第一篇：管理工作制度

門診部管理工作制度

目錄

1.門診工作制度

2.專家門診管理制度

3.出具診斷證明、病休證明的規定

4.門診“首診負責制”

5.門診病歷規范化書寫制度

6.門診部便民措施

7.門診病人隱私保護制度

門診工作制度

1、醫院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦、兒等科）應確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導本科的門診工作。

2、各科室參加門診工作的醫務人員，在門診部統一領導下進行工作。人員調換時，應與門診部共同商量。

3、門診醫護人員應派有一定經驗的醫師、護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視?？浦魅?、主任醫師定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，應根據醫院具體情況設立?？崎T診。

5、對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應提前安排門診。

6、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。

7、門診檢驗、放射等各項檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時要親自操作。

8、門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9、加強檢診做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告。

10、門診工作人員要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。

11、門診應經常保持清潔整潔，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

12、門診醫師要采用保證療效，經濟便宜的治療方法，科學用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。

13、對基層或外地轉診病人，要認真診治。在轉回基層或原地時要提出診治意見。

專家門診管理制度

1、專家門診由已取得主任醫師、副主任醫師職稱的臨床醫師擔任。

2、專家門診由門診部負責日常管理，專家門診時間一般不得隨意變動，如因故不能按時應診，科室應安排相應職稱人員坐診，并提前一日向門診部匯報。

3、專家接診要做到優質服務，對病員認真負責，診查耐心細致，不得敷衍馬虎，病歷記錄應合乎要求。

4、如遇疑難病員掛普通門診號就診，首診醫師應熱情接診，先做好必要檢查后，再請專家會診，已在專家門診確定診斷的病員，復診時可掛普通門診診治，醫護人員不得推諉病員。

5、門診部要做好專家門診的日常管理工作。專家門診設獨立診室，診室門口掛出診專家的姓名及科別標志，以便病員監督。候診護士要切實維持好就診秩序，指導病員就醫。對就診患者多的一些名專家設候診護士專人負責該診室的候診工作。

6、普通門診的危重和急性疑難病癥需要專家會診時，不需另行掛號。慢性病經普通門診醫師檢查后需看專家門診者，可囑病員下次門診時掛專家號看病。

7、專家一般每周安排兩次半日門診，門診部隨時根據該專家接診患者的人次的增加，調整其開診的次數。

出具診斷證明、病休證明的規定

1、診斷證明書主要用于證明疾病診斷，出具時所診斷的疾病應盡量明確、具體。病情較復雜、一時難以確診或需要其他科室會診者，待診斷明確后再出具，避免使用“待查”一詞。

2、診斷證明書應由獲得執業醫師資格并經注冊的?？漆t師出具，出具診斷證明書除專科醫師簽名外，還需加蓋處方章。跨科出具的疾病診斷證明書、未獲得執業醫師資格者及進修、實習醫師出具的診斷證明書均被視為無效，醫院不予蓋章。

3、患者病情的診斷應有相應的理化、影像學檢查作為主要參考依據。出具診斷證明時應附有病歷和相應的檢查

報告單。

4、疾病診斷證明書的主要處理意見須慎重考慮病情需要與實際可能。一般只提出原則性建議，并記入門診病歷，以備查考。休息期限要根據患者的實際病情確定，嚴格掌握休息時間。一般情況下，休息期限不得超過1-2周，特殊情況可適當放寬至一個月，如需繼續休息應在門診復查后再行續假，休息天數應大寫，最好標明起止時間，如有涂改，應在涂改處加蓋處方章。

5、醫師在未當面診治病人的情況下不得出具診斷證明書，更不允許出具假證明、人情證明，上述情況一經發現，將按醫院有關規定進行處理，由此引發嚴重后果者，將由個人承擔責任。

門診“首診負責制”

“臨界疾病”是指病情復雜、涉及到的疑難、危重病員和嚴重的復合傷患者。在門急診處理這一類病員時，由于相關各科多考慮專科病情，因而在會診時常出現扯皮、推諉現象。這樣不僅延誤病情，是醫療事故的隱患，且造成不良影響，因此，堅持“首診負責制”的原則，加強臨界病員的診療管理，充分發揮醫院整體功能作用，是提高醫療質量和服務水平的重要方面?，F根據我院的實際情況，將制定如下規定：

1、對非本科范疇疾病患者和“臨界疾病”患者，首診醫師均不得拒診。對非本科疾病患者，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，按照“六有一簽名”的要求認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去的就診科室。

2、各科室在門、急診處理“臨界”病人時，首診科室值班醫師必須詳細詢問病史，認真體檢，按要求完成門診病歷的記錄及必要的檢查和處置，對因不給患者檢查或處置所發生的醫療性問題，由首診醫師承擔責任。

3、“臨界病人”病情特別嚴重或多處復合性創傷，首診醫師應先給予初期急救后再邀請相關科室會診，被邀請會診的科室或個人應隨叫隨到，搶救急、危、重病人時有關醫務人員應在接到指令后10分鐘內到崗，不得以任何借口推諉病人。否則，對其產生的后果應負主要責任。會診醫師應按有關規定認真處理，有困難時應及時請示上級醫師提出進一步處理意見。

4、“臨界病人”經會診后仍得不到妥善處置時，首診科室應報告醫務科或門診部辦公室，非辦公時間請示院總值班，必要時組織相關科室討論。

5、確定收治科室，應遵循以下原則：

①以影響病人生命安全的?？苽∏榇_定。

②相關科室的病情相仿時，以觀察處理對患者最為有利的科室收治。

③在難以確定收治科室時，門診部、醫務科及總值班有權酌情裁決，各科均不得拒收。凡因拒收造成的醫療糾紛或故事由拒收科室和當事人承擔責任。

④凡由門急診值班醫師簽急診住院證的患者住院時，病房值班醫師不得以任何借口拒絕收治或介紹到其他醫院，以免延誤病情，如有特殊情況應請示科主任或醫務科，醫院總值班，做好協調處理。

門診病歷規范化書寫制度

1、病歷書寫的一般要求：

①病歷記錄一律用鋼筆書寫或圓珠筆書寫，要求字跡清楚，用字規范，語句通順，標點正確，書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、外填、剪貼，醫生應簽全名。

②各種病癥、體征均須用醫學術語，不得使用俗語。

③病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文書寫，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

④簡化寫應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

⑤度量衡量單位均用法定計量單位，寫時一律采用國際符號。

⑥日期和時間的書寫應規范。

⑦病歷的每頁均應填寫病人姓名、各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別及日期。

⑧中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

2、門診病歷書寫要求

①要簡明扼要，包括患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往病史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷或印象診斷及治療意見和醫師簽名等。

②初診必須系統體格檢查，時隔三個月以上復診，應再作全面體檢，病情如有變化可進行全面檢查并記錄。③每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間具體到分鐘。

④請求他科會診，應將請求會診目的及本科的初步意見在病歷上填寫清楚。

⑤被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查意見、診斷和處理意見并簽名。

⑥門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

⑦門診醫師對初診病員負責填寫轉診病歷摘要。

門診部便民措施

1、增設導醫服務，門診大廳設專職導醫護士，及時為患者導醫、導診，盡量幫助患者解決就診中遇到的一些困難。

2、對老、弱、殘重患者提供導醫全程陪同就診，免費為病人提供開水、茶杯、輪椅等服務。

3、門診大廳設服務臺，為病人提供健康咨詢、尋醫問診、解答疑難、發放化驗單等服務。

4、增開簡易門診，按相關法律法規為老年慢性病長期服藥患者開具簡易處方和常規化驗單釋疑。

5、對持老年優待證、老干部證、特困證及現役軍人減免掛號費1元。

6、按上級和醫院有關規定，為特困人群就診提供優惠服務。

7、門診大廳設觸摸查詢臺，給患者提供醫院各種信息(查詢藥費，檢查費，專家門診、專科門診的開診時間安排表及醫院簡介等)。

8、開展健康教育，發放健康教育處方，定期更換健康教育宣傳欄，為患者免費提供就醫信息。

9、門診大廳免費供應開水，提供一次性茶杯。

10、實行無假日門診。

門診病人隱私保護制度

為給病人提供寬松就診環境，利于醫患之間的有效溝通，落實優質服務舉措，醫務人員在診治過程中要注意病人的隱私保護：

1、門診在為病人進行診療活動時，要做到一醫一患一診室，其他病人均應在診室外等候。

2、門診要安排足夠的導醫分診護士維持就診候診秩序，確保病人就診有序。

3、重點科室、重點部位要設有屏風、隔簾或其他遮隔措施。

4、醫護人員在為病人進行暴露部位的檢查、治療時，要向病人詳細說明檢查的目的、方法和要求，以取得病人的理解與配合。檢查治療時，手法要輕柔，注意其他部位的保護。

5、醫護人員在為異性病人檢查治療時，應由其他護士陪同在場。

第二篇：管理工作制度

目 錄

值班制度……………………………………………………1 請銷假制度…………………………………………………2 公務車管理和使用制度……………………………………3 公務接待制度………………………………………………4 探視慰問制度………………………………………………5 工作計劃與總結制度………………………………………6 請示報告制度………………………………………………7 勞動管理制度………………………………………………8 安全保密制度………………………………………………9 財務管理制度………………………………………………10 物資設備管理制度…………………………………………11 衛生防疫制度………………………………………………12 廚房餐廳管理制度…………………………………………13 檢查評比制度………………………………………………14 信息交流制度………………………………………………15 檔案管理制度………………………………………………16 廉政制度……………………………………………………17 服務規范準則………………………………………………18 崗位責任制度………………………………………………19 首問負責制…………………………………………………20 教育訓練制度………………………………………………21

值 班 制 度

為確保軍供保障任務隨到隨接待，以安全、規范、優質的服務適應新時期軍事斗爭準備形勢和軍隊工作職能拓展的需要，特制定以下值班制度。

1、軍供站設置值班室和值班電話，實行24小時輪流值班制。值班人員必須是本站正式職工，站領導應參加值班或帶班。

2、值班人員必須嚴格履行職責，不得擅自離崗或隨意找人頂替。

3、嚴格遵守交接班時間，認真履行交接班手續。

4、建立專門的值班日志，按要求認真填寫值班日志和供應通報，做好電話記錄，及時將通報內容向站領導匯報，協助站領導組織完成軍供任務。

4、值班期間堅守工作崗位，不得擅自離崗，不得做與工作無關事，同時做好安全防火、防盜工作，嚴防各類事故發生，遇有特殊情況，及時請示報告。

5、值班人員如遇出差、下鄉或生病等特殊情況，要辦理請假手續。站領導要及時另行安排，不得缺崗，不得叫站外人員代班替班。

6、站領導隨時查崗，檢查值班情況。

7、值班期間發現脫崗一次給予100元處罰。因值班失職，發生事故造成嚴重后果的，應承擔相應責任。

請 銷

假 制2

度

為加強軍供站組織紀律，確保軍供站工作正常運轉，軍供站工作人員因公因私外出，應按有關程序辦理請銷假手續。

1、請假按以下程序審批：請假1天以內的由副站長負責批準；請假1天以上2天以內的由站長負責批準；請假2天以上的，由站長簽注意見后報分管領導批準。

2、站領導請假，按市民政系統請銷假制度辦理。

3、工作人員按國家有關規定享受探親假、休假、婚喪假、產假等，但必須履行書面請假手續，補休、輪休、事假須提前兩天請假。公休假、探親假必須提前三天書面提出申請，公休假、探親假不得跨休假。

