公司受限空間安全作業(yè)證

分廠(車間)：

編號

受

限

空

間

所

在單

位

負(fù)

責(zé)

項

目

欄

受限空間所在單位：

受限空間名稱：

檢修作業(yè)內(nèi)容：

受限空間主要介質(zhì)：

作業(yè)時間：

****年**月**日

時

至

****年**月**日

時

隔絕安全措施：

確認(rèn)人簽字：

項目負(fù)責(zé)人：

****年**月**日

作

業(yè)

單

位

負(fù)

責(zé)

項

目

欄

作業(yè)單位：

作業(yè)負(fù)責(zé)人：

作業(yè)監(jiān)護(hù)人：

作業(yè)中可能產(chǎn)生的有害物質(zhì)：

作業(yè)安全措施（包括搶救后備措施）：

負(fù)責(zé)人：

****年**月**日

采樣分析

分析項目

有害介質(zhì)

可燃?xì)?/p>

氧含量

取樣時間

取樣部位

分析人

分析標(biāo)準(zhǔn)

分析數(shù)據(jù)

審批意見：

審批人：

****年**月**日

注：本票一式二聯(lián)，作業(yè)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人、受限空間所在單位各一聯(lián)。