第一篇：第二屆全國刺絡療法學術研討會

第二屆全國刺絡療法學術研討會

會議第一輪通知

為了弘揚中國傳統針灸學術及各民族傳統放血療法，開創針、灸、刺絡療法三足鼎立的局面，推進針、灸、刺絡療法國際化的進程，進一步擴大針、灸、刺絡在國際上的影響，同時也為了加強各國各民族及各中醫院校、中醫醫院、及針灸臨床機構之間的交流合作，為了發掘、探討、學習、推廣各種獨具特色、行之有效的針灸刺絡療法，經中國針灸學會批準，由中國針灸學會刺法灸法分會刺絡療法學術委員會、中國針灸學會實驗針灸學分會刺絡原理研究會主辦，內蒙古自治區衛生廳承辦的“第二屆全國刺絡療法學術研討會會議”將于2005年7月18至30日之間在內蒙古舉行，具體時間地點將在第二輪通知時確定。會議將邀請全國各民族從事針灸及刺絡療法臨床應用與研究、基礎理論研究等方面的專家和學者就刺絡療法的原理及應用、針灸刺絡的發展方向等進行深入研討。會議期間，將組織針灸界及刺絡放血界的知名專家進行專題講演及放血技法進行現場演示，組織針灸放血器材展示和使用演示。現將具體事項通知如下：

一、會議主題：刺絡療法原理與臨床應用

二、征文范圍及討論議題

1.古代刺絡文獻的整理與研究

2.各民族刺絡放血療法的文獻與臨床應用

3.各民族刺絡療法經驗交流與現場演示

4.刺絡放血療法的機理研究

5.刺絡放血療法器材的開發與研制

6.刺絡療法與針、灸的關系

三、論文要求

1.論文文字要求用中文，長短不限；同時提供一份300字左右的中文摘要。

2.在論文題目下注明作者姓名、國別、民族、工作單位、郵編；文末附作者姓名、性別、民族、年齡、職務、職稱、國別、工作單位、通訊地址、郵編、電話/傳真號碼、電子信箱。

3.論文一律錄為計算機word文件，或直接發送至本通知提供的電子信箱。

4.論文截止日期：2005年6月20日

四、會議日期：2005年7月20－30日之間的某三天

五、議地點：中國內蒙

六、第二輪會議通知將于2005年3月發出。

七、研討會籌備辦公室

地址：天津市南開區鞍山西道玉泉路88號：天津中醫學院針灸系 聯系人：陳澤林孟向文電話：022－23052066022－27485189 傳真：022－60250956

E－mail:chenzelin@tjutcm.edu.cn

支持單位：中國針灸學會內蒙古自治區衛生廳

中國針灸學會刺法灸法學分會刺絡療法研究會中國針灸學會實驗針灸學分會刺絡原理研究會（暫由天津中醫學院針灸系章代）

2004年12月28日

第二篇：刺絡放血療法的感想

關于刺絡放血療法的感想

一直覺得我們中醫博大精深，源遠流長，這個學期有幸選修了一節《刺絡放血療法》課程，雖然只有短短三周課時，但是覺得受益匪淺。

如今很多女性會選擇刺絡放血的方法來治療臉上的痘痘，或者排除身體內的毒素，加速血液循環。那么什么是刺絡放血呢？根據我的一點點理解

一、什么是刺絡放血

刺絡放血療法，是中醫學中的一種獨特的針刺治療方法。根據患者不同的疾病，用三棱針或粗而尖的針具，在患者身上一定穴位或淺表血絡施以針刺，放出適量血液，以達到治療疾病目的的一種外治方法。

二、刺絡放血療法的作用機制及治療原則

1、刺絡放血療法的中醫理論基礎：

刺絡放血療法的中醫理論基礎主要是依據中醫經絡學說和氣血學說。中醫認為;經絡具有由里及表，通達內外、聯絡肢節的作用，是氣血運行的通道，其“內屬于臟腑，外絡于肢節”。經絡是溝通人體內外表里的橋梁，具有灌滲氣血、濡養全身的作用。而氣血是人體活動的根本。氣血并行于脈內，充潤營養全身，人體的各種生理活動，均依賴氣血的正常運行，并通過經絡發揮其生理功能。氣血與經絡既為人體正常的生理基礎，也是疾病產生的重要病機轉化所在。當人體內臟和經脈功能失調時，機體就會發生疾病，絡脈也會相應地表現出充血、擴張，甚至變形等病理變化。針刺放血可以疏通經絡中壅滯的氣血，調整臟腑的功能紊亂，使氣滯血瘀的一系列病變恢復正常，從而達到治療疾病的目的。

2、刺絡放血療法的治療作用：

刺絡放血主要通過泄熱解毒、調和氣血、活血祛瘀、通經活絡、消腫止痛、瀉熱定驚、清熱開竅等途徑，來調整人體臟腑，使臟腑和諧、經脈暢通、氣血和調、陰陽平衡、治病祛疾。其不僅可以治療各種急慢性病，也可以治療急癥，對許多疑難病，沉疴痼疾，奇病怪病常有神奇療效。

3、刺絡放血療法的現代研究：

近年來對刺絡放血療法作用機制的現代研究頗多，其對機體的治療作用可歸納為以下幾個方面：

a、對血液系統有良好的雙向調節作用，研究表明，刺絡療法可促進人體新陳代謝，刺激骨髓造血功能，使代謝加快，并通過神經－－體液的調節作用，改善微循環和血管功能，有利于排除血液中的有害物質，并使機體的有益物質及時補充到血液循環中去，促使機體重新建立內環境穩態而恢復正常的生理功能。通過改善微循環，還可以阻止炎癥過度反應和促進炎癥的恢復。

b、有很好的鎮痛作用。一方面因針具對血管壁的刺激，導致在低級中樞水平對疼痛信息產生抑制；另一方面局部放血后排出致痛物質，減輕疼痛。

c、可以提高人體免疫功能，激發體內的防御功能，增強免疫力。

4、常用刺絡放血的方法：

根據歷代針灸文獻記載，針刺療法包括針刺不出血和針刺出血兩種。針刺不出血就是用毫針針刺穴位以治病；針刺出血就是用三棱針刺破下表淺靜脈以瀉其淤血來治病。前者偏于經脈，后者偏于絡脈。《黃帝內經》中把刺血療法分為絡刺、贊刺、豹文刺三種。絡刺就是用三棱針刺入絡脈，使其自然出血；贊刺是用針在患處直入直出，多次的淺刺，使患處出血，進針和出針都比較快，是消散癰腫的一種針法；豹文刺是一種多針出血法，即在患處的前后、左右多出刺入血絡，排除瘀阻血液，是古代治療“心病”的一種方法。臨床上常用的方法多種多樣，入三棱針點刺出血、梅花針叩刺出血、毫針散刺出血或刺絡后配合拔罐、割治療法等，均是有效的治療手段。代表性的刺絡有點刺法、散刺法、挑刺法、叢刺法、順刺法、逆刺法等。

5、刺絡放血療法的放血量關于出血量的多少，古書記載不盡相同，或“出血如大豆”，或出血盈斗“。現代刺絡療法的放血量，主要根據病人的具體情況而定。一般而言，新病、實證、熱證、體質較強的病人，出血量較大，反之則較少。同樣，針刺放血時機的選取，也根據病情和病人的體質強弱酌情而定。

總結：刺絡放血療法在我國歷史悠久，源遠流長，而且被廣泛應用于民間。此療法具有操作簡便，易學易懂，見效快，療效高，安全可靠的特點。近年來通過臨床實踐，其適用范圍不斷擴大，療效也較好。但刺絡放血療法對機體的作用機制尚未完全明了，還需在今后的實踐和應用中不斷研究總結。

人文管理學院

10級市場營銷班

王杰

201014060048

第三篇：第二屆全國化學教育專題學術研討會

“第二屆全國化學教育專題學術研討會”——會后感想

1.會議主要內容

“第二屆全國化學教育專題學術研討會”于2008年10月25日～27日在北京師范大學召開。在導師王老師的安排下，我有幸去參加了這次會議，本次會議的主題為新課程理念下的他化學課堂教學設計研究，我和本校化學系的兩位老師是24號下午到的北京，下了火車就直奔北京師范大學報到，繳費、領資料、登記住宿、找到賓館等辦理好事情也就天黑了，然后吃了飯后就回賓館好好休息了一下，坐了27個多小時的火車確實很累。

25號上午八點半會議正式開始，會議在北師大二附中三百座報告廳舉行。會議開幕式由北師大的王磊老師主持，中國教育學會化學教學專業委員會的負責人以及北師大化學院的領導都致了開幕辭，然后是全體與會代表合影，9點半到10點50分，安排有著名的化學家徐光憲院士、著名化學教育家劉知新先生的報告，這兩位德高望重的老先生都是80歲的老人了，還是能親自做PPT來大會做報告，真的讓我們這次參加會議的每一位感動，徐老先生的報告是“與時俱進的化學和化學基礎教育”，他的報告分為五部分：

一、化學基礎教育的兩種模式，二、事物運動的各種形態，三、與時俱進的化學及其意義，四、未來50年人類生存環境的巨變必將引起化學的巨變，五、21世紀化學的三大研究方法。各個部分他又有較深的解釋和詳述，聽來增識不少。劉老的報告題目是“回望我國化學教育30年”，他的報告分為三個部分：

一、大事記（主要指近30年期間化學教育方面的大事），二、幾個階段與重大變革，三、幾點認識與反思，劉老的報告主要針對我國近30年的化學教育進行了回顧和反思，對我國化學教育的發展進行了一次梳理，對我們學化學教學論的學生來說確實增加了不少對化學教育發展史的認識。然后會議安排的是“劉知新先生從教60周年慶祝儀式”，劉老的學生王磊老師主持，劉老的學生代表華東師大的王祖浩老師發言，還有化學教學專業委員會的鄭長龍副理事長致辭等，最后劉老又一次發言致謝，他的親切的面容給我留下了很深的印象，看著這位慈祥的、紅光滿面的老人怎么也不像已經走了八十個春秋的人，感覺是那么年輕，身上透出一種知識分子特有的氣質！

中午在北師大餐廳簡短吃過飯后，陸續又進入會場了，下午安排的是各個高校的教授、博導、碩導的報告，我做了簡短的記錄，分別是華東師大王祖浩老師的報告“化學教學情景設計的實踐性比較”，東北師大鄭長龍老師的“關于教師化學課堂教學行為的研究”，上海師大吳俊明老師的“復雜性與教學設計”，香港大學Maurice Man-Wai CHENG（鄭文偉）博士的“學生對科學模型的理解”，南京師大李廣洲老師的“中學化學教學與教學設計的研究與思考”，北師大王磊老師的“關于化學教學設計新的研究與思考——基于北師大化學教育研究所的工作”。不同高校的老師把近期他們研究的課題和項目在這次大會上做了匯報，也讓我們了解了近期化學教育的動態，感覺自己增長了不少見識。

26號上午先是安排了六節課堂教學觀摩課，每位代表可以自由選擇聽兩堂課，我聽了一堂由北京80中于乃佳老師講的“氧化還原反應第一課時”（必修1），還有一節是北京35中支遙老師講的“我們需要食品添加劑嗎”（選修課），兩位老師都是在新課改下進行新的教學備課和授課，給我們傳統的課堂教學帶來了一種耳目一新的感覺，應該讓我們中學化學教師學習和交流，可惜他們的課件不可以隨便拷貝，要不然真的可以用作化學教學的觀摩課來推廣學習。聽完觀摩課后，觀摩課授課教師代表發言，他們主要談了談通過新課改的學習，在備課、授課方面教師如何轉變教學角色，最后北師大二附中的老師介紹了他們學校新課程實施情況。

下午安排的是教學設計研究論壇，分為教師論壇和研究生論壇，時間是一個半小時，我參加了研究生的論壇，由于時間比較短暫，只有三個博士研究生和兩個研三的碩士研究生發

言，他們主要就自己做的畢業論文進行了陳述，就這幾個人的發言就感覺時間過的很緊迫，后來還有更多想發言的也沒時間了，不過自己能親自聆聽這個論壇，感觸還是頗深的。分論壇結束，簡短的休息后，是大會論壇，邀請的發言人有：香港中文大學張善培博士的報告“為什么要刪除勒夏特列原理”，山西師大粱永平老師的“教師教學行為發展研究的方法論趨向”，陜西師大楊承印老師的“基于科學探究主題的教師教育、教學設計”，還有四川師大的彭蜀晉老師的關于科學教育方面的報告。最后是自由發言時間，有其他師范院校的幾位老師上臺做了一些簡短的發言，談了談這個大會的感想和感觸。

27號下午會議代表領取合影照片、通訊錄等。然后是大會閉幕式，鄭長龍老師、王磊老師致辭，下屆會議承辦學校華南師大錢楊義教授作了簡短的發言。

2.會后感想

三天的會議緊鑼密鼓的很快就結束了，作為一個化學教學論專業的學生，我個人還是有一些很深的感受。

1、有幸聽到了許多化學教育界的名人和專家的報告和他們最近研究的課題，使我們研究生受益匪淺，也讓我們對化學教育的發展有了一個新的認識，對當今化學教育界的研究方向有了一個明確的認識，為我們以后的學習和工作起到了一個指導的作用。像北師大王磊老師的研究課題就是針對高中新課改這一宗旨進行的，她帶領她的團隊下放到北京各個高中，進行“高端備課”，培養一線化學教育人才，此次大會觀摩課就是她的團隊高端備課的結晶。印象較深的還有王祖浩老師講的“化學教學情景設計的實踐性比較”這個報告，他說現在的老師也知道如何引入課題，知道怎樣把化學和現實生活相聯系，但是我們的老師在舉例子時總是把化學最恐怖的一面當作例子舉出來，比如，講到氯氣時，就說某個工廠氯氣泄漏，死了多少人，某個高速路段運輸氯氣的貨車出事，死了多少人和造成了多大的經濟損失等；講苯時，舉了一個例子說某個小區發現里面住的人頭暈、養的寵物死掉、小孩有白血病，原來是檢測到這個小區的建筑苯含量超標，當老師在課堂上拿出苯時，學生都會顯出非常恐懼的表情；這些例子舉出來讓學生剛接觸化學時就產生一種錯覺：是不是化學都是這樣恐怖？所以我們老師在講課創設化學情景時，可以考慮到不要一味舉這個恐怖可怕的例子，化學也是絢麗多彩的，和我們的生活息息相關的，而不僅僅是恐怖的，而讓學生欣賞化學、感受化學。我覺得他的報告對我們做化學老師的來說應該很有啟發，我們在創設問題情景時是不是就是走了這樣的誤區呢？

2、通過這樣的一個會議，把全國各個高校的化學教育的專家、學者、教師、研究生都聚集到一起，借著這個契機和平臺，讓大家都有了一個交流學習的機會。鄭長龍老師的閉幕式致辭中就明確提出，大家要互相交流研究成果、交流學術知識，不能搞封閉，封閉是沒有出路的。這次來參會的學校幾乎覆蓋了全國各個省份和自治區，還有香港來的，通過這樣的會議我覺得就是給大家提供了很好的交流機會，大家也趁機結識了很多同行朋友，讓我們也逐漸認識到學科教學論發展的前景，這次會議雖然很快的就結束了，但是我們的交流并沒有結束，還應該繼續，我們有責任把學科教學論搞得充滿活力和生機，我們也通過這樣的會議看到了學科教學論發展的希望！

3、在這次北京之行中，不得不提起我國近代化學教育的奠基人之一劉知新劉老先生！這次會議又恰逢他從教60周年、80壽辰的慶典，我的導師王老師也是他的諸多弟子中的一員，去北京臨走前導師就安排我代他向劉老先生問好，把祝福帶上，我帶著導師的“重托”踏上了北行的路，大會的第一天上午就安排了他的從教60周年的慶典活動（按他本人的意愿，沒有刻意安排慶80壽辰的活動），我坐在臺下的前排，看著臺上這位紅光滿面的老人，心里由衷升起一股敬佩之情。當天晚上我們舉行完聚餐活動后，我就和劉老先生聯系了一下，想

和他預約一下看他什么時候方便見我，沒想到他接到電話后一聽我是廣西王老師的學生非常熱情，當時就答應可以見我，我心里真是那個激動啊！我對北師大不熟，問了幾個人才找到他的住所，簡單的帶點禮物和水果后，我到了他家，他和老伴都在家，他們老兩口都是八十或八十多的年齡了，但是沒有預想的那種老態龍鐘，都是精神矍鑠，在客廳里談了一會話，他問了我導師的情況，讓我一定轉達他對我老師的問候，不要工作太累等，還問了問我的學業情況，我都一一作了回答，看著時間差不多了，我就起身告別，他一聽我要走，就在書架上拿了兩本書送給我，說希望我回去能好好看看，我真的很激動啊，沒想到他老人家還會送書給我！這次來北京真的是收獲多多啊！我道謝后就告別了他們，他們把我送到門口，一直叮囑晚上回去路上小心，我帶著十二分的滿意和感激離開了他家！

通過我和劉老先生的近距離接觸，還有通過上午大會劉老先生的報告還有他的學生王祖浩老師對劉老師的評論，我覺得劉老先生對教育是一種執著，無論走到哪里，他都是為了實現他的教育理想，之所以成為名人，對他可能是一種偶然，因為他把一生都奉獻給了化學教育事業，沒有想到就是想當名人，而對我們這樣的凡夫俗人可能想到的更多的是自己的得失與利弊，我們沒有他有愛心，沒有他有執著，沒有他的恒心持久，劉老先生對中國化學教育的貢獻，應是永恒的和長久的！

怨天尤人，生氣，埋怨，都于事無補，自我放縱和消極更會受到未泯良心的譴責，高尚的人的話，醍醐灌頂，喚醒我們沉睡的內心！

通過這次會議，我發現我懂的知識太少，需要學習的地方太多太多……

第四篇：第二屆全國婦科內鏡學術研討會論文

中華醫學會第二屆全國婦科內鏡學術研討會

論文集匯編

中華醫學會

2003 10

重慶

目錄 專題發言

新世界的婦科腹腔鏡手術??????????????????郎景和 Laparoscopy – current status and future directions?????? Felix Wong 腹腔鏡適應證和禁忌證的認識、變化及發展趨勢????????周應芳 內窺鏡下子宮肌瘤剔出術 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 姚書忠

腹腔鏡下各種子宮切除術的比較及評價 ??????????駱一凡 微型腹腔鏡的臨床應用??????????薛翔

關于輸卵管妊娠腹腔鏡手術幾個相關的問題???????? 林秋華

子宮內膜異位癥的腹腔鏡手術治療 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 冷金花，郎景和 卵巢腫瘤腹腔鏡治療的有關問題 ???????????林俊

Laparoscopic surgery during pregnancy（妊娠期間腹腔鏡手術）??阮邦武

妊娠期腹腔鏡下卵巢囊腫切除術????????????阮邦武 盆腔炎的腹腔鏡處理????????????????林金芳 各種子宮內膜去除術的術式比較及評價????????夏恩蘭

宮腔鏡適應癥、禁忌癥的認識、變化以及發展趨勢 ┉┉┉┉┉┉ 段華 子宮畸形的內鏡治療????????????????李奇龍 婦科惡性腫瘤與內鏡????????????李光儀

腹腔鏡手術的基礎研究 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 王世軍，崔恒 盆底結構松弛的腹腔鏡手術???????????梁志清

腔鏡技術在女性不孕癥診治中的應用 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 王永來，欒南南 婦科手術性腹腔鏡手術并發癥的特點及防治 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 劉彥 腹腔鏡手術的并發癥的預防、處理和對策??????????盧美松 宮腔鏡手術并發癥的防治 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 申愛榮 婦科內腔鏡手術與熱損傷 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 楊延林 婦產科腹腔鏡手術與麻醉安全????????陶國才 婦科窺鏡手術中護士角色簡介????????陳小燕

Nursing Role in Gynecological Laparoscopic Surgery??Leung Ching-han 婦科腹腔鏡現況與前景 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 史常旭 大會發言

A1 完全腹腔鏡下全子宮切除術25例臨床分析 ┉┉┉┉┉ 沈鏗，彭澎，楊佳欣 A2 腹腔鏡下標準鞘內子宮切除86例臨床分析 ┉┉┉┉┉ 黃鳳英，方小玲，林秋華 A3 腹腔鏡筋膜內子宮切除術268例臨床分析 ┉┉┉┉┉ 封全靈，申愛榮，邊愛萍 A4 腹腔鏡下全子宮切除加陰道頂端懸吊術80例分析 ┉┉┉┉┉ 朱丹陽

A5 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的157例分析 ┉┉┉┉┉ 段華，夏恩蘭，趙艷

A6 腹腔鏡下不同術式子宮肌瘤挖除126例 ┉┉??┉┉┉ 陳勇，梁志清，徐惠成 A7-1腹腔鏡下子宮動脈阻斷術在治療子宮腺肌癥中的應用 ┉┉┉┉┉徐惠成，梁志清 A7-2腹腔鏡下子宮體三角形切除術 ┉┉┉┉┉ 梁志清，熊光武，徐惠成，何畏

A8 應用超聲刀行腹腔鏡下全子宮切除術103例 ┉┉┉┉┉ 姚書忠，黃建昭，陳淑琴 A9 PK刀在腹腔鏡下子宮次全切除術中的應用 ┉┉┉┉┉ 張巧玉，梁志清，熊光武 A10 兩種不同方式子宮切除術對卵巢功能及生活質量影響的臨床研究┉┉┉ 張鳳蘭，高卉 A11子宮切除術三種途徑的臨床評估?????????? 朱蘭 郎景和 劉珠鳳

A12 4180例子宮切除術的手術途徑、適應征及衛生經濟學初步分析 ┉┉譚先杰，郎景和 A13 三種微創子宮切除術式選擇及其并發癥防治的研究 ┉┉┉┉ 華克勤，林金芳，朱芝玲 A14 腹腔鏡筋膜內子宮切除術的術后并發癥探討 ┉┉┉┉┉ 李斌，楮黎，劉陶 A15 經腹全子宮切除術、腹腔鏡下全子宮切除術和經陰道全子宮切除術對患者手術期圍手術期生活質量的影響和衛生經濟學研究 ┉┉┉┉ 李華軍，郎景和，冷金花

A16 腹腔鏡子宮切除術對機體免疫功能的影響 ┉┉┉┉┉ 李文，劉彥，金志軍 A17 腹腔鏡下異位妊娠保守治療的臨床觀察 ┉┉┉┉┉ 方小玲，黃鳳英，林秋華 A18 輸卵管妊娠腹腔鏡手術的衛生經濟學分析 ┉┉┉┉┉┉ 李文，劉彥，金志軍

A19開腹及腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫手術的探討 ┉┉┉┉┉ 梁旭東，王世軍，富琪 A20卵巢子宮內膜異位囊腫的手術治療：腹腔鏡與開腹療效的比較 ┉┉┉┉ 孫笑，周應芳 A21 腹腔鏡與開腹術下卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術后療效比較 ┉┉┉┉ 韋成厚，姚書忠 A22 經腹腔鏡手術(體外法)切除卵巢良性畸胎瘤 ┉┉┉┉┉ 楊清，王永來，王玉，張靜 A23 腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤175例 ┉┉┉┉┉ 鄧鎖，盧美松

A24 卵巢畸胎瘤的手術治療：腹腔鏡與開腹手術的比較 ┉┉┉┉┉ 王愛芹，周應芳 A25 腹腔鏡手術中卵巢良性畸胎瘤破裂臨床分析 ┉┉┉┉┉ 劉晨，趙彥，崔恒

A26 腹腔鏡手術治療卵巢上皮性腫瘤的安全性探討 ┉┉┉┉┉ 劉棟擎，姚書忠，黃建昭 A27 Experience of Laparoscopic Management of Ovarian Dermoid Cysts at Liverpool Hospital?Jenny Bin Shao A28腹腔鏡手術中發現的非良性卵巢腫瘤的臨床特點及處理 ┉┉ 馮鳳芝，冷金花，郎景和 A29腹腔鏡手術治療附件包塊208例分析 ┉┉┉┉??┉ 王素敏，石曉燕

A30腹腔鏡檢查診斷537例結核性腹膜炎分析 ┉┉┉┉┉徐惠成，梁志清，陳勇，熊光武 A31腹腔鏡在診斷治療慢性盆腔疼痛的價值 ┉┉┉┉┉ 金力，冷金花，郎景和，范光升 A32腹腔鏡診治慢性盆腔痛168例臨床分析 ┉┉┉┉┉ 韓燕華，蘇園園

