第一篇：局部解剖學講義

緒論

局體解剖學topographical anatomy是按照人體的局部分區(qū)，研究各區(qū)域內(nèi)的器官和結(jié)構(gòu)的形態(tài)、位置、毗鄰和層次關(guān)系的科學。局部解剖學是解剖學的分科之一，它是在學習了系統(tǒng)解剖學的基礎(chǔ)上，通過實地尸體解剖和觀察，鞏固系統(tǒng)解剖學的知識，為進一步學習臨床課程和臨床實踐打下良好的基礎(chǔ)。因此，局部解剖學是基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間的橋梁課程。

一、人體基本結(jié)構(gòu)的概念

人體可分為頭、頸、軀干（包括胸部、腹部、盆部與會陰）及四肢（包括上肢和下肢）。頭與軀干的基本結(jié)構(gòu)大致相同，均由皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌和骨骼等共同構(gòu)成腔或管，容納并保護中樞神經(jīng)、感覺器官和內(nèi)臟器官等。四肢是以骨骼為支架，肌肉跨越關(guān)節(jié)附著于骨骼，深筋膜包蓋著肌肉，淺筋膜位于皮下。全身各局部、器官均有血管和神經(jīng)分布。

（一）皮膚

皮膚skin被覆于全身表面，由淺層上皮性的表皮和深層結(jié)締組織性的真皮組成。真皮有許多突起的乳頭嵌人表皮深面，并借結(jié)締組織的纖維束與深面的淺筋膜相連。人體各部的皮膚厚薄不一，厚者可達4mm，薄者不足lmm。一般而言，腹側(cè)面皮膚較薄，背側(cè)面的較厚，但在手和足則相反。項部、背部、手掌和足底處皮膚最厚，而腋窩和面部的最薄，另外，全身皮膚的紋理也不一致，作皮膚切口時應注意上述特點。

（二）淺筋膜

淺筋膜 superficial fascia位于皮下，又稱皮下組織或皮下脂肪，屬疏松結(jié)締組織，且富有脂肪，遍布全身。淺筋膜的厚薄在不同的部位差別較大，除眼瞼、乳頭和男性外生殖器等處的淺筋膜內(nèi)不含脂肪外，其余各部均含有或多或少的脂肪。兒童、婦女和肥胖者淺筋膜較厚，老年、男性和瘦弱者則較薄。淺筋膜內(nèi)纖維束的強弱和松緊，關(guān)系著皮膚移動性的大小，以及解剖時剝離皮膚的難易。頭皮、項、背、手掌和足底等部位的淺筋膜致密，使皮膚緊密連接于深部結(jié)構(gòu)，其他部位的淺筋膜較疏松并有彈性。

淺筋膜內(nèi)有皮神經(jīng)，淺動、靜脈和淋巴管分布。皮神經(jīng)穿出深筋膜后，走行于淺筋膜內(nèi)，并以細支分布于皮膚。淺動脈細小，而淺靜脈較粗大，一般不與動脈伴行，多互相吻合，最后穿深筋膜注入深靜脈。淺筋膜內(nèi)有豐富的淋巴管，但均細小，壁薄透明，不易辨認。另外，在頭、頸、腋窩和腹股溝等部的淺筋膜內(nèi)可見到淋巴結(jié)。

（三）深筋膜

深筋膜 deep fascia又稱固有筋膜，是位于淺筋膜深面包裹著肌肉的一層纖維組織膜。在四肢，深筋膜還深入肌群之間，附著于骨，構(gòu)成肌間隔。深筋膜包裹肌肉形成肌鞘，包裹血管和神經(jīng)形成血管神經(jīng)鞘，包裹腺體形成筋膜鞘或囊。在某些部位，如腕部和踝部，深膜在局部橫行增厚，且兩端固定于骨性突起上形成支持帶，能約束其深面的肌腱。另外，深筋膜、肌間隔與骨和骨膜之間可形成骨筋膜鞘或筋膜間隙，內(nèi)有疏松結(jié)締組織充填，感染時膿液可在間隙中蓄積蔓延。解剖時應注意各處深筋膜的厚薄及其與肌肉的關(guān)系。

（四）肌

肌muscle包括分布于內(nèi)臟器官的平滑肌、心特有的心肌和分布于軀干及四肢的骨骼肌。骨骼肌一般由肌腹和肌腱二部分組成。肌腹由肌纖維構(gòu)成的肌束組成，具有收縮功能；肌腱呈索條狀或帶狀，由膠原纖維束構(gòu)成，肌以腱附著于骨面或筋膜上。某些肌或腱與骨、關(guān)節(jié)囊和筋膜的接觸處，往往有滑膜囊形成，以減少摩擦。另外，在手足一些與骨面鄰貼的長腱上，深筋膜與滑膜囊共同形成雙層管狀的腱鞘。每塊肌肉均由鄰近的動脈發(fā)支營養(yǎng)，動脈多與支配該肌的神經(jīng)伴行，經(jīng)神經(jīng)、血管“門”進入。解剖肌肉時應先使之緊張，并認清其邊界，然后沿肌束的方向清除結(jié)締組織，進行分離。

（五）血管

解剖操作時所能見到的血管是動脈和靜脈。動脈artery與伴行靜脈相比則管徑細，壁厚腔圓且有彈性；尸體上，動脈一般顏色發(fā)白，腔內(nèi)空虛，不含血液。靜脈vein管徑較粗，壁薄且彈性差；尸體上，靜脈腔內(nèi)常含有凝固的血塊，呈紫藍色。靜脈屬支多，彼此之間多吻合。淺靜脈多單獨走行，而深靜脈多以2支與動脈伴行，走行于動脈兩側(cè)。

胚胎時期，血管在發(fā)育過程中，由于某種因素的影響，血管的起始或匯入、分支、管徑、數(shù)目和行程常有不同變化。所以，血管系統(tǒng)的形態(tài)、數(shù)目并非完全一致，有時可出現(xiàn)變異，甚至畸形。

（六）淋巴管與淋巴結(jié)

淋巴管lymphatic vessel形態(tài)結(jié)構(gòu)與靜脈相似，但管腔細，壁薄透明呈乳白色，除淋巴導管和淋巴干以及位于淋巴結(jié)附近的淋巴管較易剖露，其他部位的淋巴管解剖時不易辨認。淋巴結(jié)lymph node為大小不一的圓形或橢圓形小體，呈灰紅色。淋巴結(jié)常沿血管配布，多位于人體的凹窩或較隱蔽處，如腋窩、腹股溝及胸、腹盆腔內(nèi)的大血管周圍。

（七）神經(jīng)

神經(jīng)nerve呈白色條索狀，除皮神經(jīng)之外，常與血管伴行，由結(jié)締組織包繞形成血管神經(jīng)束。臟器周圍的植物神經(jīng)常纏繞在臟器和血管壁上形成植物神經(jīng)叢，隨血管分布，解剖時較難分離。

二、解剖器械及其使用

（一）解剖刀

解剖刀scalpel為常用器械之一。常以刀刃切開皮膚、切斷肌肉和其他軟組織；以刀尖修潔血管和神經(jīng)；以刀柄鈍性分離組織等。一般用右手持刀，方式可隨不同需要而異。切皮時可用抓持法，即將刀柄捏于拇指與中、環(huán)和小指三指之間，示指指腹壓于刀背上，用均衡的腕力切開皮膚；修潔神經(jīng)血管和其他結(jié)構(gòu)時，可采用執(zhí)筆祛，即用拇、示和中指三指捏持刀柄前部，猶如執(zhí)筆，多用手指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的小幅度運動，沿血管和神經(jīng)走行方向進行修潔。

為保持刀刃鋒利，保證解剖的效果和效率，要及時磨刀。磨刀時，先在磨石上加水，握穩(wěn)刀柄，使刀刃與磨石面平行，往返移動，磨至鋒利為止。要注意保護刀刃的鋒利，勿用解剖刀切割堅韌的結(jié)構(gòu)和材料。用刀時應謹防誤傷自己和他人。

（二）鑷子

鑷子forceps分有齒鑷和無齒鑷兩種。前者用于夾持皮膚或較堅韌的結(jié)構(gòu)；后者用于夾持神經(jīng)、血管和肌肉等軟組織。切忌用有齒鑷夾持神經(jīng)、血管和肌肉，以防損壞上述結(jié)構(gòu)。一般用左手持鑷，將鑷子夾于拇指與示、中指指腹之間，用手指力量捏緊。也可兩手同時持鑷進行神經(jīng)、血管的追蹤和組織分離。

（三）剪

剪scissors有直剪和彎剪兩種，并有圓頭和尖頭及長、短之分。圓頭剪一般用于剪開、分離組織和修潔血管；尖頭剪常用于剪斷較堅韌結(jié)構(gòu)，如肌腱、韌帶、線、繩等物。正確的持剪方法，是將拇指和無名指伸入剪柄的環(huán)內(nèi)，中指放在剪環(huán)的前方，示指壓在剪刀軸處，這樣能起到穩(wěn)定和定向的作用。

（四）血管鉗

血管鉗hemostatic forceps通常用于分離軟組織及神經(jīng)、血管等，在解剖時也可鉗夾肌腱、韌帶和皮膚等，作牽引固定之用。使用方法與剪相同。

三、解剖操作基本技術(shù)

（一）解剖皮膚

按各局部規(guī)定的切口切開皮膚，切口深度以切透皮膚、但不傷及筋膜為宜，可先在尸體皮膚上，按擬作切口用刀尖背劃一線痕，沿該線將刀刃與皮膚呈45”角切開皮膚。用有齒鑷牽起切開之皮膚一角，向上翻起，用刀刃將皮膚與皮下組織劃割開，將皮膚剝離、翻起。勿使過多的皮下組織附于皮片。

（二）解剖淺筋膜

淺筋膜的解剖主要是剖露淺靜脈、皮神經(jīng)，并清除纖維脂肪組織。淺靜脈位于淺筋膜之中，沿其走行方向切開淺筋膜，暴露并分離之。皮神經(jīng)先在淺筋膜深面走行，后逐漸分支淺出。于皮神經(jīng)穿出深筋膜處開始，沿其走向剖查分離之。淺筋膜內(nèi)，在某些部位有淺淋巴結(jié)，用刀尖分離脂肪組織，尋找淋巴結(jié)，觀察與淋巴結(jié)相連的輸入和輸出淋巴管。將解剖出的主要淺靜脈和皮神經(jīng)保留，其余纖維脂肪組織、淋巴結(jié)及小靜脈一律清除，暴露深筋膜。

（三）解剖深筋膜

深筋膜覆蓋在肌肉表面，解剖時用鑷子提起筋膜，沿肌纖維方向，使刀刃平貼肌表面，將筋膜從肌表面分離并切除之。腰背部及四肢的深筋膜厚而致密，可成層切除或切開翻起；

軀干部深筋膜大部分與肌層結(jié)合緊密，因此，只能小片切除；某些部位的深筋膜形成腱纖維鞘或作為肌的起點，則無需除去。

（四）解剖血管、神經(jīng)

深部的血管、神經(jīng)均走行于肌肉與肌肉之間、肌群與肌群之間，或位于臟器周圍的結(jié)締組織內(nèi)，特別是臟器的‘門”，如肝門、肺門等處。解剖時，應先用刀尖沿血管、神經(jīng)主干的走向，劃開包繞它們的由筋膜形成的血管神經(jīng)鞘，顯露出血管、神經(jīng)的主干，然后用鑷子提起血管、神經(jīng)，沿其兩側(cè)用刀尖背面或剪刀仔細作鈍性分離，剔除周圍的結(jié)締組織、脂肪，以及纏繞在血管壁上的植物神經(jīng)叢，沿血管、神經(jīng)的主干，找出其分支并按上述方法分離之。

（五）解剖肌肉

沿肌纖維的方向切開并剝離肌表面的深筋膜，修出肌的境界，然后進行觀察。注意肌的位置、形態(tài)、起止、肌質(zhì)與腱質(zhì)的配布、肌纖維的方向及血管和神經(jīng)的分布。有時需按規(guī)定將肌肉切斷，以便觀察深層結(jié)構(gòu)。切斷肌肉時，先將其邊界完全分清，并用刀柄或?qū)⑹种干烊爰〉纳蠲妫瑢⑵渑c深面的結(jié)構(gòu)分離，然后用剪刀將肌剪斷；或在肌下墊一刀柄，用刀將肌橫斷，以免傷及深層結(jié)構(gòu)。

（六）解剖臟器

打開胸、腹腔后，首先原位暴露臟器，觀察其所在位置、體表投影、毗鄰關(guān)系、漿膜配布等；然后剖查其血管、神經(jīng)，或根據(jù)操作要求切斷神經(jīng)、血管及有關(guān)固定裝置，取出臟器進一步解剖觀察；或切開臟器觀察其腔內(nèi)結(jié)構(gòu)或腔壁。

四、解剖操作注意事項

1．學習局部解剖學是在學習了系統(tǒng)解剖學的基礎(chǔ)上進行的，只有在掌握各局部區(qū)域的器官配布情況之后，才能更好地進行解剖操作，故在進行解剖操作之前應做好預習；認真閱讀局部解剖學的有關(guān)內(nèi)容，以及系統(tǒng)解剖學的有關(guān)章節(jié)。

2．尸體解剖是學習局部解剖學最重要的方法，故解剖時應勤于動手，善于觀察，不斷總結(jié)，做到理論聯(lián)系實際，充分利用所解剖的尸體學好局部解剖學。

3．要嚴格按照操作要求由淺入深逐層解剖。解剖時要主次分明，先剖查主要結(jié)構(gòu)，再追尋次要結(jié)構(gòu)；對主要結(jié)構(gòu)要加以保護，必要時可切斷，但不能切除。對于妨礙操作的次要結(jié)構(gòu)，如伴行靜脈、淋巴結(jié)等雖可切除，但應按操作要求進行，不可亂割亂切。

4．尸體解剖時不可能人人同時操作，故每次解剖操作之前應明確分工，如主刀、助手、閱讀指導、查圖等，其他同學應仔細觀察所解剖出的每一結(jié)構(gòu)，認真總結(jié)記錄。

5．每次解剖操作結(jié)束時，應把解剖器械擦洗干凈，妥善保存；把尸體蓋好，不得暴露在外，以防干燥；將解剖下來的組織碎片收拾干凈，保持實驗室的清潔衛(wèi)生。

第一章 頭部

第一節(jié) 概 述

頭部包括顱與面兩部分。

一、境界與分區(qū)

頭部以下頜骨下緣、下頜角、乳突尖端、上項線和枕外隆凸的連線為界與頸部區(qū)分。頭部本身又以眶上緣、顴弓上緣、外耳門上緣至乳突的連線為界，分為上方的顱部和前下方的面部。

二、表面解剖

（一）體表及骨性標志

頭部骨性標志明顯，對于頭部定位具有重要意義。

1．眉弓 superciliary arch為位于眶上緣上方、額結(jié)節(jié)下方的弓狀隆起，男性隆起較明顯。眉弓對應于大腦額葉的下緣，其內(nèi)側(cè)份的深面有額竇。

2．眶上切跡supra－orbital notch或眶上孔，位于眶上緣的內(nèi)、中 1／3交界處，距正中線約2．5cm，眶上血管和神經(jīng)由此通過。用力按壓時，可感覺有壓痛。有資料表明，兩側(cè)均呈切跡者占59．2％，兩側(cè)成孔者占36．l％，一側(cè)成孔而另一側(cè)為切跡者占4．7％。

3．眶下孔infra－orbital foramen位于眶下緣中點的下方約 0．８cm處，眶下血管及神經(jīng)由此穿過。此處為眶下神經(jīng)阻滯的部位。

4．頦孔mental foramen通常位于下頜第二前磨牙根下方，下頜體上、下緣連線的中點或其稍上方，距正中線約2．５cm處。此孔呈卵圓形，實際上是一個短管，開口多向后上方，有頦血管和神經(jīng)通過，為頦神經(jīng)麻醉的穿刺部位。頦孔的位置和開口方向均有年齡變化，其位置可隨年齡的增長而逐漸上移和后移，在7－8歲兒童略低于成人，15歲時接近成人位置，脫牙老人由于下頜牙槽吸收則多接近下頜體上緣。其開口方向在嬰兒期朝前上方或前方，6歲以后則朝向后上方。眶上切跡、眶下孔和頦孔三者之間的連線，一般為一條直線。

5．翼點pterion為額、頂、顳、蝶四骨匯合之處，位于顴弓中點上方約二橫指（約3．８cm）處，多呈“H”形。翼點是顱骨的薄弱部分，而且內(nèi)面有腦膜中動脈前支通過，此處受暴力打擊時，易發(fā)生骨折，并常伴有該動脈的撕裂出血，形成硬膜外血腫。

6．顴弓 zygomatic arch由顳骨的顴突和顴骨的顳突共同組成，全長均可觸及。顴弓上緣，相當于大腦半球顳葉前端的下緣。顴弓下緣與下頜切跡間的半月形中點，為咬肌神經(jīng)封閉及上、下頜神經(jīng)阻滯麻醉的進針點。

7．耳屏tragus為位于耳甲腔前方的扁平突起。在耳屏前方約１cm處可觸及顳淺動脈的搏動。在它的前方可以檢查顳下頜關(guān)節(jié)的活動情況。

8．髁突 condylar process位于顴弓下方，耳屏的前方。在張、閉口運動時，可觸及髁突向前、后滑動，若髁突滑動受限，將導致張口困難。

9．下頜角angle of mandible位于下頜體下緣與下頜支后緣相交處。下頜角位置突出位于下頜體與下頜支的拐角處，為下頜骨骨折的好發(fā)部位。

10．乳突 mastoid process位于耳垂后方，在其根部前內(nèi)方有莖乳孔，面神經(jīng)由此孔出顱。在乳突后部的顱骨內(nèi)面有乙狀竇溝，容納乙狀竇。乳突根治術(shù)時，應注意勿傷及面神經(jīng)和乙狀竇。11．前囟點 bregma為冠狀縫與矢狀縫的相交點，故又名冠矢點。在新生兒，此處的顱骨因骨化尚未完成，仍為結(jié)締組織膜性連接，呈菱形，稱為前囟 anterior fontanelle，在l－2歲時閉合。前囟膨出是顱內(nèi)壓增高的體征。

12．人字點lambda為矢狀縫的后端與人字縫的相交點。有的人此處呈一線性凹陷，可以觸知。新生兒的后囟即位于此處。后囟較前囟為小，呈三角形，生后3－6個月即閉會。患佝僂病和腦積水時，前、后囟均閉合較晚。

13．枕外隆凸 external occipital protuberance是位于枕骨外面正中最突出的隆起，與枕骨內(nèi)面的竇匯相對應。枕外隆凸的下方有枕骨導血管。顱內(nèi)壓增高時此導血管常擴張，施

行顱后窩開顱術(shù)若沿枕外隆凸作正中切口時，注意勿傷及竇匯和導血管，以免導致大出血。

14．上項線superior nuchal line為自枕外隆凸向兩側(cè)延伸至乳突的骨嵴，內(nèi)面與橫竇平齊。

（二）體表投影

為了描述大腦半球背外側(cè)面主要溝回和腦膜中動脈的體表投影，可先確定以下六條標志線。下水平線：通過眶下緣與外耳門上緣； 上水平線：經(jīng)過眶上緣，與下水平線平行；③矢狀線：是從鼻根越顱頂正中線到枕外隆凸的弧線；④前垂直線：通過顴弓中點；⑤中垂直線：經(jīng)髁突中點；后垂直線：經(jīng)過乳突基部后緣。這些垂直線向上延伸，與矢狀線相交。

l．中央溝的投影 在前垂直線和上水平線交點與后垂直線和矢狀線交點的連線上，介于中垂直線與后垂直線間的一段。

中央溝位于冠狀縫的后方約兩橫指，且與冠狀縫平行，其上端在鼻根與枕外隆凸連線中點后方１cm處。

2．中央前、后回的投影 分別位于中央溝投影線前、后各1．５cm寬的范圍內(nèi)。

3．運動性語言中樞的投影 通常位于左側(cè)大腦半球額下回后部的運動性語言中樞，其投影區(qū)在前垂直線與上水平線相交點稍上方。

4．外側(cè)溝的投影 其后支位于上水平線與中央溝投影線夾角的等分線上前端起自翼點，沿顳骨鱗部上緣的前份向后，終于頂結(jié)節(jié)下方不遠處。

5．大腦下緣的投影 為由鼻根中點上方１．25cm處開始向外，沿眶上緣向后，經(jīng)顴弓 上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線。

6．腦膜中動脈的投影 本干經(jīng)過前垂直線與下水平線交點；前支通過前垂直線與上水平線的交點；后支則經(jīng)過后垂直線與上水平線的交點。腦膜中動脈的分支狀況，時有變異。探查前支，鉆孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上緣各4．５cm的兩線相交處；探查后支，則在外耳門上方2．５cm處進行。

第二節(jié) 面

部

面部可分為眶區(qū)、鼻區(qū)、口區(qū)和面?zhèn)葏^(qū)，后者又分為頰區(qū)、腮腺咬肌區(qū)和面?zhèn)壬顓^(qū)。本節(jié)僅敘述面部淺層結(jié)構(gòu)和面?zhèn)葏^(qū)。

一、面部淺層結(jié)構(gòu)

（一）皮膚與淺筋膜

面部皮膚薄而柔軟，富于彈性。移動性視其與深部組織連接的松緊情況而定，臉部連接疏松，鼻尖等部連接緊密。面部皮膚含有較多的皮脂腺、汗腺和毛囊、是皮脂腺囊腫和癤腫的好發(fā)部位。淺筋膜由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其中頰部脂肪聚成的團塊，稱頰脂體。瞼部皮下組織少而疏松，此部位易形成水腫。淺筋膜內(nèi)有神經(jīng)、血管和腮腺管穿行。由于血供豐富，面部創(chuàng)口愈合快，抗感染能力較強，但創(chuàng)傷時出血較多。面靜脈與顱內(nèi)的海綿竇借多條途徑相交通，因此面部感染有向顱內(nèi)擴散的可能，尤其是口裂以上兩側(cè)口角至鼻根的三角形區(qū)域，感染向顱內(nèi)擴散的可能性更大，被稱為“危險三角區(qū)”。面部的小動脈有豐富的血管運動神經(jīng)分布，反應靈敏，當情緒激動或患某些疾病時，面部的色澤也隨之產(chǎn)生明顯的變化。

（二）面肌

面肌屬于皮肌，薄而纖細，起自面顱諸骨或筋膜，止于皮膚，不同的肌肉收縮，使面部呈現(xiàn)各種表情，故又稱表情肌。面肌主要集中在眼裂、口裂和鼻孔的周圍。面肌由面神經(jīng)支配，面神經(jīng)受損時，可引起面癱。

（三）血管、淋巴及神經(jīng)

1．血管分布于面部淺層的動脈主要為面動脈，有同名靜脈伴行。

（l）面動脈facial artery：在頸動脈三角內(nèi)起自頸外動脈，穿經(jīng)下頜下三角，在咬肌點前緣處，出現(xiàn)于面部。面動脈行程迂曲，斜向前上行，經(jīng)口角和鼻翼外側(cè)至內(nèi)眥，改稱內(nèi)眥動脈。面動脈的搏動在下頜骨下緣與咬肌前緣相交處可以觸及。面動脈供區(qū)出血時，壓迫此點可有一定的止血作用。面動脈的后方有同名靜脈伴行，淺面有部分面肌覆蓋，并有面神經(jīng)的下頜緣支和頸支越過。面動脈的分支有下唇動脈、上唇動脈和鼻外側(cè)動脈。

（2）面靜脈facial vein：起自內(nèi)眥靜脈，伴行于面動脈的后方，位置較淺，行程不如面

動脈迂曲，至下頜角下方，與下頜后靜脈的前支匯合后，穿深筋膜注入頸內(nèi)靜脈。面靜脈通過眼靜脈與海綿竇交通。口角平面以上的一段面靜脈通常無瓣膜，面肌的收縮或擠壓可促使血液逆流進入顱內(nèi)。

2．淋巴 面部淺層的淋巴管非常豐富，吻合成網(wǎng)。這些淋巴管通常注入下頜下淋巴結(jié) 和頦下淋巴結(jié)。此外，面部還有一些不恒定的淋巴結(jié)，如位于眶下孔附近的顴淋巴結(jié)，頰肌表面的頰淋巴結(jié)和位于咬肌前緣的下頜淋巴結(jié)。以上三群淋巴結(jié)的輸出管，均注入下頜下淋巴結(jié)。3．神經(jīng) 面部的感覺神經(jīng)來自三叉神經(jīng)，面肌的運動神經(jīng)來自面神經(jīng)。

（l）三叉神經(jīng)trigeminal nerve：為混合神經(jīng)，發(fā)出眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)三大分支，其感覺支除分布于面深部外，終末支穿面顱各孔，分布于相應區(qū)域的皮膚。三個較大的終末支是： l）眶上神經(jīng)supraorbital nerve：為眼神經(jīng)的分支，與同名血管伴行。由眶上切跡或孔穿出至皮下，分布于額部皮膚。

2）眶下神經(jīng)infraorbital nerve：為上頜神經(jīng)的分支，與同名血管伴行，穿出眶下孔，在 提上唇肌的深面下行，分為數(shù)支，分布于下瞼、鼻背外側(cè)及上唇的皮膚。

3）頦神經(jīng)mental nerve：為下頜神經(jīng)的分支，與同名血管伴行，出頦孔，在降口角肌深，面分為數(shù)支，分布于下唇及頦區(qū)的皮膚。

三叉神經(jīng)3個主支在面部的分布以眼裂和口裂為界，眼裂以上為眼神經(jīng)的分支分布，口裂以下為下頜神經(jīng)分支分布，兩者之間為上頜神經(jīng)分支分布。

面神經(jīng)facial nerve：由莖乳孔出顱，向前穿入腮腺，先分為上、下兩干，再各分為數(shù)支并相互交織成叢，最后呈扇形分為五組分支，支配面肌。

l）顳支 tempora branches：經(jīng)腮腺上緣，斜跨顴弓，支配額肌和眼輪匝肌上部。2）顴支 zygomatic branches：由腮腺前端穿出，支配眼輪匝肌下部及上唇諸肌。3）頰支buccal branches：出腮腺前緣，支配頰肌和口裂周圍諸肌。

4）下頜緣支 marginal mandibular branch：從腮腺下端穿出后，行于頸闊肌深面，越過面動、靜脈的淺面，沿下頜骨下緣前行，支配下唇諸肌及頦肌。

5）頸支cervical branch：由腮腺下端穿出，在下頜角附近至頸部，行于頸闊肌深面，并支配該肌。

二、面?zhèn)葏^(qū)

面?zhèn)葏^(qū)為位于顴弓、鼻唇溝、下頜骨下緣與胸鎖乳突肌上份前緣圍成的區(qū)域，包括頰區(qū)、腮腺咬肌區(qū)和面?zhèn)壬顓^(qū)。本節(jié)重點介紹后兩個區(qū)域。

（一）腮腺咬肌區(qū)

本區(qū)主要結(jié)構(gòu)為腮腺、咬肌，以及有關(guān)的血管、神經(jīng)等。

1．腮腺parotid gland 略呈錐體形，底向外側(cè)，尖向內(nèi)側(cè)突向咽旁，可分為深、淺兩部，通常以下頜骨后緣或以穿過腮腺的面神經(jīng)叢作為兩者的分界。

腮腺位于面?zhèn)葏^(qū)，上緣鄰接顴弓、外耳道和顳下頜關(guān)節(jié)；下平下頜角；前鄰咬肌、下頜支和翼內(nèi)肌的后緣，淺部向前延伸，覆蓋于咬肌后份的淺面；后緣鄰接乳突前緣及胸鎖乳突肌前緣的上份。深部位于下頜后窩內(nèi)及下頜支的深面。腮腺的深面與莖突諸肌及深部血管神經(jīng)相鄰。這些肌肉和血管、神經(jīng)包括頸內(nèi)動、靜脈，舌咽、迷走、副及舌下神經(jīng)共同形成“腮腺床”，緊貼腮腺的深面，并借莖突與位于其淺面的頸外動脈分開。

2．腮腺咬肌筋膜 為頸深筋膜淺層向上的延續(xù)，在腮腺后緣分為深、淺兩層，包繞腮腺形成腮腺鞘，兩層在腮腺前緣處融合，覆蓋于咬肌表面，稱為咬肌筋膜。腮腺鞘與腮腺結(jié)合緊密，并發(fā)出間隔，深入到腺實質(zhì)內(nèi)，將腮腺分隔成許多小葉。由于腮腺有致密的筋膜鞘包裹，有炎癥時常引起劇痛。腮腺鞘的淺層特別致密，而深層薄弱且不完整，腮腺化膿時，膿腫不易從淺層穿透，而易穿入深部，形成咽旁膿腫或穿向頸部。由于有間隔分隔，化膿性腮腺炎多為小葉性膿腫，故在切開排膿時，應注意引流每一膿腔。

3．腮腺管parotid duct 由腮腺淺部的前緣發(fā)出，在顴弓下一橫指處，向前橫跨咬肌表面，至咬肌前緣急轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，穿頰肌，在頰粘膜下潛行一段距離，然后開口于與上頜第二磨牙相對處的頰粘膜上。開口處粘膜隆起，稱腮腺乳頭，可經(jīng)此乳頭插管，進行腮腺管造影。用力咬合時，在咬肌前緣處可以觸摸到腮腺管。腮腺管的體表投影相當于自鼻翼與口角間的中點至耳屏間切跡連線的中1／3段。

