第一篇：診斷學(xué)總結(jié)

診斷學(xué)總結(jié)

第一章 基本檢查法

第一節(jié) 視診

一、基本概念

視診是以視覺觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。

1、視診可評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)不良的患者表現(xiàn)眼窩下陷、頰部消瘦、皮膚松弛、消瘦，見于慢性消耗性疾病患者，如腫瘤、結(jié)核、甲亢等疾病。

2、體型對診斷某些疾病有參考意義，如無力型者常見于結(jié)核病、胃十二指潰瘍患者。超力型患者有患高血壓、冠心病的趨向。

3、特殊體位反應(yīng)某些疾病的表現(xiàn)，如大量心包積液患者常端坐呼吸并軀干向前傾斜以減輕心臟受壓的癥狀；腎或膽絞痛患者在床上輾轉(zhuǎn)不安或翻滾；全腹膜炎患者取屈膝仰臥，使腹肌松弛以達(dá)到降低腹內(nèi)壓減輕疼痛。

4、觀察步態(tài)、姿勢，有無跛行等對脊柱、四肢、肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷可提供一些可靠的線索。

5、有時僅靠視診可發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息狀態(tài)，充血性心衰的勞力性呼吸困難，嚴(yán)重感染的急性發(fā)熱病容，嚴(yán)重循環(huán)衰竭的肢端發(fā)紺、發(fā)涼和出汗等。

第二節(jié) 觸診

有序的檢查整個腹部，正常時腹肌柔軟，如果腹肌強(qiáng)直，是由于腹膜炎癥，腹膜受激惹腹肌痙攣所致，當(dāng)腹肌高度緊張時可呈板狀腹，見于全腹膜炎；局限性腹肌緊張可見于闌尾炎或膽囊炎等。

二、深部觸診法

深部觸診法：主要用于檢查腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等病變。觸診方法：囑患者平臥、屈膝、張口平靜呼吸，醫(yī)生以一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。

1、深部滑行觸診法：該法常用于腹腔深部的包塊和胃腸病變的檢查。

2、雙手觸診法：用于肝、脾、腎及腹腔腫物的檢查。

3、深壓觸診法：以拇指或并攏的2～3個手指逐漸深壓以探測腹腔深部病變的部位，或確定壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)及膽囊壓痛點(diǎn)等。檢查反跳痛時，即在壓痛點(diǎn)深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問患者是否疼痛加劇或觀察是否出現(xiàn)痛苦表情。

4、沖擊觸診法：此法僅用大量腹水患者肝脾的觸診。

第三節(jié) 叩診

一、叩診方法

根據(jù)叩診的手法與目的不同可分為間接與直接叩診法兩種，以間接叩診法使用最廣。

輕叩法用于確定心、肝相對濁音界；中度叩診法用于確定心、肝的絕對濁音界；重叩診法用于距體表約7cm左右很深的病變部位。

2、直接叩診法：該法適用胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚的患者，如胸膜增厚、粘連或大量胸腔積液或腹水等。

二、叩診音

被叩擊的組織或臟器因致密度、彈性、含氣量以及與體表距離的不同，叩診時可產(chǎn)生的聲音亦不同，臨床上可分為清音、過清音、鼓音、濁音和實(shí)音

第五節(jié) 嗅診

酸性汗味多見于發(fā)熱性疾病如風(fēng)濕熱及長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者;痰液具惡臭往往見于肺膿腫或支氣管擴(kuò)張，惡臭膿液多見于氣性壞疽或厭氧菌感染；嘔吐屋酸臭提示幽門梗阻，呈糞臭提示腸梗阻。大便腥臭多見于痢疾患者；呼氣帶刺激性蒜味見于有機(jī)磷中毒，爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒，氨味見于尿毒癥患者，腥臭味見于肝昏迷。

第二章 一般檢查

生命征包括有體溫、脈搏、呼吸與血壓。

? 體溫的測量方法 口測法為36.3~37.2

肛測法為36.5~37.7

腋測法為36~37

? 發(fā)育與體型

成人發(fā)育正常的指標(biāo)包括：①頭的長度為身高的1/7~1/8；②胸圍為身高的1/2；③雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致； ④ 坐高等于下肢的長度。

成年人的體型可分為以下 3種。

1．無力型

2．正力型

3．超力型

? 營養(yǎng)狀態(tài)

營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān)，好壞可作為鑒定和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。

營養(yǎng)狀態(tài)一般較易評價，通常根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合判斷。最簡便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實(shí)的程度，其最適宜的部位在前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下 1/3。

營養(yǎng)狀態(tài)的分級：

1．良好：粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實(shí)，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。

2．不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松馳無力，指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏肋間隙及鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

3．中等：介于上述兩者之間。

營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過度兩個方面。

1．營養(yǎng)不良：由于攝食不足或（和）消耗增多引起。當(dāng)體重減輕至低于正常的10%時稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。

2．營養(yǎng)過度：體內(nèi)中性脂肪積聚過多，主要表現(xiàn)為體重增加，當(dāng)體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者稱為肥胖。

? 意識狀態(tài)

凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意識障礙。根據(jù)意識障礙的程度可將其分為嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡以及昏迷。

? 語調(diào)與語態(tài)

語調(diào)是指言語過程中的音調(diào)。如喉部炎癥、結(jié)核和腫瘤引起的聲音嘶啞，腦血管意外引起的發(fā)音困難，喉返神經(jīng)麻痹引起音調(diào)降低和語音共鳴。

語態(tài)是指言語過程的節(jié)奏。異常時表現(xiàn)為語言節(jié)奏紊亂，出現(xiàn)語言不暢，快慢不均，音節(jié)不清，見于震顫麻痹、舞蹈癥、手足徐動癥等。

? 面容與表情

由于疾病的困擾，病人常有異常的面容和表情。某些疾病尚可出現(xiàn)特征性的面容和表情，對疾病的診斷具有重要價值。

1．急性面容：多見于急性感染性疾病。

2．慢性面容：多見于慢性消耗性疾病。

3．貧血面容

4．肝病面容

5．腎病面容

6．甲狀腺功能亢進(jìn)面容

7．粘液性水腫面容：甲減病人。

8．二尖瓣面容；風(fēng)心二狹。

9．肢端肥大面容

10．傷寒面容

11．苦笑面容：破傷風(fēng)

12．滿月面容：Cushing及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

13．面具面容：震顫麻痹及腦炎。

? 體位

體位是指患者身體所處的狀態(tài)。常見的體位有以下幾種。

1．自主體位：身體活動自如，不受限制。

2．被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。

3．強(qiáng)迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。

? 步態(tài)

間歇跛行：見于高血壓和動脈硬化患者。醉酒步態(tài)見于酒精、巴比妥中毒和小腦疾病。

? 皮膚

? 顏色

1．蒼白：貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足。2．發(fā)紅：毛細(xì)擴(kuò)張、血流加速、紅細(xì)胞增多。

3．發(fā)紺 皮膚呈青紫色，以口唇、耳廓、面頰及肢端容易見到。見于還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥。

4．黃染 皮膚呈黃色，主要見于黃疸，亦可見于攝入過多胡蘿卜素者（如過與黃疸的區(qū)別是胡蘿卜素所致黃染部位多在手掌、足底、前額及鼻部位，無鞏膜黃染；而含黃色素藥物所致黃染亦可有鞏膜黃染，但與黃疸的區(qū)別在于鞏膜黃染是以角膜周圍最明顯。

5．色素沉著 生理情況下，身體的外露部分，以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛門周圍等處皮膚色素較深。如這些部位的色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理征象。

6．色素消失 臨床上常見的色素脫失有白癍、白瘢及白化癥。

二、濕度

觀察皮膚有無出汗或干燥。夜間睡后出汗為盜汗，多見于結(jié)核病。手腳皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗，見于休克和虛脫患者。

三、彈性

皮膚的彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。檢查皮膚彈性時，常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和示指將皮膚提起，松下后如皮膚皺褶迅速平復(fù)為彈性正常，如皺褶平復(fù)緩慢為彈性減退。

四、皮疹

皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。檢查皮疹時應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)生順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。臨床上常見的皮疹有以下幾種。

1．斑疹 表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面。斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形紅斑。

2．玫瑰疹 為一種鮮紅色園形斑疹，直徑2~3mm，檢查時拉緊皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。傷寒、副傷寒的特征。

3．丘疹 除局部顏色改變外，病灶凸出皮面。藥疹，麻疹、濕疹。

4．斑丘疹 在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。猩紅熱、風(fēng)疹、藥疹。

5．蕁麻疹 為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。

五、脫屑

注意觀察皮膚有無脫屑，以及皮屑的類型等。米糠樣多見麻疹，片狀多見猩紅熱，銀白色脫屑見于銀屑病。

六、皮下出血

皮下出血分為以下幾種，小于2mm稱為瘀點(diǎn)，3~5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。皮疹受壓時一般可褪色或消失，瘀點(diǎn)和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣于觸診時可感到稍高于皮面，且表面光滑。

皮下出血見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。

七、蜘蛛痣與肝掌

皮膚小動脈未端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。

分布區(qū)域：上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等部位。

產(chǎn)生原因：一般認(rèn)為與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小魚際肌處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌，發(fā)生機(jī)理與蜘蛛痣相同。

八、水腫

皮下組織的細(xì)胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。凹陷性水腫指局部受壓后可出現(xiàn)凹陷；非凹陷性水腫指局部組織雖然有明顯腫脹，但受壓后并無明顯凹陷，如粘液性水腫和象皮腫（絲蟲病）。根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。

輕度：主要見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。

中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的的組織下陷，平復(fù)緩慢。

重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。

九、皮下結(jié)節(jié)

檢查皮下結(jié)節(jié)時，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、活動度、有無壓痛等。

? 淋巴結(jié)

? 淺表淋巴結(jié)的分區(qū)及引流范圍。

檢查淺表淋巴結(jié)時，其順序?yàn)椋憾啊⒍蟆⑷橥粎^(qū)、枕骨下區(qū)，頜下區(qū)，頦下區(qū)，頸后三角、頸前三角，鎖骨上窩，腋窩，滑車上，腹股溝，腘窩等。

? 頸部淋巴結(jié)：讓被檢查者頭稍低，并偏向檢查側(cè)。

?頸深淋巴結(jié)：上群多收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、氣管、甲狀腺淋巴液。

?鎖骨上窩淋巴結(jié)：左側(cè)多收集食管、胃等器官的淋巴液（Virchow淋巴結(jié)，常為轉(zhuǎn)移標(biāo)志），右側(cè)多收集氣管、胸膜、肺等器官的淋巴液。患者坐位或臥位，頭部稍前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)，由淺入深觸摸至鎖骨后深部。

?腋窩淋巴結(jié)：收集軀干上部、乳腺、胸壁等處的淋巴結(jié)。以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)，先檢查左側(cè)，滑動觸診，依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁，再翻掌向外，同時將病人外展上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。同法檢查右側(cè)。

?滑車上淋巴結(jié)：左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨內(nèi)上髁上，右手的食、中、無名指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌間溝中縱行、橫行觸摸。同法檢查右側(cè)。

?腹股溝淋巴結(jié)：腹股溝淋巴結(jié)分為兩組，一組與腹股溝平行，一組與股動脈平行，以右手橫向、縱向觸摸左右兩側(cè)腹股溝部位的淋巴結(jié)。

? 淺表淋巴結(jié)的檢查內(nèi)容

發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、移動度，局部皮膚有無紅腫、疤痕及瘺管等。

? 淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義

? 局性淋巴結(jié)腫大 ? 非特異性淋巴結(jié)炎 ? 淋巴結(jié)結(jié)核 ? 惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

? 全身性淋巴結(jié)腫大 可見于急、慢性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。

第三章 頭部檢查

三、小顱即小兒囟門過早閉合，方顱為前額左右突出，頭頂平坦呈方形，腦積水顱為額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，顏面相對較小。（落日現(xiàn)象：雙目下視，鞏膜外露）

四、眼眉：外1/3過于稀疏見于黏液性水腫和垂體功能減退，過于稀疏或脫落注意麻風(fēng)。

眼瞼下垂：單側(cè)見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膿腫、白喉、腦炎、外傷引起的動眼N損傷。

眼球突起；雙側(cè)見于甲亢，+Stewell（瞬目減少）、Graefe（眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能下垂）、Mobius9（集合運(yùn)動減弱）Joffory（上視無額紋）。

眼球下陷：雙側(cè)見于重度脫水，單側(cè)見于Honer綜合征和眶尖骨折。

角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色色素環(huán)，外緣清晰，內(nèi)緣模糊，見于肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>

五、檢查耳時要注意外耳，中耳和乳突，乳頭處有無紅腫，壓痛，因乳突化膿性炎癥在嚴(yán)重時可繼發(fā)腦膿腫或腦膜炎。

六、上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇的位置和的檢查方法

七、注意口腔粘膜，有無麻疹的 Koplik斑(第二磨牙頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小的白色斑點(diǎn))，口腔粘膜有無蘭黑色色素沉著，見于Addison病。

八、鼻咽，口咽和喉咽的位置及口咽檢查方法： 頭部后仰，口張大，發(fā)啊音，醫(yī)師用壓舌板在舌的前 2/3與后1/3交界處迅速下壓，在照明配合下可清楚地看到軟腭，軟腭弓，扁桃體和咽后壁，扁桃體腫大分三度；不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；達(dá)到或過咽后壁中線者為Ⅲ度。

九、注意口腔氣味，尤其是對于重癥病人，如糖尿病酮中毒時，呼出爛蘋果味，尿毒癥病人可發(fā)生尿味，肝壞死者可有肝臭味，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒口腔中能聞到大蒜味。

第四章 頸部檢查

1、頸前三角和頸后三角的劃分

頸前三角為胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域，頸后三角為胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣

2、檢查病人頸部的姿勢與運(yùn)動，頸部活動包括直立，伸出和轉(zhuǎn)動是否自如，有無頭部向一側(cè)偏斜(斜頸)。讓病人作頸部自由活動，疼痛則見于炎癥、頸肌損傷、肥大性脊椎炎、結(jié)核等。

3、頸部淋巴結(jié)尤其是鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注意大小，硬度，活動度，這是肺癌和胃癌等腫瘤最易轉(zhuǎn)移的部位。還要注意頸前、頸后有無淋巴結(jié)腫大或氣體的囊腫。

4、頸部血管包括頸部靜脈的搏動強(qiáng)弱，一般說來在立位或坐位時頸靜脈未能見及，若取30～45 的平臥位靜脈充盈度超過正常水平，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭，心包積液，上腔靜脈阻塞綜合征。

在安靜時出現(xiàn)增強(qiáng)的頸動脈搏動，可見于主動瓣關(guān)閉不全，甲亢、高血壓等。

對頸靜脈還要注意有無搏動，在三尖瓣關(guān)閉不全時可出現(xiàn)頸靜脈搏動，應(yīng)注意頸動脈搏動和頸靜脈搏動鑒別，頸靜脈搏動一般只要輕壓其搏動便可消失。

5、甲狀腺分峽部和側(cè)葉 一般不能見及，檢查時囑病人作吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽上下浮動，還要觸震顫，在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時可能觸及震顫，且可聞及收縮期雜音。

第五章 胸 部

第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志

? 骨骼標(biāo)志

1、胸骨角：又稱Louis角。由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志；標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界；相當(dāng)于第5胸椎的水平。

2、脊柱棘突：是后正中線的標(biāo)志，以第七頸椎棘突最為突出：其下為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。

3、肩胛下角：為肩胛骨的最下角。兩上肢自然下垂時，肩胛下角平對第7或第8肋骨水平，或相當(dāng)于第8胸椎的水平，故可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。

4、肋脊角：為第12肋骨和脊柱構(gòu)成的夾角，其前為腎臟和輸尿管所在的區(qū)域。

5、腹上角：為左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，相當(dāng)于橫膈的穹隆部。正常約70 0 ~110 0，其后為肝臟左葉、胃及胰腺的所在區(qū)域。

二、體表劃線

? 前正中線、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線

? 胸部常用的凹陷和分區(qū)

1、腋窩：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。

2、胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。

3、鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。

4、鎖骨下窩：為鎖骨下方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。下界為第3肋下緣。

5、肩胛上區(qū)：為肩胛岡以上的區(qū)域。

6、肩胛下區(qū)：為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。

7、肩胛間區(qū)：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。

第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房

一、胸壁 著重檢查以下各項(xiàng)

1、靜脈 正常胸壁靜脈不易顯現(xiàn)，當(dāng)上腔或下腔靜脈阻塞時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。

2、皮下氣腫 胸部皮下組織有氣體積存時稱為皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，聽診可聞及類似捻發(fā)音。

3、胸壁壓痛 可見于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折及白血病患者。

4、肋間隙 吸氣時肋間隙回縮提示呼吸道阻塞。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫；亦可見于胸壁腫瘤、主動脈瘤、嬰兒和兒童心臟明顯腫大者。

二、胸廓

（一）正常胸廓

正常胸廓兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形。成年人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者比例約為 1：1.5。

（二）異常胸廓

1、扁平胸 為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。見于慢性消耗性疾病及瘦長體型者。

2、桶狀胸 為胸廓前后徑增加，等于或超過左右徑，見于嚴(yán)重肺氣腫，老年或矮胖體型者。

3、佝僂病胸 為佝僂病所郅的胸廓改變。多見于兒童，它包括佝僂病串珠，肋膈溝，漏斗胸，雞胸。

４、胸廓一側(cè)變形 胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液，氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。一側(cè)平坦或下陷常見于肺不張，肺纖維化。廣泛性胸膜增厚和拈連等。

５、胸廓局部隆起 多見于心臟明顯腫大，心包大量積液，主動脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤，肋軟骨炎和肋骨骨折等。

６、脊柱畸形引起的胸廓變形 嚴(yán)重的 脊柱前凸，后凸或 側(cè)凸均能導(dǎo)致胸部兩側(cè)不對稱，肋間隙增寬或變窄。常見于脊柱結(jié)核等。

三、乳房

? 視診：包括對稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩等。

? 觸診：一般由外上象限開始，左側(cè)沿順時針，右側(cè)沿逆時針方向進(jìn)行，最后觸診乳頭。注意硬度和彈性、壓痛及包塊等物理征象。

? 乳房的常見病變有：急性乳腺炎和乳腺腫瘤等。乳頭出血常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤，乳頭分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色常見于慢性囊性乳腺炎。

第三節(jié) 肺和胸膜檢查

肺和胸膜的檢查，一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽四個部分。其中以聽診最為重要。

一、視診 內(nèi)容包括：呼吸運(yùn)動、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化。

1、呼吸運(yùn)動 正常男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、胸膜炎等肺或胸膜疾病時，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸運(yùn)動增強(qiáng)；而闌尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤以及妊娠后期等情況時，則腹式呼吸減弱，胸式呼吸相對加強(qiáng)。

三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹征。因吸氣時間延長，又稱為吸氣性呼吸困難，常見于氣管阻塞，如氣管異物。下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣用力，引起肋間隙膨隆，呼氣時間延長，稱為呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

2、呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16~18次/分，呼吸與脈搏之比為1：4，節(jié)律均勻整齊，深淺適宜。當(dāng)病理狀態(tài)下，可出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓及某些中毒時可表現(xiàn)為潮式呼吸（Ｃｈｅｙｎｅ－Ｓｔｏｋｅｓ呼吸）和間停呼吸（Ｂｉｏｔｓ呼吸）；嚴(yán)重代謝性酸中毒時出現(xiàn)Kussmaul呼吸；胸部發(fā)生劇烈疼痛時可出現(xiàn)抑制性呼吸；神經(jīng)衰弱，精神緊張或 抑郁癥患者常有嘆息樣呼吸。間停呼吸提示預(yù)后不良。

二、觸診

包括胸廓擴(kuò)張度、語音震顫和胸膜摩擦感

? 胸廓擴(kuò)張度 即呼吸時的胸廓動度。一側(cè)胸廓擴(kuò)張度受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。

? 語音震顫 其強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。

語音震顫減弱或消失，主要見于：（1）肺泡含氣量過多，如肺氣腫；（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；（3）大量胸腔積液或氣胸；（4）胸膜高度增厚粘連；（5）胸壁皮下氣腫。

語音震顫增強(qiáng)，主要見于：（1）肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞等；（2）接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。

3、胸膜摩擦感 指當(dāng)急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植冢粑鼤r臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，稱為胸膜摩擦感。

三、叩診 有間接叩診和直接叩診法兩種。

1、叩診音分類 有清音、鼓音、過清音、濁音和實(shí)音。

２、正常胸部叩診音 正常胸部叩診為清音，其音響強(qiáng)弱和高低與 肺臟的 含氣量的多少，胸壁的 厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。一般前胸上部較下部為濁；右肺上部較左肺為濁；背部較前胸部位為濁；右腋下受肝臟的影響叩診稍濁；而左腋前線下方有胃泡的存在，叩診呈鼓音，又稱為Traube's鼓音區(qū)。

