第一篇：醫(yī)院科室人員量化管理的實施方案

縣精神病醫(yī)院

精神一科關于在崗人員量化管理的實施方案

加強我科質量管理和安全管理，充分調動職工的積極性和創(chuàng)造性，進一步增強我科人員的責任心和義務感，根據(jù)醫(yī)院、醫(yī)務科制定的綜合時間考評標準并結合我科實際情況，制定本方案：

1: 量化的目的：

打破以往的科內(nèi)獎金平均拿，個人工資不少發(fā)的舊的分配機制，使一部分責任心強、服務質量好、愛崗敬業(yè)、真抓實干的人突出出來，真正體現(xiàn)多勞多得、不勞不得的新的分配機制。充分調動全科人員的積極性和創(chuàng)造性，確保科內(nèi)各項工作積極、穩(wěn)妥、健康的發(fā)展。

2: 量化的對象：:科內(nèi)所有醫(yī)護人員（包括科主任、護士長）。住院病人和家屬。醫(yī)療護理質量（包括業(yè)務學習）。

a)安全管理（包括安全設施）。

b)衛(wèi)生質量。

c)醫(yī)德醫(yī)風建設。

3: 量化的基本原則：

d)人人平等，機會平等的原則。

e)不暗箱操作，公開、公正、公平的原則。

f)注重實際，審時度實的原則。量化的方法：

a)建立健全科內(nèi)量化管理組織，管理制度。

b)科主任、護士長根據(jù)量化內(nèi)容，分定期、隨時兩個時間點對科內(nèi)量化指標（項目）進行打分，并當場記錄。

c)建立病人家屬意見卡，把病人家屬反饋的意見作為科室或個人量化的一個重要指標（祥見附表）。

d)建立科內(nèi)人員量化分卡。把量化分數(shù)填入本人卡中，作為月底發(fā)放獎金或工資的客觀依據(jù)，并在年底評先進中作為一個重要的參考依據(jù)。量化的實施步驟：

a)由科主任、護士長制定量化細則，傳達量化的目的、方法、內(nèi)容，是全科人員明確量化的重要意義，端正態(tài)度，統(tǒng)一認識，積極擁護，每個職工制定出自己的目標，并上交科主任、護士長存檔。

b)根據(jù)每位職工制定的目標及科內(nèi)制度的量化細則進行檢查督導。

c)評價結果，考核成效，決定獎懲。

d)對獎懲結果，職工有權提出異議，解釋權由科主任、護士長負責。量化項目及細則：

a)勞動紀律：

i.醫(yī)務人員要衣帽整齊、舉止大方、文明用語、不打罵訓斥病人；團結同事、尊重領導、富有敬業(yè)精神。

ii.按時上下班，不遲到、不早退，上班期間不會友、串科室、閑談、看報紙、干私活、帶孩子。

iii.服從領導安排，不講條件，不講理由，領導要干的工作堅決做好。

iv.堅守崗位，不串崗，不亂崗，責任明確，態(tài)度嚴謹。

v.嚴守病人秘密，不向家人朋友議論與病人有關的病情，不私自外借病歷。

vi.上班期間不請吃請喝。

b)病歷書寫：

i.按省精神病院精神科護理醫(yī)療文書書寫規(guī)范及評分標準進行書寫（見附表）。

ii.病歷書寫體現(xiàn)查房，內(nèi)容要務實、真實。

iii.診斷與治療方案相符；住院同期與療效相符。

iv.三日內(nèi)不能確診病歷要有會診、討論記錄，并及時更改治療方案。

v.兵力、病程記錄完成及時，無缺失病歷。

vi.三防及護理級別要符合病人當時表現(xiàn)，隨時更改，病程記錄嚴格按護理級別書寫。

vii.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷要進行檢查、修改。

c)業(yè)務學習及考核：

i.采取晨會學點，專會學面的方式，科內(nèi)每月舉行兩次專題業(yè)務講座。

ii.學習有講稿，有筆記，并掌握有關內(nèi)容。

iii.學習內(nèi)容為精神科專業(yè)知識以及有關的內(nèi)科知識和急救知識。

iv.采取晨會提問的方式。

v.業(yè)務學習應與臨床實踐相結合，主治職稱以上者每年需至少拿出1篇省級以上論文。

vi.每半年舉行一次科內(nèi)業(yè)務考試。

vii.以上形式采用量化分記入個人量化檔案。

4、安全管理：

制定切實有效的安全管理措施。安全是保證科室業(yè)務開展的重要環(huán)節(jié)，因此，每位職工必須樹立牢固的安全意識，樹立強烈的責任感和事業(yè)心。

① 定期進行安全教育，做到制度化、經(jīng)常化。

② 定期對病歷進行檢查和評估。

③ 定期對安全隱患進行檢查和評估：

1> 病史采集的真實性，體檢的全面性，輔檢的及時性，診斷與治療的綜合性，病歷書寫及時程度。

2> 對病區(qū)內(nèi)設施，病人衣物，床鋪定期檢查，定期搜身。

3> 對病人的飲食進行觀察。病人一日三餐除特殊情況外必需

都督促病人飲食，對不進食者及時匯報并作相應處理。

④ 查崗位職責，主班人員不但要在崗，而且要成。脫離自己崗位15分鐘視為不在崗，只一名大夫主班是不論任何情況都不準脫崗。

⑤ 科內(nèi)設立醫(yī)療缺陷、糾紛、差錯、事故監(jiān)督小組。出現(xiàn)差錯本人必須寫出書面申請、、

，科內(nèi)處理意見、改進措施并上報醫(yī)院。

⑥ 大～（試行）：

目的：完善質量管理，降低安全隱患，是一忽人員對病人有更深層次的了解，同時重點了解、全面掌握病員情況，以便及時更改治療方案和護理措施。

方法：

1、每周一進行一次，以座談會形式舉行，每位職工對所管病人重點～，包括該 病人的飲食、睡眠、病情變化、用藥、副作用、應注意事項等逐一交清。重點病人當場討論。

2、自由組合搭檔，每兩人一組。一人不到位者另一人替交，所交內(nèi)容要全面、真實、反應該病人的真實情況。

3、由科主任、護士長做最后安排，把重點病人分離出來重點討論。

⑦ 大查房：

目的：科主任全面了解病員情況，重點查急、危、難、效果差及伴有軀體癥狀的病人，以便及時更正診斷、用藥、護理級別、進一步規(guī)范醫(yī)囑。

方法：

1、每周四有科主任帶領醫(yī)生拿原始病歷進行查房，現(xiàn)場辦公、下醫(yī)囑，并根據(jù)查房情況隨時講解，提問有關內(nèi)容。

2、查房期間，由護士長帶領部分護士旁聽，提出合理建議，并由護士長隨時提問該病相關情況。

3、能基本掌握科主任、護士長提出的相關問題。

4、對提出合理化建議的職工要實行獎勵制。

⑧ 實行病人、家屬意見監(jiān)督卡（見附表）。

把病人家屬對病人的滿意度，對醫(yī)護人員的滿意度量化到個人。

5、政治思想工作與醫(yī)德醫(yī)風建設

①堅持醫(yī)院的路線、方針、政策，無違法亂紀行為。

②建立醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風建議，醫(yī)德規(guī)范。

③嚴格獎懲制度。

④有以病人為中心的具體措施，敬業(yè)精神。

6、對出入院病人的管理：

原則上由主治大夫掌握，科主任統(tǒng)籌全局。

① 對入院病人要做到耐心、細致，說明住院目的，住院同期大體費用等。

第二篇：醫(yī)院臨床檢驗科室工作的量化管理

醫(yī)院臨床檢驗科室工作的量化管理

隨著科學技術的日新月異迅猛發(fā)展，并且不斷廣泛地應用于臨床檢驗系統(tǒng)，醫(yī)學檢驗的自動化程度越來越高，操作越來越簡單、快速、準確、穩(wěn)定。醫(yī)學檢驗模式的轉變，對檢驗人員的綜合素質提出了較高的要求，尤其是科室管理人員。檢驗科室工作人員的工資如何與本人的工作業(yè)績直接掛鉤，如何真正地體現(xiàn)檢驗工作人員的收入與本人工作量、業(yè)務素質及其綜合素質的關系，已經(jīng)成為當今管理者們不得不考慮的話題。檢驗人員接受教育程度不一樣，學歷高低不等，職稱不一樣，工作經(jīng)驗豐富不等，社會閱歷不同。學歷上最高的有博士、碩士，而最低的是沒有學歷的，是以前由護士或其他人員改行成為檢驗人員的；職稱上最高的有主任檢驗師，最低的是沒有職稱的工作人員，同在一個科室，如何分配科室的效益工資是擺在管理者面前的一道難題，如果分配不公，會直接影響大家的工

