第一篇：診斷學講稿體查2013

腹部體格檢查

腹部的范圍：上起橫膈，下至骨盆，前面及側面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。在此范圍內包含腹壁、腹膜和腹腔臟器等內容。

第一節 腹部的體表標志及分區

一、體表標志

肋弓下緣、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線（腹白線）、腹股溝韌帶、脊肋角（背部兩側第十二肋骨與脊柱的交角，為腎叩痛位置）

二、腹部分區

1、四區法：通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交，將腹部分為四區。（1）右上腹（2）右下腹（3）左上腹（4）左下腹

2、九區法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部劃分為 “井”字形的九區，上面的水平線為兩側肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側髂前上棘連線，兩條垂線通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點。

（1）左上腹部（2）左側腹部（3）左下腹部

（左季肋部）（左腰部）（左髂部）

（4）右上腹部（5）右側腹部（6）右下腹部

（7）上腹部（8）中腹部（9）下腹部

第二節 視 診

[視診的注意事項] 1.位置：

2.光線：明亮的光線，側面而來。

3.溫度：室溫應溫暖。[腹部視診的內容] 腹部外形： 腹部膨隆：

（一）全腹膨隆

1、生理狀態：妊娠、肥胖

2、病理狀態：（1）腹腔積液：肝硬化、縮窄性心包炎、結核性腹膜炎、癌性腹水、腎病綜合征。（2）腹腔積氣：腸梗阻、腸麻痹。（3）巨大腹部包塊：巨大卵巢囊腫、畸胎瘤

（二）局部膨隆：

1、右上腹局限隆起，可隨呼吸上下運動，常見于肝腫大（肝膿腫，肝癌，淤血肝等），膽囊腫大（膽囊積液等），2、右下腹局限隆起常見于盲部結核或腫瘤，闌尾周圍膿腫等；

3、局部膨隆呈圓形，類圓形者多為囊腫、腫瘤或炎性包塊，呈長形者，多為腸道病變等；

4、膨隆有搏動者可能是動脈瘤，亦可能是動脈瘤上面的臟器或腫塊傳導其搏動；

5、膨隆隨體位變更而明顯移位者，可能為游走的臟器（腎、脾），帶蒂的腫物（卵巢囊腫等），或大網膜、腸系膜上的腫塊；

6、疝常在手術疤痕、腹白線、臍或腹股溝處出現局部隆起，臥位或減輕腹壓時消失。

鑒別局部腫塊是在腹腔內或腹壁上的方法： 腹部凹陷：

仰臥時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面。

（一）全腹凹陷：舟狀腹：多見于惡液質，如慢性消耗疾病的晚期（結核病、敗血癥等），惡性腫瘤，糖尿病，晚期甲亢等。

早期彌漫性腹膜炎和膈疝時，可致全腹凹陷； 膈肌麻痹和上呼吸道梗阻，吸氣時上腹部凹陷。

（二）局部凹陷：

二、呼吸運動：

腹式呼吸：正常成年男性及兒童，胸式呼吸：正常成年女性

1、腹式呼吸消失：見于急性彌漫性腹膜炎，膈肌麻痹；

2、腹式呼吸減弱：見于慢性腹膜炎，腹水，急性腹痛，腹部巨大腫塊或妊娠；

3、腹式呼吸增強少見，見于癔病性呼吸或胸腔積液等。

三、腹壁靜脈：

1、正常時，臍水平線以上的腹壁靜脈自下而上經胸靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平線以下的腹壁靜脈自上而下經大隱靜脈流入下腔靜脈。

2、異常

（1）上腔靜脈阻塞時，臍水平線以上腹壁靜脈，血流向下，進入下腔靜脈。

（2）下腔靜脈阻塞時，臍水平線以下腹壁靜脈，血流向上，進入上腔靜脈。

（3）門靜脈高壓時（肝硬化，斑替綜合癥），曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，血流方向與正常者相同。水母頭征（caput medusae）。

血流方向的檢查：指壓法

四、胃腸型及蠕動波：

正常人一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動波。

1、幽門梗阻：胃型，逆蠕動波

2、機械性腸梗阻：腸型

3、腸麻痹：蠕動波消失

五、腹壁其他情況：

1、皮疹：

2、色素：

3、腹紋：

4、瘢痕：

5、疝

6、臍部：

7、腹部體毛：

8、上腹部搏動：

第三節 觸 診

觸診方法：淺部觸診法、深部滑行觸診法、雙手觸診法、深壓觸診法、沖擊觸診法。[觸診的主要內容]

一、腹壁緊張度 正常：腹壁柔軟。

異常：

（一）腹壁緊張度增加：

1、全腹（彌漫性）緊張度增加：（1）板狀腹（board-like rigidity）：由于腹肌痙攣，腹壁可硬如木板，稱之。見于急性胃腸穿孔和臟器破裂所引起的急性彌漫性腹膜炎。（2）揉面感或柔韌感（dough kneading sensation）腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，稱之，見于結核性腹膜炎、癌性腹膜炎等。（3）腹壁緊張度增加還見于：腸脹氣或人工氣腹，腹腔內大量腹水時，2、局限性腹壁緊張度增加：

（1）右上腹肌緊張：急性膽囊炎；（2）右下腹肌緊張：急性闌尾炎等。

（二）腹壁緊張度減低

（1）全腹緊張度減低：見于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，亦見于經產婦和年老體弱、脫水者。

（2）全腹緊張度消失：見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力。

（3）局部緊張度減低：

（三）壓痛和反跳痛

1、壓痛

腹腔內臟器的炎癥、腫瘤、結石、瘀血、破裂、扭轉等 腹膜的刺激：炎癥、出血

不典型疾病：下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等 壓痛點：膽囊壓痛點：右鎖骨中線與肋緣交界處。

闌尾壓痛點（McBurney點）：臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處。一些位置較固定的壓痛點反映特定的疾病。

2、反跳痛：它的出現標志腹膜壁層已有炎癥波及。腹膜刺激征：指腹肌緊張、壓痛、反跳痛三者并存。

三、臟器觸診

（一）肝臟觸診

觸診方法：單手觸診法、雙手觸診法、鉤指觸診法、沖擊觸診法

觸及肝臟時，應詳細描述其大小、質地、形態、壓痛、搏動、肝區摩擦感及肝震顫等。

1、大小：

2、質地：肝質地分三級：質軟、質韌（中）、質硬。

質地柔軟（如嘴唇）：正常肝臟 質韌（如觸鼻尖）：慢性肝炎或肝瘀血 質硬（如觸前額）：肝硬化時，肝癌時最硬

3、表面狀態與邊緣：

4、壓痛：當肝包膜有炎癥反應或肝腫大受牽拉時出現正常肝臟無壓痛。

輕度壓痛：肝炎、肝瘀血、肝癌等。劇烈壓痛：肝膿腫（深膿腫有叩擊痛）

5、搏動：見于以下兩種情況。（1）擴張性搏動：（2）傳導性搏動： 肝頸靜脈回流征：

1、肝區摩擦感

正常：無摩擦感

異常：肝周圍炎（肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變得粗糙，兩者相互摩擦所產生的振動。

7、肝震顫（liver thrill）：肝包蟲病（由于包囊中的多數子囊浮動，撞擊囊壁而形成）。

（二）脾臟觸診：

正常：脾臟不能觸及

1、觸診方法：淺部觸診法（脾位置較淺時），雙手觸診法（脾位置較深時）。

2、脾腫大的測量法：

（1）臨床上常以三條線記錄其大小：

1）第Ⅰ測量（又稱甲乙線）：指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離，以厘米表示，脾輕度腫大時只作第Ⅰ測量。

2）第Ⅱ測量（甲丙線）：測量左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠點的距離。1.第Ⅲ測量（丁戊線）：指脾右緣與前正中線 的距離，超過正中線，測量脾右緣至正中線的最大距離，以“+”表示；未超過正中線測量脾右緣至正中線的最短距離，以“－”表示。（2）臨床上也將脾腫大分為輕、中、高三度； 1）輕度腫大：深呼吸時，脾緣不超過肋下2cm;2）中度腫大：超過2cm至臍水平線以上； 3）高度腫大：超過臍水平線或前正中線，即巨脾。

3、脾腫大的臨床意義：

（1）輕度腫大：見于急慢性肝炎、傷寒、敗血癥，亞急性細菌性心內膜炎，急性瘧疾等。一般質地柔軟。

（2）中度腫大：常見于肝硬化，慢性淋巴細胞性白血病，淋巴瘤、慢性溶血性黃疸等。質地一般較硬。

（3）高度腫大：脾表面光滑：見于慢性粒細胞白血病，骨髓纖維化，慢性瘧疾等。

脾表面不光滑而有結節者：見于淋巴肉瘤和惡性組織細胞病。

4、脾壓痛見于脾膿腫，脾周圍炎或脾梗塞，后二者由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故觸診時有摩擦感。

（三）膽囊觸診：

1、觸診方法：常用單手滑行觸診法和鉤指觸診法進行。

正常：膽囊不能觸及。

Murphy征檢查法：膽囊腫大的臨床意義：

膽囊腫大可由于膽汁淤滯、積液、積膿或結石或腫瘤等引起。膽囊腫大呈囊性感：急性膽囊炎時（并有明顯觸痛）膽囊腫大有實體感：膽囊結石或膽囊癌。

Courvoisier征陽性：由于胰頭癌壓迫膽總管引起膽道阻塞、黃疸進行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛。

（四）腎臟觸診：

1、觸診方法：一般用雙手觸診法。正常人：一般不易觸及，2、腎臟病理性增大的臨床意義：

（1）腎盂積水或積膿：質地柔軟而富于彈性，有時有波動感；

（2）多囊腎：為不規則形增大，有囊性感；（3）腎腫瘤：表面不平，質地堅硬。

3、壓痛點：當腎和輸尿管炎癥或其它疾病時，可在一些部位出現壓痛點。

（1）季肋點：在第10肋骨前端；

（2）上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣；

（3）中輸尿管點：在髂前上棘連線與腹直肌外緣的相交點； b)肋脊點：背部第12肋骨與脊柱的夾角（肋脊角）的頂點； c)肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣的夾角（肋腰角）頂點。

★ 肋脊點和肋腰點壓痛：提示腎臟的炎性疾病：如腎盂腎炎、腎膿腫、腎結核等。★ 季肋點壓痛：提示腎臟病變。

★ 上、中輸尿管點壓痛：提示輸尿管結石、結核及化膿性炎癥。

（五）膀胱觸診

正常：膀胱空虛時，不能觸及。當膀胱積尿時，充盈脹大時，在下腹部可觸及。

膀胱腫大：尿道梗阻（前列腺肥大或癌）；脊髓病（截癱）、昏迷病人所致的尿潴溜；腰麻及骶麻術后。

膀胱腫大與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物的鑒別：排尿或導尿后縮小或消失為膀胱。

（六）胰觸診

胰位于腹膜后，位置較深，且正常胰柔軟，顧不能觸及。

四、腹部包塊

1.正常腹部可觸及的包塊

腹直肌肌腹及腱劃，腰椎椎體及骶骨岬，乙狀結腸、橫結腸、盲腸、右腎下極、腹主動脈。2.異常包塊：應從以下幾點描述：

⑴位置：

⑵大小：

⑶形態：

⑷質地：

⑸壓痛：

⑹搏動：

⑺移動度： ⑻其它：

五、液波震顫：

六、振水音：

第四節 叩 診

方法：多采用間接叩診法。

一、腹部叩診音

二、肝及膽囊叩診

（一）肝臟：

1、肝界位置：沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線叩診。以右鎖骨中線最常用，由肺區向下叩，清音變濁音為肝上界（肝肺相對．濁音界），再向下叩濁音變為實音為肺下界（肝絕對濁音界）； ．

2、肝界異常的臨床意義

（1）肝濁音界擴大見于：肝炎、肝膿腫、肝癌、肝瘀血及多囊肝等；

（2）肝濁音界消失、代之以鼓音，是急性胃腸穿孔的重要體征，也可見于人工氣腹、間位結腸等；

（3）肝濁音界上移見于：右肺纖維化、右下肺不張、大量腹水及氣腹鼓腸等；

（4）肝濁音界下移見于：肺氣腫及右側張力性氣胸等；膈下膿腫時肝下移。

（5）肝濁音界縮小見于：急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣

肝區叩擊痛對肝炎、肝膿腫有一定意義。

（二）膽囊

1、膽囊大小不能用叩診檢查。

2、膽囊叩擊痛是膽囊炎的重要體征。

一、胃泡鼓音區及脾叩診

（一）胃泡鼓音區（Traube區）

1、位置

2、胃泡鼓音區明顯縮小或消失：脾腫大、左側胸腔積液、心包積液、急性胃擴張、溺水者。

（二）脾叩診

1、位置

2、臨床意義

（1）脾濁音擴大見于：脾腫大；

（2）脾濁音縮小或消失見于：左側氣胸、鼓腸、胃擴張。

二、腎叩診

1、方法：坐位或側臥位

2、位置：主要檢查腎區（肋脊角處）有無叩擊痛，正常無叩痛；

3、腎區叩痛見于：腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍膿腫等。

五、移動性濁音

1、定義：因體位不同而出現濁音區變動的現象，稱為移動性濁音。游離液體在1000ml以上就可叩出。2.叩診方法：

3、臨床意義：移濁（+）見于中等量以上腹水。

4、腹水于巨大卵巢囊腫鑒別：

（1）腹部外形：

（2）腹水時腹部兩側叩診為濁音，中央為鼓音，移動性濁音（+）；巨大卵巢囊腫時濁音在腹中部，鼓音區則在腹部兩側，移濁（－）。

（3）尺壓試驗：

六、膀胱叩診

只有尿潴留時為濁音，排尿后為鼓音，可與子宮肌 瘤、卵巢囊腫鑒別。

第五節 聽 診

聽診內容包括：腸鳴音、血管雜音、摩擦搔彈音等。

一、腸鳴音（gurgling sound）1.正常：4~5次/分。

2.腸鳴音活躍：當>10次/分鐘，但音調不特別高亢。

見于：急性胃腸炎、服瀉藥后和胃腸道大出血等；

3.腸鳴音亢進：如次數多且腸鳴音響亮、高亢，甚至呈金屬音。見于：機械性腸梗阻

4.腸鳴音減弱：如持續3~5分鐘以上才聽到1次。

見于：老年人便秘、電解質紊亂、胃腸動力低下； 5.腸鳴音消失：3～5分鐘聽不到腸鳴音。

見于：急性腹膜炎和麻痹性腸梗阻。

二、血管雜音：正常時腹部無血管雜音。

1、腹主動脈瘤：

2、腹主動脈狹窄：

3、腎動脈狹窄：在左右上腹部聽到血管收縮期雜音；

4、髂動脈狹窄：在下腹兩側聽到收縮期雜音；

5、左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，可在包塊部位聽到吹風樣血管雜音；

6、肝硬化門靜脈高壓有側支循環形成時：在臍周及上腹部，聽到靜脈性雜音，為連續的嗡鳴聲，無收縮期及舒張期之分。

三、摩擦音（friction sound）

見于：脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎、膽囊炎累及局部腹膜時

四、搔彈音（scratch sound）

1、肝下緣的測定

2、微量腹水的測定（水坑征）：＜120ml的游離腹水。

第二篇：中醫診斷學講稿

目 錄

目 錄................................................................................................................................................1 斷的內容。我們《中醫診斷學》，什么叫中醫診斷學呢？中醫診斷學它是根據中醫學的理論，這些診察判斷，都要根據中醫學的理論，在中醫學理論的指導之下，對于病情怎么樣收集，怎么樣進行辨別，它的疾病和證候里面包含了基本理論。比如我們今后要講到各種病因病機，各種臟腑病證的歸屬，它實際上涉及很多理論問題。如果沒有中醫學的基礎理論，我們診斷就學不好。包括它的基本知識，有一些就是基本知識，就是要死記硬背把它記下來，比如說各種病的癥狀、證候的名稱，它的概念，為什么叫頭痛？沒有很多的解釋，頭痛就是這個癥狀，這樣一個癥狀你就把它叫做頭痛。像這些基本知識和基本技能，怎么樣詢問病情，怎么察舌等等，這都是技術問題。所以我們診斷里面它應該包括了三部分內容：基本理論、基本知識、基本技能，這樣一門課程叫做中醫診斷學。這門課程，它在整個中醫學里面，它是基礎理論和臨床醫學之間的橋梁課。原來學了《中基》，或者有的還學了《內經》、《傷寒論》等等，學了基礎理論，要到臨床各科去，應該先有一個診斷打基礎，所以它是一個橋梁課，也是臨床各個專科的基礎。診斷是正確治療的前提，我們作為醫生來說，整天忙著的就是忙于診（斷）和治療，我們診斷就占了一半。所以這門課程的重要性就可以看出。