３、肺界的叩診 肺上界：即肺尖的上界，又稱為Kronig峽，正常為5cm。肺上界變窄或叩診濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，纖維性變和萎縮；增寬常見于肺氣腫。

肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。

肺下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。病理情況下，肺下界可降低或上升。

肺下界的移動范圍：即相當(dāng)于呼吸時膈肌的移動范圍，正常人為6~8cm。一般腋中線和腋后線上的移動度最大。肺下界移動度減弱見于：（1）肺組織彈性消失，如肺氣腫；（2）肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；（3）肺組織炎癥和水腫。胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛增厚粘連時肺下界及其移動度不能叩得。

４、胸部異常叩診音 正常胸部的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改變。

四、聽診 包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。

?異常呼吸音，有以下幾種：（1）異常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音減弱或消失；肺泡呼吸音增強(qiáng)；呼氣音延長；斷續(xù)性呼吸音和粗糙性呼吸音。（2）異常支氣管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，常由肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔和壓迫性肺不張等因素引起。（3）異常支氣管肺泡呼吸音，常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。

?啰音按性質(zhì)不同可分為下列幾種：（1）濕啰音，又稱水泡音，系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物時，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或?yàn)樾≈夤鼙谝蚍置谖镳ぶ蓍]，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。其特點(diǎn)為：為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較為明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，中小水泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。按音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響亮性；按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物多少可分為粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。（2）干啰音，其特點(diǎn)為：持續(xù)時間長，吸氣呼氣相均可聽到，以呼氣相明顯，性質(zhì)、強(qiáng)度及部位均易變，數(shù)量上在瞬間可有明顯增減。可分為高調(diào)（哨笛音）和低調(diào)（鼾音）兩種。

? 語音共振 可分為以下幾種：支氣管語音、胸語音、羊鳴音和耳語音。

? 胸膜摩擦音 最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁，常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等患者。

第五節(jié) 心臟檢查

一、視診、觸診、叩診 心臟

基本概念

? 靴型心： 左心室增大時，心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰加深，心界似靴型。常見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病。

? 二尖瓣型心： 當(dāng)左心房與肺動脈段增大時，胸骨左緣第 2、3肋間濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界型如梨。常見于二尖瓣狹窄，故稱為二尖瓣型心。

一、視 診

? 心前區(qū)隆起

胸骨下段及胸骨左緣 3、4、5肋骨與肋間的局部隆起，為心臟增大，尤其是右室肥厚擠壓胸廓所致。常見于先心病法洛四聯(lián)癥，肺動脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄；

? 心尖搏動

? 正常心尖搏動：位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi) 0.5～1.0cm，直徑2.0～2.5cm。

?心尖搏動移位：心尖搏動向左移位，甚至略向上，為右心室增大；心尖搏動向左向下移位，為左心室增大的表現(xiàn)；當(dāng)左、右心室均增大時，心尖搏動向左下移位，但常伴心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。

?負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連；重度右室肥大致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使左心室向后移位也可引起負(fù)性心尖搏動。

? 心前區(qū)異常搏動：

?劍突下搏動：可能是右心室收縮期搏動，也可能為腹主動脈搏動產(chǎn)生。鑒別搏動來自右心室或腹主動脈的方法有二種。一是深吸氣后搏動增強(qiáng)為右心室搏動，減弱則為腹主動脈搏動；二是用手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動沖擊手指末端，而腹主動脈搏動則沖擊手指掌面。

? 心底部異常搏動：胸骨左緣第 2肋間收縮期搏動多見于肺動脈擴(kuò)張或肺動脈高壓；胸骨右緣第2肋間收縮期搏動多見于主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴(kuò)張。

? 胸骨左緣 3、4肋間搏動：多見于右心室搏出的壓力負(fù)荷增加所致的右心室肥大。

二、觸 診

? 心尖搏動： 用觸診確定心尖搏動的位置比視診更為準(zhǔn)確。觸診感知的心尖搏動沖擊胸壁的時間即心室收縮期的開始，有助于確定 S1。心尖區(qū)抬舉性搏動為左室肥厚的體征。

? 震顫： 震顫是觸診時手掌感到的一種細(xì)小的震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。為心血管器質(zhì)性病變的體征。一般情況下觸診有震顫者，多數(shù)也可以聽到雜音。臨床上凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變。常見于某些先心病及狹窄性瓣膜病變。而瓣膜關(guān)閉不全時較少有震顫，僅在房室瓣重度關(guān)閉不全時可捫及震顫。

? 心包摩擦感： 在心前區(qū)以胸骨左緣第 4肋間為主，于收縮期與舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。是由于急性心包炎時心包纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。

三、叩 診

? 順序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外 2～3cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間；右界先叩出肝濁音界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一向上叩診，直至第2肋間。

? 正常心濁音界

? 心濁音界改變及其意義：靴形心，梨形心，普大心，燒瓶狀心界。

? 心臟移位： 大量胸水或氣胸使心濁音界移向健側(cè)，肺不張與胸膜增厚使心濁音界移向病側(cè)，大量腹水使膈肌抬高，心臟橫位，心界向左增大。

? 心臟本身病變：

? 左室增大：心濁音界左下增大，心腰加深，似靴型。常見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病。

?右室增大：輕度增大時，相對濁音界無明顯改變，顯著增大時，心界向左擴(kuò)大。常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄。

? 雙室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，稱普大心。常見于擴(kuò)張型心肌病。

? 左房增大合并肺動脈段擴(kuò)大：心腰豐滿或膨出，心界如梨型。常見于二尖瓣狹窄，又稱為二尖瓣型心。

二、聽診

? 心臟瓣膜聽診區(qū)：

? 二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。鎖骨中線上第5肋間向內(nèi)0.5~1CM。

? 肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第二肋間。

? 主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第二肋間。

? 主動脈第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第三肋間。

? 三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第 4、5肋間。

? 聽診順序：

從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。

? 聽診內(nèi)容：包括心率、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音。

? 心率：每分鐘心搏次數(shù)。正常成人心率范圍為 60－100次／分。

（1）心動過速：成人心率超過100次／分，嬰幼兒超過150次／分。

（2）心動過緩：心率低于60次／分。

? 心律：心臟跳動的節(jié)律。

（1）竇性心律不齊：指吸氣時心率增快，呼氣時減慢，一般無臨床意義。

（2）期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間隙。

（3）心房顫動：心律絕對不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和心率快于脈率，稱脈搏短絀，常見于二尖瓣狹窄，冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)，少數(shù)原因不明稱特發(fā)性。

3．心音：按其在心動周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為第一心音（S 1），第二心音（S 2），第三心音（S 3）和第四心音（S 4）。正常情況下只能聽到S 1 ,S 2 ；在青少年可聞及S 3 ；S 4 多數(shù)屬病理情況。

（1）S 1 ：即心室收縮的開始，主要由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉（二前三后）瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動所致。

（2）S 2 ：標(biāo)志心室舒張的開始，主要由于血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣（主前肺后）突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致。

（3）S 3 ：出現(xiàn)在心室快速充盈期之末，距第二心音后約0.12－0.18S，主要由于心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。聽診特點(diǎn)：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時間短（約0.04S）而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方仰臥位較清楚

（4）S 4 ：出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前0.1S（收縮期前），其產(chǎn)生與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動有關(guān)。病理情況下如聽到，則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)，沉濁而弱。

（5）S 1 與S 2 的鑒別

鑒別要點(diǎn)

第一心音

第二心音

音調(diào)

較低鈍

較高而脆

強(qiáng)度

較響

較S 1 弱

時限

歷時較長,持續(xù)約0.1秒

歷時較短,約0.08秒

最響部位

心尖部

心底部

與心尖搏動的關(guān)系 與心尖搏動同時出現(xiàn)

心尖搏動后出現(xiàn)

與心動周期的關(guān)系 S 1 與S 2 之間的間隔

S 2 到下一心動周期S 1 的間隔

（收縮期）較短

(舒張期)較長

? 心音改變及其臨床意義

（1）心音強(qiáng)度的改變：除胸壁厚度、肺含氣量多少等心外因素，影響心音強(qiáng)度主要因素還有心室收縮力、心排血量，瓣膜位置和瓣膜的活動性及其與周圍組織的碰擊（如人工瓣與瓣環(huán)或支架的碰撞）等。

S 1 增強(qiáng)：常見于二尖瓣狹窄、高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

S 1 減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長、心肌炎、心肌病、心肌梗塞和左心衰竭以及主動脈瓣關(guān)閉不全。

S 1 強(qiáng)弱不等：常見于心房顫動和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

S 2 增強(qiáng)：常見于高血壓、動脈粥樣硬化、肺心病、左向右分流的先心病和左心衰竭。

S 2 減弱：常見于低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。

（2）心音性質(zhì)改變：心肌嚴(yán)重病變時，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也弱，S 1 與S 2 極相似，可形成“單音律”。當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等，S 1、S 2 均減弱時，聽診類似鐘擺聲，又稱“鐘擺律”或“胎心律”，提示病情嚴(yán)重，如大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等。

（3）心音分裂：S 1 或S 2 的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音既稱心音分裂。

S 1 分裂：當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時，S 1 的兩個成分相距0.03S以上時，可出現(xiàn)S 1 分裂。常見于心室電或機(jī)械活動延遲使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右心衰竭，先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤。

S 2 分裂：臨床較常見，可有下列情況：

生理性分裂：青少年常見，深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，左右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，因而出現(xiàn) S 2 分裂。

通常分裂：是臨床上最為常見的 S 2 分裂，見于肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等，或主動脈瓣關(guān)閉時間提前如二尖瓣關(guān)閉不全和室間隔缺損等。

固定分裂：指 S 2 分裂不受吸氣、呼氣的影響，S 2 分裂的兩個成分時距較固定，見于先心病房間隔缺損。

反常分裂：又稱逆分裂，指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄或重度高血壓。

5．額外心音：指在正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S 2 之后即舒張期。

? 舒張期額外心音：

奔馬律：系在S 2 之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時與原有的S 1、S 2 組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律，是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。按其出現(xiàn)的時間早晚可分三種：1）舒張?jiān)缙诒捡R律：最為常見，是病理性的S 3，又稱第三心音奔馬律，是由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退以致心室舒張時，血液充盈引起室壁振動。聽診部位，左室奔馬律在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)，右室奔馬律則在劍突下或胸骨右緣第5肋間。其出現(xiàn)提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病如心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全。2）舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生于S 4 出現(xiàn)的時間，實(shí)為增強(qiáng)的S 4，在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚，其發(fā)生與心房收縮有關(guān)，多數(shù)是由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音，多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄和冠心病等。3）重疊型奔馬律：為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律重疊出現(xiàn)引起。兩音重疊的形成原因可能是P—R間期延長及明顯心動過速。如兩種奔馬律同時出現(xiàn)而沒有重疊則聽診為4個心音，稱舒張期四音律，常見于心肌病或心力衰竭。

開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后 0.07s，聽診特點(diǎn)為音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆、呈拍擊樣。見于二尖瓣狹窄時，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫視r，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所致瓣葉振動引起的拍擊樣聲音。開瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。

心包叩擊音：見于縮窄性心包炎者，在 S 2 后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。為舒張?jiān)缙谛氖壹彼俪溆瘯r，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及。

腫瘤撲落音：見于心房粘液瘤患者，在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第 3、4肋間，在S 2 后約0.08—0.12s，出現(xiàn)時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。為粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所致。

（2）收縮期額外心音：

收縮早期噴射音：為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S 1 之后約0.05—0.07s, 在心底部聽診最清楚。其產(chǎn)生機(jī)制為擴(kuò)大的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動以及在主、肺動脈阻力增高的情況下，半月瓣瓣葉用力開啟或狹窄增厚的瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動所致。肺動脈收縮期噴射音在肺動脈瓣區(qū)最響，可見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、輕中度肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損和室間隔缺損等。主動脈收縮期噴射音在主動脈瓣區(qū)聽診最響，見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。

收縮中晚期喀喇音：為高調(diào)、短促、清脆如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音。多數(shù)由于二尖瓣在收縮中晚期脫入左房，引起“張帆”樣聲音。因瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊所致，臨床上稱為二尖瓣脫垂。出現(xiàn)在S 1 后0.08s者稱為收縮中期喀喇音，0.08s以上者稱為收縮晚期喀喇音。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。

（3）醫(yī)源性額外音：主要由人工瓣膜音和人工起搏音兩種。

6．心臟雜音：是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。

（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：具體機(jī)制有血流加速、瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常血流通道、心腔異物或異常結(jié)構(gòu)和大血管瘤樣擴(kuò)張。

? 雜音的特性與聽診要點(diǎn)：

1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。雜音的傳導(dǎo)方向都有一定規(guī)律，如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)。

2）心動周期中的時期：不同時期的雜音反映不同的病變。可分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、收縮期及舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。還可根據(jù)雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。一般舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能。

3）性質(zhì)：由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。一般而言，功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。臨床上可根據(jù)雜音的性質(zhì)，推斷不同的病變。

4）強(qiáng)度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化。強(qiáng)度一般采用Levine6級分級法，主要指收縮期雜音，對舒張期雜音的分級也可采用此標(biāo)準(zhǔn)，亦可分為輕、中、重三級。

雜音強(qiáng)度分級

級別 響度 聽診特點(diǎn) 震顫最輕 很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到易被忽略 無輕度 較易聽到，不太響亮 無中度 明顯的雜音，較響亮 無或可能有響亮 雜音響亮 有很響 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開 明顯

胸壁即聽不到最響 雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到 強(qiáng)烈

雜音分級的記錄方法：雜音級別為分子，6為分母；如響度為2級的雜音則記為2／6級雜音。一般認(rèn)為3／6級或以上的雜音多為器質(zhì)性病變。

雜音形態(tài)是指在心動周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。常見的雜音形態(tài)有 5種：①遞增型雜音：如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音；②遞減型雜音：如主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期嘆氣樣雜音；③遞增遞減型雜音：如主動脈瓣狹窄的收縮期雜音；④連續(xù)型雜音：如動脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音；⑤一貫型雜音：如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。

5）體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響。

（3）雜音的臨床意義：根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音。功能性雜音包括無害性雜音、生理性雜音以及有臨床病理意義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音；相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音局部無器質(zhì)性病變，它與器質(zhì)性雜音又可合稱為病理性雜音。功能性雜音多見于收縮期，生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別見表。

收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)

鑒別點(diǎn)

生理性

器質(zhì)性

年齡

兒童、青少年多見

不定

部位

肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū)

不定

性質(zhì)

柔和，吹風(fēng)樣 粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào)

持續(xù)時間

短促 較長，常為全收縮期

強(qiáng)度

一般為3／6級以下

常在3／6級以上

震顫

無

3／6級以上常伴有

傳導(dǎo)

局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn)

沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣

? 雜音出現(xiàn)的時期和部位

? 收縮期雜音

二尖瓣區(qū)：①功能性：見于運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。②相對性：見于左心增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴(kuò)張型心肌病等。③器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等，雜音為粗糙、吹風(fēng)樣雜音。

主動脈瓣區(qū)：①器質(zhì)性：見于主動脈瓣狹窄。雜音為噴射性，響亮而粗糙，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且 A 2 減弱。②相對性：見于升主動脈擴(kuò)張，如高血壓和主動脈粥樣硬化。雜音柔和，常有A 2 亢進(jìn)。

肺動脈瓣區(qū)：①生理性：多見于青少年及兒童。②相對性：見于肺多血或肺動脈高壓導(dǎo)致肺動脈擴(kuò)張產(chǎn)生的肺動脈瓣相對狹窄。③器質(zhì)性：見于肺動脈瓣狹窄。

三尖瓣區(qū)：①相對性：多見于右心室擴(kuò)大的病人如二尖瓣狹窄伴右心衰竭、肺心病心衰。②器質(zhì)性：極少見。

其它部位：常見的有胸骨左緣第 3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音伴震顫，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病。

2）舒張期雜音

二尖瓣區(qū)：①器質(zhì)性：見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。②相對性：主要見于較重度主動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張容量負(fù)荷過高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對狹窄而產(chǎn)生雜音，稱 Austin Flint 雜音。與器質(zhì)性二尖瓣狹窄的雜音鑒別見表。

二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別

器質(zhì)性

相對性

雜音特點(diǎn)

粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期 柔和，遞減型，為舒張?jiān)缙陔s音，雜音，常伴震顫

無震顫

拍擊性

S 1 常有

無

開瓣音

可有

無

心房顫動

常有

無

X線心影

呈二尖瓣型，右室、左房增大

呈主動脈型，左室增大

主動脈瓣區(qū)：可見于各種原因的主動脈瓣關(guān)閉不全。雜音呈舒張?jiān)缙陂_始的遞減型柔和嘆氣樣的特點(diǎn)，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于前傾坐位、主動脈瓣第二聽診區(qū)最清楚。

肺動脈瓣區(qū)：多見于肺動脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全。雜音呈遞減型、吹風(fēng)樣、柔和常合并 P 2 亢進(jìn)，稱Graham雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓。

三尖瓣區(qū)：見于三尖瓣狹窄，極少見。

3）連續(xù)性雜音：常見于先心病動脈導(dǎo)管未閉。雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動樣，持續(xù)于整個收縮與舒張期，其間不中斷。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫。

7．心包摩擦音：指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。音質(zhì)粗糙、音調(diào)高、搔抓樣、很近耳，與心搏一致。發(fā)生在收縮期與舒張期，屏氣時仍存在。見于各種感染性心包炎，也可見于風(fēng)濕性病變、急性心肌梗塞、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

第六節(jié) 血管檢查

血管檢查包括脈搏、血壓、血管雜音和周圍血管征

2．臨床意義：

1）脈率：正常人脈率為60-100次/分，嬰幼兒、兒童較快，老年人較慢。心房顫動或頻發(fā)期前收縮時，脈率可少于心率，稱脈搏短絀。

2）脈律：正常人脈律規(guī)則, 少數(shù)可出現(xiàn)竇性心律不齊。心房顫動、期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯時，脈律不規(guī)則。

3）緊張度與動脈壁狀態(tài)：脈搏的緊張度與血壓高低有關(guān)。檢查時發(fā)現(xiàn)橈動脈硬而缺乏彈性似條索狀或結(jié)節(jié)狀，提示動脈硬化。

4）強(qiáng)弱：脈搏增強(qiáng)且振幅大，稱洪脈。見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏減弱而振幅低，稱細(xì)脈。見于心力衰竭、主動脈瓣狹窄與休克等。

5）脈波:

②水沖波（water hammer pulse）脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、先心病動脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。

③遲脈（pulse tardus）升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。見于主動脈瓣狹窄。

④重搏脈（dicrotic pulse）重搏波增大，使一次心搏引起的脈波似2次。見于肥厚型梗阻性心肌病及長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者。

⑤交替脈（pulsus alternans）節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。常見于高血壓心臟病、急性心肌梗塞和主動脈瓣關(guān)閉不全

⑥奇 脈（paradoxical pulse）吸氣時脈搏減弱，甚至不能捫及，又稱“吸停脈”，見于心包壓塞或心包縮窄。

⑦無脈（pulseless）即脈搏消失。見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎。

二、血壓

2）血壓標(biāo)準(zhǔn)：

血壓水平的定義和分類（18歲以上成人）

3）血壓變動的臨床意義

②低血壓：凡血壓低于 90/60-50mmHg時稱低血壓。見于休克、心肌梗塞、急性心臟壓塞等。

③雙側(cè)上肢血壓差別顯著：雙上肢血壓差別超過 10mmHg以上。見于多發(fā)性大動脈炎或先天性動脈畸形等。

④上下肢血壓差異常：正常下肢血壓高于上肢血壓達(dá) 20-40mmHg，如下肢血壓低于上肢見于主動脈縮窄，胸腹主動脈型大動脈炎等。

⑤脈壓改變：當(dāng)脈壓＞ 40mmHg，為脈壓增大。見于甲狀腺功能亢進(jìn)，主動脈瓣關(guān)閉不全等。若脈壓＜30mmHg，則為脈壓減小，見于主動脈瓣狹窄，心包積液及嚴(yán)重衰竭病人。

4）動態(tài)血壓監(jiān)測

三、血管雜管及周圍血管征

1．靜脈雜音：頸靜脈營營聲屬無害性雜音，肝硬化門靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時，可在臍周或上腹部聞及連續(xù)性靜脈營營聲。

2．動脈雜音：甲狀腺功能亢進(jìn)時甲狀腺側(cè)葉可聞及連續(xù)性動脈雜音；多發(fā)性大動脈炎的狹窄病變部位可聽到收縮期雜音；腎動脈狹窄時在上腹部或腰背部聞及收縮期雜音；肺內(nèi)動靜脈瘺在胸部相應(yīng)部位有連續(xù)性雜音；冠狀動靜脈瘺則在心前區(qū)出現(xiàn)表淺柔和的連續(xù)性雜音或雙期雜音。

3．周圍血管征：包括水沖脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動征，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。

