第一篇：國內外典型石油石化事故通報(20100812)

國內外典型石油石化事故情況

（一）中石油遼陽石化“6.29”原油罐清罐作業過程中閃爆事故，5死5傷。

中石油遼陽石化煉油廠原油輸轉車間負責接收，并向廠內輸轉俄羅斯原油。車間有2條27Km長輸管線及6座原油罐，總罐容17萬m。發生事故儲罐為C1-7罐，1995年建成投用，為3萬m的外浮頂罐。

6月23日，公司將清罐任務承包給遼陽天緣服務中心。隨后，天緣服務中心私下將清罐作業委托給遼陽市電線化工廠。6月29日7時采樣分析合格后，車間開出作業票。在開作業票過程中，車間副主任羅某代替工藝工程師、監護人和安全監督等3人簽字。

10時，電線化工廠有關人員開始進罐作業，上午作業無異常。下午13時20分，作業人員發現閥門內漏，有原油進到罐內。羅某等人到現場處理，14時處理結束后離開。9名作業人員繼續作業。16時左右，罐內個別照明燈具時亮時不亮，監護人姜某隨即進罐檢查。16時40分左右罐內發生閃爆。當時有8人（其中3人經搶救無效死亡）自行從人孔處逃出。6月30日5時10分進罐搜出2名遇難者。

事故直接原因是罐內含有烴類可燃物，且局部達到爆炸極限，施工單位在維修臨時照明設施時產生電火花，引起油氣閃爆。

33事故直接原因：一是原油罐底部沉積物含有烴類可燃物。雖然上午分析合格，但夾帶在沉積物中的烴類在作業中又揮發出來。加之進料閥滲漏，滲入的原油同樣揮發可燃物，烴類可燃物在罐內積聚，未能及時排出。

二是清罐作業中使用了非防爆臨時照明。在作業過程中出現故障，進而產生點火源。同時施工單位還使用了鐵鍬等非防爆工具。車間安全監督不到位，對施工人員使用非防爆照明、工具等沒有制止。作業票存在代簽現象，安全生產責任制不落實。

三是天緣服務中心私自委托電線化工廠清罐作業。委托過程中忽視了具體安全管理。

四是作業人員安全意識淡薄。現場作業的10人中有8人為臨時雇用人員，且沒有進行安全教育。

（二）臺塑石化烯烴一廠“7.7”火災事故

7月7日上午11時50分，臺塑石化六輕園區烯烴一廠乙烯裂解裝臵發生爆炸火災，廠區內10余輛消防車投入滅火，但火勢猛烈難以控制，麥寮、臺西、北港地區消防隊的十余輛消防車，趕往現場支援。12時35分，分餾區設備發生爆炸，所有人員一度撤退至事故熱區以外。經全力撲救，火勢在下午15時左右得到控制，16時許零星火苗逐步被滅火。

事故沒有造成人員傷亡。事故造成70萬噸/年的乙烯裂解裝臵停車。裝臵檢修工作預計持續到9月底或10月初。事故直接經濟損失約5 億元新臺幣。有關人士透露，起火原因為蒸餾塔塔底泵軸封破裂，造成粗裂解汽油外泄并引發火災。

（三）大連中石油國際儲運有限公司“7.16”輸油管道爆炸火災事故

7月16日18時許，大連中石油國際儲運有限公司(以下簡稱國際儲運公司)原油罐區輸油管道發生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火災。

國際儲運公司是中國石油大連中石油國際事業公司（80%股份）與大連港股份公司（20%股份）的合資企業，成立于2005年9月，注冊資金1億元人民幣。國際儲運公司原油罐區的日常運營和檢維修工作由中石油大連石化分公司負責。公司原油罐區內建有20個儲罐，庫存能力185萬立方米；周邊還有其他單位大量原油罐區、成品油罐區和液體化工產品罐區，儲存原油、成品油、苯、甲苯等危險化學品。

事故當天，新加坡太平洋石油公司所屬30萬噸“宇宙寶石”油輪在向國際儲運公司原油罐區卸送最終屬于中油燃料油股份公司的原油；中油燃料油股份公司委托天津輝盛達石化技術有限公司（以下簡稱輝盛達公司）負責加入原油脫硫劑作業，輝盛達公司安排上海祥誠商品檢驗技術服務有限公司大連分公司（以下簡稱祥誠公司）在國際儲運公司原油罐區輸油管道上進行現場作業。所添加的原油脫硫劑由輝盛達公司生產。

7月15日15時30分左右，“宇宙寶石”油輪開始向國際儲運公司原油罐區卸油，卸油作業在兩條輸油管道同時進行。20時左右，祥誠公司和輝盛達公司作業人員開始通過輸油管道（內徑0.9米）上的排空閥，向輸油管道中注入脫硫劑。7月16日13時左右，油輪暫停卸油作業，但注入脫硫劑的作業沒有停止。18時左右，在注入了88立方米脫硫劑后，作業人員加水對脫硫劑管路和泵進行沖洗。

18時8分左右，靠近脫硫劑注入部位的輸油管道突然發生爆炸，引發火災，造成部分輸油管道、附近儲罐閥門、輸油泵房和電力系統損壞和大量原油泄漏。事故導致儲罐閥門無法及時關閉，火災不斷擴大。原油順地下管溝流淌，形成地面流淌火，火勢蔓延。事故造成103號罐和周邊泵房及港區主要輸油管道嚴重損壞，部分原油流入附近海域。

初步分析事故原因：在油輪已暫停卸油作業的情況下，輝盛達公司和祥誠公司繼續向輸油管道中注入含有強氧化劑的原油脫硫劑，導致輸油管道內發生化學爆炸。事故具體原因正在進一步調查分析中。火災事故中雖未造成人員傷亡，但大火持續燃燒15個小時，設備管道損毀嚴重，周邊海域受到污染，社會影響重大，教訓極為深刻。

事故暴露出以下主要問題：一是事故單位對所加入原油脫硫劑的安全可靠性沒有進行科學論證。二是原油脫硫劑的加入方法沒有正規設計，沒有對加注作業進行風險辨識，沒有制定安全作業規程。三是原油接卸過程中安全管 理存在漏洞。指揮協調不力，管理混亂，信息不暢，有關部門接到暫停卸油作業的信息后，沒有及時通知停止加劑作業，事故單位對承包商現場作業疏于管理，現場監護不力。四是事故造成電力系統損壞，應急和消防設施失效，罐區閥門無法關閉。另外，港區內原油等危險化學品大型儲罐集中布臵，也是造成事故險象環生的重要因素。

（四）延長石油集團“7.23”天然氣井噴事故 7月23日晚23時20分許，延長石油集團油氣勘探公司332號天然氣探井發生井噴。該井位于陜西省延安市延長縣七里村鎮楊旗村，今年6月22日開鉆，目前井深2750米，剛剛進入天然氣層。據現場1位工人描述，當時正在鉆井，突然發現井架有些搖擺，正在鉆井架上施工的工人立刻從逃生通道迅速滑至地面，很快就發生了井噴。巨大的氣浪噴薄而出，與空氣摩擦后燃起大火。價值1500多萬元的鉆井系統被燒毀。事故沒有造成人員傷亡。

事故發生后，進入該井區的所有道路被封閉。考慮到天然氣內可能含有硫化氫、一氧化碳和二氧化碳等氣體，為了確保周邊村民的安全，24日凌晨，緊急疏散了氣井周圍3公里以內5個村莊407戶的1200多名群眾。

根據陜西省安監局下發的《關于陜西延長石油（集團）有限責任公司“7.23”井噴事故的通報》，初步分析事故直接原因是鉆井隊在處臵井下復雜情況過程中違章作業。事故暴露出兩方面主要問題：一是鉆井隊專業技術力量薄弱，對井下復雜情況認識判斷不足，出現問題后采取措施 不力，應急處臵能力弱；二是事故單位對承包商現場作業疏于管理，現場監護不力。

（五）中海油惠州煉油公司“7.24”重油罐火災事故 7月24日凌晨，中海油惠州煉油廠常減壓裝臵因減壓爐出口法蘭泄漏著火，裝臵緊急停工。減底泵保持運行，將減壓塔內渣油抽出送至罐區。由于裝臵停工，與減壓渣油換熱的原油已停運，減壓渣油出裝臵的水冷器也沒有投用，造成300℃的熱渣油直接進到罐區。1時46分左右，減壓渣油罐（216-T-02號罐，1.5萬m，儲存重油4000多m）發生爆燃起火。有關人員迅速趕赴現場，及時關閉了有關閥門。經過緊急撲救，火勢一個多小時后被撲滅。事故未造成人員傷亡。

（六）臺塑石化煉油二廠“7.25”火災事故 7月25日晚20時12分，臺塑石化六輕園區第二煉油工廠重油加氫裝臵發生爆炸，隨后引起大火，火勢十分猛烈，火焰高度超過50m，經過30多輛消防車連續撲救，到26日凌晨3時，火勢得到控制。一直到26日下午3時45分，大火才完全撲滅。事故造成裝臵全面停工。事故中沒有人員傷亡。受事故影響，7月26日臺塑宣布因安全原因關閉六輕園區三個原油加工裝臵，共影響原油加工產能54萬桶/日。

據有關人士透露，事故原因可能為重油泄漏。第二套重油加氫脫硫裝臵蒸餾區管線破裂，高溫、高壓重油泄漏起火。

33據媒體報道分析，可能的事故原因為：一是設備老化，加上該廠地處沿海，鹽分腐蝕嚴重，機械設備易損壞；二是人員過度精簡。現場人員采取三班制，每班精簡為3人。而島內另一家大型石化企業同類裝臵，每班至少9人。

（七）蚌埠八一化工股份有限公司“7.26”儲罐爆炸事故

7月26日下午4時20分許，安徽蚌埠八一化工股份有限公司一硝酸罐發生爆炸，造成10萬噸硝基氯苯新裝臵停產。據有關媒體報道，事故中騰起的巨大罐體在空中滑行了數十米后落在了廠區外的一處農田里。事故造成了8人受傷，其中3人傷勢嚴重。

（八）南京市棲霞區塑料四廠拆遷工地“7.28”爆炸火災事故

7月28日10時11分左右，揚州鴻運建設配套工程有限公司（以下簡稱鴻運公司）在江蘇省南京市棲霞區邁皋橋街道萬壽村15號的原南京塑料四廠舊址，平整拆遷土地過程中，挖掘機挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇明火發生爆燃。截至7月30日，事故已造成13人死亡、120余人入院治療（重傷14人）。事故還造成周邊近兩平方公里范圍內的3000多戶居民住房及部分商店玻璃、門窗不同程度破碎，建筑物外立面受損，少數鋼架大棚坍塌。

事故中被挖穿的地下丙烯管道于2002年投入使用，途經原南京塑料四廠舊址，公稱直徑159mm，輸送壓力2.2 MPa，輸送距離約5公里，用于從碼頭向南京金陵塑膠化工 有限公司（該公司由江蘇金浦集團控股）輸送原料丙烯。管道資產屬于江蘇金浦集團。事故發生時，該管道處于停輸狀態，管道內充滿丙烯。

原南京塑料四廠已于2005年停產，所在地塊近期正進行商業開發利用。7月28日9時30分左右，鴻運公司為了回收地下廢棄管道的鋼材，用小型挖掘機械作業時挖穿了丙烯管道，造成大量液態丙烯泄漏。10時11分左右，泄漏的丙烯遇附近餐館明火引起大面積爆燃。當地消防部門先后出動36輛消防車和2000余名消防官兵趕到現場，組織救治傷員和現場處臵。15時許，現場火情得到初步控制。7月29日5時23分，現場明火熄滅。

經調查分析，初步認定事故發生的主要原因是，施工安全管理缺失，鴻運公司施工隊伍盲目施工，挖穿地下丙烯管道，造成管道內存有的液態丙烯泄漏。泄漏的丙烯蒸發擴散后，遇到明火引發大范圍空間爆炸，同時在管道泄漏點引發大火。