緒論里面要講的 不能有自己的思想，不能講自己愿意講的話，所以他沒有自己的獨立思維；他說我一輩子沒有制造過工具，我穿的衣服，吃飯用的碗，寫字用的筆，睡的床鋪，所有都不是他自己制造的，他這一輩子都沒有制造過工具，所以說他不是人。那就說明什么問題？這個人好像我們每天都看到，全世界有五六十億人口，但是要給人下個定義很不容易。我們要給病[疾病]下個定義也很不容易，什么叫疾病？對這個疾病的概念我們過去中醫叫什么，怎么叫的？陰陽平衡就是健康，陰陽不平衡了，陰陽（平衡）關系被打破了，這就是疾病。陰平陽秘，這就是正常的生理現象，這就是健康，相互協調的。陰平陽秘打破了，陰陽不平衡了，這就是疾病了。這個概念很抽象，很難下結論。世界衛生組織關于健康有一個結論，健康是一種在軀體、精神、社會上都處于良好的狀態，這就是健康。在軀體上他沒有病，精神上也沒有痛苦，社會有良好的適應能力，這就是健康。所以疾病是和健康是相對的，疾病和健康相對。實際上，世界衛生組織這一段話，健康對健康之間的，就給醫學，現在的醫學模式是不是就有一個新的定義，改變了？原來是純生物的醫學模式，就只看人體有沒有病，就看形體上有什么改變，找到病源體，像我們袁局長講的，找病源體，找形體的結構改變，只看到這一部分，把精神因素、把社會的適應能力丟掉了。所以現在他提到了軀體、精神和社會三方面，這就形成了一個什么醫學模式？生物-心理-社會醫學模式。實際上，這個醫學模式在中醫看來，仍然不完整。為什么不完整呢？應該中醫還要加上什么東西？生物-心理-社會醫學模式，是不是一個完整的醫學模式？在我們中醫看來是不是完整的？并不完整，應該還要加上自然。人與天地相應，天人合一，受到了自然環境的影響，它不僅僅是社會環境的影響。所以按照中醫的醫學模式來說，應該是生物-心理-社會-自然的醫學模式。從這里邊也可以看出來，我們中醫對這個問題的認識上有它的科學性，強調形神合一，人與天地相參，這就是我們中醫學的醫學模式。所以疾病，我們知道了健康，怎樣看疾病呢？疾病應該說是在致病因素的作用之下，機體產生的正邪相爭，陰陽失調，氣機不利的一種病理表現。正邪相爭，強調一個因素，強調了陰陽失調了，就是陰平陽秘遭到破壞，陰陽失衡，氣機不利，機體的機能活動（障礙）這樣的一個（狀態），所以疾病這個概念，是非常廣的一個概念。實際上這個概念也并不是很準確，現在又提出來一個亞健康狀態，大家可能看到了，亞健康，除了健康，除了疾病以外，中間還有一個亞健康。什么是亞健康呢？對于亞健康，有的人說中醫的證候就是亞健康，我看這個說法也不對，為什么？到了亡陽的時候你說他還是亞健康？不對吧。說他有點肝氣郁結可能亞健康，心神不寧的時候可能有點亞健康還差不多，但是不能說疾病證候就是亞健康，不行，證候并不等于亞健康。那么什么是亞健康？對這個問題也值得討論。

因為我們現在我上次在北京參加一個會，他們有個亞健康的課題，就在這個選擇什么是亞健康的問題上感到很困難。為什么感到很困難？他有一百萬，給他一百萬（經費），（用）這一百萬（經費）去調查亞健康，什么是亞健康，要調查，那當然亞健康就不是調查一個兩個，十個八個，要上千上萬，甚至幾萬人來進行調查，才能夠確定他是不是一個亞健康（狀態）。對這個亞健康怎么確定呢？如果是要一萬人去調查，看你到底是疾病，還是健康，還是亞健康，一百萬（經費），若只做一萬個病人的話，一萬個人的話，那每個人下來只有一百塊錢。一百塊錢要排除你是疾病、還是健康、還是亞健康，確定下來，一百塊錢要作檢查，恐怕作不了什么檢查，那經費是遠遠的不夠。我這個提到什么是亞健康？就是：健康減去疾病就是亞健康。健康－疾病＝亞健康。那么怎么樣減疾病？怎么樣確定是健康？所以當時他這個健康，你說這個人是健康、不健康怎么確定呢？我當時給他們說了，什么是健康？我說“吃飯噴噴香”，脾胃功能好，能吃，這是一個表現。“一覺到天光”，睡覺睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡著了，一覺到天亮才醒來。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的時候精神飽滿，精力充沛。“笑容掛臉上”，他的精神狀態也很好，沒有什么思想包袱，沒有什么憂郁，沒有什么壓力，整天笑呵呵的。“檢查無異常”，他檢查若血壓正常，心功能、心電圖，做過各種檢查沒有什么病。你說這人是不是健康？你要確定健康怎么確定？我建議你們以這幾句話（概括）：吃飯噴噴香，一覺到天光，干活有力量，笑容掛臉上，檢查無異常，這就是健康。你把健康的人確定下來，然后減去疾病。他明知道他的檢查，他的心臟有問題，他的血壓有問題，尿糖升高，他明顯的有病，你知道他有病，我把這部分病人刪掉，剩下來的，檢查又沒有什么大的不正常，但是總是有這方面、那方面的痛苦，這種人我說就是亞健康。所以對這個“疾病”兩個字，真的要把疾病兩個字弄懂、講清楚也不是那么很容易。這是我們講的廣義的疾病，這個疾病是籠統的，就像我們講“人”一樣的，什么是

人，我們現在講疾病，什么是疾病，是籠籠統統的這樣講，就是陰陽失衡，邪正相爭，氣機不利，出現了各種病理變化，這就是疾病。這是一個非常籠統的概念。而我們講具體的每一種病，就是前面我們講到的那些病，什么瘧疾、痢疾、肺癰、滑胎、紅絲疔等等，那么這每一個具體的疾病，是對某一種疾病全過程的特點（的概括）。剛才已經在前面提到了，全過程的特點，什么特點？比如病因，它的主要臨床表現，病因和主要臨床表現，與規律，病機演變趨勢，轉歸預后等等所作的病理概括。這個具體疾病，是對該疾病的本質認識，是認識本質，這個病那是一個本質了。麻疹、癇病、消渴、白喉，這都是一個（對）本質下的一個結論。這個結論根據的是什么？根據它的特殊的全過程的特點與規律而作出的結論，所以它是具體的病，我們要討論的所謂診病，實際上是要診每一個具體的病，而不是籠籠統統的說。你是不是有病？我剛才講了，是不是有病，也不是那么很容易就診斷得出來。一個人來了，你說他有病還是沒有病，不能夠很容易診斷出來。但是我們作為醫生來說，更不是籠統的來判斷你是有病還是無病，是健康還是亞健康，而是要具體診斷出來是種什么病。那么這個具體的病，是講的全過程的特點和規律，全過程的特點和規律，希望大家把握這幾個字：“全過程的特點與規律”。講這九個字，請大家把握住。這是我們講的中醫診斷，應該包括這兩個診病的內容，當然這部分內容——診病，實際上是臨床各科要討論的，作為我們《中醫診斷學》教學的時候，不可能對每一個病給它作出結論，來判斷清楚。但作為我們診它，它也屬于診斷的內容，是我們診斷也應該要了解的知識。

病理是相關的，是建立在這么一些整體理論的基礎之上的，它的理論基礎。所以我們講，中醫診斷學它有基本理論，什么基本理論？這些都是它的基本理論。人是個有機的整體，各種病因、邪正之間是相互作用的，疾病的過程存在著因果的轉化，因果關系，局部和整體不可分割，這樣的基本理論。最主要的，要講清中醫診斷的原理，最典型的、最有代表性的是《素問·陰陽應象大論》里面的這一段話，它代表了中醫的診斷基本原理。為什么說“以我知彼”？就是毛主席講的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，從外面可以推測到內部。“以觀過與不及之理”，看這個是超過了還是正常的，觀察它是正常的，是超過了的，還是虧虛了的？超過、不及。“見微得過”，見一些微細的變化，能夠知道它出現什么問題。“用之不殆”，至于用這種方法去分析，認識疾病，是不會有錯的。那么這一段話，實際上是把我們中醫診斷學，大家都熟悉，我們中醫診斷學有三大原理，講了三個：一個是從外看內，以表知里是不是從外看內？“見微得過”，是不是“見微知著”？這個“觀過與不及”是不是要進行對比？“揆度奇恒”，三句話吧。從外看內，見微知著，揆度奇恒，這三句話是不是包括了這三個意思？揆度奇恒，從外看內，這個是見微知著吧？所以最有典型的是三句話。把它具體分解來說，是三個意思。一個就是司外揣內，就是從外面知道內面，“司外”是通過觀察外部的病理現象，叫做“司外”，“揣內”就是推測內臟的病理變化，通過外部的病理現象，來推測內臟的病理變化，從外可以知道內。當然，反過來我們說，知道了內部，我們知道了內部有什么病理變化以后，可不可以解釋為什么出現這癥狀啊？我知道這病人有腎虛，腎虛他為什么會出現耳鳴？當然就可以解釋這個癥狀了。腎虛為什么會出現腰痛？所以可以解釋，就是知其內就可以解釋他顯現于外部的癥狀。知道了外部的癥狀，就可以推測他內部得了什么疾病。用這個圖來表示一下，就是從外面可以測知內部，而內部可以有病變的時候可以顯現于外。這樣一個過程就相當于我們現在講的一種控制論上叫做“黑箱”的理論。這些話古代有的說法，《靈樞·本臟》上面講：“司其外應，以知其內臟，則知所病矣。”《丹溪心法》上面講：“欲知其內者，當以觀乎外”，知道他什么內，內部有什么問題，要觀察他的外部。“診于外者，斯以知其內”，你診察他的外部，目的就是為了知道他內部有什么變化。為什么呢？“蓋有諸內者（必）形諸外”，內部有什么變化，必然會從外面表現出來，“蓋有諸內者必形諸外”。要對這個“黑箱”來作一下適當的解釋，我們教材上用了這個概念。實際上“黑箱”這是控制論上面的一個說法。嚴格的說，中醫不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以說是一個“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把這個箱子打開來看，里面放了什么金銀寶貝，這是“白箱”。“黑箱”是關著，你猜一猜這里面到底放的是什么東西，“黑箱”。那我們中醫診病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，應該是一個“灰箱”，“灰箱”理論。那么這種“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打開黑箱，打開這個箱子，那我們解剖的方法，哎呀，里面是不是闌尾發炎？是不是膽囊里面有石頭啊？打開了，剖腹探查。那是什么辦法？打開黑箱的辦法。這種打開黑箱的辦法知道，用一個白箱的辦法有好處，什么好處呢？就能夠一目了然，非常清楚，打開了。但是，一打開的時候，他的生理狀態，正常狀態，或者說病人就遭到了破壞，就要受到很大的痛苦，內部結構遭到了破壞。那么還有些東西是打不開的，比如說我們講那個地球，地震，這里為什么會鬧地震？打開地球看一看里面為什么發生了什么問題？打不開，那我們只能夠從外部去推測。我們的頭，大腦出了什么問題，都給它打開來，當然現在可以打開來一些，可以打開，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么問題。但是有時打不開，一打開的話，把那腦子一打開，里面就出了問題了、破壞了。所以黑箱的辦法就是通過外部給它輸一個信息，看它有什么變化，看它的輸出，通過輸入和輸出的關系，來推測里面什么問題，（這是）黑箱的辦法。所以我們中醫的診斷，實際上也就是通過輸它一個信號進去，看它有什么，輸出了什么表現，它現在屬于舌紅苔黃，脈數，面赤，我知道這里面是熱證，這就是通過這些現象，而不是打開來看。如說從一個耳朵上面，比如你講這個耳朵，就像一個倒置的胎兒，通過一個耳朵就可以看看我們整個人體的情況怎么樣，測知人體的情況。舌子上面，把我們舌子分為舌中、舌根、舌邊、舌尖，分候五臟。眼睛的五輪（也是）。還有現在一種叫做生物全息現象，生物全息。這個生物全息實際上是根據攝影上面有一個叫做全息攝影術，把這個像片煎成很碎很碎，每一個小塊的像片里面都可以洗出一個整體的像片來，叫做全息攝影。我們中國有一個人叫做張穎清，他創了一個全息的生物全息論，生物全息，現在在山東大學。他舉了很多例子，一棵樹，或者一片樹葉，一個樹葉子，這個樹葉子的形狀和整個樹的形狀基本相同。一匹斑馬，它的每一個斑紋是相等的，每一個斑紋它可以代表整體的全部情況，這就是生物全息。那我們剛才講到的中醫的很多診法，一個眼睛上面可以包括整個全身的信息，一個寸口診脈，寸、關、尺三部九候就可以反映全身的疾病，這是不是一種生物全息的現象？是一種全息現象，也有的叫做縮影理論，縮小。實際上這個理論有很多了。我們現在講的DNA這個基因克隆，那不都是一個全息嗎？一個一個細胞就可以克隆出一個個動物出來，我們一顆稻子，一顆谷，一粒谷子可以長成禾，所以它是一個全息，一個里面包括了整個生物信息。所以我們中醫講的這些，為什么一個舌診能夠看出全身的病呢？一個眼睛上為什么能夠觀察全身的表現呢？脈搏為什么能夠診全身的疾病呢？應該說它的原理就是一種生物全息的原理。

