車(chē)間動(dòng)土安全作業(yè)證

車(chē)間或部門(mén)：

編號(hào)：

申請(qǐng)單位

申請(qǐng)人

作業(yè)單位

作業(yè)地點(diǎn)

電源接入點(diǎn)

電

壓

填

寫(xiě)

人

作業(yè)時(shí)間：自

****年**月**日

時(shí)

分至

****年**月**日

時(shí)

分止

動(dòng)土范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡(jiǎn)圖）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

****年**月**日

時(shí)

分

危害辨識(shí)：

確認(rèn)人簽名：

****年**月**日

時(shí)

分

動(dòng)土安全措施（執(zhí)行背面）：

作業(yè)負(fù)責(zé)人：

****年**月**日

時(shí)

分

作業(yè)地段負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人：

****年**月**日

時(shí)

分

有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門(mén)會(huì)簽意見(jiàn)：

總圖負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：

****年**月**日

時(shí)

分

完工驗(yàn)收檢查：

驗(yàn)收人簽字：

****年**月**日

時(shí)

分