作積極性，可能出現(xiàn)出工不出力，甚至會有事故隱患。面對同一樣工作，高學歷、高職稱的檢驗人員所檢驗的結果是否比沒有學歷、沒有職稱的人員做得準確，許多基本的檢驗工作由誰去做，做多做少又如何量化等一系列問題，自2002年開始，我院檢驗科在科內(nèi)實行檢驗科人員效益工資量化考核，在此提出并與各位阿行交流，以期求得更加完善。

1．將員工每月收入分成基本工資和效益工資兩部分，基本工資由基本生活費用、學歷或職稱工資、工齡或院齡工資組成。其中基本生活費用都一樣，學歷或職稱就高不就低，每人只能選其中一項，無學歷無職稱人員為0，目的是促使科室低學歷低職稱人員積極上進，通過自學、夜大等方式來取得高學歷，提高自身綜合素質。工齡或院齡工資考慮了社會閱歷豐富、工作經(jīng)

驗多的人員的收入，同時，也鼓勵、提倡員工對醫(yī)院科室的誠信，一定程度上不鼓勵職工跳槽。效益工資由工作量化考核、臨床醫(yī)護評議、科內(nèi)員工綜合評議、科室主任評議組成，其中工作量化考核占70％，其余各項占10％。工作越多，工作量分值就越高，收入就會越多。但是，還需考慮工作質量問題，如對臨床醫(yī)護人員、患者的服務態(tài)度及效果如何，具體的由臨床醫(yī)護人員、患者來針對每一個人進行評議，并與本人收入掛鉤。科員在科室團隊精神如何，聯(lián)勞協(xié)作、互幫互助如何，在科室人際關系、人格魅力如何，是否服從領導，是否處處維護科室的利益聲譽等等，均與本人收入掛鉤。

2．將檢驗科內(nèi)所有工作進行量化

2．1 崗位量化 崗位基礎分是將不同工作崗位根據(jù)其所需要的知識含

量、工作復雜程度、所需時間長短進行粗略估分。如骨髓檢驗崗位：組長20分／日；科員10分／日。生化崗位：組長15分／日，科員10分／日。微生物：組長20分／日，科員10分／日。免疫崗位：組長15分／日；科員10分／日。夜班基礎10分；中班基礎5分等等，具體每個工作崗位多少分，經(jīng)過充分民主評議，大家討論一致通過有效。個人可以根據(jù)自己的興趣愛好、特長來競爭自己要取得的崗位。科室根據(jù)競聘者自身的條件，如學歷、職稱、敬業(yè)精神、對科室的忠誠度和目標計劃書(計劃開展何種新項目、檢驗質量、撰寫論文情況)、競聘報告來決定其具體崗位等等。

2．2 工作量量化 根據(jù)檢驗項目的復雜程度、所需知識含量、檢驗完成所需時間長短、風險大小等等來決定其分值。如血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)等較為簡單可以以此作為一個參數(shù)，隨著新的檢驗項目的開展，其分值多少由主要完成者提出具體分值，大家討論決定。檢驗科各個檢驗項目分值為：① 基

礎分值類：白班基礎10分，夜班基礎10分，中班基礎5分，參加集體活動10分，集體大掃除10分，公派出差基礎10分，外送標本20分。②生化檢驗類、免疫檢驗類、骨髓檢驗類、PCR實驗類、染色體檢驗類、流氏細胞檢驗類、其他等等均以臨床檢驗類參考評分，在此，不一一列出。由于各個醫(yī)院情況不同，其具體操作也應不同，故在此只寫了臨床檢驗類項目和微生物項目類的分值，供兄弟醫(yī)院參考。

3．臨床醫(yī)護人員的評議內(nèi)容

判斷標準分為5級，即優(yōu)秀、良好、一般、差、極差。評議內(nèi)容包括服務態(tài)度、協(xié)調能力、業(yè)務素質、人格魅力、應變能力。

4．科內(nèi)員工綜合評議內(nèi)容

判斷標準分為5級，即優(yōu)秀、良好、一般、差、極差。綜合評議內(nèi)容包括：①基礎知識。不完全以學歷高低來評判，還包括是否注重學習及現(xiàn)在學習狀況和參加醫(yī)院、科室各種考試結果情況；② 服務態(tài)度。包括對患者、醫(yī)生、護士、同事的態(tài)度，以及是否執(zhí)行了檢驗科服務規(guī)范用語、是否完全領悟了微笑服務和感動服務的精神等；③ 團隊協(xié)作。在科室、醫(yī)院同事之間工作、生活上互幫互助、聯(lián)勞協(xié)作；④ 臨床溝通。指與臨床科室之間的溝通交流，臨床醫(yī)護評議滿意程度；⑤ 工作態(tài)度。考察員工對待工作的主觀態(tài)度，如是否主動加班，認真程度；⑥ 勞動紀律。包括是否違反醫(yī)院、科室的各種規(guī)章制度和執(zhí)行程度；⑦ 清潔衛(wèi)生。指個人崗位衛(wèi)生和個人的清潔衛(wèi)生、使用的儀器整潔程度；⑧檢驗結果。包括檢驗報告的書寫工整與否，有無低級錯誤，結果與臨床符合程度，對科室、本人使用的儀器維護保養(yǎng)程度；⑨ 個人魅力。是本人的社會形象及綜合素質的體現(xiàn)，包括個人業(yè)務素質、道德修

養(yǎng)、博學、高尚情操綜合素質等；④ 科研創(chuàng)新。是在檢驗方法有無改進，是否開展新的檢驗項目、有無論文發(fā)表，是否積極撰寫論文和對檢驗專業(yè)前沿性的內(nèi)容感興趣等；

5．主任評議員工內(nèi)容

判斷標準分為5級，即優(yōu)秀、良好、一般、差、極差。評議內(nèi)容包括基礎知識、服務態(tài)度、團隊協(xié)作、溝通能力、應變能力、創(chuàng)新能力、檢驗結果、勞動紀律、清潔衛(wèi)生、個人修養(yǎng)等等，基本是根據(jù)臨床醫(yī)生、護士、患者反饋的信息對員工每一個月全方位的綜合評判，每月一評，年終考核并與個人每月的經(jīng)濟收入掛鉤，與個人的年終獎金掛鉤。

通過2年多的臨床實踐，我科在服務、檢驗質量、科研、經(jīng)濟收入等方面都取得了較好的發(fā)展。無論是經(jīng)濟效益還是社會效益都有明顯的進步。在最近2年時間內(nèi)，在全國核心期刊上發(fā)表本專業(yè)論文12篇，收到各種表揚信6封，參加河北省室間質量評價活動連續(xù)2年取得優(yōu)異成績，科室收入比以前增加了4．5倍，開展各種新的檢驗項目68項，尤其是干細胞移植、CIK細胞培養(yǎng)、治療，骨髓、外周血染色體檢測、PCR實驗室的建立等等，獲得單位領導的認可，同行的好評。但是，在這2年的運行過程中也發(fā)現(xiàn)了不少的問題，如同事間聯(lián)勞協(xié)作不是很好，同事間易產(chǎn)生矛盾，有時會出現(xiàn)部分人很忙，部分人較為輕松，時常出現(xiàn)幫忙而沒有工作量的情況，有人工作不積極主動，產(chǎn)生可以不要工作量，少掙工作量錢的思想，等等。針對出現(xiàn)的新情況，科室經(jīng)過大家討論又制定了一系列檢驗科室制度管理，結合量化考核制度有效地制止了不正確的思想與現(xiàn)象。檢驗科量化、細化管理的目的是更好地調動大家的工作積極性，“責”、“權”、“利”更加分明，還應結

合醫(yī)院、檢驗科內(nèi)各種規(guī)章制度進行具體執(zhí)行，否則會偏離量化、細化的管理原則。

檢驗科是運用專門的技術、設備協(xié)同臨床進行診斷、治療疾病的醫(yī)療技術科室，它包括：門診采血處、病房化驗室、中心實驗室、免疫一、二、三室、細胞形態(tài)室、艾滋病篩查室等多個小組，在以前的工作中，由于“大鍋飯”的因素，工作人員養(yǎng)成了“松、散、疲、懶”等不良作風，由于管理不善，遲到早退，工作互相推諉，扯皮情況時有發(fā)生，工作人員干好干壞、干多干少都拿一樣的獎金，嚴重影響工作積極性，為了搞好檢驗科管理，我們從2002年起實行工作量化制，采用全員績效獎金分配制度，對一線的人員實行政策傾斜，領導拿平均獎金，收到很好效果，現(xiàn)介紹如下。方法與內(nèi)容

