第一篇：示范鎮建設自查評估報告

桔園鎮中心衛生院

基本公共衛生服務項目示范鎮建設自查評估報告

為貫徹落實深化醫藥衛生體制改革有關精神，加快基本公共衛生服務均等化進程，按照《國家基本公共衛生服務項目規范（2011年版）》、《漢中市基本公共衛生服務項目示范鎮建設指導方案》（漢衛發?2013?14號)《城固縣衛生局關于印發基本公共衛生服務項目示范縣建設實施方案的通知》（城衛發【2013】51號）等要求，結合桔園鎮實際情況，我院緊緊圍繞示范鎮建設相關要求，精心策劃，周 0密安排，突出重點，狠抓落實。為確保本次示范鎮創建順利開展，我院迅速成立了以院長為組長公衛骨干為成員的桔園鎮基本公共衛生服務項目示范鎮創建領導小組。完善制定了切實可行的工作制度及符合具體情況的崗位工作目標，充分調動鎮村兩級公衛人員的工作熱情，發揚團結協作精神。院領導班子及公衛骨干對基本公共衛生服務項目的薄弱環節重新梳理，全院職工參與分片包干對工作相對較差的村現場指導補缺補弱。通過鎮村兩級公衛人員的不懈努力各項工作取得了新成效、新發展。2013年8月2號--2013年8月5號桔園鎮中心衛生院組織人員通過對公衛科、臨床科室及31所村衛生室進行自查評估，通過聽匯報、查資料、答問卷、走訪服務對象等多種形式掌握了轄區31所村衛生室的基本公共衛生服務項目的開展情況。自查評估情況如下：

一、基本概況

桔園鎮地處城固縣北山與平川結合部，全鎮總面積186．5平方公

里，總人口40193人，轄區有28個行政村，鄉鎮衛生院1所，標準化村衛生室31所，其中鎮村醫務人員138名。為轄區居民提供預防、保健、康復、健康教育、基本醫療等。桔園鎮中心衛生院位于桔園鎮許家廟村（桔園街）中段，在崗職工76人，共設立15個科室。其中公衛科承擔基本公共衛生服務項目日常工作，專職人員10名（臨床醫生4人）。公衛科共設臵11間辦公室，總面積180平方米。

二、組織管理

公衛項目工作在院長的領導下，接受上級各項工作任務，精心組織、制定工作計劃，明確責任、力求實效，督導村級責任醫生各項服務工作的落實，不斷提高服務質量；制定責任醫生團隊協作與溝通的實施方案，積極探索全科團隊服務方式，逐步向片區推廣團隊服務模式。

2、各科室分布示意圖上墻公示，咨詢服務措施有分診臺，就醫流程、健康處方等，服務時間、服務項目、價格、各項惠民措施等一一上墻公示，方便群眾就醫。

3、制定責任醫生工作目標，公共衛生考核分配方案，公共衛生各項經費按費隨事走的原則，嚴格參照縣財政局、縣衛生局的公共衛生專項資金使用意見落實，13年村級公衛資金下撥16萬元并推行了明白卡制度。

三、基本公共衛生服務項目開展情況

（一）居民健康檔案

桔園鎮累計建立紙質居民健康檔案41818人，電子錄入41818人。

其中死亡316人花名及檔案均有備注。今年對10年至12年底新生兒童1207人建立了紙質居民健康檔案，更新居民健康信息1523人次。并由專人管理，做到防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密，制作居民健康檔案制度牌及每年體檢及檔案更新統計牌等。對身份證及內容不完整的1071份檔案，由鎮衛生院公衛科及村衛生室負責核對并完善內容。經自查，建檔率98%，建檔合格率91%

（二）健康教育

我院自籌資金6萬元用于制作鎮村兩級健康教育專欄、制度牌、衛生院宣傳欄等。共舉辦農村居民健康教育知識講座6次，咨詢活動6次，衛生宣傳日主題活動6次，發放上級下發、本院自制健康教育宣傳材料共計31種約32468余份，設立健康教育宣傳專欄132板，累計更換內容217版，累計播放健康教育影音材料106余次共計約128小時。各項活動均有文字、音像資料可記。經衛生院對轄區居民進行問卷調查群眾公民素養66條知識知曉率達75%

（三）預防接種

全鎮設有31個村級規范化接種門診，負責各村兒童的各種疫苗的接種，接種日為每月的10號——11號。有效地減少了疫苗的損耗和更好管理疫苗。1—8月份全鎮冷鏈運轉7次，本年度全鎮卡介苗應種278人，建證建卡278人。脊灰疫苗應種862人，實種862人。百白破疫苗應種852人，實種852人。麻風疫苗應種298人，實種298人。麻腮疫苗應種278人，實種278人。乙腦應種598人，實種598人。乙肝疫苗應種767人，實種767人，其中第一針及時接種率為100%。白破疫苗應種