常見心瓣膜癥征：P145~148

第六章 腹部檢查

? 視診

?腹部外形：彌漫性全腹膨隆見于腹水、胃腸脹氣或巨大卵巢囊腫等；局部膨隆見于腫塊或腫大的臟器等；腹部凹陷如舟狀者見于惡病質(zhì)及嚴(yán)重脫水；局限性凹陷見于手術(shù)瘢痕收縮。

?腹部呼吸運(yùn)動：男性和小兒以腹式呼吸為主；腹式呼吸運(yùn)動減弱見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠，消失見于急性腹膜炎或膈麻痹。

? 腹壁靜脈：腹壁靜脈怒張見于肝硬化及上、下腔靜脈梗阻，通過血流方向鑒別。下腔阻塞時，臍以下方向朝上，上腔阻塞時，上腹壁或胸壁淺靜脈方向朝下。

?胃腸型和胃腸蠕動波：幽門梗阻者上腹部可見胃型或胃蠕動波；腸梗阻可見腸型或腸蠕動波

? 上腹部搏動：可見于正常較瘦者；病理情況見于腹主動脈瘤、右室肥大、肝血管瘤

? 腹壁其它情況：皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部和腹部體毛

? 腸鳴音：正常人為 4-5次/分鐘；超過10次/分鐘為腸鳴音活躍，見于急性腸炎、胃腸道出血；同時伴響亮、高亢、金屬音為腸鳴音亢進(jìn)，見于機(jī)械性腸梗阻；腸鳴音少于正常為腸鳴音減弱，老年性便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、胃腸動力低下，梗阻持續(xù)存在亦可導(dǎo)致；持續(xù)聽診3-5分鐘未聽到腸鳴音，且刺激腹部仍無腸鳴音，為腸鳴音消失；故要求聽診至少3-5分鐘，見于急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻。

?血管雜音：腹主動脈瘤可聽到收縮期雜音；腎動脈狹窄可于臍左右處聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝癌腫塊壓迫肝動脈或腹主動脈，可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹壁怒張靜脈可聽到連續(xù)的靜脈嗡鳴音。

? 摩擦音：脾梗塞，肝脾周圍炎，可在深吸氣時于各相應(yīng)部位聽到摩擦音

? 搔彈音：可協(xié)助測定肝下緣、微量腹水及擴(kuò)張的胃界

? 腹部叩診音分布

?肝叩診：（1）肝上界叩診：由右鎖骨中線各肋間從上至下叩診，叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音即肝上界。正常人位于第5肋間，正常肝濁音區(qū)（右鎖骨中線）為9-11cm。當(dāng)觸及肝下緣時，應(yīng)叩肝上界明確肝臟是否真正腫大。（2）肝下界叩診：肝下界與結(jié)腸、胃等空腔臟器重疊，叩診準(zhǔn)確性差。（3）肝區(qū)叩擊痛：可見于肝膿腫、肝炎

?胃泡鼓音區(qū)叩診：位于左前胸下部，呈半圓形的鼓音區(qū)，為胃內(nèi)含氣所致；此區(qū)縮小或消失見于脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大及急性胃擴(kuò)張或溺水患者

? 脾叩診：正常在左腋中線 9-11肋間為脾濁音區(qū)，前緣不超過腋前線，寬度為4-7cm

? 腎叩診：正常無腎叩擊痛，當(dāng)腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時，可有不同程度叩擊痛。

? 膀胱叩診：一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，了解膀胱充盈度。

? 移動性濁音叩診：根據(jù)游離腹水隨體位轉(zhuǎn)換而發(fā)生濁音區(qū)的改變，用來檢查有無腹水的存在，一般在 1000ml以上才能扣出。

? 觸診內(nèi)容：

（1）腹壁緊張度：正常腹壁柔軟，緊張度增加見于腹膜炎、血腹、大量腹水；

（2）壓痛及反跳痛：正常人無壓痛及反跳痛，當(dāng)腹腔臟器炎癥未累及壁層腹膜時僅有壓痛，若累及壁層腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎三聯(lián)征包括腹肌緊張度增加、壓痛及反跳痛。

（3）肝臟：正常人肋下不能捫及，少數(shù)人可觸及肝下緣，但不超過肋下1cm，劍突下小于3cm，質(zhì)軟光滑無壓痛。肝大可見于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫、肝淤血等。應(yīng)注意肝大小、質(zhì)地、壓痛、表面形態(tài)、邊緣、搏動及摩擦感；

（4）膽囊：正常人不能觸及，如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，隨呼吸上下移動，即為腫大的膽囊，見于膽囊炎（Murphy征陽性）、癌及結(jié)石。壺腹癌引起的膽囊腫大無壓痛，稱為Courvoisier征陽性。

（5）脾臟：脾腫大的測量法，臨床將脾腫大分為輕、中、高三度。輕度腫大時，脾下界在左肋下2cm以內(nèi)；中度腫大時，超過2cm至臍水平以上；超過臍水平線或前正中線為高度腫大；

（6）腎臟：采用雙手觸診法，小兒或消瘦者可觸及右腎下極。腎、輸尿管壓痛點(diǎn)：季肋點(diǎn)――腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處，相當(dāng)于腎盂位置；上輸尿管點(diǎn)――臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點(diǎn)――髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處；肋脊點(diǎn)――背部第12肋骨與脊柱的夾角的頂點(diǎn)；肋腰點(diǎn)――背部第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。腎及尿路炎癥或結(jié)石病變時，上述各點(diǎn)可有壓痛。

3．腹部包塊：

（1）正常腹部可觸及的包塊：腹直肌肌腹及腱劃；腰椎椎體及骶骨岬；乙狀結(jié)腸糞塊；橫結(jié)腸；盲腸；

（2）異常包塊：捫及除上述外的異常包塊，需注意包塊位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度及與腹壁、皮膚的關(guān)系

4.液波震顫：有大量腹水，超過3000－4000ml，才能查出

5．振水音：胃內(nèi)有多量液體和氣體存留時可出現(xiàn)，正常人在餐后或飲食大量液體時可有上腹振水音，病理狀態(tài)見于幽門梗阻或胃擴(kuò)張。

五．腹部包塊

?腹部包塊的常見原因：（1）實(shí)質(zhì)臟器的病理性腫大：如各種原因所致的肝、脾、腎、胰及淋巴結(jié)腫大；（2）空腔臟器的擴(kuò)大；（3）炎癥性腫塊；（4）良惡性腫瘤；（5）寄生蟲

? 腹部各區(qū)常見的包塊：（1）上腹部常見的包塊：胃癌、胰腺癌及囊腫、肝左葉癌；（2）左上腹部常見包塊：主要是腫大的脾、腎和橫結(jié)腸脾曲及胰腺尾部的癌腫；（3）右上腹部常見包塊：肝、膽囊、右腎腫大及結(jié)腸肝曲的癌腫；（4）臍部常見的包塊：有結(jié)核性腹膜炎所致的粘連性包塊，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤，橫結(jié)腸包塊及蛔蟲團(tuán)等；（5）左下腹常見包塊：乙狀結(jié)腸癌腫，血吸蟲病，左側(cè)卵巢或輸卵管包塊；（6）右下腹常見包塊：盲腸、闌尾的炎性病變、膿腫、腫瘤及右側(cè)卵巢或輸卵管包塊；（7）下腹部常見包塊：膨脹的膀胱及膀胱腫瘤，妊娠子宮及子宮腫瘤

六．腹部常見病變的主要癥狀和體征

1.胃、十二指腸潰瘍：（1）上腹痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、節(jié)律和季節(jié)性及伴隨癥狀；（2）體征；（3）并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻和癌變 P169

2.急性腹膜炎：（1）分類；彌漫性與局限性，繼發(fā)性和原發(fā)性，無菌性和感染性；（2）癥狀與體征：突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛，惡心、嘔吐及發(fā)熱等毒血癥癥狀，嚴(yán)重時有休克，體查發(fā)現(xiàn)患者呈急性危重病容，表情痛苦，被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸頻速表淺，腹式呼吸明顯減弱或消失，腹壁運(yùn)動受限，有積液時，腹部膨隆。皮膚彈性減退，脈搏頻速而無力，腹肌緊張，腹壁壓痛和反跳痛。有胃腸穿孔時肝濁音界縮小或消失，有積液時可叩出移動性濁音。腸鳴音減弱或消失。

3.肝硬化：癥狀與體征――消化道及全身癥狀，無特異性，體查發(fā)現(xiàn)患者面色灰暗，缺少光澤，皮膚、鞏膜多有黃疸，面、頸、上胸部可見毛細(xì)血管擴(kuò)張或蜘蛛痣及肝掌，男性患者可見乳房發(fā)育，腹部膨隆，呈蛙腹，可見腹壁靜脈曲張，臍疝。脾肋下可捫及，液波震顫陽性。腹水移動性濁音陽性。臍周或劍突下有時可聽到靜脈營營音。

4.急性闌尾炎：癥狀――早期為上腹痛或臍周痛，數(shù)小時后，出現(xiàn)定位清楚的右下腹痛；體征――右下腹McBurney點(diǎn)（闌尾點(diǎn)）有顯著而固定的壓痛和反跳痛

5.腸梗阻：癥狀――腹部劇烈的陣發(fā)性絞痛，嘔吐。高位梗阻嘔吐早。低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，可出現(xiàn)糞臭味，可出現(xiàn)腹脹，排氣排便停止；體征――痛苦表情，脫水貌，呼吸急促，脈快，甚至休克，腹膨隆，腹壁緊張，有壓痛。絞窄性腸梗阻有反跳痛。機(jī)械性腸梗阻可見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，伴金屬音；麻痹性腸梗阻無腸型，腸鳴音減弱或消失。

第九章 神經(jīng)系統(tǒng)檢查

神經(jīng)反射檢查

反射是通過反射弧完成的，一個反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等部分。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動受到影響(減弱或消失)。反射活動受高級中樞控制，如錐體束以上有病變，反射活動失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。臨床上根據(jù)刺激的部位，將反射分為淺反射，深反射二部分。

一、淺反射 ：刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)稱為淺反射：角膜反射 被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。

刺激—側(cè)角膜→對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。

反射弧：三叉神經(jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核----眼輪匝肌作出反應(yīng)

直接與間接角膜反射皆消失→見于患者三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)

直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）

角膜反射完全消失：見于深昏迷病人。

② 腹壁反射

方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。

反應(yīng)：受刺激的部位可見腹壁肌收縮。

上部腹壁反射消失—定位于胸髓 7～8節(jié)病損

中部腹壁反射消失—定位于胸髓 8～10節(jié)病損

下部腹壁反射消失—定位于胸髓 11 ~12節(jié)病損

上、中、下腹壁反射消失—昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。

一側(cè)腹壁反射消失 見于同側(cè)錐體束病損。

3.提睪反射：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。

雙側(cè)反射消失見于：腰髓 1～ ２節(jié)病損。

一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害多或少、老年人及局部病變(腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎)。

二.深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器完成的。

1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

2.肱三頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。

3.橈骨骨膜反射：醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實(shí)，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5～８節(jié)。

4.膝反射：坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時醫(yī)師用左手在國窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。

有些病人精神過于緊張、反射引不出，可囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞 L2-4。

5.跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

臨床意義：深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如未梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎及脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。

三、病理反射 ：椎體束病損時，失去了對腦干和骨髓的抑制功能，而釋放出的足和趾背伸的反射作用。<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。

①Babinski征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。

② Oppenheim征：方法：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性反應(yīng)同Babinski征。

③ Gordon:拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽性反應(yīng)同Babinski征。

④ Chaddock征：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性反應(yīng)同Babinski征。

⑤ Conda征：將手置于足外側(cè)兩趾背面，然后向跖面按壓，數(shù)秒后突然松開，陽性反應(yīng)同Babinski征。

以上 5種測試方法不同，結(jié)果一樣，臨床意義相同。

⑥Hoffmann征：為上肢錐體束征，方法：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手以中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)。為陽性，多見于頸髓病變。

⑦陣攣：陣攣是在深反射亢進(jìn)時，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮。

四、腦膜刺激征 ：膜腦受刺激的表現(xiàn)，腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加

常見的重要的體征

1．頸項(xiàng)強(qiáng)直：方法：病人仰臥，檢查者以手托扶病人枕部作被動屈頸動作，以測試頸肌抵抗力。

抵抗力增加：頸椎病、骨折、也可陽性。

2.Kernig征：方法：病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。

3.Brudzinski:方法：病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽性。

(五)Lasegue 征：神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。方法：臥位，兩下肢伸直，醫(yī)師左手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起，正常可抬高70度，僅能抬高30度～40度為陽性，見于坐骨神經(jīng)痛

心電圖

? 臨床心電學(xué)的基本知識

?正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波方向常與除極波主波方向一致，與單個心肌細(xì)胞不同，因?yàn)檎Ｈ诵氖业某龢O從心內(nèi)膜向心外膜，而復(fù)極則從心外膜開始，向心內(nèi)膜方向推進(jìn)。

? P波：代表心房除極的電位變化，正常人P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V 4 – V 6 導(dǎo)聯(lián)中均向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置、低平均可；P波時間小于0.12s,振幅在肢導(dǎo)聯(lián)小于0.25mV,胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mV。

? P-R間期：從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時間，成年人的P-R間期為0.12-0.20s.? QRS波群：代表心室肌除極的電位變化，正常值0.06-0.10s,最寬不超過0.11s。正常人V 1、V 2 導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V 1 的R波一般不超過1.0mV;V 5、V 6 導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs、或R型，R波一般不超過2.5mV；胸導(dǎo)聯(lián)R波自V 1 – V 6 逐漸增高，S波逐漸變小。Q波： 除avR導(dǎo)聯(lián)外，正常的Q波振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，時間應(yīng)小于0.04s。

5、J點(diǎn) QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)。

6、ST段 自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。在任何一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移一般不應(yīng)超過0.05mV。

7、T波 代表心室快速復(fù)極時的電位變化。振幅一般不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。

8、Q-T間期：從QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間。其長短與心率有關(guān)，心率在60-100次/分時，Q-T間期的正常范圍應(yīng)為0.32～0.44s。

9、U波：T波之后0.02～0.04s出現(xiàn)的振幅很低小的波，代表心室后繼電位，U波明顯增高常見于血鉀過低。

二、心房、心室肥大的心電圖表現(xiàn)

1.右房肥大：P波高尖，振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)突出，又稱“肺型P波”。

2.左房肥大：P波寬≥0.12s，常呈雙峰，兩峰間距≥0.04s，又稱“二尖瓣型P波”。Ptf：P波終末電勢，是V 1 導(dǎo)聯(lián)負(fù)相P波振幅與時間的乘積。左房肥大時，V 1 導(dǎo)聯(lián)Ptf≤－0.04mm?s。

3.雙心房肥大：①P波寬≥0.12s，振幅≥0.25mV；②V 1 導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅超過正常范圍。

4.左室肥大：①Q(mào)RS波群電壓增高，V 5 或V-6 導(dǎo)聯(lián)的R波＞2.5mV，或V 5 的R波+V 1 的S波＞4.0mV（男性）或＞3.5mV（女性）。肢導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波＞1.5mV，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波＞1.2mV，aVF導(dǎo)聯(lián)的 R波＞2.0mV，或Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波+Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的S波＞2.5mV。②電軸左偏。③QRS波群時間延長到0.10-0.11s，但一般＜0.12s。④伴ST-T改變者，稱左室肥大伴勞損。

5.右室肥大：①V 1 導(dǎo)聯(lián) R/S≥1，V 5 導(dǎo)聯(lián)R/S≤1；②V 1 導(dǎo)聯(lián)的R波+V 5 導(dǎo)聯(lián)的S波＞1.05mV；③電軸右偏≥+90°。

6.雙側(cè)心室肥大：①大致正常心電圖，因雙側(cè)心室電壓同時增高，互相抵消。②單側(cè)心室肥大心電圖，只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大，而另一 側(cè)心室大的圖形被掩蓋。

三、心肌缺血與 ST-T改變：

1.心內(nèi)膜下心肌缺血：相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波高大直立，ST段壓低。

2.心外膜下心肌缺血：相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波倒置，ST段抬高。

3.冠狀T波：冠心病患者心電圖上出現(xiàn)倒置深尖、雙肢對稱的T波，反映 心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，亦見于心內(nèi)膜下心梗及透壁性心梗患者。

四、心肌梗塞

1.基本圖形：①病理性Q波（寬≥0.04s,深≥1/4R）或QS波；②S-T段弓背向上抬高；③對稱性T波倒置。

2.分期：①早期（超急性期）：T波高大，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高，與高聳直立T波相連。持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。

②急性期：高聳 T波開始降低后出現(xiàn)病理性Q波，ST段弓背向上抬高，抬高顯著者可形成單向曲線，繼而逐漸下降；T波由直立變倒置，并逐漸加深。此期持續(xù)數(shù)小時或數(shù)周。

③近期（亞急性期）：病理性 Q波持續(xù)，ST段回到等電位線，T波由倒置較深變淺，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。

④陳舊期（愈合期）： S-T段和T波恢復(fù)正常或T波持續(xù)倒置、低平，趨于

恒定不變，僅留下壞死性 Q波，持續(xù)3～6月或更長。

3.定位：

前間壁： V 1 V 2（V 3）前壁：（V 2）V 3 V 4（V 5）廣泛前壁：V 1 －V 6

前側(cè)壁：（V 2）V 3 V 4 V 5 V 6 Ⅰ aVL 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF

側(cè)壁：（V 5）V 6 Ⅰ aVL 后壁：V 7、V 8、V 9

五、心律失常

1．正常竇性心律：竇性P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，aVR倒置）；P波規(guī)則出現(xiàn)，60～100次/分；P-R間期≥0.12s。

2．病態(tài)竇房結(jié)綜合征：①持續(xù)的竇性心動過緩，心率＜50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正；②竇性停博或竇房阻滯；③竇緩基礎(chǔ)上出現(xiàn)室上性心律失常（房速、房撲、房顫等）。

3.期前收縮：

房性期前收縮：期前出現(xiàn)的異位 P'波，P'-R間期＞0.12s，代償不完全。

室性期前收縮：期前出現(xiàn)的 QRS-T波前無P波；QRS寬大畸形，時限＞0.12s；T波與QRS主波方向相反，代償完全。

交界性期前收縮：期前出現(xiàn)的 QRS-T波，形態(tài)與竇性QRS相同；可有逆形P'波，代償多完全。

4.陣發(fā)性室上性：室上性期前收縮連續(xù)三次或三次以上，突發(fā)突止，頻率160～250次/分，節(jié)律規(guī)則，QRS形態(tài)一般正常。

5.陣發(fā)性室性心動過速：室性期前收縮連續(xù)三次或三次以上，頻率140～200 次/分。若能發(fā)現(xiàn)P波，P波頻率小于QRS波頻率，房室分離。

6.房顫：P波消失，代之以f波，f波頻率350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則。

7.房撲：P波消失，代之以F波，F(xiàn)波頻率250～350次/分，心室律一般規(guī)則，也可不規(guī)則。

8.心室撲動：無正常QRS-T波，呈現(xiàn)相對規(guī)則的大振幅波動，頻率200～250 次/分，常不持久，不很快恢復(fù)，便轉(zhuǎn)為室顫。

9.心室顫動：QRS-T波完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊的低小波，頻率200～500次/分。

10.房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）：①一度AVB：P-R間期＞0.20s；②二度Ⅰ型AVB：P-R 間期逐漸延長，直至P波后QRS波群脫落，呈周期性； ③二度Ⅱ型AVB：P-R間期恒定（正常或延長），部分 P波后無QRS波群；④三度AVB：P波與QRS波無關(guān)，P-P間距＜R-R間距，交界性或室性逸博心律。

11.完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯：QRS時限≥0.12s，V 1 或V 2 導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR'型 或M型波，V 1、V 2、ST段輕度壓低，T波倒置。

? 完全性左束枝傳導(dǎo)阻滯： QRS時限≥0.12s，V 5、V 6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)R波增寬，頂峰粗鈍或有切跡，V 1、V 2 呈rS波或?qū)挾畹腝S波。

補(bǔ)充問答題：

第1節(jié) 正常心電圖

1．平均心電軸的常規(guī)測量方法？

通常可根據(jù)肢體Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電抽的大致方位：若I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸(0一90度)；若I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸右偏；若Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸左(上)偏。此處，還可改變?nèi)∑渌€互相直交的導(dǎo)聯(lián)，例如I導(dǎo)聯(lián)與aVF導(dǎo)聯(lián)以判定之，其結(jié)果大致相仿，但并不完全相同。

2． T波的意義。波型特點(diǎn)及正常值？

代表快速心室復(fù)極時的電位改變，是ST段后出現(xiàn)的一個圓鈍較大且占時較長的波。正常值(1)方向：在正常情況下，T波的方向大多和QRS主波的方向一致，在Ⅰ、ⅡV4一V 6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，Ⅲ、aVL、aVF、Vl—V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若Vl的T波向上，則V 2一V 6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。(2)振幅：在正常情況下，除Ⅲ、avL、avF、V1—V3導(dǎo)聯(lián)外，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1／l0。T波高度在胸導(dǎo)聯(lián)有時可高達(dá)1．2—1．5mV而尚屬正常。