1.1 由科主任提名，選出科室各組小組長，制定出各項工作的量化標準，交由全科人員討論、修改、最后全體人員通過后實施。

1.2 科室選出會計、出納、負責登記每人每天的工作量，月終進行匯總計算，錄在考核本內(nèi)，人人隨時可翻閱查對、公開透明。

1.3 方法及標準

等級與效益獎金對半開。科主任、主任醫(yī)師分配標準10；副主任、副主任技師分配標準9．5；中級職稱15 a以上 分配標準9．0；中級職稱10 a以上 分配標準8．5；中級職稱5 a以上 分配標準8．0；初級職稱15 a以上 分配標準7．5；初級職稱10 a以上 分配標準7．0；初級職稱5 a以上 分配標準6．5；初級職稱5 a以下 分配標準6．0；各小組組長，每月提成50元；工作在門診一線的人員多提成10％；節(jié)假日如五一、十一、元旦、春節(jié)，凡上班者每天補40元，其余假日補20元；門診、病房的工作人員其工作量按點數(shù)走，一個腦脊液12點，一個血常規(guī)10點、一個尿常規(guī)8點、一個靜脈抽血7點、血沉一個7點等；發(fā)表一篇論文，科室每月給第一作者，第二作者以適當獎勵；遲到早退每次扣20元；無故不參加業(yè)務、政治學習每次扣50元；發(fā)現(xiàn)差錯事故，取消一切評比資格，領全科最低的基本獎；中心實驗室和免疫室拿科室統(tǒng)籌平均獎；對科室的工作做出重大貢獻的，年底用科室基金給予重獎。結果

2.1 全科人員工作積極性得到了空前提高

門診抽血時間從7：50至11：30，全上午抽血，下午2點即可在服務臺取化驗結果，既方便患者，又為患者節(jié)省大量費用，由于在分配制度上實行“多勞多得，按勞取酬”大大提高了工作人員的自覺性，工作由被動變主動，提高了服務質量和工作質量。

2.2 全科同志的業(yè)務素質有較大提高

自2002年以來，全科各小組共開展100多項新技術項目，每年均有4篇以上論文刊登在各學術刊物上。

2.3 服務態(tài)度有了明顯的改善

推諉現(xiàn)象消失，杜絕了和患者吵架，用一個簡單的微笑，一聲溫暖的問候，一雙親切的目光諒解患者的急躁、寬容患者、因勢利導、減少并消除了不必要的糾紛，得到廣大患者一致好評。

2.4 醫(yī)療質量大幅度提高

大型精密儀器建立了嚴格的監(jiān)控和日、周、月維護網(wǎng)，遇到儀器故障，每位同志都能加班加點連夜排除故障，保證日常診療的工作順利進行。

2.5每位工作人員強化了責任心

從標本接收、編號、加血開始，建立了嚴格的核對制度，門診工作人員在試管上除寫編號外，還要寫上患者姓名，防止張冠李戴，杜絕差錯事故。

2.6 科室連續(xù)幾年被評為醫(yī)院先進科室、先進科主任，其中一人被評為全院作出特殊貢獻的標兵，全科經(jīng)濟收入以每年平均遞增35％的速度發(fā)展。討論

3.1 量化制管理打破了大鍋飯平均主義

在科室的管理中引入了競爭機制，體現(xiàn)了社會主義“按勞分配”勞動原則，有利于調動工作人員的積極性。

3.2 量化制管理體現(xiàn)了公正、公開

增強了管理的透明度和民主化，有利于增強科室內(nèi)部凝聚力和戰(zhàn)斗力。

3.3 量化制管理使科室工作硬指標量化，軟指標硬化

是探討檢驗科規(guī)范標準化管理的一種有效嘗試，使原來的“懶、散、疲”現(xiàn)象得到根本扭轉，使檢驗科的工作逐步走向規(guī)范科學化管理。

第三篇：醫(yī)院科室人員配置

醫(yī)院科室人員配置

一、院辦：院長1人，副院長1人，辦公室主任1人，工作人員1人，網(wǎng)管1人，醫(yī)保1人，圖書室1人，共計7人。

二、財務科：科長1人，二級財務1人，出納1人，收費室4人，共計7人。

三、總務科：科長1人，水電維修工1人，物品庫房1人，洗衣房2人，供應室2人，鍋爐房2人，共計9人。

四、藥械科：科長1人，中西庫房各1人，中藥房2人，西藥房4人，共計9人。

五、醫(yī)務科：科長1人，總護士長1人，檔案室1人，共計3人。

六、大外科：主任1人，護士長1人，普外醫(yī)生4人，肝膽組醫(yī)生2人，骨傷組醫(yī)生3人，泌尿醫(yī)生1人，燒傷醫(yī)生1人，護士10人，共計23人。

七、手術室：麻醉科主任1人，醫(yī)生1人，護士長1人，護士4人，共計7人。

八、大內(nèi)科：主任1人，護士長1人，醫(yī)生4人（兒科醫(yī)生1人），護士9人，共計15人。

九、婦產(chǎn)科：主任1人，醫(yī)生2人，助產(chǎn)士1人，護士 5人，共計9人。

十、急診科：主任1人，護士長1人，醫(yī)生3人，護士5人，共計10人。

十一、放射科：CT室（主任）2人，放射醫(yī)生2人，技師1人，共計5人。

十二、檢驗科：科主任1人，檢驗醫(yī)生4人，共計5人。

十三、功能檢查室：B超室2人，胃鏡室1人，腦電圖室1人，心電圖室1人，腦血流圖室1人，共計6人。

全院總人數(shù)：115人。

第四篇：醫(yī)院科室人員自我鑒定

醫(yī)院科室人員通過相關的自我鑒定能有效地提升醫(yī)療工作的質量，促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。下面是小編推薦給大家的醫(yī)院科室人員自我鑒定，希望大家有所收獲。

醫(yī)院科室人員自我鑒定一

在20xx年，我院在縣委縣政府、縣衛(wèi)生局的關心支持及正確領導下，緊緊圍繞衛(wèi)生系統(tǒng)工作中心，積極履行公立醫(yī)院的社會職能，堅持貫徹落實省委、省政府提出的“資源人才兩下沉、服務質量效率雙提升”重要決策，積極開展黨的群眾路線教育實踐活動，根據(jù)醫(yī)院制定的五年規(guī)劃，將以“二甲”醫(yī)院建設為目標，圍繞“二甲”標準，較好地完成了初階段的工作任務，現(xiàn)將20xx年工作總結和20xx年的工作思路匯報如下：

一、加強組織領導，嚴格落實目標管理責任制

(一)注重班子團結，加強班子成員間溝通協(xié)調。職能中層加強效能為主，以提高執(zhí)行力。

(二)為進一步加強醫(yī)院干部隊伍建設，推進我院科學發(fā)展，今年三月份醫(yī)院合理調整了部分中層干部崗位。進一步完善了績效改革分配方案，提高了全院職工的平均績效水平，并在獎金分配上盡量向臨床一線醫(yī)務人員傾斜，穩(wěn)定醫(yī)務人員隊伍、提高工作積極性。

(三)為了使院科兩級目標管理考核更科學，醫(yī)院修訂了各科室目標管理責任書，確保醫(yī)院管理上組織領導到位、工作落實到位、監(jiān)督檢查到位、責任追究到位。

二、總院專家派駐，提供優(yōu)質醫(yī)療

(一)總院專家派駐情況

托管一年來，總院長期派駐到我院的管理人員兼技術人員有3位，分別為院長、副院長、財務總監(jiān);長期派駐的技術人員有8位，分別為外科1位，神經(jīng)外科1位，神經(jīng)內(nèi)科2位，呼吸內(nèi)科1位，婦產(chǎn)科1位，麻醉科1位，放射科1位;短期派駐的醫(yī)務人員共66位，分別每周定期來我院輪流坐診，涉及到的專科有神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、泌尿外科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、骨科、婦產(chǎn)科、皮膚科、中醫(yī)科、臨床心理科、五官科。

(二)百姓享受優(yōu)質資源

當?shù)匕傩辗浅g迎上級專家的到來，在家門口就能享受到優(yōu)質醫(yī)療資源，病人不僅來自本地區(qū)，還有許多周邊的群眾前來我院就診。

三、業(yè)務能力得到提升，醫(yī)療安全形勢好轉

(一)業(yè)務指標變化明顯

1.門診xx人次。20xx年1-10月門急診人次達xx人，較去年同期增加xx人，增長率%。

2.床位使用率。20xx年1-10月出院人次xx人次，較去年同期增加人xx次，增長率xx%。20xx年1-10月實際占用床日xx床，較去年同期增加xx床日，增加比率xx%;床位使用率xx%，較去年同期上升xx%。

