第一篇：耳鼻喉科常規(guī)手術(shù)記錄

耳鼻喉科常規(guī)手術(shù)記錄

姓名__________性別_____年齡_____病區(qū)________病床________住院號(hào)__________ 手術(shù)時(shí)間：

術(shù)前診斷：鼻中隔偏曲肥厚性鼻炎 術(shù)中診斷：鼻中隔偏曲肥厚性鼻炎 手術(shù)方式：鼻中隔粘骨膜下矯正術(shù)雙下鼻甲電凝術(shù)雙下鼻甲粘骨膜下切除術(shù)雙下鼻甲部分切除術(shù)雙側(cè)下鼻甲骨骨折術(shù)。手術(shù)者：助手：

麻醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉+表面麻醉

手術(shù)經(jīng)過(guò)：1.體位：患者取半坐位于手術(shù)臺(tái)上，面部常規(guī)消毒鋪無(wú)菌孔巾。

2.麻醉方法：用1％的卡因麻黃素棉片（加少許0.1％腎上腺素）置于雙鼻腔各璧，約5分鐘后取出，共三次；在左側(cè)鼻中隔皮膚與粘膜交界處粘骨膜下注射2％利多卡因（加0.1％腎上腺素1滴／5ml）約2-3ml，右側(cè)鼻中隔前端粘骨膜下注射約1ml。

3.切口：用小圓頭刀沿左側(cè)鼻中隔皮膚與粘膜交界處切開(kāi)粘骨膜，起于鼻頂，止于鼻底。4．剝離鼻中隔面粘骨膜方法用粘膜刀沿切口從前向后，后上，后下剝離左側(cè)鼻中隔面粘骨膜，越過(guò)偏曲部，止于偏曲部外約0.5-1厘米，棉片壓迫止血；用粘膜刀切開(kāi)中隔軟骨前端（前端留取約2mm中隔面）分離對(duì)側(cè)中隔面的粘骨膜，同理從前向后粘骨膜下分離，越過(guò)偏曲部，止于偏曲部外約0.5-1厘米，撐開(kāi)雙側(cè)中隔面的粘骨膜；用下鼻剪平行于鼻頂從前向后剪斷中隔軟骨上部，篩骨垂直板，部分犁骨脊，用咬骨鉗取出中隔軟骨及篩骨垂直板。用骨鑿鑿平犁骨脊使其與鼻底平，檢查中隔居中，平直，無(wú)穿孔。雙下鼻骨性厚大，下鼻粘骨膜肥厚，中鼻甲與鼻中隔粘膜相貼。

5.雙下鼻甲電凝術(shù)：用雙極電凝鉗燒灼雙側(cè)下鼻甲肥厚的游離邊緣處的粘膜，使其鼻通氣尚好。

6.雙側(cè)下鼻甲骨骨折術(shù)：分別將雙側(cè)下鼻甲骨向外側(cè)骨折。

7.雙下鼻甲粘骨膜下切除術(shù)：2％利多卡因（加0.1％腎上腺素1滴／5ml）約1-2ml，分別注射于雙下鼻甲約0.5-1 ml，依次切開(kāi)雙側(cè)下鼻甲游離處的粘骨膜，分別暴露下鼻甲骨，切除部分下鼻甲骨，檢查鼻通氣尚好，0#絲線縫雙側(cè)下鼻甲切口。

8.雙下鼻甲部分切除術(shù)：2％利多卡因（加0.1％腎上腺素1滴／5ml）約1-2ml，分別注射于雙下鼻甲約0.5-1 ml，用下鼻甲剪平行于下鼻甲游離緣向后切除部分下鼻甲粘膜，使其鼻通氣尚好。10.清潔術(shù)腔，0#絲線縫合左側(cè)中隔切口3針，無(wú)菌棉片填塞雙鼻腔。檢查有咽后壁無(wú)出血。11.手術(shù)中見(jiàn)：鼻中隔軟骨，骨性偏曲，雙下鼻骨性厚大，下鼻粘骨膜肥厚，中鼻甲與鼻中隔粘膜相貼。

12.術(shù)畢，患者安返病房，術(shù)中出血約30ml。手術(shù)者（第一助手）簽名：______________ 時(shí)間：年月日

姓名__________性別_____年齡_____病區(qū)________病床________住院號(hào)__________

手術(shù)時(shí)間：

術(shù)前診斷：慢性扁桃體炎

術(shù)中診斷：慢性扁桃體炎

手術(shù)方式：雙側(cè)扁桃體切除術(shù)

手術(shù)者：助手：

麻醉方式：表麻+局麻。

手術(shù)經(jīng)過(guò)：1.行患者的咽峽及下咽部用1%的卡因噴霧各3-4次。2.患者取半坐位于手術(shù)臺(tái)上，面部常規(guī)消毒鋪無(wú)菌孔巾。

3.囑患者張口，用壓舌板將舌壓向右側(cè)，充分暴露左側(cè)扁桃體，據(jù)左腭舌弓游離緣外側(cè)約1-2厘米，行上中下三點(diǎn)粘膜下各注射1%利多卡因（加0.1%腎上腺素1滴/5ml）各3ml，共約9ml，4切口：據(jù)左腭舌弓游離緣外側(cè)約0.5厘米處，用廉狀刀切開(kāi)粘膜，從左側(cè)扁桃體上極到下極，然后繞過(guò)上極切開(kāi)腭咽弓粘膜。

5剝離扁桃體：用止血鉗沿切口鈍性分離扁桃體被面，然后用剝離子從上極到下極剝離扁桃體，至下極部三角皺襞處，用廉狀刀切開(kāi)三角皺襞，用扁桃體抓鉗和圈套器圈套取出左側(cè)扁桃體；紗球壓迫扁桃體窩內(nèi)止血大約4-5分鐘后取出，檢查左側(cè)扁桃體切出完整，扁桃體窩內(nèi)無(wú)殘?bào)w，下極部少許滲血，用雙極電凝止血后，窩內(nèi)光滑，無(wú)出血。6.同3.4.5的方法切除右側(cè)扁桃體，壓迫止血、雙極電凝止血。

7.檢查：雙扁桃體切除完整，扁桃體窩內(nèi)無(wú)明顯出血，口腔粘膜無(wú)損傷。8.術(shù)畢，患者安返病房，術(shù)中出血約20ml。標(biāo)本送病檢。