109人，實種109人。A群流腦疫苗應種206人，實種206人。A+C群流腦疫苗應種611人，實種611人.（四）孕產婦健康管理

我院設有獨立的孕產婦體檢科，孕產婦體檢候診室。專業孕產婦保健技術服務人員1名，職稱為主治醫師。按照基本公共衛生服務項目《孕產婦健康管理服務規范》的規定，免費為我鎮轄區內孕產婦提供基本保健服務。包括：孕早期建立《孕產婦保健手冊》，孕期五次產前檢查和產后三次訪視服務，高危孕產婦專案管理等。加強孕產婦保健信息管理。不斷完善和利用全鎮出生信息登記系統，及時、準確收集孕產婦保健相關信息，減少漏報，不斷提高孕產婦健康水平。截止目前全鎮服務孕產婦總數為623人，其中孕婦服務人數383人，早孕建冊服務人數357人，早孕建卡率93%.高危孕產婦服務人數94人，高危管理服務人數94人.高危管理率100%。產婦數332人。產后訪視332人 訪視率100%。

（五）0-6歲兒童健康管理項目

我院設有獨立兒童體檢室及體檢候診室，專業兒童保健服務人員一名。為轄區內0-6歲兒童進行免費體檢工作。通過實施向全鎮0—6歲兒童提供基本保建服務，提高嬰幼兒健康保障水平，使體弱兒及時得到干預，減少健康危險因素，促進嬰幼兒健康成長。根據低出生體重、早產、雙多胎、或有出生缺陷的新生兒實際情況增加訪視次數，根據嬰幼兒的生長發育狀況和健康狀況增加訪視次數。對低體重、消瘦、發育遲緩、中、重度貧血等發育異常兒童分析原因，及時轉診。并按時開展嬰幼兒的12次隨訪服務，每次服務后填寫相應的檢查記

錄，對發現的高危新生兒和體弱兒實施專案管理，進行針對性的健康指導，及時轉診，定期隨訪。截至目前全鎮0-6歲兒童3425人，系統管理人數3254人，系統管理率95%.3歲以下兒童人數1834人，系統管理人數1744人，系管率95%.出生缺陷4人，5歲以下兒童死亡6人。均進行管理登記和隨訪工作。

（六）老年人健康管理

衛生院安排村衛生室對轄區65歲及以上常住居民開展摸底工作，在共摸底應服務對象2895人，按照服務規范要求印制管理對象自理能力評評估表及完整居民健康檔案3000份。按照項目牽頭單位要求與10月31日前全面完成本年度老年人健康管理項目，因地理原因（桔農每年農閑季節在8月-9月底），我鎮老年人健康管理服務體檢工作安排在8月10號至9月10日前完成，10月底前該項目工作全面完成。

（七）高血壓病人管理

我院各臨床科室堅持首診測量血壓制度，篩查到位，臨床醫生負責建立慢性病管理檔案，村衛生室醫務人員負責預防干預，效果明顯。現我鎮成年人口34094人，確診高血壓人數3866人，管理3866人，建檔3866人，經衛生院自查管理率100%；血壓達標人數2865人，控制率70.5%；實際隨訪率100%。

（八）2型糖尿病患者健康管理

積極開展對糖尿病高危患者健康教育和血糖篩查，登記管理健全，村衛生室醫務人員負責隨訪干預，健康管理檔案規范、完整、可信。我鎮共確診2型糖尿病人538人，管理538人，建立健康檔案538人,規范管理人數538人，經衛生院下村自查管理率100%，血糖達標人數343人，血糖控制率63.7％，實際隨訪率100。

（九）重性精神病患者管理

鎮衛生院及村衛生室對轄區158例精神病開展病情、社會功能及危險性評估，資料建檔立卡158份，對危險性評估級別在3級及3級以上的重癥病人建立監控網絡，對已納入網絡管理的重癥患者及新發病例進行病情及危險性評估、應急處臵、治療、復查、康復指導和三級隨訪；經衛生院自查規范管理率98%，檢出率3.8‰。

（十）傳染病突發事件報告處理

在建立健全各項規章制度的前提下，注重網絡直報和日常的監測檢查，配備有專職的網絡直報人員，確保疫情報告及時、快速、準確，按規定要求對各村醫療單位開展麻疹.AFP、新生兒破傷風.主動監測和零病例報告。全鎮報告乙類傳染病9例、丙類傳染病2例，重點監測傳染病1例，報告發病率為11.2／１０萬，基本杜絕了遲報、漏報、錯報現象的發生，為控制傳染病疫情提供了準確、及時的科學依據。由院領導帶隊對轄區12所幼托機構及12所中小學進行傳染病防控督導2次，下發自印傳染病宣傳單3000份，對轄區出現的重癥手足口病例及時組織專業人員進行詳細的流行病學調查。經衛生院自查信息報告率100%，病人管理率100%，學校覆蓋率100%。