3． P-R間期的意義及正常值？

P—R問期為0．12-0．20s。在幼兒及心動過速的情況下，P—R間期相應(yīng)縮短，在老年人及心動過緩的倩況下，P—R間期可略延長，但不超過0．22s。

P—R間期包括激動通過結(jié)間束，加上激動通過房室交界區(qū)及希氏束的時間。若P—R間期增長而P波并不增寬(在0．11s以內(nèi))，便表示激動在房室結(jié)及房室束中有過長的停滯。在正常的心率下，成年人的P—R間期一般是在0．12s至0．20s之間。在幼兒及心動過速的情況下，其P—R間期可能相應(yīng)地減短。例如成年人的心率，如果每分鐘是l00次，其P—R間期便不應(yīng)超過0．19s。如P—R問期過短或過長，則應(yīng)注意檢查各導(dǎo)聯(lián)中P波的形態(tài)、P波與R波的關(guān)系及QRS的寬度，以辨明是否有交界性心律、房室傳導(dǎo)阻滯、房室脫節(jié)、預(yù)激綜合征等

4． QRS波的意義及正常值？

代表全部心室肌除極的電位變化。時間：正常成年人多為0．06-0．10s，最寬不超過0．11s。

5． Q波及ST段的正常值？

自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，表示心室除極剛結(jié)束尚處在緩慢復(fù)極的一段短暫時間。正常的ST段多為一等電位線，有時亦可有輕微的偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移不應(yīng)超過0．05mV；ST段上升在V1-V2導(dǎo)聯(lián)不超過0．3mV，V2不超過0．5mV，V 2—V5與肢體導(dǎo)聯(lián)均不超過0．1mV。

第2節(jié) 房性期前收縮

1． 房性期前收縮的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．提前出現(xiàn)的房性P’波，P’形態(tài)與同導(dǎo)聯(lián)的竇性P波有一定差異。

2．P’-R間期一般在0．12—0．20s。

3．P’波之后的QRS—T可有三種表現(xiàn)：

(1)P，波之后的QR5—T波群正常(與同導(dǎo)聯(lián)竇性激動的QRS—T一致)，最常見。

(2)P’波之后的QR5—T波群變形，稱房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

(3)P’波之后無QRS—T波群，稱未下傳性房性期前收縮或房早未下傳。

4．代償間歇多不完全。3． 房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性期前收縮如何鑒別？

房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，因房心P’波之后的QRS波群增寬變形，應(yīng)注意與室性期前收縮鑒別。前者可見房性P’波，且代償間歇不完全。后者提前出現(xiàn)的最寬大畸形R QRS-T波群，之前無相關(guān)的P波，其后代償間歇完全。

第3節(jié) 室性期前收縮

1． 室性期前收縮的心電圖特征。

（1）提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS-T波群，QRS時間≥0.12秒，T波與QRS主波方向相反；

（2）其QRS前無相關(guān)的P波；

（3）代償間歇完全。

3． 何為代償間歇？

代償間歇： 期前收縮之后常伴隨一個長的間歇，稱代償間歇。若聯(lián)律間期與代償間償之和恰好等于兩部的竇性周期，稱代償間歇完全，若小于兩倍，則代償間歇不完全。

第4節(jié) 竇性心動過速

1． 竇性心動過速的心電圖特征？

(1)P波為竇性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立、aVR導(dǎo)聯(lián)倒置)，心率快時T—P融合。

(2)成人竇性P波頻率，100次／分。一般在100—150次／分，很少超過160次／分以上(青少年及兒童偶爾可達(dá)200次／分，少數(shù)幼兒甚至可達(dá)230次／分)。

(3)P—R間期≥0．12秒。

(4)P—P間期之差≤0．12秒。

2． 何為竇性P波？

竇性P波 竇房結(jié)發(fā)出激動傳人心房，引起心房除極產(chǎn)生P波。竇性P波的方向，I、n、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，avl導(dǎo)聯(lián)倒置。

3． 何為竇性心律？

(1)竇性P波規(guī)律出現(xiàn)在3次以上（1、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置)。

(2)頻率 正常成人60—100次／分，嬰兒110—150次／分，隨年齡增長心率逐漸減慢。

(3)同一導(dǎo)聯(lián)P—P間距之差≤0．12秒。

(4)每個竇性P波之后繼有Qn5波群，P—R間期≥0．12秒

第5節(jié) 竇性心動過緩

心電圖特征

1． P波為竇性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）。

2． 正常成人竇性P波的頻率<60次/分，一般在40-60次/分，偶爾可漫至35次/分。

3． P-R間期≥0.12秒。

竇性心動過緩常伴竇性心律不齊，亦可出現(xiàn)逸博性心律。其發(fā)生原因多數(shù)是由于迷走神經(jīng)張力增高，少數(shù)是由竇房給本身發(fā)生了病變所致。

第6節(jié) 房撲、房顫

1． 心房撲動的心電圖特征？

（1）P波消失，代之以F波，即心房撲動波。F波特點(diǎn)是；外形相同，大小一致，快速規(guī)則的鋸齒狀波，頻率為250-350次/分。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)中最為明顯。F波之間密切銜接，無等電位線。

（2）QRS波群形態(tài)和時限是室上性的，一般不增寬，當(dāng)心房撲動伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，QRS波群多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

（3）室率可快、可慢、可規(guī)則或不規(guī)則，這取決于心房向心室的傳導(dǎo)比例。

2． 心房顫動的心電圖特征？

（1）P波消失，代之以f波，（心房行顫波）。f波的特點(diǎn)是大小不等、形狀各異、間隔不等、不規(guī)則的細(xì)小波。頻率一般在350-600次/分，f波這間無等電位線存在。fi 波一般在V1導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF、導(dǎo)聯(lián)最清楚，其余導(dǎo)聯(lián)的f波較少，甚至看不見。QRS波群為室上性能般不增寬。當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)繳綜合征或室性早搏時，出現(xiàn)QRS波群增寬變形。

（2）心室律絕對不規(guī)則。在100-180次/分，稱為慢率型心房顫動。心室率在180次/分以上時，稱為極速型心房顫動。

3． 心房顫動合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與心房顫動合并室性早搏的鑒別？

1）前者多發(fā)生在心室率較快時；后者常發(fā)生在心室率較慢時。

2）前者多緊跟長P-R間期后發(fā)生（即長-短周期現(xiàn)象）；而后者無此現(xiàn)象。

3）前者無固定的配對間期；而后者多有固定的配對間期。

4）前者多表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，呈三相波；而后者多呈二相波。

5）前者其后多無類代償間歇；后者其后多有類代償間歇。

6）前者多發(fā)生在尚未被洋地黃控制的快速形心房顫動時，且心電圖上無洋地黃中毒或作用的表現(xiàn)；后者多在洋地黃中毒時發(fā)生，且常有洋地黃中毒或作用的心電圖表現(xiàn)。

7）前者停用洋地黃后增多；后者停用洋地黃后則減少。

第7節(jié) Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

1． 何為文氏現(xiàn)象？

Ⅱ度I型阻滯部位在希氏束主干以上房室結(jié)區(qū)，其絕對不應(yīng)期和相對不應(yīng)期均有病理性延長（但絕對不應(yīng)期延長較輕），房室結(jié)區(qū)的遞減性傳導(dǎo)發(fā)生阻滯性傳導(dǎo)延緩，而使P-R間期逐漸遞增。而當(dāng)室上性沖動落在房石結(jié)區(qū)的絕對不應(yīng)期時，即發(fā)生阻滯性傳導(dǎo)中斷，引起心室漏博，發(fā)生較長的漏博間歇。

心電圖特征：

1）竇性P波，P-P間距規(guī)則。

2）P-R間期逐漸延長，直到P波不能下傳而發(fā)生QRS波群脫落，脫落后的P-R間期又為最短

3）脫落之前P-R間期逐漸縮短。

4）QRS波群形態(tài)正常。

以上心電圖特征又稱為文氏現(xiàn)象，概括地說，即為：P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至P波后QRS波脫落，脫落后傳導(dǎo)組織得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。

2． 完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷？

（1）心房與心室各自激動，呈完全性房室脫節(jié)，P-P及R-R間期均等，P-R間期不固定。

（2）心室率慢于心房率。（3）QRS波群可以正常寬大或畸形，起搏點(diǎn)如位于交界區(qū)或希氏束，QRS波群形態(tài)基本正常；如起搏點(diǎn)位于希氏束以下，則QRS波群寬大畸形。

3． Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征？

第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型①P－R間期固定，可正常或延長。②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。

第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時QRS波群常增寬。

第8節(jié) 左右心室肥厚

1．右心室肥厚的心電圖特征？

（1）QRS波群電壓增高 Rv5大于2.5mV；Rv5大于4.0mV（女性大于3.5mV）；Ravl大于1.2mV；RavF大于2.0mV；Rl大于1.5mV。

（2）QRS電軸左偏，大多在-10 以上。

（3）QRS間期延長大于0.10s(一般不超過0.11s)，V5或V6的室壁激動時間延長超過0.05s。

（4）ST-T改變 STV5、V6、avL、avF下移超過0.05mv，T波低平、雙向或倒置。

2． 左心室肥厚的心電圖特征？

（1）QRS電壓增高 Rv1大于1.0mv, Sv5>0.7mV, Rv1+Sv5>1.2mV;V1的R/S>1,V5的R/S<1，Ravr>0.5mv。

（2）QRS的電軸右偏，常超過+110。

（3）V1室壁激動時間大于0.03秒。

（4）STv1-v3下移超過0.05mV,T波倒置。

第9節(jié) 典型心肌缺血

1． 冠狀T波的特點(diǎn)？

T波形態(tài)特點(diǎn)表現(xiàn)為頂端或底端尖銳，兩支對稱，波形變窄，形似箭頭，習(xí)慣上稱為冠狀T波。并且，心肌缺血時T波常表現(xiàn)為“易變性T波”這種缺血性T波時輕時重，時有時無。此取決于冠狀動脈供血的改善或惡化。引種現(xiàn)象是慢性冠狀動脈供血不足的一個心電圖特征。2． 缺血性ST段的表現(xiàn)？

缺血性ST段改變 ST段降低大于0.05mV，可表現(xiàn)為水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（類水平）型。

3． 典型心肌缺血的心電圖診斷依據(jù)？

1.缺血性T波改變。T波形態(tài)特點(diǎn)表現(xiàn)為頂端或底端尖銳，兩支對稱，波形變窄，形似箭頭，習(xí)慣上稱為冠狀T波。并且，心肌缺血時T波常表現(xiàn)為“易變性T波”這種缺血性T波時輕時重，時有時無。此取決于冠狀動脈供血的改善或惡化。引種現(xiàn)象是慢性冠狀動脈供血不足的一個心電圖特征。

2.血性ST段改變 ST段降低大于0.05mV，可表現(xiàn)為水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（類水平）型。

3.QT間期延長

4． U波導(dǎo)常 在T波直立的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)U波倒置。通常是心肌缺血的表現(xiàn)。

5． QRS波群增寬、振幅降低。

心律失常 心肌缺血影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，可出現(xiàn)各種形式的心律失常，如期前收縮，心房纖

第10節(jié) 急性心肌梗死

1． 急性心肌梗死的心電圖特征性改變？

（1）心肌缺血的心電圖特征性改變 T波倒置，倒置的T波尖變鈍，兩支對稱，起始角接近終止角。

（2）心肌損傷的心是圖特征性改變 ST段顯著移位，出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，伴有T波高聳、直立。

（3）心肌壞死的心電圖特征性改變 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波，可呈QS波、QR波或Qr波，壞死型Q波的特點(diǎn)是Q波時間大于0.04s，Q波深度大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。

2． 前間壁、前壁、廣泛前壁、下壁的心肌梗死的定位診斷？

心肌梗死的定位診斷 心肌梗死的定位診民是根據(jù)異常Q波、ST段和T波改變出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián)決定的，其中，異常Q 波為主要依據(jù)。

前間壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在V1、V2、V3

前壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在V3、V4、V5

廣泛前壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在V1、V2、V3 V4、V5

側(cè)壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在I、aVL、V6

下壁心肌梗死的異常心電圖出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF

第11節(jié) 陣發(fā)性室上性心動過速

1． 陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征？

1）R-R頻率范圍150-240次/分；

（2）QRS波群呈室上性；

（3）R-R節(jié)律絕對均齊；

（4）繼發(fā)ST-T改變（繼發(fā)心肌缺血所致）。

2． 陣發(fā)性室上性心動過速與竇性心動過速的鑒別診斷？

鑒別診斷

1． 竇性心動過速 正常成人的頻率100-150次/分，很少超過150次/分。發(fā)作前后P波相同。呈漸快、漸慢特點(diǎn)，可受呼吸等因素影響，略不均齊。按壓頸動脈竇，使竇率略減慢或停止后又恢復(fù)原來速率。

2． 陣發(fā)性室上性心動過速，發(fā)作終止突然，頻率150-240次/分，一般不受呼吸等因素影響，節(jié)律絕對均齊。如能見到P波，則為異位P’波，與發(fā)作前竇性P波不同；如能發(fā)現(xiàn)起止，可見第一個異位P’波呈提前出出現(xiàn)，終止于代償間歇。按壓頸動脈竇對其無影響或突然停止。

第12節(jié) 陣發(fā)性室性心動過速

1． 陣發(fā)性室性心動過速的心電圖特點(diǎn)？

1． 心電圖特點(diǎn)

（1）連續(xù)出現(xiàn)3次或3閃以上的室性早搏，寬大畸形的QRS波群（時間≥0.12秒），頻率在140-200次/分，節(jié)律均齊或稍不均齊；

（2）T波與QRS主波方向相反；

（3）如能發(fā)現(xiàn)竇P，則竇P頻率較慢，P波與QRS波無關(guān)；

（4）可見心室奪獲或/和室性融合波；

（5）具有起止突然的特點(diǎn)，每次以期前收縮的形式開始，以代償間歇的形式結(jié)束。

2． 陣發(fā)性室性心動過速與陣發(fā)性室上性心動過速伴束支阻滯的鑒別診斷？

1．QRS寬大畸形的心動過速，合并下列情況之一者可能提示為陣發(fā)性室上性心動過速：

(1)無器質(zhì)性心臟病，心動過速反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時對心臟功能影響不嚴(yán)重。

(2)發(fā)作以提前的P波開始，P波與QRS波群有關(guān)，說明激動起源于心房或房室交界區(qū)。

(3)陣發(fā)性心動過速時節(jié)律絕對規(guī)整。

(4)心動過速發(fā)作前后，竇性激動的QRS波群亦寬大畸形并與發(fā)作時形態(tài)相同。

(5)按壓頸動脈竇時，可能為立即恢復(fù)竇律或無反應(yīng)。

2．合并下列情況之一可能為陣發(fā)性室性心動過速

(1)原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病。

(2)心動過速發(fā)作后迅速出現(xiàn)心衰或休克。

(3)發(fā)作以提早的寬大畸形的QRS波群開始，之前無相關(guān)P波。

(4)R—R間隔不太規(guī)則。

(5)房室脫節(jié)，房率<室率。

(6)發(fā)作間歇時可見同源性室性期前收縮。

(7)出現(xiàn)心室奪獲和室性融合波(該特征出現(xiàn)，基本確診為陣發(fā)性室性心動過速)。

(8)出現(xiàn)多源、雙向及扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。

(9)按壓頸動脈竇對心率無影響。

第13節(jié) 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

1． 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。

心電圖特征

1)QRS波群時間延長≥0.12秒。

V1（V2）導(dǎo)聯(lián)QRS波群開始部分正常，終末部分增寬呈rsR’波或?qū)挻笥星雄E的R波。

2)V5、I、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為qRs或Rs波，S波增寬（終末波）。

3)繼發(fā)ST-T改變（T波與QRS主波方向相反，ST段移位）。

2． 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。

心電圖特征

1）QRS波群時間延長，≥0.12秒

2）V1、V2呈現(xiàn)寬大而深的QS波呈rS波，I、aVL、V5、V6一般無q波和S波。R波寬大，粗

鈍有切跡

3）QRS電軸左偏

繼發(fā)ST、T波改變。

3． 引起QRS波群增寬的心電圖有哪些？

QRS波群時間>0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。常見于室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚等、預(yù)激綜合征等

肺功能檢查

第一節(jié) 通氣功能檢查

? 肺容積

（一）、4種互不重疊的容積：潮氣容積、補(bǔ)吸氣容積、補(bǔ)呼氣容積和殘氣容積。

（二）、臨床意義

1、功能殘氣和殘氣：增多提示肺內(nèi)充氣過度，見于COPD、支氣管哮喘；減少見于各種彌漫性限制性肺疾病和ARDS。

2、肺總量：增加主要見于限制性肺氣腫；減少見于限制性肺疾病如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張等。

3、肺活量減少的意義。見于限制性通氣障礙疾病，如胸腔積液、肺不張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。

二、通氣功能

（一）、肺通氣量

1、每分鐘靜息通氣量（VE）

2、最大通氣量（MVV）

正常值應(yīng)﹥ 95%，﹤86%提示通氣功能儲備不佳，60%～70%為氣急閾。

（二）、用力肺活量（FVC）：舊稱時間肺活量。

一秒鐘用力呼氣容積 FEV 1 FEV 1 /FVC

（三）、最大呼氣中段流量（MMF）能更好的反映小氣道阻塞情況

（四）、肺泡通氣量（VA）

（五）、臨床應(yīng)用

1、通氣功能的判定

（1）肺功能不全分級

（2）通氣功能障礙分型

2、阻塞性肺氣腫的判定

3、支氣管激發(fā)試驗(yàn)：協(xié)助支氣管哮喘的診斷。

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

第二節(jié) 換氣功能檢查

第三節(jié) 小氣道功能檢查

? 肺有效的氣體交換不僅要求有足夠的通氣量與血流量，而且吸入氣體在肺內(nèi)分布狀況，血流狀態(tài)，二者的比例關(guān)系以及彌散膜對氣體通過的影響等均產(chǎn)生影響。

? 需檢測氣體分布，通氣／血流比值（V／Q）與彌散功能

? 通過測定閉合容積（CV），最大呼氣流量－容積曲線（V－V曲線）。頻率依賴性肺順應(yīng)性，了解小氣道功能，對早期發(fā)現(xiàn)，診斷小氣道病很有意義。

第四節(jié) 血液氣體分析和酸堿測定

一、血?dú)夥治鲋笜?biāo) 血?dú)夥治鲋笜?biāo)特別是PaO 2、PaCO 2、SaO 2、PH、HCO 3（AB、SB）。BE定義，正常值和其測定值臨床意義。

1．動脈血氧分壓（PaO 2）是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。主要是判斷機(jī)體有無缺氧及其程度。

2．動脈血二氧化碳分（PaCO 2）是血液中物理溶解的CO 2 分子所產(chǎn)生的壓力，其臨床意義①結(jié)合PaO 2 判斷呼吸衰竭的類型與程度；②判斷有否呼吸性酸堿平衡失調(diào)；③判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)；④判斷肺泡通氣狀態(tài)。

3．PH值 是表示體液氫離子濃度的指標(biāo)或酸堿度。是判斷酸堿平衡調(diào)節(jié)中機(jī)體代償程度最重要指標(biāo)。

4．碳酸氫（HCO 3）是反映機(jī)體酸堿代謝狀況的指標(biāo)。包括實(shí)際碳酸氫（AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）。AB是在實(shí)際條件下測得的HCO 3 實(shí)際含量，SB是標(biāo)本標(biāo)化后PaCO 2 正常時測得的HCO 3。SB能準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，而AB則受呼吸、代謝性雙重影響。

5．剩余堿（BE）是在38℃，PaCO 2 5.33KPa、SaO 2 100%條件下將血標(biāo)本滴定至PH7.40時所消耗酸或堿的量。可理解為BE=AB-SB。

二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)：機(jī)體通過化學(xué)緩沖系統(tǒng)，細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)交換，肺和腎的復(fù)雜的酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制，保證人體組織細(xì)胞內(nèi)環(huán)境較定。

三、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用1．確定呼吸衰竭類型（Ⅰ型和Ⅱ型）和程度。2．判斷酸堿失衡類型和程度，①單純酸堿失衡預(yù)計(jì)公式；②陽離子間隙（AG）計(jì)算運(yùn)用；③判定各型酸堿失衡。