9.手術(shù)后處理：抗炎，止血治療，觀察是否有出血及感染情況。/ / / / / / 手術(shù)者（第一助手）簽名：______________

時(shí)間：年月日

姓名__________性別_____年齡_____病區(qū)______病床_________住院號(hào)__________

手術(shù)時(shí)間：

術(shù)前診斷：食道異物 術(shù)中診斷：食道異物

手術(shù)方式：食道鏡檢+異物取出術(shù)

手術(shù)者：助手：

麻醉方式：局麻：患者咽峽及下咽部1%的卡因噴霧各3-4次；用生理鹽水配置0.5%的卡因約2ml，囑患者緩慢咽下。

手術(shù)經(jīng)過(guò)：1.患者取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，頭懸于手術(shù)臺(tái)外，由助手將患者頭置于自己一側(cè)膝蓋上，保持患者頭后仰姿勢(shì)并雙手固定患者頭部。2.面部常規(guī)消毒鋪巾。

3.用紗布?jí)K保護(hù)患者上切牙，取成人中號(hào)硬性食道鏡，經(jīng)口腔向下，用吸引器將口腔分泌物吸盡，窺及食道入口，挑起食道前壁，進(jìn)入食道，向下，在食道鏡進(jìn)入約__cm處窺及鋇棉及異物，周圍食道壁輕度水腫，未見(jiàn)明顯食道壁損傷及出血。4.用食道鉗子夾住鋇棉及異物，與食道鏡一起退出食道。5.檢查異物完整，口咽粘膜無(wú)損傷，上切牙無(wú)松動(dòng)及脫落。6.術(shù)畢，患者安返病房，術(shù)中無(wú)明顯出血。

/ / / / / /

手術(shù)者（第一助手）簽名：______________

時(shí)間：年月日

姓名__________性別_____年齡_____病區(qū)_______病床_________住院號(hào)__________

手術(shù)時(shí)間：

術(shù)前診斷：聲帶小結(jié)/息肉

術(shù)中診斷：聲帶小結(jié)/息肉

手術(shù)方式：支撐喉鏡下聲帶小結(jié)/息肉切除術(shù)

手術(shù)者：助手：

麻醉方式：靜吸復(fù)合全麻

手術(shù)經(jīng)過(guò)：1.患者取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，麻醉師行誘導(dǎo)麻醉下氣管插管術(shù)，全麻術(shù)成功后，將患者肩部墊高，頭后仰。2.面部常規(guī)消毒鋪巾。

3.用紗布?jí)K保護(hù)患者上切牙，取成人中號(hào)支撐喉鏡，經(jīng)口腔向下，用吸引器將口腔分泌物吸盡，窺及會(huì)厭，挑起會(huì)厭即見(jiàn)聲門(mén)；上支撐架，調(diào)整支撐高度，充分暴露聲帶。

4.檢查：見(jiàn)雙側(cè)聲帶前中1/3處各有一對(duì)稱性小突起，表面光滑，室?guī)Вh(huán)后，杓間區(qū)及聲門(mén)下無(wú)異常。

5.用喉刀將雙側(cè)小突起粘膜下切除，未傷及聲帶肌層；0.1%腎上腺素棉球輕沾止血；用喉鉗將雙側(cè)聲帶修理平整，再次止血。

6.檢查雙聲帶平整，創(chuàng)面無(wú)出血；松開(kāi)并取下支撐架，緩慢退出支撐喉鏡，邊退邊將口腔分泌物吸盡；檢查口咽粘膜無(wú)損傷，上切牙無(wú)松動(dòng)及脫落。

7.術(shù)畢，麻醉蘇醒后患者安返病房，術(shù)中無(wú)明顯出血，標(biāo)本送病檢。

/ / / / / 手術(shù)者（第一助手）簽名：______________

時(shí)間：年月日

姓名__________性別_____年齡_____病區(qū)________病床________住院號(hào)__________ 手術(shù)時(shí)間：

術(shù)前診斷：慢性鼻—鼻竇炎；鼻息肉。

術(shù)中診斷：慢性鼻—鼻竇炎；鼻息肉。

手術(shù)方式：ESS

手術(shù)者：助手：

麻醉方式：局麻。

手術(shù)經(jīng)過(guò)：1.患者取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，面部常規(guī)消毒鋪巾。

2.行局部麻醉：用1％的卡因麻黃素棉片置于雙鼻腔各壁（內(nèi)含0.1％腎上腺素），約5分鐘后取出，共三次；雙側(cè)鉤突區(qū)粘骨膜下分別注射2%利多卡因（加0.1%腎上腺素）3-5ml；雙側(cè)中鼻甲粘膜下注射各約0.5ml。

3.用圈套器或鉗夾法分別將雙側(cè)鼻腔或切除，篩竇鉗清理散在息肉，棉片填塞止血。

4.用鉤突刀切開(kāi)左側(cè)鉤突前緣粘骨膜，分離粘骨膜及鉤突，用篩竇鉗取出鉤突骨，開(kāi)放左側(cè)上頜竇自然開(kāi)口，將開(kāi)口周圍粘膜修理整齊；用彎頭吸引器伸入左側(cè)上頜竇腔內(nèi)，吸出較多黃白色膿液，止血。

5.用篩竇鉗依次開(kāi)放左側(cè)前、后組篩竇并清除竇腔內(nèi)病變粘膜，擴(kuò)大額竇口并清除周圍病變粘膜，止血。

6.同4，5的方法，做右側(cè)上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大及右側(cè)前、后組篩竇切除和額竇口擴(kuò)大，填塞止血。

7.內(nèi)窺鏡下鼻中隔粘骨膜下矯正術(shù)：用1％的卡因麻黃素棉片（加少許0.1％腎上腺素）置于雙鼻腔各璧，約5分鐘后取出，共三次；在左側(cè)鼻中隔皮膚與粘膜交界處粘骨膜下注射2％利多卡因（加0.1％腎上腺素1滴／5ml）約2-3ml，右側(cè)鼻中隔前端粘骨膜下注射約1ml。用小圓頭刀沿左側(cè)鼻中隔皮膚與粘膜交界處切開(kāi)粘骨膜，起于鼻頂，止于鼻底。