A33宮腔鏡子宮內膜切除術的臨床應用及遠期療效評估 ┉┉┉┉┉ 夏恩蘭，段華，黃曉武 A34-1雙極汽化電切技術在絕經后婦女宮腔內病變的應用 ┉┉┉┉ 周蓉，崔恒，魏麗惠 A34-2絕經期子宮內膜息肉的雌、孕激素受體表達及臨床治療的探討?周蓉，崔恒，魏麗惠 A35 診斷絕經后子宮出血患者子宮腔內病變準確性的臨床評估 ┉┉┉┉ 莊育洪，任慕蘭 A36 宮腔鏡電切術治療異常子宮出血156例臨床分析 ┉┉┉┉┉ 陳忠東 A37 子宮內膜電切術與熱球子宮內膜去除術比較 ┉┉┉┉┉ 郭淑麗

A38 微波子宮內膜去除術治療月經過多的療效分析 ┉┉┉┉┉ 陳玉清，姚書忠，牛剛 A39 宮腔鏡子宮內膜切除術對子宮各級動脈血流動力學的影響 ┉┉┉┉┉ 劉玉環，夏恩蘭 A40 宮腔鏡對子宮內膜息肉診斷價值的探討 ┉┉┉┉┉ 陳正云，林俊，張信美 A41 腹腔鏡輔助陰道成形術的術式研究 ┉┉┉┉┉ 凌斌，孫敏文，孫芳林，胡衛平A42腹腔鏡在陰道成形術中的應用 ┉┉┉┉┉ 何畏，徐惠成，梁志清，熊光武

A43腹腔鏡下女性內生殖器官全切術在性再賦手術中的應用 ┉┉┉┉ 劉彥，李文，劉曉軍 A44腹腔鏡子宮惡性腫瘤根治術64例分析 ┉┉┉┉┉ 李光儀，尚慧玲，李秋萍，A45腹腔鏡輔助下與經腹子宮切除及腹膜后淋巴結切除治療子宮內膜癌臨床分析 黃惠芳，趙學英，潘凌正

A46 根治性宮頸切除和腹腔鏡淋巴切除術在早期子宮頸癌中的應用 梁志清，徐惠成，陳勇 A47 腹腔鏡婦癌根治術 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 張震宇，陳晨，王淑珍，等

A48-1 CO2 人工氣體對裸鼠體內移植的人子宮內膜細胞生物學行為影響的實驗研究?徐春陽，梁志清

A48-2 CO2對人工氣腹對人子宮內膜癌細胞體外生物學行為影響的實驗研究┉徐春陽，梁志清

A49 腹腔鏡Burch氏膀胱頸懸吊術治療女性張力性尿失禁 ┉┉┉梁志清，徐惠成，熊光武

A50 經陰道注水腹腔鏡4例報告 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 夏恩蘭，黃曉武，鄭杰 A51 微型腹腔鏡在不孕癥診治中的應用研究 ┉┉┉┉┉┉ 胡小良，徐宏里，李延河 A52 宮腔鏡下插管通液術治療輸卵管性不孕療效分析 ┉┉┉┉┉┉ 劉培淑，張培海，候萍 A53 整復性宮腔鏡手術在不孕不育癥治療中的作用 ┉┉┉┉┉┉ 衛兵，潘孝華

A54-1體外模似的二氧化碳氣腹環境對卵巢癌細胞增殖的影響 ┉ 蔣宇林，郎景和 冷金花 A54-2 體外模擬的二氧化碳氣腹環境對誘導卵巢癌細胞凋亡的影響 蔣宇林，郎景和 冷金花 A55 腹腔鏡與開腹卵巢囊腫剝除術對機體T細胞亞群的影響 ┉┉┉┉┉┉ 雷巍，楊延林 A56 宮腔鏡手術對卵巢功能的影響研究 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 劉明，薛翔 A57 婦科腹腔鏡手術輸尿管損傷的臨床特點及處理 ┉┉┉┉┉┉ 高勁松，冷金花，郎景和 A58 婦科腹腔鏡手術幾個罕見的并發癥與對策 ┉┉┉┉┉┉ 馮麗萍，黃建昭，王寧寧 A59 腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術中血管損傷5例報告 ┉┉┉┉┉┉ 王剛，李光儀，陳蔚瑜 A60 膀胱注液后行B超監護宮腔鏡手術術后的泌尿系統狀況分析 ┉┉ 鄭杰，夏恩蘭，段華 A61 宮腔鏡聯合B超檢查在子宮疾病的診斷價值 ┉┉┉┉┉┉李蘭芬，宋學英，段華 A62 宮腔超聲造影術對宮腔內疾病的術前評價作用 ┉┉┉┉┉楊延林，王利，楊太珠 A63 宮腔鏡聯合三維超聲造影對子宮內膜器質性病變的診斷價值 ┉┉┉楊清，王永來 A64宮腔鏡聯合B超診治子宮縱膈臨床效果分析 ┉┉┉┉┉┉ 楊淑玲，申愛榮，白樺 A65 婦科腹腔鏡手術后疼痛的影響因素分析 ┉┉┉┉┉┉ 孫正怡，冷金花，郎景和 A66 腹腔內留置利多卡因對婦科腹腔鏡術后疼痛的影響 ┉┉┉┉┉張怡，胡蓉，彭國慶 A67 宮腔鏡手術的護理配合 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 李曉萍

A68 婦科腹腔鏡手術的護理體會 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 龍玲，吳鳳英，鄧艷 A69 腹腔鏡與腹式筋膜內子宮切除術手術與護理比較 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 劉莉 A70 內窺鏡手術設備及器械的管理 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 魏佳巖，王彩云 大會交流

腹腔鏡子宮手術

B1腹腔鏡輔助陰式子宮切除術157例隨訪資料分析 ┉┉┉┉ 王榮春，鄭伯雙，李春芳 B2腹腔鏡輔助陰式子宮切除術與陰式子宮切除術的探討 ┉┉┉┉┉┉ 沈立翡，喇端端 B3腹腔鏡下筋膜內子宮切除術123例臨床觀察 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 盛曉濱

B4電視腹腔鏡下筋膜內子宮切除73例分析 ┉┉┉┉┉┉ 呂偉超，鄭紅楓，許琴仙 B5改良式腹腔鏡鞘膜內子宮切除術178例分析 ┉┉┉┉┉┉ 袁曉雁，賈利平，李曉瓊 B6超聲刀應用于腹腔鏡下筋膜內子宮切除術40例分析 ┉┉┉┉┉┉ 夏艷，張玲玲 B7兩種腹腔鏡下子宮切除術式比較??????

陳淑琴，姚書忠 B8腹腔鏡子宮切除術126例分析 ┉┉┉┉┉┉ 張萍，曾嫣，凌奮 B9腹腔鏡巨大子宮切除術探討 ┉┉┉┉┉┉ 徐惠成，梁志清，陳勇 B10腹腔鏡子宮切除72例 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 梁毅姝，江夏，孫榮生

B11復雜子宮肌瘤腹腔鏡下切除術的可行性研究 ┉┉┉┉┉┉ 張震宇，李淑紅，陳晨 B12 Laparoscopic Subtotal Hysterectomy in Chinese Women – An Initial Experience with 33 Cases ???? Lo Leslie

B13腹腔鏡子宮切除術手術要點及體會 ┉┉??┉┉┉┉ 曲維，楊丹，邵芳怡

B14腹腔鏡超聲止血刀在子宮肌瘤挖除術中的應用 ┉┉┉┉┉┉ 梁志清，徐惠成，熊光武 B15腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術62例分析 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 施飛鳳，周萍萍，李玲 B16腹腔鏡下圈套法子宮肌瘤剔除術臨床應用 ┉┉┉┉┉┉┉ 曲維，楊丹

B17電視腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術28例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 王英紅，郭曉清 B18腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術的對比性分析 ┉┉┉┉┉┉ 陳露詩，李光儀，王剛 B19 458例子宮肌瘤的微創手術治療 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 陳捷，宋一一，林元，陳麗

B20子宮肌瘤微創治療94例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 馮力民，杜彬，王偉娟 B21腹腔鏡下子宮腺肌病的處理 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 桑翠琴，張震宇，陳晨 B22子宮切除術后盆腔包塊30例分析 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 岳曉燕，周應芳 B23婦科腹腔鏡手術1350例臨床分析 ????????程忠平帥桂珍 B24婦科腹腔鏡手術350例臨床效果分析 ┉┉┉┉┉┉ 胡玉玲，楊國華 B25婦科腹腔鏡手術532例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉┉ 凌斌，雷蕾，孫敏文 B26腹腔鏡手術治療良性婦科疾病103例分析 ┉┉┉┉┉┉ 張波，孫靜芳 B27腹腔鏡手術在老年婦科疾病中的應用價值 ┉┉┉┉┉┉ 劉彥，候慶香

B28 Ligasure AtlasTM腔鏡閉合切開器在腹腔鏡中的應用 ┉┉┉┉┉┉ 楊丹，曲維 B29婦科腹腔鏡手術對血液凝固性影響的臨床研究 ┉┉┉┉┉┉ 劉彥，石曉敏 B30腹部手術史者行婦科腹腔鏡手術的臨床討論 ┉┉┉┉┉┉ 張波，孫靜芳 B31腹腔鏡在婦科手術中的應用 ┉┉┉┉┉┉ 夏秀英，羅曉，吳羽

腹腔鏡附件及盆腔炎手術

C1腹腔鏡治療異位妊娠200例分析 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 王榮珠 C2輸卵管妊娠的腹腔鏡手術治療 ┉┉┉┉┉┉ 王延國，田柏嵐，李東云

C3腹腔鏡下子宮角切除術治療輸卵管間質部妊娠的臨床探討 ┉┉劉剴，郭朝紅，劉植華 C4腹腔鏡保守性手術后持續性異位妊娠1例報告 ┉┉┉┉┉┉ 李紅，王愛芹，周應芳 C5腹腔鏡保守治療輸卵管妊娠103例分析 ┉┉┉┉┉┉ 王言奎，崔竹梅，姚勤 C6輸卵管妊娠：保守手術還是切除？ ┉┉┉┉┉┉ 關錚，李亞里，李立安 C7不同方法保守治療輸卵管妊娠臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 陳勇，常青，李玉艷 C8腹腔鏡異位妊娠手術及引流的選擇 ┉┉┉┉┉┉ 郭建新，李立，胡珊 C9電視腹腔鏡診治異位妊娠60例分析????????何力 李筠 陶瑩 梁波 C10電視腹腔鏡治療異位妊娠的臨床價值??????杜建新 王維華 李麗華 等

C11腹腔鏡對未生育異位妊娠患者進行保留及恢復生育功能的處理 ┉關菁，韓紅敬，沈浣 C12腹腔鏡在輸卵管妊娠中的應用 ┉┉┉┉┉┉ 羅曉利，榮貴川

C13腹腔鏡治療異位妊娠開窗術18例分析 ┉┉┉┉┉┉ 譚少榮，張金花，譚秋玲 C14單操作孔腹腔鏡雙極電凝治療輸卵管妊娠的臨床研究 ┉┉┉┉ 趙福杰，王永來 C15腹腔鏡下抽吸羊水治愈卵巢妊娠一例 ┉┉┉┉┉┉ 林舟，鄭耀華，陳玉華

C16陰道B超引導下雙腔取卵針穿刺注射小劑量氨甲喋呤治療宮外孕78例臨床分析┉王中凡，張文先

C17腹腔鏡下卵巢內膜樣囊腫手術的臨床研究 ┉┉┉┉┉┉ 吳曉杰，劉霞 C18腹腔鏡下盆腔子宮內膜異位癥45例治療 ┉┉┉┉┉┉ 陳光元 C19子宮內膜異位癥71例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 黃水蓮，蔣義強

C20卵巢內異囊腫合并不孕兩種保守手術治療的對比研究 ┉┉┉林小娜，舒靜，方素華 C21腹腔鏡治療未生育婦女的卵巢子宮內膜異位囊腫 ┉┉┉┉┉龍雯晴，朱嵐，吳步初 C22腹腔鏡手術治療中重度內膜異位癥的術后用藥觀察 ┉┉┉王朝華，高慧莉，姚遠洋 C23盆腔子宮內膜異位癥腹腔鏡手術治療58例隨診小結 ┉┉┉┉┉ 顏士杰，沙玉成 C24腹腔鏡下行卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術后應用媽富隆的療效觀察 ┉┉王琳，常青 C25腹腔鏡下手術聯合術后藥物治療子宮內膜異位癥(附96例臨床分析)┉夏曉夢，方小玲，黃鳳英

C26腹腔鏡手術治療卵巢內膜樣囊腫77例 ┉┉┉┉┉┉ 石曉燕，王素敏

C27應用腹腔鏡行卵巢畸胎瘤剝出術45例分析 ┉┉┉┉┉┉ 金淑美，蘭美連，胡曉薇 C28腹腔鏡手術治療巨大卵巢黃素囊腫一例報道 ┉┉┉┉┉┉ 彭超，周應芳

C29腹腔鏡處理巨大卵巢粘液性囊腺瘤2例報告 ┉┉┉┉┉┉ 黃曉武，夏恩蘭，張洪濤 C30腹腔鏡下附件囊腫剝出手術30病例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 劉穎濤，馮煒煒

C31腹腔鏡輔助外卵巢囊腫剝除術附件切除術(附58例臨床分析)┉┉┉易村犍，王曉雯 C32腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤的臨床價值 ┉┉┉┉┉┉ 唐萍，毛嘉平，朱巍立 C33腹腔鏡輔助微創直視切除附件病灶臨床觀察 ┉┉┉┉┉┉ 夏平，艾婷華，林紅 C34腹腔鏡與開腹行良性卵巢囊腫剝出術的對照研究 ┉┉┉┉┉┉ 唐桂蘭，房桂霞 C35腹腔鏡下卵巢甲狀腺的診斷和治療-附7例病例分析 ┉┉┉┉┉┉ 劉海元，郎景和 C36腹腔鏡診治多囊卵巢綜合征的意義??????????張建生 劉剛 高青 姜桂英 C37腹腔鏡治療耐克羅米芬的多卵巢綜合征75例分析 ┉┉┉┉┉┉ 翟乃良，崔艷國 C38腹腔鏡檢查對圍絕經和絕經后婦女盆腔腫塊的診斷價值 ┉┉┉┉┉┉ 茍學平，徐惠成 C39卵巢熱損傷的初步觀察 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 羅珊，楊延林，楊開選

C40腹腔鏡手術結合中藥外敷在慢性盆腔炎中的治療價值 ┉┉┉┉┉┉ 張巧玉，梁志清 C41腹腔鏡在婦科急腹癥診治中的應用 ┉┉┉┉┉┉ 鄭靈芝，潘素珍

C42腹腔鏡在MRKH綜合征合并盆腔痛一例診斷和治療的應用 ┉┉┉┉┉ 施如霞，林金芳 C43腹腔鏡手術治療盆腔感染性疾病價值的探討 ┉┉┉┉ 薛曉紅，林金芳，孫翠翔，等 C44腹腔鏡診治盆腔膿腫59例分析 ┉┉┉┉┉┉ 施永鵬，陸勤，王敏芳，李莉，甘曉衛 C45腹腔鏡治療盆腔膿腫33例分析????鄭紅楓 呂偉超 邱敏芬 C46腹腔鏡技術革新體會 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 焦伊勝，王永來 宮腔鏡手術

D1宮腔鏡、腹腔鏡聯合診斷及手術的臨床應用及評價 ┉┉┉夏恩蘭，段華，黃曉武 D2宮腔鏡手術中遇到的子宮肉瘤臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 段華，彭雪冰，趙艷

D3子宮內膜切除術治療功能失調性子宮出血療效與預后影響因素分析 ┉ 段華，夏恩蘭，張玫

D4宮腔鏡電切術治療月經過多131例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 吳浩泉

D5宮腔鏡子宮內膜切除術對卵巢動脈血流動力學及卵巢功能的影響 ┉┉劉玉環，夏恩蘭 D6達那唑預處理及TCRE術對子宮內膜EGFR和VEGF表達的影響 ????段釗 薛翔 劉明 D7子宮內膜電切術和子宮全切術對患者近期卵巢功能的影響 ┉┉┉┉┉┉ 黃宇，楊延林 D8經宮頸子宮內膜電切術后微血管密度、血管內皮因子及其受體表達變化的研究??馮力民，張華，楊保軍

D9宮腔鏡下電切環手術治療粘膜下肌瘤 ┉┉┉┉┉┉ 汪清，徐愛姝

D10宮腔電切術對子宮粘膜下肌瘤治療效果的評價 ┉┉┉┉┉┉ 蔣興偉，鐘玲，胡麗娜 D11 B超監視下宮腔鏡手術治療子宮粘膜下肌瘤的臨床分析 ┉┉申愛榮，楊淑玲，封全靈 D12宮腔鏡電切術治療子宮縱隔25例分析 ┉┉┉┉┉┉ 劉能輝，張怡

D13 B超監護下宮腔鏡子宮縱隔切除術40例臨床病例分析 ┉┉┉劉培淑，張培海，候萍 D14宮腔鏡子宮縱膈切除術后生殖預后分析 ┉┉┉┉┉┉ 趙艷，段華，夏恩蘭 D15宮、腹腔鏡聯合診治子宮縱隔(附38例報告)┉┉┉┉┉┉ 馬葆榮，程蘭 D16宮腔鏡在子宮內膜息肉診治中的作用 ┉┉┉┉┉ 溫寶寧，詹雪梅，阮曉紅 D17宮腔鏡治療子宮內膜息肉的臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 彭雪冰，夏恩蘭，段華 D18宮腔鏡診斷和治療子宮內膜息肉的臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 湯曉秋

D19宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉的臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 馮力民，王偉娟，張紅霞 D20宮腔鏡和B超聲對子宮內膜息肉的診斷價值分析 ┉┉┉┉┉彭雪冰，夏恩蘭，成九梅 D21宮腔鏡手術治療重度宮腔粘連27例的臨床研究 ┉┉┉┉┉┉ 葛春曉

D22 B超和(或)腹腔鏡監護下宮腔鏡診治粘連108例分析 ┉┉┉┉ 成九梅，夏恩蘭，段華 D23經腹超聲監測在宮腔鏡手術中的應用 ┉┉┉┉┉┉ 楊延林，王利，楊太珠

D24宮腔鏡診治妊娠物殘留28例報道 ┉┉┉┉┉┉ 張培海，劉培淑，候萍，張玉琴 D25宮腔鏡在不全流產診治中的價值 ????????????????徐大寶 薛 敏 D26宮腔鏡手術治療宮內病變82例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 吳穎，王愛芹

D27宮腔鏡在宮內異常節育器取出中的應用 ┉┉┉┉┉┉ 成九梅，夏恩蘭，段華 D28 B超與宮腔鏡聯合在困難取器中的應用 ┉┉┉┉┉┉ 王海波，周艾琳，逮彩虹 D29宮腔鏡在圍絕經期婦女取器困難中應用 ┉┉┉┉┉┉ 潘孝華，衛兵

D30宮腔鏡內膜熱水消融治療異常子宮出血18例報告 ┉┉┉┉┉┉熊光武，陳勇，張巧玉 D31宮腔鏡下熱鹽水循環灌注治療月經過多療效初步評價???程忠平帥桂珍 胡莉萍 D32宮腔鏡診斷和治療138例圍絕經期子宮出血 ┉┉┉┉┉┉ 沈育紅，吳步初，沈立翡 D33 The complementary role of endometrial sampling to outpatient hysteroscopy in the management of suspected intrauterine pathology in postmenopausal women ??Leung Pui Ling D34宮腔鏡技術在診斷和治療婦科疾病中的價值(附875例病例分析)┉ 劉培淑，張培海 D35宮腹腔鏡聯合在診治婦科疾病中的應用進展 ┉┉┉┉┉┉ 劉培海，董瑞英，候萍 D36宮腔鏡檢查在異常子宮出血的診斷價值 ┉┉┉┉┉┉ 宋曉玲

D37宮腔鏡診斷絕經期異常子宮內膜的臨床應用 ┉┉┉┉┉┉ 楊丹，曲維，張佐峰 D38宮腔鏡與B超聯合檢查在異常子宮出血中的診斷價值??????朱莉 董鐵軍 肖薇 D39宮腔鏡診治輸卵管性不孕的臨床應用研究工作總結????????陳云萍 D40宮腔鏡下輸卵管插管疏通術112例療效分析 ┉┉┉┉┉┉ 邵華江

D41 B超監護宮腔鏡輸卵管插管疏通術診治不孕癥 ┉┉┉┉┉┉ 王曉黎，劉青，穆榮肖 D42宮腔鏡B超聯合檢查117例不孕癥臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 靳琳，成九梅，夏恩蘭 D43應用宮腹腔鏡手術診治輸卵管不孕癥78例分析 ┉┉┉┉┉┉ 劉江，楊延林 D44 241例不孕癥患者宮腔鏡檢查結果分析 ┉┉┉┉┉┉ 高嵩，王永來

D45經宮頸纖維輸卵管鏡聯合宮、腹腔鏡在不孕癥診治中的應用 ┉陳捷，徐愛梅，林元 D46宮腔鏡治療宮頸良性病變的臨床應用 ┉┉┉┉┉┉ 申愛榮，楊淑玲，封全靈

D47電視宮腔鏡錐切術在宮頸良性病變中的應用 ┉┉┉┉┉┉ 高永星，任慕蘭，趙維英 D48宮腔鏡診斷與傳統診斷性刮宮的比較(附75例分析)┉┉┉┉┉┉ 程玲，王偉萍 D49宮腔鏡診治512例子宮內膜息肉臨床分析??????????劉曉麗

D50米索前列醇置于陰道后穹隆在宮腔鏡檢查前應用的體會??????????文藝 D51國產宮腔鏡在診斷宮內病變中的作用評估??????張平俊 生殖道畸形、盆底結構異常和惡性腫瘤腹腔鏡手術

E1腹腔鏡下盆腔腹膜移植陰道成型術 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 冷金花，郎景和，李華軍 E2腹腔鏡子宮頸頸骨骶韌帶固定術 ┉┉┉┉┉┉ 梁志清，徐惠成，熊光武 E3腹腔鏡下庫柏氏韌帶懸吊術治療壓力性尿失禁 ┉┉┉┉┉┉ 朱蘭，郎景和

E4腹腔鏡下主動脈周圍淋巴結切除在婦科惡性腫瘤分期中的應用(附31例報告)梁志清，徐惠成，熊光武

E5腹腔鏡與剖腹手術治療早期子宮頸癌37例臨床分析 ┉┉┉┉李光儀，王剛，陳露詩 E6子宮內膜癌腹腔鏡手術治療 ┉┉┉┉┉┉ 沈鏗，彭澎，黃惠芳

E7腹腔鏡手術與開腹手術治療早期子宮頸癌的對比分析 ┉┉┉┉┉┉ 王剛，李光儀 E8腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤(附8例報告)┉┉┉┉┉┉ 鄭紅楓，金淑美，朱丹陽

E9 EVALUATION OF THE USE OF LAPAROSCOPY IN THE TREATMENT OF WOMEN WITH ENDOMETRIAL CANCER ???? Pang Chung Pui 不孕癥的腹腔鏡診治

F1探討腹腔鏡在不孕癥盆腔疾病診治中的應用價值 ┉┉┉┉┉┉ 鐘玲，曾飚，蔣興偉 F2腹腔鏡(laparoscope)在不孕癥診治中的應用價值 ┉┉┉┉梁毅姝，李秀玲，周定杰

F3腹腔鏡在不孕癥診治中的應用 ┉┉┉┉┉┉ 唐均英，徐小梅 F4不孕癥的腹腔鏡診治進展 ┉┉┉┉┉┉ 關錚，才金華，李亞里

F5腹腔鏡下治療輸卵管遠端阻塞性不孕癥臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 欒南南，王永來

F6電視腹腔鏡在輸卵管性不孕診治中應用的評價(附123例分析)┉┉┉ 金淑美，鄭紅楓 F7不孕癥的腹腔鏡檢查及手術治療 ┉┉┉┉┉┉ 譚笑梅，桂晶

F8腹腔鏡對120例不孕癥病人的病因診斷及治療??曲正花 戴凌 吳蕓 腹腔鏡和宮腔鏡手術并發癥及防治

G1腹腔鏡手術中輸尿管損傷 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 趙辰佳

G2婦科腹腔鏡手術泌尿系統損傷2例臨床分析 ┉┉┉┉┉┉ 王小尚，鄭紅楓，呂偉超 G3腹部手術史對腹腔鏡穿刺安全性的影響 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 陳建玲 G4腹腔鏡手術腹壁穿刺致大陰唇血腫一例 ┉┉┉┉┉┉孫傳信 G5淺析婦科腹腔鏡并發癥 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 李士華

G6腹腔鏡手術中臟器與血管損傷并發癥的診斷與處理 ┉┉┉┉┉┉ 段華，夏恩蘭 G7婦科腹腔鏡手術并發癥臨床分析??????????楊慧云

G8腹腔鏡手術中轉開腹的因素分析??????????朱蘭，劉珠鳳，孫大為

G9糖尿病合并子宮肌瘤宮腔鏡電切術后出現重度鈉血癥1例 ┉┉┉┉┉┉ 沈進，陳麗玉 G10一次性使用醫用雙腔導管在腹腔鏡下噴灑醫用纖維蛋白封閉劑治療手術創面出血的應用??孔若琦 護理與器械維護

