第一篇：第一季度公共衛(wèi)生-慢性病管理督導總結(jié)

第一季度基本公共衛(wèi)生-慢性病管理

督導小結(jié)

2015年第一季度,市公共衛(wèi)生服務中心慢病科組織對全市20個項目實施單位進行了項目開展情況督導,督導以核查檔案、查閱電子居民健康檔案系統(tǒng)、現(xiàn)場指導培訓等方式進行，重點核實項目管理的真實性及規(guī)范性，以及2014年考核中問題整改落實情況。

一、整改情況

1、領導重視程度加強。公共衛(wèi)生是一項社會性工作，涉及面廣，服務對象復雜多樣，同時老年人管理又被列入政府科學發(fā)展觀考核項目，各醫(yī)院年初就謀劃部署此項工作，由院長親自向鎮(zhèn)黨委、政府主要領導和分管領導匯報。通過這一舉措，公共衛(wèi)生服務工作取得了他們的高度重視和大力支持，為老年人查體及慢性病患者的體檢及隨訪建立了一條綠色通道。

2、管理重點及技術力量逐漸加強

往年各實施單位管理人口均為戶籍人口,外出打工、遷出等流動人口較多，實際能體檢及隨訪到的人口比例較低，2015年初，按照管理規(guī)范要求，各單位均積極統(tǒng)計轄區(qū)常住人口，嚴格按照常住人口分布為居民提供服務，提高慢病患者的管理率。

合理調(diào)配公共衛(wèi)生科人員，使服務人員與服務活動匹配，更加注重專業(yè)技術、服務能力。往年各醫(yī)院均存在重醫(yī)療、輕公衛(wèi)的現(xiàn)象，導致公衛(wèi)醫(yī)生基本為當兵退役或即將退休人員，服務素質(zhì)參差不齊，而現(xiàn)在大部分醫(yī)院領導已經(jīng)意識到基本公共衛(wèi)生服務的重要性。開始探索團隊合作的工作模式，基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務不再截然分清，相互之間開始協(xié)調(diào)配合，共同完成社區(qū)衛(wèi)生各項任務。部分醫(yī)院已經(jīng)進行人員調(diào)整，由臨床人員負責老年人查體和高血壓、糖尿病體檢及隨訪，提高了患者管理的規(guī)范性。

3、檔案真實性及規(guī)范性穩(wěn)步提高。

今年初開始，各醫(yī)院組織人員力量陸續(xù)開展檔案核實查重工作，剔除假檔案、重復檔案，注銷死亡者檔案，確保檔案的真實性，定期組織鄉(xiāng)醫(yī)培訓，教授病人隨訪技巧及各種表格的填寫規(guī)范，提高了慢病患者管理的規(guī)范性。

二、督導內(nèi)容

1、居民健康檔案管理

全市第一季度新建居民健康檔案 12435份，共建居民健康檔案928685份，建檔率80.2%。

2、老年人健康管理

全市老年人總數(shù)115755人，第一季度開展查體4651人，健康管理率4.0%，健康體檢表完整率92.0%。還未開展老年人查體的單位有***等。

3、慢性病患者管理 第一季度新發(fā)現(xiàn)高血壓患者3734人，全市高血壓患者管理總數(shù)65968人，健康管理率35.7%。規(guī)范管理48476人，規(guī)范管理率73.5%，血壓控制30617人，控制率46.4%。

第一季度新發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者1535人，全市2型糖尿病患者管理總數(shù)18403人，健康管理率19.28%。規(guī)范管理13934人，規(guī)范管理率75.7%，血糖控制8772人，控制率47.6%。

三、存在問題及下步工作建議

1、部分單位不能將慢病管理與慢病監(jiān)測工作有效結(jié)合。公衛(wèi)各項工作均是相輔相成的，如在建立或更新居民健康檔案或開展慢病患者體檢及隨訪時可通過了解疾病史和既往史搜索腫瘤、腦卒中患者，提高腫瘤及心腦血管病的報告發(fā)病率。