內(nèi)鏡下用粘膜刀沿切口從前向后，后上，后下剝離左側(cè)鼻中隔面粘骨膜，越過(guò)偏曲部，止于偏曲部外約0.5-1厘米，棉片壓迫止血；用粘膜刀切開(kāi)中隔軟骨前端（前端留取約2mm中隔面）分離對(duì)側(cè)中隔面的粘骨膜，同理從前向后粘骨膜下分離，越過(guò)偏曲部，止于偏曲部外約0.5-1厘米，撐開(kāi)雙側(cè)中隔面的粘骨膜；用下鼻剪平行于鼻頂從前向后剪斷中隔軟骨上部，篩骨垂直板，部分犁骨脊，用咬骨鉗取出中隔軟骨及篩骨垂直板。用骨鑿鑿平犁骨脊使其與鼻底平，檢查中隔居中，平直，無(wú)穿孔。雙下鼻骨性厚大，下鼻粘骨膜肥厚，中鼻甲與鼻中隔粘膜相貼。

8.清潔術(shù)腔，檢查見(jiàn)雙鼻道通暢，各鼻竇開(kāi)口區(qū)清楚，眶紙板，篩竇頂完整。用無(wú)菌凡士沙條填塞雙中鼻道。

9.術(shù)中見(jiàn)：雙側(cè)鼻腔或中鼻道腫物表面光滑，質(zhì)軟，易活動(dòng)，不易出血，鉤突明顯肥大；雙上頜竇口周圍粘膜增厚或息肉樣變，上頜竇鼻腔有較多白黃色膿液或息肉樣腫物；雙篩竇竇腔內(nèi)有白黃色膿液或白黃葡萄樣腫物；/眶紙板，篩竇頂完整；雙額竇口周圍粘膜增厚或息肉樣變，竇腔內(nèi)可吸出白色膿液或息肉樣腫物。10.術(shù)畢，患者安返病房，術(shù)中出血約50ml。

11.手術(shù)后處理：抗炎止血治療，觀察雙眼力及眼球運(yùn)動(dòng)和頭疼痛/情況。/ 手術(shù)者（第一助手）簽名：______________

時(shí)間：年月日

第二篇：耳鼻喉科護(hù)理常規(guī)

耳鼻咽喉科疾病護(hù)理常規(guī)

第一章 耳鼻咽喉手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

（—）術(shù)前準(zhǔn)備 做好解釋工作，解除思想顧慮，并交代手術(shù)前后注意事項(xiàng)及配合方法。2 根據(jù)并病情給營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)及軟食。保持口、鼻、咽部及外耳道清潔，根據(jù)病情給予抗生素滴鼻液或滴耳液及漱口液。教會(huì)病人預(yù)防咳嗽和打噴嚏的方法。

5術(shù)前一日按手術(shù)要求準(zhǔn)備皮膚、剪鼻毛、洗澡、更衣、理發(fā)等。耳部手術(shù)者應(yīng)剃去耳周6CM毛發(fā)。植皮者常規(guī)準(zhǔn)備供皮區(qū)皮膚。6 上頜竇術(shù)前一日應(yīng)給予上頜竇穿刺沖洗。7 術(shù)前取下活動(dòng)假牙或牙托。8術(shù)日根據(jù)病情給少食或禁食。按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，準(zhǔn)備各種用物。

（二）術(shù)后護(hù)理 全麻者按全麻術(shù)后護(hù)理。2 根據(jù)病情取舒適臥位。

3口腔進(jìn)路手術(shù)者，進(jìn)流質(zhì)；非口腔進(jìn)路者，進(jìn)半流或軟食。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，疑有顱內(nèi)并發(fā)癥者應(yīng)檢查意識(shí)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況。

5、耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥者應(yīng)注意有無(wú)面癱、眩暈、頭痛、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

6、注意觀察傷口出現(xiàn)情況：(1)、鼻咽部手術(shù)者局部行冷敷，囑病人如有血液流入咽部應(yīng)輕輕吐出勿咽下，以便觀察失血情況及避免刺激胃部引起不適。（2）、傷口有敷料者應(yīng)觀察敷料是否松脫、移位、滲血，如有污染及時(shí)更換。

7、鼻腔有填塞物者，應(yīng)防止松動(dòng)、脫落，可用濕紗布蓋于口部，以防口干。

8、鼻腔填塞物取出后，應(yīng)觀察有無(wú)出血情況。囑病人避免打噴嚏，勿用力擤鼻或做劇烈運(yùn)動(dòng)，并給予麻黃素液滴鼻，防止出血和感染。

9、做好口腔護(hù)理，給漱口液漱口。

10、喉部手術(shù)者應(yīng)臥床休息，少說(shuō)話，氣管切開(kāi)者應(yīng)保持呼吸道通暢，按時(shí)吸痰，翻身，防止并發(fā)癥。

第二章

乳突根治術(shù)護(hù)理常規(guī)

（一）、術(shù)前護(hù)理1、2、按耳鼻喉科術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

向病人說(shuō)明手術(shù)必要性及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，如面癱等，以取得合作。3、4、5、注意觀察有無(wú)發(fā)人發(fā)熱、頭痛、眩暈、惡心、嘔吐等耳源性并發(fā)癥。按醫(yī)囑給抗生素滴耳液。分泌物多時(shí)，可用雙氧水洗耳。術(shù)晨少食，全麻者禁食。

（二）、術(shù)后護(hù)理1、2、3、4、按耳鼻喉科術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。全麻者按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。平臥或側(cè)臥位，健耳偏下。術(shù)后給半流飲食，以后酌情給軟食。

密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意有無(wú)眩暈、眼球震顫、面癱、頭痛、發(fā)熱、等并發(fā)癥。疑有顱內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，還應(yīng)觀察意識(shí)、瞳孔等改變，配合醫(yī)生進(jìn)行處理。

5、經(jīng)常檢查傷口有無(wú)出血，若出血較多，可用繃帶加壓包扎，必要時(shí)打開(kāi)傷口處理。

6、7、傷口劇痛時(shí)，酌情應(yīng)用止痛或鎮(zhèn)痛藥。伴有顱內(nèi)感染者慎用。

外部敷料每日更換，保持傷口引流通暢。術(shù)腔紗條一般4—7天取出，植皮者須10天以上取出。

8、供皮區(qū)敷料應(yīng)注意防止移動(dòng)、滑脫。如無(wú)污染不需換藥直至創(chuàng)口愈合。

第三章

鼓室成形術(shù)護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理1、2、3、同乳突根治術(shù)。

術(shù)前行電測(cè)聽(tīng)和咽鼓管功能檢查。

預(yù)防感冒，禁止用力擤鼻，教會(huì)病人開(kāi)放性擤鼻。

（二）術(shù)后護(hù)理1、2、3、同乳突根治術(shù)后護(hù)理。

防止呼吸道感染，勿用力擤鼻及打噴嚏。不能控制者可用力呼吸。術(shù)后麻黃素滴病鼻，每天3-4次，保持咽鼓管功能通暢。

第四章

耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥的護(hù)理常規(guī)1、2、保持病室安靜，備好一切搶救物品及器械。