H1腹腔鏡手術器械的維護與管理 ┉┉┉┉┉┉ 程勤，李永紅 H2經陰道注水腹腔鏡的配合 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 羅玫 H3腹腔鏡氣腹機的使用與手術中監測 ┉┉┉┉┉┉ 趙霞

H4膀胱鏡TVT吊帶手術的配合 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 傅東英 H5宮、腹腔鏡聯合手術的準備與配合 ┉┉┉┉┉┉ 楊寶韞 其它

I1射頻熱凝固微創技術治療子宮良性病變規范初探 ┉┉┉┉┉┉ 尹格平，楊枝君，陳銘 I2 B超介入射頻熱凝固微創治療子宮肌腺瘤和腺肌病 ┉┉┉┉┉尹格平，陳銘發，朱彤宇 I3射頻治療子宮良性病變33例臨床觀察 ┉┉┉┉┉┉ 胡衛平，李紅，凌斌 I4經陰道子宮肌瘤剔除術的臨床研究與應用 ┉┉┉┉┉┉ 柳曉春，謝慶煌 I5現代常見陰式子宮手術的技巧 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 謝慶煌，柳曉春 I6陰道鏡在診斷宮頸上皮內瘤樣病變及子宮頸癌中的應用????黃新 I7陰道鏡下宮頸組織活檢診斷宮頸病變 ┉┉┉┉┉┉ 唐桂蘭，趙淑霞

I8陰道鏡檢查早期診斷宮頸上皮肉瘤病變的價值 ┉┉┉┉┉┉ 王麗華，應玉萍，陳秀敏 I9陰道鏡在宮頸癌及癌前病變診斷中的應用 ┉┉┉┉┉┉ 苑中甫，喬玉環

I10電子陰道鏡及Reid陰道鏡評分在子宮頸疾病診斷中的應用 ┉┉┉┉ 陳慶云，卞美璐 I11 1384例CCT與病理學結果比較分析 ┉┉┉┉┉┉ 王建捷，馮凌，靳家玉 I12巨塊型子宮頸癌術前介入化療“三日療法”臨床總結 ┉┉┉┉┉┉ 林新生

I13剖宮產瘢痕處妊娠早期臨床特點及處理(附5例臨床報告)┉┉┉┉┉┉ 楊清，王玉 I14妊高征患者血漿纖維結合蛋白變化及意義 ┉┉┉┉┉┉ 李麗娜，張穎，劉冰艷 I15外陰癌中HPV感染與MMP-

9、TIMP-1蛋白表達的關系??姚濟芬，王水英，付曉敏

專

題

講

座

新世界的婦科腹腔鏡手術

郎景和

中國醫學科學院 中國協和醫科大學 北京協和醫院婦產科（100730）

腹腔鏡手術作為內鏡手術的重要組成部分，已經成為外科革命的先鋒，它把現代最先進的科學技術與現代醫學結合起來，是傳統的手術技術與現代電子信息技術、光導工藝技術的以及各種能量傳導等結合的產物。它是醫生視覺和手臂的延伸，它改變了醫生的思維觀念、技術路線和操作技巧，正逐步成為許多婦科手術治療的新模式。腹腔鏡手術的應用廣泛、技術發展迅速。有人甚至預言在二十一世紀最初的四分之一過去后，婦科的絕大多數手術都可以通過內鏡來完成。我們姑且不去評論這一預言的可實現性，但其趨勢是毋庸置疑的。誠然，這種外科革命也必將帶來新的問題，正如我們常說的，契機和挑戰并存。

一、為微創手術的腹腔鏡外科的迅速發展

1、從1947年Palmer首次將腹腔鏡應用于婦科臨床，迄今只有半個多世紀，但腹腔鏡檢查和手術業已婦科最常規的操作技術之一。這其中可以分以下幾個重要里程：上一個世紀50-70年代，主要用于檢查，簡單的手術操作，如輸卵管絕育（電凝環夾）及取卵術等。70年代是一個飛躍，一是手術適應證的擴大，如卵巢囊腫、宮外孕、盆腔炎癥、內異癥等；二是有專著出版；三是美國成立了腹腔鏡醫師協會（AAGL）及召開學術會議。這期間，我國也開始了腹腔鏡的應用。1989年Reich 首次的腹腔鏡子宮切除及Querlen的淋巴清除使婦科腹鏡手術提升到了一個新的水平，于是才有了近十年的迅速發展，才有了Semm的豪言壯語“沒有腹腔鏡下不能做的手術！”。

現今，腹腔鏡手術在以下幾方面顯示其優點，并得到確認和廣泛應用：

1、婦科急腹癥——可以及時診斷，及時處理，如宮外孕、黃體破裂、急性盆腔炎和盆腔膿腫以及卵巢囊腫扭轉等。早期宮外孕通常可以保留輸卵管；破裂的、休克型宮外孕可以在迅速的操作下得以完成。我們甚至可以說，對婦科急腹癥腹腔鏡手術的實施率是衡量一個單位腹腔鏡手術開展程度的指標之一，因為它標志著腹腔鏡手術的基本概念，也是其普及的尺度的表現（有相當多數的可操作者才能勝任各個時間段的急診）。

2、婦科良性腫瘤——主要是卵巢單純囊腫、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊腫等。腹腔鏡手術應該是首選方式，有的醫院對此類腫瘤的腹腔鏡手術可達90%或100%。

3、子宮內膜異位癥——腹腔鏡是內異癥診斷的金標準，是rAFS分期的依據，是最好的治療途徑。無論是腹腔型或卵巢型都可以通過腹腔鏡手術達到減滅病灶、減輕疼痛、改善生育和減少復發的目的。對于陰道——直腸內異癥，腹腔鏡手術雖然會遇到困難，但可以和陰道手術聯合應用，以增加其安全性。重要的是，我們不主張對可疑內異癥或附件包塊的觀察和實驗性治療，因為它可能會貽誤病情（如卵巢癌），特別是血清CA125水平較高（>200iu/ml）或影像學檢查提示特別者。

4、慢性盆腔疼痛（CPP）——這是由多種原因造成的常見的癥狀，腹腔鏡是明確診斷的最好方法，而且通過鏡下處理（如分離粘連、切除病變），80%的CPP可以得到緩解。對于EM引起的CPP，也可以在鏡下做子宮骶骨神經橫斷術（LUNA）或骶前神經切除（LPSN），達到70%以上的緩解率。

5、盆腔炎癥性疾病（PID）——PID在20年前曾是腹腔鏡檢的相對禁忌證，現今認為 無論是急性或慢性PID都可以施行腹腔鏡檢，達到阻止炎癥進展，預防敗血癥及休克，減少盆腔粘連及CPP、不育的目的。對于盆腔膿腫若引流不徹底，將可長時間拖延疾病，鏡下切開引流或附件切除等會改善治療進程和結果。

二、腔鏡手術選擇的問題和新領域的開拓

像任何一個手術方式、手術范圍的選擇一樣，腹腔鏡手術的適應證也應該是審慎的。下圖表達了一個重要原則，即手術和病人或疾病必須相互完全適合，否則就是不合理，甚至是、錯誤的，應該調整和改變。

選擇合適的手術 ?

不合適 ?

病人 手 適 合

&

最佳選擇

疾病 術

不合適 ?

選擇合適的病人 ?

這和新技術的開展和應用是不矛盾的，我們的目的是尋找和實施最適合的手術，而不是追求和炫耀某種技術和器械。

1、子宮切除——這是婦科最常見的手術之一。先前，我們可以通過開腹或

這和新技術的開展和應用是不矛盾的，我們的目的是尋找和實施最適合的手術，而不是追求和炫耀某種技術和器械。

1、子宮切除——這是婦科最常見的手術之一。先前，我們可以通過開腹或經陰道完成，現在又可以通過腹腔鏡施行。腹腔鏡子宮切除是在前兩者的基礎上，或輔助下完成的，它不能，也不應該完全取而代之。它們都各具優點和局限性。聰明的醫生應該善于揚其利而避其弊，聰明的醫生應該善于知已知彼，已者是自已的特長，彼者是病人的情況。如是，選擇才是正確的，否則不僅自己會遇到麻煩，病人也會遭遇損害。新近，有人甚至把腹腔鏡子宮切

適 合

除術除了TLH(全部腹腔鏡子宮切除)和CISH或Semm手術（筋膜內宮頸上子宮切除）以外細分為LAVH和VALH，即前者是在腹腔鏡下處理附件、子宮上段或大部分，其余均通過陰道完成，所以稱之為腹腔鏡輔助的陰道子宮切除；而后者是在腹腔鏡下基本完成了所有操作，只是通過陰道穹窿切開、切下子宮而已，故曰陰道輔助下的腹腔鏡子宮切除。雖是兩個字（L及V）的位置變化，表明了概念的細膩，也說明要根據自己和病人的具體情況決定手術操作，所謂區別對待。

2、子宮肌瘤剔除術——肌瘤剔除是保留生育功能的手術，若從腹腔鏡進行，對其日后健康及分娩都有裨益（如可能再次手術或剖宮產等），但亦應考慮以下問題：⊙一般以單發的、<5cm的肌瘤為最佳適應證；⊙多發，特別是3個以上，或>7cm，或單發>15cm，或位置深入闊韌帶，或靠近下段及宮頸肌瘤不適宜腹腔鏡下施行；⊙鏡下很難檢查隱匿于壁間的，或粘膜下的肌瘤，增加遺留及復發的機會；⊙取出剔除的肌瘤也非易事，因有粉碎器而帶來方便。否則，要切割成小塊——拿出，頗費工夫，或可從切開之穹窿取出；⊙要有熟練的縫合技術，或間斷8字縫合，或連續縫合，或內打結，或外打結。相機行事，靈活掌握，要確切止血，消滅死腔；⊙有報告在鏡下電凝、激光或冷凍以消解肌瘤的臨床價值均尚待驗證。

3、婦科惡性腫瘤——腹腔鏡手術在女性生殖道癌瘤的應用充滿希望又兼生異議。應該說，比較有共識的是在I期子宮內膜癌，若子宮切除后，需要清除盆腔淋巴結，則鏡下施行此術，簡便而安全。對于子宮頸癌，可在鏡下作前哨淋巴結(Sentinel Lymph Notes)切除，以提示改作放療抑或繼續完成根治性子宮切除；雖然不乏有技術高超者能在鏡下施行，但似乎不宜推廣之。倒是對早期浸潤癌有一種保留子宮頸根治術（Trachelectomy），其中一個重要步驟是先行腹腔鏡下盆腔淋巴結切除，若冰凍切片（-）性，再繼續以下手術，可以說是腹腔鏡的巧用。腹腔鏡對卵巢癌的診斷和初步臨床分期已得到充分利用，先期化療者亦應以此為依據，“二探”雖有局限性，但畢竟損傷小，而病人愿意接受。I、Ⅱ期的卵巢似可用腹腔鏡手術，但對Ⅲ、Ⅳ期者勉強為之，則不值得推崇。

4、盆腔重建——腹腔鏡手術改變了盆腔器官脫垂（POP）和壓力性尿失禁（SUI）的傳統手術方式，可以在鏡下施行Burch手術、宮骶韌帶折疊縮術、骶前陰道固定術等，這些手術雖能步驟與開腹手術基本相同，但損傷小，恢復快，可以達到理想的效果，需要有非常好的診治經驗和鏡下縫合技術。

5、選擇中的醫學和人文原則——所謂醫學原則是對疾病的診治策略，即能針對病情給予最適宜的手術；而人文原則是愈更多地考慮治療對其生活質量的影響，以及重視病人和家屬的意愿。同時注意各種可能的風險和并發問題的知情理解。比如，妊娠期的腹腔鏡檢查和手術，原來被視為禁忌，近年已有報告在妊娠中期施行卵巢囊腫手術，效果亦可。但氣腹以至CO2對妊娠的影響等均待觀察，其利弊權衡應能得到病家的知情同意。

三、并發癥的防治和技術訓練與規范化

我們始終強調和牢記，和其他任何手術一樣，并發癥的防治是不可須臾忽視的。也許，我們不能完全預測和避免任何可能發生的手術問題，但是減少和避免發生嚴重的手術傷害卻是可能和力爭達到的。

非常遺憾和令人警戒的是，一位美國學者報告并預測，腹腔鏡手術的并發死亡率是十萬分之四，他甚至強調說，不會少于這個數字！因此，才有所謂“微創”可成“巨創”之說。

因為鏡下操作視野會受到限制，器械和能量均可能帶來損害，還有（CO2）氣腹、體位等對身體的影響。腹腔鏡手術是器械依賴性操作，經驗和技巧比在其他手術更有決定性作用。

可以根據一個施術者的工作時間表，分列出兩種級別的問題：初始階段，通常發生的是“低級性問題”，如充氣不成功造成的皮下氣腫，充氣針或 Tracar穿刺而發生的損傷、電操作所致燒傷、血管處理不確切而發生出血等。

比較有經驗的內鏡醫師，甚至內鏡專家，可能不發生諸如此類的問題，但卻可能遭遇“高級性”問題，如解剖宮旁造成的輸尿管損傷，清掃淋巴結時發生出血以及嚴重盆腔粘連手術時可能有腸管或膀胱破損等。因此，我們可以說，每位施術者都有遭遇危險的機會或遭遇不同的危險！為此：

1、每個施術者不僅要注意手術程序和操作本身，也能非常熟悉腹腔鏡手術各個環節和儀器、器械特征，明確并發癥發生的有關因素。要掌握并發癥的臨床表現及預防處理措施。比如要隨時有改為開腹處理出血、損傷等準備等，以減少和避免并發癥的發生及產生嚴重后果。

2、嚴格操作規范。《中華婦產科雜志》曾于1997年發表了專家組討論的“兩鏡”操作規范（草案）、但實施得并不很好，也需要修改和完善。

3、強化技術培訓及資格審評、認可制度。應該根據有些國家的手術級別和培訓規劃，并從我國具體情況，制定出切實可行的技術培訓方法，規劃學習曲線，循序漸進。并有審評、考核及資格認可制度，依章辦事，安全行醫，關愛病人，保護自己。

四、腹腔鏡手術的進展與未來

由于腹腔鏡手術的技術推廣和應用拓展，以及現代科技的滲入和促進，腹腔鏡手術無論從器械革新和技術改進都有了新的發展，微型腹腔鏡、無氣腹腔鏡以及經陰道水腹腔鏡等，均出自微創傷、低干擾之目的。各種手術配件器具的精巧使外科醫生更加得心應手。由于計算機技術發展，使圖像的真實還原及器械的靈活可控，機械手下的腹腔鏡手術已經誕生。為了克服鏡下的“無觸覺”缺陷，也有以手鏡聯合操作之創舉，即以小切口進入一、二手指，在鏡下輔助器械操作，應該認為是靈活掌握和合理“武器”的聰明作法，顯示一種不拘泥于一種途徑及“非得以一種方式干下去”的應變觀念。電子信息技術的發展，如寬帶網絡的利用，使遠程會診、手術及示教都得以實現，使腹腔鏡手術的勃勃生機和豐富多彩。

作為微創外科，腹腔鏡手術肯定會受到醫生和病人的青睞。隨著科學技術的發展，腹腔鏡手術會日益完善，并有廣闊的應用前景。但它不可能完全取代傳統的經開腹和經陰道手術。它們的關系是相輔相成、揚長避短。一個醫生也該掌握各種手術方式，又善于形成自己的特長。我們不能，也不應該用一種方式完成所有的婦科疾病的手術；也不能要求每個婦科醫生都能用腹腔鏡做任何手術。Laparoscopy – current status and future directions

Felix Wong

University of New South Wales, Australia

Laparoscopy was recognised as a safe and effective diagnostic procedure which had enjoyed a lot of popularity around the globe.The recent development of advanced laparoscopic surgery has further pushed it into an era of huge enthusiasm and support.The safety and efficacy of laparoscopic surgery has been compared to that of laparotomy.It appears to be as safe as laparotomy and generally has the advantage of shorter hospital stay and earlier return to normal activity.However, the place of laparoscopic surgery depends on a variety of factors including surgeon’s ability, the degree of difficulty in learning the technique, the availability of surgical training, the safety and results of the surgery compared to laparotomy, and cost-effectiveness compared to other surgical techniques.One of the problems holding back the application of endoscopy is the difficulty learning the techniques and in some procedures, the increased time taken to perform the procedures.The future in laparoscopic surgery depends upon the acceptance and recognition of several of its benefits.Firstly, the economic gain because patients can return to work earlier.Secondly the health care gain as women suffer less pain, less time in hospital, and earlier return home to support the husband and children;and thirdly, possible cost benefits to the government, insurance agencies and individuals having such treatment.The cost of laparoscopy will be greatly reduced in the future with the increased use of better equipment and reusable instruments.Disposable instruments will become cheaper, and reusable instruments will gradually improve to replace disposable ones.The future will also emphasize time reduction procedures.It will be recognised in the future, that more difficult procedures, such as hysterectomy, severe endometriosis, and pelvic floor repair may best be performed only by the most skilled endoscopists, as the skills take longer to achieve, which will reduce complication rates and the duration of surgery.The speed will improve by utilizing certain surgical techniques e.g.minilaparotomy, combined laparovaginal surgery and use of new instruments which are developed to make suturing easier and vessel ligation more reliable.Staples have been a great advance but their costs have reduced their relevance to many countries.Equipment improvement, such as the harmonic scalpel, LigaSure diathermy device may speed surgery by the absence of smoke and ability to control haemostasis/cut without the risks of postoperative bleeding or electrothermal injury.In the future, surgery may be performed by combining ultrasonic, magnetic resonance and other imaging with computer controlled instrumentation to perform the surgery.This is still experimental at present, and very expensive.However, it may lead to ‘spin offs’ whereby, e.g.ultrasound may be mounted on the end of a laparoscope to provide 13 views of occult pathology such as ovarian endometriomas, intramural fibroids or adenomyosis.While robotic surgery is being developed to reduce the need for an assistant at surgery, its use would be restricted in countries where assistants are readily available.Even in the developed countries, the extreme cost makes it less feasible.As technology improves to include voice control of all theatre systems, suction, irrigation, temperature etc.the system may become relevant to operative procedures and be cost effective.Telemedicine using video broadcasting technology from the websites enables doctors to learn laparoscopic surgery at a distant.The author is in the process of developing a laparoscopic surgery teaching website where surgery can be learned at any time without the needs of travelling.New technique also allows telesurgery whereby the expert is able to perform the surgery using transmitted information generated at the distant site and translated into surgical action by robotics at the operation site.The large expense of these systems has limited telesurgery mostly to education and training of surgeons at national or international meetings.More limited use exists to talk surgeons through a new or difficult operation where the expert has constant surveillance of the operation.腹腔鏡適應證和禁忌證的認識、變化及發展趨勢

周應芳

北京大學第一醫院婦產科（100034）

從腹腔鏡的研制開發發展到技術成熟的今天經歷了漫長的一個世紀。1940年以前為診斷性腹腔鏡時期，之后進入了治療性腹腔鏡探索期，約半個世紀后腹腔鏡手術才得以迅速發展，尤其是20世紀80年代監視器的應用打開了現代腹腔鏡手術的大門，至1989年隨著子宮切除及盆腔淋巴清掃術的成功實施才真正進入了技術成熟時期，10多年來又經過來眾多內鏡學者的不懈努力和大膽實踐，腹腔鏡手術才有了今天的輝煌。

一個世紀以來，人們對腹腔鏡手術的適應證和禁忌證的認識在不斷變化，與特定歷史條件、同時代科技發展及人們的思維觀念等有密切的關系。1 對腹腔鏡手術適應證的認識

可以說，腹腔鏡手術是傳統手術技術的一場革命，它使用了微創技術，改變了傳統手術的入路，提高了患者的生活質量。但是，對疾病的治療方法和傳統手術相比，并無本質的區別，因此，腹腔鏡手術的適應證和手術范圍應該與傳統手術一致。然而，由于腹腔鏡手術切口小、需使用氣腹、需通過儀器和器械進行操作以及手不能觸摸等特點，影響一些手術的開展，腹腔鏡手術的適應證至少包括以下疾病。1.1 子宮內膜異位癥

開始腹腔鏡僅用于異位癥的診斷，直到20世紀70年代末期CO2激光的應用開辟了腹腔鏡治療異位癥的新篇章，以后電凝及電切技術的廣泛應用極大地推動了腹腔鏡手術治療異位癥的步伐。現在，腹腔鏡手術已成為公認的子宮內膜異位癥手術治療的最佳方法，各期子

[1-3]宮內膜異位癥均適合做腹腔鏡手術。國外一些腹腔鏡手術專家可以做腹腔鏡下腸切除術 14 治療腸道子宮內膜異位癥，因此，腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥幾乎無禁忌證。國內多數醫院腹腔鏡技術尚不夠嫻熟，對巨大卵巢囊腫、估計有廣泛腸粘連、需行腸切除術或判定為很復雜的手術仍以開腹手術為宜。1.2 異位妊娠

1977年Bruhat首先報道腹腔鏡下輸卵管妊娠的保守治療，目前，輸卵管線形切開術（開

[4-5]窗術）已成為手術治療異位妊娠的“金標準”。腹腔鏡手術優點為準確、安全易行、融診斷與治療為一體，在有條件醫院已將其作為治療異位妊娠的首選手術療法。輸卵管間質部妊娠曾被認為是腹腔鏡手術的禁忌證，但近年來，由于手術技巧的提高及內套圈的應用，國內外已有許多腹腔鏡手術成功的報道，因此，對技術熟練者不應再視為禁忌證。

異位妊娠破裂大出血休克也曾被認為是腹腔鏡手術的禁忌證。但是，近年來國內外已有不少學者認為，在有豐富的手術經驗及良好手術設備的前提下，異位妊娠內出血休克者仍可安全地接受腹腔鏡手術，這是因為腹腔鏡手術時的臀高頭低體位對休克患者有利，加上腹腔鏡下能迅速找到出血部位，迅速止血，隨后進行自體血回輸，從而有效地治療休克。1.3 卵巢良性腫物

隨著內套圈、打結縫合技術、電外科技術和超聲刀的應用，腹腔鏡手術已成為卵巢良性腫物的適應證。腹腔鏡手術時，人們最擔心的是卵巢腫物是否為惡性，因為手術中腫物可能破裂，內容物會進入盆腔甚至腹腔，如果是惡性，至少在理論上會導致癌細胞擴散。幸好，腹腔鏡手術遇到惡性腫瘤并不多見。從目前有限的資料來看，術中惡性腫瘤破裂是否影響患者預后，導致死亡率上升尚缺乏臨床證據，但因病例數較少，不足以下結論。惡性腫物術中破裂時往往會用大量生理鹽水等沖洗腹腔，或術畢腹腔內留置抗癌藥物等，均可能減少了癌細胞種植的機會。因為早期（無轉移）卵巢癌不是腹腔鏡診斷的適應證，故應強調術前常規

[6-7]超聲檢查（尤其是陰道超聲檢查）和腫瘤標記物測定等，結合患者年齡幫助了解腫物性質。對40歲以上的高危患者建議做患側附件切除術，以減少剝破惡性腫瘤的可能。

畸胎瘤是否適合做腹腔鏡手術曾一度有爭議。成熟性畸胎瘤剝除時常常破裂，其內容物有污染腹腔、引起化學性腹膜炎的危險。然而，十多年來的觀察表明，只要用大量溫鹽水沖洗腹腔，術后發生化學性腹膜炎者罕見。加上畸胎瘤惡變可能性僅約2%。因此，現在認為腹腔鏡手術治療卵巢畸胎瘤安全、可行。醫生應不斷提高腫瘤剝除的技巧、掌握標本取出的技巧，盡可能避免腫物破裂污染盆、腹腔。1.4 子宮肌瘤

有生育要求或要求保留子宮時行保守性手術，適合于帶蒂的漿膜下子宮肌瘤及突向漿膜下的肌壁間肌瘤，但肌瘤直徑不宜過大（直徑< 8~10cm），數量不宜超過2~3個；黏膜下肌瘤則以宮腔鏡手術為宜。無生育要求者可行子宮切除術。

對肌壁間子宮肌瘤的腹腔鏡手術至今仍有爭議。反對者認為腹腔鏡做此類手術技術難度大、手術時間長、縫合可能有缺陷，還可能剔除不干凈。近年來，不少學者研究發現與開腹手術相比，腹腔鏡手術時間長、出血少、恢復快，近期效果較好，遠期效果相似。我們認為腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術對術者的手術技巧要求較高，術者應量力而行，不要勉強。近年來，有報道使用恥骨聯合上腹部小切口(針對子宮前壁或宮底肌瘤)或陰道后穹窿切開（針對子宮后壁下段肌瘤）輔助腹腔鏡進行子宮肌瘤剔除術，提高了手術的成功率和安全性，擴寬了腹腔鏡手術的適應證。