3.手術。20xx年1-10月手術人次xx人次，較前同期增加xx人次，其中大手術明顯增加。

4.CT、DR、肺功能、血氣分析儀、呼吸機、麻醉機、腹腔鏡、體外碎石儀等一批新設備投入使用，使診斷技術水平與質量得到了明顯提升。20xx年初新購置的奧林巴斯V-260胃腸鏡投入使用，開展了胃、腸息肉內(nèi)鏡下高頻電凝摘除術、胃腸扁平病灶粘膜下注射后摘除術、胃、腸粘膜巨大創(chuàng)面或出血的內(nèi)鏡下鈦夾治療術等新技術新項目。

5.設立體檢中心。在急診四樓布置改造后設立體檢中心，并加強體檢工作質量。已為2545位企業(yè)退休職工及當?shù)卮濉㈡?zhèn)干部進行了體檢，獲得好評。

6.業(yè)務收入增加與結構優(yōu)化。隨著門診病人與出院病人的明顯增加，醫(yī)療業(yè)務收入明顯提升，部分緩解了醫(yī)院持續(xù)發(fā)展所需投入及職工績效增長的需要與醫(yī)療業(yè)務收入不足的矛盾。今年1-10月醫(yī)療業(yè)務收入萬元，較去年同期增長%;藥品比例%，較去年同期下降%。現(xiàn)正在對材料及非基本藥物的使用的比例進行研究調整，使我院結構進一步優(yōu)化。

7.成本得到有效控制。探索實行精細化管理，實行科室全成本核算，三公經(jīng)費同比下降%。

(二)醫(yī)療安全形勢好轉

醫(yī)療安全和醫(yī)療質量是醫(yī)院生命線。醫(yī)院托管后面對嚴峻的醫(yī)療安全形勢，分別召開院、科兩級醫(yī)療安全分析討論會，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例進行深度剖析、討論、總結經(jīng)驗教訓，使職工安全醫(yī)療意識、服務意識、業(yè)務學習意識加強，醫(yī)療安全狀況改善;托管前一年共發(fā)生醫(yī)療糾紛起，理賠元，托管后1年共發(fā)生醫(yī)療糾紛 起，理賠 元，醫(yī)療糾紛發(fā)生率下降 %。使醫(yī)療糾紛高發(fā)情況得到扼制，安全醫(yī)療形勢初步扭轉，職工信心增強，在當?shù)厝罕娭锌诒鸩胶棉D。

四、規(guī)范管理，加強學科建設

(一)內(nèi)部管理

1.加強院班子及中層管理團隊建設。注重班子團結，加強班子成員間溝通協(xié)調，分工不分家，一年來我院班子團結協(xié)作，形成合力，目標一致，全力做好醫(yī)院各項工作。職能中層加強效能為主，以提高執(zhí)行力，臨床科室，加強學科帶頭人為主，引進新技術新項目，擴大業(yè)務范圍，以提升業(yè)務能力。為進一步加強醫(yī)院干部隊伍建設，推進我院科學規(guī)范管理，今年三月份醫(yī)院合理調整了部分中層干部崗位，并合理分流按排人員至合適崗位。

2.改革績效方案。改革績效分配方案，提高了全院職工的平均績效水平，并在分配上加大改革力度，績效水平向臨床一線醫(yī)務人員明顯傾斜，扭轉了行政后勤獎勵性績效高于臨床的弊端，提高了一線醫(yī)務人員的工作積極性、初步穩(wěn)定了醫(yī)務人員隊伍。

3.抓管理隊伍及全院職工的培訓與培養(yǎng)。重點對中層及班組長進行了培訓,如院長數(shù)次在班子及中層干部會議上進行指導，還邀請北京大學醫(yī)學人文研究院廣東省佛山市第一人民醫(yī)院----譚家駒教授的講授《科主任管理》等。除對院班子及中層進行培訓外，還對全院職工進行了醫(yī)患溝通、服務意識、憂患意識等方面的培訓，如邀北京大學醫(yī)學人文研究院、醫(yī)學倫理與法律研究中心主任王岳教授講授《從醫(yī)學人文視角求解醫(yī)療糾紛與醫(yī)患關系》，院長在全院職工大會上作了《挑戰(zhàn)與機遇》的報告，剖析了我院存在的問題、困難與機遇，并提出了醫(yī)院發(fā)展的夢想，引起全院職工的共鳴。使我院干部職工的綜合素質明顯提升，全院凝聚力有所增強。

4.嚴抓醫(yī)療與護理質量。醫(yī)務部每周都會對住院和門診病歷進行仔細檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室，每月會歸納分類形成整改文件下發(fā)各有關科室，限期整改。每季組織醫(yī)療安全、醫(yī)療質量進行深度剖析會，總結經(jīng)驗教訓，對本季度的病歷質量做全面的檢查分析，達不到要求的病歷進行嚴厲的處罰。護理部加強了護理安全管理，強化護理安全教育，把安全護理作為護士例會常規(guī)主題之一，將工作中的不安全因素及時提醒，并提出整改措施，監(jiān)督檢查記錄。

5.注重增收節(jié)支，探索精細化管理，節(jié)約成本，增加效益。除開展新項目新技術、引進設備外，新設體檢中心，通過新技術應用培訓、醫(yī)藥結構比例調整等多重措施發(fā)揮設備效益;通過網(wǎng)上采購、院內(nèi)招標等多種形式節(jié)約總務采購成本，并進一步規(guī)范了一次性耗材使用與管理。全院各科進行了初步的全成本核算，探索精細化管理，節(jié)約成本。

(二)加強學科建設和人才培養(yǎng)

1.加強重點學科建設。大力加強學科建設，重點培育普通外科、消化內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科及腫瘤內(nèi)科5個精品專科。今年上半年申報縣級課題 項，市科技局課題 項，市衛(wèi)生局課題 項，到目前為止已立項的縣級課題 項，市科技局課題 項，市衛(wèi)生局課題 項。

2.加強人才招引，構建學科團隊。除常規(guī)招錄急需的醫(yī)技與護理人員外，重點也是最難招錄的臨床醫(yī)生方面今年取得了一些突破，如赴安 招錄了 名本科畢業(yè)生，加上本地招錄的 名，共有 名臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生簽定了就業(yè)合同，為我院的發(fā)展及學科團隊的構建提供了重要的人才儲備。

3.建立骨干人才培養(yǎng)基金，確立導師制培養(yǎng)。分別在內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學、腫瘤科等專科確定重點培養(yǎng)學科帶頭人名，為之建立骨干人才培養(yǎng)基金，并按排杭州市第一人民醫(yī)院專家作為導師進行一對一帶教培養(yǎng)。

4.充分發(fā)揮專家作用。充分發(fā)揮各位來院杭州專家的作用，除按排專家門診外，并按排規(guī)范的三級查房帶教、病例討論、業(yè)務講座、手術示教等。參與制定科室發(fā)展規(guī)劃，尤其是學科建設規(guī)劃，人才培養(yǎng)等。

5.抓基礎理論、業(yè)務知識學習培訓。根據(jù)我院基礎薄弱的狀況，制定了全院業(yè)務講座的內(nèi)容，從基礎開始并精選課程內(nèi)容，并由專家授課組成授課教師隊伍，先期對常規(guī)檢驗、CT、MRI、肺功能、BNP、常規(guī)檢驗的臨床判斷進行講解，充分認識檢查檢驗的意義，講座內(nèi)容將系統(tǒng)性地逐步深入。

五、加強醫(yī)聯(lián)體建設和基礎建設工作

(一)借助醫(yī)聯(lián)體建設東風，聯(lián)合衛(wèi)生院，形成合力。

(二)改善就醫(yī)環(huán)境、改造不合理區(qū)域基礎建設，改善病人就醫(yī)環(huán)境。遷建病區(qū)一樓的發(fā)熱門診，將病區(qū)一樓裝修改造為住院病房，擬設置腫瘤病房。完成消毒供應室、胃腸鏡室、檢驗科、體檢中心、國醫(yī)館等改造項目。新設支氣管鏡室、完成急診樓裝修及婦產(chǎn)科門診搬遷。住院部、門診樓裝修正在審批中。