4、請假需填寫請假條，經批準后報軍供站辦公室備案。

5、各類假期的期限均按照有關規定執行，請假返回單位后應及時銷假。

6、未辦理請假手續，不上班或上班后擅離工作崗位的，一律作曠工處理。

7、節假日及平時加班的，加班時間按小時計算，并報辦公室備案。

8、因工作需要時，休假人員在接到歸隊通知后應立即歸隊，不歸隊則按曠工處理，未休完的假期，另行予以安排。

9、根據永人綜[2010]7號精神，①全年累計事假在8個工作日及以下的，其工資和省規定的津貼補貼照發。②全年累計事假

超過8個工作日的，從第九個工作日起，其基本工資、省規定的津貼補貼或績效工資按日減發。其日減發計算方式為：每月列入工資基金管理的扣除改革性補貼外的應發工資總額除以21.75天。

公 務

用 車

理4

和 使用 制度

管

為認真執行市民政局關于《公務用車管理和使用規定》，加強公務用車管理和使用，杜絕公車私用,遏制公車使用管理中違紀違規現象的發生, 特制定公務用車管理和使用制度。

1、實行派車登記制度，工作人員需公務用車由站長統一調派。

2、駕駛員應自覺遵守交通法律、法規，自覺加強車輛的維護和保養，保證車輛性能完好，保證通訊24小時暢通，確保為部隊供應服務的用車工作。

3、駕駛員不得私自出車，不得私自將車輛借給外單位和個人。車輛應在指定地點停放，車輛收班后，應停在指定車庫。

4、車輛維修必須到市采購辦指定的修理廠維修，車輛維修前，需填寫報修單，經審核后方可進行維修。

5、嚴格按政府采購制度的有關規定辦理保險手續，不得擅自擴保。做好車輛年檢年審工作。

6、嚴格執行車輛燃料定額管理標準，行車公里數、用油量和維修費用每季度公開一次。

公 務 接 待 制 度

為認真貫徹執行《永安市民政局公務接待制度》，堅持制止公款吃喝玩樂現象發生，特制定公務接待制度。

1、熱情接待前來我站檢查、指導工作的上級機關和兄弟縣（市）軍供站及其他相關部門的工作人員和領導交辦的接待人員。

2、接待的規格和標準如下：

①伙食標準：省部級領導和重要外賓60元/人天、廳級50元/人天、處級40元/人天。

②宴請標準：省部級領導和重要外賓60元/人餐、廳級50元/人餐、處級40元/人餐（不含酒水），工作餐20元/人餐，有關接待用煙酒實行自備。

③住宿標準：廳級以上領導和重要外賓住套房；處級領導住單人房或標準房。住宿費原則上由接待對象自行結算。

3、正常接待的陪客人員按業務關系原則上對口陪同1-2人，局領導根據具體情況陪同。

4、接待費用的結算方法，實行誰接待誰結算。原則上在接待工作結束后的三天內結算完畢。

探 視 慰 問 制 度

為做好探視慰問工作，特制定探視慰問制度。

1、探視慰問范圍：病情較為嚴重而住院治療的離退休老同志；因病不能正常上班的本站工作人員。

2、由站辦公室負責統一組織探視慰問。

3、慰問標準如下：

①離退休老同志在一年內第一次住院，探望時送給慰問金100元，第二次住院，探望時送鮮花、水果各一籃（50元以內），第三次以上住院，探望時送鮮花一籃（30元以內）。

②在職干部職工在一年內第一次住院，探望時送給慰問金200元，第二次住院，探望時送給慰問金100元，第三次以上住院，探望時送鮮花、水果各一籃（50元以內）。

3、根據永人綜[2010]33號《關于調整機關事業單位工作人員死亡撫恤標準的通知》規定，機關、事業單位在職和離退休、退職人員死亡撫恤標準如下：

①喪葬費：4900元。

②一次性困難補助：4200元。

③遺屬定期定額生活困難補助費：因公420元、病故350元。

工 作 計 劃 與 總 結 制 度

為了確保證軍供各項工作的順利進行，及時分析、研究、解決工作中存在的困難和問題，特制定工作計劃與總結制度。

1、每年召開一次全體工作人員總結表彰大會，主要總結全年工作，表彰先進，部署下一步工作。

2、堅持每旬召開一次工作例會，主要及時分析、研究、探討和解決工作中存在的困難問題，部署下一步工作。同時按照民主集中制的原則，對重要活動及人事安排進行集體研究討論決定。對行風、精神文明、綜治、計生等工作進行研究部署。