消化道內(nèi)鏡檢查

二、適應(yīng)癥

（一）上消化道內(nèi)鏡

一般來說：一切食管、胃、十二指腸疾病診斷不明者，均可行此項(xiàng)檢查，主要適應(yīng)癥為：

1、有咽下困難，胸骨后燒灼感、疼痛，上腹部疼痛不適，腹脹，食欲下降，等消化道癥狀。

2、上消化道出血

3、X線鋇餐不能確診或不能解釋的上消化道疾病。

4、需要隨訪觀察的病變，如：潰瘍病，萎縮性胃炎，術(shù)后胃，返流性食管炎

5、藥物治療前后對比觀察Barrett食管或手術(shù)后的隨訪

6、需做內(nèi)鏡治療的患者，如取異物、出血、息肉摘除、食道靜脈曲張的硬化劑注射或套扎，食管狹窄的擴(kuò)張治療等

（二）下消化道內(nèi)鏡

1、有腹瀉便血，便秘、下腹痛，息肉、腹部包塊、大便習(xí)慣改變等癥狀，體征，病因不明者。

2、鋇灌腸或乙狀結(jié)腸鏡檢有異常者，如狹窄、潰瘍、息肉癌腫憩室等

3、腸道炎性疾病的診斷與隨訪觀察。

4、結(jié)腸癌腫的術(shù)前診斷，術(shù)后隨訪，癌前病變的監(jiān)視，息肉搞除術(shù)后隨訪觀察。

5、需作出血及結(jié)腸息肉摘除等治療者。

三、禁忌癥

（一）上消化道內(nèi)鏡

1、嚴(yán)重的心肺疾病。

2、休克或昏迷者

3、神志不清，精神失常而不能合作者

4、上消化道穿孔急性期

5、嚴(yán)重的咽喉部疾患，腐蝕性食管和胃炎，巨大食管憩室、主動脈瘤，及嚴(yán)重頸胸脊柱畸形等。

6、急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病，暫停檢查，慢性乙肝、丙型肝炎，或抗原攜帶者、AIDS患應(yīng)備有特殊的消毒措施。

（二）下消化道內(nèi)鏡

1、肛門直腸嚴(yán)重狹窄

2、急性重度結(jié)腸炎性病變

3、急性彌漫性腹腔炎及腹腔臟器穿孔

4、妊娠婦女

5、嚴(yán)重的心肺功能不全，精神失常及昏迷患者

纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查 已成為呼吸科醫(yī)師診治肺部疾病不可缺少的手段

纖支鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥

（一）適應(yīng)癥

1．肺腫塊 2．阻塞性肺炎、肺不張 3．咯血 4．肺門增大塊影 5．刺激性咳嗽 6．喘鳴 7．胸腔積液和胸膜疾病 8．上腔靜脈綜合征 9．肺彌漫性疾病 10．其他臨床治療。

（二）禁忌癥

1．大咯血，停止1周后 2．肺部功能嚴(yán)重?fù)p害

3．高血壓 4．嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病

5．嚴(yán)重急性肺部感染或高熱 6．疑主動脈瘤

7．全身衰竭不能耐受 8．顱內(nèi)高壓

9．哮喘發(fā)作期 10．精神失常

（三）術(shù)前病人準(zhǔn)備

1．術(shù)前患者禁食4～6小時

2．阿托品 0.5mg im 術(shù)前30分鐘

（青光眼忌用，高冠心病慎用）

3．魯米那0.06g 口服 術(shù)前30分鐘 4．2％利多卡因 20ml 局部表面麻醉

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

(3)標(biāo)本采集后的處理

①抗凝劑：臨床常用的抗凝劑有：草酸鈉，草酸鉀、肝素、乙二氨四乙酸二鈉(EDTA-Na 2)

②血液標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢和檢測，微生物檢驗(yàn)的血標(biāo)本采集后應(yīng)立即注入血培養(yǎng)皿中送檢并防止標(biāo)本的污染

第二章 臨床血液學(xué)檢驗(yàn)

第一節(jié) 血液一般檢查

一、紅細(xì)胞和血紅蛋白的檢驗(yàn)

1、紅細(xì)胞的生成 起源于造血干細(xì)胞→紅系祖細(xì)胞，在紅細(xì)胞生成素的作用下，繼續(xù)增殖和分化。從骨髓→周血約需5天時間。

2、紅細(xì)胞的主要生理功能是作為呼吸載體從肺部攜帶氧輸送至全身各組織，并將組織中的二氧化碳運(yùn)送到肺而呼吸出體外，這一功能主要是通過血紅蛋白來完成。

3、紅細(xì)胞的平均生存時間約為120天，成人體內(nèi)每天約有1/120的紅細(xì)胞因衰老而被破壞。

衰老的紅細(xì)胞破壞后釋放出→血紅蛋白→單核巨噬細(xì)胞內(nèi)分解為Fe、珠蛋白、膽紅素。

（一）紅細(xì)胞及血紅蛋白增多是指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白量高于參考值高限 成年男性 紅細(xì)胞>6.0×10 12 /L 血紅蛋白>170g/L 成年女性 紅細(xì)胞>5.5×10 12 /L 血紅蛋白>160g/L

可分為相對性增多和絕對性增多兩大類：①相對性增多 見于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷等；②絕對性增多 可分繼發(fā)與原發(fā)

A繼發(fā)：a.紅細(xì)胞生成素代償性增加：因血氧飽和度減低，組織缺氧所引起生理性紅細(xì)胞生成素代償性增加，見于胎兒和新生兒，高原地區(qū)居民。病理性見于慢性心、肺疾患。b.紅細(xì)胞生成素非代償性增加，與某些腫瘤或腎臟疾患有關(guān)。

B真性紅細(xì)胞增多癥，是一種多能造血干細(xì)胞受累所致的骨髓增殖性疾病，本病屬慢性和良性增生。但具有潛在惡性趨向。

（二）紅細(xì)胞及血紅蛋白減少

單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)，血紅蛋白量及血細(xì)胞比容低于參考值低限，稱為貧血，成年男性血紅蛋白<120g/L 女性血紅蛋白<110g/L

根據(jù)血紅蛋白減低的程度分輕、中、重及極度

按紅細(xì)胞及血紅蛋白減少的原因可分兩類

①生理性減少：見于嬰幼兒及妊娠婦女等

②病理性減少，見于各種貧血如紅細(xì)胞生成不足，紅細(xì)胞破壞過多及失血等。

（三）紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變

①大小異常 如小紅細(xì)胞紅細(xì)胞直徑小于6um，見于低色素性貧血。

大紅細(xì)胞直徑大于10um，見于溶血性貧血，急性失血性貧血及巨幼細(xì)胞性貧血

巨紅細(xì)胞直徑大于15um，見于巨幼細(xì)胞貧血

②形態(tài)異常： a.球形細(xì)胞：球形細(xì)胞直徑小于6um球形細(xì)胞增多主要見于遺傳形細(xì)胞增多癥及自身免疫性溶血性貧血。

b.靶形細(xì)胞：形狀似射擊靶標(biāo)中央淡染區(qū)擴(kuò)大中心部分又有部分色素，見于海洋性貧血、異常血紅蛋白病及脾切除后等。

C.橢圓形細(xì)胞 D.口形紅細(xì)胞 E.鐮形紅細(xì)胞:淚滴形紅細(xì)胞、棘細(xì)胞、裂細(xì)胞等

③染色反應(yīng)異常：低色素性常見于缺鐵貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血，高色素性常見于巨幼細(xì)胞性貧血，嗜多色性常見于增生性貧血。

④結(jié)構(gòu)異常

?嗜鹼性點(diǎn)彩、點(diǎn)彩紅細(xì)胞屬于未完全成熟的紅細(xì)胞，在正常人血片中極少見，見于增生性貧血、巨幼細(xì)胞貧血及骨髓纖維化、鉛中毒等。

?Howell-Jolly：為紫紅色圓形小體，此小體可能是幼紅細(xì)胞在核分裂過程中出現(xiàn)的一種異常染色質(zhì)或是染色質(zhì)的殘留部分，常見于溶血性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血，脾切除后。

?Cabot（卡波）環(huán)：在紅細(xì)胞中出現(xiàn)一種紅色呈圓形或8字形細(xì)線狀環(huán)，曾被認(rèn)為是核膜的殘留物或可能是鈁錘體的殘余物或是胞質(zhì)中脂蛋白變性所致，見于溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、脾切除后或鉛中毒等。

⑤有核紅細(xì)胞即幼稚紅細(xì)胞存在于骨髓中，正常成人外周血中不能見到，成人外周血中出現(xiàn)屬病理現(xiàn)象，見于增生性貧血、急性溶血、急性失血、紅白血病、骨髓纖維化，骨髓轉(zhuǎn)移癌、嚴(yán)重缺氧等。

二、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜鹼性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。

白細(xì)胞數(shù)：成人（4-10）×10 9 /L，新生兒（15-20）×10 9 /L，6個月-2歲（11-12）×10 9 /L

白細(xì)胞分類計(jì)數(shù) %：中性桿狀核粒細(xì)胞1-5% 中性分葉核粒細(xì)胞50-70%

嗜酸性分葉核粒細(xì)胞 0-5—5% 嗜鹼性分葉核粒細(xì)胞0—1%

淋巴細(xì)胞 20—40% 單核細(xì)胞 3—8%

白細(xì)胞增多高于 >10×10 9 /L 白細(xì)胞減少低于<4×10 9 /L

增多或減少與中性粒細(xì)胞增多或減少有著密切關(guān)系與相同意義。

（一）中性粒細(xì)胞：是從骨髓中造血干細(xì)胞增殖分化而產(chǎn)生的，它的生成受到多種因素的調(diào)控。

增多： a.反應(yīng)性增多：見于急性感染或炎癥 b.廣泛的組織損傷或壞死 c.急性溶血、失血、中毒 d.惡性腫瘤

e.其它如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，自身免疫性溶貧、痛風(fēng)、嚴(yán)重缺氧以及應(yīng)用某些藥物如皮質(zhì)激素、腎上腺素等。

異常增生性增多見于： a.粒細(xì)胞白血病 b.骨髓增殖性疾病，傷寒桿菌以及嚴(yán)重?cái)⊙Y等

減少：見于感染性疾病如病毒感染，血液系統(tǒng)疾病如再障、粒細(xì)胞減少癥、非白血性白血病、惡組以及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。

物理、化學(xué)因素如 x線及退熱鎮(zhèn)痛藥、抗腫瘤藥及抗甲狀腺藥等。

其它：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脾亢及某些惡性腫瘤等。

中性粒細(xì)胞核左移 白細(xì)胞數(shù)增高、桿狀核增多

按桿狀核細(xì)胞增多 分輕（6%）、中（10%）、重度左移（>25%）

核左移對病情的嚴(yán)重程度和機(jī)體的反應(yīng)能力的估計(jì)有一定的價值。

中性粒細(xì)胞核左移：主要見于巨幼細(xì)胞貧血和應(yīng)用抗代謝化學(xué)藥物治療后。

核左移是由于葉酸缺乏及維生素 B 12 使脫氧核糖核酸合成障礙或造血功能減退所致。

中性粒細(xì)胞常見的形態(tài)異常：

①中毒性改變表現(xiàn)細(xì)胞大小不同，中毒性顆粒、空泡、核固縮、核溶解和核碎裂等現(xiàn)象，以上改變可單獨(dú)出現(xiàn)或同時存在于中性粒細(xì)胞中，它反映細(xì)胞損傷的程度。

②巨多分葉核中性粒細(xì)胞：常見于巨幼細(xì)胞貧血及抗代謝藥物治療后

③棒狀小體（Auer小體）：只出現(xiàn)于在白血病細(xì)胞中

④球形包涵體（Doble小體）是核質(zhì)發(fā)育不平衡的表現(xiàn)，見于嚴(yán)重感染。

（二）嗜酸性粒細(xì)胞

嗜酸粒細(xì)胞是粒細(xì)胞系統(tǒng)中的重要組成部分，是由骨髓干細(xì)胞所產(chǎn)生。

嗜酸性粒細(xì)胞的增殖和成熟程度與中性粒細(xì)胞相似。增多見于變態(tài)反應(yīng)性疾病、寄生蟲病、皮膚病（如濕疹、剝脫性皮炎）、血液病（如慢粒白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、嗜酸性粒細(xì)胞白血病等）及某些惡性腫瘤、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征等。減少見于長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后及某些急性感染性疾病如傷寒。

（三）嗜堿性粒細(xì)胞：是一種少見的粒細(xì)胞其生理功能中突出的特點(diǎn)是參與超敏反應(yīng)。

增多見于慢粒白血病、骨髓纖維化、慢性溶血及脾切除后，嗜鹼性粒細(xì)胞白血病極為罕見。

（四）淋巴細(xì)胞起源于骨髓造血干細(xì)胞，它不是一種終末細(xì)胞具有與抗原起特異反應(yīng)的能力，是人體重要的免疫活性細(xì)胞，因發(fā)育和成熟的途徑不同，可分為胸腺依賴淋巴細(xì)胞和骨髓依賴淋巴細(xì)胞即 T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞參與細(xì)胞免疫功能 B淋巴細(xì)胞參與體液免疫功能。

淋巴細(xì)胞增加：生理性見于兒童期、嬰兒

病理性：見于①感染性疾病主要為病毒感染，也可見于百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、布氏桿菌等。

②急性和慢性淋巴白血病、淋巴瘤。③急性傳染病恢復(fù)期及移植排斥反應(yīng)。

④再生障礙性貧血，粒細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥時，由于中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比值相對增多。

淋巴細(xì)胞減少：見于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，烷化劑、抗淋巴細(xì)胞球蛋白的治療及接觸射線，免疫缺陷病及兩種球蛋白缺乏癥等。

異形淋巴細(xì)胞：主要見于病毒感染，也可見于藥物過敏、輸血及血液透析后以及免疫性疾病、粒細(xì)胞缺乏癥、放射治療后。

（五）單核細(xì)胞與中性粒細(xì)胞有共同的祖細(xì)胞即粒-單核系祖細(xì)胞，在CFU-GM集落刺激因子影響下，經(jīng)原單核、幼單核細(xì)胞發(fā)育為成熟的單核細(xì)胞而進(jìn)入血液，成熟單核細(xì)胞，在血液停留1-3天，即進(jìn)入組織或體腔內(nèi)，轉(zhuǎn)變?yōu)橥淌杉?xì)胞。

增多：①生理性：見于兒童與嬰兒

②病理性：見于某些感染（如瘧疾、黑熱病、結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等）血液病（如單核細(xì)胞白血病、粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期、惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥等）急性傳染病或急性感染的恢復(fù)期。

三、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞或成熟紅細(xì)胞之間尚未完全成熟的紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對估計(jì)骨髓造血功能有一定的意義。

正常范圍的百分?jǐn)?shù) 0.5～1.5% 絕對值24-84×10 9 /L

四、紅細(xì)胞沉降率測定簡稱血沉率,是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速率,沉降的速率與紅細(xì)胞數(shù)量、形狀、大小、血漿粘滯度中成分等因素有關(guān)。

參考值 魏氏法：成年男性 0-15mm/l小時

成年女性0-20mm/l小時

臨床意義

生理性變化：新生兒因纖維蛋白原含量低，血沉較慢，12歲以下的兒童血沉可略快，老年人因血漿纖維蛋白原含量逐漸增加而血沉增快。

病理性變化：血沉增快常見于：

①炎性疾病 ②組織損傷及壞死花 ③惡性腫瘤

④各種原因所致的高球蛋白血癥 ⑤貧血 ⑥高膽固醇血癥

五、血細(xì)胞比容測定和紅細(xì)胞有關(guān)參數(shù)的應(yīng)用

第二篇：實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)總結(jié)_副本

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)總結(jié)

第一章 總論 概念

[1] 臨床檢驗(yàn)：以離體的血液、體液、排泄物等為標(biāo)本，通過試劑、儀器等進(jìn)行檢測，并對檢測的過程進(jìn)行全面的質(zhì)量控制，最終得到可靠的檢測結(jié)果或數(shù)據(jù)。

[2] 實(shí)驗(yàn)診斷：通過臨床檢驗(yàn)得到的信息為預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后評價所作的臨床醫(yī)學(xué)活動。

[3] 床邊檢驗(yàn)：在病人醫(yī)療現(xiàn)場進(jìn)行的臨床檢驗(yàn)。

[4] 參考值或參考范圍：參考值是指對抽樣的個體進(jìn)行某項(xiàng)目檢測所得的值；參考范圍是指所有抽樣組測得值的平均值加減其標(biāo)準(zhǔn)差。

[5] 質(zhì)量控制：為保證臨床檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量(滿足醫(yī)生/客戶要求)而采取的一系列檢查、控制手段

第二章 血液檢查Examination of Blood Key points: 1.血液有形成分的組成.紅細(xì)胞、血紅蛋白參考值及增加與減少的臨床意義 3.白細(xì)胞參考值及增加與減少的臨 床意義 4.血小板的參考值及增加與減少的臨床意義 5.何謂核左移、核右移.全自動血細(xì)胞分析儀的臨床應(yīng)用

一、血液：不斷地流動于人體的循環(huán)系統(tǒng)中，直接或間接參與全身各個組織器官的新陳代謝、功能調(diào)節(jié)及維持人體內(nèi)、外環(huán)境間的平衡，完成各項(xiàng)生理功能活動。

二、1.血液有形成分的組成

血細(xì)胞 占全血40～50%，稱之有形成分

1.白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞 2.紅細(xì)胞(主要成分是血紅蛋白)3.血小板

三．血液一般檢查General Examination of Blood(血常規(guī))

1、一些縮寫

Erythrocyte count(RBC)紅細(xì)胞計(jì)數(shù) Hemoglobin determination(Hb)血紅蛋白測定 Leukocyte count(WBC)白細(xì)胞計(jì)數(shù) Differential leukocyte count白細(xì)胞分類 Platelet count(PLT)血小板計(jì)數(shù)

新生兒特點(diǎn):紅、白細(xì)胞都比成人高，紅細(xì)胞呈“生理性巨幼紅細(xì)胞貧血”的表現(xiàn)，白細(xì)胞呈感染的表現(xiàn)（粒細(xì)胞增高并左移）

2、紅細(xì)胞計(jì)數(shù) Erythrocyte Count 方法:顯微鏡計(jì)數(shù)法；全自動血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)法

操作:用等滲稀釋液將血液作 200 倍稀釋，滴入血細(xì)胞計(jì)數(shù)板中靜止 1-2 min，于高倍鏡下計(jì)數(shù) 5 個中方格紅細(xì)胞總數(shù)，經(jīng)換算即得每升血液中血紅細(xì)胞數(shù)。公式:RBC/L= 5個中方格總數(shù)×5×10′200×106 報告格式: Δ.ΔΔ×1012/L 3.81×1012 /L 參 考 值

（男）4.0～5.5×1012/L（女）3.5～5.0×1012/L（新生兒）6.0～7.0×1012/L 各種紅細(xì)胞的形態(tài)

3．相關(guān)檢測

[1]．平均紅細(xì)胞容積(MCV):MCV=紅細(xì)胞比容/紅細(xì)胞數(shù) 紅細(xì)胞數(shù)參考值: 80-94fl [2]． 紅細(xì)胞比容測定（Hct):抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測得下沉的紅細(xì)胞在全血中所占容積的百分比值。

參考值 男性42-49% 女性 37-48% [3]．平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH)： 指平均每個紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白的量。MCH=血紅蛋白(g/l)/ 紅細(xì)胞百萬數(shù)/μl 參考值: 26-32pg [4]．平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC)： 指平均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度

參考值: 310-350g/L MCHC=血紅蛋白(g/L)/ 紅細(xì)胞比容(%)×100g/L [5]．紅細(xì)胞容積分布寬度(RDW):RDW=S.D./平均紅細(xì)胞體積平均紅細(xì)胞體積參考值:11.5-14.5% RDW 的統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)質(zhì)是紅細(xì)胞大小的變異系數(shù) CV RDW<14% 類型 MCV MCH MCHC 臨床類型

大細(xì)胞貧血 >100 >32 310-350 巨幼細(xì)胞貧血

正常細(xì)胞貧血 80-94 26-32 310-350 AA急性失血性貧血，溶血性貧血，骨髓病性貧血

單純小細(xì)胞貧血 <80 <26 310-350 慢性炎癥性貧血腎性貧血

小細(xì)胞低色素貧血 <80 <26 <300 缺鐵性貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血，珠蛋白生成障礙性貧血，慢性失血性貧血 4．臨床意義：（紅細(xì)胞增加）

相對性增高：各種原因?qū)е碌难獫{容量減少，使紅細(xì)胞相對增多。劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷、多汗、多尿。

絕對性增高：由于缺氧而致紅細(xì)胞代償性增多，紅細(xì)胞增多的程度與缺氧程度成正比 生理性：胎兒、新生兒、高原地區(qū)居民、劇烈體力勞動、情緒激動時，紅細(xì)胞可一過性增多 病理性：嚴(yán)重慢性心、肺疾患，如阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病，真性紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞減少）

生理性：妊娠中、后期，血容量增加約 25 %，引起血液稀釋；6個月～2歲的兒童由于生長發(fā)育迅速,血容量急劇增加而致造血原料相對不足；老年人造血功能明顯減低致紅細(xì)胞減少；月經(jīng)期暫時引起下降。病理性：各種類型貧血：如缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、繼發(fā)性貧血等。