4．腮腺淋巴結(jié)parotid lymph nodes 位于腮腺表面和腺實質(zhì)內(nèi)。淺淋巴結(jié)引流耳廓、顱頂前部和面上部的淋巴。深淋巴結(jié)收集外耳道、中耳、鼻、腭和頰深部的淋巴。淺、深淋巴結(jié)均住入頸外側(cè)淋巴結(jié)。

5．穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu) 縱行的有頸外動脈，顳淺動、靜脈，下頜后靜脈及耳顳神經(jīng)；橫

行的有上頜動、靜脈，面橫動、靜脈及面神經(jīng)的分支。上述血管神經(jīng)的位置關(guān)系，由淺入深，依次為：面神經(jīng)分支、下頜后靜脈、頸外動脈及耳顳神經(jīng)。

（l）面神經(jīng) facial nerve：在顱外的行程中，因穿經(jīng)腮腺而分為三段。

第一段：是面神經(jīng)干從莖乳孔穿出至進人腮腺以前的一段，適位于乳突與外耳道之間的切跡內(nèi)。此段長1~1．5cm，向前經(jīng)過莖突根部的淺面，此段雖被腮腺所遮蓋，但尚未進入腮腺實質(zhì)內(nèi)，故顯露面神經(jīng)主干可在此處進行。

第二段：為腮腺內(nèi)段。面神經(jīng)主干于腮腺后內(nèi)側(cè)面進人腮腺，在腮腺內(nèi)通常分為上、下

兩干，再發(fā)出分支，彼此交織成叢，最后形成顳、顴、頰、下頜緣、頸五組分支。面神經(jīng)位于頸外動脈和下頜后靜脈的淺面。正常情況下，面神經(jīng)外膜與腮腺組織容易分離，但在病變時二者常緊密粘連，術(shù)中分離較為困難。腮腺腫瘤可壓迫面神經(jīng)，引起面癱。

第三段：為面神經(jīng)穿出腮腺以后的部分。面神經(jīng)的五組分支，分別由腮腺淺部的上緣、前緣和下端穿出，呈扇形分布，至各相應區(qū)域，支配面肌。

（2）下頜后靜脈retromandibular vein：顳淺靜脈和上頜靜脈與同名動脈伴行，穿入腮腺，匯合形成下頜后靜脈，在頸外動脈的淺面下行，分為前、后二支，穿出腮腺。前支與面靜脈匯合，注入頸內(nèi)靜脈；后支與耳后靜脈合成頸外靜脈。

（3）頸外動脈external carotid artery：由頸部上行，經(jīng)二腹肌后腹和莖突舌骨肌深面，入下頜后窩，由深面穿入腮腺，行于下頜后靜脈的前內(nèi)側(cè)，至下頜頸平面分為兩個終支。上

頜動脈行經(jīng)下頜頸內(nèi)側(cè)入顳下窩；顳淺動脈在腮腺深面發(fā)出面橫動脈，然后跨顴弓至顳區(qū)。

此外，耳顳神經(jīng)亦穿入腮腺鞘，在腮腺深面上行，出腮腺至顳區(qū)，當耳顳神經(jīng)因腮腺腫脹或受腫瘤壓迫時，可引起由顳區(qū)向顱頂部放射的劇痛。

6．咬肌masseter muscle起自顴弓下緣及其深面，止于下頜支外側(cè)面和咬肌粗隆。該

肌的后上部為腮腺所覆蓋，表面覆以咬肌筋膜，淺面有面橫動脈、腮腺管、面神經(jīng)的頰支和下頜緣支橫過。咬肌與顳肌，翼內(nèi)、外肌共同組成咀嚼肌。

（二）面?zhèn)壬顓^(qū)

此區(qū)位于顱底下方，口腔及咽的外側(cè)，其上部為顳窩。

1．境界 此區(qū)為一有頂、底和四壁的腔隙，其內(nèi)容有翼內(nèi)、外肌及出入顱底的血管、神經(jīng)。前壁為上頜骨體的后面；后壁為腮腺深部；外側(cè)壁為下頜支；內(nèi)側(cè)壁為翼突外側(cè)板和咽側(cè)壁；頂為蝶骨大翼的顳下面；底平下頜骨下緣。2．內(nèi)容

（l）翼內(nèi)、外肌

翼內(nèi)肌 medial pterygoid muscle起自翼窩，肌纖維斜向外下，止于下頜支內(nèi)側(cè)面的翼肌粗隆。翼內(nèi)肌單側(cè)收縮時，使下頜骨向?qū)?cè)移動，兩側(cè)同時收縮時，使下頜骨上提和前移。

翼外肌lateral pterygoid muscle有兩頭，上頭起自蝶骨大翼的顳下面，下頭起自翼突外側(cè)板的外面。兩束肌纖維均斜向外后方，止于下頜頸前面的翼肌凹。

翼內(nèi)肌位于顳下窩的下內(nèi)側(cè)部，翼外肌位于上外側(cè)部。兩肌腹間及其周圍的疏松結(jié)締組織中，有重要的血管、神經(jīng)穿行。

（2）翼叢 pterygoid plexus：是位于顳下窩內(nèi)，翼內(nèi)、外肌與顳肌之間的靜脈叢。翼叢收納與上頜動脈分支伴行的靜脈，最后匯合成上頜靜脈，回流到下頜后靜脈。翼叢與上頜動脈位于顳下窩的淺部；翼內(nèi)、外肌的肌腹，下頜神經(jīng)及其分支則位于該區(qū)的深部。

翼叢通過眼下靜脈和面深靜脈與面靜脈相通，并經(jīng)卵圓孔網(wǎng)及破裂孔導血管與海綿竇相通，故口、鼻、咽等部位的感染，可沿上述途徑蔓延至顱內(nèi)。

（3）上頜動脈maxillary artery：平下頜頸高度起自頸外動脈，經(jīng)下頜頸的深面入顳下窩，行于翼外肌的淺面或深面，經(jīng)翼上頜裂入翼腭窩。上頜動脈以翼外肌為標志可分為三段。

第一段：位于下頜頸深面，自起點至翼外肌下緣。其主要分支有： 下牙槽動脈infe－rior alveolar artery經(jīng)下頜孔人下頜管，分支至下頜骨、下頜牙及牙齦，終支出頦孔，分布于頦區(qū)。腦膜中動脈middle meningeal artery行于翼外肌深面，穿耳顳神經(jīng)兩根之間垂直上行，經(jīng)棘孔入顱，分布于顳頂區(qū)內(nèi)面的硬腦膜。

第二段：位于翼外肌的淺面或深面，分支至翼內(nèi)、外肌，咬肌和顳肌，另發(fā)出頰動脈 buccal artery與頰神經(jīng)伴行，分布于頰肌和頰粘膜。

第三段：位于翼腭窩內(nèi)，主要分支有：①上牙槽后動脈posterior superior alveolar artery向前下穿人上頜骨后面的牙槽孔，分布于上頜竇、上頜后份的牙槽突、牙、牙齦等。②眶下動脈 inferior orbital artery經(jīng)眶下裂、眶下管，出眶下孔，沿途發(fā)出分支，分布于上頜前份的牙槽突、牙、牙齦，以及分布于下瞼及眶下方的皮膚。

（4）下頜神經(jīng)mandibular nerve：為三叉神經(jīng)最大的分支，自卵圓孔出顱進入顳下窩，主干短，位于翼外肌的深面。下頜神經(jīng)發(fā)出的運動支支配咀嚼肌，包括翼內(nèi)肌神經(jīng)、翼外肌神經(jīng)，顳深前、后神經(jīng)和咬肌神經(jīng)。下頜神經(jīng)還發(fā)出下述4個感覺支。

l）頰神經(jīng)buccal nerve：經(jīng)翼外肌兩頭之間穿出，沿下頜支前緣的內(nèi)側(cè)下行至咬肌前緣，穿頰肌分布于頰粘膜、頰側(cè)牙齦，另有分支穿頰脂體分布于頰區(qū)和口角的皮膚。

2）耳顳神經(jīng)auriculotemporal nerve：以兩根起自下頜神經(jīng)，環(huán)繞腦膜中動脈，然后合成一干，沿翼外肌深面，繞過下頜骨髁突的內(nèi)側(cè)至其后方轉(zhuǎn)向上行，穿入腮腺鞘，于腮腺上緣處淺出，分布于外耳道、耳廓及顳區(qū)的皮膚。

3）舌神經(jīng)lingual nerve：經(jīng)翼外肌深面下行，途中接受鼓索的味覺纖維和副交感纖維，繼續(xù)向前下行，位于下頜支與翼內(nèi)肌之間，達下頜下腺的上方，再沿舌骨舌肌的淺面前行至口底，分布于下頜舌側(cè)牙齦、下頜下腺、舌下腺、舌前2／3及口底的粘膜。

4）下牙槽神經(jīng) inferior alveolar nerve：位于舌神經(jīng)的后方，與同名動、靜脈伴行，經(jīng)下頜孔，入下頜管，發(fā)支分布于下頜骨及下頜諸牙，出頦孔后，稱頦神經(jīng)，分布于頦區(qū)皮膚。

（三）面?zhèn)葏^(qū)的間隙

面?zhèn)葏^(qū)的間隙位于顱底與上、下頜骨之間，是散在于骨、肌肉與筋膜之間的間隙，彼此相通。間隙內(nèi)充滿疏松結(jié)締組織，感染可沿間隙擴散，主要介紹以下兩個間隙。

1．咬肌間隙masseter space 為位于咬肌深部與下頜支上部之間的間隙，咬肌的血管神經(jīng)即通過下頜切跡穿入此隙，從深面進入咬肌。此間隙的前方緊鄰下頜第三磨牙，許多牙源性感染如第三磨牙冠周炎、牙槽膿腫和下頜骨骨髓炎等均有可能擴散至此間隙。

2．翼下頜間隙 pterygomandibular space位于翼內(nèi)肌與下頜支之間，與咬肌間隙僅隔以下頜支，兩間隙經(jīng)下頜切跡相通。此間隙內(nèi)有舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)和同名動、靜脈通過。下牙槽神經(jīng)阻滯，即注射麻醉藥液于此間隙內(nèi)。牙源性感染常累及此間隙。第三節(jié) 顱 部

顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。顱底有內(nèi)、外面之分。內(nèi)面分為顱前窩、顱中窩和顱后窩三部分。顱底有許多重要的孔道，是神經(jīng)、血管出入顱的部位。

一、顱 頂

（一）額頂枕區(qū) 1．境界 前為眶上緣，后為枕外隆凸和上項線，兩側(cè)借上顳線與顳區(qū)分界。

2．層次 覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為：皮膚、淺筋膜（皮下組

織）、帽狀腱膜及顱頂肌（額、枕肌）、腱膜下疏松結(jié)締組織和顱骨外膜。其中，淺部三層密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱“頭皮”。深部兩層連接疏松，較易分離。

（1）皮膚：此區(qū)皮膚厚而致密，并有兩個顯著特點，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發(fā)部位；二是具有豐富的血管，外傷時易致出血，但創(chuàng)口愈較快。

（2）淺筋膜：由致密的結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，并有許多結(jié)締組織小梁，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，并將脂肪分隔成許多小格，內(nèi)有血管和神經(jīng)穿行。感染時滲出物不易擴

散，早期即可壓迫神經(jīng)末梢引起劇痛。此外，小格內(nèi)的血管，多被周圍結(jié)締組織固定，創(chuàng)傷時血管斷端不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。淺筋膜內(nèi)的血管和神經(jīng)，可分為前、后、外三組。

前組：前組又包括內(nèi)、外側(cè)兩組。外側(cè)組距正中線約2．5cm，有眶上動、靜脈和眶上神經(jīng)。內(nèi)側(cè)組距正中線約2cm，有滑車上動、靜脈和滑車上神經(jīng)。眶上動脈系眼動脈的分支，和眶上神經(jīng)伴行，在眼眶內(nèi)于上瞼提肌和眶上壁之間前行，至眶上孔（切跡）處繞過眶上緣到達額部。滑車上動脈是眼動脈的終支之一，與滑車上神經(jīng)伴行，繞額切跡至額部。上述兩組動脈和神經(jīng)的伴行情況，常是眶上動脈在眶上神經(jīng)的外側(cè)，滑車上動脈在滑車上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)。眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)都是眼神經(jīng)的分支，所以三叉神經(jīng)痛患者可在眶上緣的內(nèi)、中1／3處有壓痛。

后組：枕動、靜脈和枕大神經(jīng)分布于枕部。枕動脈是頸外動脈的分支，從頸部向后走

行，經(jīng)顳骨乳突的枕動脈溝，斜穿枕部一些肌肉而達枕部皮下。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕大神經(jīng)穿過項深部肌群后，在上項線平面距正中線2cm處穿斜方肌腱膜，然后和枕動脈伴行，走向顱頂。枕動脈在枕大神經(jīng)外側(cè)，兩者并有一定的距離。封閉枕大神經(jīng)可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側(cè)約2cm處進行。顱頂?shù)膭用}有廣泛的吻合，不但左右兩側(cè)互相吻合，而且頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)也互相聯(lián)系，所以頭皮在發(fā)生大塊撕裂時也不易壞死。由于血管神經(jīng)從四周向顱頂走行，所以，因開顱手術(shù)而作皮瓣時，皮瓣的蒂應在下方。瓣蒂應是血管和神經(jīng)干所在部位，以保證皮瓣的營養(yǎng)。而作一般切口則應呈放射狀，以免損傷血管和神經(jīng)。

顱頂?shù)纳窠?jīng)都走行于皮下組織中，而且分布互相重疊，所以局麻時必須注射在皮下組織內(nèi)。由于皮下組織內(nèi)有粗大的纖維束，所以注射時會感到阻力較大。因為神經(jīng)分布互相重疊，故局麻阻滯一支神經(jīng)常得不到滿意的效果，應當將神經(jīng)阻滯的范圍擴大。外側(cè)組：包括耳前和耳后兩組，來源于顳區(qū)（后述）。

（3）帽狀腱膜epicranial aponeurosis：前連枕額肌的額腹，后連枕腹，兩側(cè)逐漸變薄，續(xù)于顳筋膜。整個帽狀腱膜都很厚實堅韌，并與淺層的皮膚和淺筋膜緊密相連，臨床上的所

謂頭皮，就是這三層的合稱。頭皮外傷若未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開不明顯；如帽狀腱膜同時受傷，由于額枕肌的牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚。縫合頭皮時一定要將此層縫好，既可以減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合，也有利于止血。

（4）腱膜下疏松結(jié)締組織：此層又稱腱膜下間隙，是位于帽狀腱膜與骨膜之間的薄層疏松結(jié)締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達上項線。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，開顱時可經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下間隙出血，易廣泛蔓延，形成較大的血腫，瘀斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內(nèi)的靜脈，經(jīng)導靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內(nèi)的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴散，因此，此層被認為是顱頂部的“危險區(qū)”。

（5）顱骨外膜：由致密結(jié)締組織構(gòu)成，借少量結(jié)締組織與顱骨表面相連，二者易于剝離。嚴重的頭皮撕脫傷，可將頭皮連同部分骨膜一并撕脫。骨膜與顱縫緊密愈著，骨膜下血腫，常局限于一塊顱骨的范圍內(nèi)。

（二）顳區(qū)

1．境界 位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，介于上顳線與顴弓上緣之間。

2．層次 此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。（1）皮膚：顳區(qū)的皮膚移動性較大，手術(shù)時無論選擇縱行或橫行切口，均易縫會，愈合后的瘢痕亦不明顯。

（2）淺筋膜：所含脂肪組織較少。血管和神經(jīng)可分為耳前和耳后兩組。

1）耳前組：有顳淺動、靜脈和耳顳神經(jīng)，三者伴行，出腮腺上緣，跨顴弓到達顳區(qū)。顳淺動脈為頸外動脈的兩終支之一，其搏動可在耳屏前方觸及，該動脈在顴弓上方約2－3cm

處分為前、后兩支；顳淺靜脈匯入下頜后靜脈；耳顳神經(jīng)是三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的分支，可在耳輪腳前方進行局部阻滯麻醉。

2）耳后組：有耳后動、靜脈和枕小神經(jīng)，分布于顳區(qū)后部。耳后動脈起自頸外動脈。耳后靜脈匯入頸外靜脈。枕小神經(jīng)來自第2、3頸神經(jīng)，屬頸叢的分支。

（3）顳筋膜temporal fascia：上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層，淺層附著于顴

弓的外面，深層附著于顴弓的內(nèi)面。兩層之間夾有脂肪組織，顳中動脈（發(fā)自上頜動脈）及顳中靜脈由此經(jīng)過。

（4）顳肌 temporal muscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維向下，后部肌纖維向前，逐漸集中，經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經(jīng)顳區(qū)開顱術(shù)切除部分顳骨鱗部

后，顳肌和顳筋膜有保護腦膜和腦組織的作用，故開顱減壓術(shù)常采用預顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和神經(jīng)，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經(jīng)來自下頜神經(jīng)，支配顳肌。

（5）骨膜periosteum：較薄，緊貼于顳骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結(jié)締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結(jié)締組織中有出血或炎癥時，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結(jié)締組織中。

（三）顱頂骨

顱頂骨在胚胎發(fā)育時期是膜內(nèi)化骨，出生時尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性結(jié)構(gòu)，如前囟和后囟等處。

顱頂各骨均屬扁骨。前方為額骨，后方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側(cè)前方小部分為蝶骨大翼；后方大部分為顳骨鱗部。顱頂各骨之間以顱縫相接合，發(fā)生顱內(nèi)壓增高時，在小兒骨縫可稍分離。

成人顱頂骨的厚度約為0．5cm，最厚的部位可達1cm，顳區(qū)最薄，僅有0．2cm。由于顱頂骨各部的厚度不一，故開顱鉆孔時應予注意。

顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時常集中于一點，成人骨折線多以受力點為中心向四周放射，而小兒顱頂骨彈性較大，故外傷后常發(fā)生凹陷性骨折。

顱頂骨分為外板、板障和內(nèi)板三層。外板較厚，對張力的耐受性較大，而弧度較內(nèi)板為小。內(nèi)板較薄，質(zhì)地亦較脆弱，又稱玻璃樣板。因此，外傷時外板可保持完整，而內(nèi)板卻發(fā)生骨折，同時，骨折片可刺傷局部的血管、腦膜和腦組織等而引起血腫。

板障是內(nèi)、外板之間的骨松質(zhì)，含有骨髓，并有板障靜脈位于板障管內(nèi)。板障管在X線片上呈裂紋狀，有時可被誤認為骨折線，應注意鑒別。由于板障靜脈位于骨內(nèi)，手術(shù)時不能結(jié)扎，常用骨蠟止血。板障靜脈通常可歸納為四組 ：①額板障靜脈 frontal diploic vein，顳前板障靜脈anterior temporal diploic vein，顳后板障靜脈posterior temporal diploic vein，枕板障靜脈occipital diploic vein。

二、顱底內(nèi)面

顱底在結(jié)構(gòu)與鄰接上有其特點。顱底損傷時除本身的癥狀外，還可出現(xiàn)鄰近器官的損傷癥狀，故需了解顱底結(jié)構(gòu)的特點：①顱底的各部骨質(zhì)厚薄不一，由前向后逐漸增厚，顱前窩最薄，顱后窩最厚，骨質(zhì)較薄的部位在外傷時易骨折；②顱底的孔、裂、管是神經(jīng)血管進出的通道，而某些骨內(nèi)部又形成空腔性結(jié)構(gòu)，如鼻旁竇、鼓室等，這些部位都是顱底本身的薄弱點，不但外傷時容易骨折，而且常伴有腦神經(jīng)和血管損傷；③顱底與顱外的一些結(jié)構(gòu)不但關(guān)系密切，而且緊相連接，如翼腭窩、咽旁間隙、眼眶等，這些部位的病變，如炎癥、腫瘤等，可蔓延入腦；相反，顱內(nèi)病變也可引起其中某些部位受累的癥狀；④顱底骨與腦膜緊密愈著，外傷后不會形成硬膜外血腫，但腦膜同時往往損傷，引起腦脊液外漏。

（一）顱前窩

顱前窩anterior cranial fossa容納大腦半球額葉，正中部凹陷，由篩骨篩板構(gòu)成鼻腔頂，前外側(cè)部形成額竇和眶的頂部。顱前窩骨折涉及篩板時，常伴有腦膜和鼻腔頂部粘膜撕裂，腦脊液或血液直接漏至鼻腔，若傷及嗅神經(jīng)會導致嗅覺喪失；骨折線經(jīng)過額骨眶板時，可見結(jié)膜下出血的典型癥狀。此外，額竇亦常受累，腦脊液和血液也可經(jīng)額竇而流入鼻腔。

（二）顱中窩

顱中窩 middle cranial fossa呈蝶形，可分為較小的中央部（鞍區(qū)）和兩個較大而凹陷的外側(cè)部。

1．鞍區(qū)位于蝶骨體上面，為蝶鞍及其周圍附近區(qū)域。該區(qū)主要結(jié)構(gòu)有垂體、垂體窩和兩側(cè)的海綿竇等。

（l）垂體與垂體窩：垂體 hypophysis位于蝶鞍中央的垂體窩 hypophyseal fossa內(nèi)，借垂體柄及漏斗穿過鞍膈與第三腦室底的灰結(jié)節(jié)相連。垂體腫瘤可突入第三腦室，發(fā)生腦脊液 循環(huán)障礙，引起顱內(nèi)壓增高。

垂體在冠狀斷面和矢狀斷面上均呈橫置的腎形，據(jù)統(tǒng)計，垂體的前后徑約0．8cm，垂

直徑約 0．6cm；蝶鞍的前后徑平均 1．19cm，橫徑平均 1．4cm，深度平均 0．7cm。垂體腫瘤患者的X線片，常可見蝶鞍擴大、變形，這對診斷垂體病變有重要的參考價值。

垂體的血液供應來自頸內(nèi)動脈和大腦前動脈等發(fā)出的細小分支。垂體門脈系統(tǒng)將下丘腦產(chǎn)生的垂體釋放和抑制激素輸送到垂體前葉，以控制垂體激素的分泌。垂體的靜脈注入海綿竇。

垂體窩的頂，為硬腦膜形成的鞍膈，鞍膈的前上方有視交叉和經(jīng)視神經(jīng)管入顱的視神經(jīng)。垂體前葉的腫瘤可將鞍膈的前部推向上方，壓迫視交叉，出現(xiàn)視野缺損。

垂體窩的底，僅隔一薄層骨壁與蝶竇相鄰。垂體病變時，可使垂體窩的深度增加，甚至侵及蝶竇。垂體窩的前方為鞍結(jié)節(jié)tuberculum sellae，后方為鞍背dorsum sellae，垂體腫瘤時，兩處的骨質(zhì)可因受壓而變薄，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)破壞現(xiàn)象。

垂體窩的兩側(cè)為海綿竇，垂體腫瘤向兩側(cè)擴展時，可壓迫海綿竇，發(fā)生海綿竇瘀血及腦神經(jīng)受損的癥狀。在垂體腫瘤切除術(shù)中，要注意避免損傷視神經(jīng)及視交叉、海綿竇和頸內(nèi)動脈等。（2）海綿竇cavernous sinus：海綿竇位于蝶鞍的兩側(cè)，前達眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至顳骨巖

部的尖端。為一對重要的硬腦膜靜脈竇，由硬腦膜兩層間的腔隙構(gòu)成。竇內(nèi)有頸內(nèi)動脈、展神經(jīng)通行。顱底骨折時，除可傷及海綿竇外，亦可傷及頸內(nèi)動脈和展神經(jīng)。竇內(nèi)間隙有許多結(jié)締組織小梁，將竇腔分隔成許多小的腔隙，竇中血流緩慢，感染時易形成栓塞。兩側(cè)海綿竇經(jīng)鞍膈前、后和垂體下方的海綿間竇相交通，故一側(cè)海綿竇的感染可蔓延到對側(cè)。

在竇的外側(cè)壁內(nèi)，自上而下排列有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)與上頜神經(jīng)。海綿竇一旦發(fā)生病變，可出現(xiàn)海綿竇綜合征，表現(xiàn)為上述神經(jīng)麻痹與神經(jīng)痛，結(jié)膜充血以及水腫等癥狀。

竇的前端與眼靜脈、翼叢、面靜脈和鼻腔的靜脈相交通，面部的化膿性感染可借上述通道擴散至海綿竇，引起海綿竇炎與血栓形成。

竇的內(nèi)側(cè)壁上部與垂體相鄰，垂體腫瘤可壓迫竇內(nèi)的動眼神經(jīng)和展神經(jīng)等，以致引起眼球運動障礙、眼瞼下垂、瞳孔開大及眼球突出等。竇的內(nèi)側(cè)壁下部借薄的骨壁與蝶竇相鄰，故蝶竇炎亦可引起海綿竇血栓形成。

竇的后端在顳骨巖部尖處，分別與巖上、下竇相連。巖上竇匯入橫竇或乙狀竇，巖下竇經(jīng)頸靜脈孔匯入頸內(nèi)靜脈。竇的后端與位于巖部尖處的三叉神經(jīng)節(jié)靠近。海綿竇向后還與枕骨斜坡上的基底靜脈叢相連，后者向下續(xù)于椎內(nèi)靜脈叢。椎內(nèi)靜脈叢又與體壁的靜脈相通，故腹膜后隙的感染，亦可經(jīng)基底靜脈叢蔓延至顱內(nèi)。

2．顱中窩外側(cè)部 容納大腦半球的顳葉。眶上裂內(nèi)有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、眼神經(jīng)及眼上靜脈穿行。頸動脈溝外側(cè)，由前內(nèi)向后外，有圓孔、卵圓孔和棘孔，分別有

上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)及腦膜中動脈通過。在弓狀隆起的外側(cè)有鼓室蓋，由薄層骨板構(gòu)成，分隔鼓室與顳葉及腦膜。在顳骨巖部尖端處有三叉神經(jīng)壓跡，顱后窩的硬腦膜隨三叉神經(jīng)根伸向此處，形成一個硬膜隱窩，稱為三叉神經(jīng)腔（Mechel腔），三叉神經(jīng)節(jié)在此處位于該腔隙內(nèi)。

顱中窩由于有多個孔、裂和腔，為顱底骨折的好發(fā)部位，多發(fā)生于蝶骨中部和顳骨巖部。蝶骨中部骨折時，常同時傷及腦膜和蝶竇粘膜而使蝶竇與蛛網(wǎng)膜下隙相通，血性腦脊液經(jīng)鼻腔流出；如傷及頸內(nèi)動脈（或分支）和海綿竇，可形成動靜脈瘺，而引起眼靜脈瘀血，并伴有搏動性突眼癥狀；如累及穿過竇內(nèi)和竇壁的神經(jīng)，則出現(xiàn)眼球運動障礙和三叉神經(jīng)刺激癥狀。巖部骨折侵及鼓室蓋且伴有鼓膜撕裂時，血性腦脊液乃經(jīng)外耳道溢出，穿經(jīng)巖部內(nèi)的面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)亦可能受累。

（三）顱后窩 顱后窩 posterior cranial fossa由顳骨巖部后面和枕骨內(nèi)面組成。在三個顱窩中，此窩最深，面積最大，窩內(nèi)容納小腦、腦橋和延髓。窩底的中央有枕骨大孔，為顱腔與椎管相接處，孔的前后徑約3．6cm，寬約3cm，延髓經(jīng)此孔與脊髓相連，并有左、右椎動脈和副

神經(jīng)的脊髓根通過。顱內(nèi)的三層腦膜在枕骨大孔處與脊髓被膜相應的三層相互移行，但硬脊膜在枕骨大孔邊緣與枕骨緊密愈著，故硬脊膜外隙與硬腦膜外隙互不相通。枕骨大孔的前方為斜坡。在枕骨大孔的前外側(cè)緣有舌下神經(jīng)管，為舌下神經(jīng)出顱的部位。

顳骨巖部后面的中份有內(nèi)耳門，內(nèi)有面神經(jīng)、前庭蝸（位聽）神經(jīng)和迷路動、靜脈通過。枕骨外側(cè)部與顳骨巖部間有頸靜脈孔，舌咽、迷走、副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈在此通過。

枕內(nèi)隆凸為竇匯所在處，橫竇起自竇匯的兩側(cè)，在同名溝內(nèi)，走向顳骨巖部上緣的后端，續(xù)于乙狀竇。乙狀竇沿顱腔側(cè)壁下行，繼而轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，達頸靜脈孔，續(xù)于頸內(nèi)靜脈。乙狀竇與乳突小房僅以薄層骨板相隔，術(shù)中鑿開乳突時，注意勿損傷乙狀竇。

顱后窩骨折時，由于出血和滲漏的腦脊液無排出通道，易被忽視，而更具危險性。當小腦或腦干受累時，可出現(xiàn)相應的癥狀，骨折后數(shù)日，乳突部皮下可出現(xiàn)瘀斑。

