵人力資源。三是完善和修訂醫院各項制度，狠抓醫療質量，逐步規范管理。完善了院科二級質量管理體系，醫療質量管理規范性獲得提高；四是明確住院病歷是各項評審材料的組織基礎，重中之重，狠抓病歷質量。認真學習和落實2010版《病歷書寫基本規范》，通過努力病歷質量得到了大幅提高。五是加強各項培訓工作。包括衛生法律法規、院感、輸血管理、三基訓練等。六是加強后勤科和設備科管理，總務后勤保障能力得到大幅度提升，設備管理逐步走向規范

二、各類指標完成情況(一)、一類指標完成情況

一類指標5項14條，已經基本完成。其中編制床位200張，實際開放床位216張；衛生技術人員與實際開放床位之比1：0.65；病房注冊護士與實際開放床位之比1:0.32；重癥醫學科按4張床位比例已經做好硬件建設，目前僅僅需要落實人員。2011全年沒有一起負主要責任以上的一級醫療事故。

(二)、二類指標完成情況

1、醫院信息管理部分模塊功能暫時達不到衛生部門管理要求，其余指標均已完成。2、2011年床位使用率大于85%。2011年出院病人平均住院日為8 天，小于規定的12天。主要科室中高級衛生技術人員按標準配備（含外聘專家）。內、外科床位數相加達116張，占全院總床位53.7％。住院病歷合格率90％以上。完成指令性任務100％。

3、我院是黔東南州民族職業技術學院的教學實習基地。作為臨床科室設臵較為齊全的綜合性醫院，具有接受同級或下級醫院進修的能力和條件。同時還是黔東南州民族職業技術學院下設丹寨社區醫學班的教學單位。

4、沒有省級科研立項。

5、衛生技術人員專科以上134人，占衛生技術人員95％。

6、外聘的省醫專家16人，職稱、執業資格符合要求。

7、全院開展的醫療技術項目符合衛生部的準入要求。

8、醫療收費明碼標價，嚴格執行貴州省物價標準，住院病人沒有實行一日清單制，查詢系統有待完善。

9、藥品收入比例2011年為35.62％，藥品實行貴州省集中招標采購，無不合格藥品。

(三)、三類指標完成情況

三類指標共六部分，其中重點是醫療質量管理與持續改進，所以作重點匯報。

1、建立院科二級醫療質量管理組織：醫院已經建立并完善了醫療質量管理系統，涵蓋醫療質量、醫療安全、合理用藥、院感、輸血管理、病案管理、護理質量管理七大核心組織。

2、實施全程醫療質量管理與持續改進：強調十四個核心制度，目前已完成十四個核心制度的初步落實，各科室在臨床工作中基本能按照制度執行規范操作。加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理，具體是狠抓無資質人員、新進人員的管理，口腔科、急診科、供應室、婦產科、兒科、麻醉科的檢查與整改。

２

3、醫療技術：制定新技術管理制度并具體落實，2011全年新技術35項，其中具有代表性的是17項。

4、主要專業部門質量管理與持續改進：內外婦兒急5大臨床科室資料基本建立，科室能基本按照評審標準要求開展工作。門診人員結構合理，門診處方有改進，門診病歷有待加強。急診科硬件建設基本完成，急救能力建設有待加強。重癥醫學科待建。檢驗科建設逐步完善，管理及質控上有提高，但是欠缺微生物室，未能開展對于二甲醫院重要的細菌培養工作。病理科建設基本完成及完善，欠缺報告及時性。影像科建設基本完善，與二甲醫院身份相符合的CT增強掃描有所欠缺。藥事管理上組織建設基本完成，合理用藥工作有開展，但是細節上有待加強。輸血管理建設完成，基本達到評審要求。院感管理工作成效顯著，院級材料完善，需要加強重點部門監測工作。病案管理工作有明顯改進，病歷質量較前有突破性改進，但歸檔病歷及時性不高，病歷檢查反饋不及時，病案未能實行ICD-10編碼管理，沒有建立計算機管理系統。

5、護理質量與護理質量持續改進：護理質量管理體系建立并開展工作，材料已經能按照評審標準基本完成。護理人員配備上有待完善，在職培訓及技術能力培訓上有待加強。

6、科研與教學管理水平：組織已經建立，材料上有待完善。2011年全院發表論文兩篇。

(四)、統計指標

共51項指標，需要加強的是臨床與放射診斷符合率必須大于90%、門診處方合格率必須大于98%、門診病歷合格率必須大于90%、醫療儀器設備完好率必須大于80%、主治醫師以上人員門診必須在每周3次以上，其余46類統計指標基本達到“二級甲等綜合醫院”評審要求。