調、精神活動的改變，任何疾病都具有整體性。總的說，前面這幾個舉的例子，講這個意思，都是說不要孤立的看，不要離開病人而單獨的看某一點。我們現在有好多的研究就是這樣的，作研究的人，最后的結論他從來沒看到過病人，他就是別人抽出來一點血，搞了個什么東西出來，他作了實驗出來了，這個病人是什么，他根本就沒了解病情。所以這個不符合整體觀念。是病位？你看衛表、肺，這是講的病位吧。和病性，病性，風熱、熱、痰、氣虛、陰虛，這是不是病性？是講的當前階段的。因此，這個病是全過程的特點和規律，這個證是講的當前階段的病位和病性，從不同的角度，或者說一個是縱，一個是橫來看待的。所以什么叫證素？我在這再復習一下，我們剛才講，就是講的衛、表、風寒，心、肝、脾、肺、腎等等，這是講病位的。風寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等，氣虛、血虛，這是講的病的性質。病性和病位這些氣虛、陰虛、痰熱、肺表、心、肝等等，這都叫做什么東西？都叫做證素。那么各種證都是由什么東西組成的？由證素構成的。所以證候是疾病中機體整體反應狀態的階段性病理本質概括。階段性的，在某一個階段出現什么表現。我們再舉個例子，比如說“9.11”，我們說“9.11”是個事件吧，我們能不能說“9.11”相當于一個“9.11”病？這個“9.11”病它的特殊原因是什么？是這個基地組織本·拉登策劃劫機，去把這個世貿大廈炸掉、五角大樓炸掉，這是一個特殊的，從這過程后，“9.11”事件（世貿大廈）炸掉以后，全世界震驚，后來出兵阿富汗。這個過程我們可不可以說這（相當于）是個“9.11”病？相這整個過程我們講了，是什么東西？全過程的特點和規律。而這個不同的階段，“9.11”策劃之前，世貿大廈轟炸之前是不是一個階段？到了轟炸，把它炸掉以后是一個階段。到后來，出兵阿富汗，到現在大家恐怕都不太講，都講伊拉克，都講以色列、巴靱斯坦去了，那么已經就過程過去了。這里面的不同階段就相當于我們講（的證），它是一種整體的（反應狀態）。世貿大廈炸掉了以后，不是僅僅看到世貿大廈這一點，而是看世貿大廈炸掉以后，人們心里面是一種什么狀態，大家是一種什么樣的反應，所以是一種整體的反應狀態。這個反應狀態并且是一種階段性的。比如說去年、前年之前的“9.11”和今天比，顯然你心態就不一樣了，不同的反應狀態，這種不同的反應狀態就相當于我們中醫講的證。為什么要辨病和辨證相結合？那么到底是先診病還是先辨證呢？我們可先辨證再辨病，它的有利（的）地方是有利于當前的診療，揭示病本。因為這個整個的過程我們還不知道，情況之下，整個全過程的規律還沒有把握的情況下，那你不能說這個病，比如說我們講SARS，是不是得了SARS？發燒，這個病人他發燒了，是不是SARS？一發燒就是SARS！不能作這個結論吧。要作一個病毒抗體的檢查，一看結果還沒有出來，那么你說這個時候怎么辦呢？我們可不可以先辨證呢？他有惡寒、發熱、頭痛、身痛，我們可不可以先治療再說呢？所以它有利于當前的診療。揭示病理本質，當前是一個風熱犯肺證。那么先辨病后辨證有什么好處呢？先把病診出來，然后再辨證，它的好處在什么地方呢？它可以根據病的規律，縮小辨證的范圍。就是這個病的過程，常見的一般來說就是這一個證型。比如我們診斷SARS，一般的時候它病位主要是在肺，和什么肝、腎關系不是很大，我就可以縮小這個范圍。所以我們診斷要辨病和辨證，為什么中醫強調這個病證結合。這個病證結合，要大家注意一點的就是這個病不等于西醫的病，現在把這個病證結合就是西醫的診病、中醫的辨證，要知道中醫也是有診病的，我們以后再說，這是病證結合。

四、中醫診斷學的發展簡史

中醫診斷學的簡史，家感興趣，好好地研究一下，里面有很多內容，我們現在還沒有挖掘出來。敖氏的《傷寒金鏡錄》里面是用圖來反映舌診，三十六個舌診圖。李時珍，他不僅是一個藥物學的大家，（著了）《本草綱目》，并且他著了《瀕湖脈學》。《瀕湖脈學》里面的七言律寫得非常好，小的時候背書都要背這個《瀕湖脈學》。脈診的書很多了，作為教科書，清朝的教科書就是《醫宗金鑒》。《醫宗金鑒》里面講到診斷的書，當時不叫做《醫宗金鑒·中醫診斷》，不這樣叫的，叫做《四診心法要訣》，這是《醫宗金鑒》里面的。林之翰的《四診抉微》，這是一本專門講診斷的專著。還有《望診遵經》是專門望診的專著。現在我看到書店里面有《望診大全》，但是最早的是清代汪宏的《望診遵經》。清代的葉天士、吳鞠通創立了衛氣營血辨證、三焦辨證。當代研究舌診，很有名的就是陳澤霖的《舌診研究》。中醫診斷學的教材使得教學內容規范，在全國得以普及。我們現在還研究了舌診儀，脈象儀。脈象儀的研究，舌象儀的研究，色差計，診療軟件。辨證怎么去辨？我們也研制了怎么樣去辨證的一種軟件，可以讓學生、臨床醫生都可以用的。這是我們中醫診斷學發展的一些主要內容，作這么一些簡單的復習。

五、學習中醫診斷學的方法

我們對學生的學習方法提出這么三點要求： 中醫診斷的原則也是三點，一個整體審察、意的來說假話，應該說他自己的感覺應該是最清楚，有很多的感覺，只有病人才感覺到，比如我們講經絡敏感人，大家都知道經絡感傳，這個扎針的時候，麻、酸、脹到哪地方了，這地方酸、脹、麻，你只有醫生當然手下可以有得氣的感覺，得氣沒得氣，但是他現在麻到了什么程度？到了哪個部位？醫生還是沒辦法知道，只有病人感覺已經麻上來了，這里面也麻起來了，酸起來了。所以這個病人的感覺，你說它不正確，你現在用什么方法，我們經絡研究這樣久，到現在還沒有找到一個經絡感傳，經絡這個到哪個地方了，敏感的程度，還沒有病人的感覺，所以這個病人的感覺應該是正確的。病人的很多感覺，是只有病人才能夠感知，比如我們現在講的，西醫講的各種神經癥，神經官能癥，那個神經官能癥一檢查，這項檢查，那項檢查，沒有什么檢查，沒有什么問題，那不能說就沒病，那病人的感覺就不能說他完全是裝的、假的，不能這樣說，所以病人它有很多問題，只有病人自己感覺得到。疼痛，每個人都有疼痛，都發生過疼痛，有各種各樣的疼痛體會，我們現在用什么方法把疼痛檢測出來，到現在為止，還沒有很好的方法能把疼痛，這樣一個人人都體驗過了的這樣一種疼痛（進行檢測）。病人說疼痛，你說這是假的！這個資料可以不要！應該要。有什么方法來檢測？現在還沒有一個方法來檢測，比如現在告訴檢查疼痛，用什么方法來檢查，就是吊一個秤砣一樣的（東西），這個下面有一個尖尖的，看看多少重的壓力，三十克痛不痛，沒感覺，不痛；五十克還不痛；到了七十克，哎呀痛起來了；到了一百克就忍耐不住了，只有這種方法來檢測疼痛還是不疼痛，那么病人內臟的疼痛，你怎么去檢測，所以這是感覺，病人的感覺是正確的。我們從現在的科學技術水平來看，有很多生物信息，我們現在還沒有辦法把它還原為理化信息，很多生物信息我們現在還沒辦法檢查得到，或者說還不太知道里面的原理。有時候要發地震了的時候，發地震的時候，我們人的感覺沒有動物（靈敏），有好多老鼠搬家、這個母雞就上架，什么這些，總結了這么一些經驗，它動物能夠感覺得到，而我們人沒有感覺得到。我們大家可能都有這種感覺，有一些是一種靈感、夢感、預感，可能大家都有這樣一些感覺，有的人講得比較那個（神氣），我今天眼皮跳得很厲害，可能有點不祥之兆。有的有靈感、預感，這樣一些感覺，你不能說這些感覺都不對吧！都是迷信，都反科學吧！有些問題確實我們還沒辦法把這些生物信息，現在科學水平還沒有達到能夠及時、準確反應的程度。因此病人的感覺是正確的、準確的，不能認為病人自己感覺到的，沒有一個客觀指標的，這個資料不可信，不能這樣看。最多、最早這樣的特點，所以要重視問診。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我說哪有冠心病要發作的時候，還能夠到廁所里面用勁解大便，用勁不發了這樣的道理，是不是？沒有這道理。那么這一個病情，我給他講清了這個道理以后，我說六十來歲了，主動脈弓有點突出、血脂高一點，這些問題都應該是正常現象。正常現象，跟他把道理講清楚了，跟他開了處方，我就開的《金匱要略》的奔豚湯，他說發的時候，好像一股氣從下面沖上來，就是用奔豚湯加減治療，治療以后，回去以后，把道理也講清楚了，慢慢調養就好了，又后來活了十多年才去世。那么這個病人，一定是通過詢問來的，你沒有通過這樣的詳細詢問，就在門診上面你哪不舒服？我胸悶、心悸什么的東西，冠心病吧，給你開服藥就走了，只有通過仔細的詢問，才能夠了解這種病情。因此，問診的意義在于它能夠了解病人的思想狀況，有利于病情的診斷，所以在《內經》的《素問·征四失論》里面就講“診病不問其始，憂患飲食之失節”，你不問他的起病，原因是什么？有什么憂患？是不是飲食不正常？“起居之過度”，起居、生活作息是不是違反了常規？“或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不問這些情況，匆促地去按脈，你怎么能把病診斷清楚呢？《素問·疏五過論》在批評醫生的過失的時候又講到：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦”。要問病人的生活史。《素問·三部九候論》里面又強調：“必審問其所始病，與今之所方病，而后切循其脈。”你一定要了解它的既往史、現病史。《靈樞》的《師傳》篇還說：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”。臨病人問所便。所有這些論述都是強調問診的意義，一定要詳細詢問。

（二）問診的方法。問診的方法《難經·六十一難》里面講，“問而知之謂之工”，實際上這個“工”字并不是一種貶義，“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣”，神啊、圣啊，這個問呢是一個工，似乎是種貶義，實際上不然。它是種技巧，是種功夫，技能。比如說我們看到有的一個雞蛋殼上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上，你說那是一種那不是一種技巧嗎？過去講是“雕蟲小技”，這個技巧不是一般的技術。因此我們說“問而知之謂之工”，他是一種細致的功夫，要熟練才能掌握，是種巧妙的藝術。所以《靈樞》的經別篇里面所講，“學之所始，工之所止也”，作為學生，他開始學習中醫，就要學習問診，“工之所止也”，這個工，那不是講的一般的功夫，是講的上工，上工的功夫也是在問診的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所難”。好像開始學的時候，這問診還不簡單呀，有嘴就能問，實際上不然，很多高超的技術都在問診里面，人人是可以問，但不等于人人都能夠問好，不等于一問就中的、你問出來的問題正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握問診的內容，要掌握問診的理論，要有一定的臨床經驗，臨床經驗豐富的，根據你的表現，你講兩問題，我就能夠知道是什么情況，就下一步馬上就可以問到要害的地方。它要心想、口問、手記結合起來，口、腦、手并用，我們現在的學生啊，恐怕就不會問，學生實習的時候，要他“你問一問，你先問”，學生就不知道從何開口，不知道問什么，“哪不舒服呀？”，來，窗戶要閉起來，不要受到干擾。實際上，數問其情，聯系病人的實際情況，反復地問他的病的情況。了，老師講課的時候已經講清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道問了。忙的時候，心中有數的時候，病情重的時候，就不知道問病情了，或者西醫已經有了結論就不問他了，不注意用問診的方法，所以問診的方法并沒有學會。那么真正的危重病人來的時候，我們要簡單地問，重點地查。等病情緩解以后進行補問，而不能機械，不然，來了個病人你還問，真正要問清楚一個病情恐怕要半個小時，你搞了半個小時還沒給他開藥，沒去做處理，也不行。這是問診的方法上我們強調這六點。

訴說的最痛苦的最主要的矛盾，那么這個最痛苦的、最主要的矛盾提出來以后，就能夠估計疾病的范圍和它的類別、輕重緩急，為我們的檢查、詢問提供線索。最痛苦的，它這個范圍在什么地方，比如說我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是這個癥狀，那你心里面有點數了吧，大體這個問題還不太嚴重吧，一個月了，只是四肢關節游走性的疼痛，應該說應該比較清楚。它是以發熱、咳嗽為主的，最痛苦的就是發熱和咳嗽，因此這個病位一般來說在肺，就能夠找到它的范圍、類別、病情的輕重緩急，為我們檢查、詢問提供線索，做到心中有數。比如說一個病人，他是昏迷半天、昏迷兩個小時，或者抽筋抽了幾次，那這個病人已經知道這個病情很嚴重了是吧，病情很嚴重了。咳嗽反復發作一年，那這個病情不嚴重，應該說是個慢性病，是個久病，所以通過詢問主訴，可以做到心中有數，抓住它的輕重緩急、范圍，（這是）它的意義。我們對主訴的詢問有這樣幾個要求，一個要抓準主訴，主訴是不是準，一定要抓得準，不等于病人講的 呀，間者間常也，不是經常發作，可以加重之類的。年、月、日、時、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，這是對主訴的要求，這樣一些。二個方面呢，這個素體有什么好處呢？有的素體它和病情有關系，素體健壯的人，通常生病多實證，素體虛弱的人，容易得虛證，或者虛實夾雜證。比如，“我這個人素體就是有點火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我這個人呀偏寒，特別怕冷”，素體陽虛的人，他就容易感寒，得寒濕的病；素體陰虛的病人，他容易得熱證，溫燥之邪容易進犯，所以要了解既往的情況。

也按一按，你這些地方有沒有壓痛，肚子痛的時候有沒有腫塊，可能按的時候病人有點痛，但是總的來說它是病人沒有痛苦，對于病人可以說是沒有損害，也可以說它不要花什么經費，全憑醫生的感覺，它不要很多的儀器設備，不要消耗病人的多少資源，但是它得到的資料，可以得到的所有的那些資料收集起來，因此問現在癥是中醫的一個最大的特點，獨到、有特色的地方，它的意義就在于它是重要的病情資料，中醫用到的指標比較少，客觀的東西比較少，就剛才有的同學提到，那脈診儀現在臨床上怎么樣？那脈診儀，你給它脈圖上計算出來，它的主波峰、潮波，這些面積，計算得很精細，當然好，但是臨床醫生它沒有必要那么精細的程度，我搞了半天，把這個脈診探頭接上去了，要計算機給你輸出來，我手摸，仔細摸一下也就摸出來，沉、滑、數、緊，我只要知道這個概念就行了，所以它用到的指標，客觀的東西比較少，而重視這種問的現在的癥狀，《醫學源流論》，在清朝的沈金鰲的《醫學源流論》里面講到“臨病人問所便論”：“病人之愛惡苦樂”，病人的喜愛什么，厭惡什么，高興什么，不高興什么，痛苦的是什么，“即病情虛實寒熱之征”，它的愛惡苦樂，就是病情的虛實寒熱，我們中醫辨證重點就要辨虛實寒熱，“醫者望色切脈而知之，不如其自言之為尤真也。”醫生去按脈，去查舌，目的也是為了辨寒熱虛實、氣血陰陽，那么現在病人能夠自己描述出來更精確，當然不能丟，我們不能說切脈，查舌也不要了，但是這個是病人的重要的病情資料。汗出，口渴，病情不一樣了，處于一個病情變化的（過程），所以我們現在癥就是講現在的表現，昨天是惡寒甚，發熱輕，今天但發熱不惡寒，所以它突出了當前的主要矛盾，體現了一個動態的過程，而不是你這個病情，開始這個是SARS，就是什么問題，一直到后來就是這個表現，所以好多中醫的方法用西醫處理不見效，為什么？比如說，當時有個冠心病，全國有這么一個冠心病的診斷標準、治療標準，治療標準它只分幾個型，心血瘀阻型、痰濁阻心、心氣虛、心陽虛，分那么幾個證型，這個病人實際上陰也有點虛，陽也有點虛，又有痰，又有瘀，什么東西都有一點，你給他用這個固定的方子，吃血府逐瘀湯，規定他吃一個月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因為他里面除了有血瘀以外，他還有氣虛，又還有陰虛什么的，不是那個簡單的證型，他幾個問題都夾在一起了，或者經過治療以后他后面有小變化了，你用那個固定的（方子）不行，所以我們中醫的現在癥就是當前的主要矛盾，當前的病位和病性，是根據這個當前的表現來的，因此它能夠體現個體化的差異，應時、因地、因人制宜，體現了一個動態的過程。樣問的。所以我們要講一講問診的方法。它的方法，又把它歸納為幾句話，“抓準主訴問深全”，我們前面已經強調過，主訴是至關重要的，是病情的癥結所在，主訴是病人的主要矛盾，最痛苦的癥狀和體征，所以一定要把主訴抓住。也就是說，病人來了，你怎么詢問啊？你首先問你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天來看病是哪不舒服？要把最主要的問題問清楚，并且不單是要確定主訴，還要問深問全，時間、性質、程度，這些問題要問清楚吧，把這個主訴的問題問清楚，比如他發燒，他就是發燒作為主訴的話，你發燒的程度？還有沒有惡寒？什么時候發燒？是全身發燒還是局部發燒？等等，要問深問全，把主訴問清楚，問了主訴以后，那怎么辦呢？這個時候不是病人來了要告訴學生首先是抓主訴，學生詢問的方法，主要是抓準主癥問深全，然后是、緊跟著地是主癥有關緊相聯，把主癥問深、問透以后，再問主癥密切相關的是些什么癥狀？問了密切相關的癥狀以外，然后再參考十問的內容，全身其他十問參，全身其他的癥狀，在主訴和密切相關的癥狀還沒有談到的那些表現的時候，那么也參考十問的順序，不要忘、遺漏了，然后再做檢查來分析病情。對于現在癥的詢問我們提了15個字，5點15個字，就是問詳細、有主次、知名意、辨病性、識病機，真正能夠這15個字都能夠掌握的話，我看這主我們的問診，我們的學生應該掌握得不錯了。有些可能就是問得不詳細；有些可能就是抓不住主次，分不清輕重緩急；有的病人那個病情你跟他怎么樣描述？使用醫學術語不恰當；或者這一個癥狀出現的時候，他是什么原因、什么病機弄不清楚？所以我們對這個主訴，對這個癥狀的現在癥的詢問，如果能夠達到這15個字，就掌握了問現在癥的基本要求，這是我們上次講課的內容。