5．網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及正常參考值：

[1]網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞脫核后，在完全成熟之前的過渡型紅細(xì)胞。由于胞漿中尚存核糖體、核糖核酸等嗜堿物質(zhì)，用煌焦油蘭等染料進(jìn)行活體染色后，胞漿中可見藍(lán)綠或藍(lán)色的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故名網(wǎng)織紅細(xì)胞。

成人：0.5%-1.5%新生兒（<3月）：2%-6% [2]網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的意義

增多：骨髓增生旺盛。常見于溶血性貧血，尤其是急性溶血性貧血（可達(dá)20%以上）、急性大失血。貧血治療有效。如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血，經(jīng)相應(yīng)治療后1-2日即開始，1周左右達(dá)最高峰

減少：骨髓增生低下，如再生障礙性貧血、溶血性貧血有再生障礙危象時 6．白細(xì)胞測定

[1]白細(xì)胞計(jì)數(shù)Leukocyte Count 方法：顯微鏡計(jì)數(shù)法、全自動血細(xì)胞分析儀法

計(jì)數(shù)法:以 2% 冰醋酸對血液作定量稀釋，同時破壞紅細(xì)胞。然后將懸液充入細(xì)胞計(jì)數(shù)池內(nèi)，低倍鏡計(jì)數(shù) 4 個大方格內(nèi)白細(xì)胞總數(shù)。計(jì)算原則同紅細(xì)胞。

原理（顯微鏡計(jì)數(shù)原理）：用 2 % 乙酸對血液作定量稀釋，同時破壞紅細(xì)胞。混勻并滴入計(jì)數(shù)室中，低倍顯微鏡下計(jì)數(shù) 4 大方格內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)，經(jīng)換算得每升血液中白細(xì)胞總數(shù)。公式：WBC/L = 4 格白細(xì)胞總數(shù) ? 4×10×20×106 報告格式:Δ.ΔΔ×109/L

參考值:成人4.0～10.0 × 109/L;新生兒15.0～20.0 × 109/L 臨床意義（白細(xì)胞增高）

生理性增高:見于妊娠期、分娩時、新生兒;劇烈運(yùn)動、淋浴;嚴(yán)寒、高溫;午后高于清晨;飲食后高于飲食前等;病理性增高:急性感染如肺炎、扁桃體炎、急性闌尾炎。嚴(yán)重組織損傷、大量細(xì)胞破壞。如術(shù)后12～76h，WBC常 >10.0×109/L；急性心肌梗死后1～2d，常見WBC明顯增高；急性溶血亦見WBC增多，增多成分以中性分葉核粒細(xì)胞為主。急性大出血:如脾臟破裂或?qū)m外孕輸卵管破裂后，WBC迅速增多常達(dá)20.0×109/L。這可能是應(yīng)激狀態(tài)、或內(nèi)出血一過性缺氧。急性中毒:如安眠藥、滴滴畏中毒，WBC可高達(dá)20×109/L以上，代謝性酸中毒。如糖尿病、酮體癥、酸中毒及慢性腎炎尿毒癥時，也常見WBC增多，均以中性粒細(xì)胞為主。白血病及惡性腫瘤:急、慢性白血病、肝癌、胃癌等腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成素，并能吸引骨髓儲備池WBC釋放。（白細(xì)胞減少）

某些革蘭氏陰性桿菌感染如傷寒、副傷寒桿菌感染時，白細(xì)胞總數(shù)可低至2.0×109/L；病毒感染。某些血液病如再生障礙性貧血；巨幼紅細(xì)胞性貧血；惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病（惡組）；急性非白血性白血病。脾功能亢進(jìn)破壞過多、脾素抑制骨髓生成;慢性理化損傷;電離輻射，如X線、放射性核素等；服氯霉素。自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。[2]白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)與臨床意義

中性粒細(xì)胞（neutrophil）：游走、吞噬 50 ～ 70% 嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil）：致敏反應(yīng)0.5 ～ 5% 嗜堿性粒細(xì)胞（basophil）：釋放組織胺、肝素0 ～ 1%單核細(xì)胞（monocyte）：吞噬、清除死亡細(xì)胞及異物3～ 8% 淋巴細(xì)胞（lymphocyte）：參與體液、細(xì)胞免疫20 ～ 40% 中性粒細(xì)胞Neutrophil 生理特性：滲出性、變形性、趨化性、吞噬性 骨髓 血液

分裂池 成熟池 儲備池 邊緣池循環(huán)池

4-5d 1-3d 2-3d 核左移：原粒早幼粒中幼粒/晚幼粒桿狀核/桿狀核分葉核/分葉核細(xì)胞核左移：周圍血中桿狀核粒細(xì)胞增多甚至出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細(xì)胞時均稱為核左移

桿狀核粒細(xì)胞增多：6%：輕度左移；10%：中度左移；25%：重度左移或稱為類白血病反應(yīng)

類白血病反應(yīng) ：患兒男，2.5歲，日本籍，于10天前因受冷而發(fā)熱，自測體溫38℃（腋下），無畏寒、頭痛、嘔吐、腹瀉，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī) WBC 28.9×109/L，阿莫西林0.125g 3/日治療，無明顯好轉(zhuǎn)，4天后患兒面、背及雙上肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)散在紅色丘疹，停藥否無區(qū)別。1999年7月5日急診住我院。實(shí)驗(yàn)室檢查，血象：Hb110g/L, WBC 23×109/L,血小板 121×109/L，幼稚型異常淋巴 56%，成熟淋巴 21%，嗜酸性粒細(xì)胞2%，中性粒細(xì)胞 21%，骨髓穿刺二次，骨髓細(xì)胞分類象同血涂片象。

細(xì)胞核右移：正常人周圍血中性粒細(xì)胞以三葉核者為主，若五葉者超過5% 時為核右移，此時常伴有白細(xì)胞總數(shù)減少。一過性地出現(xiàn)核右移是正常現(xiàn)象。如在疾病進(jìn)行期突然出現(xiàn)核右移的變化，則表示預(yù)后不良 中性粒細(xì)胞臨床意義

生理性增高:見于妊娠期、分娩時、新生兒期;劇烈運(yùn)動、熱水浴;嚴(yán)寒、高溫;午后高于清晨;飲食后高于飲食前等

病理性增高:急性感染;嚴(yán)重組織損傷;急性大出血;急性中毒;白血病及惡性腫瘤

病例：患者朱全妹，女性，47歲，因磚墻砸傷腰骶臀部致左下肢活動受限伴腰骶臀部皮膚發(fā)紫5天于2001—12—04由急診收治入院。

一、貧血總論 1．貧血Anemia：

是一種癥狀，是指人體單位體積循環(huán)血中，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量和紅細(xì)胞比積低于正常參考值——即稱為貧血

2．RBC:主要功能：攜帶O2、運(yùn)輸CO2 膜組成：膜糖、膜脂、膜蛋白 膜結(jié)構(gòu)：不對稱性、流動性、骨架

膜功能：物質(zhì)運(yùn)輸、抗原性、變形性、免疫功能

Hb:是紅細(xì)胞中的運(yùn)輸?shù)鞍祝饕δ苁俏辗尾看罅緾O2并輸送到身體各組織

Hct:是指抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測得下沉的紅細(xì)胞在全血中所占容積的百分比值

3．貧血各系統(tǒng)的表現(xiàn)：

全身軟弱無力、疲乏困倦、皮膚粘膜蒼白 呼吸及循環(huán)系統(tǒng)： 心悸、氣短、心率加快、呼吸加重等，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭

消化系統(tǒng)：食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、消 化不良、腹瀉或便秘等

泌尿生殖系統(tǒng)： 尿可出現(xiàn)少量蛋白，腎功能輕度減低，甚至發(fā)生尿少、尿閉和急性腎功能衰竭

神經(jīng)系統(tǒng)： 頭痛、頭暈、畏寒、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、眼花 4．貧血的病因與發(fā)病機(jī)制分類

紅細(xì)胞生成減少：骨髓造血功能障礙、紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生缺陷、造血物質(zhì)缺乏或失利用

紅細(xì)胞破壞增多：

紅細(xì)胞內(nèi)在異常：膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白鏈生成異常、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

紅細(xì)胞外在異常：免疫性、機(jī)械性、化學(xué)與物理、感染、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)

紅細(xì)胞丟失過多：急性、慢性失血 貧 血 分 類

貧血發(fā)病病因分類

缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血 溶血性貧血、血紅蛋白病 紅細(xì)胞膜缺陷致溶貧 自身免疫性溶貧

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白病 紅細(xì)胞形態(tài)分類

類

型

MCV（f l）

MCH(pg)大細(xì)胞型

＞100

＞32 正

常

~ 94

~ 32 單純小細(xì)胞

＜80

＜26 小細(xì)胞低色素

＜80

＜26 紅細(xì)胞骨髓增生特點(diǎn)分類

骨髓增生活躍性貧血：缺鐵性、溶血性、失血后貧血 骨髓增生不良性貧血：原發(fā)性及繼發(fā)性再生障礙性貧血 巨幼紅細(xì)胞性貧血：

營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性、惡性貧血 貧血的診斷

了解貧血程度、類型、病因

詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷

5、貧血的檢驗(yàn)診斷 血紅蛋白含量Hb 輕度:成年男性<120g/L;成年女性<110g/L 中度:<90g/L

重度:<60g/L 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

RBC（男）4.0～5.5×1012/L;（女）3.5～5.0×1012/L;（新生兒）6.0～7.0×1012/L 紅細(xì)胞比積 HCT成年男性：41~ 53%;成年女性: 36 ~ 46% 周圍血涂片檢查

有助于貧血的形態(tài)學(xué)檢查;可觀察紅細(xì)胞的大小、呈多染色性、紅細(xì)胞發(fā)育成熟、中央淡染區(qū)、異型紅細(xì)胞。

第三篇：醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)總結(jié)

第一章 總論 1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線，第二年就被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。DR的優(yōu)勢：

1、病人接收劑量更小；

2、時間分辨力明顯提高，省略了把成像板送到讀取器然后掃描這一步驟，僅僅數(shù)秒種就能像是圖像；3.具有更高的動態(tài)范圍，使后處理圖像的層次更加豐富；

4、較成像板的壽命明顯提高。第二章 呼吸系統(tǒng) 空洞X線表現(xiàn)：空洞是肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死液化后，經(jīng)引流支氣管排出后形成的透亮區(qū)。X線上分3種：

1、蟲蝕樣空洞，又稱無壁空洞，為大片致密陰影中多發(fā)的邊緣不規(guī)則的蟲蝕狀透亮區(qū)，最常見與干酪性肺炎。

2、薄壁空洞，洞壁厚度≤3mm，洞壁為薄層纖維組織和肉芽組織等，內(nèi)壁多光整，多見于肺結(jié)核，有時可見于肺膿腫及肺轉(zhuǎn)移瘤。

3、厚壁空洞：洞壁厚度＞3mm，可見于肺結(jié)核、周圍型肺癌及肺膿腫，后者常有液平面。根據(jù)支氣管擴(kuò)張的形態(tài)可分為3型：柱狀型支氣管擴(kuò)張、囊狀型支氣管擴(kuò)張、曲張型支氣管 擴(kuò)張。以上類型可以混合存在。柱狀型支氣管擴(kuò)張?jiān)贑T表現(xiàn)為“軌道征”或“戒指征”。

肺炎根據(jù)發(fā)炎的部位可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。簡述大葉性肺炎臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)？ 大葉性肺炎為細(xì)菌引起的急性肺部疾病，是細(xì)菌性肺炎中最常見的一種，主要致病菌為肺炎雙球菌。本病多見于青壯年，在冬、春季節(jié)發(fā)病較多。臨床上起病急，以突然高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。CT表現(xiàn)：

1、充血期：可發(fā)現(xiàn)病變區(qū)呈磨玻璃樣陰影，邊緣模糊，其內(nèi)血管隱約可見。

2、實(shí)變期：呈肺葉或肺段分布的致密陰影。

3、消散期：隨著病變的吸收，實(shí)變陰影密度減低，呈散在大小不等的斑片狀陰影。支氣管肺炎亦稱小葉性肺炎。結(jié)核病分類：原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他型肺 外結(jié)核。

血行播散型肺結(jié)核CT呈現(xiàn)“三均勻”特點(diǎn)，即病灶大小一致、分布均勻、密度均勻。

滲出性結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)為胸腔積液征象。肺癌的X線典型的橫“S”征，即右肺上葉肺不張時凹面向下的下緣與肺門區(qū)肺塊向下隆起的下緣相連形成橫置的“S”征。周圍型肺癌CT表現(xiàn)：邊緣征象、內(nèi)部征象、鄰近結(jié)構(gòu)征象、腫塊增強(qiáng)特征。前縱膈腫瘤中胸骨后甲狀腺腫位于前縱隔上部；胸腺瘤和畸胎瘤多位于前縱隔中部。中縱膈腫瘤以淋巴瘤常見，位于中縱膈的上部；支氣管囊腫位于氣管、主支氣管附近，相當(dāng)于中縱膈的上中部；心包囊腫緊貼心包，多數(shù)位于心膈角區(qū)，相當(dāng)于中縱膈的下部。后縱膈腫瘤以神經(jīng)源性腫瘤為多見。

第三章 心臟與大血管 心胸比率：心臟橫徑（T+T）與胸廓橫徑（Th）之比即為心胸比率（CTR）。正常≤0.5。最

12大不超過

0.52。先天性心臟病分為：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、法洛四聯(lián)癥。

法洛四聯(lián)癥4種畸形：肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥厚。

狹窄性心包炎主要為心包積液吸收不徹底，引起心包臟、壁層肥厚黏連、鈣化，逐漸發(fā)展而成。主動脈夾層主要原因?yàn)楦哐獕菏怪鲃用}腔內(nèi)的高血壓灌入中膜形成血腫，并使血腫在動脈壁內(nèi)不斷擴(kuò)展延伸，形成“雙腔主動脈”。

第四章 消化系統(tǒng) 為什么鋇劑造影技術(shù)是消化道首選的影像學(xué)檢查方法？ 可以清晰地顯示消化道黏膜的改變，全面觀察消化道的輪廓及病變的形態(tài)，尤其對于一些細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察比較理想，還可提供有關(guān)功能，張力等方面的信息，因此是消化道首選的影像學(xué)檢查方法。胃的形狀可分為4型：鉤型胃、牛角型胃、瀑布型胃、長型胃。

龕影：亦稱之為壁龕，是由于胃腸道壁上的潰爛缺損，達(dá)到一定深度，造影是被鋇劑填充，當(dāng)X線呈切線位投影時，形成一突出腔外的影像。充盈缺損：是指消化道管腔內(nèi)的隆起病變以致鋇劑不能在該處充盈。食管癌X線表現(xiàn)：

1、早期：粘膜皺襞的改變；小潰瘍；局限性小的充盈缺損；管壁局限性僵硬，擴(kuò)張受限，蠕動減弱。

2、中晚期：髓質(zhì)型、蕈散型、潰瘍型、狹窄型。龕影是胃潰瘍的直接征象，多見于胃小彎側(cè)胃角附近。胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別診斷 良性 惡性 龕影位置 胃輪廓之外 胃輪廓之內(nèi) 龕影形狀 圓形或橢圓形，邊緣光滑整齊 不規(guī)則，扁平狀、半月形 龕影口部 可見粘膜線、項(xiàng)圈征及狹頸征等 可見指壓切跡和裂隙征 龕影周圍 黏膜皺襞呈均勻性糾集，越近龕影越可見環(huán)堤征，黏膜皺襞呈不均勻性糾集，細(xì)，可直達(dá)龕影口部 可見破壞、中斷現(xiàn)象 鄰近胃壁 柔軟，有蠕動波 僵硬，蠕動消失 進(jìn)展期胃癌的鋇餐造影表現(xiàn)：I型：限局限性的充盈缺損，形態(tài)不規(guī)則可呈蕈傘狀、巨塊狀、息肉狀或結(jié)節(jié)狀，基底較寬，表面不光滑可有小的糜爛和潰瘍，與鄰近胃壁界限清楚。II型：主要表現(xiàn)為癌性龕影。切線位上龕影位于胃輪廓之內(nèi)，多呈不規(guī)則的盤狀或月牙形，外緣平直，內(nèi)緣不整，可見指壓切跡和裂隙征，周圍繞以寬窄不一的透亮帶，及環(huán)堤征。龕影周圍可有黏膜糾集，但至環(huán)堤征邊緣呈杵狀增粗或中斷。腔內(nèi)半月形龕影及其周圍透亮的環(huán)堤，統(tǒng)稱為半月綜合征。III型：與II型相似，但其環(huán)堤外緣呈斜坡狀，寬窄不均且有破壞，與正常胃壁界限不清。IV型：分局限型和彌漫型。主要表現(xiàn)為胃壁增厚、僵硬，胃腔狹窄，邊緣不整，蠕動消失，形態(tài)固定。彌漫型者呈典型的皮革胃。肝血管瘤的CT表現(xiàn)：平掃顯示低密度腫塊，偶可見鈣化灶。肝動脈期可見腫瘤邊緣不連續(xù)的斑片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。門靜脈期可見強(qiáng)化灶互相融合，病逐漸向腫瘤中心擴(kuò)散，密度逐漸降低但仍高于正常肝組織。整個對比劑增強(qiáng)過程表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”的特征。MRI表現(xiàn)為“燈泡征”。肝細(xì)胞癌病理上分3型：巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型。此外，＜3cm的單發(fā)結(jié)節(jié)，或2個結(jié)節(jié)

直徑之和≤3cm的肝細(xì)胞癌稱為小肝癌。簡述肝細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)？（論述題）

1、平掃時巨塊型和結(jié)節(jié)型肝癌表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形腫塊，邊緣模糊或清楚，多數(shù)為低密度。有時較大腫塊可發(fā)生中央壞死顯示為更低密度區(qū)；有時腫塊周圍出現(xiàn)小的結(jié)節(jié)灶，稱為子灶。彌漫型肝癌則可見廣泛分布、邊界不清的低密度小結(jié)節(jié)。

2、增強(qiáng)掃描時，動脈期腫瘤迅速出現(xiàn)明顯的斑片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，而正常肝組織尚未強(qiáng)化；門靜脈期間門靜脈和肝實(shí)質(zhì)明顯增強(qiáng)，而腫瘤的強(qiáng)化密度迅速下降；平衡期肝實(shí)質(zhì)繼續(xù)保持高密度強(qiáng)化，腫瘤密度持續(xù)下降則顯示為低密度病灶。整個對比劑增強(qiáng)過程表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的特征。

3、靜脈內(nèi)癌栓表現(xiàn)為血管擴(kuò)張，增強(qiáng)后出現(xiàn)充盈缺損；侵犯膽道可引起膽道擴(kuò)張。急性膽囊炎分為：急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎。

慢性膽囊炎主要是膽囊壁纖維組織增生增厚和鈣化，膽囊縮小，或因積水而增大。膽囊功能受損。CT表現(xiàn)：平掃表現(xiàn)膽囊壁普遍性增厚，均勻或不均勻增厚，可見膽囊壁鈣化；可伴有膽囊高密度結(jié)石。增強(qiáng)掃描可見增厚的膽囊壁均勻性強(qiáng)化。膽結(jié)石可分為：膽固醇性、膽色素性、混合性膽結(jié)石。

急性出血壞死性胰腺炎CT表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為胰腺彌漫性增大，輪廓模糊，密度明顯降低。胰周脂肪間隙模糊消失，胰周積液，腎前筋膜（Jess韌帶）。胰腺癌病理上90%的為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，為少血管性腫瘤。CT是診斷本病首選的檢查方法。腫瘤侵犯胰管、膽總管引起阻塞時，可見主胰管或膽總管擴(kuò)張，兩者同時受累并擴(kuò)張使形成“雙管征”。脾梗死梗死灶形態(tài)多呈錐狀，底部位于被膜面，尖端指向脾門。脾動脈造影（DSA）可見顯示脾內(nèi)動脈分支的閉塞不通。氣腹征象：站立位檢查可見雙側(cè)或一側(cè)膈下游離氣體，表現(xiàn)為隔下弧形或新月形透亮影，具有重要診斷意義。第五章 泌尿與生殖系統(tǒng) 腎與脊柱之間形成的角度為腎脊角，正常為15°~25°。腎盂X線表現(xiàn)可分為常見型、分支型、壺腹型。

尿路造影時，由于腎盂腎盞內(nèi)壓力過高，對比劑進(jìn)入腎盂腎盞以為部位稱腎臟回流，又稱反流或逆流。回流有腎竇回流、腎小管回流、淋巴管回流、血管回流。

輸尿管有三個生理狹窄區(qū)，即與腎盂相連處、跨越髂血管及小骨盆邊緣處、進(jìn)入膀胱處。

馬蹄腎是一種常見的腎融合畸形。在胚胎發(fā)育過程中，當(dāng)腎臟尚未升出骨盆以前，兩側(cè)腎臟的下極已融合在一起，形態(tài)似馬蹄而得名。結(jié)石由多種化學(xué)成分構(gòu)成，包括草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽、胱氨酸鹽等。