第二篇：國內外典型石油石化事故情況

國內外典型石油石化事故情況

（一）中石油**石化“ 6.29 ”原油罐清罐作業過程中閃爆事故，5 死 5 傷。中石油**石化煉油廠原油輸轉車間負責接收，并向廠內輸轉俄羅斯原油。車間有 2 條 27Km 長輸管線及 6 座原油罐，總罐容 17 萬 m 3。發生事故儲罐為 C 1-7 罐，1995 年建成投用，為 3 萬 m 3 的外浮頂罐。6 月 23 日，公司將清罐任務承包給**天緣服務中心。隨后，天緣服務中心私下將清罐作業委托給**市電線化工廠。6 月 29 日 7 時采樣分析合格后，車間開出作業票。在開作業票過程中，車間副主任羅某代替工藝工程師、監護人和安全監督等 3 人簽字。10 時，電線化工廠有關人員開始進罐作業，上午作業無異常。下午 13 時 20 分，作業人員發現閥門內漏，有原油進到罐內。羅某等人到現場處理，14 時處理結束后離開。9 名作業人員繼續作業。16 時左右，罐內個別照明燈具時亮時不亮，監護人姜某隨即進罐檢查。16 時 40 分左右罐內發生閃爆。當時有 8 人（其中 3 人經搶救無效死亡）自行從人孔處逃出。6 月 30 日 5 時 10 分進罐搜出 2 名遇難者。事故直接原因是罐內含有烴類可燃物，且局部達到爆炸極限，施工單位在維修臨時照明設施時產生電火花，引起油氣閃爆。事故直接原因：一是原油罐底部沉積物含有烴類可燃物。雖然上午分析合格，但夾帶在沉積物中的烴類在作業中又揮發出來。

第三篇：典型事故案例通報

典型事故案例通報

工貿行業近年來典型事故案例

1.鋼水包傾覆事故警示：近年來，鋼水包傾覆事故時有發生，特別是2007年遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發生鋼水包傾覆特別重大事故，導致32人死亡、6人重傷。該事故直接原因是該公司違規使用非鑄造起重機吊運鋼水，起重機電氣系統存在設計缺陷。吊運時起重機下降接觸器出現故障，致使驅動電動機斷電，且制動器未能自動抱閘，導致鋼水包傾覆。各企業要吸取本起事故教訓，吊運高溫金屬液體時嚴格按照規定使用鑄造起重機，并對起重機械及吊具進行全面檢查、檢測，強化起吊作業現場管理，防止類似事故發生。

2.鋁液爆炸重大事故警示：近年來，鋁行業高溫金屬液體事故不斷出現。尤其是2007年山東魏橋創業集團有限公司鋁母線鑄造分廠發生鋁液外溢爆炸重大事故,共造成20人死亡,55人受傷。該起事故直接原因是混合爐放鋁口爐眼內套脫落，大量高溫鋁液溢出溜槽，流入附近的冷卻水回水箱,熔融鋁與水發生反應同時產生大量蒸汽,能量聚集發生爆炸。各企業要吸取本事故教訓，加強設備檢維修工作，制定鋁水泄漏應急措施并強化演練，防止類似事故發生。

3.氧氣管道燃爆較大事故警示：今年7月30日，河北省廊坊市新鋼鋼鐵有限公司氧氣廠發生管道燃爆事故，造成7人死亡、1人重傷。初步判斷事故原因是儀表工誤操作造成氧氣輸出主管道自動減壓閥門關閉，氧氣無法輸出；開啟手動旁通閥速度過快，造成氧氣流速過快，管內的焊渣等雜物在高速氣流帶動下與管道內壁發生強烈摩擦、碰撞，發生燃燒，導致氧氣管道爆炸。各企業要對氧氣管道定期檢查，管道內不得留有焊渣等雜物, 嚴格按照相關規定控制氧氣流速。要強化職工安全技能培訓，加強現場檢維修安全管理，嚴防類似事故發生。

4.硫化氫中毒較大事故警示：2013年8月20日，上海市崇明縣三商食品工業有限公司在清理鹽漬池時, 發生中毒事故，造成5人死亡，2人重傷。事故原因初步判斷是作業人員沒有采取防護措施，違反“先通風、再撿測、后作業”的原則，直接進入鹽漬池內進行清理作業，因吸入過量硫化氫氣體引起中毒。救援人員盲目施救，導致事故傷亡擴大。各企業要深刻吸取本起事故教訓，正確辨識有限空間及危險因素，建立并完善有限空間作業制度，嚴格遵守作業審批程序和作業要求，嚴防類似事故發生。

5.淀粉粉塵爆炸重大事故警示：2010年2月24日，河北省秦皇島市驪驊淀粉股份有限公司在維修振動篩時，發生粉塵爆炸事故，造成20人死亡，48人受傷。事故原因是違規進行清理作業，致使清理平臺產生的粉塵云遇到鐵制工具撞擊、摩擦產生的火花發生初始爆炸，包裝間、倉庫設備表面和地面淀粉積塵嚴重，發生二次爆炸。各企業要深刻吸取本起事故教訓，嚴格遵守有關粉塵防爆安全標準要求，采用防爆設備設施，及時清掃積塵，防止粉塵大量積聚，消除事故隱患，嚴防類似事故發生。

6.鋁粉塵爆炸重大事故警示：2012年8月5日，浙江省溫州市甌海區一無照拋光加工場發生鋁粉塵爆炸重大事故，造成13人死亡，15人受傷。事故原因是加工場所通風除塵不良、電氣設備不防爆，非法生產、違規作業，致使拋光作業間內懸浮的鋁粉塵濃度達到爆炸極限，遇到拋光機電機控制開關產生的電火花發生爆炸。各企業要認真吸取本次事故教訓，尤其是鋁鎂制品機加工企業要嚴格遵守有關粉塵防爆安全標準要求，采用防爆設備設施，及時清掃積塵，保證作業場所通風良好，防止粉塵大量積聚，消除事故隱患，嚴防類似事故發生。

7.紡織企業火災事故警示：2012年12月10日,遼寧省遼陽市太子河區望水臺鄉五星服裝廠發生火災事故，3人死亡。該起事故直接原因是工人在用電動裁剪機裁剪混紡棉時，操作不當造成裁剪機刀片過熱引燃混紡棉，引發火災服裝廠經營者在火災初期不及時報警、不積極組織人員撤離，而是盲目組織滅火，最終導致嚴重后果。各企業要認真吸取本起事故教訓，強化現場安全管理，加強員工安全培訓，增強員工安全意識，制定應急預案并組織應急演練，防止火災事故發生。

8.有限空間中毒窒息事故警示：近年來，紡織企業有限空間中毒窒息事故時有發生。2010年，江蘇省常州市迪龍紡織有限公司發生中毒窒息事故，1名職工進入污水池內清污時中毒暈倒，3名職工先后下池施救，造成4人死亡。該事故直接原因是清污人員和施救人員缺乏防硫化氫中毒安全知識，清污作業安全措施未落實，導致硫化氫中毒，并因盲目施救而導致傷亡擴大。各企業要認真吸取事故教訓，正確辨識有限空間及危險因素，建立并落實有限空間作業制度，加強職工安全培訓，嚴禁職工在不具備條件時盲目施救。

第四篇：國內外典型事故救援案例

國內事故救援案例分析

神東煤炭集團公司

二0一三年四月二十八日

目錄

第一章 科學救災.....................................................................4

一、國家法律、法規有關搶險救災規定.......................4

二、礦井事故特性分析..................................................5 第二章 事故救援案例分析....................................................8

【案例1】江西豐城坪湖礦“4·11”火災事故的處理與分析.........................................................................................8

【案例2】江西太陽礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析...........................................................................................12

【案例3】河北承德暖兒河礦“1·26”爆炸事故的處理與分析...................................................................................18

【案例4】 新疆維吾爾自治區昌吉州昌吉市濱湖鄉一礦“8.8”一氧化碳中毒事故的處理與分析........................25

【案例5】 吉林省通化集團“3.29”“4.1”煤礦瓦斯事故的處理與分析............................................................................40 第三章

礦井事故救援違章指揮的表現、產生原因分析及預

防措施...........................................................................................43

一、礦井事故救援違章指揮的表現.............................43

二、礦井事故救援違章指揮的原因.............................55

三、避免救災失誤和違章指揮的措施.........................58

前言

目前，我國煤礦中災變處理技術尚處于經驗型階段，即搶險救災時由指揮者依據《礦井災害預防和處理計劃》、礦井有關圖紙和事故現場的災情信息，對事故情況做出判斷及相應的救災決策，由礦山救護隊實施搶險救災。在這種狀況下，搶險救災的成敗則取決于救災方案和指揮決策的正確性，救護隊行動的正確性和搶險救災材料是否充足。而救災方案與指揮決策正確與否則取決于指揮者的素質，取決于指揮者對災情分析、判斷的準確性以及對井下情況的熟悉程度，特別是其對救災原則掌握的程度和處理災變的經驗多少；救護隊行動的正確性和搶險救災材料是否充足取決于災區信息的多少及其準確性。

最近一段時間，我國煤礦陸續發生了幾起煤礦事故，如：3月29日晚，吉林省通化礦業集團八寶煤礦在搶險過程中發生瓦斯爆炸；4月1日，該企業擅自組織下井救援，結果再次遭遇瓦斯爆炸，共造成53人死亡或失蹤。另外，4月14日,榆林市榆陽區上河煤礦井下發生缺氧窒息事故造成3人死亡。兩起事故的共同點是：在事故救援過程中，由于領導缺乏必要的應急管理知識和必備的救援指揮能力，違章指揮，冒險蠻干，導致事故擴大，造成人員和財產損失擴大，教訓極其深刻，值得我們深刻反思，認真吸取教訓，加強應急管理知識培訓和應急演練，不斷提高應急救援能力。按照公司要求，安監局救護消防大隊組織相關人員查閱相關資料，編制《國內事故救援案例分析》，期望能對大家有所啟發和幫助，以提高煤礦企業應急響應能力和應急救援指揮能力，實現“科學決策，安全施救”，最大限度地減少突發事故造成的人員傷亡和財產損失。

第一章 科學救災

一、國家法律、法規有關搶險救災規定

井工煤礦井下作業環境復雜，在生產過程中往往受到瓦斯、礦塵、火、水、頂板等災害的威脅。當礦井發生事故后，如何安全、迅速、有效地搶救人員、保護設備、控制和縮小事故影響及其危害程度、防止事故擴大，將事故造成的人員傷亡和財產損失降低到最低限度，是救災工作的關鍵。任何怠慢、決策失誤或指揮不當，都會造成難以彌補的重大損失。因此，國家法律、法規對搶險救災工作做出了明確的規定和要求。

1、《礦山安全法》的規定

（1）礦長必須經過考核，具備安全專業知識，具有領導安全生產和處理礦山事故的能力。

（2）發生礦山事故，礦山企業必須立即組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，對傷亡事故必須立即如實報告勞動行政主管部門和管理礦山企業的主管部門。

（3）礦山事故發生后，應當盡快消除現場危險，查明事故原因，提出防范措施。現場危險消除后，方可恢復生產。

（4）礦山企業主管人員違章指揮、強令工人冒險作業，因而發生重大傷亡事故的，依照《刑法》114條的規定追究刑事責任。

2、《安全生產法》的規定

（1）生產經營單位發生生產安全事故后，事故現場有關人員應當立即報告本單位責任人。

單位責任人接到事故報告后，應當迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，并按照國家有關規定立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或拖延不報，不得故意破壞事故現場、毀滅有關證據。

二、礦井事故特性分析

每個礦井，甚至在同一礦井的不同時期，由于自然條件、生產環境和管理方式不盡相同，事故的發生具有偶然性。即使發生重大災害事故，因主客觀條件不同，其發生原因和發展過程各有其獨特性，造成的后果也不盡相同。但總體而言，重大災害事故都有以下共同特性：

1、突發性

重大災害事故往往是突然發生的。它給人們心理沖擊最為嚴重，最容易出現措手不及，使指揮者難以冷靜、理智地考慮問題，難以制定出行之有效的救災措施，在搶救的初期容易出現失誤，造成事故的擴大。