（十一）衛生監督協管

對轄區18家集中式供水單位規范開展安全巡查37次，并及時報告異常情況。對33所醫療機構，22所學校，開展巡查128次，并對存在的問題下發監督意見書。每學期對學校傳染病防控巡查2次，并指導學校開展衛生宣傳及健康教育。每月鎮村兩級對轄區的非法行醫、非法采供血進行巡查，鎮村兩級實行零報制。經自查信息報告率100%，巡查覆蓋率100%。

四、工作經驗及體會

（一）、積極征詢意見，擴大宣傳力度，有序開展各類活動，是順利實施基本公共衛生服務均等化的首要前提。

年初，我們在制定各類管理制度及工作計劃時，就分階段安排了

各個時期的活動。

2013年3月，我們深入到各村委會及部分村民家中，請他們為我們衛生院的發展獻計策、提建議。3月4日，以“開門納諫、共謀發展”為主題的桔園鎮衛生工作座談會在衛生院召開。會上，院長向參會的鄉政府領導、村支部書記匯報了2012年的工作情況及2013年的工作思路，與會代表踴躍為桔園衛生事業的發展獻計獻策，4月25日我們開展了預防接種日宣傳活動，在每月接種會的基礎上進一步講解預防接種的重要性以及各類疫苗的接種方法、接種間隔時間及接種禁忌等，使全鄉各接種點人員的技術水平得到進一步的提高。5月20日，我們組織院、村兩級醫務人員，參加了傳染病防治知識培訓，并組織了相關的業務知識考試。5月24日至6月1日期間，我6月18日我院舉行了首屆桔園鎮孕婦學校開班儀式，來自全鄉各村的46名準媽媽學習了孕婦孕期保健知識。采取講座、宣教、示范、觀看ＶＣＤ片等學習方式，就孕期的健康指導、飲食、用藥的注意事項，到孕期的常見癥狀及處理、孕前準備、產前檢查、孕期保健、分娩準備、母乳喂養、產后護理、母嬰保健等醫療保健知識進行全方位的指導。同時，由保健人員講解葉酸服用方法，并且為每一位孕婦免費進行孕期健康檢查。7月29日，我院院、村兩級醫務人員歡聚一堂，召開桔園鎮衛生院“院村協作、業務互通”技術交流大會，在新醫改實施之際，為積極探索適應醫改的發展之路，有力推動鄉衛生事業均衡發展，相互探討、交流工作經驗，整合醫療資源。

（二）、廣大居民的理解、積極支持，是保證基本公共服務均等化實施的基礎。

在年初時我們的各項工作剛剛開始的時候，由于很多居民不理解，我們的工作人員深入各村征求意見、采集信息資料時遇到很多困難，許多居民不提供相關信息，但通過我們的介紹、多種形式的廣泛宣傳和一系列活動的開展，居民開始理解支持我們的工作，才使我們的各項工作順利進行。

（三）、全院職工積極配合，院領導精心安排是基本公共衛生服務均等化實施的重要保證。

我們制定年初工作方案的過程中，緊緊圍繞局考核方案的各項工作，每月開展一次大型質控，每周不定時開展一次小質控。根據每次質控找出的漏洞，進行重點分析整改。特別是傳染病的漏報、瞞報方面，更是下重手處理，嚴格按照考核方案的規定，月月兌現。針對我鎮慢性病項目村醫對管理的高血壓及糖尿病患者服務不到位、慢性病干預水平缺乏專業性，不能規范的指導患者正確用藥及健康指導，個別村醫存在筆下隨訪等現象。我院迅速成立桔園鎮慢性病醫療服務小組，制定了操作性強、切實可行的實施方案。在醫院業務繁忙、人員緊缺的情況下抽調內科主治醫師2人、臨床業務骨干4人、公衛人員6人與3月10至4月18日深入各村，為每位高血壓、2型糖尿病已納入管理的患者進行年度健康體檢、隨訪評估、分類干預、并指導患者正確用藥，同時向他們講解平時的飲食習慣、各類疾病的防治等專業知識。他們一般都是下鄉一整天，晚上加班整理資料，第二天再接著上班盡管這樣辛苦，但他們都毫無怨言，不計報酬，不辭辛勞，隨叫隨到，緊密配合我們完成各類工作任務。一分耕耘一分收獲！付出了就一定有回報。6月16日，由疾控中心慢病科、健教科組成的檢查小

組，深入桔園鎮轄區開展考核檢查工作。他們隨機抽取兩個行政村，以走訪服務對象、查看資料、電話調查等檢查方法，結合各類報表資料，通過細致的統計分析，高血壓規范管理率87.9%、血壓控制率70.5%，糖尿病規范管理率88.3%、血糖控制率63.7%。通過全院職工配合、鎮村兩級協作。橫向比較我鎮慢性病管理水平達到了全縣領先水平。

五、存在問題

1、我鎮居民的健康意識相對城市居民較薄弱，加上我鎮地理情況特殊，衛生資源嚴重短缺，城鄉公共衛生服務資源分布和公共衛生服務項目開展不平衡，群眾享受公共衛生服務水平較低。