2、部分單位新建健康檔案中新生兒部分缺少體檢表，如***等；部分單位第一季度重點人群隨訪未完成，如**等；部分單位體檢表及隨訪記錄仍有錯項，如**等。針對上述問題需加強慢病科及兒保科的相互協(xié)作能力，加強鄉(xiāng)醫(yī)技術培訓，強化衛(wèi)生室的項目執(zhí)行能力。

3、兗礦及電廠工作協(xié)調(diào)不力，工作落實不到位。如**等。

第二篇：公共衛(wèi)生慢性病管理總結(jié)

公共衛(wèi)生慢性病管理總結(jié)

2011年，我在衛(wèi)生局的正確領導下，嚴格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2010年版）》認真貫徹落實《來賓市2010年基本公共衛(wèi)生服務項目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強慢病管理，嚴抓慢病管理項目工作，充分調(diào)動全院職工的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現(xiàn)將我院公共衛(wèi)生慢病管理服務項目工作總結(jié)匯報如下：

通過者幾個月對慢性疾病的管理工作所發(fā)現(xiàn)問題如下：

1.高血壓及糖尿病上報數(shù)量與實際數(shù)量不符；

2.基本信息填寫不完整；

3.血壓、血糖控制率低；

4.隨訪效率較差，無接診記錄，血壓及血糖控制不良未有轉(zhuǎn)診記錄

5血壓血糖篩查率不足；

6.完善高血壓咨詢登記表.為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《2010年基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院對我社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我鄉(xiāng)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理規(guī)范

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對血壓控制不良者要求其調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止2011年7月，我院共登記管理并提供隨訪高血壓患者為219人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

2、2型糖尿病患者管理規(guī)范

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對血糖控制不良者要求其調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止2011年7月，我院共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為14人。并按要求錄入居民電子

健康檔案系統(tǒng)。

韋艷2011年8月1日

第三篇：2014公共衛(wèi)生慢性病管理總結(jié)

2014年***鄉(xiāng)衛(wèi)生院 慢性病、老年人管理總結(jié)

2014年，我院在市衛(wèi)生局的正確領導下，嚴格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》認真貫徹落實《**市2011年基本公共衛(wèi)生服務項目工作方案》以及市衛(wèi)生局各類文件精神，加強慢病管理，嚴抓慢病管理項目工作，充分調(diào)動全院職工的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現(xiàn)將我院公共衛(wèi)生慢病管理服務項目工作匯報如下：

一、通過者幾個月對慢性疾病的管理工作所發(fā)現(xiàn)問題如下： 1.基本信息填寫不完整； 2.血壓、血糖控制率低；

4.隨訪效率較差，無接診記錄，血壓及血糖控制不良未有轉(zhuǎn)診記錄

5血壓血糖篩查率不足；

6.完善高血壓咨詢登記表.健康咨詢登記不全

7、老年人體檢率低

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《2011年基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目工作方案》及市衛(wèi)生局要求，我院對我鄉(xiāng)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我鄉(xiāng)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理規(guī)范 一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對血壓控制不良者要求其調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止2011年10，我院共登記管理并提供隨訪高血壓患者為723人，隨訪2892人次。2、2型糖尿病患者管理規(guī)范

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對血糖控制不良者要求其調(diào)整藥物或轉(zhuǎn)診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止2011年10我院共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為127人。

第四篇：公共衛(wèi)生服務慢性病項目督導計劃、總結(jié)

蕭縣永固鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務重性精神病管理項目

2012年2月份督導計劃

一、督導目的：為了解我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務重性精神病項目開展情況，及時發(fā)現(xiàn)項目活動開展過程中存在的問題與不足，積極采取改進措施，督促、指導開展重性精神病管理項目工作，確保項目工作質(zhì)量，進一步提高項目工作水平。