2、災難性

重大災害事故造成多人傷亡或使井下人員的生命受到嚴重威脅，若指揮決策失誤或救災措施不得力，往往釀成重大惡性事故。在處理

事故過程中得悉已有人員傷亡或意識到有眾多人員受到威脅時，更增加了指揮者的心理慌亂程度，容易造成決策失誤。

3、破壞性

重大災害事故，往往使礦井生產系統遭到破壞。它不但使生產中斷，井巷工程和生產設備損毀，給國家造成重大損失。同時，給搶險救災也增加了難度，特別是通風系統的破壞，使有毒、有害氣體在大范圍內擴散，會造成更多人員的傷亡。這就要求指揮者在做救災決策時，要充分考慮通風系統的情況，通風系統破壞與否對救災方案起關鍵性作用。

4、繼發性

在較短的時間里重復發生同類事故或誘發其他事故，稱為事故的繼發性。例如：火災可能誘發瓦斯、煤塵爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火災，也可能出現連續爆炸；煤與瓦斯突出可能在同一地點發生多次突出，也可能引起爆炸。事故繼發性的存在，要求指揮者在制定救災措施時，多做些預想，要有充分的思想準備，采取有效措施避免出現繼發性事故。而且，一旦出現繼發性事故，能胸有成竹地做出正確的決策，不能“顧此失彼”，不能只顧處理目前發生的事故，不顧及事故的發展變化。

由于重大災害事故存在上述特性，要求指揮者在重大災害事故面前，冷靜、理智、全面的考慮問題，提高決策和指揮能力，有針對性

地做出正確的決策，以減少事故的損失。在重大災害事故的突然沖擊下，國內外有些煤礦指揮者缺乏應有的救災知識或缺乏冷靜、缺乏預想，出現指揮失常，使事故擴大的案例多次發生，這血的教訓應引起足夠的重視。

第二章 事故救援案例分析

【案例1】江西豐城坪湖礦“4·11”火災事故的處理與分析

1983年4月11日，江西豐城局救護隊在處理坪湖礦3115掘進工作面火災過程中，由于礦井領導違章指揮，5次冒險進入獨頭巷道。在第五次進入獨頭巷道時，發生瓦斯爆炸，死亡25人，傷16人。其中，救護隊指戰員死亡11人，傷10人。遇難者中還包括1名副局長、3名礦領導、1名生產處長。

一、礦井概況

坪湖礦1964年投產，原設計生產能力45t/a。煤塵有強烈爆炸性，自然發火期為2~6個月，屬于瓦斯突出礦井。礦井為斜井開拓，當時生產的采區為二水平（-300m）東下山采區，布置3條上山，雙翼開采。工作面回風巷3114掘到位后，向下做開切眼與3115貫通，至事故前已掘開切眼49m（尚有81m未掘）；事故前工作面運輸巷3115尚差4m即開切眼位置。兩掘進頭皆由局部通風機供風。

二、事故發生及救援經過

1983年4月11日零點53分，3115巷掘金工作面迎頭放完炮后，瓦斯檢查員和放炮員進入查炮，走至第二、第四刮板輸送機時發現迎

頭有灰白色濃霧，瓦斯檢查員向通風調度室和礦調度室進行匯報。當日礦值班副總工程師判斷迎頭起火，馬上做了三點布置：“一是要礦調度員通知駐礦救護隊下井偵查和滅火；二是要當班瓦斯檢查員守住3115通風機不能停；三是通知東邊變電所派電工去3115檢查風電閉鎖開關是否關死”。接著又向掘進而去的1名班長布置了三點：“一是要與瓦斯檢查員守住通風機，絕對保證通風機不能停；二是從3505進風巷撤出迎頭人員；三是瓦斯檢查人員加強瓦斯檢查，有何變化，立即匯報，等救護隊到達”。

11日1時25分，礦副總工程師對礦山救護隊布置任務：“一是從3507進入，沿途檢查有害氣體，防止回風側有人中毒，并查明掘進人員是否全部撤出；二是守住3115通風機不能停風；三是先偵察火區，包括有害氣體成分，偵察結果立即匯報；四是帶滅火手雷，輕裝快速前進，偵察后強行滅火，若不可能強行滅火，再考慮立即封閉”。駐礦救護隊下井后，向礦副總工程師匯報：“井下煙霧很大，救護隊人手不夠（僅有8人），滅火器材也不夠，掘進工人已全部撤出，僅有換班的2個瓦斯檢查員守通風機”。礦副總工程師當即命令救護隊派人守電話，把人撤到進風側組織偵察，控制火勢千萬不能超過3507交叉口。這時，駐礦救護隊第一次偵察只能進到3115內第二部刮板輸送機中段，煙霧大，CH4濃度為0.9%，建議封閉。

3時10分，礦副總工程師與礦長商量后，下達三條命令：“一是立即撤出東翼全部人員；二是同意封閉，火速組織材料下井；三是在進風側建立火區電話”。3時20分，礦長帶電話工下井，移裝了

電話，在井下設立了臨時指揮部，并決定第二次進入偵察。4時10分左右，駐礦救護隊長匯報了第二次偵察情況：迎頭燒了1節風筒，有1個炸藥箱在火旁邊，里面有炸藥雷管，溫度為40℃，CH4濃度為5.7%，水管燒爛了法蘭皮墊，形成很大的水幕，水幕邊的火已經熄滅。根據當時的情況，礦副總工程師與其他指揮人員商議，決定派救護隊第三次進入，將炸藥箱搶出。接著又第四次進入滅火。

4時30分，救護隊向調度室匯報：“燒著的炸藥箱已經拿出來了，離迎頭40~50m處著火，明火已全部撲滅”。聽了救護隊的匯報后，局、礦領導都以為火已被撲滅。4時35分，經過領導研究，決定召開調度會，安排早班工作。5時10分，1名副礦長指令早班調度員：“

311、314面進行采煤，集中區段運輸巷3505第二部刮板運輸機不要落低，改為中班干”。

實際上，3115掘進頭的火并未全部撲滅，救護指戰員正在研究滅余火的辦法。因火源離迎頭40多米，火是從迎頭燃燒出來的。第四次進入滅火時測定CH4濃度為8%~10%，溫度為45℃。經在場的局、礦領導決定，先灑水滅余火。于是，救護隊第五次進入災區，撲滅余火時，發生了瓦斯爆炸。

三、事故救援分析

1、領導應該吸取的教訓

（1）未形成統一的處理事故指揮系統，是造成人員傷亡的重要原因之一。在處理這次事故時，未及時成立指揮部;救護隊下井后缺乏統一指揮；1個副局長、1個生產處長、3個礦領導下井后井上下

聯系不上，形成多頭指揮。

（2）違章指揮是造成救護隊指戰員等人員傷亡的主要原因。3時20分，井下臨時指揮部未認真研究滅火方案，便進行指揮；救護隊第四次進入災區時，測得CH4濃度為8%~10%，棚頂有33cm厚的青煙，說明火仍然存在，隨時有暗火蔓延擴大的可能。在這種巷道內充滿瓦斯、不需救人的情況下，局礦領導指揮救護隊再次進入災區灑水滅余火，屬于違章指揮、冒險救援。結果，灑水時由于露出余火，引起瓦斯爆炸，導致死亡25人，傷16人（救護隊死亡11人，傷10人，局、礦領導傷亡多人）的重大傷亡事故。

2、救護隊應該吸取的教訓

救護隊第三次進入、第四次進入都是違章冒險行動，只是僥幸未出事而已。

（1）3115機巷70m膠皮風筒燒斷后，巷道迎頭成了盲巷，集聚了大量瓦斯，測得燒棚處的CH4濃度為8%——10%，并有余火，說明氧氣沒有消耗完，已具備了瓦斯爆炸條件。

（2）思想麻痹，井下救災基地位置不當，是擴大傷亡人數的重要原因。第四次進入滅余火后，未考慮迎頭火實際未熄滅，就向地面匯報“火已全部熄滅”。在井下指揮滅火的領導更盲目地向調度室打電話，提出可以恢復生產。在這種麻痹思想的支配下，不僅未及時撤出一部分人員，并且使參加指揮的局、礦干部和其他滅火人員都圍集在3507上山地段。第五次進入直接滅火的救護隊指戰員，就在3507巷口不遠的地點待機，這里實際上成了井下基地，發生爆炸后，井下

基地的人員和隊員受到直接沖擊，使救護隊員死亡2人，重傷10人，導致事故擴大。

【案例2】江西太陽礦羅家井瓦斯爆炸事故的處理與分析

1999年10月14日6時10分，江西太陽礦羅家井發生1起瓦斯爆炸事故，當場死亡3人，重傷3人。發生事故后，該礦領導違章指揮，又組織9名人員下井搶救，因高濃度CO而中毒。其中，2人生命垂危，其他人員均失去行動能力。

一、礦井概述

太陽礦屬高安市小煤礦，擁有生產礦井5對，據高安市約6km。羅家井位于太陽鄉東南面的羅家村，設計生產能力為2萬t/a。礦井采用立井開拓，抽出式通風方式，即2號井進風，1號井回風，兩井均有工作面，同時生產。1號井工作地點完全使用2號井污濁空氣。礦井尚未建立完善的瓦斯檢查檢測制度，安全技術管理落后，采煤方法為反斜坡高落式炮采，巷道支護質量低劣，各種設施不配套。1號井事故地點使用1太5.5kW局部通風機供風。2號井與1號井雖然相通，但行人非常困難。井下使用0.8t圓吊桶裝煤，1t礦車底盤運載，經2部絞車提升到井底，再提升到地面。

二、事故處理及救援經過

事故發生在2號井掘煤巷迎頭。據事后了解，10月14日早班(5~13時)迎頭有6人上班，主要工作任務是放炮采煤。大約在6時45分左

右，地面井口工聽到井下一聲巨響，隨之，一股黑煙騰空而起，意識到井下發生了事故，便跑去向礦領導匯報。該礦礦長立即召集現場9名人員(包括干部和工人)下井搶救，搶救方式是從通風機處接風筒送風，一步一步地向前推進，營救人員。9名搶救人員根據礦長命令，從1號井下井，經過-60m下山進入掘煤巷道，在距通風機15m處發現3名遇險人員，立即將3名受傷人員救出了地面。然后繼續接風筒向煤巷迎頭推進，準備尋找另外3名人員。由于CO濃度越來越高，搶救人員中毒也越來越深，已有幾個人感到頭痛欲裂，四肢無力，便躺在局部通風機旁邊休息:幾名年輕人員強力支撐，欲向前進，但最后終于堅持不住，向外撤退，在距風筒口3m處全部昏倒。7時30分左右，地面指揮人員見9名搶救人員聯系不上，又派2名工人下井查看情況，2名工人下井到達井底便感到不舒服，到了-60m下山巷道中段，覺得頭昏腦脹，立即撤出返回地面，把情況匯報給礦負責人，礦領導也意識到問題的嚴重性，立即打電話向英崗嶺礦務局救護隊求援。英崗嶺救護隊于10月14日7時45分接到救援電話，經請示征得礦務局領導同意后，由正、副中隊長帶領1個小隊總計12人立即驅車前往，于8時05分到達事故礦井，初步了解礦井事故情況后，決定立即下井偵察救人。因為2號井通1號井的巷道低矮狹窄，身背呼吸器不能過人，救護隊決定由1號回風井下井，并初步制定方案如下:(1)成立搶救指揮部。救護隊長負責井下救災的全面工作，與太陽礦礦領導共同協商處理搶救工作。