2、衛生服務人才不足，人員整體素質不高，整體服務水平不強。由于我鎮衛生人員嚴重缺乏，多數村衛生室將多項公共衛生項目由一人負責，工作量巨大，導致有些項目無法有效的開展和實施。

六、鞏固成果措施

（一）切實加強組織領導。

充分認識深化醫藥衛生體制改革的重要性，加強對基本公共衛生服務項目的重視程度，轉變觀念，提高認識，認真部署落實各項相關工作，切實加強對深化醫藥衛生體制改革工作的領導，把公共衛生服務項目的建設工作納入年度計劃及醫院領導辦公會。加強調查研究工作，采取各項措施，確保各項工作落到實處。

（二）鞏固完善基本公共衛生的各項工作。

進一步落實完善健康檔案的信息采集、免疫規劃、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、健康教育、老年人、慢性病、重性精神病患者管理、衛生監督協管、等工作按計劃扎實推進，不斷加強完善醫療保健和衛生防疫工作，促進基本公共衛生服務逐步均等化。

（三）深入開展宣傳培訓。

一是加大宣傳力度。廣泛深入地開展各種形式的宣傳，調動各方面的積極性，爭取社會各界的理解、支持與參與，為基本公共衛生服務均等化工作的順利推進創造良好的氛圍和環境。

二是加大業務培訓力度。加強對衛生院及村衛生室人員的培訓，讓基層醫務人員了解、熟悉和掌握基本公共衛生內容，能夠積極主動向群眾開展宣傳工作，引導群眾改變長期形成的習慣，提高群眾對基本公共衛生服務均等化的認識。

（四）加強指導和督促檢查。

認真分析基本公共衛生運行的情況，不斷總結經驗，完善措施，加大督促力度，指導醫療衛生機構嚴格按照2011版的基本公共衛生服務規范進行各項工作的開展。

七、示范鎮創建迎檢準備工作

院領導高度重視本次示范鎮創建工作，召開院領導班子會議3次，召開全體職工及村衛生室全體成員專題會議3次，院領導親自帶隊下村檢查31所村衛生室36次，走訪群眾340人次，下發調查問卷140份，參觀學習兄弟醫院4所，通過上訴不懈努力目前衛生院及村衛生室院容所貌規范整潔，工作人員統一著裝掛牌上崗，各項目資料整理規范。

桔園鎮中心衛生院 2013年8月6日

第二篇：鎮機構改革自查評估報告

XX鎮機構改革自查評估報告

縣編辦：

根據石編辦[2012]1號文件精神，現將我鎮機構改革自查評估工作情況報告如下：

一、機構改革方案總體執行情況

按照縣相關文件精神和統一部署，我鎮加強組織領導，著力轉變職能、理順關系、優化結構、提高效能，制定了《新關鎮機構改革方案》并上報縣委縣政府，并嚴格按照上級批準的改革方案組織實施，做好了機構、編制、職責和人員的調整工作。

二、人員編制落實情況

根據石辦[2012]20號文件精神要求，鎮機關站所共核定人員編制72名，其中行政編制40名（領導7名），財政所行政編制6名，事業編制26名。現有在編人員58人，其中行政編制28名（領導7名），行政職工5名，參管人員3名，事業編制22名。目前新關鎮無行政超編情況，此次機構改革未出現分流下崗等消化超編人員的現象。

三、機構設置情況

通過本次機構改革，我鎮現共設置內設機構12個。清理規范了部分機構的職能與名稱，如農村經營管理站；新增了部分機構，如水利管理站等2個；新組建了部分機構，如農業技術推廣站和動物防疫站合并組建為農業技術推廣服務站等2個；更名部分機構，如計劃生育服務所更名為計劃生育技術服務所；保留部分機構，如林業管理站等2個，按

照“三定”規定，目前職責調整已經到位，內設機構間職責分工明確合理，各項工作配合協調有力。

四、職責履行情況

目前，改革方案中規定的全部職責已納入我鎮的工作計劃并組織實施，不存在擅自擴大或者縮小職責范圍和權限的行為，相關工作已完成對接，并已迅速有效地開展工作。

五、對機構改革的意見和建議

對民生、經濟等方面任務重，人民群眾期待值高的有關部門在人員編制、領導職數等方面應給予傾斜；

2012年5月18日

第三篇：自查評估報告

富順華英醫院

申報“一級甲等”醫院評審

自查評估報

二0一四年四月

為進一步推進我院標準化、規范化、制度化、科學化管理進程，提升專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫院創建工作，通過2年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階！

2012年至2014年，醫院堅持“以病人為中心、以質量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養人才、發展專科、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫療質量”為主題的醫院管理制度年活動，強化監管，重視環節管理；外樹形象，美化就醫環境；便民利民，優化服務流程；注重人才培養，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進；醫療服務質量得到了持續改進；精神文明建設得到了進一步加強。通過醫院自查、評估基本達到了一級甲等醫院的標準，無一票否決事項，職工支持率達到了100%，故提出申請。