按重病護(hù)理，密切觀察病人生命體征變化，注意意識(shí)、瞳孔、對(duì)光反射、呼吸、脈搏、血壓等變化，以及肢體活動(dòng)情況并記錄，及時(shí)通知醫(yī)生。

3、注意觀察頭痛、嘔吐情況及其伴隨癥狀，如出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、意識(shí)障礙和瞳孔改變，提示有顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時(shí)給予脫水藥物，以防腦疝形成。4、5、6、7、神智不清者，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。

無(wú)意識(shí)障礙者，應(yīng)酌情進(jìn)高熱量、易消化的流質(zhì)或軟食。定時(shí)測(cè)體溫。高熱者行降溫處理，并注意防止虛脫。

診斷不明時(shí)，盡量避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜劑以及擴(kuò)大、縮瞳藥物，以免掩蓋癥狀影響診斷。

8、腦膿腫病人，應(yīng)保持大便通暢。便秘者服用緩瀉劑，防止用力大便引起膿腫破裂或腦疝形成。

9、按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素等藥物，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

10、配合醫(yī)生進(jìn)行腰穿，術(shù)后去枕平臥6小時(shí)。

11、需行乳突單純銼鑿開(kāi)術(shù)或腦穿刺引流術(shù)者，按常規(guī)作好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后注意觀察傷口出血及引流情況，并按耳鼻咽喉科術(shù)后護(hù)理。

第五章

鼻出血護(hù)理常規(guī)1、2、3、安慰病人，消除恐懼緊張心理，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。取半坐臥位，已減輕出血，疑有休克者取平臥位。

協(xié)助醫(yī)生查明出血原因，注意觀查出血情況，囑病人勿將血液咽下，并按如下方法進(jìn)行止血：

（1）少量出血者，可先囑病人用手捻住兩側(cè)鼻翼部或用棉球塞于前鼻孔或鼻腔填入麻黃素棉片，同時(shí)鼻根部行冷敷。

（2）用上述方法仍不能止血者，可用凡士林紗條填塞前鼻孔。（3）嚴(yán)重反復(fù)出血者，可行后鼻孔填塞。必要時(shí)行手術(shù)治療。

4、前后鼻孔填塞者，應(yīng)注意預(yù)防感染。口腔應(yīng)蓋以濕紗布，避免口干不適，并做好口腔護(hù)理。

5、密切觀察病情變?cè)挘〞r(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄。若病人出現(xiàn)面色蒼白、脈速、冷汗、血壓下降等休克癥狀，應(yīng)立既配合醫(yī)生采取急救措施。

6、7、保持大便通暢，便秘者可用緩瀉劑。

前鼻孔填塞者一般兩天取出填塞物。后鼻孔填塞者，應(yīng)注意填塞物松緊適宜，有無(wú)松脫，一般與一周后取出。

8、鼻腔填塞物取出后，應(yīng)囑病人盡量避免打噴嚏，勿用力擤鼻或劇烈活動(dòng)，以防再次出血。如仍有出血，應(yīng)重新填塞。

9、飲食護(hù)理，已行前后鼻孔填塞者宜給半流或流質(zhì)飲食。

第六章

鼻部手術(shù)護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理1、2、3、皮膚準(zhǔn)備，剃須、剪鼻毛、面部皮膚清潔。手術(shù)前按醫(yī)囑給予鼻腔藥物滴入。

按醫(yī)囑常規(guī)給藥及做藥物皮膚試驗(yàn)（普魯卡因等）。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、注意出血情況。囑病人避免打噴嚏，實(shí)在難忍，可張大口呼吸。口干時(shí)可用涼開(kāi)水漱口。2、3、4、口腔清潔，給含漱劑含漱，每天四次。

術(shù)后24-48小時(shí)取出術(shù)腔紗條前后，按醫(yī)囑給滴鼻藥物。24小時(shí)后，面部腫脹可給熱敷。

5、術(shù)后半流飲食1-2天。

第七章

扁桃體摘除手術(shù)護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理1、2、3、注意口腔清潔，給漱口水漱口，每日4次。手術(shù)前4小時(shí)禁食。

手術(shù)前一天做青霉素及普魯卡因皮試。全麻病人按全麻手術(shù)前常規(guī)護(hù)理。

4、5、（二）術(shù)后護(hù)理1、2、3、局麻者取半坐臥位，全麻者應(yīng)取平臥位。

局麻者及全麻者清醒后給冰敷下頜部，減少疼痛及傷口出血。術(shù)后進(jìn)食冷全流，一周之內(nèi)不進(jìn)食熱硬食物及油炸食物，避免男病人剃胡須。取下活動(dòng)義齒。

刺激傷口。

4、5、術(shù)后三天內(nèi)，囑患者少說(shuō)話，白膜形成后多漱口，多進(jìn)食。觀察傷口有無(wú)出血及出血量多少，囑病人將口涎液吐在腰盤(pán)，咳嗽及咳痰，如發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

6、傷口疼痛者可適當(dāng)給鎮(zhèn)靜止痛藥，肌注或口服。

第八章

氣管異物取出術(shù)護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理1、2、3、按耳鼻喉科術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

了解異物性質(zhì)、大小、形狀和存留時(shí)間、及當(dāng)時(shí)有無(wú)嗆咳史。密切觀察呼吸、脈搏變化。病兒應(yīng)盡量避免哭鬧引起劇咳，造成異物嵌頓于聲門(mén)處發(fā)生窒息。

4、有呼吸困難者，應(yīng)立即給予吸氧，并備好一切搶救物品和器械，做好取異物準(zhǔn)備。

5、6、詢問(wèn)最后一次進(jìn)食時(shí)間，通知禁食。

向家屬交代取異物的危險(xiǎn)性及手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的意外。

（二）術(shù)后護(hù)理1、2、3、按耳鼻喉科術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。詳細(xì)了解手術(shù)情況，取出異物是否完整。

密切觀察呼吸變化，若出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、口唇青紫、呼吸急促、出冷汗及三凹征，應(yīng)考慮有喉水腫，縱隔氣腫或氣胸等并發(fā)癥，須及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行處理，做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。

4、按醫(yī)囑靜滴皮質(zhì)激素、抗生素。按時(shí)做蒸汽吸入或霧化吸入，預(yù)防喉水腫及感染。5、6、7、靜臥休息，不宜多說(shuō)話，病兒應(yīng)避免哭鬧，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。局麻者術(shù)后4小時(shí)方可進(jìn)食，以防止嗆咳或誤吸。