XX縣人民醫院

二0一二年元月十五日

３

第四篇：XXXX醫院創建三級甲等醫院實施方案

XXX中心醫院

創建三級甲等醫院實施方案

（修訂版）

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合與核心競爭力的體現。創建三級甲等醫院是全面提升醫院綜合實力，保障人民群眾健康和經濟社會發展，推動我市醫療衛生事業發展的需要。我院經過多年的發展，已具備創建三級甲等醫院的實力，經醫院辦公會議研究決定，正式啟動我院創建“三甲”醫院工作。為確保我院創建工作的科學、規范、有序進行，根據河南省《三級綜合醫院評審標準實施細則》精神，結合我院實際，特修訂本實施方案。

一、指導思想

以全面落實科學發展觀為指導，深化公立醫院改革，推進醫院建設與科學發展。以加強醫療質量管理，加強重點學科建設，加強人才隊伍培養，加強醫院教研工作為重點，全面提高醫院管理水平、醫療服務質量和科研能力，提高我院整體管理水平和服務水平，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務

（一）XX年XX月通過省衛計委對我院三級甲等醫院的評審。

（二）以評促改，以評促建，評建結合，重在建設為原 則，實現醫院管理法制化、規范化、標準化、科學化，完善醫院科學管理的長效機制，促進醫療服務質量持續改進，更好地為人民群眾的健康服務。

三、組織保障

創建工作實行院長掛帥、分管副院長主抓（按評審細則分章節牽頭負責督促各項指標的完成），職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

1、成立創建三級甲等醫院（簡稱創“三甲”）領導小組，全面負責創建工作的領導、組織及協調工作。

2、成立創“三甲”辦公室，在創“三甲”領導小組的授意下，制定醫院創“三甲”實施方案，負責全院創“三甲”日常工作，部署創“三甲”各階段的工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，定期總結反饋創建工作開展情況，做好上下協調，完成創建所需的各種報表及其他相關資料。

3、創“三甲”辦公室下設專業工作組，組長由相關專業管理職能科主任（科長）擔任，負責按照評審細則，做好本專業組創建實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、全院各臨床、醫技科室成立創“三甲”工作小組，科主任任組長，護士長任副組長，住院總為聯絡員（或辦事員），科室其他醫務人員為成員，在醫院創三甲領導小組的領導下下，在創“三甲”辦公室及創“三甲”專業組的統一部署下，實行科主任負責制，責任到人，任務到人，有計劃、有步驟地完成完成本科室的創建計劃，完成醫院部署的階段性工作及相關資料準備工作。

5、全院各職能部門抽調專職（或兼職）骨干力量，參與創“三甲”專業組工作，根據創“三甲”各階段的工作安排和要求，及時進行布臵落實，督導檢查，加大考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6．各級黨組織和黨員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創“三甲”醫院作出貢獻。

四、工作步驟

（一）學習動員階段（XX年X月-X月）

1.召開創“三甲”動員大會，組織全院醫務人員、干部職工認真學習衛生部、省衛生廳下發的醫院評審相關文件精神，明確創建“三甲”醫院的目標和意義。對照《河南省三級綜合醫院評審標準實施細則》各項要求，切實做好創建工作。

2.組織職能科室工作人員認真學習《河南省三級綜合醫院評審標準實施細則》，結合科室管理職能，對照標準，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的創建工作。

3.對《河南省三級綜合醫院評審標準實施細則》進行責任分工，將所有評審項目逐項分解落實到分管專業組、責任科室、責任人。4.分期分批組織對全院科主任、護士長、醫、護、技及行政、后勤等工作人員進行《河南省三級綜合醫院評審標準實施細則》全員培訓，并適時組織相關人員赴上級或同級醫院學習取經。

5.各專業組、職能部門、臨床、醫技等科室按照醫院創“三甲”實施方案、階段工作安排和要求，結合實際工作情況，制定本科室創“三甲”工作計劃與落實措施，做好宣傳發動，組織科內職工進一步學習《河南省三級綜合醫院評審標準實施細則》及我院創“三甲”醫院實施方案，提高認識，深刻領會，增強信心。

6醫療資源科要根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、院報、簡報等各種形式廣泛宣傳，營造創建氛圍。