小腦幕tentorium cerebelli是一個由硬腦膜形成的寬闊的半月襞，介于大腦半球枕葉與小腦之間，并構(gòu)成了顱后窩的頂。小腦幕圓凸的后外側(cè)緣附著于橫竇溝及顳骨巖部的上緣，達后床突而告終；其凹陷的前內(nèi)側(cè)緣游離，向前延伸附著于前床突，形成小腦幕切跡。小腦幕切跡與鞍背共同形成一卵圓形的孔，環(huán)繞著中腦。小腦幕切跡上方與大腦半球顳葉的海馬旁回鉤緊鄰。當幕上的顱內(nèi)壓顯著增高時（如顱內(nèi)血腫），海馬旁回鉤被推移至小腦幕切跡的下方，形成小腦幕切跡疝，使腦干受壓，并導致動眼神經(jīng)的牽拉或擠壓，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔擴大，對光反射消失，對側(cè)肢體輕癱等體征。

枕骨大孔的后上方鄰近小腦半球下面內(nèi)側(cè)部的小腦扁桃體，顱內(nèi)壓增高時，因受擠壓而嵌入枕骨大孔，則形成枕骨大孔疝，壓迫延髓的呼吸和心血管運動中樞（生命中樞），將危及患者的生命。

三、顱內(nèi)、外靜脈的交通

顱內(nèi)的靜脈血，除經(jīng)乙狀竇匯入頸內(nèi)靜脈外，尚有下列途徑使顱內(nèi)、外的靜脈相互交通。

（一）通過面部靜脈與翼叢的交通途徑

（二）通過導靜脈的交通途徑

1．頂導靜脈parietal emissary veins通過頂孔，使顳淺靜脈與上矢狀竇相交通。2．乳突導靜脈mastoid emissary veins經(jīng)乳突孔，使枕靜脈與乙狀竇相交通。

3．髁導靜脈 condylar emissary vein有時存在，通過髁管，使枕下靜脈叢與乙狀竇相交通。4．額導靜脈frontal emissary vein見于兒童及部分成人，通過盲孔，使額竇及鼻腔的靜脈與上矢狀竇相交通。

（三）通過板障靜脈的交通途徑

l．額板障靜脈 使眶上靜脈與上矢狀竇相交通。

2．顳前板障靜脈 使顳深前靜脈與蝶頂竇相交通。3．顳后板障靜脈 使顱外淺靜脈與橫竇相交通。4．枕板障靜脈 使枕靜脈與橫竇相交通。

第 四 節(jié) 頭 部 斷 層 影 像 解 剖

一、經(jīng)半卵圓中心的橫斷層解剖及CT、MRI

此斷面恰經(jīng)胼胝體上方，可見大腦半球的髓質(zhì)形成半卵圓中心。此處大腦半球的髓質(zhì)成自三種纖維：①投射纖維，連接大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下諸結(jié)構(gòu)，呈扇形放射，稱輻射冠； ②聯(lián)絡(luò)纖維，連接本側(cè)半球各皮質(zhì)，人腦的聯(lián)絡(luò)纖維極為發(fā)達，與投射纖維和連合纖維相比，其數(shù)量最大；③連合纖維，連接左、右大腦半球的相應皮質(zhì)區(qū)。半卵圓中心的纖維主要為有髓纖維，故在MRIT１加權(quán)像上呈高信號，在CT圖像上為低密度。腦內(nèi)的脫髓鞘病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良以及腦結(jié)節(jié)硬化癥等，常于該區(qū)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)病灶。

二、經(jīng)松果體的橫斷層解剖及CT、MRI

殼和尾狀核頭靠近，形似振翼，蒼白球居其內(nèi)側(cè)，背側(cè)丘腦為大塊灰質(zhì)核團，其內(nèi)可見內(nèi)髓板。尾狀核、背側(cè)丘腦與豆狀核之間為內(nèi)囊，可見前肢、膝和后肢。在CT圖像上，基底核及內(nèi)囊清晰可辨。第三腦室后方為韁三角及松果體。在CT圖像上，松果體常因鈣化而呈一亮點。松果體、韁和周圍血管構(gòu)成松果體區(qū)，該區(qū)后壁是胼胝體壓部、小腦幕及小腦蚓等，松果體部的手術(shù)，需注意這些結(jié)構(gòu)。

三、經(jīng)鞍上池的橫斷層解剖及CT、MRI

鞍上池居蝶鞍上方，由大腦縱裂池、外側(cè)窩池、交叉池、腳間池和環(huán)池或橋池組成。因制作標本所依據(jù)的基線不同和個體差異，鞍上池的形態(tài)可表現(xiàn)為六角形、五角形和四角形等不同形態(tài)。本例標本表現(xiàn)為六角形，前方有大腦縱裂池，前外側(cè)為大腦外側(cè)窩池，后外側(cè)有環(huán)池，后方為腳間池。鞍上池內(nèi)可見第三腦室的漏斗隱窩，隱窩的兩側(cè)壁為下丘和視束，后方有左、右乳頭體。鞍上池的前方為額葉，后方可見中腦大腦腳，兩側(cè)毗鄰鉤。

四、經(jīng)垂體的橫斷層解剖及CT、MRI

垂體居斷面的中心，其前方可見蝶竇；前外側(cè)視神經(jīng)正在穿行視神經(jīng)管，眼神經(jīng)于外側(cè)裂內(nèi)；后方可見垂體柄和鞍背；兩側(cè)為海綿竇，頸內(nèi)動脈于海綿竇側(cè)壁前行，后外側(cè)壁三叉神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)，大致呈三角形。整個斷面的前份由兩側(cè)的眶腔及中間的顱前窩組成，額葉的下份居顱前窩內(nèi)，被嗅束溝分為外側(cè)的眶回和內(nèi)側(cè)的直回。蝶鞍區(qū)兩側(cè)為顱中窩，內(nèi)有顳葉前下部。顱后窩占據(jù)斷面的后份，腦橋和小腦半球位于其中。

五、經(jīng)下頜頭的橫斷層解剖及CT、MRI

蝶骨體和大翼、顳骨巖部、枕骨基底部共同構(gòu)成顱底，由淺入深可見乳突小房，內(nèi)鄰頸靜脈孔，前內(nèi)側(cè)有面神經(jīng)管，再向內(nèi)為頸動脈管，蝶骨大翼根部有卵圓孔和棘孔。小腦占據(jù)顱后窩，其與腦橋之間有第四腦室。

鼻腔位于面部中份，鼻中隔居正中位，由鼻中隔軟骨及犁骨構(gòu)成，中鼻甲及中鼻道出現(xiàn)。兩側(cè)可見鼻淚管及上頜竇。在頜面深部解剖結(jié)構(gòu)中，翼腭窩是很重要的標志，臨床上常以病變是否累及此窩作為手術(shù)指征和判斷預后的依據(jù)。它位于上頜骨后壁與蝶骨大翼的顳下面及翼突之間，形似小三角形，此窩交通廣泛，內(nèi)有翼腭動脈、上頜神經(jīng)和翼腭神經(jīng)節(jié)等。

六、經(jīng)樞椎體的橫斷層解剖及CT、MRI

樞椎體與椎前筋膜之間為椎前間隙，頸椎結(jié)核的冷膿腫可由此間隙直接流入后縱隔。咽縮肌后面覆有頰咽筋膜，其與椎前筋膜之間為咽后間隙，內(nèi)含脂肪及淋巴結(jié)，該間隙向上延伸達顱底，向下止于氣管分叉平面，故咽后間隙是口、咽、喉感染蔓延到縱隔的途徑。咽后間隙向兩側(cè)通咽外側(cè)間隙。在斷面上咽外側(cè)間隙大致呈三角形，其外界：翼內(nèi)肌和腮腺；內(nèi)側(cè)界：咽側(cè)壁；后界：椎前筋膜；上界：顱底；下界達下頜下腺囊（不低于舌骨平面）。莖突舌肌和莖突咽肌分此間隙為前、后兩部。莖突前間隙較小，內(nèi)有疏松結(jié)締組織和少數(shù)淋巴結(jié)，其內(nèi)側(cè)與腭扁桃體毗鄰，扁桃體炎癥可擴散至此。莖突后間隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動、靜脈、頸交感干、第9－12對腦神經(jīng)，此部腫塊可引起頸動脈鞘的移位和神經(jīng)壓迫癥狀。翼頜間隙內(nèi)可見下牙槽神經(jīng)。第五節(jié) 頭部解剖操作

一、面 部

（一）切口

尸體取仰臥位，肩下墊木枕，使面部略抬高。先從顱頂正中向前下經(jīng)鼻背、人中至下頜體下緣作一正中切口。再從鼻根中點向外到眼內(nèi)眥，沿瞼裂兩緣到眼外眥，并繼續(xù)向外到耳前作一橫切口。在鼻孔和口裂周圍各作一環(huán)形切口。沿下頜體下緣至下頜角，再至乳突尖作一橫切口，各切口要深淺適宜，不要過深。然后將眼裂下方的皮片向后翻到耳廓根部，上方的皮片翻向上后。翻皮片時要細心，刀刃應向皮面，盡量使深面的肌肉少受損傷。

（二）層次解剖 1．解剖面肌

（l）在眼內(nèi)眥處摸認瞼內(nèi)側(cè)韌帶（拉眼瞼向外時緊張），然后修潔眼輪匝肌。瞼部的肌纖維色淡而薄，修潔時要小心，不要誤為脂肪除去。

（2）修潔口輪匝肌，注意不要切掉與口輪匝肌交織的其它肌肉。（3）在前額修潔額肌，刀刃應與肌纖維平行。（4）在鼻上半部靠眼內(nèi)眥處找出滑車下神經(jīng)。

（5）跟蹤面靜脈到顴大肌深面，修潔提上唇肌，顴小肌和顴大肌。

（6）追蹤頸闊肌，可見其后部纖維向前彎向口角，即為笑肌。在口角下方，辨認并修潔降口角肌和它前面的降下唇肌。2．解剖腮腺區(qū)

（l）解剖腮腺咬肌筋膜：緊靠耳廓前面，自顴弓到下頜角切開腮腺表面的腮腺咬肌筋膜，向前、上、下三個方面逐漸翻起除去，修潔時可能見到一些小的淋巴結(jié)即腮腺淋巴結(jié)。（2）以腮腺管為起點解剖穿出腮腺前緣上份至上端的結(jié)構(gòu)。

l）先在腮腺前緣、顴弓下方約一指寬處找到腮腺管，追蹤到咬肌前緣，在腮腺管上方尋找副腮腺（一小部分分離的腮腺），面橫血管和面神經(jīng)顴支（有上、下兩支）。

2）在腮腺的上端找出顳淺動脈和靜脈，并在血管的后方找出三叉神經(jīng)分出的耳顳神經(jīng)，血管的前方找出面神經(jīng)的顳支。

（3）解剖穿出腮腺前緣下份及下端的結(jié)構(gòu)。

l）在腮腺管下方尋找面神經(jīng)的頰支和下頜緣支。

2）在腮腺的下端找出面神經(jīng)的頸支和下頜后靜脈的前支和后支。

在腮腺上、前、下三方向的結(jié)構(gòu)依次有：①耳顳神經(jīng)，②顳淺血管，③面神經(jīng)顳支，④面橫血管，⑤面神經(jīng)顴支，腮腺管，面神經(jīng)頰支，面神經(jīng)下頜緣支，面神經(jīng)頸支，下頜后靜脈的前支，下頜后靜脈的后支。

（4）解剖面神經(jīng)、頸外動脈和顳淺動脈、并觀察其在腮腺內(nèi)的排列。l）追蹤面神經(jīng)各支至進入面肌處。

2）將顴大肌、顴小肌和提上唇肌從起點分離向下翻開，修潔面動、靜脈及其分支和屬支。注意找到面深靜脈，它由面靜脈越過頰肌時分出，向后穿過脂肪到咬肌的深面。

3）小心去掉咬肌前緣深面的頰脂體，追蹤面神經(jīng)的頰支到頰肌，找出與頰支有吻合的 下頜神經(jīng)的分支頰神經(jīng)和與之相伴行的頰動脈，修潔頰神經(jīng)并向后追蹤到下頜支前緣。4）逐塊除去腮腺淺部，追蹤面神經(jīng)各支向后至其本干。同時尋找由耳大神經(jīng)和耳顳神

經(jīng)來的交通支。由耳大神經(jīng)來的支不易尋到，而由耳顳神經(jīng)來的支較大比較好找。繼續(xù)追蹤面神經(jīng)干到莖乳孔，找出面神經(jīng)干進入腮腺前的分支耳后神經(jīng)及到二腹肌后腹和莖突舌骨肌的肌支。5）繼續(xù)除去腮腺實質(zhì)，找出并修潔下頜后靜脈、頸外動脈和它們的分支。

6）在面神經(jīng)進人腮腺處切斷面神經(jīng)，向前翻起。除去下頜后靜脈，在耳后動脈起點之上方切斷頸外動脈，向上翻起。除去剩余的腮腺實質(zhì)，修潔腮腺周圍的結(jié)構(gòu)。

3．觀察面動脈與面靜脈的局部位置在咬肌前緣與下頜支交點處找到面動脈，追蹤并修潔其分支，逐一觀察。在動脈的后方，解剖觀察與之伴行的面靜脈及其屬支。4．解剖眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)、頦神經(jīng)

（l）解剖穿出額肌纖維的滑車上神經(jīng)和血管以及眶上神經(jīng)和血管，前者在眶上緣內(nèi)側(cè)部的上方距正中線約一橫指寬處，后者常有兩支，位于較外側(cè)。

（2）翻開眼輪匝肌下內(nèi)側(cè)份，找出穿出眶下孔的眶下神經(jīng)和血管，修潔它們的分支。（3）切斷并向下翻起降口角肌，找出由頦孔穿出的頦神經(jīng)。

5．解剖咬肌 解剖修潔咬肌，觀察其起止形態(tài)，向前翻起其后緣上部，尋找進入咬肌的神經(jīng)和血管。

6．解剖顳肌及顳下頜關(guān)節(jié)

（1）修潔顳筋膜，在顴弓上方將其縱行切開，可見此筋膜向下分為兩層，淺層附著于顴

弓上緣，深層在顴弓深面與咬肌深面筋膜相續(xù)，沿顴弓上緣切斷淺層筋膜，用刀柄檢查深層筋膜延續(xù)情況，然后去掉此層筋膜，注意保存顳中動脈。

（2）鋸斷顴弓，后斷端緊靠顴根結(jié)節(jié)的前方，前斷端由顴弓上緣最前端斜越顴骨向前下，到顴骨下緣與上頜骨顴突連接處。將顴弓和咬肌向下翻到下頜角，翻開過程中，必須切斷到咬肌的神經(jīng)和血管（可帶上一小塊肌肉，便于以后辨認）以及由顳肌加入到咬肌的纖維。

（3）修潔顳肌，觀察其起止形態(tài)。在顳肌下部的深面找出向前下走行的頰神經(jīng)（有時穿過顳肌），將它自顳肌分離，注意加以保護。然后自下頜切跡中點到下頜支前緣與體交界處斜斷冠突。將冠突和顳肌向上翻，用刀柄使顳肌與顳窩下部的骨分離，以顯露頸顳深神經(jīng)和顳深動脈，以及前已看到穿人顳筋膜和顏肌深面的顳中動脈。

（4）修潔顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，觀察顳下頜韌帶，然后除去顳下頜韌帶，觀察關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)腔的形態(tài)。

7．解剖面?zhèn)壬顓^(qū)（顳下窩）

用刀柄自下頜頸和下頜支后緣的深面插入，使下頜頸和下頜支與深在的軟組織分離，刀柄向下移動受阻處就是下牙槽神經(jīng)和血管穿入下頜孔之處。用骨剪剪斷下頜頸，并緊靠下頜孔上方水平鋸斷下頜支，將此段骨片去掉，小心除去脂肪纖維組織，露出深面的肌肉、血管和神經(jīng)。依次找出并修潔下列結(jié)構(gòu)：①在下頜孔處找到下牙槽神經(jīng)和下牙槽動脈，向上追蹤到翼外肌下緣。在下牙槽神經(jīng)進入下頜孔的稍上方，尋找它發(fā)出的細小的下頜舌骨肌神經(jīng)。②在下牙槽神經(jīng)的前方，翼內(nèi)肌表面找出舌神經(jīng)。③追蹤頰神經(jīng)到翼外肌兩頭之間，顳深神經(jīng)和咬肌神經(jīng)到翼外肌上緣。④修潔位于翼外肌表面的上頜動脈及其分支。有時上頜動脈位于翼外肌深面待以后再解剖。在修潔過程中遇到一些小靜脈交織成網(wǎng)，即翼靜脈叢，可除掉。翼靜脈叢向后下匯合成一二支較大的靜脈，即上頜靜脈。⑤修潔翼外肌和翼內(nèi)肌已暴露的部分，觀察它們的起止和形態(tài)。（l）解剖面?zhèn)壬顓^(qū)淺部

1）除去顳下頜關(guān)節(jié)盤、下頜頭及翼外肌，注意不要損傷耳顳神經(jīng)、上頜動脈和深面其他結(jié)構(gòu)。

2）修潔下頜神經(jīng)及其分支，拉舌神經(jīng)向前，找出加入其后緣的鼓索神經(jīng)。鑿開下頜管，追蹤下牙槽神經(jīng)到牙根和頦孔。

3）修潔上頜動脈第一段，找出它的分支。追蹤腦膜中動脈到棘孔，看清耳顳神經(jīng)兩個 根包繞腦膜中動脈的情況，追蹤修潔耳顳神經(jīng)。

4）扭轉(zhuǎn)下頜神經(jīng)干（必要時可以切斷翻開），試尋找位于其深面的耳節(jié)和連于耳節(jié)的小支。

（2）解剖面?zhèn)壬顓^(qū)深部

1）用骨鑿和咬骨鉗除去由圓孔到棘孔連線外側(cè)的蝶骨大翼前外側(cè)部，打開翼腭窩的后 壁和顳下窩的頂，注意保留圓孔和棘孔，不要損傷其下面的軟組織。

2）咱圓孔前方仔細分離上頜神經(jīng)，在上頜神經(jīng)干的下方找到蝶腭節(jié)和與蝶腭節(jié)相連之

支。向前追蹤上頜神經(jīng)，找出它分出的顴神經(jīng)，上牙槽后神經(jīng)和它本干的延續(xù)棗眶下神經(jīng)。上牙槽后神經(jīng)一般分為兩支，在上頜結(jié)節(jié)附近穿入上頜骨內(nèi)。

3）追蹤上頜動脈第三段和它的終支。這些終支都與上頜神經(jīng)的分支伴行。

二、顱 部

（一）解剖顱頂部軟組織 1．皮膚 將尸體頭墊高，把顱頂正中矢狀皮膚切口向后延續(xù)到枕外粗隆，并從顱頂正中作一冠狀切口向下到耳根上方，再向下切開耳根前、后的皮膚，翻去頭部所有剩余皮片。2．淺筋膜

（l）在前額找到前已找出的滑車上神經(jīng)和血管、眶上神經(jīng)和血管，以及顱頂肌的額腹，向上追蹤修潔直到顱頂。

（2）向上追蹤面神經(jīng)顳支，同時修潔顳筋膜前部。（3）向上追蹤顳淺血管和耳顳神經(jīng)。

（4）在耳廓后面，追蹤并修潔耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳后血管、耳后神經(jīng)。

（5）將尸體翻轉(zhuǎn)，面部朝下，在枕外隆凸處的淺筋膜中找出由頸部上升的第三頸神經(jīng)末支。摸認上項線，估計這里淺筋膜的厚度，然后在距枕外隆凸外側(cè)2．5cm處切開淺筋膜，找出在此處穿出深筋膜的枕動脈和枕大神經(jīng)，追蹤它們到顱頂。3．帽狀腱膜、腱膜下疏松結(jié)締組織、顱骨外膜

（l）從上向下，修潔顱頂腱膜的后部和顱頂肌的枕腹，注意不要損傷血管和神經(jīng)。

（2）在正中線切開顱頂腱膜，插入刀柄，檢查其下面的疏松結(jié)締組織和顱頂肌前、后、左、右相連情況。分層仔細觀察帽狀腱膜、腱膜下疏松結(jié)締組織和顱骨外膜。

（二）開顱取腦 1．鋸除頂蓋

（l）尸體仰臥，頭下放木枕。

（2）自眉間至枕外隆凸以及在兩側(cè)耳廓之間縱行和冠狀切開帽狀腱膜，將四片帽狀腱膜翻向下。（3）鋸顱頂蓋的平面在眶上緣上方1．5cm和枕外粗隆上方1．5cm處。鋸顱骨前，先用細繩扎在此平面上，用筆沿繩畫一線，沿線切開骨膜，并向上、下剝離，可見骨膜緊連于骨縫，松貼于顱骨。

（4）沿所畫之線先鋸一淺溝，以防深鋸時鋸偏，鋸開外板進入板障時，鋸屑呈紅色，此

時宜改用鑿子鑿開內(nèi)板（取一鋸開顱骨參考）并撬開顱頂蓋，操作時注意不要被骨的鋸面刺 傷。

2．打開硬腦膜（l）沿正中線，由后向前切開硬腦膜，可見一條充有血塊的上矢狀竇，將血塊除去。

（2）沿上矢狀竇兩旁，用鈍頭剪刀剪開硬腦膜，再由兩側(cè)耳廓處向上剪開硬腦膜，直到上矢狀竇兩旁，將四瓣硬腦膜翻往下。

（3）切斷所有由后向前進入上矢狀竇的大腦上靜脈。

（4）切斷通過盲孔進入上矢狀竇的鼻腔導靜脈。在雞冠處切斷大腦鐮，且向后拉。（5）切斷進入直竇的大腦大靜脈。3．取腦

（l）移去尸體頭下的木枕，將頭部移至解剖臺的一端，使腦自然下垂，左手扶腦，用刀柄將嗅球自篩板分離，由鼻腔穿過篩板的嗅神經(jīng)也隨之離斷。（2）依次切斷下列諸結(jié)構(gòu)：

視神經(jīng)：色白粗大，進入視神經(jīng)孔。頸內(nèi)動脈：位于視神經(jīng)外側(cè)。

漏斗：位于視神經(jīng)后方的正中平面，連于丘腦下部和腦垂體之間。動眼神經(jīng)：位于鞍背兩旁。

滑車神經(jīng)：位于動眼神經(jīng)的外側(cè)。被小腦幕游離緣遮蓋，用刀尖翻起此緣，可見滑車神經(jīng)。（3）使尸體頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，切斷進入橫竇和蝶頂竇的大腦下靜脈，將顳極自蝶骨小翼深面

分離，輕揭右側(cè)大腦半球，沿顳骨巖部上緣，用刀尖切開小腦幕的附著緣和巖尖處的游離緣，不要切得過深，以免傷其深面的小腦。用同法處理左側(cè)小腦幕。

（4）使腦向后墜（不可用力搬腦，否則易在腦干處拉斷），直到腦橋和延髓離開顱后窩前壁時，可見：

三叉神經(jīng)運動根和感覺根，在近顳骨巖部尖處穿硬腦膜； 展神經(jīng)在鞍背后面穿過硬腦膜； 面神經(jīng)和位聽神經(jīng)進入內(nèi)耳門；

舌咽、迷走、副神經(jīng)從頸靜脈孔離開顱腔；

舌下神經(jīng)分為二股穿過硬腦膜出舌下神經(jīng)管。（5）依次切斷上述左右兩側(cè)諸神經(jīng)，然后使頭盡量后垂，輕輕取出延髓和小腦，離斷延髓與脊髓，全腦即可移出。

（注：有些腦經(jīng)固定后變得很硬不易取出，在這種情況下可去除枕骨鱗部和枕骨大孔后份，然后移腦）

4．觀察硬腦膜 移開腦后，仔細觀察硬腦膜形成的大腦鐮、小腦幕、靜脈竇等結(jié)構(gòu)。5．解剖顱底內(nèi)面

（1）顱前窩：仔細去除篩板表面的硬腦膜，找尋極為細小的篩前神經(jīng)及其伴行的篩前動脈。篩前動脈起自眼動脈，篩前神經(jīng)為鼻睫神經(jīng)的終末支，由篩板外緣中份入顱，前行，經(jīng)雞冠兩旁的小孔出顱到鼻腔。（2）顱中窩

1）移出腦垂體：切開鞍膈前后緣，可見圍繞腦垂體前后的海綿間竇，它們與海綿竇相

通形成一環(huán)，切忌用鑷子夾漏斗，以免損傷。切除鞍膈，由前向后將垂體由垂體窩用刀柄挑出，細心去除蛛網(wǎng)膜，分清前、后葉，后葉較小被前葉不完全包繞。2）自棘孔處劃開硬腦膜，暴露腦膜中動脈及其分支。

3）解剖海綿竇：①自蝶骨小翼后緣劃開硬腦膜，找尋一短而窄的蝶頂竇，它通入位于

垂體窩兩側(cè)的海綿竇。自顳骨巖部上緣切開小腦幕的附著緣，不要損傷三叉神經(jīng)，觀察巖上竇，該竇前通海綿竇，后通橫竇。②自顳骨巖部尖的前面切除硬腦膜，暴露三叉神經(jīng)節(jié)，節(jié)的下方有3個分支，即眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)，追蹤下頜神經(jīng)到卵圓孔，并觀察穿卵圓孔的導靜脈、分布于三叉神經(jīng)節(jié)和腦膜的腦膜副動脈。上頜神經(jīng)和眼神經(jīng)位于海綿竇的外側(cè)壁內(nèi)，追蹤上頜神經(jīng)到圓孔，追蹤眼神經(jīng)及其3個分支（淚腺神經(jīng)、額神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)）到眶上裂，鼻睫神經(jīng)分出較早。去除海綿竇外側(cè)壁時，可見竇內(nèi)有纖細的小梁網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)有血塊。③保留動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)穿過硬腦膜的孔，追蹤該二神經(jīng)至眶上裂，動眼神經(jīng)尚未到達時已分為2支，勿用鑷子夾神經(jīng)，以免損傷。④除去剩余的海綿竇外側(cè)壁，頸內(nèi)動脈位于竇內(nèi)，交感神經(jīng)叢圍繞動脈壁。找出頸內(nèi)動脈外側(cè)的展神經(jīng)，并追蹤至眶上裂。

4）對巖大、小淺神經(jīng)的解剖：細心翻起尚存在于巖部前面的硬腦膜。找尋巖大、小淺神經(jīng)，它們均很細，注意不要誤為結(jié)締組織去掉。巖大淺神經(jīng)由面神經(jīng)管裂孔出來，向前內(nèi)

行，經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)的后方，揭起該節(jié)觀察，該神經(jīng)到破裂孔，與巖深神經(jīng)相聯(lián)合形成翼管神經(jīng)。巖小淺神經(jīng)位于巖大淺神經(jīng)的外側(cè)，行向下內(nèi)，由卵圓孔旁的一小孔出顱入耳節(jié)。

5）三叉神經(jīng)的運動根比感覺根小，位于三叉神經(jīng)節(jié)深面，隨下頜神經(jīng)離開卵圓孔。將 三叉神經(jīng)節(jié)自顱底翻轉(zhuǎn)向下，可見三叉神經(jīng)運動根。

（3）顱后窩

1）在一側(cè)切開大腦鐮下緣，觀察下矢狀竇。切開大腦鐮附著小腦幕處，觀察直竇，直

竇前端接收大腦大靜脈，后端一般通入左橫竇，上矢狀竇、直竇和左、右橫竇可能匯合并擴大形成竇匯，位于枕內(nèi)粗隆附近，并可在顱骨內(nèi)面見一淺窩。

2）自枕內(nèi)粗隆向外劃開橫竇，然后向下、向前內(nèi)劃開乙狀竇到頸內(nèi)靜脈孔。觀察乳突導靜脈開口于乙狀竇后壁的中份。

3）去除遮蓋頸靜脈孔的硬腦膜，不要損傷舌咽、迷走、副神經(jīng)。找出終于頸靜脈孔前份的巖下竇，巖下竇位于顳骨巖部與枕骨基底部之間。

4）基底竇位于顱后窩的斜坡上，切開硬腦膜即可觀察。

第二章 頸部第一節(jié) 概 述

頸部介于頭與胸和上肢之間、前面正中有呼吸道和消化管的頸部；兩側(cè)有縱行排列的大血管和神經(jīng)等；頸根部有胸膜頂、肺尖及連接上肢的血管和神經(jīng)干。頸部諸結(jié)構(gòu)之間有疏松結(jié)締組織填充，并形成筋膜鞘和筋膜間隙。頸部淋巴結(jié)較多，主要沿淺靜脈和深部血管、神經(jīng)排列；癌腫轉(zhuǎn)移時，常易受累，手術(shù)清除淋巴結(jié)時，應避免損傷血管、神經(jīng)。頸部肌肉可使頭、頸靈活運動，并參與呼吸、吞咽和發(fā)音等。

一、境界與分區(qū)

（一）境界

上界以下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、上項線和枕外隆凸的連線與頭部為界；下界以胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣和肩峰至第7頸椎棘突的連線與胸部和上肢為界。

（二）分區(qū)

頸部一般分為固有頸部和項部。

1．固有頸部 兩側(cè)斜方肌前緣之間和脊柱頸部前方的部分，即通常所指的頸部。以胸鎖乳突肌前、后緣為界，分為頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸外側(cè)區(qū)。