一、問寒熱

下面我們今天講 不是5？沒辦法去測量。什么時候測量呢？所以張景岳講張景岳說，“陰陽不可見，寒熱見之”，陰陽看不到，你人身上內部的陰和陽，陰多了還是陽多了？陰少了還是陽少了？看不到。但是從寒和熱上面可以看得出來，所以它是能夠寒熱它能夠反映機體陰陽的盛衰。由于寒為陰邪，所以寒邪致病往往有出現怕冷的表現，有惡寒的表現；熱為陽邪，所以容易導致發熱。因此，發熱的病一般來說是熱證，怕冷的病一般來說是寒證。那么從體內的陰陽盛衰來看，不是邪氣，如果是邪氣，寒邪致病一般來說導致寒證，熱邪致病導致熱證，那么體內的陰陽盛衰，陰陽發生了變化的時候，也可以出現怕冷或者發熱的感覺，那么它的機制就在于《內經》里面提到的，“陽盛則熱，陰盛則寒”、“陰虛則熱，陽虛則寒”。陽太旺盛了，體內的陽氣太旺盛了，因為陰陽都是我們人體內部的，都說陰陽是我們人體內部的這種正氣，只這是說它偏旺了，不是邪氣，所用的是這個盛，陽氣充盛；陰氣太充盛以后有怕冷的感覺；陽氣不足、虧虛的時候會出現發熱，惡寒；陰氣、陰液不足的時候可以出現發熱。它的機理是這樣一個，從邪氣和陰陽兩個方面來推理。那么問寒熱怎么問？這就是我們學生不會問，一問他——病人你有沒有怕冷發燒啊？病人說回答有或者沒有，哎，他就不知道再怎么問下去了，我們要問一些什么？實際上要問的內容，問診，作為問診來說，主要是要問他的主觀感覺，要重視他的主觀是主要的，你自己感覺到怕冷還是發燒？有的病人體溫很高，但是他病人自己的感覺還是怕冷，不感到發燒；有的病人體溫并不高，但是他自己感覺到發燒。所以重視的主要是主觀感覺為主，也應該進行客觀地檢查，也應該進行客觀檢查。在詢問的時候，要注意詢問怕冷和發熱的有和無，有沒有怕冷？有沒有發燒？是同時存在還是單獨存在？這個怕冷和發燒，只有怕冷，只怕冷不發燒當然就是單獨的了；或者只發燒不感到怕冷這是也是單獨的；那有的病人是怕冷和發燒同時存在。要問他的新久，有多久時間了？是新起的還是經常是這樣的？程度，怕冷得很厲害嘛，我怕冷，稍微有一點，稍微有一點，一吹風的時候就有點冷，不吹風在房子里面也不冷，那就屬于惡風，是不是啊？要把這個情況問清楚。持續時間，有什么時間的特點，有的特殊的時間發燒、夜晚發燒，甚至子午時發燒。部位特點，我們古代不是講有句“背寒如掌大”，有寒飲內伏的時候，這個背部有種怕冷的地方就是“如掌”，手掌這么大一塊，那么它這個部位就有特點了在背部，是吧！有的是哪個關節冷，有的手心發熱、足心發熱，屬于它的寒熱的部位特點。主客觀的關系怎么樣？量體溫，現在是38℃，或者39℃，你自己的感覺是怕冷還是發燒，主觀和客觀之間的感覺怎么樣？頭身肢末的關系又怎么樣？頭部和胸腹部、和四肢的末端，但這是接觸、觸診了，和觸診結合在一起。摸一摸頭部，頭部燙，手腳涼，或者胸腹部又是灼熱、燙手，要看看這三部分之間的關系怎么樣？它的增長和緩解的條件，有什么條件沒有？在什么情況下就發燒？有的人講我一煩躁就發燒，心里一煩就好像一陣火就沖上來了，就感到要脫衣服、就冒汗、就熱，哎，他就是那個和心理因素有關系。有什么緩解的條件？再就是問他有什么兼癥？首先是和惡寒發熱緊密相關的癥狀有哪些？所以這樣的問，問下來這個一個寒熱的問診內容就很多，可以有十來問吧！就可以提出十來個問。因此我們要告訴學生，你不要病人說發燒，你就老是你是發燒啊，再也沒辦法往下問了，要注意詢問的方法。寒熱里面分為四大類，分為四類，說的惡寒發熱是講病人自己既感到怕冷又感到發燒，而不是說自己感覺怕冷，而測量體溫他增高了，不是講這種，但是有人分析這個，講這個惡寒發熱，這也是屬于惡寒發熱的一種，有這個說法，我認為這個 大而正氣虛弱，這個時候往往是惡寒重而發熱輕。所以這里面我們講，它不僅僅是一個感受邪氣的問題，惡寒發熱癥狀的存在，不僅僅是和邪氣有關，還和我們正氣密切相關，比如我們經常就看到有這種情況，體質虛弱的人，它雖然感受了外邪，發熱不明顯，體溫就上不去，是不是？西醫經常講，哎呀，他體溫上不去，這個細菌感染，細菌，不是經常檢驗什么細菌感染？一檢查里面有什么綠膿桿菌、什么東西！這個細菌很嚴重，但他體溫不高、白細胞也不高，為什么？陽氣不足，機體的抵抗力不強、體質弱。那小孩子一生病以后，往往就發燒，并且一燒就到39℃多40℃，超過40℃，為什么？小孩子他（是）純陽之體，純陽之體，所以感受外邪以后，容易很快就發燒。素體陰虛的人，感受邪氣以后，容易熱化；素體陽氣不足的人，感受邪氣以后容易從寒化。比如我們同樣一個氣候環境，據說今天可能就明天開始就要氣候就要變冷了，那么假設我們明天你不知道這個氣候，同樣的穿衣服穿少了，哦，爭的反映，那么那個寒戰，特別那個寒，也是多半是邪毒膿毒血癥，西醫講的膿毒血癥這種，特別疔瘡你一擠了以后，哎喲，怕冷了，又燒得很厲害，病人感到很怕冷，甚至出現寒戰，這個是一種很不好的表現，邪毒內陷、瘟毒，疔毒走黃的一種表現，有這種情況存在，這種情況。那么這個時候你就不一定單純，哎呀，為什么出現表證？是不是又感受了外感風寒之邪？不是這個意思。因為它已經處于，他惡寒發熱的時間已經過去了，他不是惡寒發熱同時存在，已經成了一個里熱證，發燒，痛得很厲害，紅腫痛熱，已經沒有惡寒的感覺啦，由于這個病情地加重，突然之間又感到怕冷，甚至寒戰，那么這種情況是一種火毒內蘊，正邪劇烈相爭，營衛不調的一種表現。有這一種特殊情況，我想正常的情況是新起的惡寒是表證，惡寒發熱同時存在也是表證。但有一個特殊的情況就是發熱，或者同時惡寒，伴有寒戰，甚至出現寒戰，這種情況下，可以出現于熱毒內陷的一種表現，可以是一種里熱證，這個時候你就不要認為是種表證了。好，休息一下。

就好像一把刀刺在這個地方，骨質增生那個地方就有一個刺在那個地方痛，所以我們中醫診病它怪，就是說那個骨質增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，這明顯的是感受寒邪。因此當時到醫院去做理療，要我做一個月理療，做理療以后，用那個溫熱燙一燙，舒服，還感到舒服一些，我堅持了一個禮拜，再沒堅持下去了，我有很多事情，不可能天天（堅持）到那里做理療，要等。要做啊，要一個小時做不下來，沒辦法。我又想了一個辦法，什么辦法呢？就用那個電褥子，每天晚上我就用那個電褥子烤，烤了一個冬天，以后就十多年，（19）89年到現在一十四年，再沒痛過。所以像這種情況，它就是明顯的感受寒邪，陰寒之邪，導致的是一個里實寒證，它不是個表實寒證。那是新感的惡寒。

“久病畏寒”，大家可能對這個道理，就是惡寒、畏寒、畏冷這些名稱，我剛才講這是我們人為定的。但我們重點是，如果是長期的、經常的怕冷。當然你要說久病惡寒也可以的，新病畏寒也可以，惡寒也可以，無非是人為的這樣區分一下。久病的區別一下，叫做畏寒。這種畏寒，經常怕冷得溫可緩的，屬于里虛寒證。是里面的虛寒證。《傷寒論》太陽病篇 快用點冰敷吧，按中醫的道理是不行的。表證的階段切忌不能用冰敷，哪怕發燒很高都不能用冰敷。比如說有這樣一個病例，這個病例是我們湖南省科委一個干部，他的女兒在美國，到美國以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出現產后發熱，在美國治，治不好，將近一個月了，發燒一個月，產后，一個產假差不多就整個發燒，燒得很厲害。在美國，所以治療沒辦法。這怎么辦？（問）我們這中醫，中醫有沒有辦法？我說按道理來說，這個產后發熱并不是診不好的啊，應該可以治啊，哪怎么辦呢？我們又不能去，什么表現又不知道。那沒有辦法，那非得要回來，我們中醫非得要看病人，你不看病人，你說她量了體溫又好高，白細胞又怎么樣啊，這項檢查、那項檢查，我們中醫沒辦法辨證。要回來，沒辦法，這病人就回來了，一飛機就坐回來。問她，這產后發熱什么問題啊？這外國人和中國人習慣大不一樣，我們中國人生小孩以后，那這個產假的保護，產后那是非常重要，說不能吹風，頭上還要包著，不能夠到外面去吹，把窗子都要關起來，不能受風寒。這些個外國人，大家可能都知道，西洋人他那個熱能熱量多得很，吃牛肉吃得很多，從來就不喝開水，是不是啊，都是喝冰水，喝涼水里面還必須放冰，是不是啊。你問她，沒有茶，也沒有開水，都是自來水，自來水里面還要放冰。加冰不？都問你加不加冰，都必須加冰。她生毛毛以后，外國人給她送禮，都是送的一些冰涼的東西，一發燒給她用冰敷，一燒上去了就用冰，手啊、腳啊到處都冰上。明顯的應該說，問她，病人還有怕冷的感覺，自己就感到怕冷，體溫就很高，還是一個表證階段，搞了一個月還是表證階段。這就和他們習慣有關系，他們西洋人他說，這個人就生了個小孩，為什么要躲在房子里面，要把頭包起來，他不可理解這個問題。他就是覺得是熱，熱了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我們中醫把表證一用上，按照表證治療，二付藥就退燒了。這個說明什么問題？就是說惡寒發熱，我們一定要看她是一種什么狀態，這說明地域環境、生活習性的這些問題，我們中醫辨證的科學性。怎么看待這個問題，應該說我們學中醫，這個是很容易理解（的），這個事情，對國外西醫來說恐怕就不理解，你這個問題，發高燒那么燒，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下來。一個表證，它沒有細菌感染，并不是細菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。這是壯熱。