腎自截：腎結(jié)核干酪化病灶可發(fā)生鈣化，甚至全腎鈣化。排泄性尿路造影：

1、腎結(jié)核：腎小盞杯口邊緣不整，如蟲蝕狀。實(shí)質(zhì)空洞與腎小盞想通時，可見腎小盞外側(cè)有一團(tuán)對比劑與之相連，邊緣不整。

2、輸尿管結(jié)核：管腔不規(guī)則，粗細(xì)不均、僵直，或形成不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張，呈串珠樣改變。

3、膀胱結(jié)核：早期造影表現(xiàn)為膀胱輪廓模糊不清，邊緣不整齊，容量減少。腎癌尿路造影呈“手握球”狀，“蜘蛛足”樣改變。與腎血管平滑肌脂肪瘤鑒別：腫瘤內(nèi)含脂肪，腎細(xì)胞癌中極少有脂肪成分。簡述腎血管平滑肌脂肪瘤影像學(xué)表現(xiàn)？ CT表現(xiàn)：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)混雜密度腫塊，境界清楚，密度不均，可呈多房分隔缺損表現(xiàn)，其內(nèi)可見脂肪性低密度灶。增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化不均，血管性結(jié)構(gòu)發(fā)生較明顯強(qiáng)化，脂肪組織和壞死區(qū)不強(qiáng)化。并發(fā)急性出血時，腫塊周圍可見高密度出血灶。MRI表現(xiàn)：為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不均勻腫塊。脂肪在TWI上呈高信號，TWI呈中等信號，其內(nèi)可有

2分隔。脂肪抑制序列成像，脂肪組織的信號強(qiáng)度隨之下降，具有特征性。多囊腎為較常見的遺傳性疾病。平片表現(xiàn)為雙側(cè)腎影增大，邊緣呈波浪狀，有時可見囊壁鈣化。呈“蜘蛛足”樣改變。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，多為良性，約有10%為惡性。約10%腫瘤位于腎上腺以外。約10%發(fā)生在雙側(cè)或多發(fā)。CT表現(xiàn)：平掃為腎上腺去較大圓形或橢圓形腫塊。腫瘤較小時密度均勻，較大腫瘤可因出血、壞死和囊變而密度不均。增強(qiáng)檢查，腫瘤明顯強(qiáng)化，低密度區(qū)無強(qiáng)化。囊腺瘤包括漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤。

第六章 骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng) 由于骨與軟組織的CT值相差很大，所以觀察骨關(guān)節(jié)CT圖像時，可分別用骨窗（400:1500）及軟組織窗（60:300）。骨膜增生又稱骨膜反應(yīng)，是因?yàn)楣悄な艽碳ぃ悄?nèi)層成骨細(xì)胞活動增加形成骨膜新生骨，通常表明有病變存在。骨折的愈合兩種方式：膜內(nèi)成骨、軟骨內(nèi)成骨。

骨折愈合的階段：肉芽組織修復(fù)期、骨痂形成期、骨痂連接期、骨痂塑形期。

骨折愈合的觀察：骨折1周內(nèi)形成的纖維骨痂及骨樣骨痂X線不顯示；約2~3周后，形成骨性骨痂。疲勞性骨折好發(fā)于跖骨和脛腓骨，也見于肋骨、股骨干和股骨頸等處。柯萊斯骨折：為最常見的骨折，是指橈骨遠(yuǎn)端距離遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2.5cm以內(nèi)的骨折。常伴遠(yuǎn)側(cè)斷段向背側(cè)移位和向掌側(cè)成角，使手呈銀叉狀畸形。反柯萊斯骨折或史密斯骨折：使橈骨遠(yuǎn)側(cè)斷段想掌側(cè)移位和向背側(cè)成角，這種骨折少見。脊椎結(jié)核主要X線表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、椎旁膿腫、砂粒狀死骨、繼發(fā)畸形。

骨腫瘤病變部位：骨肉瘤的好發(fā)部位多為長骨的干骺端；骨巨細(xì)胞瘤則好發(fā)于長骨之骨端；尤文肉瘤則好發(fā)于骨干；軟骨母細(xì)胞瘤的好發(fā)部位常在骨骺；顱骨和脊椎者是骨髓瘤的好發(fā)骨骼。良惡性骨腫瘤的鑒別 良性 惡性 生長情況 生長緩慢，不侵及鄰近組織，但可引生長迅速，以侵及鄰近組織、器起壓迫移位；無轉(zhuǎn)移 官，可有轉(zhuǎn)移 局部骨質(zhì)變化 呈膨脹性骨質(zhì)破壞，與正常骨界限清呈浸潤性骨破壞，病變區(qū)與正常晰，邊緣銳利，骨皮質(zhì)變薄，膨脹，骨界限模糊，邊緣不齊 保持其連續(xù)性 一般無骨膜增生，病理骨折后可有少可出現(xiàn)不同形式的骨膜增生且多骨膜增生 量骨膜增生，骨膜新生骨不被破壞 不成熟，并可被腫瘤侵犯破壞 多無膿腫或腫塊影，如有膿腫，其邊長入軟組織形成腫塊，與周圍組周圍軟組織變化 緣清楚 織分界不清 骨瘤是一種成骨良性腫瘤，起源于膜內(nèi)成骨，多見于膜內(nèi)化骨的骨骼。骨瘤以構(gòu)成大量成熟板層骨或編織骨為特點(diǎn)。疏松型骨瘤較少見，可不突出于骨表面，常位于顱面骨內(nèi)。骨瘤好發(fā)于顱骨，其次為頜骨，多見于顱骨外板和鼻竇壁。骨軟骨瘤又名外生骨疣。骨軟骨瘤是最常見的骨腫瘤。骨軟骨瘤可發(fā)生于任何軟骨內(nèi)化骨的骨，長骨干骺端為好發(fā)部位，以股骨下端和脛骨上端最常見。骨血管瘤病灶內(nèi)殘存的粗大骨小梁呈縱行排列似柵欄狀。骨肉瘤亦稱成骨肉瘤或骨生肉瘤，是指瘤細(xì)胞能直接形成骨樣組織或骨質(zhì)的惡性腫瘤。骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺端。基本X線表現(xiàn)：

1、骨質(zhì)破壞：多始于干骺端中央，松質(zhì)骨出現(xiàn)蟲蝕樣或小斑片狀骨質(zhì)破壞，繼而出現(xiàn)骨皮質(zhì)邊緣破壞區(qū)，在皮質(zhì)內(nèi)表現(xiàn)為哈氏管擴(kuò)張而呈篩孔狀破壞。

2、腫瘤骨：腫瘤細(xì)胞形成的骨組織“腫瘤骨”，也是影像診斷的重要依據(jù)。

3、骨膜增生和Codman三角。

4、軟組織腫塊：表示腫瘤已侵犯骨外軟組織。骨轉(zhuǎn)移瘤可分溶骨型、成骨型和混合型。第七章 中樞神經(jīng)系統(tǒng) CT平掃時腦外傷、腦出血、腦梗死首選的檢查方法，對急性腦出血的敏感性很高。MRA屬無創(chuàng)傷檢查，已經(jīng)成為腦血管疾病的篩選檢查方法。

顱骨內(nèi)非病理性鈣化：松果體鈣化、大腦鐮鈣化、側(cè)腦室脈絡(luò)叢鈣化。硬膜外血腫與硬膜下血腫鑒別：

1、硬膜下血腫呈新月形，而硬膜外血腫呈梭形；

2、硬膜下血腫范圍較廣泛，硬膜外血腫較局限；

3、硬膜下血腫常不伴有顱骨骨折，而硬膜外血腫常伴有顱骨骨折。腦血管畸形是腦血管先天發(fā)育異常。包括動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和靜 脈性血管瘤。腦動靜脈畸形由一條或多條供養(yǎng)動脈、畸形血管團(tuán)、一條或多條引流靜脈組成。X線表現(xiàn)：腦血管造影是診斷AVM最可靠、最準(zhǔn)確的方法。在動脈期可見粗細(xì)不等、迂曲成團(tuán)的血管，有時表現(xiàn)為網(wǎng)狀或血竇狀，供血動脈增粗毛，并有引流靜脈顯現(xiàn)，約20%AVM腦血管造影為陰性，稱隱匿AVM。星形細(xì)胞瘤成人多發(fā)生于大腦半球，小兒多發(fā)生于小腦。腦膜瘤屬于腦外腫瘤沒事中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的原發(fā)腫瘤之一。腦膜尾征：腦膜瘤增強(qiáng)掃描時腫瘤明顯均勻強(qiáng)化，并可見鄰近腦膜增厚強(qiáng)化，向周圍延伸。聽神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見的腫瘤。平片顯示內(nèi)聽到擴(kuò)張和鄰近骨質(zhì)破壞。第八章 眼、耳、鼻、喉、口 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是惡性原發(fā)腫瘤，是嬰幼兒最常見的眼球內(nèi)惡性腫瘤，好發(fā)于視網(wǎng)膜后部。平掃可見眼球內(nèi)腫塊為該病的直接征象，95%可見瘤體內(nèi)鈣化，為散在沙礫樣、斑塊狀或全部均勻鈣化，鈣化在T1WI及T2WI上均表現(xiàn)為低信號。膽脂瘤CT示上鼓室、乳突竇入口及乳突竇內(nèi)軟組織密度腫塊影，并有骨質(zhì)破壞，乳突竇入口、鼓室腔擴(kuò)大，邊緣光滑并有骨質(zhì)增生破壞。鼻竇炎上頜竇發(fā)病率最高，其次為篩竇，常為多發(fā)。黏液囊腫多為慢性鼻竇炎的并發(fā)癥，黏液囊腫多發(fā)于單個竇腔，最好發(fā)于額竇和篩竇，蝶竇和上頜竇相對少見。包括黏液潴留囊腫（又稱黏液腺囊腫）及黏膜下囊腫（又稱漿液囊腫）。上頜竇惡性腫瘤是最常見的鼻竇惡性腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌最多。平掃可見鼻竇內(nèi)不規(guī)則等密度軟組織腫塊。有不同程度骨質(zhì)破壞，上頜竇癌最常見為破壞內(nèi)側(cè)壁并伴鼻腔外側(cè)壁或鼻腔內(nèi)軟組織腫塊。鼻咽癌是我國最常見的鼻咽部惡性腫瘤，是鼻咽部黏膜上皮發(fā)生的癌腫。鼻咽癌最常見于鼻咽腔頂壁，其次為側(cè)壁。早期癥狀隱蔽，多數(shù)可出現(xiàn)涕血和痰中帶血，是鼻咽癌最常見的早期癥狀之一。鼻咽癌最好發(fā)于咽隱窩。一側(cè)咽隱窩小時、變平為最常見的早期表現(xiàn)。

第四篇：【診斷學(xué)總結(jié)】一般檢查（模版）

【診斷學(xué)總結(jié)】一般檢查

一般檢查

生命征包括有體溫、脈搏、呼吸與血壓。

體溫的測量方法口測法為36.3~37.2肛測法為36.5~37.7腋測法為36~37 發(fā)育與體型成人發(fā)育正常的指標(biāo)包括：①頭的長度為身高的1/7~1/8；②胸圍為身高的1/2；③雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致； ④ 坐高等于下肢的長度。成年人的體型可分為以下 3種。1．無力型2．正力型3．超力型

營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān)，好壞可作為鑒定和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。營養(yǎng)狀態(tài)一般較易評價，通常根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合判斷。最簡便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實(shí)的程度，其最適宜的部位在前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下 1/3。

營養(yǎng)狀態(tài)的分級：1．良好粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實(shí)，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。2．不良皮膚粘膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松馳無力，指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏肋間隙及鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。3．中等介于上述兩者之間。

營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過度兩個方面。1．營養(yǎng)不良由于攝食不足或（和）消耗增多引起。當(dāng)體重減輕至低于正常的10%時稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。2．營養(yǎng)過度體內(nèi)中性脂肪積聚過多，主要表現(xiàn)為體重增加，當(dāng)體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者稱為肥胖。意識狀態(tài)

凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意識障礙。根據(jù)意識障礙的程度可將其分為嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡以及昏迷。

語調(diào)與語態(tài)語調(diào)是指言語過程中的音調(diào)。如喉部炎癥、結(jié)核和腫瘤引起的聲音嘶啞，腦血管意外引起的發(fā)音困難，喉返神經(jīng)麻痹引起音調(diào)降低和語音共鳴。

語態(tài)是指言語過程的節(jié)奏。異常時表現(xiàn)為語言節(jié)奏紊亂，出現(xiàn)語言不暢，快慢不均，音節(jié)不清，見于震顫麻痹、舞蹈癥、手足徐動癥等。面容與表情

由于疾病的困擾，病人常有異常的面容和表情。某些疾病尚可出現(xiàn)特征性的面容和表情，對疾病的診斷具有重要價值。1．急性面容：多見于急性感染性疾病。2．慢性面容：多見于慢性消耗性疾病。3．貧血面容4．肝病面容5．腎病面容6．甲狀腺功能亢進(jìn)面容7．粘液性水腫面容：甲減病人。8．二尖瓣面容；風(fēng)心二狹。9．肢端肥大面容10．傷寒面容11．苦笑面容：破傷風(fēng)12．滿月面容：Cushing及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。13．面具面容：震顫麻痹及腦炎。

體位體位是指患者身體所處的狀態(tài)。常見的體位有以下幾種。1．自主體位身體活動自如，不受限制。

2．被動體位患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。3．強(qiáng)迫體位患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。步態(tài)間歇跛行：見于高血壓和動脈硬化患者。醉酒步態(tài)見于酒精、巴比妥中毒和小腦疾病。

皮膚顏色1．蒼白貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足。2．發(fā)紅毛細(xì)擴(kuò)張、血流加速、紅細(xì)胞增多。

3．發(fā)紺皮膚呈青紫色，以口唇、耳廓、面頰及肢端容易見到。見于還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥。4．黃染皮膚呈黃色，主要見于黃疸，亦可見于攝入過多胡蘿卜素者（如過與黃疸的區(qū)別是胡蘿卜素所致黃染部位多在手掌、足底、前額及鼻部位，無鞏膜黃染；而含黃色素藥物所致黃染亦可有鞏膜黃染，但與黃疸的區(qū)別在于鞏膜黃染是以角膜周圍最明顯。

5．色素沉著生理情況下，身體的外露部分，以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛門周圍等處皮膚色素較深。如這些部位的色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理征象。

6．色素消失臨床上常見的色素脫失有白癍、白瘢及白化癥。濕度觀察皮膚有無出汗或干燥。夜間睡后出汗為盜汗，多見于結(jié)核病。手腳皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗，見于休克和虛脫患者。彈性

皮膚的彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。檢查皮膚彈性時，常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和示指將皮膚提起，松下后如皮膚皺褶迅速平復(fù)為彈性正常，如皺褶平復(fù)緩慢為彈性減退。

皮疹皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。檢查皮疹時應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)生順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。臨床上常見的皮疹有以下幾種。1．斑疹表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面。斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形紅斑。

2．玫瑰疹為一種鮮紅色園形斑疹，直徑2~3mm，檢查時拉緊皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。傷寒、副傷寒的特征。

3．丘疹除局部顏色改變外，病灶凸出皮面。藥疹，麻疹、濕疹。

4．斑丘疹在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。猩紅熱、風(fēng)疹、藥疹。

5．蕁麻疹為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。

脫屑注意觀察皮膚有無脫屑，以及皮屑的類型等。米糠樣多見麻疹，片狀多見猩紅熱，銀白色脫屑見于銀屑病。皮下出血皮下出血分為以下幾種，小于2mm稱為瘀點(diǎn)，3~5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。皮疹受壓時一般可褪色或消失，瘀點(diǎn)和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣于觸診時可感到稍高于皮面，且表面光滑。

皮下出血見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。

蜘蛛痣與肝掌皮膚小動脈未端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。

分布區(qū)域上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等部位。

產(chǎn)生原因一般認(rèn)為與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小魚際肌處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌，發(fā)生機(jī)理與蜘蛛痣相同。

水腫皮下組織的細(xì)胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。凹陷性水腫指局部受壓后可出現(xiàn)凹陷；非凹陷性水腫指局部組織雖然有明顯腫脹，但受壓后并無明顯凹陷，如粘液性水腫和象皮腫（絲蟲病）。根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。

輕度主要見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。

中度全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的的組織下陷，平復(fù)緩慢。

重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。

皮下結(jié)節(jié)檢查皮下結(jié)節(jié)時，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、活動度、有無壓痛等。

淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié)的分區(qū)及引流范圍。

檢查淺表淋巴結(jié)時，其順序?yàn)椋憾啊⒍蟆⑷橥粎^(qū)、枕骨下區(qū)，頜下區(qū)，頦下區(qū)，頸后三角、頸前三角，鎖骨上窩，腋窩，滑車上，腹股溝，腘窩等。

頸部淋巴結(jié)讓被檢查者頭稍低，并偏向檢查側(cè)。

頸深淋巴結(jié)上群多收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、氣管、甲狀腺淋巴液。

鎖骨上窩淋巴結(jié)左側(cè)多收集食管、胃等器官的淋巴液（Virchow淋巴結(jié)，常為轉(zhuǎn)移標(biāo)志），右側(cè)多收集氣管、胸膜、肺等器官的淋巴液。患者坐位或臥位，頭部稍前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)，由淺入深觸摸至鎖骨后深部。

腋窩淋巴結(jié)收集軀干上部、乳腺、胸壁等處的淋巴結(jié)。以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)，先檢查左側(cè)，滑動觸診，依次觸診腋窩后壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁，再翻掌向外，同時將病人外展上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。同法檢查右側(cè)。

滑車上淋巴結(jié)左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨內(nèi)上髁上，右手的食、中、無名指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌間溝中縱行、橫行觸摸。同法檢查右側(cè)。

腹股溝淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)分為兩組，一組與腹股溝平行，一組與股動脈平行，以右手橫向、縱向觸摸左右兩側(cè)腹股溝部位的淋巴結(jié)。

淺表淋巴結(jié)的檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、移動度，局部皮膚有無紅腫、疤痕及瘺管等。

淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義

局灶性淋巴結(jié)腫大 非特異性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)結(jié)核 惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

全身性淋巴結(jié)腫大可見于急、慢性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。

第五篇：影像診斷學(xué)總結(jié)

影像診斷學(xué)總結(jié)

第一章 緒論

1.醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)： X線、超聲、CT、MR、核素 2.X線特性和醫(yī)學(xué)的關(guān)系

? 穿透作用:醫(yī)用X線波長短,故穿透力強(qiáng),可穿透各種密度不同的物質(zhì)。? 熒光作用:X線能激發(fā)熒光物質(zhì)產(chǎn)生肉眼可見熒光.這是X線透視的基礎(chǔ).? 感光作用,X線可使膠片上的 溴化銀感光,銀離子(Ag+)被還原成金屬銀(Ag)經(jīng)顯影處理,膠片呈黑色,經(jīng)定影、水洗把未感光的溴化銀沖掉顯出一張X線照片,這是X線照片的基礎(chǔ).? 電離作用:X線穿透任何物質(zhì)都使該物質(zhì)產(chǎn)生電離，電離的程度與X線量成正比,這是放射計(jì)量學(xué)的基礎(chǔ).? 生物作用(效應(yīng)):X線照射生物體,可使細(xì)胞產(chǎn)生損傷,甚至壞死,其程度與X線劑量大小有關(guān),這是放射線治療的基礎(chǔ) 3.X線成像原理

天然對比成像:人體各組織有密度差異,這種差異稱天然對比.a)

1、高密度:骨,鈣化

b)

2、中等密度:肌肉,內(nèi)臟,液體,軟骨

c)

3、低密度:脂肪氣體

人工對比

d)由于人體組織器官密度近似,為顯示缺乏對比的組織器官,人為地引入密度更高的物質(zhì)如碘,鋇劑,或更低的物質(zhì)如氣體,形成人工密度差別.此法是造影的基礎(chǔ),導(dǎo)入的物質(zhì)稱造影劑(contrast medium)

*【分類】

(1)低密度造影劑:空氣,氧氣,二氧化碳等(2)高密度造影劑: 硫酸鋇.消化道造影

水溶性有機(jī)碘:離子型如泛影葡(Urogrfin)非離子型:如碘(Iopamidol優(yōu)維顯）

無機(jī)碘:碘化油(Lipoidol)子宮輸卵管造影 【方法】

(1)直接導(dǎo)入法

口服法:如消化道造影 ； 灌注法:如鋇灌腸,支氣管造影

(2)間接導(dǎo)入法(生理排泄法): 通過造影劑生理排泄,顯示器官,如口服膽囊造影,靜脈腎盂造影,靜脈膽囊造影 4.X線圖像特點(diǎn)