（1）頸前區(qū)：內(nèi)側(cè)界為頸前正中線，上界為下頜骨下緣，外側(cè)界即胸鎖乳突肌前緣。頸前區(qū)又以舌骨為標志，分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。前者包括頦下三角和左、右下頜下三角；后者包括頸動脈三角和肌三角。

（2）頸外側(cè)區(qū)：位于胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和鎖骨中1/3上緣之間，又稱頸后三角。肩胛舌骨肌將其分為后上部較大的枕三角和前下部較小的鎖骨上大窩（亦稱鎖骨上三角）。

（3）胸鎖乳突肌區(qū)：指該肌所在的區(qū)域。

2．項部兩側(cè)斜方肌與脊柱頸部之間的部分（見脊柱區(qū)）。

二、表面解剖

（一）體表標志 1．舌骨 hyoid bone位于頦隆凸的下后方，適對第3、4頸椎間盤平面；舌骨體兩側(cè)可捫到舌骨大角，是尋找舌動脈的標志。

2．甲狀軟骨 thyroid cartilage位于舌骨下方，上緣平對第 4頸椎上緣，即頸總動脈分叉處；前正中線上的突起為喉結(jié)laryngeal prominence。

3．環(huán)狀軟骨cricoid cartilage位于甲狀軟骨下方。環(huán)狀軟骨弓兩側(cè)平對第6頸椎橫突，是喉與氣管、咽與食管的分界標志；又可作為計數(shù)氣管環(huán)和甲狀腺觸診的標志。

4．頸動脈結(jié)節(jié)carotid tubercle即第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)。頸總動脈行經(jīng)其前方。在胸鎖乳突肌前緣中點，平環(huán)狀軟骨弓向后壓迫，可阻斷頸總動脈血流。

5．胸鎖乳突肌sternocleidomastoid是頸部分區(qū)的重要標志。其起端兩頭之間稱為鎖骨上小窩lesser supraclavicular fossa，位于胸鎖關(guān)節(jié)上方。

6．鎖骨上大窩 greater supraclavicular fossa是鎖骨中1／3上方的凹陷，窩底可捫到鎖骨下動脈的搏動、臂叢和第1肋。

7．胸骨上窩suprasternal fossa位于頸靜脈切跡上方的凹陷處，是觸診氣管的部位。

（二）體表投影

l．頸總動脈及頸外動脈common carotid artery and external carotid artery下頜角與乳突尖連線的中點，右側(cè)至胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)至鎖骨上小窩的連線，即兩動脈的投影線；甲狀軟骨上緣是二者的分界標志。

2．鎖骨下動脈subclavian artery相當于自右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)自鎖骨上小窩向外上至鎖骨上緣中點的弧線，最高點距鎖骨上緣1cm。

3．頸外靜脈 external jugular vein位于下頜角至鎖骨中點的連線上，是小兒靜脈穿刺的常用部位。

4．副神經(jīng) accessory nerve自乳突尖與下頜角連線的中點，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣上、中1/3交點至斜方肌中、下1/3交點的連線。

5．臂叢brachial plexus自胸鎖乳突肌后緣中、下 1/3交點至鎖骨中、外 1/3交點稍內(nèi)側(cè)的連線。6．神經(jīng)點 是頸叢皮支淺出頸筋膜的集中點，約在胸鎖乳突肌后緣中點處。是頸部皮神經(jīng)阻滯麻醉的部位。

7．胸膜頂及肺尖cupula of pleura and apex of lung位于鎖骨內(nèi) 1/3上方，最高點距鎖骨 上方 2－ 3cm。

三、頸部結(jié)構(gòu)配布特點

頸部可視為連結(jié)頭與軀干、軀干與上肢的橋梁。脊柱的頸段是頸部的支持性結(jié)構(gòu)。頸部結(jié)構(gòu)的配布有如下特點：

1．由頭部下降入胸腔的消化管和呼吸道的器官，如咽、食管、喉、氣管等皆縱行于脊柱前方，其兩側(cè)為縱行排列的神經(jīng)和大血管；由胸部和頸部到上肢的神經(jīng)和往返的大血管，多為橫行經(jīng)過頸根部，如鎖骨下動、靜脈及臂叢。

2．頸部運動靈活，加上發(fā)音、吞咽和呼吸等活動，增加了頸部各結(jié)構(gòu)間的活動范圍。

與頸部運動及上述功能相適應，頸部肌肉數(shù)目多，大小不一，形態(tài)復雜，層次較多。其中前方的肌肉多為縱行且較細小，兩側(cè)、特別是后方的肌肉較多且粗大。這是由于頭的重心位于寰枕關(guān)節(jié)前方所致。

3．頸部的筋膜及蜂窩組織較發(fā)達，層次多；頸部器官皆有筋膜形成的鞘包繞。筋膜之間形成蜂窩組織間隙，蜂窩織炎可沿這些間隙蔓延到胸部和腋窩。頸部的神經(jīng)和血管亦被筋膜所包繞，形成神經(jīng)血管鞘。圍繞靜脈形成的靜脈鞘，可借結(jié)締組織與靜脈壁緊密連結(jié)，因此，頸部靜脈創(chuàng)傷時不易閉會，有引起空氣栓塞的危險。

4．頸部器官及血管在頭頸運動時位置不固定。如頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動時，喉、氣管及血管均

向旋轉(zhuǎn)側(cè)移動，食管則移向旋轉(zhuǎn)的對側(cè)；頭傾向一側(cè)時，氣管在中點處凸向?qū)?cè)；頭后仰時，頸部器官向上、向前凸出。在實施頸部手術(shù)時，應對上述情況有充分的了解。

5．頸部的淋巴結(jié)較多，主要排列在血管和器官的周圍，因而頸部癌腫沿淋巴擴散時，累及范圍較為廣泛。淋巴結(jié)的局部位置和引流范圍具有診斷意義。

第二節(jié)

頸部層次結(jié)構(gòu)

一、淺層結(jié)構(gòu)

（一）皮膚

頸部皮膚較薄，移動度較大，皮紋橫向，手術(shù)時常作橫切口，以利愈合且美觀。

（二）淺筋膜 淺筋膜 superficial fascia含有脂肪，在頸前外側(cè)部脂肪層的深面，有一菲薄的皮肌，稱頸闊肌platysma。該肌起自胸大肌和三角肌筋膜，越過鎖骨斜向上內(nèi)方；其前部纖維附于下頜骨下緣，后部纖維附于腮腺咬肌筋膜，并移行于降下唇肌和笑肌。肌三角內(nèi)側(cè)部和枕三角上部未被此肌覆蓋。頸闊肌深面有淺靜脈和淺神經(jīng)。

1．淺靜脈 頸部淺靜脈無動脈伴行，主要有如下兩條。

（l）頸前靜脈anterior jugular vein：沿頸前正中線兩側(cè)下行，至胸鎖乳突肌下份前緣處，穿入胸骨上間隙，經(jīng)該肌深面匯入頸外靜脈。左、右頸前靜脈在胸骨上間隙內(nèi)的吻合支，稱頸靜脈弓 jugular venous arch，橫行于頸靜脈切跡上方的胸骨上間隙內(nèi)。頸前靜脈有時僅一條，位居中線，稱頸前正中靜脈。

（2）頸外靜脈external jugular vein：由下頜后靜脈后支和耳后靜脈在下頜角附近匯合而成。沿胸鎖乳突肌表面垂直下行，于該肌后緣中點處入頸后三角；在鎖骨上緣中點上方約

2－5cm處穿深筋膜，約2/3匯入鎖骨下靜脈，1/3匯入頸內(nèi)靜脈。該靜脈末端雖有一對瓣膜，但不能阻止血液逆流；當上腔靜脈血回心受阻時，可致頸外靜脈曲張。頸外靜脈穿深筋膜處，兩者彼此緊密愈著，當靜脈壁受傷破裂時，管腔不易閉合，可致氣栓。2．淺神經(jīng) 主要有頸叢皮支和面神經(jīng)頸支分布。

（1）頸叢皮支：在胸鎖乳突肌后緣中點（即神經(jīng)點），有4條皮神經(jīng)淺出。此點是頸叢

皮支阻滯麻醉穿刺處。枕小神經(jīng) lesser occipital nerve（C2、3）勾繞副神經(jīng)，沿胸鎖乳突肌后緣行向后上，分布于枕部皮膚。耳大神經(jīng)greater auricular nerve（C2、3）沿胸鎖乳突肌表面伴頸外靜脈上行，分布于耳廓及腮腺區(qū)皮膚。頸橫神經(jīng) transverse nerve of neck（C2、3）橫行向前，越過胸鎖乳突肌中份，穿頸闊肌后，分布于頸前區(qū)皮膚。鎖骨上神經(jīng)supraclavicular nerves（C3、4）分為3支，在鎖骨上緣處淺出，越過鎖骨，分布于頸前外側(cè)部、胸上部（第2肋以上）及肩部等處的皮膚。

（2）面神經(jīng)頸支cervical branch of facial nerve：自腮腺下端穿出，入頸闊肌深面，行向前下方，支配頸闊肌運動。行腮腺手術(shù)時，可作為追蹤面神經(jīng)的標志。

二、頸筋膜及筋膜間隙

（一）頸筋膜

頸筋膜cervical fascia即頸深筋膜，位于淺筋膜和頸闊肌的深面，圍繞頸、項部諸肌和器官，并在血管和神經(jīng)周圍形成筋膜鞘及筋膜間隙。頸筋膜可分為淺、中、深三層。

1．淺層superfcial layer又名封套筋膜。圍繞整個頸部，包繞斜方肌和胸鎖乳突肌，形成兩肌的鞘；向后附著于項韌帶及第7頸椎棘突，向前在正中線兩側(cè)彼此延續(xù)；向上附著于頸上界的骨面；向下附著于頸、胸交界處的骨面。頸筋膜淺層在下頜下三角和腮腺區(qū)分為兩層，分別包繞下頜下腺和腮腺，形成兩腺的筋膜鞘。此二鞘被莖突下頜韌帶所分隔。

2．氣管前層pretracheal layer即頸筋膜中層，又稱氣管前筋膜或內(nèi)臟筋膜。緊貼在舌骨下肌群的后面，經(jīng)甲狀腺及其血管、氣管頸部及頸動脈鞘的前方；兩側(cè)在胸鎖乳突肌的深面與頸筋膜淺層相連；上方附于舌骨，下方續(xù)于纖維心包。此筋膜于甲狀腺側(cè)葉的后外方分為前、后兩層包繞甲狀腺，形成甲狀腺鞘。在甲狀腺與氣管、食管上端鄰接處，腺鞘后層增厚形成甲狀腺懸韌帶。3．椎前層prevertebral layer即頸筋膜深層，又稱椎前筋膜。此層位于椎前肌及斜角肌前面，上起自顱底，下續(xù)前縱韌帶及胸內(nèi)筋膜。頸交感干、膈神經(jīng)、臂叢及鎖骨下動脈等結(jié)構(gòu)行經(jīng)其后方。該筋膜向下外方包繞腋血管及臂叢形成腋鞘，又稱頸腋管。

4．頸動脈鞘carotid sheath是頸筋膜在頸部大血管和迷走神經(jīng)周圍形成的筋膜鞘。上起自顱底，下續(xù)連縱隔。鞘內(nèi)有頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)等。

（二）筋膜間隙

l．胸骨上間隙suprasternal space是頸筋膜淺層在距胸骨柄上緣3~4cm處分為前、后兩層，分別附著于胸骨柄的前、后緣所形成的筋膜間隙，內(nèi)有胸鎖乳突肌胸骨頭、頸前靜脈下段、頸靜脈弓、淋巴結(jié)和脂肪組織等。

2．鎖骨上間隙supraclavicular space是頸筋膜淺層在鎖骨上方分為兩層所形成的筋膜間隙，經(jīng)胸鎖乳突肌后方與胸骨上間隙相通；內(nèi)有頸前靜脈、頸外靜脈末段及蜂窩組織等。

3．氣管前間隙pretracheal space位于氣管前筋膜與氣管頸部之間，內(nèi)有氣管前淋巴結(jié)、甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢、甲狀腺最下動脈、頭臂干及左頭臂靜脈，小兒有胸腺上部。此間隙感染、出血或氣腫時可蔓延至上縱隔。

4．咽后間隙retropharyngeal space位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，其外側(cè)為頸動脈鞘；其位于咽壁側(cè)方的部分，稱為咽旁間隙，內(nèi)有淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織。

5．椎前間隙prevertebral space位于脊柱頸部與椎前筋膜之間。頸椎結(jié)核膿腫多積于此間隙，向兩側(cè)可至頸外側(cè)區(qū)，并經(jīng)腋鞘擴散至腋窩，潰破后，經(jīng)咽后間隙向下至后縱隔。

6．下頜下間隙 submandibular space在下頜下三角內(nèi)，其頂為覆蓋下頜舌骨肌下面的筋膜，底為頸筋膜淺層，其前、后界分別為二腹肌的前、后腹。間隙內(nèi)主要有下頜下腺及其周圍的神經(jīng)、血管和淋巴結(jié)等。此間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相通，并向后通至咽旁間隙。第三節(jié) 頸 前 區(qū)

一、舌骨上區(qū)

舌骨上區(qū)為頸前區(qū)舌骨上方的區(qū)域，包括兩側(cè)的下頜下三角和單一的頦下三角。

（一）下頜下三角

1．境界 下頜下三角 submandibular triangle位于下頜骨下緣與二腹肌前、后腹之間，又名二腹肌三角 digastric triangle。此三角淺面有皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸筋膜淺層，深面由淺入深依次為下頜舌骨肌、舌骨舌肌和咽中縮肌。

2．內(nèi)容 主要有下頜下腺、血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)等。

（l）下頜下腺 submandibular gland：位于頸筋膜淺層所形成的筋膜鞘內(nèi)。此腺形狀不規(guī)則，可分為較大的淺部和較小的深部；淺部位于下頜舌骨肌淺面，繞該肌后緣伸向前內(nèi)與

深部相延續(xù)。下頜下腺管 submandibular duct由深部的前端發(fā)出，經(jīng)下頜舌骨肌與舌骨舌肌之間前行，開口于口底粘膜的舌下阜。

（2）血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)：面動脈平舌骨大角起自頸外動脈，經(jīng)二腹肌后腹深面進入下頜下三角，沿下頜下腺深面的溝內(nèi)前行，繞下頜骨下緣入面部。舌下神經(jīng)位于下頜下腺的

內(nèi)下方，它與二腹肌中間鍵之間有舌動脈及其伴行靜脈。舌神經(jīng)從下頜下三角后部達下頜下腺上內(nèi)側(cè)，經(jīng)下頜骨內(nèi)面與舌骨舌肌之間前行入舌。下頜下神經(jīng)節(jié) submandibular ganglion上方連于舌神經(jīng)，向下發(fā)分支至下頜下腺。下頜下淋巴結(jié)分布在下頜下腺周圍，約4－6個。

（二）頦下三角、．

頦下三角 submental triangle位于左、右二腹肌與舌骨體之間。其淺面有皮膚、淺筋膜和頸筋膜淺層，深面為兩側(cè)下頜舌骨肌及其筋膜，稱為口膈oral diaphragm。口膈的深面為舌下間隙 sublingual space。

舌骨上肌群包括4對肌肉。

二、舌骨下區(qū)

舌骨下區(qū)為頸前區(qū)舌骨下方的區(qū)域，包括頸動脈三角和肌三角。

（一）頸動脈三角

1．境界 頸動脈三角carotid triangie位于胸鎖乳突肌上份前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之間。其淺面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸筋膜淺層，深面為椎前筋膜，內(nèi)側(cè)為咽側(cè)壁及其筋膜。J

2．內(nèi)容 三角內(nèi)有頸總動脈及其分支、頸內(nèi)靜脈及其屬支、舌下神經(jīng)及其降支、迷走神經(jīng)及其分支、膈神經(jīng)和頸深淋巴結(jié)等。

（l）頸總動脈common carotid artery：位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)，平甲狀軟骨上緣處分為頸外動脈和頸內(nèi)動脈。頸總動脈末端和頸內(nèi)動脈始部膨大處為頸動脈竇carotid sinus，竇壁上有壓力感受器；頸總動脈分叉處的后方有頸動脈小球carotid glomus，是化學感受器。二者有調(diào)節(jié)血壓和呼吸的作用。

（2）頸外動脈external carotid artery：平甲狀軟骨上緣起自頸總動脈，沿頸內(nèi)動脈前內(nèi)方垂直上行。在甲狀軟骨上緣至舌骨大角間，依次向前發(fā)出甲狀腺上動脈、舌動脈及面動脈；近二腹肌后腹下緣處向后上發(fā)出枕動脈；自頸外動脈起端的內(nèi)側(cè)發(fā)出咽升動脈，行向上方。

（3）頸內(nèi)動脈internal carotid artery：自頸外動脈的后外方行至其后方，經(jīng)二腹肌后腹深面至下頜后窩，經(jīng)頸動脈管入顱中窩。該動脈在頸部無分支。

（4）頸內(nèi)靜脈internal jugular vein：位于頸總動脈外側(cè)，大部分為胸鎖乳突肌所掩蓋。其屬支自上至下依次為面靜脈、舌靜脈和甲狀腺上、中靜脈。位于面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈交角處的淋巴結(jié)，稱為頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)jugulodigastric lymph node，收納舌根部的淋巴，又名舌主淋巴結(jié)。

（5）舌下神經(jīng)hypoglossal nerve：經(jīng)二腹肌后腹深面進人三角，呈弓形越過頸內(nèi)、外動脈淺面，再經(jīng)二腹肌后腹前端深面進入下頜下三角。在舌下神經(jīng)弓形部向下發(fā)出降支，稱為頸袢上根，沿頸總動脈淺面下降，參與頸袢組成。

（6）迷走神經(jīng)vagus nerve：行于頸動脈鞘內(nèi)，位于頸內(nèi)動脈、頸總動脈與頸內(nèi)靜脈之間的后方。在頸動脈三角內(nèi)的分支有喉上神經(jīng)和心支。前者在頸內(nèi)、外動脈的內(nèi)側(cè)與咽中縮肌之間分為內(nèi)、外支；內(nèi)支彎向前下，穿甲狀舌骨膜入喉，司聲門裂以上喉粘膜的感覺；外支沿咽下縮肌表面下降，支配該肌和環(huán)甲肌。心支沿頸總動脈表面下降入胸腔，參與心叢的組成。

（7）副神經(jīng)accessory nerve：經(jīng)二腹肌后腹深面入頸動脈三角的后上角，越過頸內(nèi)靜脈淺面（或深面）行向后外，至胸鎖乳突肌深面發(fā)肌支支配該肌，本干至頸后三角。

（8）二腹肌后腹posterior belly of digastric：是頸動脈三角與下頜下三角的分界，也是頜面部與頸部手術(shù)的重要標志。其淺面有耳大神經(jīng)、下頜后靜脈及面神經(jīng)頸支；深面有頸內(nèi)動、靜脈和頸外動脈、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸交感干；肌的上緣有耳后動脈、面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)等；下緣有枕動脈和舌下神經(jīng)。

（二）肌三角

1．境界 肌三角 muscular triangle位于頸前正中線、胸鎖乳突肌前緣和肩胛舌骨肌上腹之間。其淺面依次為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸筋膜淺層；其深面為椎前筋膜。

2．內(nèi)容 三角內(nèi)有舌骨下肌群、甲狀腺、甲狀旁腺、氣管頸部和食管頸部等器官。

（1）舌骨下肌群：包括淺層的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，以及深層的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌。

（2）甲狀腺thyroid gland：腺體呈“H”形，分為左、右側(cè)葉和連結(jié)兩側(cè)葉的峽部。據(jù)國人資料統(tǒng)計，峽部缺如者約占7％；有錐狀葉者約占70％，且多連于左側(cè)葉。

1）甲狀腺被膜：氣管前筋膜包繞甲狀腺形成腺鞘，又稱甲狀腺假被膜。甲狀腺自身的外膜稱真被膜，即纖維囊。腺鞘與纖維囊之間為囊鞘間隙，內(nèi)有疏松結(jié)締組織、血管、神

經(jīng)及甲狀旁腺。在甲狀腺兩側(cè)葉內(nèi)側(cè)和峽部后面，假被膜增厚并與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨以及氣管軟骨環(huán)的軟骨膜愈著，形成甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺固定于喉及氣管壁上。因此，吞咽時甲狀腺可隨喉上、下移動，為判斷是否甲狀腺腫大的依據(jù)之一。喉返神經(jīng)常在甲狀腺懸韌帶的后面經(jīng)過，因而在甲狀腺切除術(shù)中處理懸韌帶時，應注意保護喉返神經(jīng)。

2）甲狀腺的位置與毗鄰：甲狀腺的兩側(cè)葉位于喉下部和氣管上部的前外側(cè)，上極平甲狀軟骨中點、下極至第6氣管軟骨。有時側(cè)葉的下極可伸至胸骨柄的后方，稱為胸骨后甲 狀腺。甲狀腺峽部位于第2－4氣管軟骨前方。

甲狀腺前面由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、舌骨下肌群和氣管前筋膜。側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)與喉和氣管、咽和食管以及喉返神經(jīng)等相鄰；側(cè)葉的后外側(cè)與頸動脈鞘及鞘內(nèi)的頸總動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，以及位于椎前筋膜深面的頸交感干相鄰。當甲狀腺腫大時，如向后壓迫，可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難和聲音嘶啞：如向后外方壓迫交感干時．可出現(xiàn)Horner綜合征，即瞳孔縮小、眼裂變窄（上瞼下垂）及眼球內(nèi)陷等。

3）甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)：甲狀腺上動脈 superior thyroid artery起自頸外動脈起始部的前面，伴喉上神經(jīng)外支行向前下方，至側(cè)葉上極附近分為前、后兩支。前支沿側(cè)葉前緣下行，分布于側(cè)前面，并有分支沿甲狀腺峽的上緣與對側(cè)支吻合；后支沿側(cè)葉后緣下行，與甲狀腺下動脈的升支吻合。該動脈沿途的分支有胸鎖乳突肌支、喉上動脈和環(huán)甲肌支。喉上動脈與喉上神經(jīng)內(nèi)支伴行，穿甲狀舌骨膜，分布于喉內(nèi)。

喉上神經(jīng)superior laryngeal nerve是迷走神經(jīng)的分支，在舌骨大角處分為內(nèi)、外兩支；內(nèi)支伴喉上動脈穿甲狀舌骨膜入喉，分布于聲門裂以上的喉粘膜；外支伴甲狀腺上動脈行向前下方，在距側(cè)葉上極約1cm處，與動脈分開，彎向內(nèi)側(cè)，發(fā)支支配環(huán)甲肌和咽下縮肌。甲狀腺次全切除術(shù)結(jié)扎甲狀腺上動脈時，應緊貼腺的上極進行，以免傷及喉上神經(jīng)外支致聲音低鈍、嗆咳等。

4）甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)：甲狀腺下動脈inferior thyroid artery起自鎖骨下動脈的甲 狀頸干，沿前斜角肌內(nèi)側(cè)緣上行，至第6頸椎平面，在頸動脈鞘與椎血管之間彎向內(nèi)下，近甲狀腺側(cè)葉下極再彎向上內(nèi)，至側(cè)葉后面分為上、下支，分布于甲狀腺、甲狀旁腺、氣管和食管等。喉返神經(jīng)recurrent laryngeal nerve是迷走神經(jīng)的分支。左喉返神經(jīng)勾繞主動脈弓，右喉返神經(jīng)勾繞鎖骨下動脈，兩者均沿氣管與食管之間的溝內(nèi)上行，至咽下縮肌下緣、環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉內(nèi)，稱為喉下神經(jīng)inferior larynyeal nerve；其運動支支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，感覺支分布于聲門裂以下的喉粘膜。左喉返神經(jīng)行程較長，位置較深，多行于甲狀腺下動脈的后方；右喉返神經(jīng)行程較短，位置較淺，多行于甲狀腺下動脈前方。二者入喉前都經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，故甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標志。喉返神經(jīng)通常行經(jīng)甲狀腺腺鞘之外，多在甲狀腺側(cè)葉下極的后方與甲狀腺下動脈有復雜的交叉關(guān)系。因此，施行甲狀腺次全切除術(shù)時，應遠離甲狀腺下極結(jié)扎甲狀腺下動脈，以免損傷喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞。

5）甲狀腺最下動脈arteria thyroidea ima：該動脈可起自頭臂干、主動脈弓、右頸總動脈或胸廓內(nèi)動脈等。沿氣管前方上升，達甲狀腺峽，參與甲狀腺動脈之間在腺內(nèi)、外的吻合。其出現(xiàn)率約為10％。當?shù)臀粴夤芮虚_或甲狀腺手術(shù)時應加注意。

6）甲狀腺的靜脈：甲狀腺的靜脈變異較大，它們起自甲狀腺淺面和氣管前面的靜脈叢，匯合成甲狀腺上、中、下3對靜脈。

甲狀腺上靜脈 superior thyroid vein與同名動脈伴行，匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺中靜脈 middle thyroid vein自甲狀腺側(cè)葉外側(cè)緣穿出，橫過頸總動脈前方，匯入頸內(nèi)靜脈。該靜脈管徑較粗，管壁較薄，多為1支，亦可為2－3支或缺如。甲狀腺次全切除時，要仔細結(jié)扎此靜脈，以免出血或氣栓。

甲狀腺下靜脈 inferior thyroid vein自甲狀腺側(cè)葉下極穿出，經(jīng)氣管前下行，匯入頭臂靜脈。兩側(cè)甲狀腺下靜脈在氣管前與峽部的屬支吻合成甲狀腺奇靜脈叢。在峽下作低位氣管切開術(shù)時應注意止血。

（3）甲狀旁腺parathyroid gland：為兩對扁圓形小體，直徑0.6~0.8cm，表面光滑，呈棕黃或淡紅色。包括一對上甲狀旁腺和一對下甲狀旁腺，位于甲狀腺側(cè)葉后面的真、假被膜之間，有的位于甲狀腺實質(zhì)內(nèi)或假被膜之外的氣管周圍結(jié)締組織中。上甲狀旁腺多位于甲狀腺側(cè)葉上、中交界處的后方，下甲狀旁腺多位于側(cè)葉下l／3后方。

（4）氣管頸部 cervical part of trachea：包括 6－ 8個氣管軟骨。上方平第 6頸椎下緣接氣管軟骨，下方前面平胸骨頸靜脈切跡，后面平第7頸椎下緣移行為氣管胸部。成人氣管頸部長6．5cm，橫徑約1．94cm，矢狀徑為1．87cm。當仰頭或低頭時，氣管可上、下移動1．5cm。氣管頸部的上份位置較淺，下份位置較深。頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時，氣管亦轉(zhuǎn)向同側(cè)，而食管卻移向?qū)?cè)。常規(guī)施行氣管切開術(shù)時，常在肩后墊一軟枕，嚴格使頭保持正中位，并盡量后仰，使氣管接近體表，以利于手術(shù)進行。

氣管頸部的毗鄰：前方由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、胸骨上間隙及頸靜脈弓、舌骨下肌群及氣管前筋膜，第2－4氣管軟骨前方有甲狀腺峽，峽的下方有甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢和可能存在的甲狀腺最下動脈。氣管后方為食管，兩側(cè)為甲狀腺側(cè)葉，二者之間的氣管食管旁溝內(nèi)有喉返神經(jīng)，其后外側(cè)為頸動脈鞘和頸交感干等。氣管切開時應熟悉上述結(jié)構(gòu)。在體表，上為環(huán)狀軟骨，兩側(cè)為胸鎖乳突肌前緣，尖向頸靜脈切跡的三角，為氣管切開的安全三角。幼兒因其胸腺和頭臂靜脈位于氣管頸部下端前面，故在幼兒進行氣管切開時應注意這一特點。氣管頸部由甲狀腺下動脈的分支分布；靜脈入甲狀腺下靜脈；神經(jīng)為喉返神經(jīng)的分支分布；淋巴匯入氣管旁淋巴結(jié)。

（5）食管頸部cervical part of esophagus：上端前面平環(huán)狀軟骨，后面平第6頸椎下緣與咽相接，下端平頸靜脈切跡與第1胸椎體上緣平面移行為食管胸部。

食管頸部前方與氣管相鄰，且稍偏向左側(cè)，故食管頸部手術(shù)多選左側(cè)入路。其后方與頸長肌和脊柱相鄰；后外側(cè)隔椎前筋膜與頸交感干相鄰；兩側(cè)為甲狀腺側(cè)葉、頸動脈鞘及其內(nèi)容。

食管頸部的動脈來自甲狀腺下動脈的分支，靜脈匯入甲狀腺下靜脈；迷走神經(jīng)與交感干的食管支構(gòu)成食管叢分布于食管；其淋巴匯入氣管旁淋巴結(jié)。

第四節(jié) 胸鎖乳突肌區(qū)及頸根部

一、胸鎖乳突肌區(qū)

（一）范圍

胸鎖乳突肌區(qū) sternocleidomastoid region是指該肌所在的區(qū)域。胸鎖乳突肌的胸骨頭起自胸骨柄前面，鎖骨頭起自鎖骨內(nèi)1／3上緣，兩頭間的三角形間隙恰在胸鎖關(guān)節(jié)上方，在體表即鎖骨上小窩。該肌行向上后外方，止于乳突外面及上項線外側(cè)1／3；由甲狀腺上動脈和枕動脈發(fā)支營養(yǎng)，副神經(jīng)及第2、3頸神經(jīng)前支支配。