圍。因此，這個午后的時間是不太準確的。有的叫夜間潮熱。午后潮熱，日晡潮熱也屬于午后潮熱，從時間上區分應該可以這樣來概括，夜間發熱、夜間潮熱，或者有的書上叫做身熱夜甚，甚至有的是夜熱早涼，晚上發熱，到天亮的時候燒退了，夜熱早涼。這種情況是什么情況？熱入營分，或者是陰虛火旺，熱入營分，陰虛火旺。對這個發熱的時間問題，是不是有這樣一個概念，我有這么一個看法，就是認為邪愈深發熱愈晚，邪在表的時候它沒有時間界限，邪氣愈深到了營分、到了陰分、到了血分的時候，發熱的時間就越來越晚了。那么為什么會發熱出現潮熱？出現一定的時間，這個時間就發熱明顯，這恐怕和子午流注剛才我講的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申腎酉心包戌”，十二時辰、子午流注有關，我們人體的生物鐘有關以外，這是與它有密切的關系，同時剛才講午后它的外延是模糊的、不確切，午后這個時間是不夠確切的，要認識這些問題。它的機理，為什么午后發熱？《素問·生氣通天論》就是說我們人體的生命之氣，人體之氣和天空自然界的氣是相通的，《生氣通天論》就講，“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆”，平旦——太陽剛出山，從地平線上升起來的時候，“平旦人氣生”，我們人體的陽氣開始發生了。“日中而陽氣隆”，到了中午的時候陽氣很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而陽氣已虛”，到太陽偏西的時候，陽氣就開始虛了。“氣門乃閉”，這個時候我們的氣門——玄府，就是講的毛竅，汗孔就閉伏了，這是講隨著自然界的變化，氣候的變化，日夜，日的變化，我們人體的陽氣處于一個什么狀態，那么這樣的狀態我們怎么認識它，為什么午后發熱明顯一些呢？就是中午的時候應該是正陽，陽氣最隆盛的時候，但是這個時候我們人體的陽氣是不是最多的時候？還沒有到最多的時候，我來理解，就是像這個太陽在慢慢升上來，升到最高的時候，已經到了最高了，但是是不是（最）熱的？我們人體內的熱就最高了呢？溫度最高呢？十二點鐘和下午一點二點，我們大家可能都有這個體會，下午一點二點的溫度比十二點的溫度誰高？恐怕一二點的溫度比十二點的溫度要高，十二點雖然陽氣已經日照當空了，到了頂上了，但是它有個逐漸熱聚的過程，我們人體內部也是這樣，應該說到了十二點以后，陽氣很隆，但是熱能一聚集，往往要午后熱能就聚集得更多，所以午后外界的氣溫最高，體內的陽氣最隆、最深了，而加上到了太陽偏西的時候，到了日晡的時候，氣門乃閉，按照《素問·生氣通天論》里面講的，這時毛竅又閉伏了，毛竅閉伏了以后，汗就不能排泄，或者說甚至排泄減少，陽氣發散的就少了，而聚集的熱能又最多，排泄的熱能又減少了，因此熱甚，加上陽氣的旺盛，內熱加上亢陽，又將陰液消耗，這幾個原因加在一起，所以就出現了午后發熱就明顯，我是這樣來理解。陽氣最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，這個時候毛竅又閉伏了，汗，出汗減少，熱能沒有排泄，都聚集在里面，因此下午發燒比上午明顯厲害，比上午厲害。那為什么到了晚上它又不那么厲害了呢？發燒又不那么厲害？因為慢慢地熱的產量又少了，產熱又少了，它的熱能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的氣溫又低，外界氣溫到晚上以后，氣溫降下去了，所以它這個時候發燒不明顯了，應該是這樣一個過程。由于夜間衛陽行于里，我們的陽氣跑到里面去了，體內外的溫差比較大，我們剛才講到下午，氣門乃閉，不出汗了，熱能都聚集在里面，又加上陽氣到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于內，陽氣，衛陽，晚上衛陽也跑到里面去了，里面又聚集了陽氣，體表又沒有得到排泄，沒有得到輻射、放射出來，所以這時外面的溫度又很低了，里面的溫度沒有放散掉。兩邊的電壓，就像這個電壓一樣的，我看那個帶電作業的，兩邊都是高壓，他不感到自己有一個電壓的感覺，就是電壓有差別的時候他就感到、就觸電，是不是。我們溫度，為什么病人感到發燒，就是里面的陽氣還聚集在那里，還沒有放散掉，而外面的氣溫又降低了，這時候所以里面就有熱，因此感到發熱，所以午后發熱一般比較明顯，由于邪距表的位置越遠，邪氣不容易跑到體表來，因此發熱的時間就越晚。表證階段沒有時間界限，沒有時間，也可能早晨起來他就感到惡寒發熱，到了陽明經證、氣分證的時候，發熱也沒有明顯的區別，甚至于上午還發熱，也很明顯，它沒有明顯地下午就厲害。到了陽明腑證，到了營分證，到了血分證，到了陰分，邪伏陰分這個時候，發熱的時間就越來越晚了。那么這是什么原因呢？認為就是一種邪氣距表的位置，距離相（太）遠了，熱邪不容易發散到體表來，不容易暴露出來，因此發熱的時間越晚。什么是陰分發熱，剛才大家提到，什么是陰分？陰分的熱是講的，熱處于陰分，就是在陰分，就是比較深層的（位置）——陰，陽是處于表的位置，陰是處于里的位置，熱處于里的位置，在里面的位置比較深，這就是陰分。陰分發熱，陰分的熱一個是熱的位置比較深，用陰邪伏于陰分，得到陰時的相助（來解釋），這就不能夠這樣講，應該說時間如果到了陰分，它就不應該發熱了，不能這樣的理解，有的認為是陰邪旺于陰時，有一種解釋，陰邪這種里面的邪氣，熱邪旺于陰時，就是說旺于發熱的時間，旺于半夜，甚至是天亮之前這個時候，這樣的解釋按道理來說不很得當，應該如果說陰邪得到陰時，應該外界的氣溫寒冷的相助，它不應該發熱了，陰得陰助就應該不發熱了，那不是這回事，它應該不發熱。我們是講它的邪氣比較深，它發熱要發出來的，距離表，體表位置遠，所以它發熱的時間晚，是這樣一個問題，這種陰分發熱也是存在的。

今年上半年我在臺灣就看到一個病人，它是一個急性胰腺炎，手術以后，半年了，半年以后開始都還很好，前一個禮拜以來開始發燒了，他發燒有一個特點，就是晚上發燒，發燒之前也有惡寒，惡寒以后就發燒，已經搞了三四個晚上了，就是定時的發熱惡寒汗出，到西醫看，把這個動手術，急性胰腺炎動手術以后，打開這個刀口切開來（看），只稍微有點紅，里面也沒有流膿，沒什么問題，但是就是按時的惡寒，陰分的時候發熱，這樣一個表現，那怎么治療？我們，他其他的當然還有一些其他的癥狀，腹部有點脹啊、痛啊，這些表現，發熱惡寒，是個定時的這個時候出現，以發熱為主，發熱之前有一點怕冷。這個發熱典型的時間是在陰分，應該說離病邪的時間比較近，我們用的什么方？當時就是用秦艽鱉甲湯，地骨皮、秦艽、鱉甲這些，二付藥下去就不發燒，這幾種，這是常見的，有這樣一些原因，到底是不是這個原因，不是單純憑一個發熱不高就能夠辨得出來的，要結合其他的表現，目的是這樣。好，休息一下。

當然你要把它說（成）“畏冷”，也不能說他答錯了。這是我們為了習慣的提法。畏寒——是講的長期的、經常地怕冷，加衣被可以得到緩解，多半是講的陽氣虛這種情況。壯熱——高熱持續不退。潮熱——是按時發熱或按時熱勢加重。各有什么意義？它們的辨證意義。惡寒發熱是表證的特征；但寒不熱是寒證的特征；但熱不寒一般是講里實熱證或者陰虛證；寒熱往來是邪在半表半里。這是主要意義。表證惡寒為什么得溫不解？感受了風寒為什么會出現發熱？感受了風熱為什么會有怕冷的感覺？這些都要從邪正相爭、正氣抗邪的這種衛氣束表的狀況這些方面來理解。邪正相爭，為什么會受到寒，為什么而得溫不解？那都要從這種正氣抗邪，一種能動的反應，抗邪的反應來看。膚表是處于一種閉塞還是一種開放的狀態？衛氣和邪氣相爭的部位等等從這些方面來考慮。微熱有哪些原因？低燒，自己局部地感到發熱，有哪些原因？我們舉到了的有氣虛、有血虛、有陰虛、有氣陰兩虛、有氣郁等等。這些我再次強調，微熱到底是什么原因，必須結合全身的癥狀來進行辨證，不是單純憑一個發熱不高，自己覺得有一點發熱，就是什么性質的。當然其它癥狀也要結合，這一點要特別注意。不是單純憑一個發熱不高就說它是什么問題，一定要結合全身的表現。什么叫寒熱往來？寒和熱出現是交替的，有寒熱往來有定時和無定時兩種情況。這就是寒熱我們講這一些內容。休息一下。

這個問汗就很難說。你比如說發熱，我們正常人不應該感到發燒，發熱了總是一種病理。但是出汗，你就不能說你這出汗肯定是有問題，沒出汗、大家坐在那里沒出汗，沒出汗你肯定有問題，不能這么說。所以要區分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么區別？比如說在活動的時候，吃了辛辣食物的時候，天氣炎熱的時候，衣被過厚的時候，情緒激動的時候，他出一些汗，應該說這都是正常現象，都屬于生理性的。你不能在這種情況下，呀？你是不是有什么病呀？天氣炎熱，外界的氣溫39℃，像今年甚至達到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他這屬于生理性的現象。那么病理性的現象指的是什么呢？當汗出而不汗出，不當汗出而汗出，或者說某些局部的出汗，都屬于病理性的。應當出汗的時候他不出汗，不要他出汗時他偏偏要出汗，這就是有病了，這倒是有病了。像這個天氣，23、4℃，24、5℃，你蓋了兩床被子，他一點汗都不出，這倒有點問題。在20℃左右，他說他老在冒汗，那也有問題。所以，當汗而不出汗，不當出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一種病理現象。所以，辨這個生理和病理（性）出汗，病人說我出汗了，我容易出汗，你問他原因，他為什么容易出汗，他就是在高溫作業下勞動的，他不出汗，那有什么問題？那不是問題。他到西北那種嚴寒地區，說昆侖山的卡拉哨所，他在那個地方老不出汗，你說他有病嗎？他本來就不應該出汗。怎么樣區別生理和病理性的汗？就是非常態之下的異常，就是我們前面講的，就是在生理情況下，應當出汗他不出汗，應當不出汗他出汗，是這樣區別的。就是排除這種心因性的、活動的時候、氣候，乃至個人體質上都有關系。有的人他生來就是比較容易出汗的，有的人他從來就不太出汗。排出這種異常。

問汗的意義。問汗有什么意義？ 屬于毛竅閉合，寒性收引，在六淫的問題上，寒，六淫——風寒暑濕燥火，寒是不出汗。我們說可以判斷邪氣的性質吧？通過汗可以辨別邪氣的性質，問汗可以辨別病邪的性質，那么病邪，比如六淫之邪我們怎么辨別？寒邪，不出汗的。風邪、暑邪、熱邪應當是有汗的。風性開泄，熱能夠迫津外泄，熱屬于陽邪，暑屬于熱一類，所以是有汗的。所以這幾種邪氣應當是有汗。濕邪它實際上是可以有汗，也可以無汗，濕邪可以出現有汗，也可以無汗。濕性黏滯，它不出汗；但濕往往又和熱合在一起，它又可以有汗。燥邪，風寒暑濕燥火，這個燥，是少汗或者無汗，燥邪致病，少汗或無汗。所以從這個汗的有無上面，可以判斷出邪氣的性質。如果表證是個前提，那么看它屬于什么性質，哪一種邪氣侵襲引起來的表證，要看，通過汗可以幫助、來判斷表邪的性質。里證無汗，前提是個里證，不是表證，是里面有病、長期的病，腹瀉、心悸、咳嗽、胸悶、腰痛、氣短等等，不欲食，主要癥狀是個里證。里證的情況下，這個病人就是不出汗，很少很少出汗，病人說，他說我從來就不出汗，那什么問題呢？有幾種情況。一種是津血虧虛，津血虧虛以后，血液沒有物質基礎，化汗無源。氣陰兩虛，實際上是氣陰兩虛的病人。這個汗出，為什么活動后就出汗？那個侯燦，廣州中山醫科大學的那個侯燦，當時他研究八綱，在六十年代研究八綱的時候，就講為什么會自汗呢？他認為它的機制是由于皮層的興奮機能減退、下降，大腦皮層的興奮機能減退、下降。那么，興奮和抑制，按照我們陰陽來說是什么問題？興奮是屬于陰還是屬于陽？陽。興奮是陽吧，興奮機能減退、下降，那屬于陽的什么？陽虛，屬于陽氣虛了。由于陽氣虛，大腦皮層的興奮機能減退以后，皮層下各級排汗中樞就脫抑制，就是上級指揮不靈了，上級失控了，下面不聽它的話了，皮層下各級排汗機能就脫掉了抑制，皮層下的排汗機能脫抑制，排汗的機能，按照我們講是在什么地方排出來呀？在體表吧，在衛吧，在玄府吧？脫抑制，脫掉了大腦皮層的抑制，是不是不固呀？這樣地理解。相當于我們講的一個陽虛以后，衛表不固，可以這樣理解吧？相當于這么一個意思。所以在一定的刺激條件下，他平常不出汗的那種條件之下，他都可以容易出汗。那為什么睡著了他不出汗呢？因為睡著了以后，是大腦處于什么狀態呀？廣泛的抑制狀態，抑制狀態是什么問題呀？就是陰吧，陰盛的狀態，陰盛的時候，沒有說陰盛出汗吧？所以他就不出汗。這個侯燦他解釋為什么自汗的道理，我看這個解釋和我們中醫的道理是比較一致的，就是陽虛衛氣不固，他說是大腦皮層興奮機能下降，皮層下各級排汗中樞脫抑制，所以容易出現自汗。

于陰的什么問題呀，陰虛吧？屬于陰虛。那么興奮機能，大腦皮層的興奮機能增強，那就屬于陽亢。抑制機能減弱，興奮機能增強，那是相當于我們中醫講的陰虛陽亢，是不是這個意思呀。所以睡著了以后，由于它的抑制機能減退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不廣，所以在有毒素，西醫講是有毒素，內毒素這些東西，有這些內熱等作用之下，皮層下就脫掉抑制，它的抑制機能減退，不能夠抑制了，所以衛表就不固，出現出汗了。醒過來以后、人醒來以后，興奮機能本來就強的，醒過來以后，那么這個脫抑制就無法脫，沒有辦法跑脫，因為衛表它是固密了，所以他就汗止了。這是侯燦對這個問題，他是這樣解釋的。

汗、黃汗。局部出汗，局部的出汗，比較病理意義比較大的，半身汗出實際上是在半身不出汗的那半身，往往是由于經絡阻痹所導致的，也還有頭部但頭汗出和心胸汗、陰部出汗、手足心汗這樣一些情況。

三、問疼痛

第三篇：診斷學緒論和問診講稿

診斷學講稿

（面向臨床醫學各方向）

診斷學緒論

一、結合例子講述診斷學的概念：

（引導學生看病的體會，理解診斷的過程）

診斷學是研究診斷疾病的基本理論、基本知識、基本技能和診斷思維的臨床學科。是通過對疾病的癥狀、體征及其他表現的識別與分析來判斷疾病程序和方法。是基礎醫學與臨床醫學的橋梁課，是各科臨床醫學的基礎。診斷學闡述診斷疾病的基本知識和基本方法，是培養醫學生臨床實踐能力的關鍵，因此一定要診斷學教學的全過程中注意訓練臨床診斷基本技能。通過診斷學教學，必須掌握疾病的診斷原理和方法，學會采集病史、綜合和分析客觀的人體資料，概括診斷依據，為進一步學習各臨床專業課奠定基礎。

二、診斷學的內容（舉例，并提問）

病史采集

即問診，是通過醫生與患者進行提問與回答了解疾病發生與發展的過程。只要患者神志清晰，無論在門診或住院的場合下均可進行。許多疾病經過詳細的病史采集，配合系統體格檢查，即可提出初步診斷。（舉感冒等例子，并強調其重要性）

2.癥狀和體征

癥狀是患者病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺。這種異常感覺出現的早期，臨床上往往尚未能客觀地查出，但在問診時可有患者的陳述中獲得。癥狀是病史的重要組成部分，研究癥狀的發生

發展及演變，對作出初步診斷或印象，可發揮重要的作用。體征是患者的體表或內部結構發生可察覺的改變。癥狀和體征可單獨出現或同時存在。體征對臨床診斷的建立可發揮主導的作用。3.體格檢查

是醫生用自己的感覺或傳統的輔助器具（聽診器，叩診錘，血壓計，體溫計等）對患者進行系統的觀察和檢查，揭示機體正常和異常征象的臨床診斷方法。進行體格檢查時應做到不使患者感到不適，又能獲得準確結果，以期盡早達到明確診斷的目的。4.實驗室檢查

是通過物理，化學和生物學等實驗室方法對患者的血液，體液，分泌液，細胞取樣和組織標本等進行檢查，從而獲得病原學，病理形態學回器官功能狀態等資料，結合病史，臨床癥狀和體征進行全面分析的診斷方法。

5.輔助檢查

如心電圖肺功能和各種內鏡檢查，以及臨場上常用的各種診斷操作技術等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時，亦常發揮重要的作用。

（二）診斷學的學習要領

臨床資料是診斷疾病的基礎，病史，體征，化驗和輔助檢查結果的收集與正確判斷至關重要。臨床資料的獲得重要的是親自掌握和全面了解。某些局限于系統器官的疾病可有全身行的臨床表現。而某些全身行的疾病也可反映出某局部器官的臨床征象。因此學習診斷學需掌握全面系統的體格檢查，并結合病史分析才可能發現重要的線索。在問診和體格檢查過程中所發現的每個癥狀和體征，大多存在著正常生理性，功能性表現或異常病理生理改變的可能性，在綜合分析和思考這些臨床表現的過程中必然會涉及到正常與異常的鑒別，也會涉及到異常的臨床征象間的初步鑒別診斷，最后提出可能的診斷來。