腹腔鏡是否適合做子宮切除術曾有很大爭議。然而，10多年來經過國內外許多醫生的臨床實踐與研究，腹腔鏡子宮切除術現已得到肯定，而且在許多醫院正在逐步取代開腹手術。根據術者的能力及愛好可行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術或腹腔鏡全子宮切除術，適用于子宮大小在孕14周~16周以下者。1.5盆腔炎

以往認為急性盆腔炎是腹腔鏡手術的禁忌證，主要是擔心腹腔鏡手術時的臀高頭低位可能引起炎癥擴散。經過數年來的臨床實踐，現在已不再將急性盆腔炎列為腹腔鏡手術的禁

[8]忌證，相反可以作為適應證。因為腹腔鏡不但可以及時明確診斷，同時還可以進行手術治療，例如分離粘連、沖洗炎癥部位、行膿腫切開引流，配合抗生素應用加快炎癥消退過程，更有利于保護患者的生育功能。急性炎癥期的組織充血、水腫，粘連常常疏松，易于分離，但需注意慢性膿腫常形成致密粘連，手術難度和損傷的風險增加，手術時需十分小心。1.6 不孕癥

一直是腹腔鏡手術的適應證。90年代以前，腹腔鏡主要作為診斷，以后在診斷同時往往進行治療，因為多數患者有異常發現。近年來，經陰道水腹腔鏡技術（THL）已悄然興起。THL是基于后陷凹鏡的原理，但使用的擴充介質是溫鹽水而不是氣體，類似于子宮鏡檢查，手術時間平均僅8分鐘，成功率為95%，和腹腔鏡診斷的符合率高達81.8%。國外已有十多篇報道使用該技術診斷不孕癥，對輸卵管是否通暢及有無粘連的診斷準確性高于子宮輸卵管

[9-10]碘油造影，有作者認為對無明顯原因的不孕患者40%以上行THL診斷已足夠,估計THL會逐步取代診斷性腹腔鏡，還可能會取代部分子宮輸卵管碘油造影。1.7 急、慢性盆腔痛

對急腹癥以往腹腔鏡主要作為診斷，發現問題后即刻開腹治療。90年代以后，在明確診斷同時可進行治療，大大提高了工作效率，已成為許多醫院診治急腹癥不可缺少的得力工具。慢性盆腔痛也是腹腔鏡手術的適應證，約1/3可發現子宮內膜異位癥，1/3有盆腔粘連等其他異常，其余1/3盆腔大致正常。腹腔鏡在診斷同時進行治療，術后多數腹痛減輕或消失，但確有部分患者持續疼痛，腹腔鏡治療無效。1.8 生殖道畸形

以往診治子宮畸形以宮腔鏡手術為主，然而，診斷可能不全或不確切，還容易遺漏盆腔異常，若行宮腔鏡手術還有子宮穿孔、損傷周圍臟器的可能。現在，有資料表明，對有子宮

[11]者，宮腹腔鏡聯合診治生殖道畸形效率高、安全系數大，值得推廣。我們最近對3例先天性無陰道者還開展了腹腔鏡輔助腹膜法陰道成型術，均獲得成功。1.9 宮腔鏡子宮手術的監測

隨著宮腔鏡技術的深入開展，宮腔鏡手術適應證不斷拓寬，子宮穿孔等風險亦隨著增加。國外一些學者喜歡在腹腔鏡的監視和指導下做一些難度較大的宮腔鏡手術，比如子宮縱隔切除術，較大的肌壁間突向黏膜下肌瘤的切除術等。1.10 早期內生殖器惡性腫瘤

以往認為生殖器惡性腫瘤是腹腔鏡手術的禁忌證，因為腹腔鏡手術難度大、損傷風險高、手術時間長，CO2氣腹還可能導致癌細胞擴散。然而，隨著術者技術的熟練、手術方法的改進、新設備（如超聲刀）的應用，近年來，越來越多的醫生開始步入以腹腔鏡手術治療生殖器惡性腫瘤的行列。目前，估計我國已有近十家醫院開始了腹腔鏡下盆腔淋巴清掃術和子宮根治術。不過，腹腔鏡治療生殖器惡性腫瘤還限于早期病例，如早期子宮內膜癌、早期宮頸癌和早期卵巢癌等，手術范圍同開腹手術。從目前有限的資料看來，對技術熟練者來說，腹腔鏡手術與開腹手術相比手術時間雖長一些，但出血量少、術后恢復快，術后病率低，近期[12]療效相似。但因病例數較少，確切療效仍有待于進一步觀察。2 對腹腔鏡手術禁忌證的認識

隨著腹腔鏡設備不斷完善和手術技巧日趨熟練，腹腔鏡手術的禁忌證越來越少。劉彥 [13]編著的實用婦科腹腔鏡手術學（1999年）中列出的絕對禁忌證為：①心血管疾病及肺部疾患不能耐受麻醉；②嚴重心律失常,II度以上房室傳導阻滯；③血液動力學改變；④敗血癥。相對禁忌證為：①神經系統疾病；②血液凝固障礙；③腹部腫塊上界超過臍水平；④妊娠超過4個月；⑤腹壁疝、膈疝；⑥腸梗阻；⑦過于肥胖；⑧多次腹部手術史等。夏恩蘭和 李自新主編的婦科內鏡學(2001年)一書中還將“缺乏經驗的手術者”作為腹腔鏡手術的絕[14]對禁忌證。

中華婦產科雜志編委會于1997年發表的婦科內鏡操作規范（草稿）中還認為過度肥胖

[15]或過度消瘦、局限性腹膜炎及年齡大于60歲等亦為腹腔鏡手術的相對禁忌證。但Nezhat [3]等（2000年）認為，妊娠、肥胖、重度腹腔粘連、既往開腹手術史、腹腔癌腫、腹疝、低血容量休克及腸穿孔伴彌漫性腹膜炎等不再是腹腔鏡手術的禁忌證。確實，這些所謂的禁忌證尤其是相對禁忌證如中期妊娠、過度肥胖、腹壁疝、多次腹部手術史及老齡在許多醫院已不再作為手術禁忌證。隨著內鏡醫生技巧的熟練、麻醉技術的提高以及無氣腹腹腔鏡的應用，高齡患者也完全可能順利接受手術，我們曾給３例心肺功能良好的高齡婦女（72歲~78歲）成功地作了腹腔鏡下一側附件切除術。3 腹腔鏡手術適應證的變化趨勢

隨著內鏡醫生的不懈努力、腹腔鏡設備的不斷完善、手術技巧的不斷提高及手術方式的不斷改進，相信腹腔鏡能完成的手術種類也越來越多，手術的適應證必將越來越寬，禁忌證將越來越少。現在認為是手術禁忌證的疾病，可能會逐漸列入相對禁忌證的范疇，而現在認為是相對禁忌證的可能會逐漸成為適應證，這樣逐步取代開腹手術，最終絕大多數盆腔手術可通過內鏡等微創技術完成。

參考文獻

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內窺鏡下子宮肌瘤剔出術

姚書忠

中山大學附屬第一醫院婦產科 廣州 510080

子宮肌瘤由平滑肌和結締組織所組成，又稱為子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多見于30-50歲的婦女。子宮肌瘤是否引起臨床癥狀和接受治療取決于患者的癥狀、子宮肌瘤的大小、數量、部位及患者對生育情況的要求。子宮肌瘤的類型及內窺鏡手術方式的選擇

根據子宮肌瘤發生在子宮上的位置，子宮肌瘤主要分為?漿膜下肌瘤：?肌壁間肌瘤：?粘膜下肌瘤。不同部位的子宮肌瘤引起的臨床癥狀完全不同。子宮肌瘤可為單個，但多數為多個肌瘤同時存在，稱為多發性子宮肌瘤。

漿膜下肌瘤指子宮肌瘤向子宮表面生長，肌瘤表面僅覆蓋少許子宮肌層。漿膜下肌瘤有兩種特殊的類型，分別為帶蒂的漿膜下肌瘤和闊韌帶內肌瘤。帶蒂的漿膜下肌瘤其蒂部常有明顯的血管為肌瘤供血。漿膜下肌瘤是最適合作腹腔鏡手術的一類肌瘤。

肌壁間肌瘤指肌瘤位于子宮肌層內，周圍有正常的肌層包繞，肌瘤與肌壁間界限清楚，常將圍繞肌瘤被擠壓的子宮肌壁稱為假包膜。壁間肌瘤生長到一定大小后，可分別向子宮表面或子宮腔突出，形成壁間外突型（漿膜下）或壁間內突型（粘膜下）子宮肌瘤。

以上兩種類型的子宮肌瘤均適合行腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術。

粘膜下肌瘤指子宮肌瘤向宮腔方向生長，大部分或全部突出于子宮腔，表面覆以子宮內膜。此類子宮肌瘤不適合用腹腔鏡手術，常通過宮腔鏡手術將肌瘤切除。子宮肌瘤患者的術前評估：

術前評估的目的主要是準確判斷子宮肌瘤的大小，數量，部位以及肌瘤與子宮腔的關系，從而決定患者是否適合作內窺鏡下肌瘤剔出術并選擇相應的手術方式，制定最佳手術方案。

子宮肌瘤的診斷主要依靠臨床診斷及影像學診斷。臨床診斷主要依靠癥狀及雙合診檢查。子宮肌瘤的常見癥狀有盆腔腫塊、月經過多、盆腔疼痛、不孕和反復流產。雙合診可了解子宮大小及形狀，初步判斷子宮肌瘤的情況。通過超聲波檢查、特別是陰道超聲波檢查，可以準確判斷子宮肌瘤的部位，大小及數目，對患者手術方式的選擇具有極大的幫助作用。一般來說，超聲波檢查已能夠滿足對子宮肌瘤的診斷并為選擇手術方式提供依據。核磁共振(MRI)也能清楚地顯示子宮肌瘤的具體情況，特別是在判斷肌瘤是否有蒂方面比超聲波更加準確，然而由于MRI價格昂貴且使用有限，因而沒有必要常規使用這一方法來對子宮肌瘤患者進行檢查。盡管影像學檢查對子宮肌瘤的部位可作出定位，但仍存在局限性，這種情況常見于不能對闊韌帶內肌瘤作出準確判斷。對于粘膜下肌瘤術前最好先行宮腔鏡檢查明確診斷并評估是否可行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術。內窺鏡下子宮肌瘤剔除術的指征 3.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔出術的指征

對于一個需要行子宮肌瘤剔出術的患者來說，選擇腹腔鏡手術還是開腹手術主要取決 18 于子宮肌瘤的大小、數目、位置、手術者操作技能及儀器設備情況。腹腔鏡手術剔出肌瘤雖然可行，但由于手術時缺乏手指觸感，不能對較小而沒有引起子宮表面變形的肌瘤進行定位，故對于較小的肌壁間肌瘤就不能發現，因而不可能完全替代開腹的子宮肌瘤剔出術。子宮肌瘤剔出還應考慮患者的年齡、生育情況、對子宮保留的需求等因素。從患者的具體情況考慮，腹腔鏡手術指征主要有以下幾點：①癥狀明顯如月經過多、疼痛，肌瘤所致的壓迫癥狀。②因肌瘤引起不孕或習慣性流產。③最好選擇直徑大于4厘米的單發子宮肌瘤。④多發子宮肌瘤，但個數應在3-4個以內，且應位于子宮表面。⑤闊韌帶內肌瘤也可進行腹腔鏡下剔出術。以下情況不適合做腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術①子宮肌瘤過小，無任何癥狀，不需要手術。②巨大肌壁間子宮肌瘤，直徑大于10厘米。③多發性子宮肌瘤，部分小的肌瘤位于子宮肌層深部。④子宮頸肌瘤。⑤粘膜下肌瘤。

3.2 宮腔鏡下子宮肌瘤切除術的手術指征僅為粘膜下子宮肌瘤，最好瘤體突出于宮腔超過50%以上，肌瘤大小應以直徑小于5厘米為佳。手術器械

4.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔出術除了基本的腹腔鏡設備外，主要需要以下手術器械：10毫米子宮抓鉗一把，20毫米電動組織粉碎器一套，5毫米鉤剪一把，5毫米左彎分離鉗兩把，5毫米持針器一把，單極電凝針或電凝勾一個，沖洗吸引管一條。

4.2 宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術則需要全套宮腔電切鏡，包括膨宮機及電切鏡，電切鏡以直徑9毫米的電切鏡比較理想。Hegar宮頸擴張器一套，最大直徑應為10號。腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術的手術方法

5.1 體位：患者需取頭低的膀胱截石位，經陰道放入5毫米子宮穿孔桿至宮腔底部，可協助擺動子宮，有助于手術進行及術野暴露，并可在剔出肌瘤達宮腔時作一指示。如患者無性生活，也可取平臥頭低位，但手術難度明顯增加。此時如為后壁子宮肌瘤，可在縫合創面時將雙側圓韌帶懸吊于前腹壁，以利暴露術野便于縫合。由于采取頭低位，必需使用肩托以防止患者下滑。

5.2 穿刺點的選擇：一般在下腹部兩側置入兩個穿刺套管即可完成手術，必要時在恥骨聯合上方放置第三個穿刺套管，由助手協助手術。經臍部穿刺氣腹成功后放入腹腔鏡，經右下腹穿刺放入5毫米穿刺套管，用于放入5毫米手術器械（分離鉗、剪刀、持針器），經左下腹穿刺放入10毫米穿刺套管，主要用于放入10毫米大抓鉗來夾持肌瘤。

5.3 子宮肌瘤的剔出術的手術技巧 5.3.1 有蒂的漿膜下肌瘤剔出： 用10毫米子宮抓鉗抓著瘤體，用單極電凝或剪刀將蒂部切斷即可，單極電凝常產生較多煙霧從而影響視野。使用超聲刀切斷肌瘤蒂部時比較容易，主要是沒有太多的煙霧產生，不影響手術視野，同時止血作用亦較好。

5.3.2 壁間肌瘤的剔出：

這類患者在切開子宮前，最好在子宮肌層注射20單位催產素或10%垂體后葉素，同時在靜脈輸液瓶中加20單位催產素滴注，可引起子宮明顯收縮，減少子宮切口出血。

無論是無蒂漿膜下肌瘤還是壁間肌瘤，均可使用單極電凝或超聲刀在肌瘤表面最突出處作一縱形切口，長度略小于肌瘤的直徑，深度達肌瘤表面。切開的的正常子宮肌層往往自然收縮，使肌瘤暴露于切口。左手持10毫米大抓鉗，抓緊肌瘤并向外牽拉，右手持勾形剪刀向反方向推子宮肌層，兩者協同作用將肌瘤從宮肌層分離。如遇到假包膜與肌瘤連接較緊，即可用勾剪剪斷，待到最后只剩下少量包膜時，可旋轉肌瘤，使剩余的肌瘤假包膜扭轉成一束，再用剪刀翦斷，剔出肌瘤。在剔出較大的子宮肌瘤時，需不斷變換抓鉗鉗夾肌瘤的部位，以便暴露該分離的肌瘤假包膜。如果為壁間內突型肌瘤，則在肌瘤剔出后見到子宮內膜鼓出，或者內膜穿破，見到位于宮腔內的子宮操縱器尖端。如果子宮有多個肌瘤，應盡量按照同一 19 切口剔出相近肌瘤的原則，如肌瘤相距甚遠，則需分別切開剔出肌瘤。肌瘤剔出后放置于子宮直腸窩或右髂窩，待縫合修復子宮并止血后用肌瘤粉碎器取出。

5.3.3 闊韌帶內肌瘤的剔出

闊韌帶內肌瘤實際上是一種特殊類型的漿膜下肌瘤，它向闊韌帶內突出，表面被覆闊韌帶的腹膜，周圍無明顯的血管供應，因此在剔出是不會有明顯出血。此類肌瘤的剔出關鍵在于切口的選擇。如果肌瘤向前方突出，則應選擇從闊韌帶前葉、圓韌帶下方切開腹膜，達肌瘤表面，緊貼肌瘤分離組織，剔出肌瘤；如果肌瘤向后方突出，則應在肌瘤表面切開闊韌帶后葉腹膜達肌瘤表面，剔出肌瘤。如果肌瘤最突出部位在圓韌帶與輸卵管之間，也可在此切開腹膜，達肌瘤表面，分離出肌瘤。術時一定要分清輸尿管的位置及走向，避免損傷輸尿管。但一般來說，輸尿管往往被肌瘤推向外側，位于肌瘤與盆壁之間，在剔出肌瘤時緊貼肌瘤分離組織則可避免輸尿管的損傷。

5.4 創面止血及子宮缺損的修復

盡管單極電凝和雙極電凝均可用于手術創面的止血，但僅用于較小的漿膜下肌瘤剔出后創面止血。對于肌瘤剔出后子宮缺損創面較大的情況，電凝止血效果相當差，而且不能將肌瘤剔出后子宮缺損的創面修復。因此，縫合是最好的止血及修復子宮缺損創面的方法。嫻熟的鏡下縫合技巧是保證腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術順利完成的關鍵！

5.4.1 有蒂的漿膜下肌瘤

對于有蒂的漿膜下肌瘤，如果肌瘤小，蒂較細，可用單極或雙極電凝鉗電凝肌瘤蒂部止血后剪斷。但是一般來說帶蒂的漿膜下肌瘤常有動脈血管供血，對于較大的漿膜下肌瘤，在切除肌瘤后會見到動脈活動性出血，此時可用單極電凝或雙極電凝鉗鉗夾出血點電凝止血，其余創面滲血需用縫合止血。也可先用套圈線套扎蒂部后切除肌瘤，但因殘端較短，結扎線容易脫落，故使用內縫合是比較穩妥的止血方法。由于創面不大，且沒有明顯張力，故可采用單層連續縫合的方法止血即可。

5.4.2 漿膜下和壁間外突型子宮肌瘤

這類肌瘤在剔出時往往不穿破宮腔，因此手術時創面的修復方法為將切口兩側的子宮漿肌層組織作連續內翻縫合，將多余的肌瘤包膜組織翻入肌瘤腔內，對創面起到壓迫止血的作用。根據肌瘤腔的大小不同，連續內翻縫合的層數可有不同，可以是兩層，也可以是三層甚至更多層連續內翻縫合。

5.4.3 壁間內突型子宮肌瘤

這類肌瘤在剔出時多穿破宮腔，在肌瘤剔出后可見到子宮內膜鼓出于切口處，并可見到子宮內膜與肌層之間之分界。創面的修復需要分層進行，首先要將靠近子宮內膜的肌層作連續縫合或八字縫合，關閉瘤腔的底部。在縫合瘤腔部肌層時，可將子宮穿孔桿自宮腔內穿出，作為指示，保證切口的角部被縫合，避免術后切口出血。底層縫合后再將切口兩側的子宮漿肌層組織作連續內翻縫合，將多余的肌瘤包膜組織翻入肌瘤腔內，對創面起到壓迫止血的作用。

5.4.4 闊韌帶內肌瘤

這類肌瘤常自子宮一側向外生長，突出于闊韌帶內，可向子宮側前方或后方突出，肌瘤表面僅覆蓋一層腹膜，而肌瘤僅有少部分與子宮壁相連，相當于一個有蒂的漿膜下肌瘤。肌瘤剔出后也僅在蒂部創面有少許創面滲血，不會有明顯活動性出血，因此只將蒂部出血點電凝或縫合止血。剩余的肌瘤腔不必縫合，只需將切口邊緣腹膜縫合。瘤腔內可放置明膠海綿或止血紗布止血。值得注意的是，闊韌帶內肌瘤往往與輸尿管的距離較近，剔出肌瘤或縫合切口時要注意勿損傷輸尿管。

5.5 肌瘤組織的取出

較小的肌瘤可從左下腹10毫米穿刺套管取出；直徑大于20毫米的肌瘤需要使用電動 20 齒緣狀組織粉碎器取出。要據肌瘤大小，可選擇不同直徑的粉碎器。在原左下腹10毫米穿刺切口處略擴大切口，更換為直徑更大（直徑15, 18, 20毫米不等）的穿刺套管，選用相應的齒緣狀組織粉碎器，將肌瘤組織逐塊取出。現已不用經后穹窿切開或腹壁小切口等其它取出肌瘤組織的方法。宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術

6.1 術前準備：宮腔鏡下粘膜下肌瘤切除術使用9毫米電切鏡，術前必須軟化擴張宮頸，常用方法有術前晚宮頸管放置海藻棒或插入16號導尿管，或者在術前晚在陰道后穹窿放兩顆米索前列醇軟化宮頸。

6.2 體位：患者一般取膀胱截石位。

6.3 手術方法：用Hegar氏宮頸擴條將宮口擴張至10號，置入宮腔電切鏡，先觀察宮腔內子宮肌瘤與宮壁的關系，判斷是否可行宮腔鏡手術，手術開始時從肌瘤表面切起，逐塊將肌瘤切出。切割方向應自上向下進行，以避免子宮穿孔。切割肌瘤時還需注意肌瘤與正常子宮肌壁之間的關系，以免誤切正常子宮肌層。每次切下的腫瘤組織不急于取出，待聚積在宮腔內的碎塊影響操作時，用卵圓鉗夾出。當剩余肌瘤組織較小時，可用卵圓鉗將其著自宮壁擰下。對于有蒂的粘膜下肌瘤，不可先將蒂部切斷，以免肌瘤無法固定而影響手術。如為無蒂的粘膜下肌瘤，則視突出宮腔部分的多少而定。一般來說，肌瘤埋于肌層部分越多，手術難度越大。切除壁間內突型肌瘤時，最好在B超監視下進行，這樣可避免子宮穿孔，也可避免肌瘤組織殘留。對于一次切除有困難的壁間內突型肌瘤，可在切除突出于宮腔部分肌瘤組織后停止手術，待剩余的肌瘤組織再次突出于宮腔手術再行二次手術。并發癥及處理

7.1 腹腔鏡下肌瘤剔出術

對于剔出較小的漿膜下或壁間外突型子宮肌瘤，一般無并發癥發生。如果肌瘤較大，部位較深，位于肌壁深部，在剔出肌瘤時往往穿破子宮，表現為手術后陰道少量出血，可給予催產素肌肉注射或靜脈注射，促使子宮收縮以止血。如果切口縫合不好，可引起切口深部出血自宮腔排出，在術時即可見宮口血液出，此時應考慮再次縫合或將子宮切除。

肌瘤剔出術后再妊娠時子宮破裂是此類手術的另一個遠期并發癥，但不是必然發生的并發癥。盡管目前有術后妊娠子宮破裂的報道。但其發生率卻不明確。這主要取決于肌瘤的大小，術時子宮是否穿破，縫合是否良好，術后有無感染等情況。如有以上因素，妊娠時密切觀察，分娩時采取剖腹產是避免子宮破裂的有效方法。

宮腔鏡下粘膜下肌瘤切除術

對于粘膜下肌瘤的宮腔鏡下切除，主要的并發癥有子宮穿孔、術后出血、液體超負荷等。子宮穿孔如果發生在鉗夾肌瘤時，多為機械性穿孔，此類穿孔可經腹腔鏡下修復。如果穿孔為電切刀穿孔，一般為小的穿孔，不必用腹腔鏡修復，但要注意有電損傷腸管的可能，術后一定要嚴密觀察，如果出現腸穿孔的表現，應及時剖腹探查。如果穿孔在小腸，可行部分腸切除及吻合術。如果穿孔在結腸，則要行造瘺及二期吻合術。粘膜下肌瘤切除時發生出血用電凝即可止血。術后往往有少許出血，數天后可自行停止。如果術后出現多量出血，可用導尿管的球囊壓迫止血。體液超負荷是一種比較嚴重的并發癥，術時應盡量避免其發生。其臨床表現為血氧飽和度下降及肺水腫。治療方法主要有速尿肌注，靜脈補充生理鹽水，迅速使血納恢復到正常水平。

腹腔鏡下各種子宮切除術的比較及評價

駱一凡

澳門仁伯爵綜合醫院婦產科

子宮切除術是最常采用的婦產科手術之一。傳統的經腹及經陰道子宮切除術已有150多年歷史。從80年代以來，尤其近10多年，隨著各種腔鏡醫療器械的發明、發展，以及手術者經驗的積累及創新，發展了許多改良腹腔鏡輔助子宮切除方法，使腹腔鏡子宮切除術逐漸成為了婦科常規手術。

一、腹腔鏡子宮切除幾種基本方法：

腹腔鏡子宮切除有許多種方法，下面僅介紹幾種方法的基本步驟。

1、診斷性腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(DLVH)：

腹腔鏡僅作為診斷性，以判斷是否能行陰式子宮切除術。如鏡下觀察無盆腔病變(盆腔粘連、附件病變等)，有陰式手術條件時，以陰式子宮切除術完成手術。

2、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(LAVH)： 在腹腔鏡下處理附件，打開寬韌帶前葉及腹膜反折，下推膀胱。通過陰道處理子宮血管、主韌帶及骶韌帶，游離的子宮從陰道拉出。