（二）內(nèi)容

1．頸動脈鞘及其內(nèi)容 頸動脈鞘carotid sheath上起自顱底，下續(xù)縱隔。鞘內(nèi)有頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)貫穿全長，頸內(nèi)動脈行于鞘的上部，頸總動脈行經(jīng)其下部。在鞘的下部，頸總動脈居后內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于前外方，迷走神經(jīng)位于二者之間的后外方；在鞘的上部，頸內(nèi)動脈位于前內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈在動脈的后外方，二者之間的后內(nèi)方為迷走神經(jīng)。

頸動脈鞘的淺面有胸鎖乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌下腹、頸袢和甲狀腺上、中靜脈；鞘的后方有甲狀腺下動脈橫過（左側(cè)還有胸導管弓），隔椎前筋膜有頸交感干、椎前肌和頸椎橫突等；鞘的內(nèi)側(cè)有咽和食管、喉與氣管、甲狀腺側(cè)葉和喉返神經(jīng)等。

2．頸袢ansa cervicalis由第 l~ 3頸神經(jīng)前支的纖維組成。第 1頸神經(jīng)前支的部分纖維隨舌下神經(jīng)走行，在頸動脈三角內(nèi)離開舌下神經(jīng)，稱舌下神經(jīng)降支，沿頸內(nèi)動脈及頸總動脈淺面下行，又名頸袢上根。第2、3頸神經(jīng)前支的纖維經(jīng)過頸叢聯(lián)合發(fā)出降支，稱為頸袢下根，沿頸內(nèi)靜脈淺面（或深面）下行。頸袢上、下兩根在肩胛舌骨肌中間腱上緣，適平環(huán)狀軟骨弓處，在頸動脈鞘淺面合成頸袢；自頸袢發(fā)支支配肩胛舌骨肌上腹、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌及肩胛舌骨肌下腹。甲狀腺手術(shù)時，多平環(huán)狀軟骨切斷舌骨下諸肌，可避免損傷頸袢的肌支。

3．頸叢cervical plexus由第 l－ 4頸神經(jīng)前支構(gòu)成，位于胸鎖乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌淺面。其分支有皮支、肌支和膈神經(jīng)。

4．頸交感干 cervical part of sympathetic trunk由頸上、中、下交感神經(jīng)節(jié)及節(jié)間支組成。位于脊柱頸部兩側(cè)，椎前筋膜后方。頸上神經(jīng)節(jié) superior cervical ganglion最大，長約3cm，呈梭形，位于第2、3頸椎橫突前方。頸中神經(jīng)節(jié) middle cervical ganglion較小，位于第6頸椎橫突前方，但不恒定。頸下神經(jīng)節(jié)多與第1胸神經(jīng)節(jié)融合成頸胸神經(jīng)節(jié)cervicothoracic ganglion，又稱星狀神經(jīng)節(jié)stellate ganglion，位于第 1肋頸的前方，長約 l．5－2．5cm。上述三神經(jīng)節(jié)各發(fā)出一心支參與心叢的組成。

除舌骨上、下肌群外，頸部其他肌肉見表2－3。

二、頸根部

（一）范圍

頸根部root of neck是指頸部與胸部之間的接壤區(qū)域，由進出胸廓上口的諸結(jié)構(gòu)占據(jù)。其前界為胸骨柄，后界為第 1胸椎體，兩側(cè)為第 1肋。前斜角肌scalenus anterior是重要的標志，其前內(nèi)側(cè)有胸膜頂和頸根部的縱行結(jié)構(gòu)，前、后方及外側(cè)有胸、頸與上肢間橫行的血管和神經(jīng)等。

（二）內(nèi)容

1．胸膜頂 cuplula of pleura是突入頸根部的壁胸膜，覆蓋肺尖部，高出鎖骨內(nèi)側(cè) 1/3上緣2~3cm。從第7頸椎橫突、第1肋頸和第1胸椎體連至胸膜頂?shù)慕钅しQ為胸膜上膜suprapleural membrane，又稱Sibson筋膜，起懸吊作用。行肺萎陷手術(shù)時，需切斷上述筋膜，才能使肺尖塌陷。

胸膜頂前方有鎖骨下動脈及其分支、前斜角肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、鎖骨下靜脈，左側(cè)還有胸導管頸部跨越；后方有頸交感干和第1胸神經(jīng)前支；外側(cè)有中斜角肌和臂叢；內(nèi)側(cè)左、右不同，左側(cè)有鎖骨下靜脈和左頭臂靜脈，右側(cè)有頭臂干、右頭臂靜脈和氣管。

2．鎖骨下動脈subclavian artery左側(cè)起自主動脈弓，右側(cè)是頭臂干的分支。兩者均呈弓形繞過胸膜頂?shù)那吧戏酵庑校?jīng)斜角肌間隙至第1肋外緣處，移行為腋動脈。前斜角肌將其分為3段：第一段經(jīng)胸膜頂前方，第二段在前斜角肌后方，第三段位于第1肋上面。鎖骨下動脈的主要分支如下：

（1）椎動脈 vertebral atrery：起自鎖骨下動脈第一段，沿前斜角肌內(nèi)側(cè)上行于胸膜頂前面，穿經(jīng)上位6個頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱，分布于腦和內(nèi)耳。

（2）胸廓內(nèi)動脈 internal thoracic artery：在胸膜頂前方，正對椎動脈起始部起自鎖骨下動脈第一段，經(jīng)鎖骨下靜脈之后入胸腔。

（3）甲狀頸干 thyrocervical trunk：起自鎖骨下動脈第一段，沿前斜角肌內(nèi)側(cè)緣上升；其分支有：甲狀腺下動脈（詳見舌骨下區(qū)），肩胛上動脈經(jīng)膈神經(jīng)和前斜肌前方、鎖骨后方至肩胛區(qū)，頸橫動脈經(jīng)鎖骨與前斜角肌、膈神經(jīng)之間，向外入斜方肌深面。

（4）肋頸干costocervical trunk：起自鎖骨下動脈第一或第二段，經(jīng)胸膜頂上方弓形向后至第1肋頸處分為頸深動脈和最上肋間動脈。

3．胸導管thoracic duct經(jīng)胸廓上口入頸根部，先沿食管頸部左緣上升，在第 7頸椎高度向左呈弓狀跨過胸膜頂，形成胸導管弓；經(jīng)頸動脈鞘后方，椎血管和交感干前方，彎向下內(nèi)注入左靜脈角。注入口處有一對瓣膜，有阻止血液入胸導管的作用。胸導管注入靜脈的部位不恒定，多數(shù)注入左靜脈角，也可注入左頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈。

4．右淋巴導管 right lymphatic duct為一短干，長約 1cm，由右頸干、右鎖骨下干和右支氣管縱隔干匯合而成，注入右靜脈角。有時各淋巴干可直接往入右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈。

5．鎖骨下靜脈subclavian vein自第 1肋外緣續(xù)于腋靜脈。在第 1肋上面，經(jīng)鎖骨與前斜角肌之間向內(nèi)與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈壁與第1肋、鎖骨下肌和前斜角肌的筋膜相愈著，故傷后易致氣栓。臨床上，可經(jīng)鎖骨內(nèi)側(cè)端下方和第1肋之間行鎖骨下靜脈穿刺，進行長期輸液、心導管插管及中心靜脈壓測定等。

6．迷走神經(jīng)vagus nerve在頸根部，右迷走神經(jīng)下行于右頸總動脈與右頸內(nèi)靜脈之間，在鎖骨下動脈第一段前面發(fā)出右喉返神經(jīng)，繞右鎖骨下動脈的下面和后方返回頸部。左迷走神經(jīng)在左頸總動脈和左頸內(nèi)靜脈之間下行入胸腔。

7．膈神經(jīng)phrenic nerve由第3－ 5頸神經(jīng)前支的纖維組成。位于前斜角肌前面，椎前筋膜深面；其前面還有胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌中間腱、頸內(nèi)靜脈、頸橫動脈和肩胛上動脈，內(nèi)側(cè)有頸升動脈上行。膈神經(jīng)在胸膜頂前內(nèi)側(cè)、迷走神經(jīng)外側(cè)，穿經(jīng)鎖骨下動、靜脈之間進入胸腔。8．椎動脈三角 由外側(cè)界為前斜角肌，內(nèi)側(cè)界為頸長肌，下界為鎖骨下動脈第1段圍

成的三角。該三角的尖為第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)；后方有胸膜頂、第7頸椎橫突、第8頸神經(jīng)前支和第1肋頸；前方有頸動脈鞘及膈神經(jīng)、甲狀腺下動脈及胸導管（左側(cè)）等。三角內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)有椎動、靜脈，甲狀腺下動脈，交感干和頸胸神經(jīng)節(jié)等。

第五節(jié) 頸 外 側(cè) 區(qū)

頸外側(cè)區(qū)又稱頸后三角。是由胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和鎖骨中1/3上緣圍成的三角區(qū)。該區(qū)被肩胛舌骨肌下腹分為枕三角和肩胛舌骨肌鎖骨三角。

一、枕 三 角

（一）境界

枕三角 occipital triangle又稱肩胛舌骨肌斜方肌三角。由胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和肩胛舌骨肌下腹上緣圍成。其淺面依次為皮膚、淺筋膜和頸筋膜淺層，深面為椎前筋膜及其覆蓋下的頭夾肌、肩胛提肌和中、后斜角肌等。

（二）內(nèi)容

1．副神經(jīng)accessory nerve自頸靜脈孔出顱后，經(jīng)二腹肌后腹深面，頸內(nèi)靜脈前外側(cè)，在胸鎖乳突肌上部的前緣穿，并發(fā)肌支支配該肌。本干在胸鎖乳突肌后緣上、中l(wèi)/3交點處進入枕三角，有枕小神經(jīng)勾繞，是確定副神經(jīng)的標志。在枕三角內(nèi)，副神經(jīng)沿肩胛提肌表面，斜過三角中份，在斜方肌前緣中、下1/3交界處進入該肌深面，并支配該肌。

2．頸叢` 臂叢分支 頸叢皮支在胸鎖乳突肌后緣中點處穿頸筋膜淺層，分布于頭、頸、胸前上部及肩上部的皮膚。枕三角內(nèi)有支配肩胛提肌、斜方肌和椎前肌的頸叢肌支。臂叢分支有支配菱形肌的肩胛背神經(jīng)，支配岡上、下肌的肩胛上神經(jīng)，以及入腋區(qū)支配前鋸肌的胸長神經(jīng)等。

二、肩胛舌骨肌鎖骨三角

（一）境界

肩胛舌骨肌鎖骨三角 omoclavicular triangle又稱鎖骨上三角。位于鎖骨上緣中 1/3上方，在體表呈明顯凹陷，故又稱鎖骨上大窩。該三角由胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和鎖骨圍成。其淺面依次為皮膚、淺筋膜及位于其中的鎖骨上神經(jīng)、頸外靜脈末段、頸闊肌及頸筋膜淺層，其深面為斜角肌下份及椎前筋膜。

（二）內(nèi)容

1．鎖骨下靜脈及靜脈角 鎖骨下靜脈在第1肋外緣處由腋靜脈延續(xù)而成。在該三角內(nèi)

位于鎖骨下動脈第三段的前下方，在前斜角肌內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，二者之間向上外開放的角，稱為靜脈角。胸導管和右淋巴導管分別注入左、右靜脈角。

2．鎖骨下動脈 位于三角內(nèi)的是該動脈第三段，經(jīng)斜角肌間隙進入三角并走向腋窩；其下方為第1肋，后上方有臂叢諸干，前下方為鎖骨下靜脈。鎖骨下動脈在三角內(nèi)的直接和間接的分支有：肩胛背動脈、肩胛上動脈和頸橫動脈，分別至斜方肌深面和肩胛區(qū)。

3．臂叢brachial plexus由第 5－ 8頸神經(jīng)前支和第 1胸神經(jīng)前支的大部分纖維組成，經(jīng)斜角肌間隙，鎖骨下動脈后上方進入此三角。第5、6頸神經(jīng)前支合成上干，第7頸神經(jīng)前支延續(xù)為中干，第8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的部分纖維合成下干。各干均分為前、后兩股，經(jīng)鎖骨中份的后下方進入腋窩，合成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束。在鎖骨中點上方，為鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉處。臂叢鎖骨上部發(fā)出肩胛背神經(jīng)、鎖骨下肌神經(jīng)和胸長神經(jīng)等分支。臂叢和鎖骨下動脈均由椎前筋膜形成的筋膜鞘包繞，續(xù)于腋鞘。

第六節(jié) 頸 部 淋 巴

頸部淋巴結(jié)除收納頭、頸部淋巴之外，還收集胸部及上肢的部分淋巴。根據(jù)部位可分為頸上、頸前和頸外側(cè)淋巴結(jié)。

一、頸上部淋巴結(jié)

頸上部淋巴結(jié)多為頭部淋巴管的局部淋巴結(jié)，沿頭、頸交界處排列，分為5組。

（一）枕淋巴結(jié)

枕淋巴結(jié) occipital lymph nodes位于枕部皮下、斜方肌上端表面，收納枕、項部的淋巴，注入頸外側(cè)淺、深淋巴結(jié)。

（二）乳突淋巴結(jié)

乳突淋巴結(jié)mastoid lymph nodes位于耳后、胸鎖乳突肌上端表面，收納顳、頂、乳突區(qū)及耳廓的淋巴，注入頸外側(cè)淺、深淋巴結(jié)。

（三）腮腺淋巴結(jié)

腮腺淋巴結(jié)parotid lymph nodes位于腮腺表面及實質(zhì)內(nèi)，收納面部、耳廓、外耳道等處的淋巴，注入頸外側(cè)淺和頸深上淋巴結(jié)。

（四）下頜下淋巴結(jié)

下頜下淋巴結(jié) submandibular lymph nodes位于下頜下腺附近，收納眼、鼻、唇、牙、舌和口底的淋巴，注入頸外側(cè)上、下深淋巴結(jié)。

（五）頦下淋巴結(jié)

頦下淋巴結(jié)submental lymph nodes位于頦下三角內(nèi)，收納頦部、下唇中部、口底和舌尖等處的淋巴，注入下頜下淋巴結(jié)及頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)。

二、頸前淋巴結(jié)

頸前淋巴結(jié) anterior cervical lymph nodes位于舌骨下方，喉、氣管和甲狀腺等器官的前方，分為淺、深兩群。

（一）頸前淺淋巴結(jié)

頸前淺淋巴結(jié)superficial anterior cervical lymph nodes沿頸前靜脈排列，收納舌骨下區(qū)的淺淋巴，其輸出管注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)，或直接注入鎖骨上淋巴結(jié)。

（二）頸前深淋巴結(jié)

頸前深淋巴結(jié) deep anterior cervical lymph nodes位于頸部器官周圍，分為 4組。

1．喉前淋巴結(jié)prelmpngeal lymph nodes位于喉的前方，收納喉的淋巴；其中聲門裂以上的淋巴注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)，聲門裂以下的淋巴注入氣管旁淋巴結(jié)，然后注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。2．甲狀腺淋巴結(jié) thyroid lymph nodes位于甲狀腺峽前面，收納甲狀腺的淋巴，先注入氣管前淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)，然后注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)，或直接注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)。

3．氣管前淋巴結(jié)pretracheal lymph nodes位于氣管頸部前外側(cè)，收納甲狀腺和氣管頸部的淋巴，注入氣管旁淋巴結(jié)和頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。

4．氣管旁淋巴結(jié) paratracheal lymph nodes沿喉返神經(jīng)排列，收納喉、甲狀腺、氣管與食管的淋巴，注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。

三、頸外側(cè)淋巴結(jié)

頸外側(cè)淋巴結(jié)lateral cervical lymph nodes包括沿淺靜脈排列的頸外側(cè)淺淋巴結(jié)和沿頸深靜脈排列的頸外側(cè)深淋巴結(jié)。

（一）頸外側(cè)淺淋巴結(jié)

頸外側(cè)淺淋巴結(jié) superficial lateral cervical lymph nodes位于胸鎖乳突肌表面及其后緣處，沿頸外靜脈排列，收納枕、耳后及腮腺淋巴結(jié)引流的淋巴，輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)。

（二）頸外側(cè)深淋巴結(jié)

頸外側(cè)深淋巴結(jié) deep lateral cervical lymph nodes約 10~15個，主要沿頸內(nèi)靜脈排列成縱行的淋巴結(jié)群，上自顱底，下至頸根部。通常以肩胛舌骨肌下腹為界，分為上、下兩群。

1．頸外側(cè)上深淋巴結(jié)superior deep lateral cervical lymph nodes位于胸鎖乳突肌的深面，頸內(nèi)靜脈上段周圍；收納頸外側(cè)淺淋巴結(jié)、腮腺、頦下、乳突、枕及肩胛上淋巴結(jié)引流的淋巴，并收納咽、喉、甲狀腺、氣管、食管及舌根等器官的淋巴，其輸出管注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)，或直接注入頸干。較重要的淋巴結(jié)有：

（1）頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)jugulodigastric lymph node：位于二腹肌后腹下方，面靜脈

匯入頸內(nèi)靜脈的交角處，臨床上又稱角淋巴結(jié)；收納鼻咽部、腭扁桃體及舌根部的淋巴。鼻咽癌及舌根部癌常首先轉(zhuǎn)移至該淋巴結(jié)。

（2）頸內(nèi)靜脈外側(cè)淋巴結(jié) lateral jugular lymph nodes：位于枕三角內(nèi)，沿副神經(jīng)排列，又稱為副神經(jīng)淋巴結(jié)；收納枕部及耳后的淋巴，其輸出管注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。

2．頸外側(cè)下深淋巴結(jié)inferior deep lateral cervical lymph nodes位于頸內(nèi)靜脈下段、臂叢及鎖骨下血管周圍；收納頸外側(cè)上深淋巴結(jié)引流的淋巴，也可直接收納頸上部各淋巴結(jié)群引流的淋巴，以及耳、鼻、咽、喉、口腔和甲狀腺等器官的淋巴；其輸出管合成頸干，左側(cè)注入胸導管，右側(cè)注入右淋巴導管。較重要的淋巴結(jié)有：

（l）頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié)juguloomohyoid lymph node：位于頸內(nèi)靜脈與肩胛舌骨肌中間腱交角處，收納舌尖部的淋巴，故舌尖部癌首先轉(zhuǎn)移至該淋巴結(jié)。

（2）鎖骨上淋巴結(jié)supraclavicular lymph nodes：沿頸橫血管排列，位置恰好在鎖骨上大窩內(nèi)，其中位于左側(cè)頸根部靜脈角處的淋巴結(jié)又稱Virchow淋巴結(jié)，當胃癌或食管下部癌

轉(zhuǎn)移時，常可累及該淋巴結(jié)。臨床檢查時，可在胸鎖乳突肌后緣和鎖骨上緣的交角處觸到腫大的淋巴結(jié)。

（3）咽后淋巴結(jié)retropharyngeal lymph nodes：位于鼻咽部后方，收納鼻、鼻旁竇、鼻咽部等處的淋巴。鼻咽癌時先轉(zhuǎn)移至該淋巴結(jié)。

第 七 節(jié) 頸 部 斷 層 影 像 解 剖

一、經(jīng)甲狀軟骨的橫斷層解剖及CT、MRI

頸部結(jié)構(gòu)可大致分為四個格：前方的內(nèi)臟格、后方的支持格及兩側(cè)的血管神經(jīng)格，每格均由完整的筋膜層包繞。喉和咽位于內(nèi)臟格，甲狀軟骨是斷層影像診斷中指示喉腔位置的標志。脊柱及其周圍的頸、項部肌群屬支持格，占據(jù)斷面后份的較大區(qū)域。血管格位于斷面兩側(cè)的中份，頸深筋膜中層包繞頸總動脈（或頸內(nèi)動脈）、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，形成血管神經(jīng)間隙，即頸動脈鞘。該間隙上起顱底，下達前縱隔，其積膿或積血可向下蔓延至前縱隔。在頸動脈鞘內(nèi)，頸總動脈居內(nèi)，頸內(nèi)靜脈在外，迷走神經(jīng)位于二者之間的后方。

二、經(jīng)環(huán)狀軟骨的橫斷層解剖及CT、MRI

聲門下腔上部較扁狹，下部逐漸擴大通氣管。甲狀軟骨前端已融合成拱形，環(huán)狀軟骨呈半環(huán)形位于甲狀軟骨下角的內(nèi)側(cè)。咽腔較窄，向下續(xù)為食管。甲狀腺形體增大，包被于內(nèi)臟筋膜中，前鄰舌骨下肌群，前內(nèi)側(cè)貼近喉、咽，后外側(cè)有頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)及頸交感干經(jīng)過，甲狀腺腫大時可壓迫諸結(jié)構(gòu)。椎前筋膜淺面、胸鎖乳突肌與斜方肌之間為頸后三角，內(nèi)含結(jié)締組織和神經(jīng)血管，該三角是頸部CT影像中恒定看到的結(jié)構(gòu)。

三、經(jīng)頸根部的橫斷層解剖及CT、MRI

氣管位居斷面前部的中央，其前方和側(cè)方有甲狀腺呈“C”形包繞，左后方有食管經(jīng)過。胸鎖乳突肌兩頭分開處的深面有頸內(nèi)靜脈，靜脈的內(nèi)側(cè)可見迷走神經(jīng)和頸總動脈。此斷面的最大特征在于胸膜頂出現(xiàn)于椎體兩側(cè)。胸膜頂與周圍結(jié)構(gòu)有重要的毗鄰關(guān)系，其前方有鎖骨下動脈和臂叢，外側(cè)和后方分別有第1、2肋骨及其肋間隙，其內(nèi)側(cè)可見星狀神經(jīng)節(jié)。第 八 節(jié) 頸 部 解 剖 操 作

一、解 剖 頸 前 區(qū)

（一）尸位及切口

尸體仰臥，肩部墊高，使頭部盡量后仰。作如下皮膚切口：

1．自下頜骨下緣的中點起，沿頸前正中線至胸骨頸靜脈切跡中點。2．自下頜骨下緣中點起，沿下頜骨下緣及下頜支后緣至乳突根部。3．自胸骨頸靜脈切跡中點起，沿鎖骨至肩峰。

因頸部皮膚較薄，故切口要淺，以兔損傷深部結(jié)構(gòu)。

4．自頸前正中線切口將皮片剝離翻向兩側(cè)，直至斜方肌前緣處，顯露頸闊肌。

（二）解剖淺層結(jié)構(gòu)

1．解剖頸闊肌 觀察頸闊肌的纖維走向和起止。該肌屬皮肌，位于淺筋膜內(nèi)。清除該肌淺面的筋膜，沿鎖骨將其切斷（不可切深），并向上翻起至下頜骨下緣。注意保留深面的淺靜脈和皮神經(jīng)，勿一起翻起。

2．解剖頸前靜脈 在頸前正中線兩側(cè)淺筋膜內(nèi)自上而下解剖頸前靜脈，并追蹤至穿入深筋膜處。該靜脈附近有頸前淺淋巴結(jié)，觀察后清除之。

3．解剖頸外靜脈 自下頜角后方向下，沿胸鎖乳突肌表面解剖出頸外靜脈，追蹤至其下端在鎖骨上方穿入深筋膜處。此靜脈附近有頸外側(cè)淺淋巴結(jié)，觀察后清除之。

4．解剖頸叢皮支 在胸鎖乳突肌后緣中點附近的淺筋膜內(nèi)，向前、上、下尋找由此潛出的頸叢皮支：頸橫神經(jīng)越胸鎖乳突肌表面至頸前；耳大神經(jīng)沿該肌表面上行至耳廓附近；枕小神經(jīng)循該肌后緣向后上至枕部；鎖骨上神經(jīng)向外下方分為3支分布于頸外側(cè)及胸、肩部。

5．清除淺筋膜 保留上述淺靜脈和皮神經(jīng)，清除所有淺筋膜。修潔并觀察頸深筋膜淺層，即封套筋膜。此筋膜包被全頸，并形成胸鎖乳突肌鞘、斜方肌鞘和下頜下腺鞘。

（三）解剖深層結(jié)構(gòu)

1．解剖頸深筋膜淺層及頸靜脈弓 清除殘留的淺筋膜，觀察頸深筋膜淺層。在胸骨柄上方由該層筋膜形成的胸骨上間隙內(nèi)，解剖出連接左、右頸前靜脈的頸靜脈弓。

2．解剖胸鎖乳突肌 切斷此肌在胸骨柄和鎖骨上的起點，翻向后上，注意支配此肌的副神經(jīng)及頸外動脈的分支在此肌上1/3深面進入該肌。副神經(jīng)繼續(xù)走向后下，進入頸外側(cè)區(qū)，暫不追蹤。

3．解剖舌骨下肌群和頸袢 修潔舌骨下肌群，將胸鎖乳突肌復原位，在該肌與胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌圍成的三角內(nèi)，找出舌下神經(jīng)降支支配舌骨下肌群的肌支，沿肌支向上追蹤頸袢至頸動脈鞘前壁。

4．解剖頸動脈鞘 解剖沿頸動脈鞘排列的頸外側(cè)深淋巴結(jié)，以肩胛舌骨肌中間腱分為上、下兩群，即頸外側(cè)上深淋巴結(jié)和下深淋巴結(jié)。觀察后清除之，以顯露頸動脈鞘。

（1）沿頸動脈鞘前壁向上追蹤來自舌下神經(jīng)的頸袢上根，以及來自第2、3頸神經(jīng)的頸袢下根。（2）縱行切開頸動脈鞘，可見頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈及頸內(nèi)動脈的外側(cè)，迷走神經(jīng)位于動、靜脈之間。觀察頸內(nèi)靜脈的屬支面靜脈、舌靜脈和甲狀腺上、中靜脈，分別清除之。

（3）在頸總動脈與頸內(nèi)靜脈之間用鑷子分離筋膜，找出迷走神經(jīng)干。沿迷走神經(jīng)干前方仔細觀察，找出迷走神經(jīng)的心支。

（4）修潔頸總動脈，該動脈在甲狀軟骨上緣分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈，頸外動脈初在頸內(nèi)動脈前內(nèi)側(cè)，后轉(zhuǎn)至其外側(cè)。在分又處，注意觀察頸總動脈末端和頸內(nèi)動脈始部管壁膨大形成的頸動脈竇。在頸內(nèi)、外動脈分支處后方，尋找頸動脈小球。

5．解剖頸動脈三角 將胸鎖乳突肌置于正常位置，確認此三角是由胸鎖乳突肌上份前緣、二腹肌后腹和肩胛舌骨肌上腹圍成。

（1）解剖頸外動脈在三角內(nèi)的分支：于頸外動脈起點處尋找甲狀腺上動脈；沿動脈干

追蹤其至甲狀腺側(cè)葉上端。在甲狀腺上動脈起點上方解剖舌動脈，該動脈在舌骨大角上方向前上，潛入口腔底。（2）解剖舌下神經(jīng)：修潔二腹肌后腹。于頸內(nèi)、外動脈的淺面解剖出橫行于二腹肌后腹下緣附近的舌下神經(jīng)。該神經(jīng)經(jīng)二腹肌后腹深面進入下頜下三角。

6．解剖下頜下三角 切開頸筋膜淺層顯露下頜下腺。仔細尋找腺體淺面與下頜骨下緣之間的下頜下淋巴結(jié)，觀察后清除之。在下頜下腺表面找出面靜脈；在該腺與下頜骨之間找出面動脈，追蹤面動脈繞下頜骨下緣至面部。將下頜下腺翻向上，修潔二腹肌后腹和莖突舌骨肌，觀察下頜下三角的境界。切斷二腹肌前腹在下頜骨上的起點，將該肌腹翻向下外，修潔三角深面的下頜舌骨肌，并沿正中線及舌骨體切斷該肌的附著點，將下頜舌骨肌翻向上，顯露舌骨舌肌，并在該肌表面尋找舌下神經(jīng)。在舌骨大角上方與舌下神經(jīng)之間，尋找舌動脈，該動脈由舌骨舌肌后緣潛人其深面。在下頜下腺深部前緣，舌骨舌肌表面尋找下頜下腺管，并尋找舌神經(jīng)及其下方的下頜下神經(jīng)節(jié)。7．解剖頦下三角 清除頦下的頸深筋膜淺層，尋找頦下淋巴結(jié)（l－3個），觀察后清除之。辨認頦下三角的境界，該三角由左、右兩側(cè)的二腹肌前腹與舌骨體圍成，三角深面為下頜舌骨肌。8．解剖肌三角 肌三角由頸前正中線、胸鎖乳突肌下份前緣和肩胛舌骨肌上腹圍成。

（1）清除舌骨下肌群的筋膜，在胸骨柄上緣處切斷胸骨舌骨肌，向上翻轉(zhuǎn)至舌骨；修潔其深面的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌，并于胸骨甲狀肌的下端切斷該肌，向上翻轉(zhuǎn)至甲狀軟骨。

（2）觀察甲狀腺及氣管頸部表面的頸深筋膜中層，即氣管前筋膜。該筋膜包裹甲狀腺形成甲狀腺鞘，即假被膜。觀察甲狀腺左、右側(cè)葉的形狀及峽的位置，在峽的上方有時有一錐狀葉。