(三)醫(yī)院托管后在專家指導下啟用了西門子CT，該CT掃描速度快，圖像質量高，可作全身掃描。在總院支持及專家指導下，新增了肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查，新購了進口DR、24小時動態(tài)血壓、血氣分析儀、呼吸機、超聲碎石機、腹腔鏡系統(tǒng)等。引進了較為高端的奧林巴斯(V260)胃腸鏡系統(tǒng)，為胃腸系統(tǒng)疾病的診斷及胃病專科作為重點學科建設提供強有力的保障。

六、注重醫(yī)院文化建設。

(一)強調并踐行技術與服務并重，以重塑醫(yī)院形象與口碑，逐步營造醫(yī)院品牌。改善服務態(tài)度，統(tǒng)一醫(yī)院服裝、標識如胸牌、院徽、院訓，以開展科研課題、學術沙龍、公平績效等形式培育敬業(yè)精神、團隊精神。

(二)利用網(wǎng)絡、電視及各種平臺宣傳我院專家與發(fā)展戰(zhàn)略。我院將以二甲醫(yī)院建設為目標，以改善技術與服務為宗旨，醫(yī)院領導帶頭，強力執(zhí)行，形成風氣，以逐漸形成醫(yī)院的文化。

(三)繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)院信息宣傳隊的作用，通過開辦院報、科室墻報等“有形”醫(yī)院文化產(chǎn)品，提升醫(yī)院文化氛圍。

(四)在今年8月新開設了醫(yī)院微信平臺，已發(fā)送了20余條動態(tài)信息，除了動態(tài)信息，微信平臺還提供醫(yī)院簡介、專家門診、孕婦學校、住院流程等信息，讓職工隨時關心醫(yī)院的發(fā)展，讓百姓了解專家信息，方便看病。

七、做好便民服務，關心職工生活

(一)在門診大廳、二樓、三樓均設立服務臺，每天安排志愿者指導患者自助掛號、維持秩序、導醫(yī)、提供輪椅、陪檢、咨詢與醫(yī)患溝通等。

(二)總值班人員每天在全院巡視，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，盡心為病人及臨床一線工作人員提供服務。

(三)及時以各種方式公示專家坐診信息，使患者就近享受杭州名醫(yī)的診治。組織專家義診，總院派出專家先后進行了多次大型專家義診活動，受到當?shù)厝罕姷臒崃覛g迎。

(四)認真做好患者滿意度調查和出院患者隨訪活動，共隨訪出院病人約人次左右。

(五)醫(yī)護人員在“3.5”學雷鋒日、“3.8”婦女節(jié)、“5.12”護士節(jié)上街為當?shù)厝罕娺M行醫(yī)療護理咨詢服務，共服務群眾450余人次。

(六)增加停車位，加強停車管理，利用現(xiàn)有條件設法使進出醫(yī)院車輛通道分離，以緩解醫(yī)院行車及進出困難。

(七)租用社會車輛開通了職工接送車，方便職工上下班，并使職工有某種歸屬感。

(八)為弘揚中華民族傳統(tǒng)文化，積極倡導敬老愛老之風，在“九九重陽”老人節(jié)，醫(yī)護人員赴社區(qū)、敬老院進行義診及醫(yī)療咨詢活動。醫(yī)院還舉行了“離退休干部職工金秋茶話會”，體現(xiàn)了醫(yī)院對離退休職工的重視和關心。

八、不斷加強黨建工作，為醫(yī)院健康發(fā)展提供政治保障

(一)認真抓好黨建工作。規(guī)范黨務公開，健全黨支部規(guī)章制度。黨支部的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員的先鋒模范作用得到進一步加強。今年轉正黨員 名。

(二)積極開展黨的群眾路線教育實踐活動，我院黨支部成立了醫(yī)院教育實踐活動領導小組，并制定了醫(yī)院開展黨的路線教育實踐活動實施方案。我院通過設立意見箱，召開以科室為單位的座談會，廣泛征求意見，共進行了六次座談會。之后又開展了班子成員間、班子與中層干部之間及黨員群眾之間廣泛談心活動，共開展談心活動42人次。通座談會、意見箱、廣泛談心活動共收集群眾各類建議、意見174條，(三)組織全院黨員學習黨中央的八項規(guī)定、衛(wèi)計委的九不準、省委六個嚴禁等;邀請黨校老師在黨員大會上舉行“黨的群眾路線教育實踐活動”專題講座;學習中國共產(chǎn)黨章程，學習《厲行節(jié)儉 反對浪費—重要論述摘編》，學習先進典型事跡—向焦裕祿同志;全體黨員觀看黨內(nèi)教育片“感動中國—20xx人物頒獎盛典”、“蘇聯(lián)亡國亡黨二十年祭”。

(四)為隆重慶祝建黨93周年，我院黨支部開展了“黨員奉獻日”志愿服務活動以及“弘揚正氣、提升醫(yī)德醫(yī)風”征文比賽。

(五)認真開展崗位廉政風險防控工作，根據(jù)各個崗位的實際情況確定風險系數(shù)，簽訂崗位廉潔承諾書。

九、20xx年工作思路

(一)加大人才招錄與獎勵力度。結合我院建設二甲醫(yī)院目標，人才的引進與培養(yǎng)、學科團隊的構建尤為重要，針對人才引進的難題，下一步擬加大人才招引力度，爭取政策支持給予適當?shù)囊淮涡匀瞬叛a助。計劃投入萬元，招錄8-10名本科畢業(yè)生、5名碩士畢業(yè)生，以構建學科團隊。對在院工作的骨干醫(yī)務人員給予獎勵，以留住人才。

(二)進一步優(yōu)化績效方案。經(jīng)過近一年新績效方案的試運行，下一步將對績效方案進行適當?shù)恼{整并增加考核的力度，細化考核方案，加入醫(yī)療質量考核、業(yè)務指標考核、醫(yī)療安全考核、抗菌素使用考核、綜合指標考核等，以進一步優(yōu)化方案，并逐步提高職工待遇。

(三)內(nèi)部結構優(yōu)化調整，增加設施設備。切實做好“雙費”控制，進一步降低藥品比率，控制均次費用，控制材料比例增加。進一步探索精細化管理，節(jié)能降耗，降低成本，增加效益。按計劃完成高檔彩超等的招標采購。

(四)改善就醫(yī)環(huán)境。(1)醫(yī)院住院樓及門診大樓建設于16年前，極其簡陋陳舊，群眾呼聲強烈，計劃對住院樓、門診樓及院區(qū)進行適度裝修改造，改善就醫(yī)環(huán)境，增加停車位。(2)完善醫(yī)院信息化建設，增加叫號系統(tǒng)、檢驗條碼系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)、處方點評系統(tǒng)等。

(五)持續(xù)加強學科建設。學科建設任務艱巨，持之以恒，重點培養(yǎng)骨干，招引人才，構建學科團隊，并力爭科研課題取得突破。

(六)加強合作。與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強合作形成醫(yī)聯(lián)體，做好分級診療、鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范化培訓及各院區(qū)心電網(wǎng)絡會診等工作。擴大交流與合作，建立與總院間的信息網(wǎng)絡建設，以加強信息溝通、方便會診與學習。

(七)做好爭創(chuàng)國家衛(wèi)生城鎮(zhèn)工作。積極響應分水鎮(zhèn)政府工作，爭創(chuàng)國家衛(wèi)生城鎮(zhèn)，做好組織計劃、污水處理改造、院區(qū)環(huán)境改造、垃圾處理改造、健康教育宣傳、控煙工作等。

醫(yī)院科室人員自我鑒定二

轉眼間兩周的消化內(nèi)科實習生涯就要結束了，聽我們的同學說下個科室是心內(nèi)，可以說是我們醫(yī)院比較牛x的科室了，為期三周，希望能有個好的進步。

這兩周在消化內(nèi)科，我還是扎了好多人的，而且由于老師幫挑的病人比較好，沒有一個出了問題的，嘿嘿，可惜每次都要老師幫忙給送膠布，很汗，很囧。我想到心內(nèi)可能打針的機會要少，不過其他像搶救之類的就多了吧。由于我老師一直上白班，我還真沒上過其他的班!倒是有幾次搶救的，什么大口吐血的，休克甚至死掉的也有，我同學參與了，等我到的時候要么穩(wěn)定了，要么轉科了，要么就在床上掛紫外線燈了(死亡以后的終末消毒)。