3、腹腔鏡下全子宮切除術(LH)：在腹腔鏡下處理子宮附件，打開寬韌帶前后葉，下推膀胱，處理子宮血管上行支，在鏡下或從陰道處理子宮主韌帶及骶韌帶，通過陰道拉出切下的子宮，通過陰道縫合陰道切口。

4、完全性腹腔鏡全子宮切除術(TLH)：切除子宮的所有程序均在腹腔鏡下完成。游離的子宮從陰道拉出或用腹腔鏡切碎器切碎子宮后取出。在腹腔鏡下縫合陰道切口。

5、腹腔鏡次全子宮切除術(LSH)：在腹腔鏡下處理附件，打開寬韌帶前后葉及膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，處理子宮血管上行支，在宮頸內口水平切除子宮體，縫合宮頸殘端，用腹腔鏡切碎器切碎并取出宮體或切開后穹窿從陰道取出子宮體。

6、腹腔鏡下經典筋膜內宮頸上子宮切除術(CISH)：用導引棒從陰道通過宮頸，在腹腔鏡觀察下穿通過宮底，用校準切除器行筋膜內宮頸管核心切除，雙級電電凝陰道殘留宮頸，在腹腔鏡下套圈環扎宮頸殘留筋膜，切除宮體。用腹腔鏡切碎器切碎并取出宮體。電凝盆腔殘留宮頸端。

7、腹腔鏡輔助下D?derlein子宮切除術(LADH)：在腹腔鏡下處理附件、打開寬韌帶前后葉及膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，從陰道切開陰道前穹窿，用拉勾勾住宮底，將其從陰道拉出，從陰道處理子宮血管及骶、主韌帶。

8、陰式輔助腹腔鏡子宮切除術(VALH)從陰道環切宮頸，上推膀胱，打開陰道前后腹膜，處理子宮骶、主韌帶及子宮血管，將宮頸推入腹腔，連續縫合陰道切口，建立氣腹，腹腔鏡下處理其余子宮韌帶，用腹腔鏡切碎器切碎并取出游離子宮。

根治性腹腔鏡子宮切除術 Radical Laparoscopic hysterectomy(RLH)及腹腔鏡盆腔淋巴清掃術加根治性陰道子宮切除術laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy(LARVH)屬于婦種瘤手術，在此將不作討論。

二、各種子宮切除術的比較及評價

1、手術時間的比較

據統計顯示，腹腔鏡子宮切除術手術時間比傳統腹式或陰式子宮切除術時間明顯延長。子宮次切所需時間比全切長, 因子宮次切時，采用鏡下子宮粉碎器粉碎并取出子宮，比全切時從陰道取出子宮所需時間相對延長。

各種子宮切除術手術時間的比較還受以下因素影響：

(1)、子宮體積: 子宮體積大，暴露差，操作困難，所需時間延長(2)、盆腔粘連: 尤其是嚴重盆腔粘連，分解粘連，增加了手術時間

(3)、手術者經驗：包括鏡下操作經驗，在手術中的應變力及對盆腔解剖的熟悉，特別是對一些盆腔重要標記的認識，以幫助更準確更快的進行分解游離。

(4)、手術器材及設備：先進的手術器材及設備，可加快手術進程，例如使用EndoGIA處理附件，可明顯的縮短手術時間。

表1 各種子宮切除術手術時間的比較 Wattiez France 2002 86.1 87.7 124 90

>0.0001 Mettler Jugnet Germany France 1997 2001 128 126

158

70.8

67.6 111.5 >0.0001

Kim Korea 1998 142 169 174

Luo Macau 2003 90 55 120 150

梁志清 2001

145

>0.05 TAH TVH LAVH LH TLH CISH LSH p

2、各種子宮切除術出血量的比較

Wattiez2002年的綜述顯示，腹腔鏡下子宮切除術比傳統手術的出血少。Jugnet等認為，腹腔鏡下子宮次切比全切的出血多。因次切僅切斷子宮動脈上行支，宮頸殘端創面亦比陰道殘端大，止血相對較難。術中出血量也同樣受到下列因素影響：(1)、子宮體積：子宮體積大，暴露差，操作困難，血管豐富，盆腔充血，出血多。(2)、嚴重盆腔粘連：分解粘連，創面大易出血。

(3)、手術者經驗：對盆腔解剖的熟悉，分離及處理子宮血管的操作熟練，應變能力好，可減少出血。

(4)、手術器材及設備 手朮器材的反復使用，如雙極電凝鉗，接觸不好，增加出血的機會。而EndoGIA的使用，不但可加塊手術速度，且可減少出血。

表2 各種子宮切除術中出血量的比較(毫升)TAH TVH LAVH LH Wattiez 2002 305 342 262

Metter 1997 718 387

Jugnet 2001 182

梁志清 2001

120.6

Luo 2003 339 80 154 240 TLH CISH LSH

401 98 230 50.7

3、各種子宮切除術并發癥的比較

并發癥與術者對術式的經驗，對盆腔解剖結構的熟悉有一定關系。并發癥主要有：

泌尿道的損傷 腸道的損傷 血管的損傷

腹部傷口、陰道式殘端或宮頸殘端的出血或血腫 術后殘端的感染 尿路感染

Harkki 的綜述顯示腹腔鏡手術比傳統手術并發癥高。相對SLH 及CISH術式不需下推膀胱，不需切斷子宮血管及主韌帶骶韌帶，對泌尿道及腸道的損傷機會少。但Wattiez認為TLH與SLH同樣是處理子宮動脈上行支，對輸尿管的損傷的危險也應相同。

表3 各種子宮切除術并發癥的比較

TAH TVH LAVH LH TLH SLH CISH H?rkki Finland 0.2 0.04

2.3(n=13895)

Kim Korea

7.7(n=91)

5.4(n=50)

3.7(n=82)

Milad USA(n=105)(n=27)

Jugnet France 1 0

Mehra India 31.34 12.36 13.72

4、腹腔鏡子宮切除術與傳統手術相比的利弊

腹腔鏡子宮切除術的突出優點：(1)、手術視野清楚.出血相對較少

(2)、能清楚了解腹盆腔臟器解剖及病變(3)、能安全進行粘連分解及附件切除(4)、腹部傷口小，術后傷口疼痛輕(5)、住院時間短，康復迅速

腹腔鏡子宮切除術的不足：(1)、需內窺鏡特殊器材及設備(2)、需腹腔鏡下操作技術(3)、較大子宮，鏡下操作受限(4)、手術時間相對較傳統術式長(5)、醫療費用昂貴

三、ISH及SLH是否能取代LAVH、LH或TLH？ 目前世界上有許多文章認為全子宮切除術是過度治療，CISH及SLH能取代全子宮切除術。

1、子宮次全切除術。

由于腹腔鏡下子宮切除術的開展，于1990年Lyons開始運用腹腔鏡下子宮次全切除術。提倡保留宮頸的作者[14]認為有以下優點：(一)、對病人：

不切斷子宮骶韌帶及主韌帶，不影響盆腔解剖。需從宮頸推開膀胱及直腸，更好的保持了直腸及泌尿道功能。切除宮頸可能影響支配膀胱尿道的神經，出現膀胱控制功能障礙。病人心理有時難以接受切除其正常宮頸。保持滿意性生活(二)、對手術醫生

只需處理子宮血管上行支，較少機會損傷膀胱及輸尿管 手術時間短

術中及術后并發癥少

需進行陰道手術操作，相對手術過程較易 對LSH的相反意見認為：

1.雖然有Pap Smear及宮頸陰道鏡，浸潤性宮頸癌的問題并未完全解決 2.全子宮切除術是安全的手術

3.保留宮頸并未顯示能促進婦女健康

4.保留與不保留宮頸兩種術式對健康的性生活并無顯著差異 5.保留宮頸術式出血相對較多，手術時間較長 6.宮頸殘端周期性出血，疼痛等殘端癥狀頻率較高

Okaro對70例LSH病人進行了平均66個月的隨訪，發現其中有17例(24.3%)病人有宮頸殘端癥狀，16例需第二次手術切除殘端。術后病檢：內膜異位在宮頸殘端上4例(23.5%)，殘留宮內膜4例(23.5)，CIN I 3例，正常宮頸 6例(35.3%)。認為行LSH病例，術后因宮頸殘端癥狀需再次手術的頻率較高。

2、經典腹腔鏡筋膜內宮頸上子宮切除術(CISH)Semm 教授于1991年開始施行此術式，并認為CISH應可代替80%的全子宮切除術。CISH具有LSH的優點：保持了盆底結構的完整性，減低損傷膀胱及輸尿管的機會，減少了術中及術后并發癥，同時切除了宮頸移行帶和宮頸管內膜，減少了術后宮頸殘端癌的可能性。

表4 CISH在國內的開展 手術者 李光議 梁志清 施永鵬 程忠平

地區 佛山 重慶 上海 上海 例數 321 25 72 217

子宮體積 手術時間 出血量(周)(分鐘)(毫升)>12-16 6-14 7-14

137.4 102.5 82.24 91.2

111.32 50.7 86.11 88.3

并發癥(%)9.03

6.5

住院(日)4 10.56 7.3 蔣麗江 樓寶陽 順德 汕尾

95

正常-12 正常-12

107.31 85

73.14 40

11例 1例

8.53 4.3 CISH只能確保完全切除最易惡變的鱗柱交界部，但不能保證切除所有宮頸腺體，故仍能完全排除宮頸殘端腺體惡變的可能。術前需行常規宮頸刮片細胞學檢查，必要時宮頸陰道鏡檢查、分斷刮宮、宮腔鏡檢查等以排除生殖器官惡性病變。術后仍需對患者進行隨訪。梁志清教授曾比較了LAVH與CISH兩組手術術后性生活的恢復，LAVH平均需45.2天，CISH只需35.6天(P<0.05)。Kim對CISH108例，TH 125例進行術后性功能恢復的回顧性分析，發現兩種術式并無統計學上的顯著差異。

總結

結論：各種術式的腹腔鏡子宮切除術，各有其利弊和相應的適應癥。目前還無足夠資料能證明哪一種術式為最好，也無法以一種術式取代另一種，且還需要長期隨訪。在決定手術方式時，慎重選擇適應癥，仔細準備必要的手術器材及設備以及提高手術者技術及技巧，避免并發癥的發生，是手術成功的關鍵。要普及同推廣微創手術，重要的是需培訓年青醫生的腹腔鏡手術技術及陰式手術技術，使得所有有子宮切除手術指針的病人都有機會獲得避免開腹的機會。

微型腹腔鏡的臨床應用

薛翔

西安交通大學醫學院附屬二院婦產科 710004

腹腔鏡手術是微創外科發展的標志性產物，隨著人們對微創手術的更高要求和高科技水平的發展，微型腹腔鏡在婦科臨床的應用引起了人們廣泛的興趣。微型腹腔鏡是以纖維光導束為基礎的腹腔鏡，代替了原有的透鏡視管。使得腔鏡在未明顯降低視野的清晰度和分辨率的狀況下，鏡體變的更細，從而使手術創傷變的更小，更具有安全性，手術并發癥更低，病人恢復更快，也降低了醫療費用；由于局麻下行微型腹腔鏡手術有著很多優點，使得許多原來需要住院的病人在門診就得到了治療；另外，隨著微型腹腔鏡手術器械的進步，如：微型雙極電凝等的出現，微型腹腔鏡以從單純的腹腔鏡檢查發展到能進行一系列的腹腔鏡手術，并且手術適應癥也將進一步的拓寬。從該演示我們可以看到微型腹腔鏡手術愈來愈類似于普通腹腔鏡下完成不同類型手術。但是在現有的手術器械的狀況下，如何掌握好手術的適應癥，避免并發癥的發生是當前臨床醫師的重要任務。因為微型腹腔鏡手術和普通腹腔鏡手術同樣還存在著一些其特有的問題，如：手術視野小，由光反射造成的視野模糊, 氣腹排通不暢，手術后樣本取出問題等，有時在微型腹腔鏡下顯得更為突出。但是，微型腹腔鏡的優勢顯而易見，是誘人的。隨著臨床經驗的增多，特別是新的技術和新器械的出現、發展，相信微型腹腔鏡的應用有著美好的未來。

關于輸卵管妊娠腹腔鏡手術幾個相關的問題

林秋華

中南大學湘雅二醫院婦產科

異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，其中以輸卵管妊娠為最好發的部位，約占95%以上。近年來發病率呈上升趨勢，然而其死亡率確有明顯的減少。分析認為前者與性傳播疾病發病 率增加及現代抗生素治療盆腔炎減少了輸卵管完全阻塞的永久性不孕，而少部分形成了通而不暢。所以有盆腔炎的病史者，易發輸卵管妊娠，其發病率增高6倍[1]，后者是由于當今醫學科學及醫療器械設備突飛猛進的發展，促進了疾病診治新手段和新技術的不斷開展和提高，例如，高敏感度血、尿HCG、β-HCG的檢測與普及，B超聲等影像學在臨床上廣泛的應用，明顯的提高了異位妊娠，早期診斷和及時治療。特別是近20~30年來腹腔鏡在婦科臨床上應用的迅速發展，使輸卵管妊娠由創傷較大的剖腹手術向微創的腹腔鏡手術轉化，成為異位妊娠手術治療的第三次突破[2]。其先進的診治技術不僅降低了死亡率更有效的改善了病人以后的生育狀況。實際上輸卵管妊娠的腹腔鏡診治技術是開展最早的，最易普及，完成數最多，效果好又安全的方法，而且越來越成熟，目前已經成為輸卵管妊娠最受歡迎的首選治療方案。因為它能體現診斷、治療為一體，它又能及時盡早的確定高度懷疑而又難以確診的病人，使輸卵管妊娠診治在未破裂和腹腔內大出血之前。并能在明確診斷同時立即在腹腔鏡下進行手術，其術式可以根據病情及病人對生育的愿望與要求而定。輸卵管妊娠部位不同風險的程度不同，所采取的手術方式也不同。(1)線形輸卵管切開或造口術；(2)部分輸卵管切除，即切除病灶部位，可在手術當時或II期應用顯微外科技術由有經驗的醫師進行輸卵管吻合手術；(3)根治術是由于輸卵管妊娠破裂大出血情況緊急，沒有條件進行保守性手術，為了挽救病人生命有時只好做根治手術，后兩種術式不存在術后出血和持續性輸卵管妊娠的后患。從輸卵管妊娠的部位分析間質部妊娠要比峽部和壺腹部妊娠處理起來困難的多，甚至有時不得不由腹腔鏡下手術改為開腹手術。

1.關于腹腔鏡下較復雜的輸卵管妊娠手術治療的問題

輸卵管妊娠約2/3是發生在其外側，間質部妊娠少見，僅占2%~4%，由于該部位結構特殊，它位于輸卵管通向子宮腔的交界處，周圍包繞著較厚的肌肉組織，并具有豐富的血供，所以孕囊可達16~18周時才破裂，一旦破裂情況緊急臨床表現很像子宮破裂，出血急而多，處理不及時會導致病人死亡。間質部妊娠診斷有特點：B超下可清礎辯認出子宮角部突出，并可見妊娠環及胚胎，宮腔內無妊娠物，盡管病人情況危重，對有腹腔鏡操作經驗的醫師來說，仍然可以在腹腔鏡下完成間質部妊娠的手術。首先在術中可以根據園韌帶的位置與突出包塊關系加以區別是子宮角部妊娠還是輸卵管間質部妊娠，后者的圍韌帶是位于突出包塊的內下方，間質部妊娠手術治療要根據子宮壁的病變范圍和病人對生育功能保留的愿望而定，約有50%以上是切除病灶，再行缺損處的修補手術，對于妊娠已發展到子宮角部修補困難而病情又危險者要果斷進行子宮切除。對病灶較小的間質部妊娠可行保留遠端的輸卵管的手術，以后再適當的時候進行Ⅱ期手術，將輸卵管種植于子宮腔中，以保留其生育功能。一旦確診應盡快手術，大部分病人是在破裂時急診就醫，情況往往緊急，必須在邊抗休克、邊手術下進行搶救，一定要由有經驗的醫師主持腹腔鏡下操作。腹腔鏡下手術首先要用大口徑10mm的吸引管吸出腹腔中的游離血及部分血塊暴露術野，分離粘連，可見妊娠部位在子宮與輸卵管之間，色澤不同與正常子宮組織，有時呈葫蘆狀，術者首先用鉗夾輕輕夾住基底部正常的子宮組織與輸卵管組織，在其外側置入套扎線的線圈，套扎住病變的部位，為防止線結在抽拉時逸出，先后套扎兩次，緩慢抽緊套扎線逐漸加強抽拉力度不勒斷、又扎得緊，避免滑脫和出血，然后切開并鉗取胚胎組織，殘端再套扎1~2次。并用內凝防止出血或在病灶局部注入氨甲喋呤(MTX)。

陳舊性輸卵管妊娠也屬于較復雜的手術范圍，在腹腔鏡下操作時應格外謹慎小心，充分估計其困難程度。因為它與周圍廣泛粘連，大量的陳舊血塊使得其解剖關系模糊，難以辯認，加之組織水腫、壞死、機化變脆，在處理和套扎時容易斷裂引發再次活動性出血，病人情況陷入危急，術中有時難以分離，應采取從外向內逐步分離、部分套扎、再分離、再套扎的方法，拉力不要過猛，準備兩次套扎。每步操作勿必認清組織關系后再行套扎，在分離患側輸卵管時切記不要損傷卵巢，更要避免套扎住卵巢與輸卵管一并切掉。粘敷在腸管、盆壁上的 27 一些陳舊血塊和粘連物無活動出血不必再處理，待自然吸收。但必須將血腹清洗干凈，術后病率低，恢復快。

輸卵管間質部妊娠及陳舊性輸卵管妊娠均屬較復雜的疑難的病例，在腹腔鏡下處理時，一定要根據當時病人的生命體征，病情危險程度及醫師的操作技術水平和經驗來決定，應隨時準備好由于病情的發展和變化，有可能會改變為開腹手術。

2.關于腹腔鏡下保守性手術后持續性輸卵管妊娠的治療問題

當確定為輸卵管妊娠后可根據病人對生育功能的要求來決定腹腔鏡下的手術方式，近20年來輸卵管妊娠的保守性手術日益增多，已公認為腹腔鏡下手術是安全、有效的微創方法，對要求保留生育功能的病人是最佳的選擇已被廣泛的接受了。但是由于保守性手術是要把患側的輸卵管保留下來，無論是采用妊娠部位的線形切開，還是部分病灶切除再吻合等方法，其最常見的并發癥就是持續性輸卵管妊娠，發生率約為3%~20%[3]，因為輸卵管妊娠種植在輸卵管腔內的胚囊很快侵入固有層和肌層而成為腔外種植，事實證明滋養細胞的侵入可以是管腔內或外為主的或偶爾二者皆有。所以在任何情況下通過擠壓的方法從切口或傘端來清除妊娠物都是不可取的，因為它不僅會損傷粘膜組織，而且常常不能完全清除所有已經侵入的滋養細胞，從而導致持續性輸卵管妊娠，有人曾主張用大量溫的林格氐液沖洗管腔將已剝離的妊娠物及血塊沖出，同時防止術后粘連和減少再次宮外孕的發生[1]。對于保守性手術防止殘留的滋養細胞繼續生長，術后要特別監測HCG是非常關鍵的，在正常情況下術后1~2周內HCG即可降至正常，所以術后每周檢測HCG可以盡早發現持續性輸卵管妊娠，及時應用氨甲喋呤(MTX)預防性治療，以減少其發病率。一旦發生持續性輸卵管妊娠以藥物性治療為首選。主要的方法是應用MTX治療，主要機制是抑制細胞型滋養細胞的增殖，進而影響中間型及合體型滋養細胞的形成。具體治療方案是MTX肌肉注射，劑量按體重(1mg/kg)和體表面積(50mg/m2)計算，成功率達98%，此方法治療很少需要一個療程以上。

3.關于輸卵管妊娠腹腔鏡下保守性手術保留生育功能的問題

腹腔鏡下對輸卵管妊娠進行微創的保守性手術是保留生育功能的最理想的選擇，可以提高術后宮內妊娠率，降低再次宮外孕的機率。據Anne等經過15年的觀察報導[4]，腹腔鏡下保守性手術行輸卵管切開術后妊娠率為61.4%，再次宮外孕率為15.4%，如果行患側輸卵管切除術其妊娠率為38.1%，再次宮外孕為9.8%，如果是僅有的一側輸卵管妊娠經保守治療后妊娠率為54.5%，而再次宮外孕為20.4%，由此可見對要求保留生育功能的病人在腹腔鏡下行保守性手術其效果明顯優于根治術[5]，當然不能排除影響生育功能的其他因素，包括病人本身所具備的條件[6]，如(1)病人既往是否有盆腔炎或有不孕癥的病史等都會影響術后妊娠率，可能會下降4倍。(2)術中認真檢查對側輸卵管的情況，如有病變者也會下降約1倍。(3)周圍炎性粘連嚴重者。(4)病人的年齡及是否有吸煙習慣等，所以保守性手術治療后，生育功能的恢復個體差異較大。經過國內外大量臨床觀察驗證輸卵管妊娠的腹腔鏡下手術治療優越性明顯，公認是一種新科學、新技術的體現，以它快捷、微創、并發癥少、縮短住院時間，恢復快，術后迅速恢復正常的工作和生活，特別在保留生育功能，提高術后宮內妊娠率及減少再次宮外孕方面效果特別顯著，因此，可以肯定輸卵管妊娠的腹腔鏡手術是當今首推的最理想的選擇。

參考文獻

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冷金花 郎景和

中國醫學科學院中國協和醫科大學北京協和醫院

子宮內膜異位癥(內異癥)是生育年齡婦女的常見病，發病率可高達10%-15%, 它所引起的疼痛及不育嚴重影響病人的生活質量，卵巢巧克力囊腫(巧囊)也是生育年齡婦女常見的附件包塊。手術是內異癥最基本的治療方法，手術的同時亦可明確診斷。手術的目的是減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和延遲復發。內異癥可分為腹膜型、卵巢型(巧囊)以及陰道直腸隔及盆腔外內異癥四種。腹腔鏡以其手術效果好、恢復快等優點，不僅是內異癥診斷的金標準，而且成為腹膜型及卵巢型內異癥手術治療的首選方式。內異癥手術的指征包括：卵巢巧囊、不育以及疼痛包括痛經及慢性盆腔痛(CPP)。治療應根據病人的年齡、生育要求、癥狀的輕重、病變嚴重程度以及既往治療情況而定，實施個體化。手術方式包括保守性手術如內異癥病灶減滅術、卵巢巧囊剔除術或燒灼術、盆腔神經阻斷術，根治性手術即全子宮雙附件切除術以及半保守手術即子宮切除術(保留卵巢功能)。

一、內異癥腹腔鏡的手術方式及其適應癥：

1、腹膜內異癥的減滅術：內異癥的臨床病理形態亦頗為復雜，其臨床病理類型目前可基本分為腹膜內異癥、卵巢內異癥及直腸陰道內異癥。腹膜型內異癥最常見的一種內異癥，廣泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆腔腹膜、宮骶韌帶和直腸子宮陷凹的腹膜表面上，可分為紅色、黑色及白色3大類。其中紅色病變為活躍病變。腹腔鏡下可應用電燒灼、激光或剪刀，破壞或切除內異癥病灶，達到減滅病灶的目的。

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2、卵巢巧囊的手術：≥3cm的巧囊應手術治療1。保守性手術的目的既要切除病 灶，又要保留卵巢的功能。主要的腹腔鏡手術方式有囊腫抽吸+囊壁燒灼術及巧囊剔除術。內異癥囊壁燒灼術是將巧囊液穿刺抽吸沖洗后，再應用激光或電凝將囊腫內壁破壞，手術注意保護卵泡，減少損傷。如果電凝過度，可引起熱損傷。由于術中常常不易完全破壞囊腫壁，故術后復發率高。且手術標本少或無標本，可能遺漏惡性腫瘤的診斷。卵巢內異癥有一定的惡變率，其發生率約為1%。卵巢癌特別是透明細胞癌及子宮內膜樣癌合并內異癥的發生率約為14.1%[2]。巧克力囊腫剔除術可將囊壁完全切除進行病理檢查，可除外惡性病變且術后復發可減少。但對卵巢損傷較大，卵泡破壞較多，術后易形成粘連。Hachisuga[3]的研究發現：即使巧囊壁無明顯粘連容易剝離，術后病理仍顯示所有剔除的巧囊壁鏡下均有正常卵巢組織殘留，而且卵巢白體殘留發現率為49.1%(30/61), 始基卵泡的發現率為68.9%(42/61),平均為6.6個(1-25個)。目前的研究表明，與腹腔鏡下囊腫壁燒灼術比較，腹腔鏡囊腫剔除術術后疼痛緩解率明顯提高，而復發率明顯降低[4,5]。但兩組術式對妊娠的影響尚無定論。多數作者認為卵巢巧囊的處理以剔除為首選，但術中應注意保護卵巢功能。