（3）在甲狀腺側(cè)葉的上極附近，找出甲狀腺上動、靜脈，并在其后方尋找與其伴行并走向環(huán)甲肌的喉上神經(jīng)外支。在舌骨大角與甲狀軟骨間找出喉上動脈及與其伴行的喉上神經(jīng)內(nèi)支，追蹤至穿入甲狀舌骨膜處。

（4）在甲狀腺峽下方的氣管前間隙內(nèi)，尋找甲狀腺最下動脈，及由甲狀腺下靜脈互相吻合形成的靜脈叢。

（5）在甲狀腺側(cè)葉外側(cè)緣的中份找出甲狀腺中靜脈，追蹤至頸內(nèi)靜脈，觀察后切斷。

（6）在甲狀腺下極附近尋找甲狀腺下動脈，該動脈來自甲狀頸干，從甲狀腺側(cè)葉后面進入腺體。在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方或食管與氣管頸部之間的旁溝內(nèi)找出喉返神經(jīng)，注意該神經(jīng)與甲狀腺下動脈互相交叉。

（7）在甲狀腺前面切開甲狀腺假被膜，觀察被覆于甲狀腺實質(zhì)表面的纖維囊（真被膜）。注意觀察在甲狀腺側(cè)葉后面，由假被膜增厚附于喉軟骨和上位氣管軟骨上的甲狀腺懸韌帶。

（8）清除甲狀腺鞘，在甲狀腺側(cè)葉后面上、下部的結(jié)締組織中，或腺實質(zhì)內(nèi)尋找上、下甲狀旁腺。

二、解剖胸鎖乳突肌區(qū)

胸鎖乳突肌區(qū)相當于該肌所在的位置。該區(qū)內(nèi)主要解剖椎動脈三角及前斜角肌周圍的結(jié)構(gòu)。將胸鎖乳突肌向上翻起，確認椎動脈三角的范圍，即外側(cè)為前斜角肌，內(nèi)側(cè)為頸長肌，尖為第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)，下界為鎖骨下動脈第一段。

1．解剖胸導管 于左側(cè)靜脈角處找出胸導管。胸導管位于頸動脈鞘的深面、椎動脈的前方，自食管的后外側(cè)走向前外方，注入靜脈角或靜脈角的附近。

2．解剖迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng) 在右側(cè)，于頸內(nèi)靜脈與頸總動脈之間向下分離迷走神經(jīng)至鎖骨下動脈前方。向外牽拉神經(jīng)干，分離出迷走神經(jīng)的分支右喉返神經(jīng)，繞鎖骨下動脈下面、后面，在氣管與食管之間的溝內(nèi)上行，分支分布于喉肌。在左側(cè)，向下追蹤迷走神經(jīng)，經(jīng)頸總動脈與鎖骨下動脈之間進入胸腔。待解剖胸部時再尋找左喉返神經(jīng)。

3．解剖鎖骨上淋巴結(jié)及隔神經(jīng) 于肩胛舌骨肌下腹以下將頸深筋膜淺層清除，可見筋膜深面是大量脂肪組織。清除脂肪組織時注意解剖、觀察沿頸橫血管排列的鎖骨上淋巴結(jié)，其中位于左靜脈角處的淋巴結(jié)又稱Virchow淋巴結(jié)，注意尋找觀察。

將脂肪組織及淋巴結(jié)清除，暴露椎前筋膜。透過該筋膜可見前斜角肌和行于該肌表面的膈神經(jīng)。沿膈神經(jīng)外側(cè)縱切筋膜，暴露膈神經(jīng)，向下追蹤其進入胸腔，待胸部解剖時再繼續(xù)尋找。

4．解剖甲狀頸干 于頸內(nèi)靜脈根部上方結(jié)扎并切斷該靜脈，向上翻起。沿前斜角肌內(nèi)側(cè)解剖甲狀頸干。它起自鎖骨下動脈第一段，發(fā)出甲狀腺下動脈、肩胛上動脈和頸橫動脈3條分支。

5．解剖椎動脈 用鑷子向下牽拉鎖骨下動脈，在甲狀頸干內(nèi)側(cè)深面剝離椎動脈。該動脈起自鎖骨下動脈，向上穿經(jīng)上位6個頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔。

6．解剖胸廓內(nèi)動脈 向上牽拉鎖骨下動脈，在該動脈下壁、與椎動脈對應處尋找胸廓內(nèi)動脈的起始端。待胸部解剖時再追蹤。

7．解剖頸交感干 將頸總動脈、頸內(nèi)靜脈一起牽向外側(cè)，把頸部器官推向內(nèi)側(cè)，于椎

前肌淺面、椎體兩旁，將椎前筋膜縱行剝離，找出頸交感干。沿交感干向上找出頸上神經(jīng)節(jié)，在第6頸椎橫突水平找出頸中神經(jīng)節(jié)，在第1肋頸前方觀察頸下神經(jīng)節(jié)。此節(jié)可與第1胸交感神經(jīng)節(jié)合成星狀神經(jīng)節(jié)，又稱頸胸神經(jīng)節(jié)。

三、解剖頸外側(cè)區(qū)

l．查看頸外側(cè)區(qū)的境界 前方為胸鎖乳突肌后緣，后方為斜方肌前緣，下方為鎖骨。以肩胛舌骨肌下腹為界分為枕三角和鎖骨上三角。

2．解剖副神經(jīng) 清除枕三角內(nèi)頸深筋膜淺層，尋找副神經(jīng)及沿該神經(jīng)排列的副神經(jīng)淋

巴結(jié)。清除淋巴結(jié)，見副神經(jīng)自胸鎖乳突肌后緣上、中1/3交界處向外下，至斜方肌前緣中、下l/3交界處入斜方肌深面。

3。解剖頸叢 將頸內(nèi)靜脈和頸總動脈牽向內(nèi)側(cè)，清理頸叢各根及頸叢分支。頸叢深面為肩胛提肌和中斜角肌。追蹤頸叢發(fā)出的膈神經(jīng)向下經(jīng)前斜角肌表面入胸腔。

4．解剖臂叢的根、干 在前、中斜角肌之間解剖出組成臂叢的5個根（C5~T1的前支）和上、中、下三個干。觀察臂叢經(jīng)鎖骨上三角深部和鎖骨后方入腋窩。

5．解剖肩胛上神經(jīng) 于第5頸神經(jīng)向外方解剖肩胛上神經(jīng)，該神經(jīng)向外后方過肩胛上切跡分布至岡上窩（肩胛部暫不解剖）。

6．解剖有關(guān)肌肉 清理頸外側(cè)區(qū)的肌肉，自下而上依次觀察中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌和夾肌。

四、解剖頸根部

1．截除鎖骨 離斷胸鎖關(guān)節(jié)，在鎖骨中、外1/3交界處鋸斷鎖骨，緊貼其后面分離鎖骨下肌，將斷離鎖骨摘除。

2．解剖靜脈角和淋巴導管 靜脈角由頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合而成。在左側(cè)有胸導管注入。在右靜脈角尋找右淋巴導管，該管長約1cm。

3．解剖鎖骨下動脈 鎖骨下動脈呈弓形通過頸根部，共分三段：第一段位于前斜角肌內(nèi)側(cè)，第二段位于該肌后方，第三段位于該肌外側(cè)。仔細觀察鎖骨下動脈的分支及第一段的毗鄰：其前方有頸內(nèi)靜脈、椎靜脈、迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)跨過；右側(cè)有右喉返神經(jīng)繞其下面和后面；左側(cè)有胸導管跨過前方至靜脈角。鎖骨下動脈深面有肺尖、胸膜頂及交感干。

第三章 胸部

第 一 節(jié) 概 述

胸部thorax由胸壁、胸腔及其內(nèi)容物組成。胸壁thoracic wall以胸廓為支架，外部覆以皮膚、筋膜和肌等軟組織，內(nèi)面襯胸內(nèi)筋膜。胸壁和膈圍成的腔稱胸腔thoracic cavity。胸腔兩側(cè)部容納肺和胸膜囊，中部為縱隔，有心、出入心的大血管、食管和氣管等器官。

一、境界與分區(qū)

（一）境界

胸部上界自頸靜脈切跡、鎖骨上緣、肩峰至第7頸椎棘突的連線。下界自劍胸結(jié)臺向兩側(cè)沿肋弓、第 11肋前端、第 12助下緣至第 12胸椎棘突的連線。兩側(cè)上部與上肢移行。膈呈凸向上的穹隆形，胸部的表面界線與其胸腔的范圍不一致，胸壁比胸腔長，胸壁不僅容納和保護胸腔器官，同時也掩蓋上腹部部分器官，如肝、脾等。故胸部下份外傷時，可累及其深面的腹腔臟器。

（二）分區(qū)

1．胸壁 胸壁分為胸前區(qū)、胸外側(cè)區(qū)、胸背區(qū)三部分。胸前區(qū)（胸前部）介于前正中線和腋前線之間。胸外側(cè)區(qū)（胸外側(cè)部）位于腋前線與腋后線之間。胸背區(qū)，是脊柱區(qū)的一部分，位于腋后線與后正中線之間。

2．胸腔 胸腔分為三部，即中部的縱隔和容納肺和胸膜囊的左、右部。

二、表面解剖

（一）體表標志

1．頸靜脈切跡jugular notch為胸骨柄上緣的切跡，平對第 2、3胸椎之間。臨床常以此切跡檢查氣管是否偏移。

2．胸骨角 sternal angle胸骨柄與胸骨體連接處微向前突的角。該角兩側(cè)平對第2肋軟骨，是計數(shù)肋的標志。向后平對第4胸椎體下緣，縱隔內(nèi)一些重要器官在此平面行程和形態(tài)改變，如主動脈弓與升、降主動脈的分界，氣管分為左、右主支氣管，胸導管由右轉(zhuǎn)向左行，左主支氣管與食管交叉等。

3．劍突 xiphoid process上接胸骨體處稱劍胸結(jié)合，平第 9胸椎，上端兩側(cè)與第 7肋軟骨相連，下端游離并伸至腹前壁上部。

4．鎖骨和鎖骨下窩 鎖骨clavicle從頸靜脈切跡至肩峰全長均可觸及，其中、外1/3交界處下方有一凹陷稱鎖骨下窩infraclavicular fossa。窩深處有腋動、靜脈和臂叢通過，于該窩內(nèi)鎖骨下方一橫指處，可以摸到肩胛骨的喙突。

5．肋弓和胸骨下角 劍突兩側(cè)向外下可觸及肋弓costal arch，由第7、8、9、10肋軟骨相連而成，是肝、脾的觸診標志。兩側(cè)肋弓與劍胸結(jié)合共同圍成胸骨下角infrasternal angle，角內(nèi)有劍突。劍突與肋弓之間的角為劍肋角，左劍肋角是心包穿刺常用部位。肋弓的最低部位是第10肋，此處平對第2、3腰椎體之間。

6．肋和肋間隙 胸骨角平面摸到第2肋，依次向下可觸及下部的肋ribs和肋間隙intercostal space。二者可作為胸腔和腹腔上部器官的定位標志，如在左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè) 1~2 cm處，可看見或觸及心尖搏動。

7．肩胛下角 兩臂下垂時，下角平對第7肋。

8．乳頭mammary papilla男性乳頭一般在鎖骨中線與第4肋間隙交界處，女性乳頭略低，偏外下方。

（二）標志線 通過胸部的一些骨性或肌性標志所作的垂直線，常用于表示胸部器官的位置關(guān)系和臨床診療定位。l．前正中線anterior median line經(jīng)胸骨正中所作的垂直線。此線將胸前區(qū)分為左、右對稱兩部。

2．胸骨線 sternal line經(jīng)胸骨最寬處外側(cè)緣所作的垂直線。3．鎖骨中線 midclavicular line經(jīng)鎖骨中點所作的垂直線。

4．胸骨旁線parasternal line經(jīng)胸骨線與鎖骨中線之間中點的垂直線。5．腋前線和腋后線 anterior and posterior axillary line分別經(jīng)腋前、后壁與胸壁交界處的垂直線。

6．腋中線midaxilly line經(jīng)腋前、后線之間中點的垂直線。

7．肩胛線 scapular line兩臂下垂時經(jīng)肩胛骨下角的垂直線。

8．脊柱旁線paravertebral line沿脊柱橫突外側(cè)端的連線，常為一稍凸向內(nèi)側(cè)的弧形線。9．后正中線posterior median line經(jīng)身體后面正中的垂直線，相當于各棘突尖的連線。第 二 節(jié) 胸 壁

胸壁由胸廓和軟組織構(gòu)成。本節(jié)僅介紹胸前、外側(cè)區(qū)，胸背區(qū)在脊柱區(qū)敘述。

一、淺層結(jié)構(gòu)

（一）皮膚

胸前、外側(cè)區(qū)皮膚較薄，除胸骨表面皮膚外，均有較大的活動性。胸前部皮膚面積大，顏色和質(zhì)地與面部相近，可用于頜面部創(chuàng)傷的修復。

（二）淺筋膜

淺筋膜內(nèi)含脂肪、皮神經(jīng)、淺血管、淺淋巴管和乳腺。

1．皮神經(jīng) 胸前、外側(cè)區(qū)的皮神經(jīng)來自頸叢和上部肋間神經(jīng)的分支。

（1）鎖骨上神經(jīng)supraclavicular nerves：約3－4支，屬于頸叢皮支，自頸叢發(fā)出后向下跨越鎖骨的前面，分布于胸前區(qū)上部和肩部皮膚。

（2）肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支：肋間神經(jīng)在腋前線附近（或腋中線）發(fā)出外側(cè)皮支，分布于胸外側(cè)區(qū)和胸前區(qū)外側(cè)部皮膚；在胸骨兩側(cè)發(fā)出前皮支，分布于胸前區(qū)內(nèi)側(cè)部皮膚。肋間神經(jīng)的皮支分布具有兩個特點：①明顯的節(jié)段性和帶狀分布，自上而下按神經(jīng)序數(shù)排列，第2肋間神經(jīng)皮支分布于胸骨角平面的皮膚，其外側(cè)皮支分出肋間臂神經(jīng)分布于臂內(nèi)側(cè)部皮膚，第4肋間神經(jīng)分布于乳頭平面，第6肋間神經(jīng)至劍胸結(jié)合平面，第8肋間神經(jīng)至肋弓平面。根據(jù)皮神經(jīng)的階段性分布，可判斷麻醉平面和脊髓損傷節(jié)段。②重疊分布，相鄰的三條皮神經(jīng)互相重疊，共同管理一帶狀區(qū)的皮膚感覺。一條肋間神經(jīng)受損，其分布區(qū)的感覺障礙不明顯，只有在相鄰兩條肋間神經(jīng)受損時，才出現(xiàn)這一共同管理帶狀區(qū)的感覺障礙。2．血管

1.動脈：主要是胸廓內(nèi)動脈、肋間后動脈和腋動脈的分支。

胸廓內(nèi)動脈穿支：在距胸骨側(cè)緣約1cm處穿出，一般與肋間神經(jīng)前皮支伴行，分布至胸前區(qū)內(nèi)側(cè)部。女性的第2－4穿支較粗大，發(fā)出分支至乳房，在行乳癌根治術(shù)時注意結(jié)扎這些血管。

肋間后動脈的分支：與肋間神經(jīng)外側(cè)皮支伴行，分布于胸前、外側(cè)區(qū)的皮膚、肌和乳房。(2)靜脈：胸廓內(nèi)靜脈的穿支和肋間后靜脈的屬支，分別注入胸廓內(nèi)靜脈和肋間后靜脈。

胸腹壁靜脈thoracoepigastric veins：起于臍周靜脈網(wǎng)，沿腹壁上部至胸前外側(cè)部上行，匯入胸外側(cè)靜脈，收集腹壁上部、胸前外側(cè)區(qū)淺層的靜脈血。此靜脈是上、下腔靜脈之間的重要交通之一，當門靜脈高壓時，借此靜脈建立門-腔靜脈側(cè)支循環(huán)，血流量增大時曲張。3．胸部皮瓣和肌皮瓣

（1）胸前外側(cè)壁外側(cè)皮瓣：該部皮膚薄，皮紋細，色澤良好，血管長，是頭面部植皮較理想的皮瓣區(qū)。皮瓣的主要動脈為胸外側(cè)動脈，主要皮下靜脈為胸腹壁靜脈。

（2）胸大肌皮瓣：胸大肌纖維豐厚，切取帶血管神經(jīng)蒂的肌皮瓣，適用于受區(qū)肌肉功能重建，肌皮瓣的主要血管為胸肩峰血管，經(jīng)鎖骨中點下方3~5cm處入肌；主要神經(jīng)來自臂叢的胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。

（三）乳房

乳房是皮膚的特化器官，其形態(tài)發(fā)育受內(nèi)分泌激素的影響，故具有明顯的性別特征。

1．位置和形態(tài)結(jié)構(gòu) 乳房mamma在兒童和男性不發(fā)達。青春期未授乳女性的乳房呈半球形，位于第2－6肋高度，胸大肌表面，胸骨旁線和腋中線之間。乳房由乳腺、脂肪和皮膚等構(gòu)成。乳腺mammary gland位于淺筋膜淺、深兩層之間，被結(jié)締組織分隔成15~20個乳腺葉。每一腺葉有一個輸乳管1actiferous ducts，以乳頭為中心呈放射狀排列，末端開口于乳頭的輸乳孔。乳腺膿腫切開引流時，宜作放射狀切口，以防損傷輸乳管。腺葉間脂肪組織包于乳腺周圍，稱脂肪囊，其內(nèi)有許多一端連于皮膚和淺筋膜淺層，一端連于淺筋膜深層的結(jié)締組織纖維束，稱乳房懸韌帶或Cooper韌帶。韌帶兩端固定，無伸展性。乳腺癌時，該韌帶相對縮短，牽引皮膚向內(nèi)凹陷，皮膚表面呈桔皮樣變，是乳腺癌的重要體征之一。乳房基底面稍凹陷，與胸肌筋膜間有一結(jié)締組織間隙，稱乳房后隙。因此，乳房可輕度移動，乳腺癌時，乳房可被固定于胸前壁而影響移動。乳房后間隙膿腫易向下擴散，宜行低位切開引流術(shù)。2．血管神經(jīng)

（1）動脈：乳房主要由胸廓內(nèi)動脈的肋間前支、腋動脈的分支（胸外側(cè)動脈、胸肩峰動脈、胸背動脈等）和上4條肋間后動脈的前穿支供血。乳房的這些血供來源中，胸外側(cè)動脈約占68％，胸廓內(nèi)動脈占30％。

（2）靜脈：乳房有淺、深靜脈，深靜脈與同名動脈伴行，匯入胸廓內(nèi)靜脈、肋間后靜脈和腋靜脈。胸廓內(nèi)靜脈是乳房靜脈血回流的主要靜脈，也是乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的重要途徑之一。

（3）神經(jīng)：主要有鎖骨上神經(jīng)分支及第2－6肋間神經(jīng)的前、外側(cè)皮支分布，司乳房的感覺。其交感神經(jīng)纖維分布到乳房，司腺體分泌和平滑肌收縮。

3．淋巴回流 女性乳房淋巴管豐富，分為淺、深兩組。淺組位于皮下和皮內(nèi)，深組位于乳腺小葉周圍和輸入管壁內(nèi)。兩組之間廣泛吻合。乳房的淋巴主要回流至腋淋巴結(jié)，部分回流至胸骨旁淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)和膈淋巴結(jié)等。

（l）乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管主要注入腋淋巴結(jié)的胸肌淋巴結(jié)（前群），這是乳房淋巴回流的主要途徑。

（2）乳房上部的淋巴管注入腋淋巴結(jié)的尖淋巴結(jié)（尖群）和鎖骨上淋巴結(jié)。

（3）乳房內(nèi)側(cè)部的淋巴管一部分注入胸骨旁淋巴結(jié)，另一部分與對側(cè)乳房的淋巴管合。

（4）乳房內(nèi)下部的淋巴管注入膈上淋巴結(jié)前組，并與腹前壁上部及眼下的淋巴管相吻合，從而間接地與肝上面的淋巴管相聯(lián)系。

（5）乳房深部的淋巴管經(jīng)乳房后間隙注入胸肌間淋巴結(jié)或尖淋巴結(jié)。胸肌間淋巴結(jié)又稱Rotter結(jié)，位于胸大、小肌之間，乳腺癌時易受累。乳房淺淋巴管網(wǎng)廣泛吻合，兩側(cè)相互交通。當乳腺癌累及淺淋巴管時，可導致所收集范圍內(nèi)的淋巴回流受阻，發(fā)生淋巴水腫，是造成乳房局部皮膚呈“桔皮樣”改變的原因。

二、深層結(jié)構(gòu)

（一）深筋膜

胸前、外側(cè)區(qū)的深筋膜分為淺、深二層。淺層覆蓋于胸大肌表面，向上附著于鎖骨，向內(nèi)側(cè)與胸骨骨膜相連，向下、向后分別與腹部和胸背部深筋膜相延續(xù)。深層位于胸大肌深面，上端附于鎖骨，向下包裹鎖骨下肌和胸小肌，并覆蓋在前鋸肌表面，其中張于喙突、鎖骨下肌和胸小肌上緣的部分稱鎖胸筋膜clavipectoral fascia。胸肩峰動脈的分支和胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)穿出該筋膜至胸大、小肌，頭靜脈和淋巴管則穿過此筋膜入腋腔。手術(shù)切開鎖胸筋膜時應注意保護胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，以防損傷導致胸大、小肌癱瘓。

（二）肌層

胸前、外側(cè)區(qū)肌層由胸肌和部分腹肌組成。由錢至深可分為四層。第一層為胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；第二層為鎖骨下肌、胸小肌和前鋸肌；第三層為肋間肌；第四層為胸橫肌。

1．胸大肌pectoralis major位于胸前區(qū)，按起始部位不同，而分為鎖骨部、胸肋部和腹部。由胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配。血供主要來自胸肩峰動脈的胸肌支和胸廓內(nèi)動脈的穿支，前者與胸外側(cè)神經(jīng)、后者與肋間神經(jīng)前皮支各組合成血管神經(jīng)束。

2．前鋸肌serratus anterior位于胸外側(cè)區(qū)，為一寬薄扁肌，由胸長神經(jīng)支配。主要由胸背動脈供血。若手術(shù)不慎損傷胸長神經(jīng)，可出現(xiàn)“翼狀肩”。

胸大肌和前鋸肌位置表淺，較為寬大，可供肌瓣移植，臨床常用胸大肌作胸部手術(shù)中填充殘腔或修補胸壁缺損。此外，胸小肌和肋骨帶血管蒂的肌皮瓣移植修補下頜骨和面部有實用意義。

（三）肋間隙

肋與肋之間的間隙稱肋間隙intercostal space，間隙內(nèi)有筋膜、肋間肌、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。肋間隙的寬窄不一，一般上部較寬，下部較窄，前部較寬，后部較窄。由于第6、7肋軟骨相互靠攏，故在胸骨旁的第6肋間隙很窄，幾乎不存在。肋彎曲有彈性，第5~8肋曲度較大，而且缺乏保護和活動度，因此，肋骨骨折多發(fā)生在第5~8肋。骨折斷端若向內(nèi)移位，可刺破胸膜、肺和肋間血管，引起血胸、氣胸和肺不張。

1．肋間肌 位于肋間隙內(nèi)，由淺入深為助間外肌、肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌。

(1)肋間外肌intercostales externi：位于肋間隙淺層，從肋結(jié)節(jié)至肋骨前端接肋間外膜externd htercostal membrane，后者向內(nèi)側(cè)至胸骨側(cè)緣。肌纖維斜向前下。

(2)肋間內(nèi)肌intercostales interni：位于肋間外肌深面，肌纖維斜向前上。自胸骨側(cè)緣向 后至肋角處接肋間內(nèi)膜 internal intercostal membrane，后者向內(nèi)側(cè)與脊柱相連。

肋骨切除術(shù)時，應沿肋緣順肋間內(nèi)、外肌纖維方向剝離骨膜，即沿肋下緣從前向后，沿肋上緣從后向前剝離。

(3)肋間最內(nèi)肌intercostales intimi：位于肋間內(nèi)肌深面，肌纖維方向與肋間內(nèi)肌相同,二肌間有肋間血管神經(jīng)通過。該肌薄弱不完整，僅存在于肋間隙中1/3部，而前、后部無此肌，故肋間血管神經(jīng)直接與其內(nèi)面的胸內(nèi)筋膜相貼，當胸膜感染時，可刺激神經(jīng)引起肋間神經(jīng)痛。2．肋間血管和神經(jīng)

（l）肋間后動脈 posterior intercostal arteries：共 9對，起自胸主動脈，行于第3~11肋間隙內(nèi)的肋胸膜與肋間內(nèi)肌之間，在肋角附近發(fā)出一較小的下支，沿下位肋骨上緣前行，本干又稱上支，在肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間沿肋溝前行。肋間后動脈的上、下支于肋間隙前部與胸廓內(nèi)動脈的肋間前支吻合。肋間后動脈沿途分支供應胸前外側(cè)區(qū)，其第2~4支較大，供應乳房。第 9、10、11對肋間后動脈不分上下支。第 1、2肋間隙的動脈發(fā)自肋頸干。

（2）肋間后靜脈posterior intercostal veins：肋問后靜脈與肋間后動脈伴行，向前與胸廓內(nèi)靜脈交通，右側(cè)注入奇靜脈、左側(cè)注入半奇靜脈或副半奇靜脈。

（3）肋間神經(jīng) intercostal nerves：第 l~11對胸神經(jīng)前支行于相應的肋間隙中，稱肋間神經(jīng)，在肋間隙伴隨血管走行，近腋前線處發(fā)出外側(cè)皮支。第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支跨腋窩分布于臂內(nèi)側(cè)皮膚，稱肋間臂神經(jīng)，乳腺癌根治術(shù)應注意保護此神經(jīng)。如術(shù)后臂內(nèi)側(cè)皮膚麻木，可能損傷該皮神經(jīng)。肋間神經(jīng)本干至胸骨外側(cè)約1cm處淺出，易名為前皮支。第12對胸神經(jīng)前支行于第12肋下方，稱肋下神經(jīng)。行肋間神經(jīng)阻滯或封閉時，可在肋間神經(jīng)行程中的任何部位進針，臨床首選肋角至腋后線之間，此處肋骨位置表淺，且在肋溝處。肋間神經(jīng)呈重疊分布，應同時封閉上、下位肋間隙的神經(jīng)。肋間后動、靜脈和肋間神經(jīng)從肋角至脊柱段走行不恒定，在肋角和腋中線之間三者排列順序自上而下為靜脈、動脈、神經(jīng)，行于肋溝內(nèi)。因此，胸膜腔穿刺宜在助角外側(cè)于下位肋的上緣進針。在腋中線至胸骨之間，肋間前、后血管分為上、下支，分別沿肋上、下緣走行，該區(qū)穿刺應在肋間隙中部。臨床常在肩胛線第8~9肋間隙進行。

（四）胸廓內(nèi)動、靜脈和淋巴結(jié)

第二篇：局部解剖學總結(jié)

犬肩帶肌有幾塊，與牛有何不同：①斜方肌：分為頸斜方肌和胸斜方肌。犬C3-T9，頸胸部間有腱帶。牛C2-T12，頸胸兩部無明顯界限。②肩胛橫突肌：不如牛發(fā)達；③臂頭肌：分為鎖頭肌（頸鎖肌、鎖乳突肌）和鎖臂肌，牛分為上部的鎖枕肌和下部的鎖乳突肌；④背闊肌：呈三角形，寬廣，與牛相似；⑥菱形肌：分頭、頸、胸三部分，而牛的僅分頸、胸兩部分；⑦腹側(cè)鋸肌：分為頸胸兩部分，不如牛明顯；⑧胸肌：胸淺肌薄，分為胸降肌、胸橫肌，胸深肌（胸升肌）發(fā)達，缺鎖骨下肌，牛有。

犬臂部肌、前臂肌和前腳部肌與牛有何不同：犬臂部肌與牛相似，包括前方的臂二頭肌和臂肌，后方的臂三頭肌，前臂筋膜張肌和肘肌。①臂三頭肌：除長頭、外側(cè)頭、內(nèi)側(cè)頭外，還有一副頭，位于內(nèi)側(cè)頭與外側(cè)頭之間。②腕橈側(cè)伸肌：有兩個肌腹，分別為腕橈側(cè)長、短伸肌。③指總伸肌：犬的位于腕橈側(cè)伸肌后方，而牛的位于指內(nèi)、外側(cè)頭之間；犬的有4個頭（牛只有2個頭），分別止于2、3、4、5趾遠指節(jié)骨。④趾外側(cè)伸肌：位于指總伸肌與腕尺側(cè)伸肌之間，牛的位于指總伸肌后方。⑤拇長展肌：犬的起始于尺骨體的外側(cè)緣和削面及前臂骨間膜，止于第1掌骨近端，牛的起始于橈骨中部外側(cè)，止于第3掌骨近端。⑥指淺屈肌：位于腕橈側(cè)屈肌與腕尺側(cè)屈肌之間，前臂后內(nèi)側(cè)淺層；牛為前臂后，為腕關(guān)節(jié)屈肌所包圍。⑦腕尺側(cè)屈肌：分尺骨頭和肱骨頭兩部分，牛的未分；位于指淺屈肌深層，牛位于皮下。⑧腕尺側(cè)伸肌：犬的位于背外側(cè)，牛的位于掌內(nèi)側(cè)。犬小腿和后腳部肌與牛有何不同：犬由淺到深：脛骨前肌，趾長伸肌，腓骨長肌，趾外側(cè)伸肌，腓骨短肌，拇長展肌。牛由淺到深：腓骨第三肌，趾長伸肌，脛骨前肌，腓骨長肌，趾外側(cè)伸肌。①犬比牛多腓骨短肌，缺第3腓骨肌、比目魚肌；②犬的脛骨前肌位于小腿背外側(cè)淺層，止于第1、2跖骨，牛的位于腓骨第3肌的深面，止于第2-3跗骨和大跖骨近端內(nèi)側(cè)；③犬的趾長伸肌止腱分4支，牛的分2支；④犬的趾深屈肌的脛骨后肌獨立，不參與形成趾深屈肌腱，牛的參與，且犬的趾深屈肌僅有2頭，而牛有3頭；⑤犬的趾外側(cè)伸肌被腓骨長肌和拇長屈肌覆蓋，止于第5趾，而牛的位于腓骨長肌后方。