支氣管異物病人，應(yīng)注意觀察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等現(xiàn)象。若咳嗽加重，體溫升高，應(yīng)考慮有肺部感染，并給予及時(shí)處理。

8、注意口腔清潔，若插管時(shí)，口咽部有損傷者，可用龍膽紫涂布或以漱

口水漱口。

9、行氣管切開(kāi)術(shù)者，按氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理。

10、做好出院指導(dǎo)：

（1）說(shuō)明氣管異物的危險(xiǎn)性。

（2）小兒進(jìn)食時(shí)，應(yīng)避免嬉笑、哭鬧、奔跑。（3）不給小兒玩弄細(xì)小的玩具。

（4）成人工作時(shí)勿將小釘、針之類含于口中。（5）如發(fā)現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，立即住院急救。

第九章

急性喉炎護(hù)理常規(guī)

1、急性喉炎常為急癥入院，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸變化，有明顯呼吸困難者，立即給予吸氧，并備好各種急救物品和器械。

2、安慰病人或家屬，使其靜臥休息，少說(shuō)話。兒童應(yīng)避免哭鬧和躁動(dòng)，以減少耗氧量，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡等抑制呼吸藥物。3、4、5、保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的溫度和濕度。

全身應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)激素、盡快清除喉水腫，緩解呼吸困難。密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢。注意有無(wú)吸氣性呼吸困難、喉鳴及三凹征象。若出現(xiàn)Ⅲo以上呼吸困難，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)。6、7、8、9、定時(shí)測(cè)體溫。脈搏。呼吸。血壓。給易消化無(wú)刺激性食物，并鼓勵(lì)多飲水。按醫(yī)囑給予霧化吸入，每日兩次。

行氣管切開(kāi)者，按氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

第十章

氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理

1、密切注意呼吸情況，盡量使病人處于安靜狀態(tài)，避免活動(dòng)，尤其不宜步行上樓梯。

2、3、做好解釋工作，說(shuō)明手術(shù)注意事項(xiàng)。

皮膚準(zhǔn)備，剃胡須及消毒頸部皮膚。如病情危急，則不做常規(guī)皮膚消毒，立即送手術(shù)室或床邊進(jìn)行手術(shù)。

4、禁用對(duì)呼吸中樞抑制的藥物。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、床邊物品準(zhǔn)備：床旁置無(wú)菌盤(pán)，內(nèi)盛換藥碗2只，分別放置消毒液浸泡棉球和小紗布、生理鹽水、鑷子2把。無(wú)菌缸內(nèi)置吸痰管、吸引器、氧氣及搶救品。

2、3、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫暖濕潤(rùn)。

取平臥或側(cè)臥，去枕使頸部舒展，24-48小時(shí)后病情允許可取半臥位。更換體位時(shí)頭部及上身應(yīng)保持在一水平線。

4、保持氣管內(nèi)套管通暢，按無(wú)菌操作規(guī)程隨時(shí)吸出套管內(nèi)分泌物。操作要輕以免損傷黏膜。管口處覆蓋1-2層濕紗布，以保持清潔及濕潤(rùn)。

5、密切觀察呼吸變化，呼吸困難者，經(jīng)吸痰不能緩解時(shí)，應(yīng)迅速取出內(nèi)管，檢查有無(wú)阻塞及壓迫。如套管通暢，應(yīng)注意有無(wú)肺部及其它原因，必要時(shí)給予面罩吸氧。

6、注意觀察傷口出血情況及切口周圍有無(wú)皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)生處理。

7、按時(shí)作蒸汽吸入或霧化吸入，鼓勵(lì)病人咳嗽，使痰液易于排出，如痰

液黏稠，可在套管內(nèi)滴入生理鹽水、抗生素、ａ糜蛋白酶等藥液，以稀釋分泌物，防止結(jié)痂而堵塞。

8、套管的護(hù)理

（1）外套管固定帶應(yīng)打死結(jié)，松緊適宜，以通過(guò)一指為宜，以避免影響呼吸或脫管。小兒要固定雙手，嚴(yán)防自行拔出套管。

（2）經(jīng)常搽拭套管外口分泌物，避免咳出的痰液再被吸入。分泌物黏附內(nèi)管不宜取出時(shí)，可用生理鹽水棉球濕潤(rùn)后再拭取，切勿強(qiáng)行拔取。（3）內(nèi)套管4-6小時(shí)清洗一次，每天定時(shí)煮沸消毒。內(nèi)套管取出時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免痰痂形成阻塞外管。（4）外管一周后更換。

（5）保持套管周圍敷料清潔、干燥，每日更換1-2次。如有污染、浸濕及時(shí)更換。

9、術(shù)后酌情進(jìn)流質(zhì)。病人進(jìn)食時(shí)，應(yīng)注意觀察有無(wú)嗆咳、食物外溢現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象，應(yīng)查明原因。必要時(shí)改鼻飼飲食。

10、禁用嗎啡、可待因、杜冷丁的抑制呼吸的藥物。

11、經(jīng)常巡視病房，一旦發(fā)現(xiàn)脫管現(xiàn)象，應(yīng)立即用血管鉗撐開(kāi)切口處，迅速插入套管。

12、塞管護(hù)理：

（1）病情好轉(zhuǎn)可考慮拔管。拔管前應(yīng)先試行塞管24—48小時(shí)。（2）塞管期間，應(yīng)密切觀察病人的呼吸變化及發(fā)音情況，嚴(yán)格交接班，并備好一切搶救物品及器械。

（3）經(jīng)完全塞管24—48小時(shí)，如發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，可予拔管。

13、拔管后繼續(xù)觀察1—2天，傷口處以蝶形膠布拉緊皮膚，覆蓋無(wú)菌紗布。

14、帶管出院病人出院前指導(dǎo)：（1）內(nèi)套管取出及放入法。（2）內(nèi)套管清洗及消毒法。（3）敷料更換及氣管內(nèi)滴藥法。（4）告知外管勿脫出的重要性。（5）定期復(fù)查。

第十一章

喉部腫瘤手術(shù)護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理1、2、按耳鼻咽喉科術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

做好心理護(hù)理。全喉切除病人手術(shù)后喪失語(yǔ)言功能應(yīng)詳細(xì)解釋清楚，以取得合作。

3、注意觀察呼吸及吞咽情況，若出現(xiàn)呼吸困難，立即給氧氣吸入，并作好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。