這個科室的老師挺好，尤其是我的帶教，很有水平，雖然還比不上護士長，但是可以預見她在熬幾年就可以進入管理崗位了。年輕，有學歷，懂管理，技術也是一流的。從病人和護理站的資料看，她才從腎內(nèi)轉過來，就又是組長又帶新員工的，恩，有前途。雖然長的不是很漂亮，但是看上去很舒服，脾氣也好，離開我的啟蒙老師還真是有點舍不得呢.......書到用時方恨少，以前舍友說他在臨床上讀的書比在學校里還多，我還嘲笑他說他在學校就沒有讀書，一直是在wow中度過的。現(xiàn)在看來我把書都留下還是很有意義的，很多有印象的東西就是不熟悉，要用的時候總是拿不出來，很郁悶。所以今天我就在把明天在心內(nèi)可能會用到的東西瀏覽下，畢竟要做到優(yōu)秀還是一件很難的事情，而且昨天下班的時候看到內(nèi)科樓下貼著xxxxxx等幾個七年的同學取得了代理住院醫(yī)師的稱號，還是很羨慕的。心想如果我們表現(xiàn)優(yōu)秀，提前取得代理護士的稱號，也許也很能滿足下我的虛榮心呢。

最為印象深刻的還是接留置針，由于留置針少，每次都忘記打開那個夾子，結果每次都被老師說，我說絕對不會有下次了。但是過了兩天還是忘記打開了，結果我檢查為何輸液不暢的時候老師說你不是說不會有下次了么。然后我打開了夾子。當時心里叫一個難受，雖然老師后面又安慰了幾句，但是我根本聽不進去。等洗了手，老師去忙了，我換了個房間，正好另外一個老師在接針，她問我做什么，我說我想接這個。那個老師爽快的答應了，科室消好毒我怎么也拔不下來那個針帽。那位老師說，你剛洗了手吧，我哦了一聲，又把針還給老師了。后來想想，這種贖罪式的心態(tài)還是要不得的，像這種人命關天的事情有時是不給你補救的機會的。所以下次一定要一次做成，一次做好!

醫(yī)院科室人員自我鑒定三

本人通過一年多的檢驗工作見習，在科主任和各位帶教老師的悉心指導與耐心帶教幫助下，認真學習《醫(yī)療事故處理條例》及其法律法規(guī)，并積極參加醫(yī)院組織的防范醫(yī)療事故風險條例學習與培訓，通過學習使我意識到，改革開放的不斷推進，法律制度日益完善，人民群眾法制觀念不斷增強，依法辦事、依法維護自身的合法權益已成為人們的共識，現(xiàn)代檢驗質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對我們醫(yī)技人員提出更高、更新的要求，因而需要我們不斷豐富法律知識，增強自我保護意識，依法減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

本人在見習期間努力將自己在學校所學的理論知識向實踐方面轉化，盡量做到理論與實踐相結合，并且多次參加各種檢驗技術的學習與培訓，醫(yī)學教，育網(wǎng)|搜集整理還時刻關注著檢驗儀器發(fā)展動態(tài)以及發(fā)展方向，為即將獨立做好檢驗工作打下良好的基礎。通過一年多的見習不僅讓我鞏固了課堂所學的理論知識，而且掌握醫(yī)學儀器保養(yǎng)、維護的基本技能和方法，提高動手實踐能力，發(fā)現(xiàn)可疑結果及時和臨床聯(lián)系，初步具備了獨立分析、解決專業(yè)問題的能力，養(yǎng)成了理論聯(lián)系實際的作風，同時注重能力素質訓練，增強創(chuàng)新意識，培養(yǎng)了嚴謹?shù)目茖W態(tài)度。

在見習過程中，本人嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不遲到，不早退，踏實工作，認真履行檢驗工作職責，嚴格要求自己，及時準確地完成每一份標本的檢驗工作，努力做到檢驗工作規(guī)范化，技能服務優(yōu)質化。將理論與實踐相結合，并做到理論學習有計劃，有重點，檢驗工作有措施，保證每一步工作都做好記錄。在科里各室的輪轉見習工作中，本人嚴格遵守科室制度，能正確按照檢驗操作規(guī)程文件熟練進行各項檢驗技能操作，醫(yī)學教，育網(wǎng)|搜集整理嚴格執(zhí)行標本與驗單的三查七對，能規(guī)范書寫各類檢驗記錄，及時完成交接班記錄，并定期執(zhí)行儀器的清洗與維護，同時做好記錄。在工作中，發(fā)現(xiàn)可疑結果時認真分析，追查原因并及時與臨床取得聯(lián)系。當儀器出現(xiàn)故障時，首先仔細閱讀報警提示，查找問題原因，能解決的先自行處理并做好記錄，不能解決的及時上報領導和通知設備科，事后及時進行總結。本人積極參加檢驗相關的各類學術講座，對工作中的疑問及時查閱資料，不斷豐富自己的業(yè)務知識，通過學習，對檢驗學技術與檢驗學的發(fā)展有了更全面的認識和了解。

回顧一年多的工作，我在思想上、學習上、工作上取得了新的進步，但我也認識到自己的不足之處，理論知識水平還比較低，出現(xiàn)問題時單獨處理能力還不夠強。今后，我一定認真克服缺點，發(fā)揚成績，刻苦學習、勤奮工作，做一名合格的醫(yī)務工作者，為全面構建和諧的醫(yī)患關系作出自己的貢獻!

第五篇：醫(yī)院科室管理

醫(yī)療質量與安全管理小組工作計劃（2017）為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展： 科主任、護士長繼續(xù)抓好質量安全管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開醫(yī)療質量與安全管理小組會議，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。嚴格執(zhí)行崗位職責、核心制度、工作流程，促進科室發(fā)展規(guī)范化、標準化和科學化。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成 1.病床使用率≤93％ ？ 2.平均住院日≤12天 ？ 3.病人滿意度≥90％ ？ 4.擇期手術患者術前平均住院日≤3天？ 5.入出院診斷符合率≥95％？ 6.住院危重病人搶救成功率≥85％？ 7.手術前后診斷符合率≥95％？ 8.臨床與病理診斷符合率≥70％？ 9.三基考核合格率100％（80-100分）？ 10.門診病歷書寫合格率≥90％（90-100分）？ 11.甲級病案率≥90％，無丙級病歷？ 12.急救儀器、藥物完好率100％ 13.住院患者抗菌使用率≤？抗菌藥物使用強度≤40DDD，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例＜30％？，使用限制使用級抗菌素，使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50％？，使用特殊使用級抗菌素，使用前微生物檢驗樣本送檢率≥80％？。14.科室收入藥占比≤？。

三、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。1.參照三級醫(yī)院評審標準及“三好一滿意”的評審標準，對科室的每月工作情況認真評分，結果與績效工資掛鉤。2.健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范、項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術前、術后上級醫(yī)師查房，危重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級醫(yī)師查房，危重病人值班醫(yī)師查房后做好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院72小時內(nèi)談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病歷討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作 1.強化病歷書寫自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監(jiān)控。

科室病歷質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改正，起到良性循環(huán)作用。2.抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度。科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室績效工資掛鉤，促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。3.落實病歷檢查制度，突出重點。每月檢查重點安排如下： 1月：手術安全核查制度，麻醉實施前、手術開始前、離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術安全核查書。2月：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。3月：將住院≥30天的患者作為大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4月：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。5月：抽查危重病人的上級醫(yī)師查房記錄、值班醫(yī)師查房記錄、病危通知書、搶救記錄等。6月：落實術前病情評估制度與術前討論制度 ①在術前完成病史采集、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。②患者術前病情評估的重點范圍 ③手術風險評估 ④術前準備 ⑤臨床診斷、實施手術方式 ⑥明確是否需要分次完成手術等 ⑦檢查病歷記錄情況 ⑧對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄 7月：（1）談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性，特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權與病案簽名的一致。（2）第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。8月：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥情況分析及病情處臵等。9月：病程記錄方面。包括三級查房制度、病情記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處臵等。加強首次病程記錄的內(nèi)涵，重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容，疑難病例、死亡病例討論書寫的

檢查，會診及轉診記錄的及時性、完整性。10月：（1）歸檔病歷的評分。（2）討論病歷的書寫。11月：手術分級動態(tài)管理、考核、授權等。12月：一年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績、改正缺點，持續(xù)改進。

五、定期召開質控小組會議，及時反饋、總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查存在的問題記錄在科室《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)性改進記錄本》，并在每月召開的醫(yī)療質量與安全管理小組會議上反饋，在會上要求各位把科室存在的問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質量。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即“基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法”；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。每月質控重點 1月 圍手術期管理制度的執(zhí)行情況，病房安全制度的落實，藥品不良反應檢測盒報告制度的落實 2月