3、根據地方政府、軍隊及業務部門的有關要求，結合本站實際情況，制定報告工作計劃，做到有計劃、有步驟地安排工作。

4、按工作計劃和工作作責任目標的要求，每半年對軍供總體工作進行梳理小結，年終結合各項考評指標進行總結。

5、根據工作的變化，及時調整、修訂工作計劃。

6、完成大批或重要軍供任務后，要進行認真的總結。

7、各種會議，必須有準確、完整的記錄，重要的決定要形成正式文件，各種會議記錄是反映實際工作的依據，必須存檔，妥善保管。

請 示 報 告 制 度

為了加強隊伍管理，提高服務質量，確保軍供工作規范有序地進行，特制訂請示報告制度。

1、建立軍供任務報告制度。值班員接到軍供通報后,立即向站長和分管領導報告,重大軍供任務通報由站長直接向市軍用飲食供應工作領導小組和民政局長報告。

2、有關人事、財務、基建、購置金額較大的設備物質及辦公用品等重大事項要經過民主決策程序，經集體研究決定，并報告請示主管部門同意后實施。

3、實行站務公開制度，涉及規章制度修改等重大決定，應向全體干部職工通報。

4、年初的工作計劃和年終的工作總結按時向主管部門匯報，在工作例會上工作人員要報告發現的問題和困難，年終結合考評進行述職報告。

5、工作人員有事需要請假，要規定程序請示報告，按審批權限辦理請假手續。

6、值班人員應加強安全管理，發生突發事件和發現安全隱患應及時向站領導報告，發現重大安全隱患站領導應及時向主管部門和軍代處報告。、勞 動 管 理 制 度

為維護干部職工的的合法權益，充分調動干部職工的工作積極性，特制定勞動管理制度。

1、根據工作崗位設置和工作量，進行合理的人員配置，且按規定簽訂勞動合同。

2、工作人員享受國家規定的工資、福利待遇，凡履行職責較好，考核為優秀、合格的，按規定享受年終獎。

3、嚴重違法、違紀按規定解除勞動合同，停發全部工資和一切福利待遇，工作態度較差，多次受效能告誡取消年終獎。

4、因健康原因無法正常履行工作職責的工作人員按上級文件精神執行工資標準和福利待遇。

5、年終工作人員要在德、能、勤、績四個方面進行述職，由民主測評和領導審議，確定優秀、合格、不合格等次。

6、堅持業務培訓和崗前培訓制度，鼓勵和支持干部職工利用業余時間參加各類電大學習、網絡教育、自學考試等提高學歷的學習，不斷更新知識。

安 全 保 密 制 度

為部隊提供優質、快速、準確、安全、保密的飲食供應保障，是軍供站應履行的職責，安全和保密就是其重要的內容。為保守軍事秘密，防止失瀉密事件發生，特制定安全保密制度。

1、加強經常性安全保密教育，簽訂安全保密承諾書，遵守保密守則，嚴守軍事秘密，不向親屬和站外人員泄露軍供情況。

2、供應通報由軍供站領導或值班員負責接收和傳遞，并指定專人保管。原則上，其他人員不接收供應通報。

3、秘密以上文件由專人負責管理，建立嚴格的傳閱手續，閱后及時歸檔。

4、部隊進站就餐時，值班和門衛人員加強警衛，不準無關人員入內。

5、注意關閉電源，注意檢查辦公室、值班室、餐廳和庫房門窗關閉和桌柜落鎖情況，做好防火、防盜、防霉、防破壞、防自然災害事故工作，按規定配置必備的滅火器材。

6、嚴禁將易燃、易爆物品帶進辦公室、值班室、餐廳等工作場所。

7、站領導要進行經常性的安全保密檢查。

財 務 管 理 制 度

為認真貫徹黨和國家的財經方針和政策，嚴格執行財經紀律和上級頒發的各項規章制度，特制定財務管理制度。

1、嚴格遵守財會制度和財經紀律，加強財務檢查、監督和管理，堅持集體領導下的站長一支筆審批制度。

2、按規定編報預、決算和各種財會報表，做好建帳、記帳、算帳、報帳工作，及時反映經費的收支活動情況。

3、嚴格執行預決算制度，按照預算經費指標，精打細算，做到?？顚Ｓ谩?/p>

4、使用經費必須先報告后開支，數額較大的開支須經站務會研究決定。

5、嚴格現金收支手續，庫存備用金不得超過3000元，對于收入的現金，要及時存入銀行，嚴禁私借和挪用公款。

6、財會人員及時結賬，每月匯報一次經費使用情況，結合資金活動情況特點，提出合理化建議，當好領導參謀。

7、財會人員秉公辦事，不得以權謀私，假公濟私，要做到及時、準確、清楚、帳款相符。

8、加強財務管理，下班前和外出前財務人員要對保險柜進行必要的檢查。大額現金應及時存入指定銀行。

物 資 設 備 管 理 制 度

為加強軍供設施設備的管理，落實設施設備維修保養措施，確保設施設備處于良好的技術狀態，特制定物資設備管理制度。

1、廚房、餐廳、倉庫是軍供設備重地，必須嚴格保障安全。室內經常通風、干燥，保證各種飲具、餐具、制作食品的設備不霉、不銹、不變質。

2、各種物資設備專人負責，妥善保管，存放合理、科學、井然有序，定期維修保養各種設備，保持技術狀態良好。

3、建立健全物資設備賬目，定期清點核對賬物。

4、領取或外借物資設備，必須履行手續，嚴格借還制度，遺失損壞，由當事人承擔責任，包賠損失。

5、嚴禁吸煙，加強防火、防盜、用電安全措施，備有滅火器材，閑散人員不得隨意進入廚房、餐廳、倉庫。

6、添置、購買軍供物資設備，必須按規定程序報批。重大開支項目，經集體研究，報主管部門批準同意，由主管領導和管理員負責辦理。

7、物資設備的報廢，處理須經站務會審定，必須按規定程序報批。

衛 生 防 疫 制 度

為確保提供安全、營養、健康的軍用飲食，維護部隊官兵的身體健康和生命安全，特制定衛生防疫制度。

1、認真貫徹執行食品衛生、防疫法律、法規和有關規定，加強飲食衛生管理，嚴格按供應通報標準組織飲食供應，科學配餐、營養制膳、保質保量，防止食物中毒。

2、全站工作人員每年要進行一次全面的體檢，對患有傳染病的同志要調離一線軍供崗位。新上崗的炊事員體檢合格，經衛生知識教育考核后方能上崗。

3、供應部隊的主副食及開水，每一批經化驗合格后方可供部隊食用。檢查化驗單填寫規范，保存妥善。

4、食堂操作間和設施的布局應科學合理，避免生熟工序交叉污染。各種飲具、用具放在固定位置，擺放整齊，清潔衛生。供餐后及時洗刷、消毒炊具、餐具，清掃餐廳和操作間。

5、工作人員上崗工作時必須穿戴工作服、帽，上崗前必須先洗手和消毒。

6、站容站貌整潔，環境衛生符合國家有關規定，聘請市消毒站定期消毒，聘請社區每日清掃環境衛生，營造整潔、溫馨的服務環境。

7、自覺接受防疫部門對食品加工制作、食堂的衛生條件和防護設施、人員的健康進行監督檢查指導。

廚 房 餐 廳 管 理 制 度

根據《食品衛生法》和飲食衛生“五四”制，為加強食品衛生管理，特制定廚房餐廳管理制度。

1、認真執行食品衛生法，嚴格衛生制度，制膳期間，嚴禁非工作人員進入操作間。

2、廚房餐廳建有通暢的污水排放系統和有效的防蠅、防塵、防鼠設施；配備足夠的工具、容器；安裝機械通風設備。

3、操作間環境必須干凈、整潔；食堂門窗無灰塵、玻璃明亮；各種飲具、用具放在固定位置，擺放整齊、清潔衛生。

4、食堂要配備消毒柜，餐具嚴格消毒； 操作用具必須生熟分開，生、熟菜板應有文字標識。

5、工作人員必須洗手、消毒、穿戴工作服，操作時不許吸煙，不得隨地吐痰，不準帶戒子、手鐲、涂指甲油。

6、專人管理主副食品和炊具、餐具；正確操作各種炊事機具，定期檢查，及時保養。

7、按照國家有關規定，定期對廚房餐廳進行消毒清掃，加強防火、防盜、防毒和滅鼠、滅蠅、滅蟑螂工作，營造整潔、衛生、明亮的就餐環境。

檢 查 評 比 制 度

為抓好制度建設，把制度落到實處，使制度成為軍供任務順利完成的有效措施，通過檢查評比，鼓勵干部職工努力工作，形成用制度規范權力行為，按制度辦事，靠制度管人的機制，特制訂檢查評評比制度。

1、認真落實上級機關、民政部門和軍代處檢查工作領導小組對我站軍供業務、行風效能、綜治、計生、精神文明、消防、衛生防疫等各項工作的檢查指導。

2、設立意見箱和意見簿，開通服務熱線-8832698。認真傾聽和證詢部隊官兵的意見和建議，對意見和建議及時匯報整改。

3、每半年對照目標目標責任和工作制度進行自查，同時堅持明查和暗訪相結合，集中檢查和不定期檢查相結合，糾正和查處違規違章行為,形成按制度辦事，靠制度管人的機制。

4、嚴格按崗位目標責任制要求，從德、能、勤、績四個方面進行考核，由民主測評和領導審議相結合，確定優秀、合格、不合格等次，并由此為依據評選先進個人。

5、對工作成績突出的先進個人予以精神和物質獎勵，對考核不合格的個人給予批評教育。

6、針對檢查組提出的問題和不足，要制定切實可行的整改方案和整改措施，期限整改，將整改情況及時向有關領導匯報。

信 息 交 流 制 度

為進一步加強民政主管部門、軍代處以及相關部門和我站之間的信息交流，確保軍用飲食供應工作的規章、文電、資料和信息及時上傳下達且軍供通報準確無誤，特制定信息交流制度。

1、召集衛生、鐵路、交通、公安等有關部門協調解決軍用飲食供應工作中的問題和困難。

2、接到軍供任務通報及時向民政局分管領導和軍代處匯報，同時協調鐵路等相關部門，做好接待和飲食供應工作。

3、在軍用飲食供應工作領導小組的領導下，與相關部門分析、研究、總結全年軍供工作，表彰先進。

4、年初的工作計劃和年終的工作總結要向民政部門和軍代處匯報，發現問題和困難要及時按規定程序層層向上報告。

5、確保軍供通報的接收、傳達、匯報準確、安全、保密。

檔 案 管 理 制 度

為科學地管理檔案，確保檔案的完整和安全，充分發揮檔案的作用，延長檔案的壽命，特制定檔案管理制度。

1、檔案必須存放于專用柜，排架方法要科學和便于查找，檔案柜上應附有檔案和案卷起止號碼。

2、接收和借出檔案必須認真驗收和清點核對，并辦理交接手續，如發現問題應立即與交案或借閱人核查清楚。

3、定期進行檔案的清理核對工作，做到帳、物相符。對破損或載體變質的檔案要及時修補和復制或進行其他技術處理。

4、嚴格貫徹執行國家的保密、安全制度，切實做到“八防”(防盜、防火、防潮、防高溫、防蟲、防塵、防光、防鼠)，確保檔案的安全。

5、檔案移交、銷毀、遺失等，要注明原因和保存依據。

6、檔案管理人員調動工作時，應在離職前做好檔案移交工作和辦理交接手續。

７、檔案資料一般不借出，需要借出使用時，須經領導批準，時間不超過三天，必須履行登記、簽字手續。借出的檔案須妥善保管，不準拆散、抽取、涂改、損壞和丟失。

廉 政 制 度

為了加強廉政建設，嚴格規范干部職工的工作行為，根據上級有關廉政規定，結合我站實際，制定廉政制度。

1、站領導要堅持民主集中制原則，要依法行使權利，不濫用職權、玩忽職守；要廉潔奉公，不接受任何影響公正執行公務的利益；要公道正派用人，不任人唯親、營私舞弊。

2、進行廉政教育，每半年對廉政工作狀況進行一次分析研究，發現問題及時查處糾正。堅持推行站務公開制度。

3、不準用公款報銷應由本人及配偶、子女支付的任何費用，不準借用公款逾期不還。

4、不準在公務活動中接受禮金和各種有價證券。

5、不準大操大辦婚喪喜宴或借機斂財。

6、不準用公款支付高消費娛樂活動，不準違反規定配備通訊工具、小汽車。

7、不準以虛報、謊報等手段獲取榮譽、職稱及其他利益。

8、嚴格實行責任追究，對違紀違規干部職工要嚴格按照有關規定追究責任。

服 務 規 范 準 則

為了強化服務管理，以規范的服務禮儀、規范的辦事程序、規范的服務質量，為部隊提供了安全、規范、優質的服務，特制定工作人員服務規范準則。

1、工作時間衣著必須整潔、儀表端莊、姿態良好，不紋身、不染指甲和留長指甲。不遲到、不早退，不擅自離崗，不得參與賭博、打架斗毆，不得參加封建迷信等違法違紀活動。

2、工作中應精神飽滿，舉止文明，嚴禁吸煙，工作人員接待部隊官兵像對待自己的親人一樣，說好每一句話、接好每一個電話、辦好每一件事。

3、遵章守紀，堅守崗位，認真履行職責，辦事程序規范。

4、工作人員掌握文明用語，規范服務禮儀，來有招呼，笑臉待客；請坐遞水，主動詢問；去有道別，起身送行，做到行為文明，態度和藹，嚴禁粗言穢語。

5、工作人員按照軍供程序標準，“優質、快速、準確、安全、保密”地完成軍供接待任務。

6、實行“AB”崗工作制度，積極推行“同崗代辦、急事急辦、特事特辦”的承諾制度，軍供服務切實做到接待熱心、服務細心、解答問題耐心、接受意見虛心。

7、對意見和和建議，要耐心傾聽，做好記錄，及時處理。

崗 位 責 任 制 度

為全面完成軍供各項目標任務，圍繞“保發展、保民生、保穩定”的工作大局，履行職責，提高工作水平，實現軍供事業和諧發展,制定崗位責任制度。

1、根據市民政局和上級業務主管部門的要求，結合我站工作實際，制定切實可行的工作目標，并將工作目標細化分解，落實到人。

2、根據工作需要和崗位職責，制定工作人員崗位責任目標。

3、每月研究一次工作進展情況，提出下月主要工作。對因故未能按照序時進度完成的工作，及時提出改進措施，年中對工作目標的實施情況對照檢查一次，年底進行全面總結考核。

4、加強對履行崗位責任情況的考核，工作人員崗位責任考核與考核結合進行，基本程序包括書面總結、內部述職、民主評議、分管領導評鑒、考核小組審核決定。

5、對在崗位責任考核中被評為先進的集體和個人給予獎勵。對崗位目標任務完成不好的集體和個人，按照有關規定給予嚴肅處理。

首 問 負 責 制

為進一步做好接待來訪工作，推進精神文明和行風建設，強化服務意識，改進工作作風，樹立良好形象，特制訂首問負責制。

1、上級領導、部隊官兵等來訪或聯系工作時，所詢問的第一位工作人員即為“首問責任制”的責任人。

2、首問責任人態度要誠懇，接待要熱情，在聽取情況前，應主動表明自己的身份，解答問題要積極認真，盡量給予滿意答復。

3、對來訪事項，首問責任人要分情況作出不同處理：①屬于本站業務范圍的，應及時辦理或給予確切的答復，因故難以辦理或一時不能辦理的，必須耐心細致做好解釋工作；②如反映的問題不屬本站管理職責范圍的，要說明情況，解釋清楚，做好工作，并根據情況將來訪者指引到有管轄權的單位；③來訪事項屬重大緊急事件的，首問責任人必須立即站領導報告，使事件得以及時處理，并做好登記。

4、首問責任人在接待來訪中態度生硬、推諉、回避、蠻橫、冷淡，造成不良影響的，根據情節給予批評、責令書面檢查、通報批評或取消年終評先評優資格。首問責任人在處理情況中表現突出，受到贊揚的，將視情況給予表揚和鼓勵。

教 育 訓 練 制 度

為強化隊伍建設，優化行業風氣,長期有效地開展時事政策教育、國防教育、傳統教育、服務宗旨教育、職業道德教育和業務培訓工作,特制定教育訓練制度。

1、制定學習計劃,每周安排一個下午開展時事政策教育、國防教育、傳統教育、服務宗旨教育、職業道德教育。同時堅持自學與集中學習相結合，學習與討論相結合，理論與實踐相結合。

2、組織干部職工積極參加局里的政治理論學習，觀看電教片，聘請部隊首長做報告。

３、人手一本學習筆記本，認真做好學習筆記，每季撰寫學習心得體會一篇，每半年組織一次理論學習成果測試。

4、設置學習教育宣傳欄，建立學習考勤制度，將學習和工作出勤列入年終考核評比內容。

5、鼓勵和支持干部職工利用業余時間參加各類電大學習、網絡教育、自學考試等提高學歷的學習，不斷更新知識。

6、每月開展一次業務培訓，每季開展一次業務大練兵實際操作活動。

7、組織全站工作人員清明期間，到烈士陵園祭奠英靈，并參加義務勞動。

第三篇：總務管理工作制度

總務處工作制度

學?？倓展芾硎墙逃虒W的堅強后盾，是學校教育教學工作的有力保證，為使學校的總務管理更有效地為教育教學工作服務，根據本校實際，特制定本工作制度。

一、財產管理制度

1、物品登記驗收制度

學校財產逐一登記造冊，凡購進的一切物品都要及時入帳、入庫并進行分類登記，購進、領出建立驗收經手制度。物品采購，驗收、入庫、入帳三個環節要相互制約，嚴防出現漏洞。

2、學校財產保管使用制度

學校財產原則上實行專人保管，并建立相應的保管使用清冊。采用部門負責制，各部門都要確定主要負責人，總務處將有關的物品分發到各主要負責人，教師領取物品時，向各負責人寫出物品領取清單，分管負責人簽字后由總務處發放，保管員根據物品領取單發放并做好發放登記。