4、加強(qiáng)口腔及鼻腔清潔，漱口液漱口。如鄰近器官有炎癥，應(yīng)及早治療，以減少術(shù)后感染。5、6、7、8、9、給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食。

術(shù)前一日頸部備皮。男病人剃胡須、備氣管套管或全喉套管及胃管。術(shù)日禁食，插鼻飼管（或術(shù)中插入）。按醫(yī)囑保留導(dǎo)管。按醫(yī)囑術(shù)前給藥。

備吸痰器、氧氣及搶救物品。

（二）術(shù)后護(hù)理1、2、按耳鼻喉科術(shù)后及氣管切開(kāi)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。有條件者設(shè)專人護(hù)理。取半臥位或側(cè)臥位，保持頸屈位，以減輕頸部張力，促進(jìn)傷口愈合。24—48小時(shí)改為半臥位，以利于分泌物咳出及傷口引流。

3、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。鼓勵(lì)病人咳嗽，常規(guī)給予蒸汽吸入，防止肺部感染。

4、5、做好口腔、鼻腔清潔，用漱口液漱口，協(xié)助翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生。定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意觀察傷口有無(wú)出血，切口周圍有無(wú)皮下氣腫。敷料污染，應(yīng)及時(shí)更換。

6、術(shù)后次日給高熱量、高蛋白、易消化的鼻飼流質(zhì)。待傷口愈合后，進(jìn)食無(wú)外漏及嗆咳后改半流飲食。

7、經(jīng)常檢查有無(wú)咽瘺現(xiàn)象。輕者可加壓包扎。較大咽瘺可用碘紡紗條填塞，至愈合止。必要時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)。

8、喉部分切除和全喉切除術(shù)后發(fā)音功能重建術(shù)病人，若帶管出院，應(yīng)教會(huì)病人清洗套管和更換敷料的方法及發(fā)音練習(xí)。

1、

第三篇：手術(shù)記錄

乳腺腺瘤切除術(shù)

硬膜外阻滯達(dá)成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，作右乳暈旁弧型切口切開(kāi)皮膚，暴露乳腺組織，探查見(jiàn)右乳外下象限內(nèi)約2*1.8cm腫塊，質(zhì)中。用組織鉗夾持皮下組織牽開(kāi)，以電刀切開(kāi)腫塊包膜，游離并切除腫塊。作左腋前斜切口切開(kāi)皮膚，暴露乳腺組織，探查見(jiàn)左乳外上象限內(nèi)約3*2.5cm腫塊，質(zhì)中。同上法切除腫塊。術(shù)中冰凍報(bào)告：纖維腺瘤。徹底止血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，縫合切口，表皮皮內(nèi)縫合。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。右側(cè)交通性鞘膜積液

手術(shù)名稱：鞘膜高位結(jié)扎+翻轉(zhuǎn)術(shù) 手術(shù)經(jīng)過(guò)：

患者麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

取右恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點(diǎn)上方兩橫指作一斜切口，長(zhǎng)約6cm逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，腱膜下潛行分離，上顯露聯(lián)合腱，下顯露腹股溝韌帶，切開(kāi)提睪肌，游離精索鞘膜壁層，于中段打開(kāi)鞘膜壁層，見(jiàn)有少量淡黃色澄清滲液流出，鞘狀突未閉，上端與腹腔相通，診斷右側(cè)交通性鞘膜積液明確，橫斷鞘突，近端向上剝離至內(nèi)環(huán)，4號(hào)線縫扎閉合其入口，遠(yuǎn)端鞘膜切開(kāi)，翻轉(zhuǎn)后0號(hào)絲線縫合，術(shù)后徹底止血，清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤，逐層縫合切口。

手術(shù)術(shù)程順利，術(shù)中出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。左側(cè)腹股溝斜疝 手術(shù)名稱： 手術(shù)經(jīng)過(guò)：

患者在硬膜外麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

取左恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點(diǎn)上方兩橫指作一斜切口，長(zhǎng)約6m逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，腱膜下潛行分離，上顯露聯(lián)合腱，下顯露腹股溝韌帶，切開(kāi)提睪肌，于精索前內(nèi)側(cè)找到疝囊，打開(kāi)，見(jiàn)疝內(nèi)容物已返納，疝囊入口位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，橫斷疝囊壁，近端向上剝離至內(nèi)環(huán)口，7號(hào)絲線縫扎疝囊頸，遠(yuǎn)端疝囊壁止血后任其敞開(kāi)，疝環(huán)缺損直徑約2cm,清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤，逐層縫合切口。

術(shù)程順利，術(shù)中出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。左側(cè)腹股溝斜疝并嵌頓

手術(shù)名稱：左腹股溝斜疝嵌頓復(fù)位+無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)經(jīng)過(guò)：

麻醉成功后，仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。

左腹股溝韌帶平行切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，見(jiàn)腹外斜肌腱膜菲薄，聯(lián)合肌腱萎縮。切開(kāi)疝囊，內(nèi)為小腸嵌頓于腹股溝管內(nèi)環(huán)，血運(yùn)良好。將疝內(nèi)容物返納入腹腔，橫斷疝囊，高位游離并結(jié)扎。修補(bǔ)腹橫筋膜，游離精索，腹股溝管后壁內(nèi)置巴德平片修補(bǔ)。間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚層。

手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血少，術(shù)后安返病房。急性闌尾炎

手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù) 手術(shù)經(jīng)過(guò)：

麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾單。

取麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長(zhǎng)約4.0cm，逐層進(jìn)腹。見(jiàn)闌尾充血，無(wú)腫脹、化膿，無(wú)穿孔及壞疽。診斷急性單純性闌尾炎。決定行闌尾切除術(shù)。分束分離、結(jié)扎并切斷闌尾系膜達(dá)闌尾根部，距闌尾根部0.3cm結(jié)扎闌尾并切斷，用碘酒、酒精、生理鹽水消毒闌尾殘端。把闌尾殘端包埋。探查腹腔未見(jiàn)活動(dòng)性出血，器械及敷料清點(diǎn)無(wú)誤，逐層縫合切口。

手術(shù)術(shù)程順利，術(shù)中出血少，麻醉滿意，術(shù)后安返病房。

術(shù)后標(biāo)本送病理。

普外科常見(jiàn)手術(shù)記錄 左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)