7．創“三甲”領導小組、創“三甲”辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議,研究分析，制定工作策略。

（二）自查準備階段（XX年X月初－XX年X月底）該階段是創建工作的重點階段，是全面提高、彌補差距的重要階段。

1．再次召開全院動員大會，提高認識，領會創“三甲”的重要性，增強信心。院領導與各科室簽訂“創三甲目標管理責任書”，布臵本階段的工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，齊心合力，扎實做好創建工作。2．創“三甲”辦和各專業組及職能科室工作人員，要嚴格按照《河南省三級綜合醫院評審標準實施細則》各項要求，加大督導檢查的管理力度，做到每周有工作重點，每月有督導檢查、評價分析。

3.各科室要認真實施創建工作計劃，對照《河南省三級綜合醫院評審標準實施細則》，逐條落實，逐項分析，查找存在問題，對差距較大的項目，要有相應的達標措施。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目名稱及解決的意見建議（書面形式），由分管職能部門（專業組）匯總報“三甲”辦經創“三甲”領導小組研究解決。

4.“三甲”辦及各職能部門、各科室應按《評審細則》要求，進一步規范建立和完善各類迎檢資料，并有詳實的原始材料作支撐，做好創建匯報材料的準備。

（四）自評整改階段（X年X月初－X月底）l．各部門、各科室按照創建工作的實施情況，有計劃的組織自查自評，不斷地查漏補缺，提升達標等級。

2．醫院統一組織，模擬省評委評審方式，分專業組進行全院性自查自評，對醫院創建工作進行全面考評驗收。

3．針對自查自評驗收的得分情況，進行總結分析補漏補缺。

4.聘請省內評審專家前來我院模擬評審（約在X年X月份），發現問題，查找差距，進行針對性整改。

5．創“三甲”辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組審閱，并向省醫院評審委員會遞交《河南醫院評審申請書》、自評報告及相關材料，完成評審申報工作（此項工作應于X年X月底前完成）。

（五）迎檢評審階段（X年X月初）

1．根據自查評分情況，填寫好相關材料報省醫院評審委員會。

2．召開迎檢動員大會，部署迎檢事項，做好創“三甲”最后沖刺。全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省衛生廳評審委員會領導和專家的考核評審。

3．安排好聯絡人員和接待人員。

六、工作要求

1.要建立齊抓共管機制，醫院黨政領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，各級黨組織、工會、共青團要充分發揮宣傳、發動和模范帶頭作用。

2.“三甲”辦要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。

3.認真抓好落實和督導，加大執行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任部門和責任人。

4.科主任是科室創建工作的第一責任人，各科室要每月 匯報創建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。“三甲”辦及各專業組要定期督導各科室創建工作，定期召開創建工作分析會，向創“三甲”醫院領導小組匯報工作進程。

5.根據醫院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內，必須保證各項日常工作的正常進行，確保醫療工作各項任務和指標的按時完成。

6.要建立責任追究制度。

（1）醫院將創建“三甲”醫院工作納入醫院綜合目標管理，加大考核獎懲力度，為保證創建工作目標的順利實施，要制定嚴格的創建工作獎懲考核辦法，把創建工作的各階段工作做為一項重要內容考核，與當月科室效益掛鉤。

（2）在醫院組織的專業組預評審和聘請省醫院評審專家的預評審中，各職能、臨床、醫技等科室的工作由于管理失職，監督不力或不作為，兩次被評為不合格者，給予全院通報批評，并根據對創建工作影響大小，依據醫院有關規定給予處理。

（3）在正式接受省醫院等級評審組評審的工作中，職能科科長、臨床科室主任、護士長及一般工作人員因醫療、護理、感控、管理等內涵質量評審考核，以及“應知應會”“訪談調查”評審考核過程中，出現嚴重影響我院等級醫院評審達標丟分者，給予科主任（科長）、護士長免職處分； 給予一般工作人員待崗培訓學習三至六個月，當年不能參與評先與職稱晉升，取消年終獎。

7.在創建工作期間，對能積極主動配合醫院評審領導小組各項工作，有助我院等級醫院評審順利達標的科室及科室責任人予以獎勵。在評審過程中，能為醫院創造加分條件的有功人員醫院將優先提拔和晉升聘用。

第五篇：創建三級甲等醫院獎懲辦法

XX醫院

創建三級甲等醫院獎懲辦法

（試 行）

為全面推進創建三級甲等醫院活動深入開展，使全院干部職工增強責任心，切實將創建“三甲醫院”各項工作做實、做細、做好，確保創建三級甲等醫院評審順利通過，經醫院領導班子研究決定，特制定獎懲辦法如下：