根據《四川省醫院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫院評審標準（2013年版）》，經自查，我們在醫院管理、醫療業務指標達到了一級甲等醫院評審標準，現將我院自查情況報告如下： 第一部分 醫院基本情況

醫院始建于2001年，其前身為富順金龍醫院，2004年由富順華英實業有限公司接管后，再更名為富順華英醫院。是經富順縣衛生局批

準設立的一所綜合性民營醫療機構。醫院現位于富順縣富世鎮釜江大道東段741號，全鎮有28個行政村，15個社區居民委員會，場鎮常住人口10多萬人。

醫院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業務用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫院現有職工60人，衛生專業技術人員46人，占全院總人數的76.67%，醫師與護理人員之比為1：2，病房床位與護士數比1:0.5。

醫院擁有固定資產600多萬元，醫療設備先進；醫院設有職能科室6個（院辦室﹑醫務科、護理部（院感）財務后勤總務科﹑醫保辦、預防保健科）；臨床醫技科室13個（內、外、婦、中醫科﹑醫學康復科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區﹑手術室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費室1個。

近年來，醫院先后購置了DR 數字X光機、全自動生化儀、彩超、心電圖、經顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機、C臂機﹑椎間孔鏡，呼吸機﹑洗胃機﹑臭氧治療儀﹑除顫監護儀﹑腹腔鏡等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。是一所功能較齊全，集醫療﹑康復﹑預防保健及社區衛生服務的綜合性民營醫療機構，服務半徑約15公里，是新型農村合作醫療﹑城鎮居民﹑職工醫保定點醫院，是自貢市工傷保險定點醫療機構。富順縣精神文明﹑愛國衛生先進單位。第二部分 實施分級管理 申報“等級”評審

回顧我們的創建歷程，我院創建一級甲等醫院有如下特點：

一、領導重視 穩步推進

為確保我院申報評審工作順利進行，醫院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領導小組，下設以業務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “一級甲等”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、后勤保障八個專業管理小組，各專業組均在創建等級”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫院管理的規章制度、職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理方面逐步邁向規范化、制度化、科學化。

二、重視投入 提供保證

根據《醫療機構基本標準》和《自貢市一級綜合醫院評審標準2013年版》，在硬件上一是對醫院病房﹑手術室﹑放射診斷室加大了攺擴建及重新進行了裝飾裝修，設置了不同層次的病房，分了病區，護士站實行開放式辦公。二是醫院新裝置了污水處理系統；三是新購置了DR數字光機、C背光機﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫療設備，為臨床醫務工作者提供了權威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、注重人才培養 提高專業技術

為確保醫院向專科專業醫院發展，醫院高度重視骨科專科建設、專業投入，不定期選送相關人員到省﹑市﹑縣級醫療機構培訓進修。同時醫院堅持組織業務學習毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業人才梯隊逐漸形成，高中級專業技術人員形成優勢，醫院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫院功能、任務﹑管理、技術水平要求相適應的規模。

四、關注質量 確保安全

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務工作者的質量意識。近幾年來，醫院無醫療差錯事故發生，無醫療爭議。

五、制度管人 創新理念

針對醫院的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發展規劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術操作規程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現目標考核、獎懲、內外監督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會

討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規章制度、職責。醫院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的運轉狀態，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設為載體 狠抓行業作風建設

醫院狠抓以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，將醫德考評與醫務人員的考核、定期考核相結合，進一步強化了醫德醫風及職業道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監督網絡，充分發揮院內外“行風”監督員的監督作用，嚴格執行醫務人員“五不準”，醫院制定了病員投訴處理流程，病區設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，社會評議行風工作成效顯著。

七、重視醫院文化建設 增強醫院活力

醫院文化是醫院的靈魂，是醫院精神凝聚的載體。在醫院的發展歷程，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫院精神，以“全心全意為人民健康服務” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發展，醫院精心設計了院徽、慶“5.12”護士節開展演講比賽、“5.1” 勞動節體育比賽等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫院社會形象。

第三部分 《醫療機構基本標準》自查情況

一、床位設置：

醫院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內科﹑婦科 20張，康復醫學科6張。

二、科室設置：，（一）臨床科室：設有內科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫科；

（二）醫技科室：設有藥劑、檢驗、放射科、手術室、康復理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區實際每床配備0.57名護士；

（三）有2名具有副主任醫師以上職稱的醫師；

四、設備：

（一）基本設備：DR光機 1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設備1臺，TCD－2000型超聲經顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導心電圖機1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細胞分析儀KX－21 1臺，離心機2 臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機2臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機1臺，心電圖機3臺，心臟除顫器 1 臺，心電監護儀3臺，多功能搶救床1張，萬能手術床2張，無影燈3套，麻醉機1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡 2臺，電冰箱 3臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設備1套。

（二）病房每床單元設備：

病房每床單元設備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜 １個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼叫器1個。

（三）與開展的診療科目相應的其他設備：

專科設備：配備牽引手術床2張、骨科牽引床2張、手術顯微鏡1臺、雙極電凝 2個、C型臂X線機 1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復器2個。