患者十大安全目標的落實，消防安全檢查及演練 3月

院內(nèi)感染管理 4月

抗生素的合理應用分析，病歷質量綜合檢查

5月

醫(yī)療安全（不良）事件管理，病歷質量綜合檢查 6月 圍手術期管理制度的執(zhí)行情況檢查，半年手術質量評價（術后并發(fā)癥專題分析）7月

院內(nèi)感染管理專題活動 8月

臨床路徑管理，危重患者的管理，三級查房制度落實 9月

“三基三嚴”培訓，考核管理，深化業(yè)務培訓，開展新業(yè)務、新技術 10月

依法執(zhí)業(yè)情況，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防 11月

核心制度執(zhí)行情況，合理用藥管理 12月

年終工作總結，制定下一工作計劃 備注： 1.每月必須開展的內(nèi)容：運行病歷質量檢查。對運行病歷的質量應有總結性評價或點評。2.重點開展的內(nèi)容：抗菌素的合理應用分析、危急重癥患者的管理、圍手術期的管理、患者十大安全目標的落實、大額醫(yī)療費用患者的管理和住院超過30天患者的管理等。3.定期開展的內(nèi)容：各類統(tǒng)計指標的分析，如住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內(nèi)再住院例數(shù)；非計劃再次手術例數(shù)、合理用藥監(jiān)測指標等；各類技術準入、人員資質準入等重點環(huán)節(jié)，參照相關準入管理辦法，定期開展分析。活動的內(nèi)容和頻次參照等級醫(yī)院評審標準第四章相關要求進行。

01月份科室質量與安全管理小組專題活動記錄 時間：2014-01-14 星期二 8:00-8：30 地點：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室 主持者： 參加人員： 記錄者： 本次活動內(nèi)容： 1.圍手術期管理制度的執(zhí)行情況，重點檢查擇期手術下達手術醫(yī)囑前，手術知情同意書的履行情況。2.病房安全制度的落實情況。3.藥品不良反應監(jiān)測和報告制度的落實。發(fā)現(xiàn)的問題：

一、1 檢查病房內(nèi)現(xiàn)運行手術病歷，發(fā)現(xiàn)一例全麻手術中《手術安全核查表》手術醫(yī)師未及時簽名，《手術風險評估表》中填寫有漏項。2 手術記錄手術者簽字不及時。

二、病房安全 1 病人及陪人的安全意識不強。2 熱水袋的使用存在一定安全隱患。3 有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。

三、藥品不良反應監(jiān)測和報告

科室相關組織不健全，責任不明確。醫(yī)務人員對藥品不良反應的敏感性不高。3 醫(yī)務人員對藥品不良反應的報告程序不熟悉。改進目標和措施： 1.嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度，擇期手術術前72小時內(nèi)完成術前病例討論，簽署手術知情同意書后方可下達手術醫(yī)囑。2.加強病房安全教育，完善各種安全標識和提示牌，嚴格執(zhí)行熱水袋使用規(guī)范，病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。3.健全藥物不良反應監(jiān)測和報告相關組織，指定監(jiān)測人員，明確責任，加強相關知識的培訓，加強督導。效果評價（主要針對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 2013年12月主要對我科去年的醫(yī)療質量安全管理工作情況進行回顧及總結，查找了不足。通過整改，目前日常工作中能較好的落實核心制度，對運行病歷的書寫能較好的完成。病人日常診療工作任務完成良好。參加人員簽名處：

02月份科室質量與安全管理小組專題活動記錄 時間：2014-02-19 星期三 16:30-17:30 地點：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室 主持者：

參加人員： 記錄者： 本次活動內(nèi)容： 1.患者十大安全目標的落實。2.消防安全檢查及演練。發(fā)現(xiàn)的問題： 1.有時病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時發(fā)現(xiàn)、補充。2.危急值記錄本漏缺影像科危急值報告記錄。3.主動報告醫(yī)療不良事件積極性不高。4.部分醫(yī)師對災害防范意識不強，對消防安全的相關知識掌握程度不夠。5.發(fā)現(xiàn)部分患者家屬于病區(qū)內(nèi)吸煙。6.消防演練中個別患者、家屬與負責轉移的護理人員配合欠到位。7.細節(jié)處未做好，個別人出現(xiàn)轉移時間過長現(xiàn)象。改進目標和措施：

1.嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。2.與影像科溝通，按危急值管理制度要求，報告記錄CT及磁共振檢查中的危急值，完善危急值記錄。3.鼓勵主動報告醫(yī)療（不良）安全事件。4.加強醫(yī)師對應急災害的防范意識。5.加強對病人及家屬的宣教，建立無煙病房。6.加強醫(yī)護人員與患者及家屬的溝通，講明消防演練的目的，了解演練的重要性及必要性，消除抵觸情緒，充分取得患者及家屬的配合。效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 通過1月份的專題活動，圍手術期相關制度在日常工作中嚴格執(zhí)行，病房安全制度的檢查落實及藥品不良反應監(jiān)測和報告制度的落實活動，病房安全隱患較前減少，醫(yī)務人員對藥品不良反應的敏感性提高，熟悉了藥品不良反應的報告程序。參加人員簽名處：

03月份科室質量與安全管理小組專題活動記錄 時間：2014-03-25 星期二 8:00-8:30 地點：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室 主持者： 參加人員： 記錄者： 本次活動內(nèi)容： 1.檢查醫(yī)護人員六步洗手法，并檢查本科室院感管理情況。2.無菌操作。3.學習院內(nèi)感染相關制度。4.職業(yè)暴露。發(fā)現(xiàn)的問題： 1.有個別員工對院內(nèi)感染工作不重視，院感學習記錄不全。2.手衛(wèi)生不到位，執(zhí)行無菌操作不力。3.自身防護不認真。4.醫(yī)療垃圾及生活垃圾未按照標準嚴格分裝。改進目標和措施： 1.通過現(xiàn)場演示再次認真學習六步洗手法，人人過關。在檢查每個病人前嚴格手消毒。2.加強醫(yī)務人員職業(yè)安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物

品的使用。3.和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時上報處理。4.嚴格落實《醫(yī)療廢物管理條例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物，治療室內(nèi)醫(yī)療垃圾及生活垃圾嚴格分類。5.醫(yī)院感染發(fā)生后及時上報院感辦。效果評價（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 通過患者十大安全目標的落實，保障了患者安全，提高了醫(yī)療、護理質量，科內(nèi)工作人員掌握消防知識，能做到警鐘長鳴，體現(xiàn)出持續(xù)改進。參加人員簽名處：

2014年第一季度神經(jīng)外科 質量與安全工作總結與持續(xù)改進 時間：2014-03-28

星期五 8:00-8:50 地點：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室 主持者： 參加人員： 記錄者： 總結1-3月份工作完成情況，與去年同期數(shù)據(jù)相比較。

一、工作量（1）床位周轉率對比（見圖1-1）床位周轉率對比21.81.81.61.51.51.41.32013年12014年0.501月2月3月 圖 1-1（2）床位使用率對比（見圖

1、圖2-2）

床位使用率對比130122.2120120.6117.22013年106.610

411

11102014年100901月2月3月117.2111120.62013年104122.2106.62014年 圖2-1

第一季度118116第一季度1141121102013年2014年

圖2-2（3）出院人數(shù)對比（見圖3-

1、3-2）

******01月2月3月56695420***4

圖3-1 同期出院人數(shù)對比 第一季度181180.5180第一季度179.5179178.520132014 圖3-2（4）平均住院日對比（見圖4-

1、圖4-2）

平均住院日對比252420.2202019.81817.81510501月2月3月20.22419.82013年201817.82014年 222120 圖4-1 同期平均住院日對比

對

比 第一季度19***4 圖4-2（5）同期平均住院費用***.0324191.2620358.292000018907.2617967.2616810.62***0000124774.0324191.2617967.26201

3月

2月

3月年18907.2620358.2916810.622014年 圖5-1 同期平均住院費用對比

第一季度***20000第一季度19000***600020132014

圖5-2（6）藥占比（%）對比（見圖6-

1、6-2）

7062.556057.7356.7655.2654.475048.944030201001月2月3月62.5556.7657.732013年54.4755.2648.942014年 圖6-1 同期藥占比對比 第一季度605856第一季度54525020132014 圖6-2（7）抗生素使用率（%）對比（見圖7-

1、7-2）

9086.9685.718075.937062.7561.76605048.39403020100

1月2月3月85.7186.9675.932013年61.7662.7548.392014年

同期抗生素使用率對比

第一季度8060第一季度4020020132014（8）抗生素使用強度對比（見圖8-

1、8-2）

140124.8812010091.2388.2806040.3740.89402019.4101月2月3月91.23124.8888.22013年40.3740.8919.412014年