一、獎懲原則

（一）以《河北省三級綜合醫院評審標準實施細則》（2013年版）（以下簡稱《評審標準》）、《XX醫院創建三級甲等醫院實施方案》（以下簡稱《實施方案》）和《XX醫院創建三級甲等醫院目標責任狀》（以下簡稱《責任狀》）為依據。

（二）獎懲方式

1、獎勵：表揚、通報表揚、績效獎勵。

2、懲罰：批評、通報批評、績效扣罰。

3、創建工作的獎懲嚴格與評先評優、職稱晉升、職務競聘掛鉤。情節嚴重的還可以根據醫院其它規定，進行記過、緩聘、低聘、降級、撤職甚至開除等行政處分。

二、自查階段獎懲辦法

（一）文字材料

按照《評審標準》、《責任狀》和《實施方案》，科室資料準備，未按要求完成任務或由于科室未認真準備，材料缺失、混亂、重復、錯誤等，根據情節扣罰科室績效500-2000

元。

（二）“三基”培訓、考試階段

1、對基礎理論、基本知識考試前十名者，給予每人500元獎勵，并全院通報表揚。

2、基礎理論、基本知識第一次考試不合格者，補考一次。第二次考試不合格者，扣罰當事人200元。第三次考試再不合格者，扣罰當事人500元。

3、對醫院組織的各種培訓，應培訓人員必須參加。參會遲到者每人扣罰績效50元，無故不參加者，扣罰績效100元。

（三）基本技能考核

根據《評審標準》有關“現場考核準備內容”，全院職工要認真學習、訓練，合格率達100%。

考試考核包括：

1、三甲《評審標準》中的應知應會內容；

2、急救技術考核；

3、醫務人員衛生管理法規考試；

4、中層干部崗位職責了解情況考核；

5、醫院感染管理考核； 基本技能考核，考核內容包括：

心肺復蘇、氣管插管、簡易呼吸器、負壓吸引器、心電監護儀、心臟除顫等使用。

上述考核不合格者，補考一次；若第二次考核不合格者，扣罰當事人績效200元。若科室參加考核不合格者大于科室 2

人員30%的，扣罰科室績效2000元。

（四）病歷質量檢查

1、科室甲級病案率低于90%，扣罰科室2000元，扣罰科主任績效500元。

2、對出現丙級病歷醫師每人扣罰2000元，分管副主任或/和上崗主治扣罰500元，科主任扣罰300元。對出現單否病歷醫師每人扣罰500元，分管副主任或/和上崗主治扣罰200元，科主任扣罰100元。分組的臨床科室只對帶組主任，獎懲金額同科主任。如病歷出現的單否或丙級病歷是由其他科室原因引起，懲罰同臨床科室。

（五）其它醫療文書

處方、門診病歷、檢驗單、病理報告、急診留觀病歷、護理記錄等，依據《評審標準》，每項不合格扣罰績效50元。

（六）基本核心制度落實

首診負責制、三級醫師查房、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、值班與交接班制度、查對制度、手術醫師、麻醉師資質管理制度、手術審查批準制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、術前病例討論制度、知情同意簽字制度等，未完成下達任務或核心制度落實不到位，發現1項不合格，扣當事科室績效2000元，扣科主任績效500元。

（七）其它檢查項目

對照《評審標準》、《責任狀》和《實施方案》，上述獎懲項目未涉及的內容，一項不合格扣科室績效2000元，扣科 3

主任績效500元。

（八）對認真、積極、圓滿完成《實施方案》的科室，對創建 “三甲醫院”先進工作科室和個人要給予重獎。

（九）綜合運用

1、“三甲醫院”創建工作檢查均納入每月、績效考核。

2、個人被扣績效者，取消年終評先評優資格。

三、正式評審獎懲辦法

在省衛計委正式評審中，根據實際檢查情況，對照《評審標準》按上述標準加倍進行獎懲。對承擔重點評審項目，取得較好成績的科室予以重獎。

四、其它

各科室要把各項創建工作落到實處，工作不力，推諉塞責，造成不良后果者，根據《評審標準》和本辦法，對責任科室和責任人實施獎懲。

本辦法自發布之日起實施，由創建“三甲醫院”工作領導小組辦公室負責解釋。

XX醫院

二○一五年五月二十九日