(2)立即切斷1號、2號井井下除塵通風機、信號鈴以外的一切電源，防止井下因電器失爆再次引起爆炸事故。

(3)救護隊由1號井下井，對災區進行全面偵察。偵察時要特別注意搜索火源，發現火源立即撲滅；沿途檢查有害氣體，尋找遇險人員，發現后立即救出災區。

(4)撤出在1號、2號井井下工作的其他人員，停止生產。(5)救護隊下井時，動作要迅速，行動要謹慎；在經過垮落區時要特別小心，并進行支護維修。

14日8時10分，救護隊出發。在1號通風機口檢查，CH4濃度為0.2%，CO濃度為0.002%，CO2無。下井后，在井底檢查，CH4濃度為0.6%，CO濃度為0.026%，CO2濃度為0.2%，溫度為23℃。在-60m下山石門中段發現第1名遇險者，趴在地上，已無行動能力，口喊“救命”，聲音已很微弱。此處CH4濃度為0.6%，CO濃度為0.03%，溫度為23℃。救護隊立即把他拾到井底，將他放入吊桶中送至地面。然后繼續沿-60m下山偵察前進到達平巷掛鉤點，此處CH4濃度為0.8%，CO濃度為0.04%，CO2濃度為0.5%，溫度為23℃。再前進20余米到達事故巷道回風口，此處CH4濃度為1.8%，CO濃度為0.05%，溫度為26℃。距回風口前面10余米處的進風巷道中安裝的1臺5.5kW局部通風機正在運轉，風機旁躺著3名遇險人員，神志較清醒，但全身乏力、頭痛。據了解，距局部通風機25m處的巷道內，還有5名人員沒有出來。救護隊立即進入火災區，將5名遇險人員全部搬運到局部通風機旁邊進行搶救。這5人均昏迷不醒，口吐白沫。其中，有2人全

身冰涼，呼吸、脈搏、心跳非常微弱，已出現假死征兆。指揮員當即決定，在新鮮風流處留下2名隊員對傷員進行急救蘇生，其余8人攜帶必要的裝備，繼續進入災區進行偵察，查明災區內是否有火源，以及遇難人員分布地點等情況。

在搶救出的5名遇險人員位置處以內，風筒全部損壞，風筒送風至下山15m。在-105m下山中段，裝煤桶裝煤4后已被沖擊波推翻，位移達2m，礦車底盤掉道后橫擠在巷道中間。此處，CH4濃度為5%，CO濃度為0.06%，C02濃度為0.6%，溫度為26℃。向前偵察30m，巷道中出現第一個垮區，垮塌長度為4m左右，經檢查，CH4濃度為14%，CO濃度為0.8%，CO2濃度為0.6%,溫度為28℃。小分隊從巷道頂部找到1個洞口，經簡單修理，隊員按順序通過。向前行走10m，出現第二個垮區，垮塌長度為8m左右，垮落物全部是大塊煤。經檢查，CH4濃度為15%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為2%，溫度為29℃。小分隊從棚頂清出1條通道通過。再前進5m時，到達第三個垮區，垮落長度為4m左右，經檢查，CH4濃度為16%，CO濃度為0.9%，CO2濃度2.3%，溫度為31℃。又前進10余米時，到達第四個垮區，冒落長度為3m左右，經檢查，CH4濃度為18%，CO濃度為1%，CO2濃度為2.7%，溫度為32℃。穿過垮落區12m處，又到達第五個垮區，垮塌長度為3m，經檢查，CH4濃度為19%，CO濃度為1%，CO2濃度為2.6%，溫度為32℃。再前進20m時，發現第一名遇難人員，頭前腳后，撲倒在地，頭發及身上衣物等全部被燒毀，礦燈完好，礦赗掉在地上。該處CH4濃度為19%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為2%，溫度為32℃。前進8m后，發

現第二名遇難人員，雙手向前伸，頭前腳后，撲倒在地，頭發燒焦，皮服燒爛嚴重，衣物燒毀，礦赗掉在地上，礦燈完好，有亮光。該處CH4濃度為19%，CO濃度為0.9%，CO2濃度為1%，溫度為33℃。再前進3m為溜煤眼，但未發現第三名遇難者。小分隊決定由行人眼上去偵察。在見煤迎頭未發現火源，落煤較多。偵察小分隊經認真查找，最后在行人眼1個垮塌破壞的空間內發現最后1名遇難者，頭朝外，翹起屁股，趴在地上。為此，井下指揮人員決定4人抬1名遇難者，按原路返回至基地（局部通風機旁邊）。將2名遇難者抬到基地后，在基地蘇生的2 名隊員匯報：2名重傷人員已脫離危險，其他人員已經清醒過來。稍作休息后，指揮人員決定每3名隊員護送1名受傷者升井，并派2名隊員護送升井且向指揮部匯報。運送傷員已脫離危險，其他人員已經清醒過來。稍作休息后，指揮人員決定每3名隊員護送1名受傷者升井，并派2名隊員護送升井且向指揮部匯報。運送傷員按“先重后輕”的原則，經過全體救護指揮戰員的共同努力，經2h終于將8名遇險人員全部搬運至地面。此時，已經是12時30分，救護指揮戰員全身均被汙水濕透，且體力消耗很大，指揮部決定救護隊員吃飯、整理裝備，待恢復通風后再抬出剩下的第三名遇難者。

13時45分，救護隊員吃完飯，換好呼吸器藥品，裝上備用氧氣瓶，做好了下井準備。為盡快抬出遇難者，根據遇難者家屬的要求，指揮部決定不恢復通風，救護隊重新佩用呼吸器下井，抬出遇難者，再次由1號井下去，按原路進入災區。此時，災區CH4濃度為34%~41%,CO濃度為0.4%~1%，CO2濃度為0.5%~2%,溫度為28℃~33℃.經過2h的努力，終于將第三名遇難者拉出地面，至此，事故處理圓滿完成。

三、事故處理分析

(1)救護指戰員出動迅速。約20min趕完25km路程到達事故礦井，為事故搶救成功爭取了時間。若晚5min, 2名重傷者則可能犧牲。

(2)救護隊到礦后，及時成立了搶救指揮部，使整個事故搶救工作有條不紊地進行。在搶救過程中，救護隊的行動方案全部由救護隊長決定，礦方領導負責協調，其他的領導負責善后及醫療等事宜。特別是在搶救方案上，指揮部面對這么大的事故，能沉著冷靜，仔細分析，決策果斷，這是搶救成功的關鍵。

(3)參戰救護指戰員，英勇頑強，吃苦耐勞，這是事故處理成功的保證，盡管條件艱苦、環境惡劣、工作量大，但廣大救護指戰員發揚救護隊特別能戰斗的精神，連續作戰，大家齊心協力，終于在短時間內完成了任務。這與平常的訓練是分不開的。

1、領導應該吸取的教訓

(1)爆炸事故發生后，該礦領導不及時向上級領導機關匯報，不立即召請救護隊進行救災，盲目組織本礦干部和工人下井救人，是一種錯誤的做法。爆炸事故的搶險就災是技術性很強的工作，讓沒有救災經驗，又無自保裝備保護自己的人員去救災，極易造成救災人員傷亡，擴大事故損失（事實上這9人都已中毒）。也反映出該礦領導根本沒有礦井應急救援的基本常識。

(2)當先下井救人的9名干部和工人沒有消息后，礦領導又再次

違章指揮2名工人下井救災，是錯上加錯。由此可見，加強對鄉鎮煤礦領導救災知識的培訓教育極為重要。

(3)該礦通風系統不合理，串聯通風，工人違章作業，礦領導根本不具備煤礦安全生產方面的知識是造成這次事故的主要原因。因此，加強對鄉鎮煤礦的整頓極為迫切。

2、救護隊應該吸取的教訓

救護隊在尋人救人過程中，災區CH4濃度高達5%~19%，仍繼續深入災區，是一種違章冒險作業。更為嚴重的是沒有安排待機隊，更違反了《煤礦救護規程》的規定，也增加了深入災區的救護人員傷亡的危險性（出現危險時無待機隊救助）。

【案例3】河北承德暖兒河礦“1·26”爆炸事故的處理與分析

2002年1月26日9時48分，、河北承德暖兒河礦413工作面發生1起瓦斯、煤塵爆炸事故。在事故搶救中于27日12時30分再次發生瓦斯爆炸。第一次爆炸死亡18人，1人失蹤:第二次爆炸死亡10人，受傷12人。這次事故共造成28人死亡，1人失蹤，12人受傷。

一、礦井概況

該礦始建于1982年，礦井設計能力為21萬t/a，核定能力為15萬t/a。礦井采用平硐暗斜井開拓方式，中央邊界式抽出式通風，主要通風機型號為4-72-22NO16，功率為110kW，風量為2000m3/min左右。

開采侏羅系下花園組一層煤，煤層傾角為25°—80°，煤層厚

度為2~8m，煤質度為1/3焦煤，發熱量為27.08MJ。該礦相對瓦斯涌出量為54.6m3/t，絕對瓦斯涌出量為17.38 m3/min，屬高瓦斯礦井，煤層自然發火期為12個月，煤塵爆炸指數為48.2%，煤塵具有爆炸危險性。

413工作面走向長度為300余米，傾斜長度為30m，煤層厚度為6m左右，上下區段平巷采用工字鋼支護，開切眼為摩擦支柱木板梁支護，運輸巷為刮板輸送機運煤。該工作面位于向斜構造中，開切眼下部傾角近水平，工作面上部運煤采取自溜方式，下部用扒斗機。因地質條件復雜，工作面采用落垛式采煤方法。事故前該工作面分2處作業，一部分人在下運輸巷16號眼以里兩幫出煤，一部分在9號眼里掘進。

二、事故處理經過

2002年1月26日8時，全礦共人井92人，其中413采煤工作面當班出勤24人。

礦調度室在9時48分接到413采煤工作面爆炸的報告后，馬上通知礦救護中隊。救護隊于9時55分趕到井口入井。調度室于9時50分左右通知了所有礦領導，礦領導迅速先后來到調度室組織指揮搶險救災。

11時23分，調度室接到救護隊從井下打來的電話，匯報說采區2條上山全部冒落，工作面上下區段平巷出口因塌方不能進入，兩區段平巷內也有多處冒頂進不去人。礦長趙某安排安全副礦長兼總工程師林某帶幾個人馬上運料入井。

約13時，林某等人在三車場外變電所遇到在此待命的采煤區區長趙某等23人，于是林某帶領他們1起進人五車場。林某、趙某和1名電工去里面觀察情況，出來后就安排工人清理巷道。

14時，趙礦長等有關人員來到現場，經觀察情況后和林某、趙某等人商量，安排工人在5名救護隊員監護下搶修巷道。根據當時情況分析，里面可能有幸存者。為加快搶修進度，商定4h一班，每班20人作業。

14時46分，趙礦長從井下給調度室打電話叫采區馬上派20人入井。林某在井下一邊組織清理維修，一邊安排在南二大巷打上木板密閉，并抹了黃泥。

17時40分，河北煤礦安全監察局唐山辦事處張主任等人趕到現場，聽取情況匯報后對搶險救災領導小組提出的搶險救災方案進行了認真的修改和補充。經指揮部通過后交搶險救災領導小組，要求其嚴格按方案實施，但是落實情況并不好。經清理維修后413工作面運輸巷道已能進人。

約20時，救護隊進入工作面運輸巷災區現場偵察。23時，偵察員發現7名遇難人員尸體，并組織外運。27日4時20分，又找到1名遇難者尸體。在此過程中，陸續將3名尸體運出井口，5名尸體暫放五車場變電所附近。

災區具體情況是:爆炸后，工作面運輸巷進風流中CO沒有，CH4濃度為0.5%；工作面回風巷回風口處CO濃度為0.1%，CH4濃度為2%，CO2濃度為0.2%。事故后南翼回風上山下部擋風墻被摧垮，風流短路，采區內只有少量風流從冒落的煤巖縫隙中通過。在區段運輸平巷冒落地點經簡單維修后，救護隊員爬進去偵察發現，區段運輸平巷內破壞的棚子都是向外倒，遇難人員倒向除1人外，其余全部都是頭朝外，腳向里；在17號開切眼下口處發現放炮器1臺，放炮母線1圓，部分鋪開，一頭伸向16號開切眼下口處，均已燒焦；在16號開切眼以里區段運輸平巷內發現有被崩開的大塊巖石，另外發現在17號開切眼下口區段運輸平巷內有直徑為200mm的1團明火，1塊風筒布被燒焦，1根木棍和1個木楔頭被燒焦2cm，救護隊員用尿澆滅，他們觀察十余分鐘，沒有發現別的著火點:在區段平巷的棚子上發現有煤塵焦疤。至27日5時最后一次測413工作面回風流有害氣體:CO濃度為0.02%，CO2濃度為0.2%，CH4比濃度為1%。在此期間有害氣體呈穩定下降趨勢。