學校的學生課桌凳，教師辦公用品，由總務處安排分配，落實到人，有專人負責保管和使用。并建立相應登記冊。

3、學校財產檢查制度

總務處每學期對全校所有資產進行一次檢查，（班級財產每學年登記造冊，期未對照檢查）發現遺失和損壞要追查原因。如失責或故意損壞或遺失，要追究當事人的責任，根據情況酌情賠償。

每學期進行一次總結評比。對優秀的責任人，班級進行表揚；對問題較多的責任人或班級進行相應的批評。堅持定期或不定期的盤點和維修?？倓仗幎ㄆ诮M織管理人員和其他有關人員對校產及設施進行盤點、檢查，了解使用保管情況，并向校長提出報廢報告。維修工作一般安排在寒暑假進行，急需修理的則及時修理。

二、教學用品的供應制度

1、每學期的開學之前，總務處應優先考慮全學期的教學辦公所需要的物品要及時分發，保證按時正常開學。

2、既要保證供應及時，又要注意克服不必要的浪費。

三、物品借用制度

1、物品借用人打借條由學校主管后勤副校長簽字批準（課堂教學借用除外）。要明確使用期限，聯系電話。

2、保管員須憑有領導簽字的借條外借相應物品，收回之后,認真檢查是否損壞,如有損壞及時處理.對到期不還者要及時通報相關領導。

3、未經領導批準不得私自外借。

四、賠償制度

期末，總務處會同班主任對教室物品及使用情況檢查一次，對因責任事故損壞的桌椅、門窗、玻璃等要按價賠償。

師生員工所借公物如有損壞和遺失，按有關規定賠償。

保管室存放的物品，如因不負責或不遵守操作規程而造成人為損壞和丟失的，由保管人員負責賠償。

工作人員調出，所借所用公物要如數收回，不得帶走或轉讓他人，缺少、損壞的要按價賠償。

五、日常工作制度

1、總務處對每周后勤工作做出周工作計劃并報主管領導。對每日工作完成情況、工作中存在的問題、建議與當日下午下班前向分管副校長匯報。分管副校長根據具體情況向校長匯報。做到工作自上而下逐級安排，自下而上逐級匯報請示，形成科學規范的工作程序。

2、精打細算，開源節流，注重少花錢，多辦事，辦好事，用好每一分錢。規范購物管理是開源節流的主要環節。在采購物品中，能批發的決不零購；須在校外安排的任務，要做到同等質量比價格。同時注意節約用電用水，減少不必要的開支。

3、堅持做到腿勤，手勤，嘴勤，深入實際善于發現問題，及時解決問題，做到水、電暢通，桌椅，門窗，玻璃及時維修安裝，確保每日教學工作順利進行。

4、加強后勤工作的計劃性，預見性和及時性有條理地開展總務工作，尤其要分清主次輕重緩急，合理安排工作人員，務必使每日工作到位。

第四篇：護理管理工作制度

護理管理工作制度—35項

一．護理部工作制度

1.護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直領導，或實行總護士長與護士長二級管理體制。

2.護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。

3.護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。5.建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。

6.健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發現問題及時解決。

7.全面實施以病人為中心的護理服務。

8.護理質量控制工作：

7.1 由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。

7.2 護理部深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。

7.3 每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調查。

7.4 堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。

7.5 建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。

9.組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。

10.組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護士長例會、全院護士大會等。11.教學工作：

9.1 有各類人員（護生、進修生、在職護士等）的教學計劃，有考核，有總結；各病房設臨床教學老師。

9.2 組織全院業務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動 12.定期對護理人員崗位技術能力評價工作 二．病房管理制度

1． 病房由護士長負責管理。

2． 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3． 統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位臵，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4． 定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。5． 保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。6． 醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7． 患者必須穿醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8． 護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。附1：病房工作人員守則

1.主動向新入院的患者介紹醫院的有關制度和病房環境，進行入院評估，了解患者的要求，使他們盡快適應環境，接受治療。

2.工作認真負責，語言文明，態度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應 1 耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握原則。

3.注意保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由負責醫師或上級醫師向患者進行解釋。

4.尊重患者，注意保護患者隱私。

5.在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，如灌腸、導尿等，應用屏風遮擋患者或到處臵室進行。6.條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安臵?；颊咚劳龊筒∏閻夯瘯r應保持鎮靜，盡力避免影響其他患者。

7.對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術后要告訴患者轉歸情況，使其安心休養。

8.保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。6Am 前、9Pm 后(夏季時間10Pm 后)及午睡時間，尤其應保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫療效果的情況下，有些處臵可待患者醒后施行。

9.保持病房空氣流通、清潔衛生。生活垃圾、醫用垃圾分類放臵、及時處理。

10.重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。

附2：患者入院須知 尊敬的患者及家屬：

歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護理，增進醫患雙方理解，配合遵守醫院各項規章制度，確保醫療安全，在您入院之際向您做一簡要介紹，并請您協助作好以下各項：

1．請按病房規定時間作息，室內請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。不得使用外接電源和電器。

2．住院患者飲食，由醫師依病情決定，不能擅自更改。院外送進的食品，須經醫生同意方可食用。

3．住院期間不能自行邀請院外醫師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與主管醫師協商，并經管理職能部門批準。

4．患者和家屬不得向醫院職工饋贈錢物。

5．住院患者未經許可不應進入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫療資料。

6．辦理住院手續后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院知情承諾書，由此而產生的一切不良后果，責任自負。

7．住院患者可攜帶少量必需的生活衛生用品，其他物品不得帶入病房，嚴禁帶入重要文件、危險品等。錢財等貴重物品自行妥善保管。

8．請按醫院規定時間和要求探視。是否陪伴須經主管醫師、護士長根據病情決定，陪伴者需開?陪伴證?，持證出入醫院。

9．愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價賠償。不得在病區內使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，嚴禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發生火險，將追究法律責任。

10． 住院期間如因治療、手術用血，需提前按規定辦理用血審批手續。

11． 醫院歡迎提供改進工作的意見?；颊呷缬胁蛔袷卦阂幓蜻`規者，醫院要給予勸阻、教育，必要時通知工作單位或請有關部門處理。以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執行?；颊弑救撕炞郑?家屬代表簽字：

200 年 月 日

(此線下由工作人員填寫)────────────────────────────────── 患者姓名： 擬住病房： 附三：病房管理要求

1.病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標示。

2.病室內床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規定位臵粘貼。

3.儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。

4.各室內家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。

5.各種護理盤位臵固定，盤內有用物名稱卡片，并有專人管理。6.護士站臺面、水池及周圍環境干凈、整齊，無食物及私人用品。7.各抽屜、柜內物品按要求放臵，干凈、整齊。8.配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。9.病房走廊清潔，無多余物品。

10.禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。11.緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。

12.護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內。13.垃圾筒及時清理，無溢出。四．早會制度

早會是科室、病區在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維持正常的運行秩序、保證良好的醫療工作質量和環節質量有特殊重要的意義。

1.早會由科主任或病區組長（護士長）主持，凡科室成員或在病區上班者均應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

2.每日早會由夜班護士交待前一日病室內患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。3.主管醫生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。4.護士長布臵當日護理及其它工作重點，定期總結工作。5.傳達各項會議主要內容。

6.早會時間應于15 至30 分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。

附：病房早交班時間要求

1.早交班中時間分配：總體以不超過30 分鐘為宜，對病情交班15 分鐘左右、傳達會議及小講課15 分鐘左右。

2.早交班要求：早交班應保證質量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。

2.1 夜班護士交班前15 分鐘再次進入病房，了解重?；颊卟∏?，然后在交班時重點掌握重危患者病情的最新變化。

2.2 按規定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20 分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30 分鐘。

2.3 交班內容：夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清楚，并正確運用醫學術語，體現患者的動態變化。2.4 護士長不定期就交班內容進行提問。

五．交接班制度

1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2.每班必須按時交接班，接班者提前5-10 分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

4.交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發現問題，應由交班者負責，接班后出現的問題由接班者負責。5.交班內容及要求：

5.1 交清住院患者總數，出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數，以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。

5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。

5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

5.4 接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。附：排班原則及要求

1.滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數量的護士。

2.保證護理質量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發揮不同年資、不同職稱護 理人員的作用。

3.公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要。

4.節約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當調整。六．夜班督導工作制度

1.了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。

2.負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準備齊全，并放臵在合適的位臵；年老體弱患者的安全措施是否得當等。

3.收取、閱讀及檢查護士的病室報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。4.檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。5.檢查病室是否整潔、安靜。

6.每日夜班統計數字包括：患者總數、出入院、危重、特級護理、手術、陪伴人數等。7.夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向護理部及科護士長交班。8.對于床位較多及三級醫院，應由護理部領導及科護士長承擔夜班督導工作。七．執行醫囑制度 1．醫囑書寫要求：

1.1 必須寫明下達醫囑的時間、患者姓名和床號。

1.2 順序：a.?？谱o理常規及分級護理；b.重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；c.特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；

d.飲食；e.治療醫囑(根據用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執行和打印)；f.檢查、化驗等。

1.3 停止醫囑應先寫?停?，其后寫明所停醫囑的內容。

2． 整理醫囑：

長期醫囑應及時由醫師下達?重整?醫囑，主班護師負責核對，在長期醫囑單的最后一條長期醫囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫囑按時間順序依次排列。3． 執行醫囑：

3.1 值班護士必須認真閱讀醫囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間再執行。

3.2 執行醫囑時必須按查對要求認真核對，長期醫囑執行后在醫囑執行

單上立即打藍?√?并簽字，臨時醫囑執行后在醫囑單上立即簽全名并注明實際執行時間。3.3 處理后的醫囑由護士確認，打印于醫囑單、醫囑執行單上，然后在醫囑本上打藍?√?。3.4 需要時(P.R.N)醫囑按長期醫囑處理，每執行一次在醫囑單上按臨時醫囑記錄一次。4．要求：

4.1 常規醫囑一般在上午10Am 前開出，要求層次分明，內容清楚。4.2 醫護人員對患者的一切處臵必須開寫醫囑，不得口頭吩咐(對患者緊急搶救時可先處理，后補開醫囑)。

4.3 開寫醫囑應字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫囑用紅筆寫明?取消（DC）?字樣以示停用，開寫、執行和?取消?醫囑一律注明時間和簽全名。

4.4 書寫檢查、治療、飲食、護理常規等醫囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。

4.5 患者進行手術或轉科時，術前醫囑或原科醫囑一律停止，在醫囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術后醫囑和轉科后醫囑。