從一個醫學生到一個臨診時能提出初步診斷的臨床醫生，是需要經歷許多臨床實踐才能逐步實現的。學習診斷學只是一個涉及臨床醫學課程的重要開端，或僅為步入學習臨床學科的起點或前奏。必須明確，臨床醫學為實踐性極強的一門科學，不可能一次學習即可立即掌握和應用，需要經過長時間的反復實踐和不斷訓練，必須由學習診斷學開始，直至擔任見習醫生和實習醫生乃至住院醫生的整個過程中，自始至終地不斷和繼續鞏固。這樣才能名副其實地使診斷學不僅成為奠定學習內科學，診斷內科疾病地基礎，而且也是學習臨床醫學其他各專業課程地基石。

（三）建立和完善正確地診斷思維

面臨大量地臨床資料，如何去粗取精，去偽存真地分析和思考問題，是每位臨床醫師所面臨地嚴峻挑戰。癥狀，體征，化驗和特殊檢查地結果是一不可分割地整體，不能只見樹木不見森林，抓其一點不及其余，否則，十有八九會有錯誤。正確地臨床思維有時不是依靠獨立思索而形成的，臨床會診，咨詢，討論等均可起到互相啟發，誘導和取長補短的作用。

臨床醫生在日常醫療實踐中不斷總結經驗和吸取教訓，不斷糾正錯誤的臨床思維，并促進正確臨床思維的發展和形成。只有把在臨床實踐中的感性認識上升為理性認識，然后再指導于臨床實踐；這樣周而復始，反復循環，才能使正確的診斷思維不斷地建立和完善，才能把診斷的失誤減少到最小的限度。（強調反復復習，多次學習的要求）

（四）學習診斷學的要求 學習診斷學的基本要求如下：

1.能獨立進行系統而有針對性的問診，能熟練掌握主訴，癥狀，體征間的內在聯系和臨床意義。

2.能以規范化手法進行系統，全面，重點，有序地體格檢查。3.熟悉血，尿，糞等常規項目實驗室檢查的操作技術及常用臨床檢驗項目的目的和臨床意義。熟悉現代化自動生化分析儀器的操作程序及原理，了解實驗結果對疾病的診斷意義。

4.掌握心電圖機的操作程序，熟悉正常心電圖及異常心電圖的圖像分析。能辨認心肌供血不足，襲擊梗死，房室肥大，期前收縮，心房及心室顫動和傳導阻滯等常見的心電圖改變。

5.能將問診和體格檢查資料進行系統的整理，寫出格式正確，文字同順，表達清晰，字體規范，符合要求的完整病歷。

6.能根據病史，體格檢查，實驗室檢查和輔助檢查所提供的資料，進行分析提出診斷印象或初步診斷。

問診一：問診內容 重點講授主訴和現病史 一、一般項目：包括：姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻狀況、通訊地址、工作單位、職業、入院日期、病史采集日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應注明與患者的關系。年齡應寫實足年齡

二、主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，即本次就診最主要的原因及其持續時間。舉一綜合病例說明，比如腹瀉病人，說明主訴的特點為：簡明扼要，應盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫生對患者的診斷用語；按時間先后順序記錄；主訴要有意向性或特征性。

三、現病史：是病史的主體部分，記錄疾病的發生、發展、演變和診治經過。（再舉腹瀉例子，并舉高血壓、高血壓性心臟病、冠心病病人說明病程發展過程，強調學生記憶現病史的內容）現病史的內容包括：

（一）起病情況及患病時間：每種疾病的起病或發作都有各自的特點，詳細詢問起病的情況對診斷疾病具有重要的鑒別作用。時間長短可按數年、數月、數日計算，發病急驟者可按小時、分鐘為計時單位。

（二）病因和誘因：有助于明確診斷與擬定治療措施。

（三）主要癥狀和特點：包括主要癥狀出現的部位、性質、持續時間和程度，緩解或加劇的因素，了解這些特點對判斷疾病所在的系統或器官以及病變的部位、范圍和性質很有幫助。

（四）病情的發展和演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現。

（五）伴隨癥狀：常是鑒別診斷的依據，或提示出現并發癥。

（六）診治經過：應詢問既往接受過什么診斷及其結果，但不可以用既往的診斷代替自己的診斷。

（七）患者的一般情況：在現病史的最后應記述患者患病后的精神、體力狀態、食欲及食量的改變，睡眠及大小便的情況等。

四、既往史：指既往的健康情況和曾經患過的疾病（包括各種傳染病）、外傷手術、預防接種、過敏史、是否曾在疫區生活等，特別是與目前所患疾病有密切關系的情況。注意既往史指現病史發病之前的情況，不應將既往史的病史寫入現病史。

五、（簡單講述）系統回顧：可以幫助醫師在短時間內扼要地了解患者除現在所患疾病以外的其他系統是否發生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及這些疾病與本次疾病之間是否存在因果關系。主要情況應分別記錄在現病史或既往史中。

（1）呼吸系統：有無咳嗽（發作時間、性質、程度、頻率、與氣候變化及體位的關系），咳痰（色、量、性質、氣味），咯血（性狀、色和量），胸痛（時間、部位、性質、程度、與呼吸、咳嗽及體位的關系），呼吸困難（時間、性質、程度），有無咽痛、盜汗、發熱、食欲不振、體重減輕等。

（2）循環系統：有無心悸（發生的時間與誘因），心前區疼痛（部位、性質、時間、放射部位、頻度、誘因、緩解方式），呼吸困難（出現的誘因、程度、與體力活動和體位的關系）、咳嗽、咳痰、咯血、水腫（部位和時間）、頭暈、頭痛、暈厥、尿量多少、肝區疼痛、有無腹水、腹脹等。有無風濕熱、心臟疾病、高血壓病、動脈硬化等病史。女性應詢問妊娠、分娩是有無高血壓和心功能不全的情況。（3）消化系統：飲食習慣、有無食欲改變、噯氣、反酸、腹痛（部位、性質、程度、時間、放射、緩解方法、誘因、有無規律性），腹瀉（次數、大便性狀、氣味），惡心，嘔吐（頻度、時間、量、性質與飲食關系），腹脹、吞咽困難、嘔血（量、色）、便血（量、色），黃疸、體重下降，食物或藥物中毒史、腹內腫塊史等。

（4）泌尿系統：有無尿頻、尿急、尿痛和排尿困難；、尿量和夜尿量多少、尿的顏色改變（洗肉水樣或醬油色）、清濁度，有無尿潴溜及尿失禁等。有無腰痛及腹痛。

（5）造血系統：有無疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、面色蒼白、心悸、氣促、皮膚粘膜出血、鼻

咯血、便血、黃疸、淋巴結及肝、脾腫大、發熱、骨骼疼痛史等。

（6）內分泌及代謝系統：有無畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肌肉震顫及痙攣、性格、智力、發育、體重、皮膚、毛發、性欲改變及骨骼等方面的改變。（7）神經精神系統：有無頭痛（部位、性質、時間、程度）、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、視力障礙、感覺及運動異常、性格異常、神經痛、麻痹、癱瘓、抽搐。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能、能力、自知力等。

（8）肌肉骨骼系統：有無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關節疼痛、紅腫、畸形、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天畸形。

六、個人史

（一）社會經歷

（二）職業及工作條件

（三）習慣嗜好

（四）冶游史

七、婚姻史：包括是否結婚、結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關系等。

八、月經生育史：月經初潮年齡、月經周期、經期天數、有無痛經、白帶、末次月經日期、閉經年齡等。

九、家族史：指雙親、兄弟、姐妹、子女的健康情況，是否有與患者同樣的疾病，有無遺傳病。

第四篇：《中醫診斷學講稿》朱文峰

《中醫診斷學講稿》朱文峰

第三節 主癥診斷思路

主癥的診斷思路。主癥診斷思路，我們在講主訴的時候已經講得比較詳細了。主癥的診斷意義，臨床上，很多病是以主要癥狀來命名的。內科里面，原來《中醫內科學》四十九個病，我印象里面有三十多個屬于癥狀，都不是真正的病。那不管它，我們現在看那是一個癥狀，古人都把它作為病，內科教材都把它作為病，發熱、盜汗、耳鳴、胸悶、心悸、黃疸、咳嗽、胃脘痛等等，都是癥狀。但是也說明了一個什么問題？雖然它是個癥狀，但是確實是臨床上的主要矛盾、是診斷疾病的主要根據，說明這樣一個問題。癥狀能不能夠作為病名？我們說癥狀不是不能作為病名的，可以作為病名。麻疹，那不是根據癥狀來的嗎？我們就是講疔瘡那個疔，它也是根據那個癥狀表現像個疔，好多都是癥狀來的。但是不是任何癥狀都可以作為病名的，不是任何癥狀都能作為病名，要作為病名，我提出這么幾個條件，主要癥狀作為病名的時候，隨便哪個癥狀，現在皮膚癢得很厲害，那就是皮膚癢病，不行吧！脫頭發脫得很多，就是脫發病，不能說主要癥狀、任何癥狀都可以作為病。作為病的時候，我說有三個條件。

一個，所包含的病種比較少。這一種表現它基本上就只出現于這個情況，不會出現于其他的情況。比如說呃逆，呃逆這個情況我們就可以把它作為一個病名，呃逆它就那么一種表現，除了這個，我們把它作為病的時候，其他任何癥狀都不能和它相比。痛經，婦女的痛經，就是來月經的時候肚子痛得很厲害，就是指這么一種特殊的表現。脫肛，肛門脫出來、掉出來，就是要脫出的表現。所以它可以作為病名，而那個所謂大癥是不能作病名的。大癥是什么意思？咳嗽，一個咳嗽有多少病？幾十種病都可以出現咳嗽。便血可不可以出現？便血我們說好多病，消化系統從肝硬化、食道靜脈曲張，胃的急性胃炎、出血性胃炎，這些病可以出現吧，腸子的、肛門的病可以出現吧，腸息肉，肛門部的痔瘡、癌、肛裂，全身的疾病，發熱性的疾病，出現斑疹隱隱，出現斑疹顯露的時候往往也可以有大便出血，那么多病都可以出血，因此，便血就不能作為一個病名，它包含的病種太多了，它不是很局限的那一種病。所以一個條件，就是它只能夠包含的病種少，特征性很明顯，不是這個癥狀可以幾十種病。你說胃脘痛，作為一個病名，胃脘痛，多少病可以出現胃脘痛？所以胃脘痛像這樣的不能作為病名，這是一個條件。

第二個，主癥特別突出，其他的癥狀不明顯。這個癥狀特別突出，它既是個特征性，也是個主癥。夜啼，有的小兒，到晚上就哭，他那個時間，生物鐘可能沒有調整過來，白天就呼呼大睡，晚上就哭，有時候哭一通宵，他這個癥狀特別突出、特別明顯，特別有特征性，因此，它可以作為病名。遺尿，就是這個癥狀突出，不是一般的病情嚴重、神志不清楚的那種小便失禁，他就是晚上睡著了以后（遺尿）。所以像這種特殊的，其他的任何癥狀，一個病人可能往往有十個八個癥狀、二十個癥狀，其他癥狀不能夠和它相比，特別突出，它所包含的病種又少。第三個，它的定義一定要明確。定義明確什么呢？所指的這種病，就是什么情況下所特定的這種表現，就叫這種病。比如說厭食，就講這種病人要給它定好，他是怎么樣的不能吃，甚至是看到食物就厭食，不是一般的不想、不欲食，不是一般的食欲不振。崩漏病，是特指的那一種情況，什么情況？就是非月經期、正常的月經出血，要排除其他的問題，不是因為什么宮外孕的破裂，伴有腹痛什么那些情況的，不是因為腹部受傷，也不是因為全身的發熱性的疾病出現了崩漏，發熱斑疹、血友病，那些病都可以出現，也可以出現崩漏，不是指那種。就特指的這一種，比如說西醫講的那種功能性的子宮出血，就是指的這一種情況。它的定義要給它定好，它的診斷指標也非常明確，是指的這一種病。肥胖，不是講一般的這種肥胖，我說（的）肥胖是體重超過了多少，有這種表現的就叫肥胖。所以主癥，不能說主癥不能作為病名，是可以作為病名的，有相當一部分的病是可以用主癥來作為病名診斷的，但是作為病名診斷要具備一些條件。特別是那個“大癥狀”，一個癥狀里面可以幾十種病，都可以出現的那種癥狀，不能夠作為病名。黃疸，古人說黃疸很簡單，實際上現在看呢，黃疸恐怕這病也有七種、八種、十種，新生兒的黃疸，輸血引起來的黃疸，肝臟的疾病引起來的黃疸，胰腺的病引起來的黃疸，還有一種蠶豆黃引起來的黃疸等等，它包括很多種病，所以不能夠簡單的用一個黃疸來代替所有不同的病種。這是作為主癥的條件我們強調一下，診斷主癥的依據，這些都不講了，對辨證的診斷依據不講了。

確定主癥的方法。這個也不講了。原來講過了，抓住主癥問深全，這些內容就不講了。圍繞主癥進行詢問檢查，我們曾經講過幾句話的，講過要注意伴隨癥狀，抓準主癥問深全，主癥相關緊相連，其他癥狀十問參，再作體查與檢驗。這個我們開始講主訴的時候已經把這句話，以及怎么樣問診的方法已經講過了的，這些內容我們不講了。

第四節 辨證診斷思維

第四節的內容，辨證診斷思維。昨天我們已經講過了，辨證診斷思維已經講過了。辨證的診斷思路，就是怎么樣的抓病位、抓病性，從證素來組合成證名。那個辨證體系已經講過了。

第五節 疾病診斷思路

下面講第五節，疾病診斷思路。疾病診斷不是我們《中醫診斷學》的主要內容，是臨床各科應該要解決的，是一個感冒還是一個肺熱病，是肺癆還是肺癰，是疔瘡還是癰疽，這都是臨床各科要解決的問題。但是作為診斷學，要講一些共性的、對各科都有指導意義的內容，它是各科、臨床各科診斷的基礎。那么臨床各科診斷疾病的時候，在診病的問題上，應該掌握一些什么共同的、基礎性的東西？