27日6時30分，經搶險救災指揮領導小組同意，救護隊撤離井下。搶險救災領導小組考慮教護隊已經連續作戰20余小時，非常疲勞，讓救護隊休整半天。

8時，由采煤區副區長張某帶21人繼續在413工作面外進風巷維修清理。

11時35分，搶險救災指揮領導小組決定救護隊繼續入井尋找采區內的1名下落不明的礦工。在探明進風巷有害氣體不超標的情況下，安排生產公司副經理帶領通風區副區長、瓦斯檢查員、安全檢查員等24人入井到413采煤工作面進風巷維修清理，為搶救下落不明的礦工做準備。當維修作業工人連續向里走到距維修地點60m處，救護隊已到變電所位置時，發生了第二次爆炸。此時時間是27日12時30分。

搶險救災指揮領導小組接到413采煤工作面發生第二次爆炸的報告后，緊急命令已到變電所位置的救護小隊立即前往救援，令第二小隊火速下井增援。總指揮部得知發生第二次爆炸后，調興隆礦務局待命的救護隊立即趕到該礦，同時緊急研究對策。鑒于情況復雜，瓦斯積聚和火源情況不明，不知什么時候可能發生再次爆炸，為確保搶險人員的安全，決定迅速將受傷人員救出后，井下人員全部撤出，井口設崗，未經總指揮部同意，任何人不準下井。

14時40分，當班下井的25人中，有16人自行逃出或被搶救出井(12人受傷送醫院救治，其中1人救治無效死亡)，其余9人中有8人死亡，另外1人下落不明。根據現場復雜的情況，總指揮部決定分別從開擦礦務局、興隆礦務局等聘請通風安全專家研究論證下一步搶救方案。

28日下午，國家局派人參加事故救災和調查工作。為避免事故進一步擴大采取了有力措施，國家煤礦安全監察局派專人參加醫療搶救工作。

1、第一次瓦斯爆炸的原因

確定第一次瓦斯爆炸的爆炸點在413采煤工作面運輸巷四部刮板輸送機尾以里采空區處。該處存在瓦斯積聚的條件，據調查，過去此處CH4濃度時常超限，有時達10%以上;引爆火源是作業人員在此地處理大塊巖石時違章放炮，產生火焰，引起瓦斯爆炸。

造成第一次瓦斯爆炸的主要原因有以下幾個方面:（1）413采煤工作采用落后的落垛式采煤法，且通風、瓦斯管理措施不落實，造成垣輸巷四部副板輸送機機尾以里瓦斯積聚。（2）礦井通風能力不足。礦井供風能力小于實際需風量，不能有效地排除生產過程中涌出的有害氣體。對啟封東翼后可能引起的礦井通風系統變化情況未進行詳細測算，對改變后的通風系統未做出具體設計和說明。

（3）煤礦安全專項整頓工作不認真，不徹底，存在許多安全隱患和不符合《煤礦安全規程》規定的問題，存在問題沒有得到解決，如原裝備的瓦斯監控系統自2000年8月停止使用后再未裝備新系統。413采煤工作面瓦斯大，且沒有安裝使用瓦斯超限斷電儀，發生事故前只在國風巷使用1個瓦斯監測探頭。掘進工作面沒有按規定裝備甲烷風電閉鎖裝置和斷電儀等。

（4）未按照規定配備和管理自救器。沒有專門對自救器維護、檢查和管理的機構，超期使用的自救器未及時更換，對工人入井攜帶自救器管理不嚴，第一次瓦斯爆炸時遇難人員均未帶自救器。

（5）對職工安全教育不夠，個別職工安全意識差，查處違章現象力度小，致使違章作業現象屢屢發生。這次事故就是因違章放炮而導致的瓦斯爆炸。

（6）該礦安全管理體制和制度不利于安全生產。礦長作為本企業安全第一責任者，不是該礦安全委員會主任，且很少親自組織安全檢查，很少參加安全會議；通風區、救護隊規劃生產公司管理，放炮員

由生產區隊管理等，大大消弱了安全管理工作。

（7）對礦救護隊建設重視不夠。隊員配備不足，人員老化。救護隊裝備落后，不符合《煤礦救護規程》的規定，難以適應救護工作的需求。

2、第二次瓦斯爆炸的原因

第二次瓦斯爆炸的爆炸點在413采煤工作面17號開切眼以里。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在災變區域內形成的隱性火源爆炸413采煤工作面17號開切眼以里積聚的瓦斯。

主要原因是：以礦長趙某為總指揮的搶險救災領導小組未認真傳達貫徹修改后的搶險救災方案。主要表現為：①沒有在采區外形成可靠的通風系統。②救護隊監護作業措施在搶險后期未落實。③在27日5時以后，沒有按方案規定“檢測風量、風速、風流方向、氣體成分，待以上參數穩定后，且有害氣體不超標，再由救護隊員進入運輸巷頭部刮板運送機以里進行探測”。特別是對27日凌晨將爆炸遇難的19人中的18人救出后，當時檢測413采煤工作面進風流有害氣體不超標、回風流中有害氣體濃度穩定下降，在此情況下救護隊已連續工作20多個小時，身心疲勞，搶險救災領導小組決定安排救護人員休息，中午12點班救護隊在下井尋找最后一名下落不明的工人，但未安排繼續檢測回風流中有害氣體變化情況。在觀測氣體過程中，檢測氣體地點不對。

三、事故處理分析

1、領導應該吸取的教訓

（1）采用落后的采煤方法，礦井通風能力不足，安全管理體質和制度不利于安全生產，工人違章作業屢屢發生而不處理，安全生產專項整頓工作不認真等一系列失誤導致事故發生。

（2）發生事故后，礦長等領導不按照《煤礦安全規程》的要求成立搶救指揮部認真研究救災方案，不但下達錯誤的救災命令，而且進入事故現場進行違章指揮，冒險救災。

（3）搶險救災領導小組不認真落實煤礦安全監察辦事處指出的完善度救災方案，堅持錯誤的指揮，一錯再錯。

2、員工應該吸取的教訓

（1）不能準確的掌握災區的有害氣體情況，盲目指揮工作清理冒落區，特別是在救護隊撤出地面后，整整6h災區無救護隊員監測有害氣體的變化，工人在無人監護的情況下清理巷道。如此嚴重的錯誤指揮，是導致事故礦大的主要原因。

（2）該礦救護中隊在災區連續作戰達20多小時，其精神可佳，但違反了《煤礦安全規程》的規定。

【案例4】 新疆維吾爾自治區昌吉州昌吉市濱湖鄉一礦“8.8”一氧化碳中毒事故的處理與分析

1999年8月8日上午11時，昌吉州昌吉市濱湖鄉一礦發生一氧化碳中毒事故，死亡13人。

一、礦井概況

昌吉市濱湖鄉一礦是濱湖鄉所屬集體企業，1984年8月建礦。1988年由吳某、濱湖鄉政府共同投資建設，雙方于1989年7月簽訂《聯辦無煙煤礦經營承包合同書》，法人代表吳某，負責煤礦的生產經營活動，每年向政府上交6萬元。1992年1月領取《采礦許可證》。1992年2月濱湖鄉政府收回了煤礦的經營權，為此，吳某提起訴訟。1994年自治區高級人民法院下達終審判決，認定濱湖鄉政府收回煤礦經營權的行為無效，維持雙方1989年簽訂的合同。濱湖鄉政府沒有履行法院判決，在其經營期間，于1994年發生CO中毒事故，死亡2人，在搶救過程中冒險蠻干，擴大事故，又造成4人死亡，共死亡6人。經市政府正式下令該井暫時封閉。

該礦1989年建礦時為斜井開拓，兩條斜井井筒分別編號為1號斜井和2號斜井，另建斜風井。1994年CO中毒事故后，1號、2號斜井暫時封閉，在井田內新建平硐與斜風井構成生產系統進行生產。平硐、風井與1號、2號斜井處于同一井田，井下多處相通。

1998年10月，吳某將煤礦租憑給姚某經營，并于1999年3月聘請魏某、姚某作為吳某的代表，主管煤礦安全生產，監督租憑方“按國家法律、法規依法開采”。由于經濟方面的原因，吳某于1999年4月向法院提起訴訟，要求提前解除與姚某的租憑合同。

濱湖鄉一礦共有三個可采煤層，當地將這三層煤分別稱作大煤、生炭、二良炭。姚某租憑該礦后，1998年10月將大媒的開采轉包給張某，生產炭的開采轉包給了姚某，并于1999年8月初將二良炭的開采權轉包給蔡某，這樣形成了一個礦、一套生產系統由三套獨立的

人馬在相對獨立的區域獨立組織生產的局面。由于三套人馬有著各自的經濟利益，管理十分混亂。

二、事故經過

1999年7月，張隊在施工上山時與2號井井底水倉貫通，造成透水。排水后，在清理巷道過程中，張某等發現2號井井巷中有部分設備、材料，姚某于8月2日親自帶人在2號井井周密閉上安裝一臺11KW局部通風機向外抽風，形成主平硐進風、風井和2號井同時回風的“Y”型通風系統。8月4日經姚某同意，張某帶人順著風流從2號井水倉貫通點進入2號井井底，拆除潛水泵一臺、軌道20余節，姚某按每節軌道20元付給張某報酬。張某向姚某匯報，前方還有許多材料，由于巷道跨冒嚴重無法進人。8月7日姚某帶人再次循風流進入，一邊清理冒落殲，一邊向前推進。前進十多米后，巷道垮落越來越嚴重，巷道全斷面被冒落煤殲封閉，無法繼續前進，只好退回。后姚某采納了劉某的建議，準備進行封閉。張某急需掘進的軌道、電纜、風筒，見從平硐進不去，就要求從2號井井口進入，回撤2號井中的材料使用，姚某沒有同意，并說：“等我有時間，我親自帶人去撤。”

因該礦的主通風機安裝不符合《煤礦安全規程》要求，州、市主管部門要求進行整改。8月8日早晨，姚某讓劉某參加市煤炭局召開的調度會，安排張某、姚某、蔡某各帶10名工人，由姚某帶領去重建主通風機房。9點多姚某與蔡某等人去找車，此時，大媒隊隊長張某、副隊長賴某帶領15名工人攜帶扳手、十字鎬、鐵鍬等工具來到

礦地磅房，準備搭車下去2號井并回撤軌道。有人建議帶上瓦檢器和CO檢定器，但張某只帶了瓦檢器。他們搭乘了一輛拉煤車去2號井。

姚某找了一輛車，在地磚房得知張某已帶人上山。于是與姚某等人一塊乘車來到2號井井口，時間大約10時30分。

張某帶領15人于9時50分左右到達2號井。張某停掉局部通風機，然后讓局部通風機反轉，改為向里壓風。賴某用十字鎬挖開密閉，李某進入密閉里面檢查氣體，瓦斯為1.5％。工人楊某要求等一兩小時，讓局部通風機多運轉一陣再下井，張某不允許，即帶領4人走在前面，其余11人隨后陸續入井。入井時間大約為10時10分左右。班長李某走在倒數第三位，走到80m處，井筒角度增大到40度巷道濕滑，李某腰疼的毛病，無法再下，賴某即讓李某不要下，在巷道底板上挖窩子，有利人員上下。走在后面的陳某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人繼續向井下行進。過了一會，李某感到手上無力，拿不動十字鎬，說：二氧化碳重，快跑。即與陳某、何某一起向上撤退，距井口20m處。李某趴倒。同時張某等人也已到達井底，測得CO2濃度為5%。接著，有人暈倒，走在最前面的5人只有楊某尚有行動能力，立即上撤，并喊后面跟來的人撤退。楊某大約距井口50—60m處暈倒。