4.6 醫生開寫特殊醫囑后，應向值班護士口頭交待清楚。4.7 護士執行醫囑時須經第二人認真核對。每班核對醫囑，并簽名。每周全面核對醫囑一次。八．分級護理制度

1.新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續三天；體溫在３７．５℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規和醫囑執行。２.醫師根據病情下達護理分級醫囑后，作出分級護理的標記。（1）特級護理 1.1 病情依據：

a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者。b.各種復雜或新開展的大手術后的患者。c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者。

d.某些嚴重的內科疾患及精神障礙者。e.入住各類ICU（重癥監護病房）的患者 1.2 護理要求：

a.除患者突然發生病情變化外，必須進入搶救室或監護室，根據醫囑由監護護士或特護人員專人護理。

b.嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。

c.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。d.重癥患者的生活護理均由護理人員完成。

e.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執行無菌操作規程。

f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。g.由監護護士或特護人員專人護理。（2）一級護理 2.1 病情依據：

a.重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。2.2 護理要求：

a.隨時觀察病情變化，根據病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。b.加強基礎護理，專科護理，防止發生并發癥。c.定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。d.觀察用藥后反應及效果，做好各項護理記錄。e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。f.每三十分鐘巡視一次（3）二級護理 3.1 病情依據：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩定，仍需臥床休息的患者； b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。3.2 護理要求：

a.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓； b.協助、督促、指導患者進行生活護理。c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。d.每一至兩小時巡視一次。

（4）三級護理

4.1 病情依據：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。4.2 護理要求：

a.按常規為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；

b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態； c.進行健康教育及康復指導。

3.根據病情變化及評估的結果，應及時變更護理等級。

附：死亡病員料理事項

1.經醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。2.醫師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

3.需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。

4.當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。

5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。6.整理病案，完成護理記錄。

九．護理會診制度

1．對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出會診申請。

2．填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要 求填好后，經護士長簽字，打電話通知護理部。

3．護理部負責會診的組織協調工作。即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。

4．會診地點常規設在申請科室。

5．護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

6．參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。7．所填護理會診單由護理部留檔。

十．病房藥品管理制度

1.病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。2.病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。

3.每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

4.中心藥房對病房內存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象。

5.搶救藥品必須放臵在搶救車內，定量、定位放臵，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

6.特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

7.需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。8.患者專用的藥物，停藥后及時退藥。

9.病房毒麻藥管理要求：

9.1 病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。9.2 設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

9.3 醫生開醫囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

9.5 如遇必要時醫囑且當患者需要使用時，仍需有醫生所開的醫囑、專用處方，并保留空安瓿。

10.高危藥品的存放有規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。

11.對夜間、節假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。

十一.病房消毒隔離制度

1.醫務人員在做無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。

2.治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養，每月一次，并有報告，結果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。

3.病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更換被服一次，并根據情況隨時更換。

5.患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。

6.注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。

7.餐具每餐后必須執行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。

8.便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。9.治療室、產房、手術室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養。

10.體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。

11.門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫用拉圾袋中，以免污染環境。

12.嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經高壓蒸汽滅菌后備用。13.床單元隔離：

13.1 隔離患者有條件時住單間，病室內或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。13.2 清潔區掛避污紙，以便隨時使用。

13.4 隔離單位門外應設泡手盆，內盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。13.5 患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。

13.6 隔離患者用過的醫療器械應用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若 被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。

13.7 保持室內良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態。13.8 臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。

14.凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。15.口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。

16.對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。

17.各種內鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內窺鏡，用后進行嚴格消毒。

18.診療、換藥、注射、處臵工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。

19.轉科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。

20.醫療垃圾與生活拉圾分類放臵，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫療垃圾應及時送到醫院暫存地。十二.皮膚壓力傷登記報告制度

1.發現皮膚壓力傷，無論是院內還是院外帶來的，均要及時上報登記。2.24 小時內通知護理部，由質控員到科室核查。3.填寫皮膚壓傷觀察表。

3.1 在?壓傷來源?一欄中，科外發生的要填清科室，院外發生要注明。

3.2 在?轉歸?欄中，要填寫出院、轉科或死亡，如果轉科要填寫科名；在?預后欄?中，要填寫清楚皮膚狀況。

3.3 根據皮膚壓傷危險性評分表及分期,按要求填寫。

4.積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時準確記錄。

5.當患者轉科時，請將觀察表或記錄交由所轉科室繼續填寫。6.當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。

7.如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤。

8.對可能發生皮膚壓力傷的高?；颊邔嵭性u估，并給予預防措施。十三.導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）

1.醫務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。2.如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。

3.對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。

4.加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據情況安排家屬陪伴。

5.護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。6.當事人要立即向護士長匯報，并將發生經過、患者狀況及后果及時報護理部；按規定填寫患者管路登記表，24-48 小時內報護理部。

7.護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。8.發生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經發現將嚴肅處理。

9.護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。十四.病房安全制度

1． 物品固定放臵，便于清點，保證患者行動安全。

2． 病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。3． 加強對陪住和探視人員的管理。

4． 貴重物品不要放在病房內。

5． 病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息。6． 加強巡視，如發現可疑分子，及時通知保衛處。7． 空病房要及時上鎖。

8． 按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。9． 消防設施完好、齊全，上無雜物。

十五.患者膳食管理制度

1．患者的膳食種類由醫生根據病情決定。醫生開寫或更改膳食醫囑后，護士應及時通知營養部和配膳員，并填好飲食牌。

2．開飯前停止一般治療，協助臥床患者解除生理需要并洗手，安排臥位，備好床上飯桌，并保持室內清潔、整齊，冬季應提前半小時開窗通風，保證病室空氣清新，以增進患者食欲。3．開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴格執行飲食查對制度。

4．注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。

5．要求患者訂營養配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經護士檢查同意后方可食用。6．觀察患者進食情況，必要時協助患者進食，注意飲食習慣。對食欲不佳的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數，以補充營養。

7．每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患者合作。8．患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。9．經常征求患者意見，及時向營養部門反饋。

十六.健康教育制度

健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛生知識，有利于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛生宣教，并使之形成制度，認真落實，健康教育的方法有以下幾種： 1．對住院患者重點是，但不限于：

1.1 入院須知宣教

1.2 傳授相關疾病知識

1.3 手術前及手術后護理知識 1.4 出院時康復知識

2．對門診患者重點是，但不限于： 2.1 門診診療環境

2.2 傳授相關疾病知識

2.3 合理用藥知識

3．個別指導：內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。

4．集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5．文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗，要體現大多數病人的保健需求。

6．衛生展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

7．衛生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。十七.探視、陪伴管理制度

1．為促進患者早日康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。2．陪伴適用原則：

2.1 各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在?？票O護室監護者。2.2 病情有可能突然發生嚴重并發癥者。

2.3 疾病診斷不清或病情反復、發展等情況而致生活不能自理者。2.4 各種原因造成的精神異常、意識障礙者。2.5 各種介入治療、手術后者。2.6 語言溝通障礙、失明及失聰者。2.7 有自殺傾向者。

2.8 年齡過大（超過75 歲以上），年齡過?。?0 歲以下）者。2.9 醫師認為診療需要陪伴的其它患者

3．凡患者病情需陪伴者，需經主管醫生及護士長同意，發給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發或收回。4．陪伴者須遵守下列規定：

4.1 與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。4.2 自覺遵守醫院各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛生。

4.3 節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。

4.4 陪伴只限一人，設定換班時間，出入院出示?陪伴證?，攜帶物品出院需經病房值班護士開具證明。

4.5 有事離開患者，必須通知醫護人員。4.6 不得私自將患者帶離至院外。

5．陪伴人員如違犯院規或影響醫院治安，經說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關部門聯系處理。

十八.注射室工作制度

1.凡各種注射應按處方和醫囑執行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規定做好注射前的藥物過敏試驗。

2.嚴格執行查對制度，對待患者熱情、體貼。

3.密切觀察注射后的情況，若發生注射反應或意外，應及時進行處臵，并通知醫生。4.嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。

5.備齊搶救藥品及器械，放于固定位臵，定期檢查，及時補充更換。6.每天要做好室內清潔衛生和消毒，定期采樣培養。7.嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。十九.治療室工作制度

1.保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內逗留。

2.器械物品放在固定位臵，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。3.各種內、外用藥品分類放臵，標簽明顯，字跡清楚。

4.毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5.高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規范管理。

6.嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。7.干缸無菌持物鉗，每4 小時更換。

8.已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理，不得返回治療室。

9.無菌物品應注明滅菌日期、須在有效期內使用。

10.定期進行空氣和無菌物品采樣培養，每日使用紫外線消毒，并有登記簽名。11.打開后的無菌液體，需繼續使用者，需注明打開日前與時分，僅限于當班時間內使用（有效期不超過8 小時）。

二十.換藥室工作制度

1.嚴格執行無菌操作原則，非換藥人員不得入內。

2.除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。3.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

4.特殊感染用物不得在換藥室處理。

5.污敷料放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理。

6.換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。7.換藥時，根據傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。8.做到操作輕柔，程序規程，處臵準確，包扎符合要求。二十一.患者入院、出院工作制度 1.入院：

1.1 在患者入院之前準備好床單位。

1.2 熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友。

1.3 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。

1.4 解釋并告之住院規則/須知及病房有關制度（病室環境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。

1.5 完成護理評估。

1.6 根據患者的需要制訂護理計劃。

2.出院：

2.1 接到患者出院醫囑后，核對所有錄入醫囑記帳明細無誤后，通知住院處結帳。2.2 患者出院前，由責任護士及主管醫師將出院小結交予患者，并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。

2.3 準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。

2.4 主動征求對醫療、護理等各方面的意見及建議。

2.5 清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。

2.6 收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。2.7 出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。3.轉院轉科：

3.1 接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關單位溝通。

3.2 患者轉院轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。

3.3 轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。

3.6 轉院、轉科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。3.7 轉科時填寫好交接清單，交接時經現場核對后簽字確認。二十二.物資、器材管理制度

1.各科室對設備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點，防止霉爛、遺失、差錯。要求帳物相符，保證物資安全。

2.財務收入與支出要詳細登記并有兩人簽字。

3.設專人負責物資、被服請領、保管及報廢工作。

4.定期做好請領申請，交給物資科；請領物品時，需精打細算，做到物盡其用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每月只準領取一次。

5.各科室領取正常消耗性器材、物品時應有本科室負責人簽字才可請領。如聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。6.科室建立維修登記本，以利儀器設備保管使用。

7.各種物資、被服的報廢，需經行政處審核后，方可辦理報廢手續。8.任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。

二十三.病人外出檢查制度

1.遵照醫囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫師實行可行評估后，方可離開病區外出檢查。

2.送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關檢查注意事項。

3.對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。4.準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。5.運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。

6.送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

7.離院外出檢查應遵循醫院相關制度。二

十四、護理查房制度

護理查房是護士學習知識，提高業務水平的重要途徑。應在報告病例的基礎上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業務上有所收獲。

1.查房目的：

1.1 更新業務知識：學習醫學知識；學習護理專業的概念、理論；學習醫護領域的新技術、新技能、經驗等。

1.2 能找出護理上的難題，交流經驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。2.查房要求

2.1 護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。

2.2 護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。

2.3 護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結。

2.4 病房每月進行護理查房一次，科室每季度護理大查房一次，護理部每季度參加一次科室大查房。

2.5 查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內容。

2.6 護理查房主持人要選擇有臨床經驗，具有一定的專業理論水平的護師或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質量監控，對查房中出現的問題能及時予以糾正。3.查房程序

3.1 護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。

3.2 根據病例學習、總結相關的知識，選擇護理人員查閱有關資料，進行準備報告。3.3 提前通知參加人員護理查房內容，將有關資料發給參加者。

3.4 護理查房開始由主持人先介紹查房內容，后依次為病例介紹、講解相關疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據、討論，最后由護士長或教學老師進行總結性發言。在整個查房過程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學習內容，以備考核。二十五.護理查對制度