手術(shù)記錄 手術(shù)日期：

術(shù)前診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 術(shù)后診斷：雙腹股溝斜疝 double inguinal indirect hernia 手術(shù)方式：左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù) double inguinal hernioplasty 麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia 術(shù)中所見(jiàn)：疝囊從內(nèi)環(huán)口突出，下至外環(huán)處，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包塊。打開(kāi)疝囊，囊內(nèi)容物無(wú)出血壞死。

手術(shù)經(jīng)過(guò)： 1． 麻醉達(dá)成后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。2． 沿右腹股溝韌帶上方2cm處做一斜形切口，長(zhǎng)約7cm, 逐層切開(kāi)皮膚、脂肪及淺筋膜，提起并切開(kāi)腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物。3． 游離并用吊帶提起子宮圓韌帶及血管，打開(kāi)疝囊，如術(shù)中所見(jiàn)，將疝外脂肪包塊切除。將囊內(nèi)容物納回腹腔，并在疝囊頸處結(jié)扎囊壁。4． 在內(nèi)環(huán)處放置補(bǔ)片，可容子宮圓韌帶順利通過(guò)，將補(bǔ)片與鄰近聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶等縫合固定。5． 手術(shù)野徹底止血,間斷縫合腹外斜肌鍵膜、皮下組織，皮膚行皮內(nèi)縫合。6． 同法處理左側(cè)腹股溝斜疝。7． 術(shù)程順利,術(shù)中出血約10ml, 術(shù)后病人安返PACU

十三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)

麻醉成功后,取仰臥位,常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾。

臍沿切開(kāi)皮膚1.2cm，Veress穿刺針建立CO2氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓14mmHg。改體位為頭高腳低位及左側(cè)臥位各約30度。臍沿及劍突下各置1.1cm Trocar,右肋緣下于鎖骨中線上及腋前線上各置0.5cm Trocar,分別置入腹腔鏡及相應(yīng)器械。鏡下探查：肝臟色澤、大小、質(zhì)地正常，胃小腸等均未發(fā)現(xiàn)異常。膽囊大小正常，無(wú)明顯充血、腫脹；膽總管無(wú)擴(kuò)張。決定行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：冷分離游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別上鈦夾夾閉后切斷；熱分離膽囊床，完整剝離膽囊，膽囊床創(chuàng)面用電鏟徹底止血。所切除膽囊自劍突下穿刺孔取出。反復(fù)沖洗術(shù)野干凈，查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后，排除氣腹，拔除各Trocar，各穿刺口無(wú)活動(dòng)性出血，縫合關(guān)閉各切口，腹壁無(wú)皮下氣腫。

術(shù)程順利，術(shù)中出血少，麻醉效果好，術(shù)后安返病房。

標(biāo)本肉眼檢查：膽囊大小正常，膽囊壁增厚，黏膜面粗糙，膽囊內(nèi)見(jiàn)泥砂樣結(jié)石。膽囊標(biāo)本送檢病理。闌尾切除術(shù)

麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹McBurney’s切口長(zhǎng)約5cm逐層進(jìn)腹。打開(kāi)腹膜見(jiàn)膿性液體溢出，吸引黃色膿性約80ml，在右髂窩可見(jiàn)盲腸，沿結(jié)腸帶向下可找見(jiàn)闌尾，闌尾漿膜充血，輕度水腫，長(zhǎng)約4.5cm。盲腸無(wú)法提至切口外，用闌尾鉗夾住闌尾系膜，再用血管鉗鉗住闌尾系膜及其中的血管，在兩鉗間剪斷系膜分別結(jié)扎。在距根部約0.5cm的盲腸壁上用絲線作一漿肌層荷包縫合，暫不打結(jié)。距闌尾根部0.3cm結(jié)扎闌尾并剪斷闌尾，將殘端粘膜用電刀燒灼消毒，收緊荷包縫線，把闌尾殘端埋入其內(nèi)并打結(jié)，使闌尾殘端完全埋入。查術(shù)野無(wú)出血，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，逐層關(guān)腹。闌尾標(biāo)本送病檢。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血量少，術(shù)畢安返病房。疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)

疝囊高位結(jié)扎+無(wú)張力斜疝修補(bǔ)術(shù)（沈巖）

麻醉達(dá)成后，留置導(dǎo)尿管，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹股溝上循原切口進(jìn)入。原切口纖維化，解剖不清。打開(kāi)腹外斜肌腱膜，仔細(xì)分離粘連，游離精索，其內(nèi)環(huán)擴(kuò)大約3指，因?qū)ふ茵弈依щy，將陰囊內(nèi)容物提出，切開(kāi)睪提肌，打開(kāi)疝囊，發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物為小腸，可輕易回送，囊外組織增厚，游離疝囊，在高位縫扎。嚴(yán)密止血后，將陰囊內(nèi)容放回陰囊。術(shù)中診斷：右斜疝。決定行右斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。取巴德氏花瓣置入內(nèi)環(huán)，周邊與腹橫筋膜及腹肌疤痕縫合數(shù)針，再以巴德氏補(bǔ)片置于精索后方，周邊分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合腱疤痕縫合數(shù)針固定以加強(qiáng)后壁。查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，縫合腹外斜肌腱膜，逐層關(guān)回。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血少，術(shù)畢，安返病房。

疝囊高位結(jié)扎+無(wú)張力斜疝修補(bǔ)術(shù)（沈倩云）

麻醉達(dá)成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左恥骨聯(lián)合至左髂前上棘連線上方兩指作斜切口長(zhǎng)約5cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，探及皮下環(huán)，打開(kāi)腹外斜肌腱膜，游離精索，切開(kāi)睪提肌，打開(kāi)疝囊，發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物已回縮，疝囊與腹腔相通。疝囊位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，術(shù)中診斷：左腹股溝斜疝。游離疝囊，在疝環(huán)處高位縫扎，切除疝囊，探查發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)擴(kuò)大約3指，決定行左腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。取巴德氏花瓣頂部與疝囊縫扎處縫一針后置入內(nèi)環(huán)，周邊與腹橫筋膜縫合數(shù)針，再以巴德氏補(bǔ)片置于精索后方，周邊分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合腱縫合數(shù)針固定以加強(qiáng)后壁。查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，縫合腹外斜肌腱膜，逐層關(guān)回。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血少，術(shù)畢，安返病房。

疝囊高位結(jié)扎+無(wú)張力斜疝修補(bǔ)術(shù)

麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取左腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm至左恥骨結(jié)節(jié)連線作切口，長(zhǎng)約6CM。逐層切開(kāi)皮膚，皮下組織，探及皮下環(huán)，打開(kāi)腹外斜肌腱膜，游離精索，在精索內(nèi)上方找到疝囊，疝囊遠(yuǎn)端未進(jìn)入陰囊。橫斷疝囊，游離近端疝囊至疝囊頸部，予2＃線作荷包縫合關(guān)閉疝囊頸部，切除遠(yuǎn)端多余疝囊組織。取Pluge網(wǎng)塞修剪后縫扎于疝囊頸部，填充內(nèi)環(huán)處，并將Mesh片修剪后于精索后方固定在恥骨膜、腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱加強(qiáng)腹壁，創(chuàng)面及切口止血，探查無(wú)活動(dòng)性出血，縫合腹外斜肌腱膜及皮膚，右側(cè)同左側(cè)操作順序。清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層縫合。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后安返。

第四篇：手術(shù)記錄

XX醫(yī)院跟臺(tái)記錄表

患者姓名

性別

年齡

住院號(hào)

手術(shù)醫(yī)師

跟臺(tái)人員姓名

手術(shù)時(shí)間

診斷

耗材使用明細(xì)

主要消耗產(chǎn)品

規(guī)格型號(hào)

生產(chǎn)廠家

具體組合情況

附屬品消耗

普通螺釘

交鎖釘鎖釘

尾帽

鎖定螺釘

PFNA刀片

顯影骨水泥

空心釘墊片

抗生素骨水泥

脈沖沖洗器

骨水泥組件

愛(ài)惜幫縫線

說(shuō)明

備注

第五篇：手術(shù)記錄格式

手術(shù)記錄格式

（一）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。如由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，手術(shù)者需要審閱、簽字。

（二浮術(shù)記錄應(yīng)另開(kāi)專頁(yè)，‘’手術(shù)記錄“居中書(shū)寫(xiě)，同行左邊注明年月日。

（三）手術(shù)名稱應(yīng)使用規(guī)范全稱，不可含糊籠統(tǒng)或杜撰，也不可縮寫(xiě)或使用代號(hào)。

（四浮術(shù)記錄的內(nèi)容

1.手術(shù)項(xiàng)目

包括姓名、性別、年齡，手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者、醫(yī)學(xué)專用方法及醫(yī)學(xué)專用者

2.手術(shù)過(guò)程

（1）病人體位，皮膚消毒及鋪巾方法；切口的部位、方向、長(zhǎng)度及簡(jiǎn)要的解剖層次，顯示病變部位。

（2）術(shù)中所見(jiàn)：注意描述病灶的部位？范圍、大小、病變程度及鄰近器官狀況。對(duì)惡除腫瘤注意記錄病變的外浸程度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和向鄰近臟器播散等情況。描述內(nèi)容應(yīng)具體、精確，盡量用數(shù)據(jù)表達(dá)。

（3）操作過(guò)程：內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)具體，例如臟器切除范圍、器官重建方式（如吻合口位置、大小及操作前后測(cè)定數(shù)據(jù)的變化（如分流術(shù)前后的門(mén)脈壓值），植入異體如人工心臟瓣膜、人造血管、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、腦室內(nèi)引流管、記憶合金聚骸器等的生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號(hào)規(guī)格）清況，器官移植的供椒采集和保藏的方法和時(shí)間）來(lái)源等。操作步驟復(fù)雜、難以用文字表達(dá)清楚者，可加繪簡(jiǎn)圖表示。

（4）曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn)、培養(yǎng)或病理檢查。

（5）在創(chuàng)口或體腔內(nèi)放置引流材料或藥物的名稱、位置、數(shù)量。

（6）清點(diǎn)術(shù)中敷料、器械清況。

（7）術(shù)中病人清況和醫(yī)學(xué)專用效果，出血量及輸血量，液體內(nèi)容及數(shù)量。

3.術(shù)中意外

應(yīng)記載其發(fā)生時(shí)間、清節(jié)、處理過(guò)程及后果，還應(yīng)記載上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)或參與處理的情況。

（五）手術(shù)人員姓名均用真名全稱，禁用職稱或代號(hào)，并按手術(shù)中的實(shí)際位置排列順序。若手術(shù)由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，則在其后加”指導(dǎo)“兩字。

（六）手術(shù)記錄示范

2002一2一3手術(shù)記錄

病人王某某，男，48歲。

手術(shù)日期：2002年2月3日

術(shù)前診斷：脾腫大、門(mén)靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)。

術(shù)后診斷：同術(shù)前。

手術(shù)名稱：脾切除、責(zé)門(mén)周圍血管離斷、肝組織活檢術(shù)。手術(shù)者：第一手術(shù)者趙某某，高某某、王某某為助手。

醫(yī)學(xué)專用方法：持續(xù)硬膜外醫(yī)學(xué)專用。

醫(yī)學(xué)專用者：孫某某。

手術(shù)過(guò)程：醫(yī)學(xué)專用成功后，取平臥位，左側(cè)腰部墊高。常規(guī)消毒鋪巾。取左上腹直肌切口，長(zhǎng)約2Ocm.逐層切開(kāi)至腹腔，護(hù)皮。探查腹腔，見(jiàn)肝臟體積縮小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm 大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬。膽囊不大，觸摸膽囊及膽總管未見(jiàn)異常探查胰、胃及十_指腸亦未見(jiàn)異常。脾臟約為20 x 18 x 15cm,色灰白，表面光滑，與周圍無(wú)砧連。腹腔內(nèi)見(jiàn)有少量淡黃色腹水。打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露并游離脾動(dòng)脈7號(hào)絲線雙重結(jié)扎脾動(dòng)脈。向上逐段游離胃結(jié)腸、脾結(jié)腸韌帶，將脾臟自脾窩移出。進(jìn)一步游離脾腎、脾脆韌帶三鉗法處理脾蒂。切除脾臟。脾蒂遠(yuǎn)端分別雙重結(jié)扎、縫合。仔細(xì)處理脾窩出血，用腹腔后組織包埋胰尾及脾蒂斷端。自胃體部向上游離胃周圍血管及韌帶，至食管下端3cm處，檢查食管、胃均無(wú)損傷。于肝右葉邊緣取2 x2 x2cm肝組織送病理檢查。沖洗腹腔，檢查無(wú)活動(dòng)性出血。于脾窩處放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤后逐層關(guān)腹。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，醫(yī)學(xué)專用滿意，病人情況平穩(wěn)。術(shù)中出血約400m1輸血8OOmI輸液l000ml.病人安返病房，標(biāo)本已送病理檢驗(yàn)。

記錄者：趙某某