五、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫院評審自查報告

一、醫院管理

（一）、組織管理

1、依法執業

醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度，十三項醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發到

各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

2、醫院行政管理機構和管理機制

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫院醫師、護士等衛生技術人員數量達到規定要求，一級醫師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.5，專業化培訓護士比例達到規定要求。床位數與衛技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛生技術人才人數的比例基本符合規定要求。

醫務人員繼續教育制度落實完善，繼續教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開展完成。

4、科學規劃

醫院發展建設及改擴建均經過論證，符合區域衛生規劃并經權限衛生行政部門批準。根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院3—5年發展規劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。醫院信息系統運行基本穩定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。

（三）、建立了醫院財務會計管理信息系統。

1）、重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。）、實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設備管理

加強設備科學管理，醫院制定了《醫療設備管理規定》，嚴格按規定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執行國家環保法規，設立污水凈化系統，生活用水符合國家標準，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫院藥房、患者取藥等候區布局基本合理，管理規范，設置了咨詢臺，提供了醫療咨詢服務，醫院有《基本用藥目錄》，制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實時動態地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按

照規定條件管理藥品。并執行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

二、醫療質量管理

（一）基礎質量管理

1、建立健全院科兩級質量管理、安全保障與持續改進的組織系統。醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫療質量監控部門，職責任務清楚，組織運轉協調。各科室成立了醫療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫院醫療質量管理工作；院長對醫療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫療質量和病人安全。

2、醫院堅持院長是醫院醫療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫療質量管理的第一責任人，科室醫療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

3、醫院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、等）制定有安全管理標準與措施。

醫務人員能嚴格執行醫療技術操作規范和常規，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環節質量管理

1、認真執行了醫療質量和醫療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。

2、門診、急診質量管理

（1）醫院設有預檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執業的醫生護士均具有執業資格，醫務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救工作。全天候開放急診檢驗、醫學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等候人數少于10人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過5分鐘。醫院制定有等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫生能按規定書寫門診病歷。

（2）嚴格執行急診工作制度和工作規范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監護儀、呼吸機、鏟式擔架等緊急設備等，出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物，急救設備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫院每年不定期開展一次以上院內救治演練，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質量管理

（1）醫院在不斷提高醫療技術的同時，加強住院科室的質量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。

（3）醫院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術對急診手術管理措施，科主任負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

（4）醫院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數）出院注意事項及康復指導等。

4、麻醉科質量管理

我院麻醉科設置、人員結構合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規范，麻醉科醫生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發公共衛生事件

（1）醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律、法規、規章和技術操作規范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了感染科。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對出現的突發公衛事件進行了快速有效的處置。

（2）醫院建立并認真執行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、醫療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發現、會診、報告和防控制度。

（3）醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作，并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件報告率為100％。

6、臨床檢驗質量管理

（1）醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業設置符合衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業診療科目。醫院臨床實驗室建立了各項規章制度、技術規范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。未開展衛生部規定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規項目當日內出報告。

（2）全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

8、醫學影像質量管理

（1）醫學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標準。科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業務查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認真執行了《放射診療管理規定》等有關規定，實行規范化的技術操作和科學的質量控制標準。

（2）專業設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢查報告及時、準確、規范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字的制度并有效執行。急診影像檢查報告≦30分鐘，常規影像檢查結果報告時間≦2小時。

（3）醫學影像科有主管部門簽發放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環境保護與個人防護達到標準。

9、臨床藥事質量管理

（1）醫院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規定。醫院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規，制定了《藥品統計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制定了嚴格的獎懲及改進措施。藥房工作人員具有執業資格。執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規范、考核辦法并有持續改進。制定了藥劑管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規定和標準操作規程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態監測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執行雙人雙鎖保險柜存放、發藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規定對本機構執業醫師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實施。患者、醫師與護理人員對藥學人員服務滿意度接近90%。

10、預防醫院感染質量管理

（1）醫院按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程，成立

了醫院感染管理委員會，設立了院感科，有專職人員負責醫院感染管理。醫院制定和實施了全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，不定期對醫務人員進行感染知識培訓。

去年重點強化手衛生管理，全院統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫院長期堅持與晨光醫院簽訂了消毒協議書，各類手術包均在晨光醫院實行集中消毒，加強外消包管理，使院感控制的基礎工作得到了切實加強。開展全院各級各類人員院感培訓10余次，為了預防醫院感染的發生和環境污染，重點加強了對醫療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統，污水消毒處理，并接受了縣環保監測合格。同時，對每個科室都制定了院感考核細則，每周或不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續質量改進措施。去年以來，住院病人醫院感染監測覆蓋率100%，醫院感染發病率0.29%，無清潔手術切口感染，消毒劑滅菌劑監測合格率100%，消毒滅菌效果監測合格率100%，環境衛生學監測合格率93.8%，手衛生知曉率100%。

（2）醫院有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與重點監管措施。

（3）建立了醫療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案，有污水處理裝置，醫療廢物統一回收后，交瀘州市保康醫療廢物處置有限公司處理。