1．醫囑查對制度

1.1 處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。1.2 主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對一次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

1.3 搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間 1.4 護士長每周總查對醫囑一次。2．服藥、注射、輸液查對制度

2.1 服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。

2.1.2 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。

2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。

2.3 靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。2.4 擺藥后必須經第二人核對方可執行。

2.5 對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。

2.6 發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時 13 與醫生聯系。

2.7 觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。3．輸血查對制度 3.1 根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh 因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。

3.2 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

3.3 查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3.4 輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh 因子），無誤后方可輸入。3.5 輸血完畢應保留血袋24 小時，以備必要時送檢。3.5 輸血單應該保留在病歷中。

4．手術患者查對制度

4.1 術前準備及接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

4.2 查手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

4.3 查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

4.4 凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。

4.5 手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。4.6 當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并交由家屬保管。

5.建立使用‘腕帶’作為識別標示制度

5.1 對無法有效溝通的患者應使用?腕帶?作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。5.2 ?腕帶?填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。

6.查對要求

在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、房號作為查對的依據），并要求患者自行說出本人姓名，經核對無誤后方可執行。7.與患者溝通

在實施任何介入或其它有創高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。

8.完善關鍵流程查對措施，即在各關鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記

錄文件。

二十六.護理人員技能定期評估制度

為全面提升護理隊伍專業水平及綜合能力，護理部要有計劃、定期地對護理人員進行意識、能力、技能和經驗的培訓及評估，確保護士能隨著醫學的發展，不斷更新知識、提高技能，更好的勝任護理工作，確保每一位護理人員均具有必備的相關護理技能，確保護理服務技能的一致性及連貫性。

1.護理部依據護理專業發展的需求及護理人員繼續教育的需要，結合護理隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，并定期進行培訓有效性評價。

2.培訓及評估內容包括：專業理論和技能、質量意識、醫院規章制度、國家和行業法律法 14 規、特殊崗位技能的培訓及新技術、新業務的培訓、應急措施等。

3.培訓及評估方法：

3.1 護理部有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。3.2 每月組織全院護士理論講座，普及基礎理論及推廣新知識，每季度進行護理人員理論考試。

3.3 護理人員均應接受不同等級復蘇技術的培訓，經考核合格認定其能掌握正確的復蘇技術后方可上崗為病人提供護理技術服務。對從事麻醉、急診、ICU 等專業的護理人員應具備較高水平的復蘇技術與支持技術。

4.各科根據?？铺攸c制定?？婆嘤栍媱潱⒔M織?？评碚摗⒓寄艿呐嘤?；通過考核對培訓效果進行評估。

5.各?？贫ㄆ诮M織護師、護士輪轉，拓寬護士?？萍寄艿膶W習和掌握，并進行出科考核。6.新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。

7.護理管理部門要為每一位護士建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件，包括護理注冊證書或執業證明、技術準入、上崗許可等文件（或復印件），有關教育、培訓和工作經歷的資料等，技術評估的結果要用于崗位任職資格。

二十七.護理新技術準入制度

1.在醫院醫療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業務準入管理體制和申報、準入流程，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，未經批準的不得開展。2.開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院功能、任務和業務能力相適應，應當是在核準的執業診療科目內。

3.開展近期在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目，在院內尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術、新業務。

4.護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內容。凡增加或撤銷項目必須經護理部同意并報主管院領導批準后方可進行。

5.臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6.護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內 二十八.護理制度、操作常規變更批準制度

隨著醫學與護理學的不斷發展，醫療技術的不斷更新，護理人員水平逐步提高，護理管理制度、護理操作常規需要不斷修改完善，以加強護理管理，適應護理工作的需要，現就護理制度、操作常規變更作如下規定。

1.護理制度、操作常規變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質量。

2.護理制度、操作常規變更由護理質量管理委員會負責。如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批準后，再做出變更。3.變更程序：

3.1 對現有護理制度、操作常規的自我完善和補充。

3.2 對新出現的工作，需要制定新的護理制度或操作常規。

3.3 將修改的或新制定的護理制度、操作常規提交護理質量管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。

3.4 護理制度、操作常規變更后或新制定的，應設臵3-6 月試行期，經過可行性再評價后方可正式列入實施。

3.5 護理制度、操作常規變更與新定后，文件上均標有本制度執行起止時間及批準人。

4.變更后的護理制度、操作常規及時通知全院護士，認真組織培訓與學習并貫徹執行。5.重大護理制度、操作常規變更要與醫療管理職能部門做好協調，保持醫療護理一致性，并向全院通報。

二十九.護理人員繼續教育制度

1、護理部負責醫院各層次護士繼續教育培訓的組織管理工作。

2、落實醫院護理專業繼續教育規劃及方針政策。

3、制定本院各層次護士繼續教育培訓計劃實施細則

4、組織申報區級、市級及國家級護士繼續教育項目

5、對科室的護士教學管理小組工作進行指導監督，保證培訓計劃的落實。

6、按計劃每年向科室提供各種學習信息，做好學分登記、審核工作。

7、定期召開繼續教育小組會，通報信息，討論工作。

8、向上級領導匯報護士繼續教育工作信息，確保護士繼續教育工作質量。三十.護理應急管理預案

（一）患者緊急狀態時的護理應急程序 1.患者突然發生病情變化時的應急程序 1.1 應立即通知值班醫生。

1.2 立即準備好搶救物品及藥品。1.3 積極配合醫生進行搶救。1.4 必要時通知患者家屬，如醫護搶救工作緊張可通知院總值班，由院總值班負責通知患者家屬。

1.5 某些重大搶救或重要人物搶救，應按規定及時通知醫務處或院總值班。2.患者突然發生猝死時的應急程序

2.1 發現后立即搶救，同時通知值班醫生、院總值班，必要時通知上級領導。2.2 通知家屬，搶救緊張可通知院總值班，由院總值班通知家屬。2.3 向院總值班或醫務處匯報搶救情況及搶救結果。

2.4 如患者搶救無效死亡，應等家屬到院后，再通知太平間將尸體接走。2.5 做好病情記錄及搶救記錄。

2.6 在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。3.患者有自殺傾向時的應急程序

3.1 發現患者有自殺念頭時，應立即向上級領導匯報。

3.2 通知主管醫生。

3.3 做好必要的防范措施。包括沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。

3.4 通知患者家屬，要求24 小時陪護，家屬如需要離開患者時應通知在班的醫護人員。3.5 詳細交接班，同時多關心患者，準確掌握患者的心理狀態，給予心理疏 導。

4.患者自殺后的應急程序

4.1 發現患者自殺，應立即通知醫生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫生一同奔赴現場。4.2 判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應立即開始搶救工作。4.3 搶救無效，保護現場（病房內及病房外現場）4.4 立即通知醫務處及院總值班，服從領導安排處理。4.5 協助主管醫生通知家屬。

4.6 配合相關領導及有關部門的調查工作 4.7 做好各種記錄

4.8 保證病室常規工作的進行，以及其他患者的治療工作。

5.患者墜床/摔倒時的應急程序

5.1 患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現場同時馬上通知醫生。

5.2 初步判斷患者的情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。

5.3 醫生到場后，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息，遵醫囑進行正確處理。5.4 病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。5.5 遵醫囑開始必要的檢查及治療。

5.6 必要時應向上級領導匯報（夜間通知院總值班）。5.7 協助醫生通知患者家屬。

5.8 認真記錄患者墜床/摔倒的經過及搶救過程。6.患者外出（或不歸）時的應急程序

6.1 發現患者擅自外出應立即通知病室主管醫生及病房護士長。6.2 通知醫務處和護理部，夜間通知院總值班及護理部值班。6.3 查找患者聯系電話，或通知住院處協助查找家屬聯系電話。6.4 盡可能查找患者去向，必要時通知保衛處協助尋找患者。

6.5 患者返回后立即通知院總值班，由主管醫生及護士長按醫院有關規定進行處理。

6.6 若確屬外出不歸，需二人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應登記并上交領導妥善保存。

6.7 認真記錄患者外出過程。

7.患者發生輸血反應時的應急程序

7.1 患者發生輸血反應時，應立即停止輸血換輸生理鹽水。

7.2 報告醫生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。

7.3 對病情緊急的患者及時備妥搶救藥品及物品，應配合醫生進行緊急救治，遵醫囑給藥。7.4 應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮 7.5 按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。

7.6 懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。8.患者發生輸液反應時的應急程序

8.1 患者發生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。8.2 同時報告醫生并遵醫囑給藥。

8.3 情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。

8.4 做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程

8.5 發生輸液反應應及時報告相關部門。

8.6 保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

9.患者發生靜脈空氣栓塞時的應急程序

9.1 發現輸液器內出現氣體或患者出現空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入體內，更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣 9.2 通知主管醫生及病房護士長

9.3 將患者臵左側臥位和頭低腳高位

9.4 密切觀察患者病情變化，遵醫囑給予氧氣吸入及藥物治療。9.5 病情危重時，配合醫生積極搶救。9.6 認真記錄病情變化及搶救經過。

10.輸液過程中出現肺水腫時的應急程序

10.1 發現患者出現肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。10.2 及時與醫生聯系進行緊急處理。

10.3 將患者安臵為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。

10.4 高流量給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入20％～30％的 酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫囑使用無創呼吸機輔助呼吸。10.5 遵醫囑給予鎮靜、利尿、擴血管和強心藥物。

10.6 必要時進行四肢輪流結扎，每隔5～10 分鐘輪流放松一側肢體止血帶，可有效地減少回心血量。

10.7 認真記錄患者搶救過程。

10.8 患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班。11.患者發生化療藥外滲時的應急程序 11.1 立即停止化療藥液的注入。

11.2 發生化療藥物外滲后要及時通知主管醫生及病房護士長。

11.3 用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4 ml 配制）局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴散，又可以起到止疼的作用。封閉液的量可根據需要配制。

11.4 外滲24 小時內可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應加強觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴散。

11.5 避免患處局部受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴重的可用50%硫酸鎂濕敷并與喜療妥交替使用。

12.患者發生誤吸時的應急程序

12.1 當發現患者發生誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知醫生。12.2 及時清理口腔內痰液、嘔吐物等。

12.3 監測生命體征和血氧飽和度，如出現嚴重紫紺、意識障礙及呼吸頻度、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。12.4 做好記錄，必要時遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。12.5 通知家屬，向家屬交代病情

13.患者發生躁動時的應急程序

13.1 當發現患者突然發生躁動，立即說服并制動約束患者，防止發生意外，并同時通知醫生。

13.2 監測生命體征，遵醫囑給予鎮靜藥物，約束制動。13.3 遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。

13.4 通知家屬，向家屬交代病情。

13.5 遵照醫囑使用制動約束器具，并注意觀察防止并發癥，待病情好轉時及時中止使用制動約束器具。

13.6 做好護理記錄。

14.患者發生精神癥狀時的應急程序

14.1 立即通知醫生及病房護士長，夜間通知院總值班或護理部值班人員。14.2 同時采取安全保護措施，以免患者自傷或傷及他人。14.3 協助醫生通知患者家屬。14.4 要求 24 小時家屬陪護。