3、阻斷盆腔神經通路的手術：包括腹腔鏡骶前神經切除術(LPSN)及宮骶韌帶切斷術(LUNA)。手術的指征主要為盆腔中部的疼痛，藥物治療效果不好，且希望保留生育功能。理想的神經切除手術僅僅阻斷盆腔器官的感覺神經，而其他神經神經不受影響。子宮體主要受交感神經支配，而子宮頸主要受副交感神經支配，盆腔的痛覺傳入神經與之相伴而行。交 29 感神經纖維與子宮動脈、髂動脈及腸系膜下動脈伴行，通過骶內臟神經叢進入骶前神經干形成“骶前神經。而副交感神經通過位于宮骶韌帶近端的Lee-Frankenhauser神經叢及盆腔內臟神經叢進入位于骶棘的神經節。LPSN及LUNA切除盆腔神經的通路而達到止痛的目的。但這種手術并不能解除兩側下腹痛，因為來自附件痛覺傳入神經纖維，通過卵巢叢，經過漏斗骨盆韌帶，進入胸主動脈和腎叢[6]。Perez[7]在1990年首次描述了腹腔鏡骶前神經切除術（laparoscopic presacral neurectomy, LSPN）。手術一般選擇四個切口，分別為臍周、左右側下腹及恥骨上。手術時患者處于較深的頭低腳高位。首先進行粘連分離或者處理內膜異位癥，向左側牽拉乙狀結腸以暴露骶前的解剖部位。可用電刀、激光或剪刀，在骶胛上方做橫向切口，然后鈍性解剖進入疏松的網眼狀組織。切除的界限向右到輸尿管，向左到腸系膜下動脈，痔上動脈和乙狀結腸。向上垂直擴大腹膜窗一直到腹主動脈。手術時應注意骶神經的后方骶中血管。分離骶前神經束后，分別在近端和遠端切斷之，切除2到3厘米長進行病理檢查。腹膜不必關閉。LUNA80年代初開始應用，手術時首先要看清輸尿管的走行，如粘連重輸尿管看不清，則應解剖輸尿管。電凝雙側宮骶韌帶近宮頸端再切斷之，稱為Doyle 手術，如果同時同時切開子宮直腸反折，則稱為AT(arcus taurinus)術或“水牛角”術[8]。手術時應注意宮骶韌帶外側的血管。

4、腹腔鏡子宮切除術：對年齡較大、無生育要求以及保守治療無效者應考慮切除子宮，同時切除一側或雙側卵巢。可根據術者的經驗進行腹腔鏡輔助的陰式子宮切除(LAVH)或完全的腹腔鏡子宮切除術(TLH), 但不主張進行部分子宮切除術，理由是大部分內異癥均有子宮直腸窩及宮底韌帶的病灶。保留卵巢的優點是保留了病人的內分泌功能，但復發的機會增加，而且有惡變的可能。有研究表明保留卵巢可以使復發的危險性增加6倍，再次手術的危險性增加8.1倍[9]。

二、腹腔鏡手術對痛經及慢性盆腔疼痛的治療效果: 內異癥的疼痛與下列因素有關：1)腹腔液中前列腺素的增高，誘發局部炎性反應，產生激肽，導致局部痛覺敏感而引起痛經。前列腺素含量的增高一方面由于合成較快，另一方面是代謝減慢，使體內前列腺素不容易排出滅活，從而造成了局部的蓄積；2)、盆腔血管充血時，血管膨脹，血管壁的神經受到壓迫及撕裂性刺激;3)、痛閾的降低;4)、散在的經血流出而刺激腹膜表面產生尖銳的燒灼痛;5)、子宮周圍病變的刺激收縮強烈而不規則，產生痙攣性下腹痛；6)、子宮周圍的粘連及病變受子宮肌纖維收縮的牽引而產生撕裂樣疼痛;

7、卵巢巧囊在經前或經期由于反復出血導致囊內壓力增高，可導致導致巧囊破裂而溢出內容物，刺激腹膜引起劇烈腹痛。8)、疼痛與病灶的浸潤深度有關，深部侵潤內異癥(DIE)多位于宮骶韌帶及子宮直腸窩，病灶激感覺神經末梢引起疼痛。腹腔鏡切除內異

[10,11]癥病灶，可有效緩解疼痛。文獻報道腹腔鏡手術疼痛的緩解率為60-80%。但這些報道均為無對照的、非盲法研究，而疼痛為主觀感覺，受人為影響因素較多，故存在選擇的偏倚。Sutton[12]1994年報道激光治療輕中度內異癥的前瞻性、隨機雙盲對照研究，發現治療組及對照組術后3月的疼痛緩解率相似，分別為56%及48%;術后6月兩組疼痛的緩解率才有統計學差異，分別為62.5%及22.6%。研究提示腹腔鏡手術的安慰劑效果可持續3月，此后安慰劑效果逐漸消失，手術治療效果在3月才逐漸出現。LUNA及LPSN可有效緩

[13,14]解中下腹疼痛尤其無明顯盆腔內異癥的原發性痛經，有效率可達75%-80%。最近有研

[15]究表明對有明顯盆腔內異癥的患者，切病灶的同時行LUNA，對疼痛無進一步緩解作用。

三、腹腔鏡手術對不育的治療效果：

腹腔鏡手術是內異癥合并不育的基本治療。手術不僅可以切除病灶、分離粘連、恢復解剖，而且術中大量生理鹽水的沖洗，可去除盆腔局部對精子、卵巢及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，有助于生育。一項多中心、前瞻性、隨機雙盲對照研究的結果表明，腹腔鏡可明顯提高輕中度內異癥不育患者的妊娠率，治療組及對照組的術后1年妊娠 30 率分別為37.5%及22.5%(p=0.002)[16]。Jacobson [17]對腹腔鏡治療內異癥不育的效果進行匯萃(Meta)分析，結果顯示腹腔鏡手術可促進術后生育(比值比：1.64，95%可信限: 1.05－2.57)。

四、腹腔鏡巧囊剔除術對試管嬰兒(IVF)效果的影響： 不論是巧囊剔除術還是巧囊內壁燒灼術，手術的機械損傷以及能量器械的熱損傷，有可能影響卵巢的功能，因而術后是否對生育有影響引起關注。Geber[18]報道腹腔鏡巧囊剔除術后，小于35歲的患者IVF卵巢的反應性包括藥物用量、卵泡發育數目、以及受精率以及妊娠率均與對照組無差異，但取出的卵子數目較少；而35以上的患者，卵巢的反應性及妊娠率均明顯低于對照組。Marconi 的研究結果表明腹腔鏡巧囊剔除術對IVF的結果無影響。由于巧囊剔除術對IVF的影響目前尚無大樣本前瞻性隨機對照研究面世，故需要進一步研究。

五、腹腔鏡在DIE治療中的應用價值：

DIE指內異癥病灶浸潤的深度達到了5mm以上，主要位于陰道直腸隔、宮骶韌帶。[19]Koninckx 及 Martin將其分成3種類型：I型：最為常見，為重度盆腔內異癥，有明顯的粘連及宮骶韌帶纖維增生；Ⅱ型：內異癥病灶與腸道粘連，造成直腸的牽拉及變形，有時腹腔鏡下并無明顯病灶，而三合診檢查病灶明顯；Ⅲ型：病灶全位于腹膜的表層以下，有時可穿透陰道粘膜粘膜，這一類型內異癥腹腔鏡的診斷最為困難，檢查可能會忽視。[20]Donnez等認為陰道直腸隔內異癥是完全不同的病理類型，可能是來源于來自于苗勒氏管遺跡化生的腺肌癥。手術的目的是盡可能將深層的病癥切除，以開腹手術為主。由于病灶位置深，而且缺乏觸覺，故腹腔鏡操作比較困難，而且不易將病灶切除干凈，故需要純熟的手術技術。腹腔鏡手術一般選擇四切口，術中要結合直腸、陰道檢查診觸，確定病灶的位置，再仔細解剖并盡可能地將病灶切除干凈。手術通常需要游離腸道、陰道、輸尿管等臟器，有時甚至需要切除部分直腸壁或陰道壁以去除病灶，漿膜的缺損面通過間斷縫合關閉。在完成操作后，要檢查直腸壁的完整性，在Douglas窩內注入生理鹽水，在直腸內注入100ml空氣或美蘭。如DIE侵及側盆壁，應注意輸尿管損傷的可能，可在靜脈注入亞甲

[21]蘭或靛胭脂后行膀胱鏡檢查。

六、卵巢巧囊腹腔鏡術后的復發：

腹腔鏡是卵巢巧囊首選的治療方法。術后巧囊的復發率與隨診的時間有關。Busacca[22]等報告366例行腹腔鏡下巧囊剔除術術后復發情況。手術后或術后停藥后隨診至少6個月，于術后3、6、12月進行陰道超聲檢查，以后每年檢查1次。超聲波檢查巧囊復發的標[23]準：

1、卵巢內見均質光點回聲，2、卵巢內1個或多個無回聲區，3、早卵泡期復查囊腫不消失。術后48月累計囊腫復發率為11.7%，85%復發位于同側卵巢，而15%出現于對側卵巢同時伴有癥狀復發者占73%；再次手術率為8.2%。臨床IV期以及既往手術史為不良的[5]預后因素，而與年齡、囊腫大小以及術后妊娠與否無關。Beretta等對腹腔鏡下巧囊剔除與巧囊壁燒灼術進行對比，結果顯示術后 24個月累計復發率前者明顯低于后者，同時平均復發時間分別為19個月及9.5個月。妊娠率分別為66.7%及23.5%。提示巧囊剔除術明顯優于巧囊壁燒灼術。

七、內異癥腹腔鏡手術后的粘連形成及預防：內異癥常常引起腹膜損傷及粘連的形成。

[24]內異癥腹腔局部環境因素如轉移生長因子β(TGFβ)與粘連的形成密切相關。內異癥粘連的特點：

1、分布廣泛，可位于盆腔各個器官表面，但多位于子宮直腸窩；

2、內異癥粘連的兩側腹膜面均受影響，故粘連致密，無明顯界限，而手術引起的粘連多有界面；

3、由于內異癥常常伴有血管的增生，故分離粘連時出血較多，從而影響手術的操作；

4、深部粘連纖維攣縮可器官牽拉變形，解剖結構不清。由于以上特點使得內異癥手術較為困難。腹

[25]腔鏡為微創手術，Wiseman的 meta 分析表明與開腹手術相比腹腔鏡術后粘連的發生率 31 低。但手術技巧很重要，如果腹腔鏡技術差，術后再粘連的機會可達80%以上，而且由于

[26]手術造成的新的粘連形成的機會亦明顯增加。腹腔鏡應遵循微創外科的手術原則：減少組織損傷，止血完全，避免組織壞死及異物殘留(如縫線)，完全切除病變組織，于正確的解剖界面分離組織或剝出囊腫以及保持組織的濕潤等。要減少手術造成的新的粘連形成(如手術部位的粘連以及腹膜創口的粘連)，除了精細的手術操作以及完全的止血外，還應盡可能減少腹壁穿刺切口的直徑及數目。內異癥術前應用GnRH-a是否可以減少粘連形成目前尚

[27]無定論。有研究表明術中應用林格氏液代替鹽水沖洗腹腔可減少粘連的形成。近年來已

[28，29]經有研究表明CO2氣腹對腹膜有損害作用，而且與充氣的速度、壓力及作用時間有關。因此，腹腔鏡手術中充氣速度不能過快，壓力不能過高，而且應該盡量縮短手術時間。手

[30]術中應用放粘連屏障如Interceed 或 防粘連制劑如Intergel 可有效防止粘連的形成。

八、腹腔鏡手術的局限性及并發癥：與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術有以下特點：1.手術非直視下進行，而是在二維影像下的操作； 2.手術的體位不同，常需要頭低腳高位；3.手術時需要氣腹以暴露手術視野；4.手術器械常常為電手術器械或其他有能量的器械；5.一些手術并發癥手術中不易發現或容易忽略，而且腹腔鏡處理并發癥有一定困難，常需要開腹完成。因此腹腔鏡手術本身有一定的局限性，如腹腔鏡處理深部內異癥是病灶暴露及切除的困難性。腹腔鏡手術的并發癥與手術的難度以及術者的經驗相關[31],而重度或深部內異癥腹腔鏡手術通常難度較大，故術中出血、損傷的機會較多，因此，應努力提高手術技術，以減少并發癥的發生。

小結：

腹腔鏡是腹膜型及卵巢型內異癥首選的手術方式，手術的方式包括保守性手術如病灶減滅術、巧克力囊腫剔除或燒灼術以及盆腔神經的阻斷術，子宮切除術以及全子宮雙附件切除術。手術方式的選擇根據患者的具體情況個體化。腹腔鏡手術對內異癥疼痛及不育療效確切，巧囊剔除術是處理卵巢囊腫最常用的方法，但術中要注意保護卵巢組織，巧囊剔除術是否影響術后IVF的效果還缺乏有力證據，需要進一步研究。腹腔鏡對深部內異癥的治療有一定的局限性。由于腹腔鏡手術微創的特點，術后粘連的發生率較低，但手術技術、氣腹的壓力、流量及手術時間均可影響術后粘連的發生。要注意手術并發癥的預防，特別是在重度及深部內異癥，發生出血及損傷的可能性。

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林俊

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院

腹腔鏡（Laparoscopy）從1937年Hope首次將其應用于診斷輸卵管妊娠至今已有60余年的歷史，已逐漸從診斷性腹腔鏡和腹腔鏡下絕育術擴展到多種婦產科疾病的治療，甚至已涉足婦科惡性腫瘤處理。目前腹腔鏡在良性卵巢腫瘤中的治療已是一種普及和成熟的手術方式，有作者報道該院98%的卵巢囊腫切除和93%的附件切除采取腹腔鏡下手術。其術中術后并發癥少，其有效性、安全性得到公認。但卵巢惡性腫瘤的處理也都主張開腹手術。卵巢腫瘤術前或腹腔鏡手術中如何檢查確診及規范

手術操作是值得我們探討的問題。

一、腹腔鏡術前、術中對卵巢腫瘤的評價

目前由于受手術醫生操作技能和腹腔鏡器械的限制，以及腹腔鏡可能會使腫瘤治療不徹底、引起腫瘤擴散等原因影響，尚不提倡對已明確的卵巢惡性腫瘤行腹腔鏡手術，因此術前、術中對卵巢腫瘤患者進行篩選必不可少。

（一）發生率：美國婦科腹腔鏡醫師協會（AAGL）1990年調查了腹腔鏡下卵巢囊腫手術13739例，僅有53例為卵巢癌，惡性腫瘤發生率0.4%。

（二）術前篩選

1.患者年齡：卵巢腫瘤10%為惡性，惡性卵巢腫瘤在絕經前占7-13%，絕經后占8-45%，幼女及少女的惡性卵巢腫瘤多為惡性腫瘤。

2.卵巢腫瘤存在的病程及增長的速度，增長快者惡性度高。

3.體格檢查：惡性腫瘤多大而實性、固定或形態不規則，雙側性，有腹水。

4.超聲檢查：良性卵巢腫瘤多呈囊性、單房、單側，小于10cm，邊界規則，惡性者多大于10cm，有乳頭，有實性成分，隔厚（﹥2-3mm），伴腹水者更應懷疑惡性。但腫瘤的形態結構不足于充分識別 34 良惡性，多普勒超聲和三維超聲能了解腫瘤的血管參數（RI、血管顯影的強度等），認為有助于進一步排除惡性腫瘤，陰性預測值達97.2%。惡性卵巢腫瘤的平均RI﹤0.41，良性者平均RI﹥0.77。

5.腫瘤標志物：有CA125、CA199、CEA、AFP等。以CA125應用較廣、價值較高，得到眾多學者的認可。CA125﹤35U/ml被認為是良性腫瘤，I期卵巢癌中50%會升高，Ⅱ期卵巢癌中90%會升高。但子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、畸胎瘤、妊娠等也會升高，因此腫瘤標志物正常時也不能完全排除惡性可能。

6.CT、MRI能進一步識別良惡性腫瘤，但價格昂貴。

Iacobs I等提出了卵巢腫瘤的惡性腫瘤風險指數(risk of malignancy index，RMI)=U*M*CA125（U-超聲評分，M-絕經評分，CA125為絕對值），超聲顯示腫瘤多房（大于兩房），實性成分，雙側性，腹水及卵巢外腫瘤各1分，絕經后婦女絕經1年以上為4分，絕經前婦女為1分，200為臨界值，﹥200提示高度惡性。研究表明RMI的陰性預測值可達99.1%，假陰性見于交界性腫瘤和非上皮性腫瘤。

經過上述初步檢查后對高度懷疑惡性者直接行開腹手術，認為是良性腫瘤者可行腹腔鏡者又可分兩組：（1）毫無可疑跡象者；（2）僅卵巢局部有可疑跡象，即超聲可疑或腫瘤標志物升高。但術前不能完全排除惡性腫瘤的可能。因此必須術中進一步評價卵巢腫瘤。

（二）術中評價

1.充分探查：腹腔鏡時頭低腳高位和腹腔鏡的放大作用有利于發現早期卵巢癌，應仔細探查腫瘤的大小、表面性狀、色澤、囊實性、有無粘連，盆腔腹膜以及臟器表面有無充血、粟粒結節，有無腹水及性狀，并檢查小腸、結腸側溝、大網膜、膈下，尤其右膈下。

2.囊腫穿刺細胞學檢查：大部分穿刺液細胞學檢查結果不可靠，甚至在惡性腫瘤陽性率才10-65%。3.腹水細胞學檢查

4.冰凍切片：當卵巢表面有贅生物、卵巢周圍有致密粘連、腹水時必須行冰凍切片檢查，可疑部位活檢能提高切片的準確率。

腹腔鏡下見卵巢外觀有可疑跡象時應立即中轉開腹，僅卵巢上有可疑跡象時鏡下行附件切除術，同時抽取腹水送細胞學檢查，保持腫瘤完整，切下附件置于標本袋中，經適當大小的腹壁切口取出組織，防止腫瘤破裂使分期升高或腫瘤擴散，視冰凍切片結果采取下一步手術方式。

經過上述嚴密的篩查程序后既能使一部分患者避免行開腹手術，又大大減少因漏診惡性腫瘤而行腹腔鏡手術而耽誤治療的可能性。因大多數的卵巢腫瘤是良性的，因此大部分的卵巢囊腫可以腹腔鏡代替開腹。即使到術后病理才提示惡性卵巢腫瘤，短期內即行根治性手術并不影響預后。而惡性卵巢腫瘤也不是腹腔鏡的絕對禁忌癥。此外對于年輕有生育要求的交界性卵巢腫瘤患者在腹腔鏡下行保守性手術能最大限度地保證其術后的生育率。

二、腹腔鏡對卵巢小腫瘤的處理

卵巢腫瘤的治療原則認為對于﹤5cm的腫瘤主張繼續觀察，對于直徑大于7cm的腫瘤和直徑在5cm而觀察6-8周不消退者才考慮贅生性囊腫有手術指征。因此醫生對呈囊性的小卵巢腫瘤多不重視。但Nezhat報道的4例卵巢癌中3例腫瘤直徑﹤7cm，其中1例Ⅳ期卵巢癌直徑6 cm。國內資料發現47例小卵巢腫瘤中發現2例惡性腫瘤，此類患者的病程往往較長，已多處診治。術前諸多的檢查方法均不能確診卵巢癌，而腹腔鏡比其它任何一種診斷手段更能發現早期卵巢癌。因此對性質不明、持續3個月不退的小卵巢腫瘤認為應積極行腹腔鏡檢查。

對于卵巢微小腫瘤可以采用針刺探測法。

三、卵巢腫瘤扭轉的處理

近年來研究發現，扭轉卵巢腫瘤的表面藍紫色主要是由靜脈和淋巴供應阻斷所致，而不是供應卵巢的卵巢和子宮血管阻斷，卵巢腫瘤扭轉經復位后行卵巢腫瘤剔除幾乎不發生栓塞現象，因而認為，除非扭轉的卵巢腫瘤為惡性或有嚴重的壞死和感染，卵巢腫瘤扭轉行卵巢保留手術是完全可能的[3]。有報道4例卵巢囊性畸胎瘤扭轉高度出血，表面呈紫褐色，經小心將卵巢腫瘤剔除后，剩余卵巢組織經用濕鹽水巾包裹后觀察30分鐘，卵巢組織血供恢復，而行卵巢腫瘤剔除術，予以保留保留。其中2例和1 35 例分別經8年和5年的隨訪，患側卵巢經B超監測具有排卵功能。另外1例因術后1年未見有排卵，仍在隨訪中。

四、腹腔鏡下良性卵巢腫瘤的手術方式

1.囊腫的抽吸術：但復發率高，不能明確診斷，不太主張。對于﹤3cm的功能性囊腫或誘發排卵后持續存在的囊腫以及囊腫扭轉尚未壞死時可采用抽吸術。

2.開窗術：取下部分囊壁送病理檢查，但手術不徹底，僅用于四周粘連囊腫無法剝除者。

3.囊腫剔除術：是絕經前婦女最主要的術式，應盡量保持囊腫完整，對較大囊腫可先穿刺后剝離囊壁。附件或卵巢切除術：絕經后婦女或卵巢腫瘤可疑惡性時先行附件切除術。

五、良性卵巢腫瘤腹腔鏡下與開腹治療的比較和評價

目前良性卵巢腫瘤鏡下治療以畸胎瘤、子宮內膜異位囊腫最多，持續不退的功能性囊腫、漿液性和粘液性囊腺瘤也常見。與開腹手術比較發現以下數方面腹腔鏡治療也能與開腹手術相媲美。

1.水分離比鈍銳性分離的手術時間短，囊腫不易破裂。

2.使用內鏡專用標本袋盡量完整取出囊腫，同時能縮短手術時間和減少囊腫內容物外溢的發生率。如果囊腫破裂應充分沖洗盆腔，畸胎瘤破裂后化學性腹膜炎和粘連的發生率也并不比開腹高。腹腔鏡下囊腫破裂的發生率與開腹接近，分別為27.3%和30%，可能與腹腔鏡時先行囊腫穿刺有關。

3.囊腫剔除后創面是否縫合的問題：縫合會使局部組織缺血而加重粘連，動物實驗證明不縫合術后粘連的發生率低，對畸胎瘤患者的腹腔鏡治療后再次腹腔鏡探查也發現不縫合者粘連輕微，但對子宮內膜異位囊腫術后是否縫合仍有不同意見。也有使用Interceed膠合創面。

4.中轉開腹：約3/4的病例能順利完成鏡下手術，中轉開腹率8-12%，原因有腫瘤惡性、粘連致密、出血多、巨大囊腫、曾有盆腔手術史或同時行子宮切除等。以畸胎瘤、子宮內膜異位囊腫中轉開腹率最高，可疑卵巢癌而中轉開腹有資料報道達14%，這與術前篩查是否嚴密明顯有關。

5.手術時間：腹腔鏡需要不斷更換器械，尤其取出標本較費時，因此鏡下行附件切除時比開腹時間長，國外有資料顯示平均手術時間分別為61.8和35.4分；但行囊腫剔除時兩者相當，平均59.9和52.7分，可能與開腹時均行創面縫合有關。

實踐足以證明腹腔鏡治療的安全性和有效性，其優越性也不言而喻，近期有創傷小、術中出血少、術后病率低、術后恢復快、疼痛輕微、住院時間短，腹腔鏡尤其能發現早期卵巢癌；遠期有切口小、美觀，尤其盆腔粘連輕微，盆腔疼痛少，術后不孕的發生率低。在卵巢腫瘤的處理中并發癥的發生率約8%，主要與盆腔手術史及同時子宮切除有關，有豐富內鏡經驗的醫生在場能減少并發癥發生。目前認為對高度懷疑卵巢惡性腫瘤者仍應行開腹手術。隨著腹腔鏡技術的進步和腹腔鏡對惡性腫瘤治療水平的提高，腹腔鏡對卵巢腫瘤治療的適應癥將進一步放寬。

Laparoscopic surgery during pregnancy

妊娠期間腹腔鏡手術

Yuen Pong Mo 阮邦武

Consultant & Director of Gynaecological Endoscopy, Department of Obstetrics and Gynaecology, Prince of Wales Hospital, Hong Kong Honorary Clinical Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynaecology, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong President, The Hong Kong Gynaecological Endoscopy Society