二、時間安排： 2012年2月5--9日

三、被督導單位：全鎮(zhèn)7個村衛(wèi)生室

四、參加人員：

周明.陳萬華.閆永.杜文靜

五、督導內(nèi)容：

（一）重性精神病人登記、年檢評估情況，定期隨訪檢查情況，宣傳教育情況等；

（二）了解各村衛(wèi)生室重性精神病項目管理進度情況；

（三）重性精神病人年檢表、隨訪表填寫情況等；

（四）重性精神病項目開展真實情況等。

六、督導方式

采取現(xiàn)場查看資料，抽查部分管理對象了解年檢、隨訪質(zhì)量；了解一般人群對重性精神病管理知曉情況，并將督查結(jié)果以書面形式反饋給被督查單位。

七、經(jīng)費預算：（另附）

永固鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2012、2、4

永固鎮(zhèn)慢性病管理項目 2011年工作小結(jié)

根據(jù)永固鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目2011年工作方案計劃，我鎮(zhèn)于2011年4月1日-2011年12月31日在全鎮(zhèn)7個村開展了慢性病管理項目工作，并對7個村的全體衛(wèi)生人員進行了慢性病管理工作知識培訓以及現(xiàn)場指導，全年分四次對7個村慢性病管理工作進行了督導和考核。具體情況總結(jié)如下：

一、已開展的工作：

1、各村均能按鎮(zhèn)慢性病項目管理方案的工作要求采取多種宣傳形式，開展慢性病病人篩查及體檢工作篩查出了2110名高血壓患者和1145名2型糖尿病患者并對他們認真負責地進行慢性病管理對象隨訪和健康指導工作。

2、各村衛(wèi)生室都在各村進行了35歲人群首診測血壓登記以及高危人群管理工作并對患者進行了慢性病及相關危險因素實施干預措施和健康評估有效的預防和控制了高血壓和2型糖尿病。到2011年12月31日以上兩類人群的管理率達到了50%。

二、存在的問題：

1、個別村衛(wèi)生室填表不規(guī)范內(nèi)容不齊全完整隨訪時間滯后，且隨訪記錄不完善等。

2、個別村衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)居民對慢性病管理項目了解甚少，沒有做好健康教育宣傳工作。

3.35歲及以上人群高血壓登記和高危人群的登記不全和同時間的門診日志不相符有漏登現(xiàn)象。

三、需改進意見：

1、各村衛(wèi)生室應對慢性病管理項目進一步提高認識，加大宣傳力度，提高大眾人群對慢性病管理項目知識的知曉率。

2、各村衛(wèi)生室要對管理對象按照規(guī)范進行管理并按要求的時間及程序開展體檢隨訪工作

永固鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2011、12、31

第五篇：公共衛(wèi)生服務慢性病管理

慢性病管理內(nèi)容介紹

一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？

慢性病（簡稱：慢病）是指一些長期持續(xù)存在，不易治愈的疾病。包括：心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。慢性病服務對象主要包括：高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。

二.為什么要重視慢病的管理？

1.慢病現(xiàn)狀：每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人，慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上。

2.慢病特點：慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理。

三． 慢性病的規(guī)范管理

根據(jù)《慢病管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范管理。（1）慢病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓、血糖；建議高危人群每年至少測量一次血壓、血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案

建立過程中詢問。

（2）對確診的高血壓患者，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

（3）對確診的2型糖尿病（高危人群篩查檢測血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小時或隨機檢測血糖在11.1mmol以上；正在進行藥物治療的患者，只要符合其中任一項均可診斷2型糖尿病）患者進行登記管理，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

基本公共衛(wèi)生服務項目慢性病管理流程圖

四．重性精神疾病患者管理

1.服務對象 ：

轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等。2.服務內(nèi)容

（1）建立健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。

（2）對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處臵或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。

（3）重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建

議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。