14.5 如果患者出現過激行為時，應立即通知保衛處或相關部門，協助處理，并考慮對患者采取軀體束縛，以防發生意外。

14.6 協助醫生請?？茣\。16.7 遵醫囑給予藥物治療。

16.8 遵醫囑實施約束與行動限制，嚴密觀察，防止意外損傷。

15.住院患者發生消化道大出血時的應急程序

15.1 發生大出血時，患者絕對臥床休息，頭部稍高并偏向一側，防止嘔出的血液吸入呼吸道。

15.2 立即通知醫生，準備好搶救車、負壓吸引器、三腔兩囊管等搶救設備，積極配合搶救。15.3 迅速建立有效的靜脈通路，遵醫囑實施輸血輸液及應用各種止血治療。15.4 及時清除血跡、污物。必要時用負壓吸引器清除呼吸道內分泌物。15.5 給予吸氧。

15.6 作好心理護理，關心安慰患者。

15.7 嚴密監測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監護。

15.8 準確記錄出入量，觀察嘔吐物和糞便的性質及量，判斷患者的出血量防止發生并發癥。15.9 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護理。

15.10 遵醫囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4-8℃，一次灌注250ml，然后抽出，反復多次，直至抽出液體清澈為止。

15.11 采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水

ml 加去甲腎上腺素8mg，30 分鐘后抽出，每小時一次，可根據出血程度的改善，逐漸減少頻次。

15.12 認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。16.病房發現傳染病患者時的應急程序

16.1 發現甲類或乙類傳染病患者，在第一時間內通知上級領導及有關部門（醫務處、護理部、院感染辦公室等）。

16.2 根據傳染源的性質，立即采取相應的隔離措施。

16.3 保護同病室的患者。

16.4 患者應用的物品按消毒隔離要求處理。

16.5 患者出院、轉出后，應嚴格按傳染源性質進行終末消毒處理。17.病房發現確診或疑似SARS 患者時的應急程序

17.1 病房一旦發現疑似或確診SARS 患者,立即啟動應急預案。

17.2 立即報告醫務處及護理部并在醫務處的統一協調下開展一切工作。

17.3 在SARS 領導小組的領導下，進行患者救治、消毒隔離、防護等工作。

17.4 密切觀察患者病情的變化，嚴格監控醫務人員的防護情況，及時向醫院領導、有關科室及部門通報疫情。

17.5 備好足夠的防護與消毒用品，確保醫務人員的安全。

17.6 患者轉出后，病房應嚴格按有關規定進行終末消毒處理。

（二）意外事故緊急狀態時的護理應急程序 1.停水和突然停水的應急程序

1.1 接到停水通知后，做好停水準備包括： 1.1.1 告訴患者停水時間。

1.1.2 給患者備好使用水和飲用水。

1.1.3 病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備使用水。

1.2 突然停水時，白天與維修部門聯系，夜間與院總值班聯系，匯報停水情況，查詢原因，及時維修。

1.3 加強巡視患，隨時解決患者飲水及用水需求。

2.泛水的應急程序

2.1 立即尋找泛水的原因，如能自行解決應立即解決。

2.2 如不能自行解決，立即找維修部門，夜間可通知院總值班協助找維修部門值班人員。

2.3 協助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時清掃泛水；夜間要主動將污水清理。2.4 告誡患者，切不可涉足泛水區或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。3.停電和突然停電的應急程序

3.1 通知停電后，立即做好停電準備，備好應急燈、手電等，如有搶救患者使用電動力機器時，需找替代的方法。

3.2 突然停電后，立即尋找搶救患者機器運轉的動力方法，維持搶救工作,并開啟應急燈照明等。

3.3 使用呼吸機的患者，應在呼吸機旁備有簡易呼吸器及應急電源，以備突然停電；如發生突然停電時，立即將呼吸機脫開，使用簡易呼吸器維持呼吸。3.4 通過電話與電工組聯系，查詢停電的原因。3.5 加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。4.失竊的應急程序

4.1 發現失竊，保護現場。

4.2 電話通知保衛處來現場處理，夜間通知院總值班。4.3 協助保衛人員進行調查工作。

4.4 維持病室秩序，保證患者醫療護理安全。

5.遭遇暴徒的應急程序

5.1 遇到暴徒時，護理人員應保持頭腦冷靜，正確分析和處理發生的各種情況。5.2 設法報告保衛處, 夜間通知院總值班，或尋求在場其他人員的幫助。

5.3 安撫患者及家屬，減少在場人員的焦慮、恐懼情緒，盡力保證患者的生命安全及國家財產。

5.4 暴徒逃走后，注意其走向，為保衛人員提供線索。5.5 主動協助保衛人員的調查工作。

5.6 盡快恢復病室的正常醫療護理工作，保證患者的醫療安全。6.火災的應急程序

6.1 發現火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時報告保衛處及上級領導，夜間電話通知院總值班或院內消防中心。

6.2 根據火勢，應用現有的滅火器材和組織人員積極撲救。

6.3 發現火情無法撲救，馬上打?119?報警，并告知準確方位。6.4 關好鄰近房間的門窗，以減慢火勢擴散速度。

6.5 將患者撤離疏散到安全地帶，穩定患者情緒，保證患者生命安全，撤離時用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，以防窒息。

6.6 盡可能切斷電源、撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設備及重要科技資料。

6.7 組織患者撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。7.地震的應急程序

7.1 地震來臨，聽從上級領導部門的統一指揮協調，值班人員應冷靜面對，關閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員的生命及國家財產安全。

7.2 發生強烈地震時，需將患者撤離病房，疏散至廣場空地或院內緊急避難場所。撤離過程中，護理人員要注意維護秩序，安慰患者，減少患者的恐懼。

7.3 情況緊急不能撤離時，叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護頭頸、眼睛、捂住口鼻。

7.4 維持秩序，防止混亂發生。7.5 注意防止有人趁火打劫。

8.化學藥劑泄漏的應急程序

8.1 當有不明液體噴濺到患者衣物，馬上將接觸的衣物脫下，放在消毒液中清洗消毒。8.2 濺到皮膚上時，在第一時間內用大量流動水沖洗，也可用棉花或吸水布吸干皮膚上藥液，千萬不要擦拭，然后用清水沖洗。

8.3 通知醫生并協助明確液體的性質，遵醫囑進行解毒處理。

8.4 及時向上級匯報，協助了解事情經過，制定相應措施，總結經驗防止類似事件發生。9.有毒氣體泄漏的應急程序

9.1 發現有毒氣體泄漏后，立即用濕毛巾捂住口鼻，并通知上級領導及有關部門，協助組織疏散在場人員。

9.2 立即開窗通風，應用病室內所有通風設備，加強換氣。

9.3 如毒氣源在病室內或附近，設法關閉毒氣閥門，叮囑在場人員遠離毒氣源。9.4 及時通知醫生，積極救治出現中毒癥狀的患者，采取有效治療及護理措施。9.5 維護病室秩序，保證患者醫療安全，安撫患者及家屬。三十一.護理差錯、事故登記報告制度

1.各科室建立差錯、事故登記本。

2.發生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

3.當事人按規定時間向護士長、科護士長及護理部上報發生差錯、事故的經過、原因、后果，并登記。

4.發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

5.差錯、事故發生后，按其性質與情節，分別組織本病室、本科護理人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

6.發生差錯、事故的單位或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節輕重給予處理。

7.護理部應定期組織有關人員分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

8.為了實現最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 ?安全文化?的新理念，創造條件逐步建立不以懲罰為手段的護理?不良事件?自愿報告機制，促進管理系統的持續改進。

9.對屬于?重大醫療過失行為和醫療事故報告?規范內的事件應按醫院規定及時報告。三十二.病房醫囑計算機錄入管理制度

由于各醫院的計算機管理應用軟件系統存在著較大差距，內涵也不同，病房醫囑計算機錄入管理制度應結合醫院實際情況，但應保障醫囑執行系統準確、可靠、實時，要確保各項醫療護理活動的安全性。

1．系統支持：

1.1 信息中心負責醫囑系統的全面技術支持。

1.2 要補充新的醫囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫囑時，可向醫囑系統管理員提出申請，臨床操作人員無權補充及變更。2.用戶管理：

2.1 醫囑處理系統是醫院信息系統的一個子系統，用于處理醫囑。

2.2 操作人員經過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。2.3 對醫囑系統的使用范圍，有嚴格的授權限定，3.醫囑處理

3.1 錄入醫囑要準確、完整，必須經第二人核對、確認后方可執行，確保醫囑錄入時間是自 21 動生成，不得人工填寫。

3.2 撤銷醫囑慎重，要有相應的規范與程序，撤銷權限通常為護士長，或護士長授權委托的護士，其它人員無權修改與變更醫囑。

3.3 停止長期醫囑（除由計算機自動停止的醫囑――排斥型醫囑外）必須既在機上操作，又在醫囑單上標明日期，兩項手續缺一不可。

3.4 領藥/退藥

a 凡病房用于搶救患者的臨時醫囑，護士不得以任何理由延誤其執行。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯系借取，24小時內要將遺漏醫囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫院及藥房規定。

b.主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。c.患者轉科之前要完成領藥和退藥，不能將已領藥品帶入新科室。d.毒麻藥醫生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領藥。e.貴重藥按照醫院規定的程序審批后，藥房確認發藥。f.出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領藥處理。

4．患者信息處理與查詢：

a.及時處理患者動態數據：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調整和轉科處理，對出院患者，見出院醫囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。

b.醫囑處理系統的查詢功能僅供本科醫護人員查看患者基本信息、醫療信息和費用信息等。5.各醫院的醫囑處理系統均符合衛生部《醫院信息系統基本標準》的規定要求，應有醫囑系統的操作手冊及信息安全管理的制度。三十三.護理文書書寫基本規范與質量監管制度

1.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2.護理文件書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色筆書寫。3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

4.實習、進修與未取得執業許可證的護士書寫的護理文件，應當經過本科室的護士審閱、修改并簽名準認。

5.修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現錯字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側面，簽全名。

6.護士長經常檢查護理人員護理文件書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題。

7.護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規范、完整。附： 體溫單：

1.楣欄應使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2.42°C～40°C 之間寫患者轉歸（入院、出院、轉出、手術等）時請用紅簽字筆書寫。3.繪制體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。

4.呼吸以下（含呼吸）應根據醫囑和護理常規，全部使用紅簽字筆填寫。5.血壓、體重、身高應在楣欄中注明單位，標注方法：將單位寫在兩字右側。如：血壓mmHg，體重kg，身高cm。6.請假前后體溫不相連。

附：醫囑單：

1.長期醫囑單和臨時醫囑單應保持楣欄及項目填寫齊全，有執行時間及執行護士簽名，尤其是臨時醫囑應有實際執行時間。

2.各醫囑執行單執行后打勾簽字后，應按醫院規定保存。

3.護士使用計算機錄入醫囑時，應準確及時錄入下達醫囑的醫師姓名。附：護理記錄：

1． 危重患者護理記錄：

1.1 記錄對象：病危、特級護理及部分病重患者。

1.2 記錄頻次：記錄患者24 小時的病情變化，記錄時間應具體到分鐘。原則上應根據病情變化隨時記錄。

1.3 日間、夜間均應書寫記錄，每天一份。

1.4 簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應一個簽名，不能打點。1.5 每日應有日間小結和24 小時總結。