The advance in technology and skills in operative laparoscopy has revolutionized the surgical approach to many different procedures in gynecology and other surgical specialties.Many conditions that were previously considered as a contraindication to laparoscopy can now be operated on using this approach.Pregnancy, especially in more advanced gestation, was considered as an absolute contraindication for laparoscopy.This is probably because of the fear of injury to the enlarged pregnant uterus, resulting in leakage of amniotic fluid, bleeding, abortion and even gas embolism.The creation of pneumoperitoneum and the use of carbon dioxide may decrease uterine blood flow, resulting in fetal hypotension, hypoxia and acidosis.The relative lack of space available for surgical manipulation further limits the possible procedures that can be performed.However, over the last decade, more and more case reports and retrospective studies have appeared and reported the safety of operative laparoscopy during pregnancy.Non-obstetric surgery is performed in 1.6-2.2% of pregnant women, but operative laparoscopy during pregnancy has been limited largely to appendcectomy, cholcystectomy and removal of adnexal mass.Laparoscopic Adnexal Surgery The reported incidence of adnexal mass complicating pregnancy ranges from 1 in 81 to 1 in 2,500 live births, with an average of 1 in 600.Corpus luteal cysts account for a third of the adnexal masses and benign cystic teratomas contribute to another third.Surgical removal of the mass during pregnancy is associated with a significant increase in fetal loss, especially when performed during the first trimester or in an emergent situation.It has been suggested that all persistent adnexal masses should be electively removed at second trimester to avoid delay in the diagnosis of a possible malignancy and to avoid the risk of complications, as functional corpus luteal cyst would have regressed by then.The incidence of malignancy in an adnexal mass in pregnancy is reported to be 2-8%.It has been suggested that ultasonography of an adnexal mass in pregnant women could be used to distinguish benign from malignant lesions, and unilocular cysts could be managed conservatively.However, sonographically simple cyst does not exclude

malignancy, in particular borderline malignancy, and the reported incidence varies from 1.5% to 20%.Retrospective reviews of the outcome of pregnancies with adnexal masses found that 13-42% of cases resulted in complications in the second half of gestation, often necessitating urgent surgical intervention.The risk of torsion is estimated to be 6.5% to 50% and that of cyst rupture is 9% to 17%.Emergency surgery is associated with a higher fetal wastage rate compared with elective surgery.The risk of obstruction of labor is 17-21%.The complications are more likely if the mass are greater than 5-6 cm.These acute presentations are associated with increased fetal morbidity and mortality, primarily due to premature delivery.There have been worries about the effect of surgery on the pregnancy and the fetus.A large registry study of pregnancy outcomes following non-obstetrical surgery identified an increased incidence of low and very low birth weight infants, and an increased incidence of infants born alive but dying within 7 days.Patients undergoing laparotomy before 23 weeks had significantly fewer adverse pregnancy outcome than those after 23 weeks with an odds ratio of 0.15(95% CI 0.03-0.69).The current data suggest that laparotomy for adnexal mass during second trimester of pregnancy do carry a 3 to 6% risk of fetal/perinatal morbidity.Despite the advance in operative laparoscopy in the management of adnexal masses, laparoscopy has not been widely performed during pregnancy.Two recent reviews of the current literature could only identify a few small series and case reports concerning laparoscopic adnexal surgery during pregnancy(錯誤！未找到引用源。,錯誤！未找到引用源。).Virtually all the procedures performed after the first trimester of pregnancy reported uneventful operation and good pregnancy outcome.Although these procedures are performed with increasing frequency to date, the use of laparoscopy during pregnancy is still uncommon.Since the report of our initial experience in laparoscopic management of persistent ovarian masses

in the second trimester of pregnancy in 1997, we have adopted laparoscopy as the standard approach to this condition.Over the past 9 years, we have operated on 67 cases with minimal morbidity.Our result is very encouraging.The conversion rate was only 3% and this occurred early in our series.Abortion occurred in only one pregnancy(1.5%)which was unlikely related to the operation as it happened 6 weeks afterwards.There appears to have no effect on future fertility potential.Surgical Technique Laparoscopy during pregnancy is best performed with the patient in the supine position.The conventional dorso-lithotomy position should be avoided as manipulation of the uterus through the cervix cannot be used.The lithotomy position may also cause undue pressure on the legs, thereby increasing the risk of deep vein thrombosis which pregnant women are more susceptible.There is usually no difficulty in exposing the adnexal mass as the enlarged pregnant uterus tends to displace it towards the top of the uterus.Even when the mass is situated in the pouch of Douglas, mobilization of the mass has not been a problem.The exposure of the adnexal region can further be facilitated by the head down position and lateral tilt of the patients.Open laparoscopy should be employed for primary trocar insertion.This avoids the risk of penetrating injury to the pregnant uterus by either the Veress needle or the trocar cannula.Very often the primary trocar needs to be inserted supraumbilically and it should be at least 6 cm from the uterine fundus.This would allow an adequate distant between the tip of the laparoscope and uterus for proper visualization of the abdominal cavity and a wide surgical field for ease of instrument manipulation without changing the visual angle.Similarly, secondary trocars must be inserted under direct vision in a controlled manner.The exact sites for the secondary trocars should be individualized to allow easy manipulation of the adnexal mass and avoidance of the uterus.Effects of Pneumoperitoneum There is no evidence to support any detrimental effect of the CO2 pneumoperitoneum on the fetus.It has been demonstrated that operative laparoscopy has little effect on maternal blood gases.39 Given the hyperdynamic nature of the pregnant circulation, any CO2 that diffuses across the placenta should be rapidly removed.A recent study on the fetal response to CO2 pneumoperitoneum in the pregnant ewe confirms the lack of adverse effects of CO2 insufflation on the fetal placental perfusion and blood gases.In our series all the fetuses have not demonstrated any adverse effect, the pregnancy and neonatal outcome were all normal.However, the absolute safety of this procedure during pregnancy has as yet to be established.As in laparoscopy on a non-pregnant woman, the intra-abdominal pressure should be maintained at a pressure below 15 mmHg to prevent ventilatory and circulatory problems, and the risk of gas embolism.The potential effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on the pregnancy is unknown.Provided that the end tidal CO2 level is monitored and maintained within the normal range throughout the operation, insufflation of CO2 should not have any significant effects on the metabolic milieu.Laparoscopic Surgery for Adnexal Torsion Adnexal torsion is an uncommon occurrence during pregnancy.Its incidence is reported to be 1 in 5,000 pregnancies with the highest incidence during the first trimester of pregnancy.The condition is rare during the second or third trimester of pregnancy.Diagnosis of the condition is frequently delayed, resulting in ischaemia and even infarction of the adnexa.Traditionally, adnexal torsion has been treated by adnexectomy without untwisting the adnexa especially when it has become gangreneous and necrotic.However, there are increasing reports of successful preservation of the ovarian function without increasing morbidity following de-torsion and cyst puncture or removal irrespective of the degree of ischaemia and the macroscopic appearance.However, the experience during pregnancy is very limited.There is a concern that the inflammatory reaction following this “adnexal-sparing” approach may irritate the peritoneum and uterus, resulting in a higher risk of miscarriage and premature labour.Until there is more solid evidence in supporting this conservative approach, adnexectomy is still the standard procedure during pregnancy.Laparoscopic treatment of heterotopic pregnancy

Heterotopic pregnancy is the co-existence of intra-and extra-uterine pregnancy.It is extremely rare in spontaneous pregnancies with an estimated incidence of 1 in 30,000 pregnancies.However, with the wide spread use of assisted reproductive techniques, the incidence may be as high as 1:100 to 1:500.So far there are 22 cases of laparoscopic treatment of heterotopic pregnancy being reported.All cases were diagnosed in the first trimester of pregnancy.Of the 19 tubal heterotopic pregnancies, salpingectomy was performed in 16 and salpingostomy in 3.For the 3 cornual heterotopic pregnancies, 2 underwent corneal resection and one cornuostomy.Following the procedure, there were 3 miscarriages and one fetal death after chorioamnionitis at 26 weeks.Laparoscopic Appendectomy Appendicitis is the most common indication for non-obstetric abdominal surgery in pregnancy.The incidence is estimated to be around 0.5-1 per 1,000 pregnancies.Appendicitis during pregnancy poses significant diagnostic and management challenges due to the displacement of the appendix by the gravid uterus and the leucocytosis associated with pregnancy.Delay in the diagnosis is not unusual, resulting in rupture of the appendix and increasing the fetal and maternal morbidity and mortality.Laparoscopy allows the performance of both diagnostic and therapeutic procedure at the same time, reducing the inherent risk associated with exploratory laparotomy.Laparoscopic Cholecystectomy Pregnancy is associated with an increased incidence of cholelithiasis, but most women are asymptomatic.Cholecysticitis occurs in 5 per 10,000 pregnancies and is the second most common indications for non-gynaecological surgery in pregnancy.Because of the anatomical position of the gall bladder, the gravid uterus does not interfere with visualization of the operative field, cholecystectomy is the most commonly performed laparoscopic procedure during pregnancy.Conclusion

Pregnancy is no longer a contraindication for laparoscopic surgery.The goal of surgery during pregnancy is to obtain access for diagnostic and therapeutic procedure with minimal effect on the pregnancy.Laparoscopy allows such a goal to be achieved through a minimal access approach and with minimal trauma.Current evidence and our experience suggest that laparoscopic

procedure during pregnancy is safe and associated with low maternal and perinatal morbidity and mortality.However, the procedure must be performed by experienced laparoscopist as it is technically more difficult and requires a good surgical dexterity in tissue manipulation.Correspondence: Department of Obstetrics and Gynaecology, Prince of Wales Hospital, Shatin, N.T., Hong Kong Tel :(852)2632 2810

Fax :(852)2636 0008

Email: pmyuen@cuhk.edu.hk

各種子宮內膜去除術的術式比較及評價

夏恩蘭

首都醫科大學附屬北京復興醫院

子宮內膜去除術（Endometrium Ablation, EA或Transcervical Resection of Endometrium，TCRE，以下統稱EA）的基本原理是破壞或切除子宮內膜破壞全層及其下方部分的淺肌層組織，防止子宮內膜再生，從而控制子宮的過度出血，可以代替部分子宮切除，治愈保守治療無效的月經過多和功能失調性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding, DUB）患者，由于其手術創傷比值小，效價比高，并發癥少，與子宮切除相比有更大的優越性，近年來國外應用已十分普遍，國內也正在普及中。

一、子宮內膜去除術的發展史

月經過多和功血是生育年齡和更年期婦女的常見病和重要的健康問題，可降低生活質量，引起貧血。傳統的治療方法是以緩解癥狀為主的藥物治療和（或）診斷性刮宮，經久無效者只得做子宮切除術，然而半數以上的手術標本并無異常。子宮切除術雖安全，但術后病率高達42.8%，死亡率6/萬[1]，2001年Bradley報道手術并發癥率仍高達30～40%[2]，術后恢復期還有卵巢早衰，精神性性功能障礙及心血管疾病危險性增加等遠期合并癥。這些問題多年來鼓勵著婦科醫生努力尋找一種不切除，子宮又能治愈功血的治療方法。自1948年Asherman報告創傷可致無月經或月經過少以后，出現過各種模擬Asherman綜合征的物理和化學方法，例如冷凍及細胞毒化學制劑等，但因早期研究為盲目操作，不能徹底破壞子宮內膜，加之子宮內膜有驚人的再生能力，以上治療效果均不理想，也不持久。20世紀80年代中期，去除全層子宮內膜的微創手術問世，因子宮內膜再生能力強，為有效抑制月經期出血，去除全層子宮內膜和表層肌肉，包括子宮內膜賴以再生的深部腺體，這些組織可在宮腔鏡直視下用環行電極切除或用任何形式的熱能有足夠的功率在子宮內膜表面使子宮內膜全層壞死，細胞死亡。第1例有效的EA是1981年Goldrath用激光完成的，1988年林氏和1989年Vaincaillie用便宜和簡單的滾球替代了昂貴的激光。1983和1987年DeCherney用電刀切除子宮內膜，命名TCRE，經常與滾球聯合應用。EA術于1989年在美國得到食品藥品管理署批準，這一手術已不再是試驗性手術。這種去除子宮內膜的技術又稱第一代方

法，是當前最為常用的方法，并作為EA術的金標準看待。這些方法均需宮腔鏡直視，有助于發現子宮內膜息肉等宮內占位病變，雖然安全，但需要經驗和技巧。于是從90年代末期發展了許多第二代的新技術，其中多數可以盲目操作，并且節約時間，一些還在研制、精練和發展中。如今第二代EA術的設備技術風氣云涌，形成了百花爭艷的熱烈局面。第一、二代EA均為保守性手術，有一定的失敗率，但由于子宮切除是大手術，有明顯身體和情感的并發癥，社會和經濟的成本高，恢復過程長。因此現在很多婦女更喜歡成功率不能十分肯定的EA微創手術治療[3]。

二、各種子宮內膜去除術的術式比較 1.第一代EA術

1)激光汽化子宮內膜術（endometrial laser ablation，ELA）：將帶有可彎曲金屬保護鞘的石英激光纖維插入宮腔鏡手術孔道，功率55W～80W，去除子宮內膜從輸卵管開口開始，漸向子宮底部擴展，至中線處聯接，然后去除子宮前壁、兩側壁，后壁內膜，直到子宮內口。

2)經宮頸子宮內膜切除術（TCRE）：用宮腔電切鏡，電流功率80W-100W，安裝90o環形電極橫行切割宮底部內膜，然后用90°切割環或帶狀電極順時針或逆時針方向自上而下順行切割子宮壁的內膜，自宮底部開始到子宮峽部。切除的深度取決于子宮內膜厚度，目的是切至內膜下2～3mm的淺肌層。3)經宮頸子宮內膜去除術（REA）：用宮腔電切鏡，電流功率40W-60W，安裝滾球或滾筒電極，自宮底部開始，輕壓電極，使與組織接觸，然后腳踩電凝踏板通電，一旦電極周圍組織變白，即可緩慢向宮頸移動電極，移動速度約1cm/sec，系統電凝子宮各壁內膜，電凝終止于宮頸內口。

4)汽化電外科子宮內膜去除術（vaporising electrode EA）：用宮腔電切鏡，首先用環形電極從宮底到宮頸內口切取0.5cm深度的子宮后壁組織，送作病理檢查。安裝汽化電極，電箱由電腦控制，單純切割電流最高功率設置250～300W，開始應用氣化電極時設置電流功率110W，以后每次增加10W，逐漸增加至200W，電凝電流功率設置70W。氣化電極去除子宮內膜的深度為3～4mm。

2.第二代EA術

由于所采用動力種類、內部裝置和生產廠家的不同，有以下多種設備及方法：①冷凍EA術

[4]（cryo-endometrial ablation）；②射頻EA術（radiofrequency ablation）；③循環熱水（hot saline solution irrigation，HTA）EA術[5]；④激光EA術：用二極激光高熱（diode laser hyperthermy）設備[6]行子宮內膜激光熱療（ELITT）；⑤微波EA術（microwave ablation，MEA）[7]；⑥熱球系統（heated balloon system）EA術：Thermachoice[8]、Cavaterm、Vesta、NovaSure、Thermablate EAS[9]等；⑦光動力學治療（photo dynamic therapy）[10]等。但很少隨機對照研究其效果、安全性、可接受性。除HTA外，均不需宮腔鏡，除冷凍EA術外，均為熱能去除子宮內膜。

第二代EA術的設備故障發生率為0.2%[11]，技術的難點尚未解決。Thermachoice術中事件的發生率極低，主要的問題是球囊技術上的困難，困難可能來源于患者的選擇，例如宮腔過大，或來自對手術步驟知識的不足。因此術中專家、護士、技師同時需要，以保證每單元的技術都是正確的和有完成操作全程的知識。其他第二代技術的高技術難度發生率已有報道，MEA9%，Vesta10.6%[12]。

三、各種子宮內膜去除術適應證的比較

1.第一代EA術適應證的演變和發展可分為四個階段。第一階段：只用于患有久治不愈或難以控制的子宮出血合并嚴重內科疾患，因禁忌子宮切除或雖無禁忌但拒絕切除子宮的患者[13]，Lomano報道Nd:YAG激光EA10例，Dechermey報告11例EA，10例TCRE，43 其中6例白血病，4例再生障礙性貧血。2例地中海貧血，2例特發性血小板減少癥，4例全麻禁忌證，其余均為不愿切除子宮者，這兩位先行者的手術均取得成功。2例白血病和1例再生障礙性貧血患者于術后6個月死于原發病，而未死于當時的大出血。第二階段：適應癥擴大到愿意接受此術的子宮出血婦女，子宮≤8周，粘膜下肌瘤≤3cm。Magos報告了施術成功的15例，臨床檢查2例有子宮肌瘤，術中1例有3cm的粘膜下肌瘤，與子宮內膜同時切除[14]，第三階段：由于TCRE有肯定的減少經血量及永久性避孕的效果，在歐洲用于絕育和月經“正常化”[15]。第四階段：隨著手術經驗的積累，技術的嫻熟、設備的完善，器械的進步和對并發癥認識的深入，使手術的適應證進一步擴大，于1991年Magos[16]提出手術指征可擴展到子宮<12周，宮腔<14cm，粘膜下肌瘤的大小和位置不限。一般情況下可掌握以下標準。（1）久治無效的異常子宮出血，排除惡性疾患；（2）子宮8~9周妊娠大小，宮腔10～12cm；（3）粘膜下肌瘤4～5cm；（4）無生育要求。禁忌證包括（1）宮頸瘢痕，不能充分擴張者；（2）子宮屈度過大，宮腔鏡不能進入宮底者；（3）生殖道感染的急性期；（4）心、肝、腎功能衰竭的急性期；（5）對本術旨在解除癥狀，而非根治措施無良好心理承受力者。近來Neis 和Brandner[17]指出凡有痛經同時子宮>10周者，高度懷疑子宮腺肌病，因其增加失敗率，應屬EA術的相對禁忌證。

2.第二代EA術的適應證為無器質性病變的月經過多患者，除HTA外，其進入宮腔的器具均有宮腔形態依賴性，故不適用于宮腔過大、過小或有宮內占位病變的患者。

3.有關EA術治療子宮內膜惡性疾病的問題，有微波成功治療的個例報道[18]，仍在探討中。

四、各種子宮內膜去除術安全性的比較

1.第一代間相比：

1)英國和Wales在1993、1994年的全國性10686例結算宮腔鏡EA術中評估并發癥的發生率為4.4%[19]。激光比滾球EA安全的多，TCRE的術中出血較之高3倍，子宮穿孔高4倍。如有好的技術和適當的培訓這些并發癥可以避免。因但TCRE并發癥多，因此提出除非有肌瘤需要切除，一般治療建議用EA術。

2)汽化電外科EA術比[20]TCRE易于完成，灌流液差值少。激光EA術比TCRE體液超負荷和器械故障多。

2.第一代與第二代比：

1)第二代技術手術時間短，平均11min，多數可用局部麻醉[20]。2)冷凍EA與滾球EA比較，279例良性病變導致月經過多婦女，自愿選擇冷凍193例，選擇滾球者86例，治療成功率為77.3% 和83.8%，冷凍安全、有效，容易進行，不用膨宮介質，減少了因膨宮介質導致的并發癥[21]。

3)第二代因為盲視手術未發現子宮穿孔而造成的腸損傷，尚無出版的報道，但并非不能發生，尤其是在無經驗者操作。

4)第二代器械故障多（OR＝4.1，95%CI 1.1，15.0），設備的失敗多發生在向宮腔置入器械時（OR=7.6，95%CI 1.1，52.7）。

5)ThermoChoice比TCRE易于操作[11]，TCRE需要特殊的外科技巧和訓練，有并發癥，包括腦水腫，子宮穿孔，出血，甚至死亡。第二代EA技術不用宮腔鏡技術來減少并發癥，第二代技術適合普通婦科醫生，僅需的最大技術也就是放置宮內節育器操作，因此不必進行TCRE所需的長時間的訓練。

6)用1-10來衡量手術難度，1表示容易，10表示最困難，ThermoChoice的施術難易評分為2.28，TCRE是6.6，ThermoChoice設備的安全評分僅1.99（全距1-10）[11]。

五、各種子宮內膜去除術預后的比較

比較各種EA術的預后包括月經出血量，生活質量的改善，手術預后，患者的滿意度、44 并發癥和需進一步手術等情況。縱觀文獻報道[22-26]，可見新的第二代EA技術的數量和應用廣泛程度在增加，其效果已經發展到與第一代相等或超過第一代的程度。同時以不用宮腔鏡技術來減少并發癥。

1.第一代的EA 比TCRE，術后出血和滿意度兩者相似。2.第二代EA與第一代比較：

1)熱球系統比滾球：術后12～36月滾球的無月經者多，但5年后熱球組的滿意度比滾球組明顯減少。

2)熱球系統比TCRE：Pellicano等[27]報道82例藥療無效的婦女，隨機行TCRE或熱破壞內膜，隨訪2年，經比較，熱破壞滿意率高、手術時間短（24 ± 4 min比37± 6 min），術中出血少（7.2± 2.8 ml比 89 ± 38 ml），再次治療率低，術后疼痛，出院時間、并發癥率、和恢復正常活動時間等均無差異。認為熱破壞是可以考慮的有效選擇。

3)Vesta比TCRE：TCRE的手術時間明顯長于Vesta(16.2 min)，局麻較全麻多。隨訪12個月，其他指標兩組無差異。

4)MEA比TCRE：多數預后無差異，TCRE組出血多，MEA組設備故障多。5)HTA比滾球：多數無差異。HTA的局麻3倍于全麻者，宮腔積血少，但腹痛和術后惡心、嘔吐多。

6)NovaSure比滾球：其成功率分別為88.3%和81.7%[28]。

3.第二代EA術后遠期子宮腔組織形態學變化的研究：Taskin等[29]對熱球系統EA術后平均33.4±2.1個月的患者行宮腔鏡二探，觀察到完全萎縮，宮腔部分粘連或閉鎖，纖維化。術前隨機活檢正常，術后活檢顯示子宮內膜腺體較少，伴有壞死和瘢痕，子宮內膜腺體與月經量及模式無關。未發現癌前或惡性病變。提出雖然EA的有效性取決于起始的熱破壞和術后的宮腔鏡和組織學發現，但子宮內膜可能再生，并非失敗。

4.第二代EA術后的并發癥：Ismail等報道熱球子宮內膜去除手術后宮內妊娠1例，El-Toukhy和Hefni[30]報告HTA術后4年妊娠，過期流產1例。Roberts和Hill[31]報道HTA術液體泄漏致宮頸和陰道灼傷1例，Sinha等[32]報道2例于熱球系統EA術后18和24個月因急腹痛而發現宮腔積血。Hubert等[33]報道熱球系統EA術后宮腔積血的發生率<3%，其高危因素不明。

六、評價 1.第一代EA術：近年來多中心的研究證實了第一代EA術的優越性，它能有效減或停止月經出血，成功率高達87%－97%，且創傷小，病率低，出院早，也可在門診施術，恢復快，沒有嚴重的遠期并發癥。激光切除的優點為破壞組織較深，并且直接與功率有關，缺點：⑴功率難控制；⑵不易達到子宮下段，不能切大點的肌瘤；⑶手術時間長于電切的4-10倍，易導致體液超負荷；⑷需戴防護眼鏡，否則有傷及工作人員的可能；⑸設備價格昂貴，約較電切高20倍；⑹無切除組織可供病檢。以高頻電為能源的TCRE和EA術較激光優越，⑴電切環既可切割，又可電凝止血。⑵手術時間短。⑶單獨應用滾球能迅速凝固組織，破壞子宮內膜，與電切環合用效果更好；⑷可同時切除粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉等占位病變；(5)有切除的組織送檢。其缺點為：⑴可能損傷臨近器官；⑵灌流液無電解質可引起低鈉血癥；⑶術中出血稍多。滾球電極與電切環比有以下優點；⑴與組織接觸面積大；⑵可進入子宮角；⑶不易子宮穿孔；⑷無切下的組織塊，故不妨礙視野；⑸出血最少。缺點為：⑴不能做其它選擇性手術，如粘膜下肌瘤，子宮縱隔切除等；⑵無病理組織送檢，因此雖能與激光媲美，但使用范圍受限。

2.第二代EA術：第二代EA的優點：（1）簡單，快速，滿意率和減少出血與第一代EA相似；（2）非宮腔鏡、有熱、無電，或無熱、無電，故較安全；（3）操作較易完成，技巧性較少，所需培訓較少。缺點：（1）治療有賴于宮腔形態、占位病變需另行處理；（2）無 45 病理組織送檢；（3）一次性設備價格昂貴；（4）有的設備穩定性差。SERNIP（Safty and Efficacy Register of New Interventional Procedures）規定熱能EA屬B類，“有功效，但安全性需進一步評價和確定，手術可以注冊SERNIP監護程序”。對于將來，需要前瞻收集第二代的資料，以得到一些像第一代“金標準”的信息。理想的第二代EA術應是可以在局部麻醉下完成，而且療效可與經典的宮腔鏡手術相媲美，能適應所有宮腔內操作，包括子宮肌瘤等占位性病變，較第一代宮腔鏡術時的并發癥少。今后更需要繼續對第二代子宮內膜去除的方法進行多中心的隨機對照試驗分析和隨訪，以正確評價其有效性和安全性。