姚某、蔡某等人到達2號井時，張某等人全部入井，姚與蔡等人將2號井絞車房的磚拆下，準備運往風井維修風機房。與姚某同車上山的阮某不知2號井在什么地方，經姚某指點也下了2號井。阮某走到20m處發現路太滑，因而返回井口等待。10時40分，電工仇某從

山上下來，姚某讓仇某去把主通風機的電關掉。

大約10時55分，陳某從井下撤出，向姚某報告：井下CO2氣體濃度大，有人暈倒。姚某、蔡某等人來到密閉處，發現有人向上爬。阮某到密閉里把何某扶出來，第三個爬出來的是阮某，蔡某派人進入密閉里20m將李某救出。約11時20分，電工仇某返回2號井，向姚某報告主通風機的電已關掉，姚某當即讓仇某立即恢復主要通風機供電。接著，姚某乘車離開事故現場，到山下請救護隊。

生炭隊班長鄧某帶10人在風井等待重新安裝主通風機已約1h。11時25分得悉2號井發生事故，立即趕到2號井，由于缺少礦燈，蔡某讓鄧某通知山下的人帶礦燈上來救人。鄧某立即帶人跑到山口喊話，并遇到生炭隊副班長楊某，一起到井口。這時井口很亂，上下人員頻繁。鄧某、王某等5人下井，在30m處扶上來一個人，接著第二次入井，在井底找到了張某，自己隨即感到呼吸困難，于是向上撤退，袁某被井筒中滾下的石頭擊中。鄧某、王某逃出，袁某犧牲。

山下的職工、家屬聞訊蜂擁而至。由于礦長不在，缺乏統一指揮，事故現場一片混亂。

姚某離開事故現場，到105國煤礦、市煤礦找救護隊，由于當天為星期天，沒有找到救護隊。12時15分左右到達琉璃溝鎮，向煤管站作了匯報，并電話召請昌吉州救護隊。隨后，姚某返回事故現場。

12時20分，在煤管站召開調度會的昌吉州市煤炭局局長獲悉事故。13時30分，昌吉州市煤炭局局長、鄉鎮企業局煤管辦主任等趕到現場。在簡單的詢問了事故情況后，煤炭局局長提出，局部通風機

雖然開著，但處于井筒中，是循環風不起作用。于是下令把局部通風機移到地面。局部通風機移設完畢，姚某等人提出，距井口20—30m處有人還活著，在密閉處就可以看到，要求下井搶救。聽說距井口不遠處有人活著，本著積極搶救的原則，局長同意派人下井，并要求帶上繩子，繩子系在第一個人的腰上，后面人員扶著繩子跟上，每人前后相距8m左右，邊接風筒，姚某隨后跟。接好第三節風筒，發現躺在地上的盧某，姚某將系在盧某的腰上，喊“拉”，接著，大家感到呼吸困難，即向上撤退，有人在慌亂中叫井上的人趕緊下井救人。13時40分，井下要求拉繩子，接著又傳來叫人下井的消息，井上人員即向井下涌去。煤炭局局長感覺有失控危險，即阻止人員下井，但已有部分人員下井，并從井下救出來二、三個人。14時，州救護隊到達，立即下井，在30m處救出兩人，經搶救脫險；在60m處救出三人，均已遇難。氣體檢測結果為：距井口10m處CO為0.7%，CH4為2%，CO2為1.5%。由于救護隊員體力消耗大，氧氣瓶壓力不足，且從氣體情況看，井下人員無生還可能，故根據《煤礦救護規程》規定暫停救災工作，等待自治區救護隊增援。

昌吉州煤炭局副局長于17時30分到達，與先期到達的市有關部門領導研究后，成立救災指揮部，并決定封閉平硐、風井，準備采用局部通風機通風方式，逐段排放災區的有害氣體。

17時30分，自治區救護隊接到出動命令，于19時30分到達事故現場，首先了解情況，得知井筒氣體為：CO為1.5%，CH4為2%，CO2為2%。指揮部已采取封閉主平相和風井的措施，準備采取局部通風

機通風的方式沿二號井筒逐步推進。區救護隊要求礦方提供礦井圖紙，但礦方沒有圖紙。后來在詢問有關知情人員的基礎上，現場繪制了草圖。經研究礦井巷道情況后，提出打開風井，啟動主通風機，形成2號井進風、風井口風的通風系統，讓2號井井筒處于進風流中。指揮部采納了這個方案，于21時05分啟動主通風機。22時30分，煤炭廳安全監察局副局長等人趕到，同意了上述方案。22時45分，救護隊入井偵查，在井口以下140m處發現3名遇難者，井口以下170m發現遇難者7名，井口以下200m處發現遇難者1名（此處CO濃度為0.02%，無其他有害氣體）。為方便搬運尸體，救護隊將尸體全部集中到140m氣體正常處。指揮部根據偵查結果，組織救護隊員監護由職工下井，于8月9日凌晨4時20分將所有遇難人員遺體全部運至地面，救災工作結束。

三、事故原因

調查組對這起事故進行了多方面調查了解，詢問了有關管理人員、參與搶救人員和事故中生還人員以及昌吉市、濱湖鄉有關部門領導等21人，制作了調查筆錄。調查主據此進行了分析討論，對事故發生經過和救災過程中的一些重大問題取得了基本一致意見。

由于原回采工作面已回采結束，自6月以來，濱湖鄉一礦一直積極進行著回采準備工作。由于缺少軌道，于8月初進入已封閉的老井巷回收了部分軌道。也就是說，該礦一直在進行著正常的生產活動。而該礦未取得《煤礦生產許可證》。按《煤炭法》、國務院國發[1998]43號文件和自治區關閉非法和布局不合理煤礦領導小組辦公室新煤關

井辦發[1999]11號文件的有關規定要求，該礦應停產整頓，但該礦一直進行著非法生產活動，直到事故發生。

2號井筒因1994年的CO中毒事故被暫時封閉，積存有大量的有毒有害氣體，礦長姚某是清楚的。但姚某由于利益驅動，未按《小煤礦安全規程》第50條之規定履行報批手續，違章指揮，擅自進入封閉區域回收材料。當阮某向姚某打聽2號井的位置時，不僅沒有采取緊急措施進行處理，反而為阮某指了路，讓阮某進入2號井作業。由此可見，姚某對當日2號井的工作任務也是清楚的、認可的，而對2號井存在的重大事故隱患未采取有效的安全措施。

調查組認為，最佳的救災方案是主平硐，形成2號井街進風、風井口風的通風系統，讓災區處于進風流。但礦長沒有采取正確的救災方案，反而脫離事故現場，放棄指揮，導致事故現場嚴重混亂，多人多次盲目下井搶救，致使其中6人死亡擴大了事故。吉昌市及有關部門領導在調度會進行中獲悉事故，沒有立即終止會議，趕赴現場指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時機。市煤炭局、市鄉鎮企業局等領導同志到達事故現場后，在井下人員有生還可能的情況下，采取局部通風機通風、邊接風筒邊前進的方法進行搶救是積極的，也采取了一定的安全措施，但對現場的混亂局勢估計不足，在井下傳出讓人下井消息時，現場再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。礦井沒有基本礦圖，致使市、州有關領導對礦井巷道系統不清，未能及時找到最佳救災方案，延長了救災時間。

在對以上事實取得基本一致意見的基礎上，調查組經過分析討

論，一致認為，造成這起事故的原因有以下幾個方面：

1、事故直接原因：

○1未按《小煤礦安全規程》第50條之規定履行報批手續，在沒有制定安全技術措施的情況下，擅自進入因瓦斯爆炸封閉的老井巷回收材料，造成CO中毒事故，死亡5人。

○2在知悉2號井街有人作業時，礦領導沒有采取應急措施進行處理。事故發生后，姚某下令緊急停止主通風機運行40min，加大了井下有害氣體積聚速度。未按《小煤礦安全規程》第10條之規定采取有力措施，積極指揮搶救，反而放棄指揮，脫離事故現場，導致事故現場嚴重混亂，職工盲目地自發下井營救，8名職工在救災中死亡，事故嚴重擴大。

○3該礦正在申報《煤礦生產許可證》，但為取得《煤礦生產許可證》，未按《煤礦法》、國務院和自治區有關文件要求停產，非法組織生產，導致事故發生。

2、間接原因

○1礦井按煤層劃分成三個獨立區域，分別承包給三方，三套人馬共用一套生產系統，長期各行其是，沒有統一指揮和協調，管理十分混亂。這次事故就是承包大媒層的張某在利益的驅使下，擅自進入封閉的老巷回收材料所致。

○2礦井沒有必備的通訊設施，沒有必須的基本礦圖，有關領導獲悉事故后，又未能立即趕到現場指揮搶救，在一定程度上延誤了搶救時機。

○3法人代表在聘請的管理人員被承包方趕回來后，沒有采取有力措施，放棄了對煤礦安全生產的監督管理，礦井長期管理混亂而無人過問。

○4辦礦單位因對法院的判決不服，放棄了對煤礦安全生產工作的監督管理，礦井長期管理混亂而無人過問。

○5昌吉市有關領導在指揮搶救過程中，對現場混亂局勢估計不足，出現失控現象。

○6昌吉市及其有關部門安全第一思想不牢，對其行政區域內的煤礦管理不嚴，未能嚴格執行《煤炭法》、《煤炭生產許可證管理辦法》的有關規定和國務院、自治區人民政府關于壓產工作的有關要求，昌吉州有關部門對昌吉市關井壓產執行情況監督檢查不力。

四、責任者處理

1.采煤隊隊長張某、副隊長賴某，違反《小煤礦安全規程》第50條之規定，未履行審批手續，未制定安全技術措施，違章指揮，強令職工進入封閉的老巷作業，造成事故發生，違反了《礦山安全法》第46條規定，應對事故負直接責任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條之規定。由于上述二人已在事故中死亡，不再追究責任。

2.濱湖鄉一礦承包人、礦長，作為安全生產的第一責任人，無視有關法律法規規定，在不具備《煤炭法》第22條、第23條規定的生產條件和無證的情況下，于8月2日擅自打開2號井密閉，架設風機，回收軌道等，非法組織生產；對職工和特殊工種未按有關法律、法規、規章規定進行培訓和入井教育，沒有建立健全安全生產規章制度，礦

井長期管理混亂；沒有按《煤炭法》23條規定組織繪制基本礦圖，建立通訊系統，延誤了搶救時機，因此，應對事故發生負直接管理責任。在已知2號井筒中有人作業后，明知該區域為CO中毒事故后的封閉區域，存在重大隱患，不僅沒有立即采取應急措施，反而命職工進入作業，對重大事故隱患采取了默認和放任的態度，違反了《煤炭法》第39條，第79條，《中華人民共和國礦山安全法實施條例》第29條之規定。事故發生后，不是立即研究制定切實可行的救災方案，積極組織搶救，錯誤地采取主通風機停風手段，后又擅離職守，脫離事故現場，致使現場無人指揮，既延誤了搶救時機，又造成救災工作嚴重混亂，喂完了《煤炭法》第35條、《鄉鎮煤礦管理條例實施辦法》第22條第六款、第27條第一款和《小煤礦安全規程》第10條之規定，直接導致職工盲目搶救、死亡6人的嚴重后果，應對事故擴大負直接責任，并涉嫌觸犯《刑法》第134條、第135條之規定。建議司法機關依法追究其刑事責任.。

3.濱湖鄉一礦技術負責人，未按有關規定組織繪制基本礦圖，影響了救災工作的順利進行，對事故應負一定技術責任，建議有關部門給予經濟處罰。

4.濱湖鄉一礦法人代表作為安全生產的第一責任者，在聘請的管理人員被承包方趕回來后，即放棄對煤礦的監督管理職責，對礦井長期存在管理混亂局面沒有及時采取有力措施予以制止，根據《鄉鎮煤礦管理條例實施辦法》第22條和《小煤礦安全規程》第2條之規定，對這次事故應負主要領導責任。建議有關部門給予經濟處罰。