第一個要強調疾病診斷的意義。病名，疾病診斷最后也就是要診出一個病名來，是一個麻疹還是一個瘧疾，是一個消渴還是一個風眩，或者是一個肺癰、一個肝癰，一個三痹、尪痹等等，你要診斷出一個病名來。病名是中醫學在臨床實踐中發展起來的一種重要概念，它代表了這個病的本質和特征。一講到麻疹，麻疹是一種什么問題引起來的？以出疹點為突出表現，有發熱這類的表現，一般經過了發熱、出疹、恢復這么一個階段，可以獲得終身免疫等等這么一個病，那么麻疹它就代表了這個病的本質。所以病名是中醫學術體系中的重要內容，不能由辨證或者西醫的病名所代替。這個問題為什么強調一下呢？本來是不成問題的，就是現在有一種觀點，認為中醫就只辨證，強調辨證論治，辨證論治是中醫學的最大特色，這個強調得對。而相反的就認為，西醫是辨病的、西醫是診病，這也是對的，這個觀點也對，西醫特別重視是診病，病已經診斷出來了，它的所有問題基本都可以帶得出來。中醫的證候診出來了，它下面的治法、處方、用藥，我們昨天講過，都可以帶出來了。西醫重視病，中醫重視證，有這個問題，再一發展，那就是中醫就辨證、不診病，西醫就是診病、不辨證，所以中西醫結合就是西醫的病，加上中醫的證這個結合。因此，中醫的病不要了，中醫不診病，認為中醫的診病沒有意義，中醫的診病是一種形式上的、沒有起到真正診斷作用的病。所以現在的雜志上非常憂郁的，確實我們現在雜志上那些報導，恐怕不是90%，95%的病名稱都是西醫的病，沒有幾個用中醫的病名。這樣下去怎么得了呢？中醫不診病！中醫沒有疾病診斷！中醫只會辨證，不會診病！中醫沒有病這個概念！這完蛋了。幾千年來到我們這個時候中醫是不會診病的，病人來都是說我是診病，干什么去？我去診病去。中醫不會診病，這個局面不是很危險嗎？很危險！病都要用西醫診，并且道理還足得很，為什么足？中醫的病，你看中醫的病都是些癥狀，病人說我咳嗽，你診斷是咳嗽；病人說我肚子痛，你診斷是胃脘痛；病人說我腰痛，你診斷是腰痛；病人說頭暈，你診斷說是眩暈，這算什么診病？所以你中醫診病是假的、開玩笑，病人說什么，你診斷是什么，要你這醫生干什么？你看我們西醫診斷多好，高血壓、糖尿病、風濕性心肌炎，診斷得多具體、多好。那個病人說什么，你就是什么！所以中醫診病是可以不要的，可以用西醫的病名來代替中醫的診病。實際上，這個問題當時就爭論很多，比如皮膚科的，是北京市中醫院，就是寬街那個中醫院，他們當時為主編，編的那個皮膚病全部是西醫的東西，基本上沒有什么中醫的東西在里面，并且當時要作為國家標準，這個國家標準一發布出去，這就是根據！如果說余云岫要取締中醫、要消滅中醫，沒有實現的話，那我們現在到國家標準已經取締了、已經可以消滅了。為什么？中醫沒有病了、中醫的病通通沒有了，剩下一個辨證論治，有了這點東西，中醫不診病，當時因為我是課題負責人、作為第一負責人，這個時候我怎么辦？你們好說，到時候罪魁禍首就是朱文鋒，就是他搞的那個疾病診斷、臨床診療術語，那個上面—國家標準已經沒有病。所以《傷科學》全部，《傷科學》現在全部是西醫的病，當然傷科他們說，這個解剖位置不能再用過去的什么臑骨、什么枇杷骨，不能再用這名字了，股骨、肩胛骨，這是非常（好）的，所以全部是西醫的，和中醫醫的病名完全是一套了，我們的診療術語，傷科病名一個不收，不收進來。為什么？因為收進來以后，傷科病名到時候取消了，是我們取消的。這個結論現在別人講起來好像很輕松，到時候過了幾十年、一百年，好多人一看，中醫的病名什么時候沒有了呢？就是那本《（中醫）臨床診療術語》，國家標準上面宣布沒有中醫的病名。幾千年的疾病診斷沒有了行不行？中醫是不是不診病？內科可以這樣說，有相當一部分是根據癥狀來的，這個是這樣，因為內部的疾病我們中醫當時還看不到黃疸，那到底黃疸怎么原因引起來的？沒辦法，只好根據黃疸這個主要癥狀。水腫到底是心的問題、肝的問題？沒有檢查到到底是哪一個臟器出了問題，只能根據它的癥狀，辨證是肝、腎、肺什么的，找不到，只好籠統的稱為水腫。那么其他的科是不是都是這樣？我們的皮膚科、瘡瘍科、外科多少種病？我看比西醫的病名認識要詳細得多，什么癬、疣、疥、濕疹、瘡、癰、疔、疽、癤，每一個下面有幾十種，幾種癤，幾十種癰，你說這不是中醫的病？你能夠確定得了，內科這部分以癥狀為病名的，其他的能夠命名得了嘛，這是我們中醫病名，可能是有不完整，定義不準確，概念比較亂，有些病是這樣，我們把它改進過來就行了。比如說現在我們講咳嗽，圍繞這一個咳嗽，我們現在把它分成很多個咳，那不就行了，為什么要取消？認為中醫沒有病，這不是一個一點點的—可有可無—（不）是一個小問題，這是涉及到中醫的整過學術，今后向什么地方發展，承不承認中醫的科學性的問題。我們要講中醫的診斷，它是很重要的，不能把病這部分取消。中醫的病有不好的地方，或者說不完整的地方，我們可以改進。西醫的病就完整了、就絕對的好！西醫的好多問題它現在認識到，實際上它沒有辦法命名，只好說什么什么綜合征。綜合征是什么東西？我們現在甚至有什么電視綜合征、空調綜合征，有這種吧？各種各樣的綜合征，其實它也在不斷地發展、不斷地認識，這個征現在還認識不到，它有這么個現象，就把它稱為綜合征。有好多用西醫的病名命名的，用那個人來命名的，庫興氏綜合征，庫興氏綜合征懂得英語的、懂得外語的可能還知道一點，我看那懂英語的不知道，完全是一個人的名字，它反映了疾病的什么特征？那個病名就那么科學得很！我們中醫的你說是主癥，沒有反是映本質，畢竟主癥也還是疾病的一個主要特征，這個病情它主要的，你不管哪一種咳嗽，咳嗽是當前的主要矛盾，它總還反映了一個特征，比那個什么人的名字來命名的，我看要反映得好一點。再我們講，你看西醫有一些病，我上次講的腎炎，你說其他的炎還有點吧，特別是這個腎炎，腎炎，炎者熱也，兩個火加在一起，這兩個火在那里燒，這個病人水就越來越多，全身就越腫越厲害，這和中醫的理論、和東方文化怎么掛上鉤？兩個火在那里燒還水腫，這個人就有點怪了。按我們中醫說，腎炎這個名字是絕對不準確的，說它定到腎，是腎的問題可以，但是不能叫做腎炎，應該叫做腎水。西醫也在說本來它不是一個炎性病變，是一種反應、一種反應狀態。所以對于這一些問題，就不是一個簡單的可有可無，多一個病名、少一個病名，用一個西醫病名、不用一個中醫病名的問題，因此要強調這個問題，首先這是一個要（明確）的。至于為什么（要）中醫診斷？診斷出病來有什么意義？這個大家都知道，古人也早已認識到。如果說“能知一物制一氣”，有一個問題，它就有一個東西來克制它，如果我們能夠把那個病認識清楚，我們現在又能夠找一個藥去克制它，那就不要加減君臣佐使，也不要辨證論治。當然診病是有好處的，這些認識古代都有，我們教材上也有。

第二個，疾病診斷的一般途徑。這個一般途徑是什么意思呢？就是說你怎么去診斷出病來？實際上診病嚴格地說，就是把各種各樣的病，從這個疾病總框框里面把它不斷地分出來，我們要診斷一個病的話，就像講人，這是一個總框框，疾病是個總框框。人，凡是有頭、有腦，有五官，有手腳，能夠活動，有思維，能夠直立的，這就是人。就像疾病的話，這就是個疾病，是個總框框。那我們不斷地又分出男人、女人，老人、小孩，東方人、西方人、亞洲人，黃種人，哪個地方的人，以至是我們中國的湖南人還是湖北人，湖南里面是湘西人還是湘中人，在長沙人里邊是湖南中醫學院的人還是哪一個地方的人，不斷地這樣分下來，一直分到什么樣的就是張三，這個病名，這個人的名字就是那個。所以，疾病診斷實際上就是從疾病總概念里面區分開來，層層地分辨，一直到分出它具體是一個什么病名，這就是一個疾病診斷的過程，實際上說是這么一個問題來分。但我們有時不是那么簡單，一直要從全世界的人，是歐洲人、亞洲人再到中國人，中國人到湖南人，湖南人里面到湖南中醫學院的那個人，當然有時候不是這樣一直分。但是道理還是這樣分出來的。那么怎么來分呢？一般的分法有這樣幾個：一個是根據它的發病特點。什么樣的特點出現的是什么病，比如說黃疸，一個黃疸的病人，黃疸為突出表現，那么它是小孩子剛出生下來兩三天，發黃了，我們說這是一種新生兒黃疸；青年人出現黃疸的時候，二三十歲、十八九歲，我們看到急性肝炎，多半是什么人？多半是青年人在里面，老年人很少得那種情況，都是突然一下子就嘔吐、黃疸、脅痛、發熱，所以青年人的黃疸經常見到的是肝熱病、肝瘟，肝瘟是講的急性壞死性的肝炎，肝熱病就是急性病毒性肝炎，多半是見于這種情況；中年人，四十歲、五十歲，像這種人出現黃疸了，經常見的女同志多半是膽囊炎，四十歲左右的婦女身體胖一點，恐怕百分之五六十的人都有慢性膽囊炎，有相當一部分是有膽囊炎的，男的很可能是肝積，或者是肝癌；到了老年人，肝癌出現的可能性就比較大，這就是根據什么問題？根據它的發病特點，什么年齡出現了這樣一個表現，這是一種診斷的思路，你怎么去診斷疾病？根據發病特點。還有一種表現，就是根據這種，如果是個水腫，那就考慮有哪些原因可以引起水腫。特別是這個下面講，根據它的病史、病因病史。有什么病史、特殊的原因沒有？剛才講黃疸，他是吃了蠶豆以后，北方叫做大豆？我們南方叫做蠶豆，這個蠶豆里面，有的人缺少一種叫做六磷酸葡萄糖（的）消化酶，有這么一種酶，他就不能夠消化，他吃了蠶豆，特別是生的蠶豆，還沒有熟的，吃了就出現黃疸、就溶血，那一種就特有一個病叫做蠶豆黃，就和它那個病史有關；一個神志昏迷的病人，為什么神志昏迷呢？了解病史，喝酒、喝了一斤多酒，喝酒引起來的；汽車撞傷，那是外傷引起來的；他原來有肝硬化、有肝積，那是肝昏迷；原來有消渴，那是消渴厥。所以根據他原來的病史是什么東西，這是診斷疾病，怎么診斷？通過既往的病史這些途徑。根據主要癥狀和特征癥狀。這就是我們前面講的，那個時候已經講過，它的主癥、特征癥符合哪一個表現。比如說哮病，喉嚨里面有一種哮鳴音，如水雞聲，病人的突出表現，呼吸很困難，胸部緊悶，喉嚨里面還聞到了哮鳴音，哮病，特征性很明顯。等等像這樣的，是根據主癥和特征癥來進行（診斷）。第四個，根據發病的人群。什么樣的人容易得病，這是教材上都有的。婦女來診病，有婦科的疾病；還有男科的疾病；老年人可能容易得高血（壓）—風眩、癌癥、冠心病等等這些病；小孩子（有）麻、痘、驚、疳，根據發病的特點不同。這些都是我們診斷疾病，病怎么診斷？大約是從這么一些途徑來考慮，不然幾千種病、那么多病，你怎么能夠診斷出來，你從哪個地方下手？往往有時候學生看，茫茫一片，不知道從何考慮起，那么我們就提示他可以從這些方面來進行考慮。

第三個問題要講疾病分類。疾病分類的診斷意義。把疾病按照一定的特點來進行分類的方法，叫做疾病分類。疾病分類的目的，為什么要（對）疾病進行分類？是為了求它的共性和個性，從共性和個性里面來認識疾病的本質。從它的共性，這些病都有一個共同的表現，一個什么共同表現？比如說這個病人他就是咳嗽，所以這樣的病人都出現咳嗽，那就咳嗽是共有的表現，咳嗽，看看咳嗽下面有些什么樣的病可以出現咳嗽，如果是陣發的、一陣陣的咳嗽，咳完了以后有一種雞鳴一樣的（回聲），他有這樣的特性，那是頓咳；咳嗽的同時有那種哮鳴音，這是哮病；咳嗽吐出來的是膿血痰、吐膿痰，肺癰。所以它都有個共性，從它的共性和個性里面，把疾病抓住它共同的矛盾和特有的矛盾來進行診斷，這就是按疾病進行分類的目的。在這個地方要注意一個問題，就是病類和具體的病是不同的概念，就是每一類疾病它下面包括若干個具體疾病，所以不能夠將病類當為一個具體的病。比如說我們講，痹，就是病字旁，風寒濕痹，痹阻的那一個痹，卑的那一個痹，痹這一個病它有它共同的特點，什么特點？都是講的關節疼痛、肌肉疼痛等等，以這樣為突出表現的，我們稱為什么病？痹病。但是痹病它是一大類疾病，里面包括了若干種痹，有風痹，有風—行痹；有濕，叫做著痹吧；有寒，叫做痛痹吧；還有尪痹、偏痹、肩痹、項痹等等。每一類下面有若干種病，那么就不要把一類疾病當成一種疾病。你得的什么病？痹病，診斷不確切，大體是這一類病，但是哪一種痹你沒有講。水腫可以是一類疾病，好多病出現水腫，什么問題？水腫，水腫病應該說是水腫這一類疾病，有好多個病都出現水腫，是這個意思。要把它分開來，這兩個概念，病類和某一個具體的病名，這個層次把這一類放在一起，和具體的每一個病種，這概念要區別開來。病類的分類方法。疾病怎么分類呢？要分類事物，是根據它的特性，根據它的本質，事物的本質屬性來進行區分的。那么疾病里面有些什么本質呢？作為疾病的本質是些什么呢？有病因，有病位，有病性，有病狀，還有什么時令等等的特點，都可以作為分類的根據。因此，疾病的分類方法也就存在著有按病位來分類的，有按病性來分類的，有按病狀來分類的等等，有按病因來進行分類的，這就是不同的分類方法。比如說我們講暑溫、冬溫，溫病里面最常見的吧，冬溫、暑溫、濕溫、風溫、春溫，它是一個具體的病還是一類病？大家說，溫病里面最常見的是這幾個溫吧，暑溫、濕溫、風溫、春溫，溫病有這么幾大類，這是類還是一個具體病？應該說是一類，這個類是結合了什么問題？結合了時令氣候來分的、根據時令氣候來分的類。是不是一個具體病？我們說暑溫，暑溫到底是指的哪一種病？中暑是不是屬于暑溫的范圍？傷暑、夏季熱可不可以？疰夏，還有一種疰夏的病，可以說都屬于暑溫這個范圍。凡是指暑天得的病，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑，夏至以后到立秋、處暑以前，這段時間得的熱性病都叫做暑溫。因此，暑溫是一類疾病，我剛才前面講到的，要把病類和具體的病種區別開來。暑溫這一類它就包括了傷暑、中暑、夏季熱、疰夏等等，夏天出現的這一種熱性病。但是我們說一個疾病它都存在著病位、病性、病因、病狀，都有癥狀、都有病位、都有病性、都有原因，因此就出現了什么問題？一個病可以按照不同的東西去分類、去命名。不同的病、不同的癥，可以從不同的角度進行分類，而每一種分類方法都不是十全十美的，都有其好的地方，又有不好的地方，各有利弊。