（5）醫院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫院申報臨床用血計劃，制定并嚴格執行標本管理制度和臨床檢驗操作規程。

（2）、醫院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規范，主治醫師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經科醫務科批準。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過程實施監測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

（三）、護理質量管理

1、有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

2、護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規、規程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等警示標識；建立有制度執行的監督與協調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現持續改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規定了期限整改。

3、臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心，體現人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有管床護士分管病人，管床護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；

護理部對急診搶救室、手術室等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環節的應急預案與處理程序；急診搶救室能保證監護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監護儀操作規程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存備用，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫院服務

（一）服務信息

1、醫院重視服務信息建設，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫務人員告知義務，增進醫患溝通，有尊重患者的服務規范。醫學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執行記錄。建立并落實了醫患溝通制度及執行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫務人員進行尊重和維護患者及其權益、醫患溝通技巧的培訓。

2、醫院將單病種費用及平均住院日控制納入醫院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費用。醫院安裝了電子顯示屏，適時發布醫療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

3、醫院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內容制定有投訴分類管理規定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設有相關專門部門、專人負責患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫技、收費等科室或窗口科室負責人為患者投訴接待者，醫院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務行為和醫德醫風

1、醫院建立了醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范。尊重、關愛患者，服務熱情、周到。將醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范教育列入員工教育規劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統的針對醫療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續改進。

2、醫院有負責醫德醫風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫德醫風監督員，定期對全院職工進行醫德醫風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫德查房措施，定期開展了醫師、護士醫德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫德醫風得到根本好轉。

3、醫院有廉潔行醫的規定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫教育。嚴格執行衛生部“八不準”、省衛生廳“五不準”等廉潔行醫規定，醫務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現象，醫院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。

4、醫院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫療器械的批準程序。未發現違反規定行為。

5、醫院嚴格執行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒診患者的現象。

6、患者和社會對醫療服務的滿意度>90%。

（三）服務流程

1、醫院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫院服務環境和設施舒適、溫馨，標識規范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫療機構基本標準》要求。醫院和病房的服務環境溫馨舒適，干凈整潔。科室標識規范、清楚、醒目，導向易懂。醫 23

院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。醫院有針對服務質量的持續改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務流程，方便病人就醫，縮短患者等候時間。工作人員根據病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結果時間﹤30分鐘；急診檢驗結果＜30分鐘；急診x光檢查結果﹤30分鐘。

5、醫院制定有規范的會診制度，嚴格執行《醫師外出會診管理規定》，院內急會診到位時間<10分鐘。

（四）服務收費 價格管理

1、醫院成立了醫療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，依據省、市醫療收費標準，嚴格執行醫療服務收費，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，實行病人費用一曰清單，為出院患者提供住院總費用明細清單。

2、醫院用電子顯示屏向社會公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等告知患者。

3、醫院有接待投訴服務的制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。病人對服務價格、收費規范及收費透明度的滿意度>90%。

四、醫療服務安全，設備設施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫療安全，符合《醫療機構基本標準》要求。醫院建立健全了醫療安全管理制度、醫患糾紛防范及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫務人員醫療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內、科間醫療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。

（二）醫院制定了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫療糾紛預警機制，制定了突發糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故，無醫療過失行為發生。

（三）醫院制定了防范非醫療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫務人員職業安全的制度，進行了突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發公共衛生事件和災害事件的緊急醫療救援任務。消防預警及供電系統安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機檢查陽性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護理指標

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎護理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級護理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術前等待時間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫院病床周轉次數： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫院完成了政府和衛生主管部門指令性任務完成率１００％。（社會義診活動﹑新農合下鄉宣傳﹑免費為農村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實施，定期更換健康宣傳欄，發放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫院制定了惠民措施，開展了醫療救助工作。財務、急診室對三無人員及需要醫療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費的原則。

六、持續改進

針對“醫院上等級醫院評審活動” 及市﹑縣專家的指導意見，醫院印發了整改計劃，成立了整改督查組，使持續改進工作有序推進，經過持續改進，醫院管理、醫療質量、技術水平、醫院服務、醫療糾紛的防范處理等方面都有了很大進步和創新，降低了醫療風險，保障了醫務人員和病人的權益。

總之，我們認真對照《自貢市一級綜合醫院評審標準實施細則（2013年版）》前六章共51節224條389款及26條核心條款的要求。基本標準：要求A級達到或≥20%，現已達到A級條款為25.96%；B級要求達到或≥60%，現在B級已達到70.44%，C級要求達到或≥90%，現C級已達到94.86%；核心條款：要求C級標準100%，現已達到100%，B級要求達到70%，現巳達到84.62%，A級要求達到20%，現已達到26.92%。

通過自查和自評，我們認為可以達到一級甲等綜合醫院評審標準。我院盡管在醫院管理﹑醫院建設﹑醫院服務及人才培養等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫院評審標準和群眾的服務需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務還不完善、某些制度的落實尚不到位，部分科室建設缺乏帶頭人，專科特色還不很突出，內涵建設及員工素質方面還待進一步提高，醫院環境需要進一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使醫院各項工作再上一個新臺階。