圖8-1 同期抗生素使用強度對比 第一季度150100第一季度5002013201

4圖8-2

二、主任及其他醫(yī)療質控小組成員分析：

1、床位使用率方面，14年第一季度的床位使用率較去年同期有下降，床位周轉率較去年有所升高。

2、平均住院日方面，14年第一季度平均住院日1-3月份分別為18、17.8天，呈逐漸下降的趨勢，較去年同期下降1-2天，能體現(xiàn)出持續(xù)改進。

3、平均住院費用，14年第一季度的三個月平均住院費用去年同期明顯下降，符合我院下發(fā)的14年工作計劃，控制住院患者的住院費用，減輕患者負擔。

4、藥品方面，藥占比方面，降低藥品比例，14年第一季度的三個月藥占比較去年同期明顯下降；抗生素使用率及抗生素使用強度較去年同期明顯下降，達到合理使用抗生素的相關要求。

5、醫(yī)務科對我科病歷質量進行檢查，主要存在病例病程打印不及時及知情同意書和相關表格簽字不及時，病歷指控未發(fā)現(xiàn)乙級比例，達到我科制度的目標。

6、醫(yī)院安全方面，本季度發(fā)生醫(yī)療安全不良事件2例。

三、本季度存在的問題及持續(xù)改進

1、存在問題：（1）平均住院日仍較高，我科制定的目標平均住院日≤12天（2）病床使用率較高，高于我科指定的目標≤93%，平均住院費用較高。（3）單病種臨床路徑開展例數(shù)過少。

2、分析原因：（1）住院患者多為車禍傷，患者創(chuàng)傷較重，可能多次進行手術，住院時間長，費用高；（2）腦血管病患者，術后需長期恢復患者，選擇住院；（3）第三方付費，患者拒絕出院；（4）腦血管疾病導致神經(jīng)功能嚴重障礙，患者及家屬要求繼續(xù)治療和康復治療。（5）符合臨床路徑的手術患者本來就少，費用總額與我院目前的實際費用差距較大，同時對臨床路徑管理工作的重要性認識不足。

3、持續(xù)改進措施：（1）優(yōu)先處臵急危重癥患者，及時收治，進行必要的檢查和針對病

癥的治療，以盡快控制病情、縮短住院時間、減輕患者負擔。（2）優(yōu)化診療流程、縮短住院時間。（3）遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高業(yè)務水平，做好消毒隔離，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、控制院內(nèi)感染、減少并發(fā)癥。（4）嚴格執(zhí)行疑難危重病例討論制度，必要時聯(lián)合多學科會診，制定最佳診療計劃。（5）積極開展雙向轉診，對病情穩(wěn)定，但需長期康復的患者，說服其就診上級醫(yī)院，做好轉送工作，確保患者安全。（6）加強醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風險防范等方面的培訓，提升醫(yī)療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預防醫(yī)療糾紛。（7）針對浪費醫(yī)療資源的患者，藥建立有效溝通，積極主動的說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認識。（8）規(guī)范診療常規(guī)，完善臨床路徑與單病種質量管理，縮短平均住院日，學習掌握臨床路徑管理相關知識，對符合進入臨床路徑的患者，確保進入臨床路徑。開展單病種質量管理是規(guī)范臨床診療行為提高醫(yī)療質量、改進醫(yī)療服務水平的重要措施，制定我科單病種質量控制的主要措施：

（一）嚴格執(zhí)行專科診療常規(guī)和技術規(guī)范；

（二）堅持三級查房和疑難病例討論制度；

（三）合理用藥，控制院內(nèi)感染；

（四）加強危重病任何圍手術期病人管理；

（五）使用適宜技術，合理檢查，提高診療水平；

（六）控制無效住院日。

四、第一季度抗生素應用方面工作總結分析 我科第一季度抗生素應用總體應用率呈下降趨勢，且應用率都在目標范圍之內(nèi)，抗生素應用強度呈逐步下降趨勢，在目標范圍之內(nèi)，但是Ⅰ類切口抗菌藥物使用率較高，呈逐漸下降趨勢，但未達到指標。導致抗生素應用不合理及我科臨床應用抗生素的主要方面有： 1.顱腦手術為重要器官，一旦感染將造成嚴重問題，危及生命，需預防性應用抗生素，腦出血、大面積腦梗及腦瘤病人大部分為中老年人，昏迷病人也較常見，病人抵抗能力低，需要預防性應用抗生素。顱腦開放性損傷病人大部分為清潔污染傷口，也需預防性應用抗生素。綜上所述，我科大部分Ⅰ類切口病人需要預防性應用抗生素，所以我科Ⅰ類切口病人預防性應用抗生素使用率較整體外科目標要高。2.我科積極響應抗生素應用整改活動，嚴格控制抗生素使用指征，控制抗生素的使用時間，逐步提高應用抗生素病人的微生物檢驗率。我科第一季度住院病人抗生素應用率和使用強度呈逐步下降趨勢，已達到外科指標。

3.術后病人昏迷留臵導尿，長時間后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，導尿管性尿路感染近期有上升趨勢。我科近期的微生物送檢率較前明顯提高，導尿及其尿管護理需進一步規(guī)范。4.腦出血昏迷病人多、抵抗力低，長期臥床，肺內(nèi)分泌物不易排出，容易發(fā)生肺內(nèi)感染。5.開放性外傷病人屬于清潔污染傷口，需要預防性應用抗生素，反之，極易造成感染，影響患者疾病的恢復及預后。整改措施 1.加強控制抗菌藥物的應用，住院患者抗菌藥物的應用控制在小于62.3％，目前已達標，需進一步降低。2.Ⅰ類切口患者預防性應用抗生素的比例應控制在30％以下，此條在我科實行有一定的難度，需要進一步規(guī)范。預防性應用盡量不要超過24小時，個別情況科延長至48小時。3.在病情允許的情況下抗菌藥物的應用必須依據(jù)病原學及藥敏實驗檢查結果。4.加強抗生素合理應用的培訓和學習，規(guī)范抗生素的應用。5.加強監(jiān)管，追究抗菌藥物臨床應用責任人的責任。

五、護士長分析護理工作方面本季度檢查存在的問題：

（一）消毒隔離：病房開窗通風不及時；銳器盒太滿，處理不及時；血壓計袖帶清潔不及時。

（二）數(shù)學質量：護士培訓手冊填寫不及時；護士對培訓內(nèi)容掌握欠全面2人次。

（三）病房管理：高危藥品未及時上鎖；病房、休息室有衛(wèi)生死角。

（四）壓瘡護理質量：護理措施不到位（床單位不平整、護士對壓瘡預防的相關知識宣教不到位）；護士對壓瘡護理診療規(guī)范只是掌握不全面。

（五）急救藥械：口咽通氣道過期；監(jiān)護儀無性能好標識、線路凌亂；急救藥品的藥理知識掌握欠缺；口咽通氣道操作不熟練。

（六）危重癥患者護理質量：患者的床單位不舒適、不清潔；外周靜脈臵管固定不合要求；護理記錄單漏記、涂改。

（七）責任制整體護理：床單位不清潔；患者“六潔四無”不達標；責任護士掌握病情不全面；護理級別調整不及時。

（八）健康教育：入院健康教育內(nèi)容介紹不詳細；住院健康教育內(nèi)容不合格。

（九）護理文書：體溫單繪制及書寫不合格為主要問題。

（十）制度職責：護士對所學制度職責內(nèi)容掌握不全面；藥物查對部分環(huán)節(jié)不合格。

（十一）護理服務：優(yōu)質護理服務的目標和內(nèi)容掌握不全；部分護士服務規(guī)范執(zhí)行不到位。

六、原因分析：

七、整改措施：

1、召開科室質控反饋會，將質量檢查中存在的問題，整改措施反饋到每位護士，并強調下一步督查的重點問題，對屢犯者加大處罰力度，以引起重視，促進整改，做到持續(xù)性改進。

2、加強對全科護士的思想教育工作，要求其盡量改正工作中的陋習，做好本職工作。

3、護士長及質控成員加強監(jiān)管，要求科室護理人員嚴格遵守工作流程及核心制度，并在工作中落實到位。

4、加大對新入護士、低年資護士的培訓、考核，使其盡快成長為合格的專科護士。

5、培養(yǎng)護士與患者及家屬溝通能力，鼓勵護士多深入病房，做好健康教育工作。

6、在本月護理質量檢查中，急救藥械管理未達到質控目標，消毒隔離、教學質量及病房管理為本月護理質量檢查中得分最低的項目，所以下一步的工作主要是加大這幾方面工作的督查，以全面提升護理質量。