公司盲板抽堵安全作業證

分廠(車間)：

編號：

設備名稱

介質

溫度

壓力

盲板

實施時間

作業人

監護人

材質

規格

編號

堵

抽

堵

抽

堵

抽

盲板位置圖：

項目負責人：

危害辨識、安全措施：

措施編制人：

分廠（車間）負責人：

盲板抽堵作業人確認意見：

作業負責人：

審批意見：

審批人：

結束確認：

作業單位簽字：

分廠（車間）簽字：

注：本票一式二聯，盲板抽堵作業單位、分廠各持一聯，作業結束后，盲板抽堵作業單位將《盲板抽堵安全作業證》交生產管理部門留存。