犬的縫匠肌、股二頭肌、臀肌與牛有何不同：①犬的縫匠肌分為前后兩個頭，位于股前面和前內(nèi)側(cè)面；牛未分，位于股部內(nèi)側(cè)。②犬的股二頭肌位于臀股外側(cè)部，大而長起于薦結(jié)節(jié)韌帶和坐骨結(jié)節(jié)，前部止于膝蓋骨、膝直韌帶和脛骨前緣，后部止于跟結(jié)節(jié)；牛的稱臀股二頭肌，位于臀中肌后方，臀股部外側(cè)，起點分兩頭：椎骨頭起于薦骨和薦結(jié)節(jié)闊韌帶，坐骨頭起于坐骨結(jié)節(jié)，兩頭于坐骨結(jié)節(jié)下方合并后下行變寬，于股后部分為前后兩部。③犬的臀肌分為臀淺、臀中、臀深肌，牛無臀淺肌，臀中肌無臀副肌。臀深肌：犬的起于坐骨棘，牛起于髂骨翼外側(cè)，坐骨棘和薦結(jié)節(jié)闊韌帶。梨狀肌：犬有，牛無。內(nèi)收肌：犬有兩塊，即長收肌、大和短收肌，牛分為長、短、大收肌三塊。

卸前肢：自肩胛岡分離切斷斜方肌，自肩胛骨和肩胛軟骨分離切斷菱形肌，自肩胛岡和肩臂筋膜分離切斷肩胛橫突肌，自鎖腱劃處切斷臂頭肌（這4塊肌肉已在前面解剖過程中切斷），將前肢遠端向中線推壓，自肩胛骨內(nèi)側(cè)的鋸肌面分離切斷腹側(cè)鋸肌，在臂三頭肌后緣分離切斷背闊肌，在腹正中線旁分離切斷胸肌，靠近軀干切斷臂神經(jīng)叢和腋動脈、靜脈。

卸后肢：①自近端分離切斷股二頭肌，并向下翻開；觀察臀肌；②分離除去臀淺肌；自起始部分離切斷小腿后展肌、闊筋膜張肌、臀中肌、梨狀肌、臀深肌，觀察臀后動脈和靜脈、坐骨神經(jīng)、臀前神經(jīng)、臀后神經(jīng)等；③除去股外側(cè)肌、半腱肌，暴露股直肌、半膜肌等；④除去股直肌、縫匠肌、半膜肌，觀察股內(nèi)側(cè)肌、髂腰肌、股神經(jīng)、旋股外側(cè)動脈和靜脈、旋髂淺動脈和靜脈；⑤除去股內(nèi)側(cè)肌，暴露髂腰肌和恥骨肌、股動脈和靜脈、隱神經(jīng)等；⑥除去閉孔內(nèi)肌腱，觀察股方肌、閉孔外肌、內(nèi)收肌、股薄肌、球海綿體肌（公犬）；⑦除去切斷恥骨肌、髂腰肌，分離切斷內(nèi)收肌、股薄肌、股方肌、閉孔外肌，切斷髖關(guān)節(jié)囊和股骨頭韌帶，切斷股動脈和靜脈、隱神經(jīng)等，除去后肢；觀察骨盆壁、正中聯(lián)合腱、閉孔內(nèi)結(jié)構(gòu)（閉孔內(nèi)肌、閉孔神經(jīng)、閉孔動脈和靜脈）、腹股溝淺淋巴結(jié)、陰部外動脈和靜脈。

營養(yǎng)物質(zhì)從口攝入運送至前后肢爪部、胃、肝、空腸、上唇、腎、子宮的通路：通過消化器官壁進入血管和淋巴。胃十二指腸v、脾v、腸系膜前后v—肝門v—肝v—后腔v回—右心房—右心室—肺a（進入肺循環(huán)變?yōu)閍血）—肺v—左心房—左心室—a脈。前爪：主a弓—左鎖骨下a—腋a—臂a—正中a—掌淺弓。后爪：主a降部—腹主a—髂外a—股深a—旋髂內(nèi)側(cè)a—股a—腘a。胃肝：主a降部—腹主a—腹腔a—胃左a、肝a。空腸：主a降部—腹主a—腸系膜前a。腎：主a降部—腹主a—腎a。子宮：腹主a—卵巢a，髂內(nèi)a分臍a和陰道a，與卵巢a一起入子宮。上唇：主a弓—左鎖骨下a—頸總a—頸外a—面a—上唇a。

胃、直腸、心的血管神經(jīng)支配：胃：腹腔a分出胃左a至胃；迷走N腹側(cè)干分布至肝、胃壁面和幽門。直腸：腸系膜后a分出直腸前a分支到直腸前部及降結(jié)腸末端；腰部交感N干分出的腸系膜后N節(jié)節(jié)后纖維形成腸系膜后N叢分布至直腸。心：a為冠狀a（左右冠狀a），靜脈屬心v系（冠狀竇：心大v，心中v，心右v，心最小v）；心臟N起于心叢，受迷走N分出的心支支配，由迷走N心支和交感N的頸心N和胸心N組成。心支和心N均含有傳出纖維和傳入纖維。犬的舌a、面a、肩胛上a、臂淺a、左鎖骨下a、臂頭a、旋髂深a與牛的同名a有何不同：（1）舌、面a：犬的起于頸外a，牛的起于頸外a的分支舌面干。（2）肩胛上a：犬的由頸淺a分出（主a弓—臂頭干—左鎖骨下a—腋a—肩胛上a），牛的起于腋a（主a弓—左鎖骨下a—頸淺a—肩胛上a）。（3）臂淺a：犬的以前稱橈側(cè)近副a，約在肘關(guān)節(jié)近側(cè)1/3處起自臂a前面，分布于前爪的背部；牛的稱橈側(cè)副a（肘橫a），在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)前上方由臂a分出，分不到前臂背側(cè)肌肉和皮膚。（4）左鎖骨下a：犬的直接起于主a弓，牛的起于臂頭干。犬的分支為肋頸干、頸淺a和胸廓內(nèi)a，其主干延續(xù)為腋a，而頸深a、椎a起于肋頸干；牛的分支為肋頸干、頸深a、椎a、頸淺a和胸廓內(nèi)a，其主干延續(xù)為腋a。（5）臂頭a：犬沒有臂頭a，犬的主a弓上分出左鎖骨下a和臂頭干，臂頭干先分出左頸總a，然后分為右頸總a和右鎖骨下a；牛的來自臂頭干，主a弓上分出臂頭干，臂頭干上分出左鎖骨下a和臂頭a，臂頭a又分出右鎖骨下a和雙頸干。（6）旋髂深a：犬的起于腹主a（腹主a—旋髂深a），牛的起于髂外a（腹主a—髂外a—旋髂深a）。

如何觀察正中神經(jīng)和動脈：位于前臂部內(nèi)側(cè)，翻起旋前圓肌、腕尺側(cè)伸肌可見。神經(jīng)：正中N前端與尺N合并，后分開，與臂a伴行，在肘關(guān)節(jié)處接受肌皮N的交通支。在前臂部與正中a伴行，分布于旋前圓肌、旋前方肌、腕橈側(cè)屈肌、指淺屈肌和指深屈肌。動脈：為臂a的延續(xù)，在前臂部分除前臂深a、橈a和掌淺弓。如何觀察橈神經(jīng)分支：翻起臂三頭肌的外側(cè)頭可見。橈N是肘、腕和指伸肌的運動N，起始于第7、8頸N和第1-2胸N，在大圓機的遠端進入臂三頭肌。在臂部分布于臂三頭肌、前臂筋膜張肌和肘肌。從臂肌的后面繞至臂肌的外側(cè)面，在臂遠側(cè)1/3的外側(cè)分為深支和淺支。深支與臂肌一起經(jīng)腕橈側(cè)伸肌的內(nèi)側(cè)面進入前臂，分布于腕橈側(cè)伸肌、指總伸肌、旋后肌、指外側(cè)伸肌、拇長外展肌和尺骨外側(cè)肌。淺支分出前臂外側(cè)皮神經(jīng)和內(nèi)外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支在頭v的內(nèi)側(cè)與前臂前淺a的內(nèi)側(cè)支伴行；外側(cè)支沿頭v的外側(cè)與前臂前淺a伴行。至爪部，這兩支分別位于副頭v的兩側(cè)。

如何觀察脛前動脈和腓深神經(jīng)：除去趾長伸肌。脛前a：在脛骨與腓骨之間行向遠側(cè)，分支分布于腓骨長肌、趾長伸肌和脛骨前肌。切斷腓骨長肌，分離脛骨前肌和趾長伸肌，觀察脛前a。脛前a還分出淺支，與腓淺N伴行，在跖近端與隱a前支吻合，構(gòu)成趾背側(cè)總a。腓深N：伴脛前a走向遠側(cè)，在跗關(guān)節(jié)近側(cè)半，位于趾長伸肌腱與脛骨前肌之間的溝中；在跗關(guān)節(jié)遠側(cè)半，分出跖背側(cè)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）神經(jīng)分布于爪。橈神經(jīng)麻痹癥狀：主要支配伸肌，臂三頭肌的長頭、外側(cè)頭和內(nèi)側(cè)頭（伸肘關(guān)節(jié)，屈肘肌）；前臂筋膜張肌（屈肩關(guān)節(jié)）；肘肌。部分麻痹站立無異常，但常以指尖負重，運動時腕、指關(guān)節(jié)伸展困難，以指尖觸底。完全麻痹時，肘關(guān)節(jié)伸展困難，肩關(guān)節(jié)過度伸展，肘關(guān)節(jié)下沉，以指尖或指背側(cè)著地，運動時患肢不能充分提起，前伸困難，指尖拽地而行，對疼痛刺激反應減弱或消失。

臂神經(jīng)叢的組成及主要分支：由第5-8對頸N和第1-2胸N腹側(cè)支組成，從斜角肌間穿出，主要分布于前肢肌肉和皮膚的神經(jīng)叢。肩胛上、肩胛下、肌皮（前臂內(nèi)側(cè)皮）、腋（皮支—臂前外側(cè)皮、前臂前皮）、胸肌（胸前、胸后、胸長、胸背、胸外側(cè)）、橈、尺、正中、指掌側(cè)總（正中+尺）。

腰薦神經(jīng)叢的組成及主要分支：由第1-7腰N和第1-3薦N腹側(cè)支組成。腰：髂腹下前，髂腹下后，髂腹股溝，生殖股，股外側(cè)皮，股，閉孔；薦：臀前，臀后，陰部，直腸后，坐骨，股后皮N。

犬有無氣管支氣管，犬肺位置、形態(tài)和結(jié)構(gòu)：無。位置：位于胸腔縱隔兩側(cè)左右各一，右肺通常比左肺大。肺底緣：從第7肋軟骨間隙下部經(jīng)第8肋肋軟骨關(guān)節(jié)上方、第9肋下1/

4、第10肋中點至第12肋間隙上部。形態(tài)：肺有三面三緣，肋面（凸）具有肋壓跡；膈面（凹）、內(nèi)側(cè)面（較平，與縱隔接觸，肺門、肺根、心壓跡、主動脈壓跡、食管壓跡）分為椎部和縱隔部；背側(cè)緣（鈍）、底緣（薄銳，有心切跡）、腹側(cè)緣（肋骨與膈之間）。分葉：左肺分為2葉，前葉（前部后部）和后葉；右肺分為4葉，前葉、中葉、后葉和副葉。水平裂位于前葉和中葉之間，斜裂位于中葉和后葉之間。結(jié)構(gòu)：肺由被膜和實質(zhì)構(gòu)成。被膜為肺表面的一層漿膜，稱肺胸膜，其結(jié)締組織伸入肺的實質(zhì)內(nèi)，將肺分為一些肺段和許多肺小葉。肺小葉呈多邊錐體形，錐底朝向肺表面，錐頂對象肺門。肺的實質(zhì)由導管部和呼吸部組成。導管部為支氣管進入肺后的樹枝狀反復分支，小支氣管、細支氣管、終末細支氣管，統(tǒng)稱為支氣管樹。導管部為氣體在肺內(nèi)流通的管道。呼吸部由終末細支氣管的逐級分支組成，包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡，其作用是與血液間進行氣體交換。如何打開心腔觀察其內(nèi)部結(jié)構(gòu)：自前腔v入口至后腔v入口切開腔v竇，并從此切線中點向前切開至右心耳尖，暴露右心房；自冠狀竇下方、沿竇旁室間溝前方向下切開右心室壁，在此切線上端、沿冠狀溝下方向前向左向后切開右心室壁至錐旁室間溝前方，并于錐旁室間溝前方向下切開右心室壁，最后向上切開肺干起始部，暴露右心室。以同法打開左心房和左心室，找到一支肺v入口向前切開至左心耳尖，暴露左心房；在冠狀竇下方、沿竇下室間溝后方向下切開左心室壁，在此切線上端、冠狀溝下方向后向左再向前至錐旁室間溝切開左心室壁，最后沿錐旁室間溝后方向下切開左心室壁，暴露左心室。犬肝位置形態(tài)和結(jié)構(gòu)：位置：位于膈后方。壁面與膈接觸；臟面左側(cè)與胃（脾）相鄰，右側(cè)與胰、右腎和十二指腸相鄰，腹側(cè)為大網(wǎng)膜。肝的后端可達第13胸椎橫切面。正常情況下肝不突出于肋弓之后。形態(tài)：肝分背、腹、右外和左外側(cè)緣。肝分為左（左外左內(nèi)）、方、尾（乳頭突和尾狀突）和右葉。外側(cè)緣左外葉與方葉之間的葉間裂為圓韌帶切跡。肝右內(nèi)葉臟面有膽囊窩，內(nèi)有膽囊。尾狀突上有深的腎壓跡。壁面（膈面）凸臟面凹，臟面有胃壓跡、十二指腸壓跡、腎壓跡，肝動脈、神經(jīng)、肝管、膽管、淋巴管、門靜脈出入處為肝門。結(jié)構(gòu)：肝由被膜和實質(zhì)構(gòu)成。膜表層為漿膜，深層為結(jié)締組織，伸入實質(zhì)形成支架，把實質(zhì)分成許多小葉。肝實質(zhì)由許多肝小葉組成。肝小葉中央為中央靜脈，肝板圍繞中央靜脈呈放射狀排列。肝細胞索之間的腔隙為竇狀隙（肝竇），是毛細血管的膨大部。

犬胃位置形態(tài)和結(jié)構(gòu)，犬胃粘膜特點與豬馬有何不同：位置形態(tài)：為單室胃，較大，呈彎曲梨形。胃空虛時呈C形，凸面朝左后腹側(cè)。胃位于腹前部，大部分在左側(cè)，充盈時向后可達臍部。臟面凹，朝右后腹側(cè)，與腸胰和左腎相鄰。壁面朝左前腹側(cè)，與肝膈和腹壁接觸。胃大彎長小彎短，形成50-70°角切跡。結(jié)構(gòu)：犬胃分區(qū)與豬和馬的相同，賁門周圍為賁門部，賁門以上為胃底，角切跡與賁門之間為胃體，角切跡至幽門之間為幽門部，后者又分為幽門竇和幽門管。犬胃屬腺型（或腸型）胃，胃粘膜全部含有腺體，分為三個腺區(qū)：賁門處狹窄的灰白色區(qū)域為賁門腺區(qū)（賁門腺還散布于胃小彎）；胃底腺區(qū)很大，粘膜厚，棕紅色；幽門腺區(qū)位于幽門部，粘膜較薄，灰白色。肌膜中縱行肌分布于胃大彎、小彎及幽門部；環(huán)形肌分布于除胃底以外的全部胃區(qū)，并構(gòu)成幽門括約肌；斜行肌纖維分兩層，分布于胃底、胃體，并構(gòu)成賁門括約肌。犬無無腺部。豬馬為單室混合型胃。豬有無腺部，面積小，為賁門周圍的四邊形區(qū)域。賁門腺區(qū)最大呈淡紅色或淡黃色，胃底腺較小呈棕紅色，幽門腺最小呈灰紅色至黃色，馬有無腺部，面積較大，粘膜厚而蒼白，無消化腺分布，賁門區(qū)狹小，有腺部分三個界限不清的腺區(qū)：灰黃色的賁門腺區(qū)，棕紅色的胃底腺區(qū)，灰黃或灰紅色的幽門腺區(qū)。

犬結(jié)腸位置形態(tài)和結(jié)構(gòu)，與牛有何不同：位于腹腔背側(cè)，呈U形。分為升、橫、降結(jié)腸。升結(jié)腸很短，沿十二指腸降部和胰右葉的內(nèi)側(cè)面向前至胃幽門部，然后向左，并越過正中矢面，為橫結(jié)腸。降結(jié)腸沿左腎內(nèi)側(cè)緣（或腹側(cè)面）向后行，然后斜向正中矢面，并延續(xù)為直腸。犬結(jié)腸腸壁分為四層：黏膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。主要區(qū)別在升結(jié)腸，牛升結(jié)腸特別長，又分為結(jié)腸近袢（S）、結(jié)腸旋袢（分向心回、中央曲和離心回）、結(jié)腸遠袢（U）。橫結(jié)腸很短。降結(jié)腸后部有S形彎曲稱乙狀彎曲。

犬盲腸特點：彎曲呈螺旋狀，分為盲腸尖和盲腸體，呈S形，位于正中矢狀面與腹腔右側(cè)壁間的中間區(qū)域，回腸與結(jié)腸連接處，其背側(cè)為右腎后端，腹側(cè)為小腸，外側(cè)為十二指腸降部，借盲結(jié)口與升結(jié)腸相通。

犬子宮的形態(tài)結(jié)構(gòu)：呈Y形，由子宮角、體和頸組成，前接輸卵管后接陰道。子宮角有1對，呈圓筒狀，在骨盆聯(lián)合前方4-5cm處，子宮角以銳角連接子宮體。子宮體位于腹腔和盆腔，大部分在腹腔內(nèi)，在多產(chǎn)母犬其整個子宮體位于骨盆邊緣前方，有內(nèi)隔突入子宮體分隔子宮角，可據(jù)此特征引起分娩時左右子宮角的交替。子宮頸斜向位于子宮陰道結(jié)合部，子宮頸管從子宮至陰道指向后腹側(cè)，子宮內(nèi)口幾乎直接朝向背側(cè)，子宮外口朝向陰道底，子宮頸后部可能突入陰道。子宮系膜為子宮闊韌帶后部，將子宮附著于薦盆壁和腰下部側(cè)壁。犬卵巢特點：較小，呈扁平的卵圓形，無明顯卵巢門。卵巢表面性成熟后因多個卵泡突起而隆凸不平。由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，位于腎后附近，右卵巢比左卵巢位置靠前，位于十二指腸降部背側(cè)，左卵巢位于降結(jié)腸與腹壁之間。卵巢成對，呈卵圓形，分兩極（前后極）、兩緣（內(nèi)外側(cè)緣）和兩面（背腹側(cè)面）。卵巢借卵巢系膜附著于體壁和輸卵管系膜，借卵巢懸韌帶附著于最后1-2肋的中下1/3，借卵巢固有韌帶附著于子宮角前端。卵巢被卵巢囊包被，卵巢囊大，包裹整個卵巢，腹側(cè)有2cm裂口，由卵巢系膜和輸卵管系膜構(gòu)成，內(nèi)側(cè)有口通腹膜腔。公犬生殖系統(tǒng)特點：（1）睪丸較小，附睪較大。（2）輸精管和精索：輸精管壺腹不明顯，末端不形成射精管；精索較長。鞘膜管上端有時閉鎖，故無鞘膜環(huán)。（3）雄性尿道和副性腺：雄性尿道盆部長，起始部被前列腺包裹，末端形成發(fā)達的尿道球；副性腺只有前列腺，前列腺十分發(fā)達，無精囊腺和尿道球腺。（4）陰莖：陰莖前部有陰莖骨，前端變細，形成纖維軟骨突，前端有陰莖頭球。①陰莖：由陰莖海綿體和尿道陰莖部組成，分根、體和頭。根由左右兩陰莖腳構(gòu)成；腳由陰莖海綿體構(gòu)成；球為尿道海綿體背側(cè)的膨大，在兩陰莖腳之間，分左右兩葉。體位于腳和頭之間，在根部由兩腳匯聚而成。頭包括陰莖頭球和陰莖頭長部。骨為一塊腹側(cè)有溝的長形骨，分為底、體和尖部，后端為截頂?shù)膱A錐狀。骨的前端逐漸變尖細，末端為尖的纖維軟骨。②坐骨海綿體肌③陰莖退縮肌④包皮：為包裹陰莖頭部的皮膚褶，由腹壁腹側(cè)的皮膚延續(xù)而成。⑤陰囊：陰囊壁包括皮膚、肉膜、精索外筋膜、提睪肌和鞘膜壁層。左側(cè)的睪丸通常比右側(cè)的靠后。⑥睪丸：呈卵圓形，位于陰囊內(nèi)。⑦附睪：位于睪丸背外側(cè)面，分為附睪頭、體和尾。⑧精索

犬的副性腺與牛的不同，簡述前列腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)：犬的副性腺只有前列腺，位于盆腔入口處，包圍膀胱頸和尿道起始部，呈球形，其背側(cè)扁平，腹側(cè)和兩側(cè)圓隆，外被厚的包囊。有縱膈從背囊腹側(cè)部深達尿道，將腹側(cè)面分為左右兩葉。牛的副性腺包括精囊腺、前列腺和尿道球腺，輸精管壺腹壁內(nèi)的腺體亦屬副性腺。剖腹產(chǎn)手術(shù)：可有5個部位。最常用腹底壁中線切口，從臍部向后延伸，根據(jù)胎兒大小確定切口長度；腹中線與左右乳靜脈間，或左右乳靜脈向外一掌寬，從乳房基部前緣開始，向前做一縱行切口，切透皮膚腹橫肌筋膜和腹內(nèi)斜肌及腹外斜肌肌腱、腹直肌、腹橫肌肌腱和腹膜，將大網(wǎng)膜前推可見子宮內(nèi)角大彎。

氣管手術(shù)：菱形區(qū)（指頸前部腹側(cè)面由左右兩側(cè)的胸頭肌和胸骨甲狀舌骨肌所形成的一個菱形小區(qū)），于頸腹側(cè)中線上1/3和中1/3縱行切開皮膚5-7cm，銳性和鈍性分離皮下組織、胸骨舌骨肌，暴露氣管，在3-5氣管環(huán)縱行切開氣管。

如何進行膀胱穿刺：恥骨前緣3-5cm處腹白線一側(cè)腹底壁上。

如何進行心包穿刺和胸腔穿刺：心包：左側(cè)胸壁下1/3與中1/3交界處的水平線與第4肋間隙交點處。胸腔：肩端水平線與第4-7肋間隙交界處，若積液穿刺點在第4-7肋間隙下1/3處，若氣胸穿刺點在上1/3。

脾摘除手術(shù)：沿劍狀軟骨向后在正中線切開皮膚8-10cm，分離皮下組織即可見腹白線，切開一小口進腹腔。脾位于胃底左后方，大網(wǎng)膜的淺層內(nèi)。自膈左腳、胃左側(cè)面及左腎分離腹膜和結(jié)締組織，在臟面脾門所在處切斷血管與神經(jīng)，取出脾。卵巢摘除手術(shù)：術(shù)部常在腹中線，在腹中線臍后方開始向后切開腹壁6-12cm，打開腹腔。分離卵巢囊暴露卵巢，切斷卵巢背側(cè)系膜緣系膜及血管、淋巴和神經(jīng)。

胃切開手術(shù)：腹底壁劍狀軟骨后方至臍部間腹中線切開皮膚，分離皮下組織，暴露腹白線，切開腹白線和腹膜，打開腹腔。

犬的項韌帶與牛有何不同：犬起自樞椎棘突，無板狀部，只有索狀部；牛起自枕骨，特別強大，分為左右兩半，每半又分為索狀部和板狀部。

犬的薦結(jié)節(jié)韌帶與牛的薦結(jié)節(jié)闊韌帶有何不同：牛的薦結(jié)節(jié)闊韌帶呈四邊形板狀，形成骨盆的側(cè)壁起始于薦骨側(cè)緣及第1-2尾椎橫突，止于坐骨棘及坐骨結(jié)節(jié)，韌帶緣與坐骨小切跡形成坐骨小孔，前緣凹，與坐骨大切跡形成坐骨大孔。犬的從薦骨尖的后外側(cè)和第一尾椎的橫突伸至坐骨結(jié)節(jié)的外側(cè)角。不形成坐骨大孔和坐骨小孔。犬膝關(guān)節(jié)韌帶特點：由股骨遠端、膝蓋骨、脛骨近端組成，分成股膝關(guān)節(jié)和股脛關(guān)節(jié)，股膝關(guān)節(jié)由膝蓋骨和股骨滑車組成，前方有膝關(guān)節(jié)，兩側(cè)有內(nèi)外側(cè)股膝韌帶；股脛關(guān)節(jié)由股骨遠端和脛骨近端組成，兩骨間有內(nèi)外側(cè)半月板，使關(guān)節(jié)面吻合；主要的韌帶有前、后十字韌帶、內(nèi)、外側(cè)側(cè)副韌帶、半月板韌帶。

咽結(jié)構(gòu)：分為鼻咽部、口咽部和喉咽部。鼻咽部位于軟腭背側(cè)，向前經(jīng)2個鼻后孔與鼻腔相通，向后與喉咽部相通，其側(cè)壁上有咽鼓管的咽口。口咽部位于軟腭腹側(cè)，向前通口腔，向后連接喉咽部，外側(cè)壁上有扁桃體窩，內(nèi)有腭扁桃體。喉咽部為咽的后部，位于喉的后部，位于喉的背側(cè)，向后通食管和喉。犬喉的結(jié)構(gòu)與牛有何不同：（1）犬喉腔在聲門裂以前的部位稱喉前庭，其兩側(cè)凹陷為喉側(cè)室，反芻獸無喉前庭。（2）喉軟骨：犬、牛

會厭：呈鏟狀，下部狹窄；位于最前面，較短，呈卵圓形，表面覆蓋有粘膜合稱會厭。甲狀：呈U形，開口朝向背側(cè)，甲狀軟骨板短而高，喉結(jié)發(fā)達；最大，呈彎曲板狀，分為一甲狀軟骨體和兩側(cè)甲狀軟骨板，體構(gòu)成喉腔底壁，板構(gòu)成喉腔側(cè)壁。勺狀：小，形狀不規(guī)則，左右軟骨間有小的勺間軟骨；呈角錐形。環(huán)狀：呈環(huán)形，分為背側(cè)的板和腹側(cè)的弓，板的前緣有小面與勺狀軟骨成關(guān)節(jié)；由環(huán)狀軟骨板和弓組成，板較寬呈四邊形，形成喉腔的背側(cè)壁，弓較窄呈弓形，構(gòu)成喉腔的腹側(cè)和外側(cè)壁。

犬的腮腺管徑路與牛有何不同：犬的開口于相對第3上頰齒的頰粘膜，有時可見小的副腮腺；牛的伴隨頜外靜脈延咬肌腹側(cè)緣及前緣延伸，開口于第5上臼齒相對的頰粘膜上。

犬恒齒：2×（3·1·4·2/3·1·4·3）＝42 乳齒：2×（3·1·3/3·1·3）＝28 牛恒齒：2×（0·0·3·3/4·0·3·3）＝32 乳齒：2×（0·0·3·0/4·0·3·0）＝20 犬腎橫切面結(jié)構(gòu)：光滑單乳頭，最外層有脂肪囊包裹，外層包裹一層薄層纖維膜。由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，外周為皮質(zhì)中央為髓質(zhì)，新鮮腎的皮質(zhì)上可觀察到點狀的腎小球，髓質(zhì)呈放射狀匯于中央的空腔，突入腎盂的縱嵴稱腎嵴，朝向腎門，腎盂突入腎椎體之間的部分稱腎盂隱窩，腎乳頭連成嵴狀，腎門處腎表面向內(nèi)的凹陷稱腎竇。犬的二腹肌特點：發(fā)達，起于枕骨的髁旁突，止于下頜骨體，分為前腹和后腹，但兩肌腹沒有明顯界限，接合于一起，無中間腱，僅有一個肌腹，前腹由下頜舌骨肌神經(jīng)支配，后腹由面神經(jīng)支配。前后肢通常經(jīng)什么靜脈輸液：前肢：頭靜脈，副頭靜脈。后肢：外側(cè)隱靜脈，足背靜脈。在犬后肢可通過什么動脈探取脈搏：股三角內(nèi)的股動脈