5.濱湖鄉鄉長作為辦礦單位的主要負責人，是安全生產的第一責任者，在自治區高級人民法院判決將煤礦經營權給吳某、吳某成為法人代表后，即放棄了對煤礦的監督管理職責，對礦井長期存在的管理混亂局面不聞不問，沒有采取措施予以制止，根據《新疆維吾爾自治區實施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第27條、《鄉鎮煤礦管理條例實施辦法》第22條和《小煤礦安全規程》第2條之規定，對這次事故應負主要領導責任。建議給予行政記過處分。

6.昌吉市煤炭局局長作為昌吉市煤炭行政管理部門的主要負責人，沒有認真貫徹執行黨的安全生產方針，對其所屬煤礦管理不嚴，在接到事故報告后，未按《新疆維吾爾自治區實施中華共和國煤炭法辦法》第27條、《鄉鎮煤礦管理條例實施辦法》第21條之規定，對這次事故應負重要領導責任。建議給予行政記過處分。

7.昌吉市煤炭局副局長康某作為昌吉市煤炭行業管理部門負責人之一，對其所屬煤礦管理不嚴，負一定責任。在問明事故地點等情況后，未立即向其領導匯報，對延誤搶救時機負一定責任。根據《新疆維吾爾在自治區實施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第27條和《鄉鎮煤礦管理條例實施辦法》第21條之規定，對這次事故應負重要責任。建議給予記過處分。

8.昌吉市人民政府副市長董某作為吉昌市主管工業的負責人和關閉非法和布局不合理煤礦領導小組負責人，在關井壓產工作中經常深入現場調查研究，作了大量有成效的工作，但未能嚴格執行《煤炭法》、《煤炭生產許可證管理辦法》等有關規定，根據《新疆維吾爾自

治區實施<中華人民共和國煤炭法>辦法》第27條之規定，對這次事故應負領導責任。建議給予通報批評。

9.昌吉市煤炭局作為昌吉市的煤炭行業管理部門，昌吉市鄉鎮企業局作為濱湖鄉一礦的上級主管部門，未能嚴格執行《煤炭法》、《煤炭生產許可證管理辦法》的有關規定和國務院、自治區人民政府關于關井壓產工作的有關要求，執法不嚴，對這起事故應付更重要領導責任。昌吉州煤炭管理局對昌吉州市的執法情況監督檢查不力，對這起事故也應負一定責任。建議對昌吉州、市兩級煤炭行業管理部門、鄉鎮企業主管部門通報批評。

10.濱湖鄉一礦沒有領取《煤炭生產許可證》，但一直進行非法生產，直至事故發生，違反了《煤炭法》第22條、《新疆維吾爾在自治區實施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第21條之規定，建議按《煤炭法》第67條、《新疆維吾爾在自治區實施（中華人民共和國煤炭法）辦法》第42條之規定對該礦進行處罰，并立即封閉，等待自治區關井壓產領導小組辦公室依法處理。

五、事故教訓

調查組認為，這是一起典型的無證非法生產、違章指揮造成的特大惡性事故，其教訓是十分深刻而慘痛的，值得各級煤炭行業管理部門和相關部門以及所有煤礦永遠記取，引以為戒。

無證非法生產礦井仍然是煤礦安全生產的重災區。那些不具備基本安全生產條件的無證非法礦井不堅決關閉，依法辦礦、依法生產的原則得不到確立，就不可能實現煤礦安全生產狀況的根本好轉。

（1）煤礦企業的領導者、經營者、管理者素質低，法制觀念淡漠，無視黨的安全生產方針，違章指揮、違章作業的現象仍然經常發生，必然造成事故多發。事故發生后，不具備指揮搶救的能力，無法迅速制定出正確的救災方案，冒險蠻干，往往造成事故擴大。

（2）各級人民政府及其有關部門的法制觀念有待加強，在地區利益、部門利益、局部利益驅動下，不能嚴格執行有關法律、法規和國務院關于關于關井壓產的要求，對無證礦井不依法停產整頓，對不具備基本安全生產條件的礦井不依法關閉，甚至弄虛作假，給不具備安全生產條件的礦井出具符合條件的確認文件，致使不具備安全生產條件的礦井長期非法生產，直到發生事故。

（3）煤礦投資者、產權所有者、法人代表、經營者責權分離，層層承包、以包代管的現象依然大量存在，礦井長期管理混亂而無人過問，使發生事故成為必然。

（4）一些煤礦法制觀念淡薄，甚至無視國家法律，至今沒有建立健全法律法規規定的安全生產責任制和各項規章制度，有章不循、無章可循的現象依然嚴重，長期違章指揮、違章作業，強令工人冒險作業，致使我區當前煤礦事故多發的一個主要原因。

（5）由于資金極度缺乏，我區的煤礦救護隊伍長期存在人員不足、車輛老化、基本裝備缺乏的嚴重問題，出動慢，戰斗力差，不能滿足煤礦救護工作的基本要求。

（6）有的地區和部門對事故不能安裝“三不放過”的原則追查處理，敷衍了事，沒有查清楚事故的真正原因，事故的有關責任人得

不到應得的處理，也就不能真正吸取事故教訓，致使同類事故在同一地區，甚至在同一礦井多次發生，這是我區煤礦事故多發的又一個重要原因。

（6）自治區頒發《煤炭生產許可證》的部門，應按有關規定加快對申領《煤炭生產許可證》礦井的審核、頒發速度。

【案例5】吉林省通化集團“3.29”“4.1”煤礦瓦斯事故的處理與分析

3月29日和4月1日，吉林省白山市江源區的通化礦業（集團）有限責任公司八寶煤礦連續發生兩起瓦斯爆炸事故，共造成53人死亡或失蹤（其中42人死亡，11人失蹤）16人受傷。這兩起事故共造成26名救護指戰員犧牲，其中有3名救護隊長，1名救護隊書記，22名救護隊員。

一、礦井概況

通化礦業（集團）有限責任公司隸屬于吉林省煤業集團，是國家煤炭百強企業之一，已經連續4年無責任事故發生，生產煤炭近2400萬噸。八寶煤礦是通化礦業公司的主力礦井之一，礦井各類手續齊全，生產核定能力300萬噸/年，是當地首屈一指的國有大型現代化企業。

事故發生前，這個煤礦已全部實行現代化裝備，采煤、掘進機械化程度達到100％。2012年底，獲得由國家安監總局評定的全國首批十家“煤礦安全文化示范企業”榮譽稱號，礦井現代化的硬件設施和高效、安全的管理運營模式，一直在當地受到好評，“不可能出事”已經成為普遍認識。但就是這樣一個安全樣板礦井，在短短4天時間里，連續兩次發生礦難，企業面臨癱瘓。

二、事故經過

3月29日，該礦井采空區密閉發現一氧化碳超限，通風

人員現場調查，發現密閉有一些裂隙。經研究決定，當日煤礦四點班停止生產，由集團公司的總工程師、通風副總工程師，帶領八寶煤礦的總工程師和其他工作人員到現場對隱患處理，進行密閉堵漏及打閉，結果在搶險過程中發生了瓦斯爆炸事故，造成29人死亡。4月6日經吉林省政府“3.29”重大瓦斯事故調查組初步核實：吉林省吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦“3.29”瓦斯爆炸事故死亡人員，除先期已發布的29人名單之外還有7人。具體名單如下：叢龍男28歲 八寶煤礦救護隊隊員；馬寶臣男42歲 八寶煤礦救護隊隊員；胡志剛男 31歲 八寶煤礦救護隊隊員；欒敦國男 27歲 八寶煤礦救護隊隊員；吳非男 27歲 八寶煤礦救護隊隊員；尹方江男 53歲 八寶煤礦通風隊密閉工；宋月慶男 50歲 八寶煤礦2122隊工人。共造成36人死亡。

4月1日，也就是事故發生后的第三天。當日上午8時，礦調度值班人員通過井下監控系統發現井內出現煙霧，立即向礦值班領導報告。煤礦有關責任人未經請示，在沒制定搶險方案的情況下，擅自決定帶人下井，在礦井400、315工作面組織搶險，造成6人遇難，4人輕傷，11人下落不明。兩起瓦斯事故給企業造成重創。3月29日遇難的36人當中，包括通化煤業集團總工程師和一名總經理助理。另外還包括礦井總工程師；生產指揮中心主任、3名副主任；通風隊書記、隊長、副隊長、技術員；救護隊隊長；采煤隊隊長；以及其他25名普通員工。4月1日遇難的6人，全部為松樹鎮煤礦（兄弟礦井）救護隊成員，其中一人是救護隊隊長。另外下落不明的11人當中，包括通化礦業集團駐八寶煤礦安監處處長、八寶煤礦生產指揮中心副主任、永安煤礦（兄弟礦井）救護隊隊長、書記、3名小隊長以及4名救護隊員。從目前情況來，這11人生還的可能性極小。兩次事故共造成42人死亡，16人受傷，11人失蹤。（其中集團公司級領導2人、礦領導2人、中層管理人員和技術人員17人、普通員工25人。）

三、事故原因分析

領導思想麻痹，相關制度和規定在執行過程中被弱化。礦井第一次發生瓦斯事故后，在等待期間發生井下的一氧化碳濃度越來越高，派專業人員下去查看，發現有煙霧，擔心再次發生瓦斯爆炸，把礦井炸廢，礦主要領導在未經請示，也未制定科學周密的救援方案的情況下，臨時研究決定，采取掛風簾阻斷進風的方式，防止產生火風壓，并擅自派出包括兩名礦領導在內的救護隊員，分兩組前去處理，結果在此過程中遭遇爆炸。

長期以來，由于裝備水平高、技術人員多，造成了管理人員安全思想麻痹。通化礦業公司已經連續4年無責任事故發生，出煤近2400萬噸，多數企業領導認為煤礦不可能出事，個別煤礦管理人員將制度和規定掛在嘴上，忽視了安全責任落實。

現場救援決策失誤。兩次事故救援過程中，事故救援的主要

決策者并非專業人士，缺乏應急管理能力，救援決策失誤，缺乏對事故進行科學的分析、準確的判斷、深入的研究，在事故過程中盲目指揮、違章指揮；救援人員沒有制止或抵制違章指揮，沒有嚴格執行《煤礦安全規程》和《礦山救援規程》相關規定，沒有嚴格執行搶險救災程序和事故處理原則，救援人員冒險蠻干，違章作業，導致事故進一步擴大。

第三章

礦井事故救援違章指揮的表現、產生原因分

析及預防措施

礦井發生火災事故后，違章指揮必然導致搶險救災工作復雜化，甚至造成礦山救護指戰員和其他搶險救災人員的傷亡，使事故擴大，對此問題各級領導，特別是搶救指揮部成員應引起高度重視。

一、礦井事故救援違章指揮的表現

1、不重視井下災情匯報，延誤了救災的大好時機

井下發生事故后，特別是發生重大災害事故(如爆炸、火災)后，爭分奪秒進行搶險救災對控制災害的發展、減小災害的損失至關重要。可是，有的礦井領導對井下的事故匯報不重視，甚至聽到災區遇險人員的呼救還漠然處之，不積極采取救助措施。例如: 1976年8月13日7時40分，新密王莊礦5112采煤工作面運輸巷掘進工作面電纜短路出現明火，當班5名掘進工和1名放炮工發現后，未采取任何滅火措施便向外逃生。7時50分，逃生工人在車場

向礦調度室匯報，當時值班人員未引起足夠重視，接到多次報警后，才向副礦長匯報。副礦長只問了一句“電工去了沒有？”，也未采取任何措施。調度室值班人員在地面洗澡室、閱覽室找到井下災區值班電工，等電工趕到41采區變電所時，災區已大火熊熊(電火引燃了可燃風筒、木支架、煤體)。在發現災區有人中毒，要求趕快搶救時，礦領導仍未采取救災措施。直到9時10分，主要通風機抽出濃煙，才向礦務局匯報，召請救護隊。9時43分，礦務局救護隊到達事故礦井時，大火已整整燒了2個多小時，錯失了救災滅火良機，結果傷亡126人，其中死亡93人，直接經濟損失51.8萬元。