1.6 有記出入量醫囑的應將計算后的出入量寫在相應欄目內。2.一般患者護理記錄：

2.1 記錄對象：無危重患者護理記錄的其它患者。記錄頻次：原則上應根據病情變化隨時記錄。

附：危重癥護理記錄單: 1.日夜間記錄用藍黑、碳黑墨水書寫，夜班用籃筆劃線。

2.詳細準確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各種引流管是否通暢、病情變化。

3.詳細記錄出入量:每餐食物記在入量的項目欄內,食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實用量。

4.輸液及輸血:準確記錄實量,肌肉注射量不必記錄。

5.出量:包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除記量外還需觀察其顏色、性質、記錄于病情欄內。

6.病情欄內應隨時記錄病情變化，以及治療、護理后的反應。

7.白班護士下班前將白天出入量用藍黑、碳黑墨水總結；夜班護士下班前將24 小時出入量用紅筆總結，并記錄在體溫單上。

8.每項已執行的臨時醫囑應有實際執行（即患者獲得服務）時間。附：病室交班報告書寫要求:

1、楣欄填寫：

楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、生產、病重、病危、死亡等人數。

2、病室交班報告書寫順序及寫法：

2.1 出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出的時間。

2.2 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。

2.3 出院、轉出及死亡書寫只占一行表格，如內容在日間病情欄內容納不下，可直接延續書寫到夜間病情欄內。

2.4 空一行，新入院、轉入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。2.5 空一行，當日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。

2.6 空一行，明日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床號、診斷，病重注明?重?；病危注明?危?。2.8 病?；颊呔枰獣鴮?。

3、危重患者主要書寫內容: 3.1 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間（日間2pm、夜間6AM）。

3.2 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。

4、病室報告書寫注意點: 4.1 報告應按照書寫順序及要求書寫。

4.2 報告內容要前后銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。

4.3 當內容需轉第二頁時，楣欄處應填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁數，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。

4.4 患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫在交班本中，不用寫在病室報告中。4.5 日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由后夜班護士填寫，簽全名。4.6 書寫危重患者報告內容時，第一行前面空兩格。

4.7 報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫學術語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。

附：醫囑本使用要求：（未開通病房工作站的醫院）

1.醫囑本楣欄填寫齊全,字跡清楚，日間醫囑?日?字用藍筆,?夜?字用紅筆。2.醫囑不得涂改，如有錯誤，只能用紅筆?作廢/DC?，同時有醫生簽名。3.醫囑本不得有缺頁、丟失，保持醫囑本的完整。保存期二年.4.開醫囑時間要與實際時間相符，護士有責任監督并提醒醫生。5.護士執行臨時醫囑，時間不得超過15 分鐘。

6.核對原則：每日核對一次當日長期醫囑并簽名。每周大核對醫囑一次。必要時重整醫囑。7.核對內容包括：

7.1 醫囑錄入后，確認人應持醫囑本與電腦核對是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執行頻率、執行時間、費用標志等）。

7.2 每日醫囑由連班和前夜護士核對,確認醫囑錄入、打印是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執行頻率、執行時間、執行情況等）。7.3 已停醫囑在病歷上是否轉抄。

7.4 核對醫囑時應連同臨時醫囑一起核對。

第五篇：醫保管理工作制度

醫保管理工作制度

根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險工作的有關規定。

一、認真核對病人身份

參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手 冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使 用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務

對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。

三、嚴格執行《四川省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》

不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。

每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過3日量，慢性疾病不超過7日量。院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，出院帶治療性藥品，一般不超過5日量執行。

五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。

十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

醫保辦工作制度

1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥炠|高效的服務。

3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。

4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

醫保辦工作職責

1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。

2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。

3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。

5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。

6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。

基本醫療保險管理規定

1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。

3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫?？ň驮\應及時通知醫保辦。

4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確

10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。

基本醫療保險就醫管理規定、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不

規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人擔的費用增加。

計算機系統管理員職責

1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。

2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。

5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

門診刷卡工作人員職責

（醫保管理部分）

1、認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

3、負責核查醫保病人的真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。

5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。

醫保病人身份核對制度

1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。

2、核對被保險人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復印件附在病歷中。

3、被保險人出院后其IC卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。

4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。

醫保管理聯席工作制度

1、病案室、統計室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。

（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便于管理。

（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。（4）提供相應統計數據。

2、門診部工作制度

（l）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。

（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。

（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。

3、結算人員工作制度

（1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。

（2）醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。

（3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。

4、藥械科工作制度

（l）按照《處方管理辦法》進行管理。（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。

（3）藥品單價費用超百元或每張處方超500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。

（4）為檢查提供相應處方。

5、醫務科工作制度

（l）負責醫療保險患者的醫療質量。

（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作（4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。

（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

6、計算機室工作制度

（l）負責醫療保險網絡的維護工作。

（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的開發。

（3）負責全院網絡的建設工作。

（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。

醫療保險病歷、處方審核制度

1、醫保住院患者均需由主管醫師、主治醫師按醫保管理規定，審核無誤后辦理出院。

2、出院后的所有病歷均由醫保辦再次審核，違紀者按院內醫療保險處罰標準進行處罰。

3、醫保辦定期到病房檢查醫療保險患者的診療情況。

4、每月對醫療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》及《醫保管理處罰標準》進行管理。

醫療保險結算制度

（一）門診的費用結算

1、門診醫療費用結算統一采用社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。

2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療

數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。

（二）住院的費用結算

1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。

2、被保險人出院時，應根據有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。

3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。

4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。醫療保險政策宣傳及培訓制度

1、政策宣傳制度

（1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行

2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

2、培訓制度

（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

醫療保險獎懲標準

違紀處罰標準：

1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20 元。

2、用量： 1）急性病3 天量； 2）慢性病7 天量；

3）出院帶藥不得超過兩周量。

由科主任簽字把關。處方超量每項扣發工資10元。無科主任簽字把關者，扣發獎金50 元。

3、開藥原則：

1）不得重復開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。2）不得分解處方。同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥 3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫師級別開藥。

出現違規、不符者每次每項扣發獎金50元。

4、大額處方管理：

不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方 每次每項扣20元。

5、處方書寫: l）一張處方只限開5種藥。2）處方內不得缺項。

3）書寫處方的劑量用法要規范。例：單位劑量x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。4）診斷必須用中文書寫。

違規者每次每項扣發工資10 元。

6、門診病歷;l）患者看病必須建門診病歷。

2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。①不建病歷扣工資100元，并補齊； ②無如實記載每次每項扣發工資20 元。

7、貴重藥品使用原則: 單價超（含）100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發工資20元。違紀處罰標準:

8、自費藥或部分自付藥使用原則: 凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規者每項扣發工資50 元。

9、大型檢查：

1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續； 2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規者每次每項扣發獎金50 元。

10、病歷費用檢查

1）嚴格將費用與醫囑核對，以醫囑計價為準，在出院前將不符的藥物退還或補充。

2）嚴格核對各項檢查單、化驗單，以回報單作為收費的依據。因此應及時追回報告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時取消其收費。3）出院帶藥必須寫在臨時醫囑上，否則拒報。

11、不許出現作假情況：用藥、檢查、治療時必須杜絕出現弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫保中心正常檢查和管理工作。發現作假者扣發所在科室500元／次；曝光于社會，給醫院造成不良影響者，根據情節嚴重情況扣發所在科室收入，嚴重者給予行政處罰。

住院患者醫療保險管理制度

一、住院醫療保險患者身份確認制度

1、醫療保險身份確認證明：患者本人的《基本醫療保險手冊》。

2、患者住院期間，其《寧波市基本醫療保險手冊》交付到醫療保險辦公室，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時，需補足押金，否則一律不準外借。

二、醫療保險住院押金管理規定

1、手續齊全時，住院處可以按照醫療保險患者身份辦理住院手續。住院患者的身份輸入要求按照醫療保險的身份輸人。已確認身份的醫療保險患者住院押金收取標準（元／人次）

2、住院期間根據病情及用費情況進行追收押金。

3、制定收繳押金數額的依據：

三、醫療保險住院患者繳費及結算管理制度

1、患者住院后，首診負責的醫護人員首先要察看計算機內該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫療保險患者。

2、通知患者將《醫療保險手冊》立即送到院醫療保險管理辦公室，以確定其醫療保險身份。

3、經確認后的醫療保險患者，其押金金額可以出現負數，當住院押金不夠時，仍可進行錄入；但未經院醫療保險管理辦公室最終確認醫保身份的醫療保險患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴格按照醫療保險有關規定執行，但住院費用要全額繳足，押金按照100％收取，不能出現欠費現象。

4、科室有責任對確認身份的醫療保險患者的費用進行監控，對欠費及押金不足的患者進行追繳，當出現患者欠費情況后，應立即采取措施，通知病人交費，如不交費可采取控制欠費的措施。凡因科室管理不當造成欠費，其欠費金額由責任科室及責任人承擔與追收。

5、出院結算時，必須按照醫保辦提供的該患者醫療保險身份進行醫療保險住院費用的分割結算。未確認身份者，按照住院費用全額結算。

四、醫療保險自費協議管理規定

醫療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負擔自費的項目，則必須由責任醫師與患者或其家屬簽署自費協議，簽署內容要完整，不許非有效法人代簽。自費內容如下：

1、使用自費藥品或使用不符合適應癥藥品及進行自費檢查、治療的項目。

2、使用《基本醫療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負擔 10％的費用。

3、進行彩超及單價超過100元（含200元）的大型檢查，個人負擔 20％的金額。

醫保領款人簽字制度

1、對于直算患者補償款由本院出納發放。

2、醫保補償款原則上應由患者本人持有效證件（醫保本、IC卡、身份證）及相關單據前往醫保辦公室進行核算后領?。?/p>

3、工作人員核對其醫保本、IC卡和身份證無誤后，由本人簽字領取并填寫身份證號和聯系電話；

4、患者本人因故不能簽字，可在核對其相關證件后，以印鑒代替簽字，并填寫身份證號和聯系電話；

5、患者本人因故不能親自辦理者，代領者需提供代領人身份證，并填寫身份證號和聯系電話.醫保病人就診流程

(門診)

（一）、病人持有效證件（醫保本、IC卡）前往定點醫療機構門診；

（二）、醫生查驗證件；

（三）、醫生診療，開具處方；

（四）、收款室劃價，刷卡；

（五）、藥房審核用藥是否正確、經濟、合理；

（六）、發藥，病人遵醫囑。

(住院)

（一）、病人持有效證件（醫保本、IC卡、身份證）前往定點醫療機構；

（二）、醫生查驗證件；

（三）、醫生診療，符合入院條件開具專用診斷建議書；

（四）、醫保工作人員審核患者相關證件及診斷建議書，符合入院標準者蓋章同意，醫保辦審核同意后患者辦理入院手續；

（五）、患者入院接受診療，醫保工作人員日常監督；

（六）、急危重癥病人可先入院，兩日內補齊相關手續；

（七）、患者出院，攜相關材料前往醫保辦辦理相關手續。

醫保衛生材料審批管理制度

1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據相關規定，審核并簽署意見。（3）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。

4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。

財務管理制度

一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。

三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。

五、負責醫保中心交辦的各項任務。

六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。

七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。

八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。