3.EA與子宮切除比較：EA是月經過多子宮切除的替代方法，兩代方法有效率和滿意率均高。子宮切除手術時間和恢復期長，術后并發癥高，但因子宮切除的不同入路而異，能使月經過多永遠緩解。EA的費用低于子宮切除，但因術后有4.5%~9.8%需再手術或處理，故隨術后時間的推移使費用的差距縮小。理論上講EA術后有留下島樣子宮內膜的可能，以后發展為子宮內膜癌不易察覺，故需連續注視。動物模型研究已證明EA不能減少高危患者的子宮內膜癌[34]。腹腔鏡子宮切除的應用有可能影響今后手術的趨勢。

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宮腔鏡適應癥、禁忌癥、發展趨勢及宮腹腔鏡聯合手術

段 華

首都醫科大學北京復興醫院宮腔鏡診治中心（北京 100038)

２０世紀７０年代，隨著纖維光學、冷光技術、膨宮設備和能源的開發與采用，宮腔鏡技術迅猛發展。如今，纖維宮腔鏡和各種連續灌流式宮腔鏡顯著降低了診斷的侵襲性，以直觀、準確成為婦科出血和宮內病變的首選檢查方法；手術宮腔鏡及其介導下的各種操作，創傷小、恢復快、不影響卵巢內分泌功能，被譽為治療宮腔內良性病變的理想手術方式，技術的成熟使手術適應證日益拓寬，已經成為現代婦科診治領域不可缺少的內容。

一、診斷與治療子宮腔內良性病變

1.宮腔鏡檢查是診斷宮腔病變的可靠方法

宮腔鏡檢查最大優勢在于其鏡體的前部能夠進入子宮腔，對所觀察圖像具有放大效應，48 是迄今為止唯一能夠在直視下檢查子宮內膜生理與病理改變的診斷方法，對宮腔內的占位病變和子宮內膜的形態學異常具有很好的識別性。Garuti認為宮腔鏡診斷正常和異常子宮內膜內膜的敏感性、特異性、NPV和PPV分別達到 94.2%, 88.8%, 96.3%,和83.1%，對內膜息肉的確診率最高，其敏感性、特異性、NPV和PPV分別為95.3%, 95.4%, 98.9%, and 81.7%。宮腔鏡定位活檢，避免刮宮的盲目性。適應于各類異常子宮出血、宮腔內占位病變的確診和術前評估、不孕不育患者的病因學檢查以及異常宮腔影像學改變等的鑒別診斷。

宮腔鏡技術的絕對禁忌癥主要是急性生殖道和盆腔感染，心、肝、腎功能衰竭不能耐受診療操作者(３)

(2)

(1)。

2.宮腔鏡手術是治療宮腔病變的微創技術

（1）功能失調性子宮出血

功能失調性子宮出血（DUB）的傳統手術治療是全子宮切除。在美國，每年大約750,000例子宮全切手術，20%的指征是DUB。手術并發癥率高達30～40%。宮腔鏡子宮內膜切除（TCRE）治療DUB基于破壞子宮內膜全層及其下方部分肌層組織，阻止內膜再生，達到閉經或減少月經的臨床效果。首都醫科大學附屬復興醫院對經藥物治療無效、要求保留子宮的DUB患者實施TCRE治療，平均隨訪71.42±23.33個月，月經改善總有效率94.5%，包括閉經25.8%，月經量減少68.7%，合并貧血者術后97.6%貧血糾正，92.3%的患者對手術效果滿意。一項來自英國多中心醫療機構的研究表明，TCRE 為DUB開辟了一種新的手術治療方法(5)

(4)。有生育要求的DUB患者不適合TCRE治療。

（2）子宮內膜息肉和粘膜下肌瘤

子宮內膜息肉和粘膜下肌瘤是宮腔鏡手術的適宜指征。宮腔鏡子宮內膜息肉切除（TCRP）和宮腔鏡子宮肌瘤切除（TCRM），不破壞子宮正常解剖,治愈異常子宮出血,改善患者的生殖預后。TCRP能夠治愈80%的內膜息肉 ；TCRM使不孕患者妊娠率達到60.9%，足月分娩率48.7%。絕經后婦女宮腔內病變（粘膜下肌瘤、內膜息肉和粘連）95.2%能夠在宮腔鏡下治愈，是絕經患者安全有效的手術選擇

受宮腔鏡器械長度的限制，子宮腔＞12cm時，不能進行手術操作。

TCRP和TCRM術前應排除惡變。特別強調TCRM手術要結合術者的技術水平、臨床經驗和患者具體情況決定手術適應指征，對于直徑≥５cm、多發、寬蒂和壁間內凸肌瘤，術前應考慮預處理縮小肌瘤和子宮體積，減小手術難度，避免術中并發癥，對于深埋肌層的粘膜下肌瘤，初次手術切除肌瘤與周圍肌壁平，剩余部分日后突入宮腔時再次手術。

（3）分離宮腔粘連

宮腔鏡手術分離宮腔粘連（TCRA）是子宮腔的整復性手術，能夠恢復子宮腔的正常解剖形態，糾正月經異常并使不孕不育患者重獲生育能力。適應于各種宮腔粘連患者。Preutthipan報道65例宮腔粘連患者TCRA術后，90.9%的繼發閉經患者恢復正常月經，周期性腹痛癥狀全部消失。Katz 對90例合并不良產史的宮腔粘連實施TCRA治療，早期流(9)

(8)(7)

(6)49 產率由術前62.4%下降到17.4%、晚期流產率由術前16.0%下降到 4.7%；足月分娩率從18.3%上升到68.6%。如果以分娩健康新生兒作為衡量手術成功率的標準，輕度粘連手術成功率為61.9%；中、重度粘連兩項共計手術成功率70.6%有效的治療方法。

(4)矯治子宮畸形

宮腔鏡矯治子宮畸形是在微創傷環境下恢復子宮腔的解剖學形態，治療不孕與不育。最多應用于子宮中隔畸形。首都醫科大學附屬復興醫院通過宮腔鏡子宮中隔切除（TCRS）治療116例子宮中隔患者，根據術前妊娠與否分為反復流產組（92例）和不孕組（35例）。術后反復流產組流產率由72.6％下降為25.4％，足月妊娠率與分娩率分別由2.6％和9.5％上升至52.4％和94.7％；不孕組足月妊娠率80％、分娩率100％。Barranger報道宮腔鏡子宮腔成型矯治子宮發育不良畸形（hypoplastic malformed uterus）。２９例合并原發不孕或反復流產和／或早產的患者，術前平均宮深5.8cm，宮腔鏡單極電鉤自宮底向雙側子宮角切開至輸卵管間質部，分別向雙側子宮肌壁延長切口，深度＜5～7mm，使宮腔恢復倒立對稱的三角形狀。術后平均隨防40個月，除３例不要求生育外，其余２６例中，21例（72.4%）累計妊娠30次，13例（50%）分娩活嬰16次，5例剖宮產分娩。與術前相比，分娩率由3.8%上升到63.2%(P＜0.01)，流產率由61.6%下降到26.3%(P＜0.02)良畸形提供了嶄新的手術選擇。

（5）處理宮腔異物

宮腔鏡診斷與治療宮內異物，定位準確、不損傷正常內膜，適應于胚物和胎盤組織殘留機化、胎骨殘留以及迷失或斷裂的IUD等宮腔異物的切除或取出。

二、在子宮惡性腫瘤中應用的價值與爭議

宮腔鏡技術是否適應于子宮惡性腫瘤的診斷與治療一直存有爭議，其核心問題是灌流介質與腫瘤細胞擴散及對生存預后的影響。盡管如此，仍有大量臨床研究證實宮腔鏡在診治子宮惡性腫瘤中的價值。Spiewankiewicz 對202例AUB刮宮未發現異常的患者，宮腔鏡檢查并定位活檢發現，刮宮遺漏了26例子宮內膜病變，包括19例內膜增生和7例內膜癌。刮宮漏診原因是上述病變70%以上為局灶樣改變

(12)

(11)

(10)

。TCRA是恢復正常月經和生育功能安全

。為治療子宮發育不

。Lo通過宮腔鏡檢查子宮內膜癌患者宮頸受侵情況，診斷的準確性、敏感性、特異性及PPV和NPV分別為92.5%、68.3%、98.7%、93.3%和92.4%，與術后大體標本診斷相同估提供了可靠的參考數據。

宮腔鏡手術能否治療子宮惡性腫瘤目前尚無大樣本臨床研究。Kung報道宮腹腔鏡聯合藥物和刮宮治療22歲子宮內膜癌合并多囊卵巢患者取得成功。在治療過程中宮腔鏡監測內膜對藥物的反應并定位取材，認為宮、腹腔鏡介入為子宮內膜癌的保守治療帶來了希望

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。為術前子宮內膜癌患者的分期、手術方式及預后評

。Vilos通過TCRE手術診斷和治療3例子宮肉瘤，包括1例低度子宮內膜間質肉瘤，2例癌肉 50

第五篇：刺血療法培訓資料（共）

第一：血液循環問題與疾病

（一）、疾病產生的原因：血液尿酸高，淤血使血液循環。1.身體里面只要一個臟器發生問題，就會發生連鎖反應，其它臟器功能也會下降。腎臟功能下降，血液尿酸就會高，血氧就會降低，血液變稠，細胞活力降低，尿酸進一步增高，肝功能下降，形成惡性循環——肝功能下降，血液淤血增加是中風、關節炎、甲狀腺、高血壓、各種腫瘤產生的原因。降低血液尿酸，恢復肝腎功能是關鍵。

2.血液變稠缺氧，氮增多，病菌微生物就會得到繁殖，而白血球需要充足的氧才能存活，入侵細菌不能被白血球殺滅，就會聚集成團，這就是炎癥反應。用抗生素，殺病菌的同時也殺滅白血球，病灶發生膿腫，死亡病菌與白血細胞，會堵塞部分微循環或組織，如果腎臟血管被堵塞，血液的尿酸就會得不到有效過濾排泄，肝腎問題就連環產生。

3.血管堵塞是疾病的總的根源：一切營養通過血管供給。缺少某種營養，更多時候的根本原因在于那一部分的血管被堵塞。

（二）、血管堵塞的規律

1.年齡數除以一百（血量為100），就是血管隨年齡增加堵塞的程度。2.血管堵塞50%，就生病；超過80%就死亡。

啟發：樹木年代久遠，樹心會發生空心而死亡，為什么？是石灰質、重金屬等成分堵塞樹干營養傳輸通道。

一、消除病因的治療才是真正的治療

1.因炎癥損壞臟器，手術摘除或移植器官是補救，是下策。2.補充缺少的營養，也是臨時應急，屬于二流的辦法。3.使血液循環通暢，消滅可能的病變，才是上上之策。

第二：幾個基本的常識

1．防腐劑的危害：防腐劑具有殺死微生物的作用，會破壞腸道微生物菌群，造成消化不良，發生多食或少食。

2．遺傳問題：松樹籽長出來的是松樹，是遺傳，父親禿頂，兒子也禿頂就不能說是百分百的遺傳；媽媽高血壓，女兒也高血壓也不能說就是完全的遺傳。

3.血管的分布問題：毛細血管最早先堵塞——A心臟血液經過動脈到靜脈再到毛細血管提供營養，又回到靜脈再回流心臟。局部50%毛細血管堵塞，就會發生肌肉僵硬、疼痛。B毛細血管堵塞，就會造成組織溫度下降，相應的部位的動脈、靜脈就會收縮，造成血管變窄或進一步堵塞。如果在腎部，腎1分鐘能通過220cc血，這是可能變成100cc血，如果下降到70cc，就會產生腎功能不全。

4.瀉血與物理療法比較：按摩、熱療等雖然可以減緩疼痛，是因為軟化肌肉、促進了血液流動，有一定作用，但也只是把淤血暫時散開或者使它跑到其它地方而已，清除淤血才是最根本的。

5.預防性瀉血：糖尿病、高血壓、中風等都不是一開始就得的。如果及時打掃血管堆積的垃圾：淤血，就能很好預防疑難疾病的發生。

第三：瀉血基本認識及心態 1.患者的淤血量一般超過年齡的百分數。

2.瀉血是對于堵塞血管垃圾的大掃除。

3.瀉血應該在幾個月或更長時間內逐步進行，以免透支體力。4.抽出淤血，要及時補充新鮮血液。用中藥或者蝦皮、竹鹽、含鐵食物等都可以。

5.有的部位不出血或者很慢，說明淤血很久，需要耐心。

6.出現效果停滯不前，患者體力下降，要耐心等待其恢復再繼續進行。

第四：瀉血的禁忌

1.十二歲一下兒童，禁止瀉血。2.臨產孕婦——防止淤血進入胎兒體內。

3.一次服用五種西藥，連續三年以上者——臟器功能衰竭。4.70歲以上老人——淤血70%以上。5.需要急救的人不要瀉血。6.經期禁止瀉血。7.瀉血后不宜飲酒。8.瀉血后不宜性生活。

第五：瀉血的順序

瀉血過程中若出現：耳鳴、氣喘、無力、失眠、蒼白等，是血液不足的表現，要補充血液，等待恢復再繼續進行。腎、肝、脾是造血的主要臟器，而胃腸功能正常、能吸收營養，又是基本前提，所以，瀉血部位最安全、最合理的順序是：胃腸的淤血部位→高血壓的淤血部位（淤血首先在該部位沉積）→肝腎淤血部位→疾病相關的淤血部位。通常一開始瀉血，可以有2次左右直接的對疾病表現的相關淤血部位

瀉血，但多次進行會發生供血不足的生理反應，這時要遵循瀉血的順序。

第六：了解51個瀉血部位

——重點掌握個38個瀉血穴

1號頭痛穴（百會穴）：耳尖連線、鼻與脊椎連線交點。治療頭痛、癡呆、脫發、記憶減退等。

2號胃腸穴（中脘穴）：心窩與肚臍連線中點。治療食欲不振、燒心、積食等。

3號根穴（關元穴）：肚臍與恥骨連線中間偏下10%。治療營養吸收不良，腹瀉、便秘、皮膚雀斑、皮膚發黑。

4號感冒穴（天突穴）：左右鎖骨交點凹處。治療感冒初期聲音嘶啞。5號心絞痛穴（膻中穴和鳩尾穴）：兩乳頭連線中點偏下或心窩口下沿兩處。治療心絞痛、心梗、心臟疼痛、低血壓、氣喘等。6號高血壓穴（氣海俞）：第三腰椎棘下突旁開1.5寸。治療高血壓、腰痛、慢性疲勞、下肢無力。

7號肩臂痛穴（大抒穴）：第一胸椎棘突下旁開1.5寸。治療肩頸痛、五十肩等。

8號肝腎穴（肝腧穴）：第九胸椎棘突下旁開1.5寸。治療肝腎功能降低。

9號癲癇穴（啞門穴、風府穴）：后發際正中直上0.5寸啞門、枕骨下陷處風府。治療癲癇、癡呆、聾啞、中風。

10號痙攣穴（承山穴）：排腸肌中間凹陷處。治療痙攣。11號手腕疼穴（陽池穴）：手關節炎、手腕疼。

12號關節炎穴（阿是穴）：髕骨上緣1寸。治療關節炎、痛風。13號關節炎穴（曲泉穴）：屈膝，膝內側橫紋上方凹陷處。治療關節炎、痛風。

14號痔瘡穴（腰腧穴）：尾椎骨上緣可定罐處。治療痔瘡。15號雞皮疙瘩穴（臂臑穴）：肩下2寸。治療雞皮疙瘩、手心多汗、手臂肌肉疼痛。

16號關節炎穴（膝陽關穴）：股骨外上踝邊緣凹陷中。治療關節炎。17號視力穴（上星穴）：前發際正中直上1寸。治療眼疾、眼皮沉和下墜。

18號唾液腺穴（廉泉穴）：下頜下緣凹陷中。治療口干舌燥。19號禿頭補助穴（四神聰穴）：百會穴左右各1寸。治療頭疼、禿頂、脫發。

20號視力穴（絲空竹）：眉梢凹陷中。治療眼疾。

21號肘關節穴（曲池穴）：肘橫紋外端凹陷處。治療肘關節疾患、肌肉酸痛。

22號臂斑穴（外關穴）：手腕橫紋上2寸。治療：手臂黑斑、肌肉酸痛。

23號腳腕痛穴（昆侖穴）：外踝骨與跟腱之間凹陷處。治療腳扭傷、關節炎。

24號腳腕痛穴（解溪穴）：足背踝關節橫紋的中央。治療腳扭傷、關

節炎。

25號側痙攣穴（風市穴）：手下垂中指尖處。治療腿抽筋、疼痛、發涼等。

26號腳氣穴（行間穴）：足背第一第二趾空隙上端。治療腳氣、除肝膽濕熱。

27號腳氣穴（俠溪穴）：足背第四第五趾空隙上端。治療腳氣、腳汗。28號兩班穴（陰廉穴）：大腿根曲骨旁開2寸之下2寸。治療：腿根肌肉僵硬。

29號痔瘡穴：肛門刮約肌。治療痔瘡。

30號食積穴（阿是穴）：第7頸椎棘突下壓痛點。治療消化系統疾病。31號中風穴（涌泉穴）：足底足趾跖凹陷處。治療中風。32號氣管炎穴（紫宮穴）：膻中穴上3寸處。治療呼吸道疾病。33號膝窩穴（委中穴）：腘窩橫紋中央。治療腰腿病。

34號腎合痛穴（期門穴、章門穴）：期門穴，乳頭直下第六肋間隙；章門穴，第十一肋端。治療小葉增生、手臂腫脹、豐乳。35臂肘痛穴（阿是穴）：肘關節后上緣1.5寸。治療手臂無力。36黑斑穴（巨髎穴）：顴骨下緣凹陷處。治療皮炎、紅血絲皮膚、黑斑等。

37號前筋肌痛穴（阿是穴）：髕骨上6寸處。治療關節、肌肉僵硬、大腿過粗。

38號膝窩痛穴（殷門穴）：委中直上8寸。治療膝關節僵硬、酸痛。39號風齒穴（頰車穴）：下頜骨凹陷處。治療頰腫、面腫、瘦臉、牙

痛等。

40號耳鳴穴（阿是穴）：耳垂下張口凹陷處。治療耳鳴、腮腫等。41號42號骨盆痛穴（阿是穴）：大腿外側中間凹陷處上下各3寸。治療腿痛。

43號肩臂痛穴（神堂穴）：第五胸椎棘突下旁開3寸。肌肉疼痛、上肢活動受限。

43號肩臂痛穴（阿是穴）：肩胛骨下角緣。治療此處肌肉疼痛，上肢活動受限。

44號足三里穴：在足三里穴。治療腿痛、腿腫、便秘、瘦弱。為保健強壯要穴。

45號關節炎穴（陽陵泉穴）：髕骨下可定罐處。治療筋萎，站立及下蹲困難。

46號肩髃痛穴：手臂外展，肩端凹陷處。治療手臂該處疼痛。47號鼻炎穴（迎香穴、印堂穴）：治療鼻炎、鼻塞等。48號眼球干燥穴（阿是穴）：眉中上0.5寸。治療眼干燥。49號歪嘴穴（率谷穴）：耳尖上入發際1.5寸。治療中風嘴眼歪斜。50號小腿痛穴（下巨虛穴）：足三里下6寸。治療睪丸痛、下肢萎痹、糖尿病并發腳趾潰爛。

51號痛經穴（曲骨穴、中極穴）：臍下5寸、4寸。治療遺精陽痿、月經不調、痛經、卵巢囊腫、不孕、尿閉、崩漏等。

第七：瀉血技法與操作要求 1.刺血針具、罐具必須一人一換。

2.針具、罐具、醫用手套、紙巾等用具使用前必須徹底消毒。3.針刺次數：大罐20針，小罐10針左右。4.拔罐次數：5次。體虛者3~4次。5.動脈、靜脈及可見血管處禁止針刺。6.每次瀉血總量不超過200毫升，體弱者減半。

7.鮮血與淤血區別：淤血出血慢，凝固慢，不被脫脂棉吸收。8.鮮血與濕氣的區別：水濕顏色淡如水，或者呈現微黃色。9.開始出血之后不出，是高濃度淤血堵塞，可以按摩、溫熱或用活血化瘀藥協助。

10.出現黃色液體是尿酸尿素液，腎功能失調所致，堅持瀉血可逐漸消失。

11.瀉血間隔時間：開始三天一次，三次后一周一次。視淤血排除及身體狀態，半月或一月1次。

12.停止瀉血標準：針刺15次后，20秒內流出半罐流動的顏色偏鮮紅的血液，可停止瀉血。

第八：調整反映

1.氣虛或病情加重：休息或補充營養可消失。

2.出現新的病灶、病情：體內淤血在移動，堵塞部位等情況發生變化。堅持瀉血或休息等調整可逐漸消失。

3.疾病減輕或消失，視病情從幾天到幾個月、甚至一年不等。

第九：淤血部位的判斷 1.局部發涼 2.局部皮膚發黑 3.局部皮膚毛孔粗大 4.皮膚肌肉僵硬 5.局部潮濕

6.局部長出疙瘩、黑斑、老年斑等

十：34種常見病、疑難病的瀉血治療技術

1.高血壓、高血脂、高膽固醇：A。先在2、3、6號穴瀉血，6號穴通暢3次后調整方案。B.接著在2、3、8號穴瀉血，8號穴通暢3次后調整方案。C.2、3、6與2、3、8交替瀉血。

2.糖尿病：常規瀉血，8號穴通暢后頭暈加1號穴。并發癥下肢潰爛的，加33、10、23、24與44、10、23、24號穴，交替瀉血。4~7天一次。若23、24號穴排血不暢，加31號穴。3.心絞痛：急性發作5號穴，緩解后常規瀉血。4.心律不齊：發作期2、3、5號穴，緩解后常規瀉血。5.低血壓：2、3、5號穴，血壓正常后常規瀉血。

6.中風偏癱：常規瀉血+1、31號+偏癱側21、44號。三天一次，三次后一周一次。健康側19號半月一次。

7.胃腸疾病（胃痙攣、厭食、腹瀉、便秘、口臭、消化不良）：2、3、6、30與2、3、8、30號穴交替進行。

8.關節炎：先常規瀉血。A.膝關節炎：12、13、16號穴，屈膝困難

加45號。B.肩關節炎：7、43、46號。C.肩頸痛：7、9、1號穴。9.頭痛頭暈：常規瀉血，加20號穴、1號穴。10.手足冰涼：常規瀉血。

11.腰痛：常規瀉血，重點是6號穴。

12.靜脈曲張：常規瀉血+33、44、10號穴、阿是穴（靜脈曲張的邊緣）13.神經痛：2、3、6、9和2、3、8、9穴交替。14.尿失禁：常規瀉血，重點8、51、9號穴。

15.失眠：常規瀉血+耳尖或耳垂刺擠4~5滴血，每周2次，兩耳交替。16.癲癇：2、3、6、1、9和2、3、8、1、9號穴交替（1、9是重點）。17.慢性疲勞：常規瀉血。

18.慢性膽囊炎：常規瀉血+34、44、30號穴。19.腎結石（泥沙型）：常規瀉血+51、14號穴。20.哮喘、咽炎：常規瀉血+5、32號穴。

21.扁桃腺炎：

4、18號穴瀉血，緩解后常規瀉血。22.鼻炎：常規瀉血+47號穴。

23.脂肪肝：常規瀉血+34、44、30號穴。24.前列腺炎：常規瀉血+大椎、14、44號穴。25.面色黑：常規瀉血

26.消除眼袋、淡化魚尾紋、提升上眼瞼：常規瀉血+20號穴，每周一次。

27.酒糟鼻：常規瀉血+鼻尖瀉血

28.消粉刺、祛斑、縮小毛孔、白皙皮膚：2、3、6、51和2、3、8、51號穴交替。

29.消除雙下巴：常規瀉血+18號穴。30.瘦臉：2、3、6、39和2、3、8、39交替。

31.消除乳腺增生、豐乳：2、3、6、34和2、3、8、34交替。32.瘦腿：小腿33、44、10號穴，大腿37、38、12、13、16號穴。33.減肥：2、3、6、51和2、3、8、51號穴交替。34.生發：常規瀉血+1、17、19號穴（雙側）交替。

十一：養血、活血化瘀方劑

桃仁9g、熟地15g、當歸15g、白芍10g、川芎10g、紅花10g、黃芪15g、茯苓10g、吳茱萸10g