公司動土安全作業證

分廠(車間)：

編號：

申請單位

申請人

作業單位

作業地點

電源接入點

填寫人

作業時間

****年**月**日

時

分

至

****年**月**日

時

分

動土作業范圍、內容、方式（包括深度、面積、并附簡圖）：

項目負責人：

****年**月**日

時

危害辨識：

動土安全措施

□

作業前對員工進行安全教育，作業人員已佩戴安全帽等防護器具。

□

作業地點處于易燃易爆場所，需要動火時是否辦理了動火證

□

已按作業方案圖劃線和立樁

□

地下電力電纜已確認保護措施已落實。

□

地下通訊電（光）纜、局域網絡電（光）纜已確認保護措施已落實

□

地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實

□

動土地點有電線、管道等地下設施，應向作業單位交待并派人監護；作業時輕挖，禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具。

□

作業現場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置。

□

人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道

□已進行放坡處理和固壁支撐。

□

道路施工作業已報：交通、消防、安全監督部門。

□

懸吊重物下方站人、通行和工作不準吊裝。

□

超負荷或重物質量不明，不準吊裝。

□動土范圍（包括深度、面積、并附簡圖）無障礙物，已在總圖上做標記。

□

棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝。

□

安全裝置失靈，不準吊裝。

□

現場夜間有充足照明：

A：36V、24V、12V

防水型燈

B：36V、24V、12V

防爆型燈

□

備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀

補充安全措施：

作業負責人：

****年**月**日

時

分

作業地段

負責人意見

作業地段負責人：

****年**月**日

時

分

有關生產、設備、電氣、安全部門會簽意見（簽字）：

設備管理部門審批：

****年**月**日

時

完工驗收檢查

項目負責人：

****年**月**日

時

注：本票一式四聯，第一聯交設備管理部門留存，第二聯交申請單位，第三聯由現場作業人員隨身攜帶，第四聯送檔案室存檔。