1994年2月12日，徐州義安礦—280m水平輸送帶著火，11時30分，有3處同時向礦調度室匯報火情，未引起重視。11時35分、11時40分、12時、12時10分、12時20分又連續5次報告災情，都漠然處之。直到12時30分才成立搶救指揮部，下令災區撤人。12時50分才向礦務局匯報。13時35分，礦務局領導及救護隊到達事故礦井，但為時已晚。這次火災事故死亡14人，直接經濟損失87.6萬元。

2、未搞清事故性質就冒然救災

煤礦災害事故包括爆炸、火災、水災、冒頂等，不同性質的災害事故處理方法不同。有的煤礦事故發生后，由于井下匯報不清或錯誤地匯報災情，礦井領導應利用可能的手段，盡快弄清事故性質(爆炸、火災等)，然后才能正確組織救災。可是，有的礦井領導盲目相信井下匯報，未進一步核實災情就冒然救災。例如:

1958年11月7日，徐州大黃山礦一個煤層聯絡巷掘進面發生了爆炸，沖擊波摧毀了附近的風門，爆炸后的煙霧和有害氣體進入了進風大巷，工人誤報發生了火災。礦領導未進一步核實災情，在未命令災區人員撤退的情況下，下令停止主要通風機，70min后召請救護隊，事故發生2h 20 min后救護隊才趕到事故礦井。由于主要通風機停止運轉2h，爆炸區域有害氣體未能及時排出等原因，導致43人死亡，26人受傷。

1993年10月18日，徐州大劉礦17時15分井下發生煤塵爆炸事故。17時20分，災區附近人員匯報“輸送帶斷了”。17時25分，工人匯報“開關爆炸”，先后發現5名傷員，現場核實“開關沒有爆炸”，仍未核實(確定)事故性質。19時，向公司召請救護隊時還說“大劉礦井下發生瓦斯熏人事故”。公司救護隊按處理瓦斯熏人事故性質攜帶裝備下井救災。致使這次事故死亡40人，傷4人，只脫險8人，直接經濟損失124萬元。

1998年4月9日，江西豐城豐華礦發生老空區透水事故，井下5人被困。該礦誤認為發生了冒頂事故。決定打平行巷道救人，結果發生了第二次透水，又圍困救災人員3人。最終由礦山救護隊偵察救災，歷時9天，救出2人，死亡6人。

3、不及時向上級匯報，不召請教護隊救災

我國成立的專職礦山救護隊，其首要任務是搶救遇險遇難人員。充分發揮其在搶險救災中的主力軍作用，對減少事故損失至關重要。可是有的礦井，在災害事故發生后，不及時向上級匯報，也不及時召

請礦山救護隊救災，而擅自指揮本礦職工自己救災，結果救災失誤，造成事故擴大。這種現象在國有煤礦中發生過，鄉鎮煤礦中更為嚴重。例如: 1997年1月25日11時57分，河南義馬耿村礦全礦停電，主要通風機風機停止運轉。12時20分，井下發生瓦斯爆炸。12時35分，礦調度室得到災區人員確切匯報，直到13時30分才向礦務局匯報召請救護隊。14時10分，礦務局救護隊進人災區救災。救災過程中發現有的遇難人員還有體溫，關節還未僵硬，說明剛死不久，若提早通知救護隊，也許有的人員還有生還的希望。這次事故共死亡31人，傷4人，直接經濟損失142萬元。

1998年8月10日22時30分，內蒙古扎賚諾爾靈泉礦11號井2條輸送帶交接處著火。23時55分，瓦斯檢查員報告井口調度，井口調度立即報告井值班黨總支書記劉某。11日2時，劉書記明確批示不向靈泉礦報告，不同意召請救護隊，自己調井口參加勞動的5名干部和3名掘進工人去滅火，火勢控制不住。3時50分，劉書記又通知11人到井下火區滅火，后來火勢實在控制不住，才在4時50分向靈泉礦調度室報告。5時10分，礦務局救護隊出發。6時20分，救護隊第一次進人火區救災，經1.5h搶救，火災處理完畢，最終包括劉書記在內共死亡23人。

2000年3月28日，四川雅安地區天全縣銅廠鄉3號井發生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及時上報，由生產副礦長盲目組織工人下井搶救，搶救中又死亡3人，累計死亡10人。

2000年6月16日，四川德陽市綿竹縣遵道鎮太平礦發生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及時上報，不召請救護隊救災，由該礦會計組織工人入井搶救，搶救中又死亡5人，累計死亡12人。

4、未及時撤出災區人員，造成損失慘重

煤礦發生重大災害事故后及時撤出災區及受影響區域人員，是減少人員傷亡的重要工作。當發生爆炸和明火火災事故，盡早撤出可能連續爆炸或火風壓造成風流逆轉的可能影響區域人員是救災工作中必須要采取的措施。可是有的事故礦井對災區估計不足，沒有及時撤出人員，事故擴大增加了人員傷亡。例如: 1977年4月14日，撫順老虎臺礦507采區發生明火火災，指揮人員未下令撤出災區人員，就派救護隊直接滅火，而且將井下救護基地設在鄰近災區的回風側。救災中發生5次瓦斯爆炸，傷亡118人。其中，死亡83人(含救護指戰員5人)。

貴州盤江月亮田礦是高瓦斯突出礦井，1997年11月4日6時50分，理風區向礦調度室匯報111013工作面瓦斯嚴重超限，應停電撒人。當時在該工作面有2名管理干部和3名瓦斯檢查員，沒有按規定和職責下達撤人的命令，礦調度室只下達了停電命令，而未下達撤人的命令。結果，該工作面發生瓦斯爆炸，造成43人死亡。

有的礦井在事故發生后，知道需要下令撤出災區人員，并發出了撒人停電前，可是電話無人接聽，撤人命令無法實施，礦上也沒有采取更有效的補救措施，結果增加了人員傷亡。例如:1988年5月29日9時05分，山西霍縣圣佛礦北下山采區327正巷掘進工作面發生

瓦斯爆炸。工人在9時07分做了電話匯報。主要通風機房司機在9時10分又匯報“主要通風機運轉聲音不正常，出口冒黑煙”。礦調度人員當即下令礦井開采三隊和掘進一隊全體人員向外撤，但電話無人接聽，后來未采取更有效的通知撤人措施。這次事故造成僅3人脫險，4人受傷，50人死亡的慘痛教訓。

5、未及時成立救災指揮部，導致救災指揮混亂

《煤礦安全規程》和《礦山救護規程》都規定：礦井發生重大事故后，必須立即成立救災指揮部，礦長任救災指揮部總指揮。上級來領導指導搶險救災工作時只能協調礦長指揮，決不能“誰官大誰說了算”，直接指揮搶險救災。要做到統一指揮，統一布置，統一行動，同時要堅決杜絕多頭指揮，防止在搶救過程中出現指揮混亂，發生違章指揮，導致事故擴大。例如: 1990年5月8日，雞西小恒山礦輸送帶起火，因未及時成立搶救指揮部，僅憑個別領導主觀決策，指揮救災，造成失誤，死亡80人。這種現象在鄉鎮煤礦中較為普遍，教訓極其深刻。

1990年12月25日14時30分，南票市大西溝村礦，在主井筒和+18m巷道處，2人發生CO中毒，礦長李某沒有認真了解井下實情，也沒有采取任何安全措施，就和5名工人人井搶救，結果全部遇難。14時40分16時左右，村委會主任王某和其他人員趕到，分2批自發人井搶救，又造成11人死亡，6人中毒。邱皮溝礦救護隊趕到現場人井搶救，由于在搶救過程中礦車掉道，2名救護隊員口具脫落，中毒犧牲。16時40分，區委領導和有關部門人員趕到現場，成立了

搶救指揮部，組成治安、搶險、救護3個小組分兵把口，才扭轉了救災的混亂局面。

6、救災中搞人海戰術，打疲勞戰

(1)根據災害事故性質、災情的嚴重程度、災害影響范圍等因素召請救護隊進行救災時，很重要的一項工作是合理組織救護力量，不能搞人海戰術。否則，一旦救災失誤，就可能造成更多不必要的人員傷亡。例如: 1976年8月15日6時20分，吉林遼源西安礦1111老巷來壓底板刮板輸送機巷的6728m3的積水、稀泥通過冒頂空間涌入1121上山掘進工作面，上山口被堵，工作面7人被困在里面。11時21分，刮板輸送機司機向礦匯報，技術副礦長怕捕開堵塞物出水有危險，決定放糊炮崩開堵塞物，放了2次糊炮均未崩開，黨委副書記等礦級領導見放糊炮未崩開，就帶領多人在培塞口下方站成一排，用鐵鍬扒。在扒的過程中，水、泥、雜物順流而下，淹死12人，重傷10人，輕傷4人，沖垮巷道175m，掘進工作面被堵的7人早已死亡。這次事故共死亡19人，傷14人。

1985年9月20日，四川李家溝礦在掘進巖石上山中部巖溶裂隙透水，上山下口被堵，7人被困在上山中，礦領導組織64人掏洞救人。這64人中有大學畢業生、有醫生及各類干部。當掏出1 mX2 mX30 m空洞時，堵層突然崩潰，約1 100m3泥沙和1400m3積水沖出，當場死亡61人(礦領導3人，中層干部7人)，傷3人，被困7人后來脫險。

第五篇：加油站典型事故通報心得

公司典型事故通報心得

事故，是任何一個單位任何一個人都不愿意看到的，尤其是加油站這樣一個有可能會威脅到方圓數百里人民群眾安全的機構，一旦加油站發生事故的話，那么各個職能部門就會介入調查。

經過12.26蘇州蘆墟加油站出租場地發生火災事故，1.25南通建峰加油站發生油品泄漏事故以及12.17股權企業南京中油鐵建北區加油站發生油品泄漏事故中充分汲取事故教訓，保持警鐘長鳴，常抓不懈。在以上三例事件的經過原因以及教訓中，我有以下體會：

一、預防為主，安全第一。

通過對典型事故案例的學習，用發生在我們身邊的事故教訓，結合自身實際，進一步提高自己努力學習專業技術知識，不斷提高業務素質的積極性，始終做到不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害，堅決與“違章、麻痹、不負責任”三大敵人作斗爭，牢固樹立“一切事故都可以預防”的理念，預防和杜絕各種責任事故的發生，為公司的改革、發展、穩定作出貢獻。

二、以人為本，安全第一。

安全工作的本質就是使人的生命、健康和企業財產不受威脅，安全工作的好壞是事關人身安全和健康的大事，必須用嚴謹、認真的態度來對待。每當發生安全事故，事后經過認真分析都會發現，造成事故發生的原因往往十分簡單，往往忽視了安全管理的某個細小環節。漠視痛苦、麻木不仁，心存僥幸，責任不明，措施不力，講形式走過場等等不用心的工作態度才是安全事故發生真正的根源。只有實現了從“要我安全”到“我要安全”的思想轉變，才能在實際工作中做到“工作零違章、安全零事故”的目標。

三、落實責任，安全第一。

作為世界500強中石油企業的一員，在自己工作崗位上，認真巡視設備的運行情況，通過“聽、摸、看、嗅”及各種方法使自己所屬設備達到最佳狀態，承擔起自己職責范圍內的責任。始終把安全責任牢記在心里，要用我們的眼睛和雙手去實現。多寫一條缺陷，就多一份安全;多摸一下設備，就多一份安全;多問幾個為什么，同樣也就多一份安全。

隨著安全大討論的深入持續有效開展，站內已營造出濃厚的安全生產氛圍，“我要安全、我會安全”的文化理念已深深根植于員工內心深處，有效提高全員安全意識。員工們都說，重視安全的習慣已成為他們自覺自律行為，時刻牢記“安全第一，預防為主”的思想，做到安全警鐘長鳴，工作常抓不懈，使職工從“要我安全”向“我要安全”轉變，做到“我懂安全”。上下聯動，齊抓共管，夯實了油站安全管理基礎。