第四篇：自查評估報告

自查評估報告

我們廠于2014年6月13日對本廠的生產和管理情況進行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加劑山梨酸鉀、食品包裝袋的供方資料由于非工作日，索證尚未齊全，等下周二索證配齊。

2.豬蹄的廠家無法提供含瘦肉精的檢驗報告，但有動物檢疫合格證。

3.刷筐進入車間與人員進入車間存在交叉污染，只能通過錯時進入的方式：車間夜間生產，員工進入車間；白天停產時，筐運入車間，刷洗后對車間進行清潔消毒。

4.對于食品召回和食品安全事故的處置，因沒有發生食品安全事故，故未做進一步記錄。但會在下半年對食品實施召回演練，以證實其有效性。

5、由于人員技術問題、化驗員正在尋找中，并將盡快解決。

6、本食品廠2013總產量58261kg，銷售收入2330.455.08元。

大連永盛食品廠

2014.6.14

第五篇：“自查評估”報告

撫邊小學教育工作“自查評估”報告

小金縣教育局教育督導室：

為了進一步促進學校教育工作，提高教育教學管理水平，全面貫徹教育方針，全面實施素質教育，努力深化課改和教改，全面提高教育質量。根據上級有關部門的文件精神，對我校進行了一次全面的、深刻的“自查評估”，現報告如下：

一、學校建立健全了如下“自查評估”領導小組： 組長：周芬（撫邊鄉主管教育副鄉長）

副組長：文劍（撫邊鄉中心校校長）

成員：李清山（撫邊鄉中心校教務主任）

茍明太（撫邊鄉中心校后勤主任）

楊國強（撫邊鄉中心校辦公室主任）

梁文瑤（撫邊鄉中心校少先隊輔導員）

羅楚信（撫邊鄉中心校工會主席）

雷開斌（撫邊鄉中心校會計）

郭柄林（撫邊鄉中心校出納）

二、“自查評估”方案

在自查評估組長周芬的帶領下，自查評估小組對我校的“教育改革的發展、辦學條件、教育管理”進行了評估。在“教育改革與發展”的評估中，C14“全面貫徹教育

方針，全面推進素質教育。切實加強中小學德育和體育、衛生、藝術教育等工作，促進學生全面發展。”由于藝體開展不得力，扣3分。C15“積極推進基礎教育課程改革，中小學評價與考試制度改革等各項改革，切實加強教育科研，全面提高教育質量。”由于我學區連續兩年教學質量倒數第一，扣3分。C16“促進公辦教育與民辦教育共同發展，形成基礎教育，職業教育和成人教育‘三教統籌’以及經濟、科技、教育相結合的局面，逐步建設學習型社會。”由于政府和學校抓“三教統籌”得力，培訓工作也得力，此項未扣分。在“辦學條件”的評估中，C31“建立完善校舍定期勘察、鑒定和改造工作制度，做到校無危房，新產生危房及時消除。”由于學校建設得力，此項未扣分。C32“中小學校生均占地面積，生均校舍建筑面積達省定標準。”撫邊學校占地面積3508㎡，校舍面積達3234.8㎡。均達到省定要求，此項未扣分。C33中小學生均圖書達到省定標準，管理使用好。此項達要求未扣分。C34中小學設備設施配置達到省定標準，管理好使用好。此項由于學校電力設施差，有些設備設施未正常投入使用，暫扣1分。C35推進學校信息化建設，以信息化帶動教育的現代化，按規劃在全縣農村中小學實施現代遠程教育，設備設施配備及管理使用符合規定要求。由于電力原因使用不到位，管理達到省定要求，故暫扣3分。C36中小學生宿舍、食堂、廁所、飲用水設施不符合要求，其余設備設施均達要求，扣1分。

在教育管理評估中，C44認真貫徹執行教育法律法規和國家及省有關規定，行政區內中小學辦學行為規范，無亂招生，亂辦現象發生。由于學校招生一直以來都是按政府文件辦事，符合要求，此項未扣分。C45各學校依法制定學校章程，建立健全各項管理制度。學校章程和制度完善未扣分。C46建立比較完善的決策，執行、監督相結合的教育管理體制和工作運行機制。由于學校機構健全，各科室責任詳盡，運轉良好，該項也未扣分。C48、C49校園周邊環境良好，沒有擺攤設點、網吧、電子游戲廳等，該項未扣分。C50、C51由于學校在安全工作方面抓得扎實，有領導負責制，制度健全，責任落實。學校也沒有重大安全事故的發生，所以該項也未扣分。

我校通過“自查評估”，學校負責指標為145分，由于部分工作不得力，扣除8分，得分137分。對評估中發現的沒有完善的工作，馬上進行整改，做到資料翔實可靠，有據可查。為下一步的教育評估檢查打下堅實的基礎。

撫邊小學

2007．3．13