有幾種分類方法呢？一種是病性分類方法。按照疾病的性質進行分類，這是最好的分類方法。最好的分類方法是按照疾病的性質來進行分類。常見的病類的性質有些什么性？疫病類，把凡是出現傳染性的那一類的疾病稱為什么病？疫病。現在西醫也采用這個，也是報告疫情，報告疫情就是有傳染病才報告疫情吧，所以疫病類。時行病類，什么是時行病類？有時令關系，但是不等于都是傳染病。春天容易得麻疹，或者暑天剛才講容易得傷暑、中暑，這是有時令關系的。勞病類，這個勞病類是講虛勞，下面包括若干種勞。這個癆病類，是講的結核。癉病類，我們等下再講一下癉病類、脹病類。郁病類，多半是講情志因素引起來的。絕病類，講的虛脫，心功能衰竭、腎功能衰竭、肺功能衰竭，肺竭、心衰、腎衰等等這些病。厥病類，我已經講過，我們講的厥病類是講的什么問題？一定是有神志昏迷，神識不清的才稱為厥病類，而不是四肢厥冷，有的病人可以出現四肢厥冷，但是不是每個病人都會出現四肢厥冷，而強調的是神志。積聚，癥積，那是里面有腫塊，腹部癌、瘤。痹，這是一大類，我們剛才講，痹是一大類疾病。痿，也是一大類疾病。淋，是講的小便淋漓、澀痛在內的疾病。寄生蟲、中毒、癰、疽、疔、癬、濕疹、痔瘡、疝氣、骨折、脫位、損傷、外障、內障、翳病等等。常見到的病類，病按照疾病的性質，這都是按照疾病的性質來進行分類的。這種分類方法就是每個類下面有若干個具體的病種，比如說癉病，我們等下講癉病，癉病有心癉、有肺癉、有食管癉、有胃癉、小腸癉、胰癉、肝癉、膽癉、腎癉等等這么一些癉，癉病是一類，下面有很多具體的病。這種分類方法它的好的地方在什么地方呢？好的地方就是它的性質相同，都是共同的性質。比如說癆病類，癆病類都是因為癆蟲感染所導致的，所以治療的時候，都可以用抗癆的方法來進行治療—抗癆藥，它的不同在于這個癆蟲跑到肺的時候就叫做肺癆，跑到肝的時候就叫肝癆，跑到骨頭里面就叫做骨癆—就是骨髓癆，它是病位不同而已，那么癆病就有共同的特性，可以采用共同的基本治法。虛勞都要采用補法，厥病類就要開竅醒神，它有共同的特點。所以好處在這個地方，它的病因、病機、演變趨勢、預后基本相同，可以用共同的的方法進行治療，這是它的好的地方。不好的地方就是這個病的性質比如說系統性不很強，每一個系統里面，呼吸系統、消化系統、脾胃、肺，每一個里面它有各種各樣的病，不同性質的病，這是一種。第二種分類方法，是按照病位來進行分類的。這個比較簡單，古人都是按照五臟六腑，心的病、肝的病、肺的病、眼睛的病、鼻子的病，這個分類方法比較容易掌握。每一類下面，比如說眼睛的病專門是眼科病，眼科病它下面又分幾類，眼科這是一大類，又可分成幾小類，什么病？起碼可以分為白睛的病、黑睛的病、眼底的病、眼瞼的病、外傷性的病等等，它又分幾類，可以分為胞瞼病，就是眼瞼；白睛的病；瞳神的病；外傷病等等，它又分為好多類。這個比較容易掌握，每一類下面有若干種病，比如說我們講肺，這個系統的病，原來肺有一個咳嗽，有一個肺癰，還有肺痿，好像就是那么兩三種病，還有一個哮病，它并沒有說哮病，還有一個癆瘵—癆病，往往因為是肺。我們現在分肺病就有肺熱病—肺癉；肺咳—就是我們昨天講的氣管炎，急性氣管炎叫暴咳、慢性氣管炎叫久咳；哮病；肺脹—是講肺氣腫、肺擴張；支氣管擴張；肺痿—那種纖維化什么的，大約相當于這種情況，肺不張、肺纖維化，可能是相當于肺痿；肺癰—肺膿腫；肺癆—肺結核；肺癌；肺水；肺厥—肺有病出現了神志昏迷的時候，肺性腦病，有這個提法吧，相當于這種；肺衰—肺呼吸功能衰竭；塵肺等等，我們現在就把肺分為十多種病，不是簡單的一個咳嗽，原來就是一個咳嗽，我們現在分了十多種病。所以中醫還是有病的，不是沒有病，這就是按病位進行分類。按病位分的好處就是它的病位非常明確，這一個系統，比如腎系統的病，眼睛這個系統的病—眼科病明確。但是這個病里面它有各種性質，不同性質的病，診斷，怎么治療？就難找！所有眼科不是一個治療方法，不同的病是不同的治療方法，那往往是根據性質來的。所以病性更重要的是什么？它指導治療更有重要意義。第三種分類方法是按科分的。這是我們臨床內科病、外科病、婦科病、兒科病，什么這樣的科。古代分科到現在分科不斷在演變，過去明朝、清朝那時候是十三科，我們現在到底分幾科？你別看怎樣分科，實際上這些有很大的問題，這就是疾病分類的問題，按什么來分？內科、外科、婦科、兒科，好像很明確，有的病就在扯皮，比如說中醫叫做蝶斑瘡，西醫叫做紅斑狼瘡，紅斑狼斑你說到底是哪一科的病？皮膚科肯定說它是皮膚科的病，紅斑狼瘡，外科（說）是外科病，實際上狼瘡、系統性紅斑狼瘡已經到了腎、到了肝、到其他問題，那應該是內科病。急腹痛，過去是內科病還是外科病？腸癰、腸梗阻，像這些病是內科還是外科？是內科病。后來西醫傳過來，大家都提倡開刀，就變成了外科病，內科病里面不講了，中國的急腹癥、中西醫結合治療急腹癥有突破性進展，這種病可以不開刀，那現在應該說又是回到內科來了。我就發現五版教材里面居然沒有疝氣，內科也沒有疝氣，它以為是外科講，外科要開刀，外科也沒有疝氣，以為是內科，大家不信去查，整過五版教材沒有疝氣這個病，內科也不講，外科也不講，這應該是個常見的病吧，不講。為什么呢？這個分科、按科分有時候就不好分，也有時候打架，這是一個問題。第二個問題，我們現在分科，內科病，內科病下面，這個內科病太大了，那個門診可能就有一二十個診室，三四十個醫生都坐在內科，那下面又分，又怎么分呢？那病房里面甲等醫院、三甲醫院，五六個病房都是內科病房、內科病室，那怎么辦呢？有的就消化內科、呼吸內科、內分泌科，什么腎病科、肝病科，分得就很雜了，有的分不下來就是內一科、內二科、內三科，這說明分類沒有解決問題。按照中醫的分類，應該是按照心、肝、脾、肺、腎來分，應該不存在什么內分泌科吧！所以這個分類方法里面也是一個（學問），別看就是一個分類問題，它里面實際上就包含的病種怎么樣科學的問題。第四種是病狀分類。按照疾病的癥狀、突出表現來進行分類的方法叫做病狀分類法。病狀分類法，主癥突出很明顯，這是它好的地方，但是它沒有說明疾病的本質，是一個癥狀，畢竟是癥狀，所以要進一步來了解它。病狀，常見的病狀分法有些什么？比如說水腫，很多病有水腫，我們可以把水腫集中在一起，水腫類疾病。因此，內科里面講的水腫它應該是個病類的概念，這一類疾病；黃疸是這一類的疾病，黃疸類疾病；眩暈是眩暈的疾病；腹瀉以瀉肚子為主，很多病都可以出現腹瀉，泄瀉，那是泄瀉類疾病，應該是一類疾病；外科的出疹，瘙癢等等，這都是按疾病的癥狀來進行分類的。休息一下。

第五篇：內科實習問診及體查要點

呼吸內科病歷1．現病史

（1）起病的時間及緩急。

（2）咳嗽：性質，發生與加劇的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關系，持續的時間。（3）咳痰：性質、24小時數量、粘稠度、顏色及氣味。（4）咯血：量和顏色，持續時間。

（5）呼吸困難：性質、程度及出現的時間。

（6）胸痛：部位、性質，與呼吸、咳嗽和體位的關系。（7）有無畏寒、發熱、食欲不振和體重減輕等。’2．過去史、個人史

有無吸煙嗜好（吸煙的時間長短及每天幾支）、過敏性疾病、結核病接觸史和有害粉塵吸入史。3．體格檢查

（1）神志狀態，有無鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸。（2）皮膚有無皮下結節及紅斑；淺表淋巴結，尤其是鎖骨上淋巴結是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。

（3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發感（音）。（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（5）有無肝脾腫大。消化內科病歷1．現病史

（1）食欲情況，有無吞咽困難（發生及持續時間，對流質和固體食物咽下反應，自覺咽下困難的部位，進展速度）。

（2）腹痛：部位、性質、發生時間，有無節律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關系。

（3）惡心、嘔吐：發生的時間、誘因、程度，與進食的關系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關系；嘔吐物的性質、數量、顏色，和氣味。（4）嘔血和便血：數量、顏色，有無伴發全身癥狀，并注意便血與糞便的關系。

（5）腹部腫塊：發現時間、持續性或間斷性、部位、質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性。（6）大便 ：次數、性質、顏色和氣味，有無里急后重。（7）有無發熱、體重減輕等。2．過去史、個人史、家庭史

有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。3．體格檢查

（1）皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。

（2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結腫大，有無男子乳房發育及睪丸萎縮。

（3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）腹部腫塊：部位、大小、質地、表面情況，邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動，與呼吸的關系。（5）肛門指檢。心血管內科病歷1．現病史

（1）胸痛：開始發作的時間、部位、性質、程度、持續時間、發作次數、放射部位，與活動關系，引起疼痛的誘因及緩解方法。

（2）心悸：誘因及時間。

（3）呼吸困難：誘因、發作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。

（4）水腫：開始出現的部位及發展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區疼痛和消化不良。

（5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

（6）近期用藥情況，特別是強心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。2．過去史

有無風濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。3．家族史

有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。4.體格檢查

(1)體重、體位、神志狀態，血壓（必要時應測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區別。

（2）有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等。（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。

（5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。

（6）有無四肢關節紅腫、強直及杵狀指（趾），皮膚有無環形紅斑、皮下結節等。泌尿內科病歷1．現病史

（1）水腫：出現的時間、部位及發展順序。

（2）腰痛或膀胱區疼痛：程度、性質、放射部位及與其他癥狀的關系。

（3）血尿：同泌尿外科病歷。

（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

（5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

（6）以往用藥情況 ：激素（種類、劑型、劑量、療程、療效），細胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。2．過去史

有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術及外傷史，有無應用腎毒性藥物史和毒物接觸史。3．家族史

有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

4．體格檢查

（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時測四肢血壓）。

（2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點、紫紋。

（3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結節，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈 有無怒張。

（4）心、肺：心尖搏動位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區的心音性質，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質。

（5）腹部：腎臟大小（雙手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區壓痛點壓痛、恥骨上區壓痛，脾臟大小，有無移動性濁音，血管性雜音的部位、性質和傳導性。

（6）其他：有無尿酸結節、第一跖趾關節壓痛，有無關節畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。血液內科病歷1．現病史

（1）有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節腫痛、便血和血尿。

（2）有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄，有無醬油色或葡萄色尿。

（3）有無畏寒、發熱、骨骼疼痛和體重下降。

（4）有無食用蠶豆或應用氧化性藥物，有無應用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況。2．過去史、個人史

患者的營養狀況、飲食習慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史，有無放射性物質及苯、農藥等物質接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發性或

輕微創傷后出血史，有無誘發DIC疾病、結締組織病和腫瘤。婦女應注意月經、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應注意生長發育情況。3．家族史

有無出血性及溶血性等血液系統遺傳性疾病。4．體格檢查

（1）皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結節、潰瘍和黃疸，毛發色澤，舌與指甲的改變。

（2）皮膚有無淤點、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關節、眼底等有無出血。

（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

（4）有無淺表淋巴結和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。

（5）有無特殊面容及血栓性靜脈炎。代謝與內分泌科病歷1.現病史

（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關節疼痛。（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。

（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發育、第二性征和性功能改變。（4）特殊病例應注意出生時情況及生長發育狀況。2．過去史、個人史月經情況，有無產后大出血、手術史，有無結核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。3．家族史

有無先天性遺傳性疾病或類似疾病。4．體格檢查

（1）身高（必要時測指距和上下節）、體重、血壓、神志狀態、毛發分布，有無特殊面容及體型。（2）淋巴結有無腫大。（3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風結石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。

（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內；Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌），質地，有無結節、震顫、壓痛和血管雜音。

（5）有無甲亢眼征、結膜充血以及晶狀體混濁等。（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。（7）腹部外觀和有無腫塊。

（8）第二性征狀況，外生殖器發育有無異常。（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關節有無畸形。（10）神經系統：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。

急性中毒病歷1．現病史

（1）毒物的種類，侵入途徑和時間，吞服劑量，是否經過相應處理。

（2）發病時間和經過，有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物的性質、氣味）、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。（3）非生產性中毒者應注意中毒前無進食某種食物、食物的質量以及有無可能被毒物沾染，是否集體發病；有無使用某種藥物，藥物的劑量和用法；中毒前后心理狀況和精神狀態；中毒現場有無可疑毒（藥）物容器及其內容物或殘留食物等。

（4）生產性中毒應重點了解毒物接觸史，包括有關毒物生產、包裝、搬運、保管、使用或其他方式的接觸等。

2．體格檢查

（1）神志及精神狀況，有無特殊表情及表現。（2）皮膚及口唇的顏色，有無藥漬及藥味，有無注射痕跡；有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫度，有無皮膚出汗或脫水。

（3）血壓，瞳孔大小及反應。

（4）呼吸頻率、節律、氣味，肺部有無濕啰音、哮鳴音；心律和心率。基本外科病歷1．現病史

（1）外科感染：發病日期、感染部位、病因或誘因（有無外傷、過勞、長期營養不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質激素、化療和放療史等），有無紅腫熱痛和功能障礙等局部癥狀，有無寒戰、發熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。（2）損傷：受傷的時間、地點，致傷的原因、性質、暴力大小，受傷時的姿勢、著力點和作用方向，致傷物的種類和性質等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血（性質和量）及功能障礙等局部癥狀，有無意識障礙、呼吸困難及排尿異常等全身癥狀；受傷后的治療經過和效果。（3）甲狀腺疾病：腫塊發現日期、大小變化，有無疼痛和聲音嘶 啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀，有無發熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱，月經異常等。（4）乳腺疾病：腫塊的發現日期、生長速度，有無疼痛和發熱；乳頭有無溢液、出血，其性狀和量；乳房的癥狀與月經的關系；有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關系；有無肝臟和睪丸疾病史，患病后的檢查和治療情況。2．體格檢查

（1）神志，四肢末梢循環狀態（感染、損傷者應詳細描寫）。

（2）外科感染：感染部位有無腫脹、發紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動，有無肢體功能障礙；感染傷口有無膿性分泌物，其性質和氣味如何，傷口內肉芽組織生長情況，周圍皮膚情況，有無捻發音；區域淋巴結有無腫大和壓痛；有無全身感染的臨床表現。

（3）損傷：部位，傷口形狀、大小、深度和污染程度，傷口裸露組織的活力，有無活動出血及異物存留，有無腫瘤及家族遺傳性疾病。傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣；受傷肢體的功能5．體格檢查

和血液循環情況，傷后是否經過急救清創等處理。（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。（4）甲狀腺：腫大程度、質地、表面情況、移動（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質地、表面度，有無壓痛、血管雜音或氣管受壓征象；頸部淋巴結情況、邊界、移動度、壓痛和搏動，與鄰近臟器的關系。是否腫大（部位、數目、大小、質地、活動度）。（3）肛門指檢：注明體位并以時鐘定位法記錄病（5）乳房：兩側乳房和乳頭的對稱度，腫塊部位、變位置和狀況，注意指套有無染血等。大小、質地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物（其性質），乳頭有無凹陷和溢液，腋下及鎖骨上淋巴結是否腫大（部位、數目、大小、質地、移動度）。腹部外科病歷1．現病史

（1）對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發生的時間、發病誘因和緩急，疼痛部位、性質（陣發性或持續性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關系，嘔吐物的性質和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等 ；注意腹痛與發熱的關系及疼痛與月經的關系。

（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數量，有無伴發全身癥狀。

（3）腫塊：發現時間，持續存在或間歇出現，部位、質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性，有無其他伴發癥狀（消瘦、乏力、貧血、發熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。2．過去史有無結核病、藥物過敏或手術史（手術名稱及術后恢復情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。3.個人史

有無煙灑嗜好及其程度等。4.家族史