犬骨質(zhì)的眼眶與牛有何不同：額骨的顴突與顴骨的額突沒有連接在一起，顴弓沒有閉合形成眼眶。

血管神經(jīng)我自己都沒搞懂，就不給你瞎劃了。。

第三篇：局部解剖學名詞解釋

《局部解剖學》名詞解釋

《局部解剖學》名詞解釋

2008級12班 編纂

? 股三角：在大腿前上部，由腹股溝韌帶、長收肌內(nèi)側(cè)緣和縫匠肌內(nèi)側(cè)緣圍成。前為闊筋膜、底為髂腰肌、恥骨肌、長收肌，內(nèi)有股神經(jīng)、股動脈、股靜脈和淋巴結(jié)。

? 腹股溝三角：又稱海氏三角，由腹壁下動脈，股直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半圍成的三角形區(qū)域，腹股溝直疝由此突出。? 動脈導管三角：位于主動脈左前方，前界為左膈神經(jīng)，后界為左迷走神經(jīng)，下界為左肺動脈。三角內(nèi)有動脈韌帶，左喉返神經(jīng)和心淺叢，該三角是手術(shù)尋找動脈導管的標志。

? 膽囊三角：膽總管、膽囊管與肝臟面共同圍成的三角區(qū)域，膽囊動脈多經(jīng)該三角達膽囊，是膽囊手術(shù)時尋找和結(jié)扎此動脈的標志。? 尿生殖三角：會陰前半的三角區(qū)，前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨下支，坐骨支和坐骨結(jié)節(jié)。后方為連接兩坐骨結(jié)節(jié)間連線。此三角內(nèi)男性有尿道通過，女性有陰道和尿道通過。

? 肛門三角：會陰后半的三角區(qū)。后方為尾骨尖，兩側(cè)為臀大肌下緣，前方為兩坐骨結(jié)節(jié)連線。此三角內(nèi)有肛門通過。

? 腕管：位于腕掌側(cè)，由屈肌支持帶（腕橫韌帶）和腕骨溝圍成，管內(nèi)有指淺屈肌腱（4條）、指深屈肌腱（4條）、拇長屈肌腱（1條）和正中神經(jīng)通過。

? 踝管：由內(nèi)踝、跟骨內(nèi)側(cè)面和屈肌支持帶（分裂韌帶）共同圍成。管內(nèi)有脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動靜脈、脛神經(jīng)和拇長屈 《局部解剖學》名詞解釋

肌腱通過。

? 股管：位于股鞘內(nèi)側(cè)，長1.5cm左右，前界為腹股溝韌帶和闊筋膜，后界為恥骨梳韌帶及恥骨肌筋膜，內(nèi)側(cè)界為腔隙韌帶，外側(cè)為股靜脈，上口為股環(huán)，如腹腔內(nèi)臟器（如小腸）由此突出，即為股疝。

? 收肌管：位于大腿中部，又稱股腘管，縫匠肌深面，大收肌和股內(nèi)側(cè)肌之間，前壁有一腱板架在股內(nèi)側(cè)肌和大收肌之間，管上口為股三角尖，下口為收肌腱裂孔，股動靜脈可經(jīng)過此管通往腘窩。? 陰部管：位于坐骨肛門窩外側(cè)壁為閉孔筋膜與會陰淺筋膜圍成的管狀裂隙，陰部內(nèi)靜脈、動脈和陰部神經(jīng)通過。

? 閉膜管：閉孔膜上部與閉孔溝與閉孔內(nèi)肌圍成的管道，有閉孔動靜脈和閉孔神經(jīng)通過。

? 腹股溝管：位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方以肌間裂隙，由外上斜向內(nèi)下方，長約4.5cm，有男性精索或女性子宮圓韌帶通過。內(nèi)口為腹股溝管深環(huán)（腹環(huán)），外口為腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)）。? 梨狀肌上孔：位于臀大肌深面，梨狀肌上緣與坐骨大孔之間，有臀上動靜脈、神經(jīng)通過。

? 梨狀肌下孔：位于臀大肌深面，梨狀肌下緣與坐骨大孔之間，有坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下動靜脈、臀下神經(jīng)及陰部神經(jīng)和陰部內(nèi)動靜脈等通過。

? 三邊孔：由肩胛下肌、大圓肌和肱三頭肌長頭所圍成的三角形間隙，有旋肩胛動靜脈通過。《局部解剖學》名詞解釋

? 四邊孔：由肩胛下肌、大圓肌、肱三頭肌長頭和肱骨頸部骨折所圍成的四邊形間隙，有腋神經(jīng)和旋肱后動靜脈通過。

? 腱膜下隙：是位于顱頂帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結(jié)締組織。

? 會陰淺隙：在會陰尿生殖三角內(nèi)會陰淺筋膜與尿生殖膈下筋膜之間，間隙內(nèi)有會陰淺層肌、陰部神經(jīng)、陰部內(nèi)血管分支。此外，男性尚有尿道球、陰莖腳，女性有尿道、陰道、陰蒂腳、前庭球以及前庭大腺等。

? 會陰深隙：位于尿生殖膈上下筋膜之間，此間隙封閉，其內(nèi)有會陰深層肌、陰部神經(jīng)、陰部動靜脈及其分支，此外男性尚有尿道膜部及尿道球腺，女性尚有尿道及陰道下部。

? 腋窩：位于臂上部與胸外側(cè)壁之間一椎形間隙，向上與頸根部相通，容納腋動靜脈、臂叢神經(jīng)、腋淋巴結(jié)及大量脂肪組織。? 肘窩：為肘前區(qū)一三角形凹陷，由肱橈肌和旋前圓肌構(gòu)成，底由肱骨內(nèi)外上髁連線構(gòu)成，窩內(nèi)有血管神經(jīng)通過。

? 腘窩：在膝關(guān)節(jié)后方，呈菱形。窩上外界為股二頭肌，上內(nèi)界為半腱肌和半膜肌，下外和下內(nèi)界分別是腓腸肌的外側(cè)頭和內(nèi)側(cè)頭。內(nèi)有腘血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)和脂肪等。? 髂窩：髂骨翼內(nèi)面的淺窩。有髂肌肉附著。

? 坐骨直腸窩（坐骨肛門窩）：位于肛管兩側(cè)，略呈尖向上、底向下的椎體腔隙。除血管神經(jīng)、淋巴結(jié)外還有大量脂肪組織。? 腹白線：位于腹前壁正中線上，介于左右腹直肌鞘之間，由兩側(cè) 《局部解剖學》名詞解釋 的腹直肌鞘纖維彼此編織而成，上起劍突，下至恥骨聯(lián)合。? 弓狀線：臍下4-5cm以下，腹直肌鞘后層完全轉(zhuǎn)至腹直肌前面構(gòu)成鞘的前層。所以自此以下，鞘前層由三個闊肌腱膜愈合而成，而鞘后層沒有腱膜，只有腹橫筋膜，這樣一個變薄的下緣稱為弓狀線。

? 掌淺弓：由尺動脈末端和橈動脈掌淺支吻合而成，位于掌腱膜深面，弓的凸緣約平掌中部。

? 掌深弓：由橈動脈末端和尺動脈掌深支吻合而成，位于屈肌肌腱深面，弓凸緣約平腕掌關(guān)節(jié)高度。

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第四篇：局部解剖學名詞解釋

局部解剖學名詞解釋

1.股三角（femoral triangle）：位于股前內(nèi)側(cè)區(qū)倒置的三角形間隙，由腹股溝韌帶，縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，長收肌內(nèi)側(cè)緣圍成。其內(nèi)有隱神經(jīng)、股動脈、股靜脈通過。

2.股鞘（femoral sheath）：在股三角內(nèi)，可見自腹橫筋膜和髂腰筋膜向下延續(xù)，包繞股動脈，股靜脈上段的筋膜鞘，即為骨鞘。

3.股管（femoral canal）：骨鞘在矢狀面上被筋膜分成三份，外側(cè)容納股動脈，中間容納股靜脈，內(nèi)側(cè)格即為股管。

4.股環(huán)（femoral ring）：股管的上口即為股環(huán)，其前界為腹股溝韌帶，后界為恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)界為腔隙韌帶，外側(cè)界為股靜脈內(nèi)側(cè)的纖維隔。

5.肌腔隙（lacuna musculorum）：肌腔隙前界為腹股溝韌帶外側(cè)部，后外界為髂骨，內(nèi)側(cè)界為髂恥弓。其內(nèi)有髂腰肌、股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)通過，是腹、盆腔與股內(nèi)側(cè)區(qū)之間的重要通道。

6.血管腔隙（lacuna vasorum）：血管腔隙前界為腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)部，后界為恥骨肌筋膜及恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)界為腔隙韌帶（陷窩韌帶），外界為髂恥弓。其內(nèi)有骨鞘及其包含的股動、靜脈、生殖股神經(jīng)股支和淋巴管通過。7.收肌管（adductor canal）：又稱Hunter管，位于股中1/3段前內(nèi)側(cè)，外側(cè)壁為股內(nèi)側(cè)肌，內(nèi)側(cè)壁為大收肌，前壁是縫匠肌以及股收肌板，下口為大收肌腱裂孔，其內(nèi)有隱神經(jīng)、股血管通過。

8.腕管（carpal canal）：由腕橫韌帶與腕骨溝共同構(gòu)成的骨筋膜鞘。管內(nèi)有指淺、深屈肌腱及拇長屈肌腱共9條肌腱、正中神經(jīng)、橈側(cè)囊、尺側(cè)囊通過。

9.尺側(cè)腕管（ulnarcarpal canal）：腕橫韌帶尺側(cè)端附于豌豆骨和鉤骨，與腕掌側(cè)韌帶遠側(cè)份圍成，內(nèi)有尺神經(jīng)和尺血管通過

10.橈側(cè)腕管（radial carpal canal）：腕橫韌帶橈側(cè)端分兩層附于舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨結(jié)節(jié)，其間的間隙即腕橈側(cè)管。其內(nèi)有橈側(cè)腕屈肌腱及其腱鞘通過

11.掌淺弓（superficial palmar arch）：位于掌腱膜深面，屈指肌腱及蚓狀肌淺面。由尺動脈末端與橈動脈掌淺支吻合而成。

12.魚際間隙（thenar space）：被掌中隔分成兩層的掌間隙層的外側(cè)即為魚際間隙。前界為示指屈指肌腱、第1蚓狀肌，后界為拇收肌及筋膜，內(nèi)側(cè)界為掌中隔，外側(cè)界為掌外側(cè)隔。

13.掌中間隙（midpalmar space）：被掌中隔分成兩層的掌間隙層的內(nèi)側(cè)即為掌中間隙。前界為尺側(cè)囊、第3-5指屈指肌腱、第2-4蚓狀肌，后界為第3-5掌骨、骨間肌、骨間掌側(cè)筋膜，內(nèi)側(cè)界為掌內(nèi)側(cè)隔，外側(cè)界為掌中隔、14.指蹼間隙（fingerweb space）：在掌骨頭處，掌腱膜深層的橫行纖維與其向遠端發(fā)出的 4 束縱行纖維之間，圍成 3 個纖維間隙，稱指蹼間隙。是手掌、手背與手指的掌、背側(cè)之間的通道。

15.指髓間隙（pulp space）：又稱指髓，位于各指遠節(jié)指骨遠側(cè)4/5的皮膚和骨膜之間，有纖維隔連于皮膚和指深屈肌腱末端，將指腹的脂肪分成小葉，形成密閉的指髓間隙，內(nèi)有豐富的脂肪、血管和神經(jīng)末梢。

16.指腱鞘（tendinous sheaths of fingers）：包繞指淺、深屈肌腱的鞘管，由腱纖維鞘和腱滑膜鞘構(gòu)成。分為腱纖維鞘和腱滑膜鞘。

17.甲狀腺假囊（false capsule of the thyroid gland）：來自頸深筋膜中層的臟層，是位于外側(cè)的甲狀腺被囊、18.頸袢（ansa cervicalis）：舌下神經(jīng)發(fā)出降支與第1頸N前支構(gòu)成頸袢上根，在頸鞘淺面下行，與來自第2~3頸神經(jīng)前支構(gòu)成的頸袢下根組成頸袢

19.氣管前間隙（pretracheal space）：頸深筋膜中層前下部覆蓋氣管稱氣管前筋膜，此筋膜與氣管頸部之間借疏松結(jié)締組織連接形成氣管前間隙。內(nèi)部結(jié)構(gòu)有甲狀腺下動脈，甲狀腺奇靜脈叢，小兒胸腺上部，頭臂干，左頭臂靜脈和氣管前淋巴結(jié)。20.甲狀腺懸韌帶（suspensory ligament of the thyroid gland）：甲狀腺假被膜在側(cè)葉內(nèi)側(cè)和峽部后面與甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨以及氣管軟骨環(huán)的軟骨膜愈著并增厚，形成甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺固定于喉及氣管壁上。吞咽時，甲狀腺可隨喉上、下移動，為判斷是否甲狀腺腫大的依據(jù)之一。

21.椎前間隙（prevertebral space）：位于椎前筋膜與頸、胸椎之間，上達顱底，下至第三胸椎，該間隙感染除局限于此范圍外，還可向兩側(cè)蔓延至頸外側(cè)區(qū)。

22.椎動脈三角（vertebral artety triangle）：內(nèi)側(cè)界為頸長肌，外側(cè)界為前斜角肌，下界為鎖骨下動脈第一段，尖為第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)。三角內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)有：胸膜頂，椎動脈，椎靜脈，甲狀頸干，甲狀腺下動脈，頸交感干及頸胸（星狀）神經(jīng)節(jié)等。

23.腋尾（axillary tail）：乳房外上份的腺組織可在胸大肌下緣，平第3肋間隙處穿腋筋膜孔伸入腋窩，稱腋尾。

24.乳房后間隙（retromammary space）：乳房與胸肌筋膜之間的間隙稱為乳房后間隙，內(nèi)有疏松結(jié)締組織和淋巴管

25.乳房懸韌帶（suspensory ligament of the breast）：乳房結(jié)締組織中，分別連于皮膚和胸肌筋膜之間的纖維束，稱乳房懸韌帶。對乳房起支持和固定作用。

26.希氏筋膜（Sibson's fascia）：胸內(nèi)筋膜向下覆于膈的上面，稱膈胸膜筋膜，向上覆于胸膜頂上面，稱胸膜上膜，即希氏筋膜。有保護肺尖及胸膜頂?shù)淖饔谩?/p>

27.支氣管肺段（bronchopulmonary segment）：是肺葉支氣管的分支，每一肺段支氣管及其分支和它所屬的肺組織共同構(gòu)成支氣管肺段，簡稱肺段。

28.肋膈隱窩（costodiaphragmatic recess）：是在肋胸膜與膈胸膜相互轉(zhuǎn)折處的凹陷結(jié)構(gòu)，其深度一般可達兩個肋及其間隙，是胸膜腔的最低部位，胸膜腔積液及出血首先聚積于此。此外，深呼吸時，肺下緣也不能充滿此隱窩。

29.動脈導管三角（triangle of ductus arteriosus）：動脈導管三角位于主動脈弓的左前方，前界為左膈神經(jīng)，后界為左迷走神經(jīng)，下界為左肺動脈。三角內(nèi)有動脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。該三角是手術(shù)尋找 動脈導管的標志。

30.腹股溝管淺環(huán)（superficial inguinal ring）：腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上份有一個三角形的裂隙，成為腹股溝管淺環(huán)。正常成人的腹股溝管淺環(huán)可容納一個手指尖，內(nèi)有精索（男性）和子宮圓韌帶（女性）通過。

31.精索外筋膜（external spermatic fascia）：腹外斜肌腱膜和深筋膜隨精索及精索內(nèi)筋膜和精索中筋膜向內(nèi)下延續(xù)并包裹之，由此形成精索外筋膜。

32.弓狀下緣（arc inferior border）：起自精索及其被膜外側(cè)份的前方、繼之呈弓狀跨過精索及其被膜，最后經(jīng)精索及其被膜后方止于恥骨梳，此即為腹內(nèi)斜肌弓狀下緣

33.腹股溝鐮（inguinal falx）：弓狀下緣內(nèi)側(cè)端與腹橫肌下份纖維合并，形成腱性或者肌性的結(jié)構(gòu)稱為腹股溝鐮。

34.直疝三角（direct hernia triangle）：又稱Hesselbach三角。外側(cè)邊是腹壁下動脈，內(nèi)側(cè)邊是腹直肌外側(cè)邊緣，底邊為腹股溝韌帶。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分薄。因此易發(fā)生疝。腹股溝直疝在此由后向前突出，故稱直疝三角。

35.凹間韌帶（interfoveolar ligament）：腹橫筋膜在腹股溝管內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)增厚致密，形成近乎矢狀位的韌帶稱為凹間韌帶。

36.腹股溝管深環(huán)（deep inguinal ring）：又稱腹股溝內(nèi)口或腹環(huán)，位于腹股溝韌帶中點上方1.5cm處，是腹橫筋膜隨精索向外突出而形成的一個卵圓孔，即精索由腹腔進入腹股溝管的入口。

37.精索內(nèi)筋膜（internal spermatic fascia）：腹橫筋膜在腹股溝管深環(huán)出形成的斜向內(nèi)下放、并容納睪丸及精索之指套狀囊袋稱為精索內(nèi)筋膜。

38.腹股溝管（inguinal canal）：位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)1/2的上方由外向內(nèi)下斜行的肌肉筋膜間裂隙。長4～5cm，有精索或子宮圓韌帶通過。腹股溝管有4個壁及內(nèi)外兩個口。管的前壁為腹外斜肌腱膜，在外側(cè)1/3處有腹內(nèi)斜肌的起始部，后壁為腹橫筋膜，在內(nèi)側(cè)1/3處有聯(lián)合腱，上壁為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶，內(nèi)口為腹環(huán)，外口為皮下環(huán)。

39.網(wǎng)膜孔（omental foramen）：網(wǎng)膜孔，又叫Winslow孔，是位于肝十二指腸韌帶與后腹膜壁層之間的孔，是網(wǎng)膜囊與囊外腹膜腔之間的唯一通道。前界為肝十二指腸韌帶（小網(wǎng)膜游離緣），后界為遮被下腔靜脈的腹膜，上界和下界分別是肝尾葉和十二指腸上部。正常的網(wǎng)膜孔可容一指伸入。其內(nèi)有三件重要結(jié)構(gòu)，分別是肝固有動脈、膽總管、和肝門靜脈。

40.胃結(jié)腸韌帶（gastrocolic ligament）：大網(wǎng)膜前兩層腹膜連接與胃大彎與橫結(jié)腸之間，稱為胃結(jié)腸韌帶。

41.胃脾韌帶（gastrosplenic ligament）：胃前后壁的腹膜由胃底起貼合成胃脾韌帶連至脾門，再折返覆蓋脾臟。

42.脾腎韌帶（splenorenal ligament）：包裹脾臟的腹膜由脾門連至左腎的表面，形成脾腎韌帶，然后以行為后腹膜壁層。

43.十二指腸空腸曲皺襞（duodenojejunal flexure fold）：其位于橫結(jié)腸系膜根下方，十二指腸空腸曲上方，其深面為Treitz韌帶，是手術(shù)時確認空腸起點的重要標志。

44.肝腎隱窩（hepatorenal recess）;在肝右葉臟面和右腎及結(jié)腸肝曲之間，稱肝腎隱窩。為仰臥位時腹腔的最低處，是腹膜腔內(nèi)液體易積聚之處。

45.直腸膀胱陷凹（rectovesical pouch）：男性的腹膜在直腸與膀胱之間形成的深窩稱為直腸膀胱陷凹，距肛門約7cm。腹膜腔的滲出液或膿液，常因重力作用聚集于各陷凹中故臨床上可經(jīng)直腸前壁處作穿刺或切開引流。

46.直腸子宮陷凹（rectouterine pouch）：又稱Douglas腔。是腹膜在直腸與子宮之間移行形成的陷凹，是立位和半臥位時女性腹膜腔的最低部位，與陰道穹后部僅隔陰道后壁和一層腹膜。腹膜腔的積液常積于此，可經(jīng)陰道穹后部穿刺或引流。

47.胃胰襞（gastropancreatic fold）：胃后方，網(wǎng)膜囊后壁上由胃左動脈向前頂起的半月狀腹膜皺襞。

48.膽囊三角（Calot triangle）：解剖學上將膽囊管、肝總管及肝臟臟面三者構(gòu)成的三角形區(qū)域稱為膽囊三角，又叫Calot 三角。該三角內(nèi)常有發(fā)自肝右動脈的膽囊動脈經(jīng)過，并常見膽囊頸部的淋巴結(jié)。

49.肝裂（hepatic fissure）：Glisson系統(tǒng)中大支區(qū)域之間的若干面缺少血管和膽管而出現(xiàn)的裂隙叫做肝裂

50.結(jié)腸邊緣動脈（colic marginal artery）：是由腸系膜上動脈和腸系膜下動脈的分支形成的圍繞結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的門型動脈弓。邊緣動脈發(fā)出很多直動脈，后者又分為長短支，短枝多起自長支，在系膜帶處穿入腸壁；長支在漿膜下環(huán)繞腸管，在另外兩條結(jié)腸帶附近分支入腸脂垂后，穿入腸壁。

第五篇：局部解剖學名詞解釋

吳響君

局部解剖學名詞解釋

1.翼點：位于顴弓中點上方約二橫指處，是額、定、顳、蝶四骨的匯合處。多呈“H”型。該處顱骨薄弱，內(nèi) 面有腦膜中動脈前支通過，在外傷時，易骨折并損傷腦膜中動脈。形成硬膜外水腫。

2.頭皮：是顱頂部皮膚、淺筋膜（皮下組織）、帽狀腱膜及枕額肌三層緊密結(jié)合，不易分離，故合成“頭皮”。

3.海綿竇：是一對重要的硬腦膜竇，位于蝶鞍與垂體的兩側(cè)，前達眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至顳骨巖部的尖端。竇 內(nèi)有頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)和上頜神經(jīng)通過。竇內(nèi)有許多結(jié)締組織小梁，將竇腔分隔成許多小的腔隙。竇內(nèi)血液流動緩慢。

4.腮腺鞘：頸深筋膜淺層向上延續(xù)，在腮腺后緣分為淺、深兩層，包繞腮腺形成腮腺鞘。腮腺鞘與腮腺結(jié)合 緊密，并發(fā)出間隔，深入到腺實質(zhì)內(nèi)，將腮腺分隔成許多小葉。

5腮腺床：位于腮腺深面，由莖突及莖突諸肌，頸內(nèi)動、靜脈，以及4對腦神經(jīng)共同形成的結(jié)構(gòu)。

6.眉弓：為骨性標志，位于眶上緣上方，額結(jié)節(jié)下方的橫行弓狀隆起。眉弓適對大腦額葉下緣，其內(nèi)側(cè)份深 面是額竇。

7.神經(jīng)點：在胸鎖乳突肌后緣中點處，是頸叢皮支淺出頸筋膜的集中點，是頸部皮神經(jīng)阻滯麻醉的部位，故 稱神經(jīng)點。

8.頸動脈鞘：頸筋膜向兩側(cè)擴展，包繞頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)等形成的浸沒鞘。

9.頸動脈竇：頸內(nèi)動脈的起始部和頸總動脈的末端膨大，竇壁上有壓力感受器，參與調(diào)節(jié)血壓作用。

10.頸袢：由第1—3頸神經(jīng)前支的分支組成。第1頸神經(jīng)的部分纖維隨舌下神經(jīng)走形，后又離開該神經(jīng)構(gòu)成 舌下神經(jīng)降支，該降支又名頸袢上根。第2、3頸神經(jīng)的前支的纖維，經(jīng)過頸叢聯(lián)合，發(fā)出降支，稱為頸袢下根。上、下根在肩胛舌骨肌中建腱上緣，頸動脈鞘淺面合成頸袢。

11.頸交感干：由頸上、中、下交感神經(jīng)節(jié)及其節(jié)間支組成，位于脊柱兩側(cè)，被頸深筋膜椎前層所覆蓋。

12.Virchow 淋巴結(jié)：位于左頸根部左傾斜角肌處的淋巴結(jié)，食管下部癌或胃癌轉(zhuǎn)移時，常累及該淋巴結(jié)，可在胸鎖乳突肌后緣和鎖骨上緣的交角處觸到此腫大的淋巴結(jié)。

13.椎動脈三角：內(nèi)側(cè)界為頸長肌，外側(cè)界為前斜角肌，下界為鎖骨下動脈第1段，尖為第6頸椎橫突結(jié)節(jié)。三角內(nèi)主要結(jié)構(gòu)有胸膜頂，椎動、靜脈，甲狀頸干，甲狀腺下動脈，頸交感干及頸胸（星狀）神經(jīng)節(jié)等。

14.鎖胸筋膜：位于喙突、鎖骨下肌和胸小肌之間的筋膜，胸肩峰動脈的分支和胸外側(cè)神經(jīng)穿出該筋膜，分 布于胸大、小肌；頭靜脈和淋巴管穿該筋膜分別注入腋靜脈和腋淋巴結(jié)。

15.乳房懸韌帶：乳房結(jié)締組織中有許多纖維束，兩端分別附于皮膚和胸肌筋膜，稱乳房懸韌帶。乳腺癌時，淋巴回流受阻引起乳房水腫，同時乳腺癌局部的纖維組織增生，乳房懸韌帶變短，使皮膚形成許多小陷凹。呈橘皮樣改變。

吳響君

31.肘后三角：肘關(guān)節(jié)屈曲成直角時，肱骨內(nèi)、外上髁及尺骨鷹嘴三點構(gòu)成等腰三角形，成肘后三角。三角 形的尖端指向前臂，當肘關(guān)節(jié)伸直時，上述3點成一直線。肘關(guān)節(jié)脫位或肱骨內(nèi)、外上髁骨折，三者的等腰三角關(guān)系或直角關(guān)系發(fā)生改變，而肱骨其他部位骨折時，不會影響他的三角形和直角關(guān)系。

32.腕管：由曲肌支持帶及腕骨溝共同組成，管內(nèi)有指淺、深屈肌腱及屈肌總腱鞘，拇長屈肌腱及其腱鞘和 正中神經(jīng)通過。腕骨骨折時可壓迫正中神經(jīng)，導致腕管綜合癥。

33.解剖學“鼻煙壺”：位于手背外側(cè)部的淺凹，在拇指充分外展并后伸時明顯。其橈側(cè)界為拇短展肌腱，尺 側(cè)為拇長伸肌腱，近側(cè)為橈骨莖突。窩底為手舟骨和大多角骨。窩內(nèi)有橈動脈通過，可捫其搏動。

34.Nelaton 線：側(cè)臥，髖關(guān)節(jié)屈90-120度，自坐骨結(jié)節(jié)至髂前上棘的連線稱Nelton連線。正常時該線恰通 過股骨大轉(zhuǎn)子尖，當髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頸骨折時，大轉(zhuǎn)子尖可位移于此上方。

35.Kaplan點：仰臥，兩下肢并攏伸直，當兩髂前上棘處于同一水平面時，由兩側(cè)大轉(zhuǎn)子尖過兩側(cè)髂前上棘 做延長線。正常時兩側(cè)延長線相交于臍或臍上，相交點稱為Kaplan 點。髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頸骨折時，此點偏移至臍下并偏向健側(cè)。

36.隱靜脈孔：又稱卵圓窩。為腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點下方約1橫指處的闊筋膜的卵圓形薄弱區(qū)。表面覆 蓋一層篩筋膜，有大隱靜脈機器屬支穿入。

37.股鞘：為腹橫筋膜及髂筋膜向下延續(xù)，包繞股動、靜脈上段的筋膜鞘，位于股溝韌帶內(nèi)側(cè)半和闊筋膜深 面，呈漏斗形，長約3-4cm，向下與股血管的外膜融合，移形為骨血管鞘。

38.頸干角：股骨頸與股骨體長軸之間向內(nèi)的夾角叫做頸干角。正常人約125°-130°，大于此角為髖外翻，小于此角為髖內(nèi)翻。

39.肌腔隙：前界為腹股溝管外側(cè)部，后外側(cè)界為髂骨，內(nèi)側(cè)界為髂恥弓。內(nèi)有髂腰肌、骨神經(jīng)和股外側(cè)皮 神經(jīng)通過。腰椎結(jié)核時，膿液可沿腰大肌及其筋膜，經(jīng)此腔隙擴散至大腿根部，并可能刺激股神經(jīng)產(chǎn)生癥狀。

40.血管腔隙：前界為腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)部，后界為恥骨肌筋膜級恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)界為腔隙韌帶（又稱陷窩 韌帶），外側(cè)界為髂恥弓。腔隙內(nèi)有股鞘及其包含的股動、靜脈，生殖股神經(jīng)支及淋巴管通過。

41.收肌管：又稱Hunter管，位于股中1/3段前內(nèi)側(cè)，逢匠肌的深面，大收肌和股內(nèi)側(cè)肌之間，是一段斷面 呈三角形，長約15-17cm的管狀間隙。其上口接股三角尖，下口為收肌腱裂孔，管內(nèi)有隱神經(jīng)、股動脈、股靜脈及淋巴管等通過。