重疊圖像 影像密度

a)普通X線圖像是人體不同密度組織結(jié)構(gòu)的綜合投影,與影像密度概念不同的是膠片密度可用密度儀測量,在膠片上白色為高密度,黑色為低密度,灰色為中等密度,透視熒光屏上則與膠片相反.影像的放大與失真

b)由于X線束呈錐形,它能使物體放大投影周圍產(chǎn)生一圈模糊的半影,從而影響照片的清晰度和失真度.焦--片距離越遠(yuǎn),X線越趨于平行,半影越小,清晰度越高，反之則大,照片清晰度下降 5.X線防護(hù)原則

時間防護(hù):盡量縮短曝光時間,根據(jù)情況減小照射野.距離防護(hù):盡量遠(yuǎn)離X線源(X線管球)屏蔽防護(hù):利用屏蔽、鉛衣等使X線與工作人員隔離,從而起到減少或杜絕X線輻射的作用.6.CR與DR的優(yōu)缺點(diǎn)（兩者都是X線的發(fā)展）

CR優(yōu)點(diǎn)

(1)靈敏度高.采集微弱信號不被噪聲 掩蓋(2)分辨力高.可觀察細(xì)微結(jié)構(gòu)(3)后處理功能:測量、放大、剪影等后 處理 CR缺點(diǎn)

(1)時間分辨率較差.不能滿足動態(tài)顯示(2)空間分辨率低于常規(guī)膠片（即：圖象細(xì)微結(jié)構(gòu)的分辨能力）(3)設(shè)備較昂貴:IP板屬于易耗品 DR優(yōu)點(diǎn)

1.曝光寬容度大 2.后處理功能 3.工作站出報告,無膠片,DIcom3接口,儲存?zhèn)魉头奖?4.省人力,提高工作效率

DR缺點(diǎn)：設(shè)備成本高；專機(jī)專用 7.CT計(jì)算機(jī)斷層掃描

*概念：CT是人體某個斷面的組織密度分布圖，以X線作為照射源，由探測器接受人體組織對X線的衰減值，經(jīng)模／數(shù)轉(zhuǎn)換輸入計(jì)算機(jī)，再通過數(shù)／模轉(zhuǎn)換顯示在屏幕上。特點(diǎn)：圖像清晰，密度分辨率高，干擾少。

成像原理、圖像特點(diǎn)：斷層圖像 有厚度，產(chǎn)生部分容積效應(yīng)；數(shù)字化圖像；重建圖像 進(jìn)行各種后處理；灰度圖像 反映器官和組織對X線的吸收程度 – 黑影 低吸收區(qū) 低密度區(qū)

– 白影 高吸收區(qū)，高密度區(qū)

? 密度分辨率高，對鈣化和固執(zhí)結(jié)構(gòu)敏感 ? 用CT值量化密度的高低 ? 窗技術(shù)： 窗寬和窗位

8.*CT值：將單位體積的衰減系數(shù)（u值）換算成ＣＴ值，作為表達(dá)組織密度的同一單位。

水的CT值=0HU；空氣的CT值=-1000HU；骨皮質(zhì)CT值=+1000HU 9.MRI磁共振【成像特點(diǎn)】 ? 數(shù)字化圖像 ? 重建圖像

? 窗技術(shù)

? 灰度圖像： 代表MRI信號強(qiáng)度

? 多參數(shù)成像 T1WI，T2WI，PdWI，DWI ? 成像基礎(chǔ)：是組織及病變間弛豫時間的差別 ? 直接多方位成像

? 流空效應(yīng)：不需造影劑就能血管成像 ? 軟組織分辨率高

? 功能成像 DWI（無方向性-急性腦梗塞）PWI（矢量，有方向性）MRS（波譜）? 特有的水成像技術(shù)，典型MRCP

【臨床應(yīng)用】：尿路成像；肝內(nèi)外膽管；椎管成像 10.*磁共振胰膽管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）MR胰膽

管成像是一種利用水成像原理的無創(chuàng)性技術(shù)，在不需要對比劑的情況下可清晰顯示含有液體的膽管和胰管的全貌。主要適應(yīng)癥包括膽道的結(jié)石、腫瘤和炎癥，胰腺腫瘤和膽胰管變異或畸形。11.*超聲：頻率在2000Hz以上，高于人耳聽覺高限的聲波，診斷用超聲頻率在2.5-10MHz之間。12.B超檢查：利用超聲波反射成像，無創(chuàng)檢查；超聲多普勒可觀察血流情況，適合心臟及較大血管；適合實(shí)性臟器檢查；空氣對其影響明顯，不適合胸部、胃腸道

13.核醫(yī)學(xué)：功能性檢查；有創(chuàng)檢查；常常用于心肌梗塞、甲狀腺功能檢查、骨顯像、腎動態(tài)顯像、肝膽顯像等

14.影像的存檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System, PACS）以高速計(jì)算機(jī)設(shè)備和海量存貯介質(zhì)為基礎(chǔ)，以高速傳輸網(wǎng)連接各種影像設(shè)備和終端，管理并提供、傳輸、顯示原始的數(shù)字化圖像和相關(guān)信息的系統(tǒng)

15.各系統(tǒng)影像學(xué)檢查方法：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：外傷——CT；顱底損傷——MR；椎管、椎體骨折——Ｘ線平片檢查；炎癥及腫瘤性病變——MR（鈣化、出血用CT輔助）

呼吸系統(tǒng)：普通——Ｘ線平片；縱隔病變、肺間質(zhì)病變——CT；

循環(huán)系統(tǒng)：中等以上血管——CTA、MRA；中等以下較小血管、心臟冠脈篩查——CTA；局部血管病變、心臟病變——彩色多普勒超聲

消化系統(tǒng)：消化道檢查——Ｘ線造影；慢性胃腸道疾病或臨床懷疑有腫瘤疾患——內(nèi)窺鏡檢查（次選檢查手段）；腔外病變——ＣＴ增強(qiáng)檢查（確定腫瘤分期）；肝膽胰脾疾病——超聲 ；肝膽胰腫瘤性病變明確臨床診斷——CT、MRI； 膽道腫瘤——CT、MRCP 泌尿生殖系統(tǒng)：常規(guī)——超聲；懷疑尿路陽性結(jié)石——腹平片；腎盂、輸尿管、膀胱檢查——Ｘ線造影 ；腎腫瘤——CT、MRI；子宮、附件、前列腺疾病——超聲（首）、MRI（次）。骨骼肌肉系統(tǒng)：首選體格檢查；骨骼疾病、骨腫瘤——Ｘ線平片；骨骼病變內(nèi)液化、鈣化、骨化、瘤骨、脂肪成份——ＣＴ；軟骨、韌帶、肌腱及骨髓——MRI 第二章 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)影像學(xué)診斷

（一）檢查方法：常規(guī)X線檢查、CT、MR、血管造影、關(guān)節(jié)造影 ? X線平片：常規(guī)攝正、側(cè)位片，必要時攝斜位、切線位或其它位置。對任何骨骼部位的投照都要至少包括一個關(guān)節(jié)和周圍軟組織。? 骨骼的基本病變：

1.固執(zhí)疏松：一定單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，即骨的有機(jī)成分和鈣鹽都減少。

【X線與CT表現(xiàn)】：骨密度減低;骨皮質(zhì)變薄;骨小梁變細(xì)

2.骨質(zhì)軟化：一定單位體積內(nèi)骨組織的有機(jī)成分正常，而鈣鹽減少。

【X線表現(xiàn)】骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁變細(xì);骨軟化變形。

3.骨質(zhì)硬化：單位體積內(nèi)骨量增多，是通過成骨細(xì)胞形成的骨或軟骨內(nèi)成骨

【X線和CT表現(xiàn)】骨密度增高;骨皮質(zhì)增厚致密;骨小梁變粗、增多密集;骨骼 粗大、變形（與骨質(zhì)軟化相反）

4.骨質(zhì)破壞：正常的骨組織被病理組織所替代而消失

【X線表現(xiàn)】：片狀或斑片狀密度減低影，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏；正常骨結(jié)構(gòu)消失

5.關(guān)節(jié)退行性改變：多見于老年人，是生理性退化，以承重關(guān)節(jié)為主，例如脊柱、髖及膝關(guān)節(jié) 【X線表現(xiàn)】

? 初期：關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死，被纖維組織代替—關(guān)節(jié)間隙狹窄。

? 進(jìn)展：累及關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)—關(guān)節(jié)面增生硬化，形成骨贅，關(guān)節(jié)囊肥厚，韌帶骨化。6.關(guān)節(jié)強(qiáng)直：分為骨性強(qiáng)直和纖維性強(qiáng)直；骨性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)兩骨端由骨組織連接。纖維性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)兩骨端由纖維組織連接 ? 骨與關(guān)節(jié)疾病

1.骨折：骨結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性中斷。? 有明顯外傷史。

? Ｘ線：骨折線，骨小梁、骨皮質(zhì)中斷

? *Colles’骨折（伸展型橈骨遠(yuǎn)端骨折）：斷端向背側(cè)，橈側(cè)移位，常伴尺骨莖突骨折 2.急性化膿性骨髓炎：

? 金黃色葡萄球菌引起的血源性感染 ? 多見于兒童

? 軟組織腫脹，松質(zhì)骨內(nèi)的骨質(zhì)破壞區(qū)，骨膜反應(yīng)

3.慢性化膿性骨髓炎：急性骨髓炎延誤治療或治療不徹底，在骨內(nèi)遺留感染病變、死骨或膿腫（以增生、修復(fù)為主）

a)死骨：致密，骨結(jié)構(gòu)不清楚，周圍透亮帶

b)骨質(zhì)增生。c)骨膜增生。

****急慢性化膿性骨髓炎的X線表現(xiàn)區(qū)別：急性以軟組字腫脹、骨質(zhì)斑點(diǎn)狀破壞和輕微的骨膜反應(yīng)為特征；慢性則以骨質(zhì)硬化、骨膜新骨增生顯著、骨膜下大片死骨和骨包殼為其特征。4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：是一種慢性多系統(tǒng)的自身免疫病。

【臨床特點(diǎn)】：多見于中年女性，常對稱性、多關(guān)節(jié)受累。關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直、變形。【Ｘ線表現(xiàn)】

１、軟組織腫脹。２、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面毛糙、凹陷。

３、骨質(zhì)內(nèi)小囊樣破壞區(qū)。４、骨質(zhì)疏松。５、關(guān)節(jié)畸形、骨性強(qiáng)直。5.退行性骨關(guān)節(jié)病：由于關(guān)節(jié)軟骨變性而引起的慢性骨關(guān)節(jié)病。

【臨床特點(diǎn)】：多見于中老年人，好發(fā)于髖、膝、脊柱和指間關(guān)節(jié)

【X線特點(diǎn)】：關(guān)節(jié)間隙不對稱、變窄。關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，骨贅、骨橋。關(guān)節(jié)面下假囊腫。關(guān)節(jié)游離體。關(guān)節(jié)半脫位。

6.骨軟骨瘤：多見于四肢長骨的干骺端，帶蒂的骨性突起，背向關(guān)節(jié)生長，腫瘤的骨小梁與基底的骨骼相連

第三章 呼吸系統(tǒng)影像學(xué)診斷

（一）檢查方法：

1.首選方法：胸片（攝片），正位和側(cè)位（普通X線平片）。

胸片要檢查：胸廓?dú)夤芘c支氣管 ；肺；縱隔；胸膜；膈肌

2.透視（fluoroscopy）：對胸部攝片起輔助作用。非常規(guī)，應(yīng)用逐漸減少。

3.CT：進(jìn)一步確定和診斷胸片上發(fā)現(xiàn)的病變;可對臨床疑有胸部病變而胸片未能發(fā)現(xiàn)異常者進(jìn)一步檢查;用于血管病變、胸部先天異常的診斷;肺部腫瘤分期及隨訪、肺癌高危人群行低劑量篩查.4.MRI：用于縱隔病變、胸壁病變的診斷及肺部良惡性病變的鑒別。

5.超聲：用于胸腔積液定量診斷、胸膜及胸壁、縱隔病變的定位及定性診斷、和大血管病變的診斷

6.核素：用于肺栓塞及血管病變，包括血管顯像；淋巴管顯像；肺灌注顯像

（二）正常影像

? 肺野是x線胸片上兩側(cè)肺臟形成的透明區(qū)域，為了方便病變的定位，將每側(cè)肺劃分上、中、下野和內(nèi)、中、外帶。每側(cè)肺由葉間胸膜分隔為多個葉，右肺由上、中、下三個肺葉組成，左肺由上、下兩個肺葉組成。

? 肺紋理:是由肺門向肺野外圍放射狀分布的樹枝狀陰影，是肺動脈、肺靜脈分支和支氣管的投影，主要由肺動脈的分支構(gòu)成。

（三）肺部基本病變影像

1.滲出性病變(exudation)：是由于肺泡腔內(nèi)氣體被液體及細(xì)胞成分所代替，見于肺內(nèi)炎性改變.【X片及CT片】可見斑點(diǎn)或斑片狀或磨玻璃樣的高密度影像增殖性病變：見于肉芽腫、炎性假瘤及慢性炎癥

2.增殖性病變：是由于多種細(xì)胞的增生及炎性細(xì)胞的浸潤形成肉芽腫、炎性假瘤和慢性炎癥，【平片或CT片】表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)或腫塊。纖維化改變：見于結(jié)核、慢性炎癥 3.纖維化：由增殖性病變發(fā)展而來，表現(xiàn)為條索、斑片、網(wǎng)狀及腫塊等 4.空洞：是由于病變內(nèi)發(fā)生壞死、壞死組織經(jīng)支氣管排出后形成。

＊肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌空洞的CT鑒別診斷 病變空洞 空洞內(nèi)源 空洞外緣 肺結(jié)核（纖維空洞）光滑 清楚

肺結(jié)核（干酪空洞）光滑或不規(guī)則 清楚 肺膿腫 一般較光滑 模糊不清

肺癌 凹凸不平，可有壁結(jié)節(jié) 外緣毛糙，有分葉

5.空腔：為肺內(nèi)生理腔隙的異常擴(kuò)張，見于肺囊腫及肺大泡。

****空洞與空腔的區(qū)別

6.肺氣腫：是終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔的過度膨脹。

（四）支氣管疾病：

1.＊支氣管擴(kuò)張：分四型：柱狀擴(kuò)張、靜脈曲張型擴(kuò)張、囊狀擴(kuò)張及混合性擴(kuò)張。

【CT片】可見支氣管內(nèi)徑增寬，為環(huán)行或管狀影像，可有管壁增厚，與伴行的血管形成“雙軌征”或“印戒征 ”

2.氣管及支氣管異物：多見于兒童，胸片可顯示不透X線的異物，X線可穿透的異物胸片不能顯示，只能通過間接征象定位；而CT可發(fā)現(xiàn)密度較低的異物，螺旋CT的多平面重建有助于異物的顯示。

3.慢性支氣管炎：為呼吸系統(tǒng)的常見病，胸片表現(xiàn)為肺紋理的增粗、走行紊亂；ＣＴ表現(xiàn)為支氣管管壁增厚、血管束增粗及繼發(fā)的肺氣腫、肺大泡等改變。

（五）肺部疾病 ? 肺部炎癥

1.＊大葉性肺炎（lobar pneumonia）：指由肺炎球菌引起的炎癥，可引起整個肺葉的實(shí)變。【X線平片】：早期局限性的磨玻璃狀或淡片狀模糊陰影→進(jìn)展為片狀密度增高的陰影 2.小葉性肺炎：即支氣管肺炎，是主要發(fā)生在細(xì)支氣管及肺小葉的急性化膿性炎癥。【胸片】：肺紋理模糊、增粗，沿肺紋理有模糊的小結(jié)節(jié)及斑片狀陰影。

? 肺結(jié)核

分為5型：原發(fā)性肺結(jié)核，血行播性肺結(jié)核，浸潤性肺結(jié)核，纖維空洞性肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎

浸潤性肺結(jié)核：

常見的病理改變?yōu)榉蝺?nèi)滲出性病變，特點(diǎn)：多種形態(tài)的病灶并存，如斑片狀、結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀、空洞及條索等，病變內(nèi)可見硬結(jié)或鈣化。? 肺部腫瘤

肺部良性腫瘤少見，主要有平滑肌瘤、纖維瘤和脂肪瘤等。肺部惡性腫瘤包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤，支氣管肺癌是肺部最常見的原發(fā)惡性腫瘤。

支氣管肺癌：（簡稱肺癌）從發(fā)生部位分中央型、周圍型及彌漫型肺癌。

＊中央型肺癌：肺門腫塊和肺不張。【CT增強(qiáng)掃描】→腫塊呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度比肺不張低。

＊周圍型肺癌： 早期→結(jié)節(jié)陰影，密度較低，邊緣模糊，有分葉和胸膜凹陷征。

中、晚期→肺內(nèi)腫塊多在3cm以上，多數(shù)病變有分葉，邊緣毛糙、模糊。肺癌空洞為厚壁空洞，空洞壁厚薄不均，內(nèi)緣凹凸不平，有壁結(jié)節(jié)。彌漫性肺癌：

兩肺多發(fā)病灶或肺段、肺葉的實(shí)變影像，呈結(jié)節(jié)或斑片狀，結(jié)節(jié)大小一般為粟粒大小到1cm以上，其密度相似，以兩肺中下部較多.（六）胸膜疾病

1、氣胸：胸膜腔內(nèi)進(jìn)入氣體，負(fù)壓消失，肺臟萎陷。

【ＣＴ】肺臟外緣透亮無肺紋理區(qū)，內(nèi)側(cè)見受壓肺臟邊緣，呈線狀影。

（七）縱膈腫瘤

前縱隔 好發(fā)胸腺瘤，心包囊腫 中縱隔 好發(fā)淋巴瘤

后縱隔 好發(fā)神經(jīng)源性腫瘤 第四章 消化系統(tǒng)影像學(xué)診斷

（一）胃腸道檢查方法：普通X線，造影檢查（首選，主要檢查手段），CT，MR，內(nèi)窺鏡檢查，內(nèi)鏡檢查

1.胃腸道造影劑

陽性造影劑 : 硫酸鋇 ；碘劑 陰性造影劑 : 空氣

2.食管兩個生理狹窄：食管入口處；膈肌裂孔處

三個壓跡：主動脈弓壓跡，左主支氣管壓跡，左房壓跡

3.胃的形態(tài)：與體型和張力有關(guān)。一般分為四種類型牛角型、鉤型、無力型、瀑布型 4.胃腸道異常X線表現(xiàn)

【輪廓改變】

? 龕影（niche)是由于胃腸道壁產(chǎn)生潰爛，達(dá)到一定深度，造影時被鋇劑充填，切線位時形成突出于腔外的鋇斑，稱為龕影。是消化性潰瘍的直接征象。正位投影充鋇時表現(xiàn)為一個圓形的鋇斑，充氣時表現(xiàn)為一環(huán)形透亮區(qū)。

? 憩室：由于鋇劑經(jīng)過胃腸道壁的薄弱區(qū)向外膨出形成囊袋狀影，或由于管腔外鄰近組織病變的粘蓮、牽拉造成管壁全層向外突出的囊袋狀影。其內(nèi)及附近的粘膜皺襞的形態(tài)正常。? 充盈缺損：是指充鋇的胃腸道輪廓局部向腔內(nèi)突出而未被鋇劑充盈的影像。

5.胃腸道常見疾病：

? 食管靜脈曲張：由肝硬化門脈高壓引起

表現(xiàn)為粘膜增寬迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣不規(guī)則鋇劑通過稍受阻。? 食道癌：是食道最常見的惡性腫瘤。大多數(shù)為鱗狀上皮癌，少數(shù)為腺癌。食道癌最常發(fā)生在胸中段，其次為胸下段。

【X線造影】

管腔內(nèi)充盈缺損，呈乳頭狀，有分葉。粘膜破壞、消失、中斷。

局限性管腔狹窄，與正常管腔界限清楚。不規(guī)則龕影呈長行扁平狀 ? 胃、十二指腸潰瘍：

【胃潰瘍X線表現(xiàn)】

? 直接征象：代表潰瘍本身的改變；龕影（niche)是鋇劑充盈胃壁缺損處；龕影口部： 粘膜線 項(xiàng)圈征和狹頸征 ；粘膜糾集

? 間接征象：痙攣性切跡 ；胃液分泌增加 ；蠕動增強(qiáng)或減弱

【十二指腸潰瘍X線表現(xiàn)】

? 直接征象：龕影 正面覌;球部變形: 呈三葉狀 山字形

? 間接征象：球部激惹征;幽門痙攣;胃液分泌增多

? 胃癌：消化道最常見的腫瘤，以胃竇的胃小彎和賁門常見。早期胃癌定義： 腫瘤限于粘膜和粘膜下層，而不論其大小或有無轉(zhuǎn)移早期胃癌。

【X線表現(xiàn)】

1、胃腔內(nèi)充盈缺損，形態(tài)不規(guī)則，表面呈菜花樣。

2、胃腔狹窄，胃壁僵硬，胃粘膜平坦或消失。病變侵犯全胃可以形成皮革胃。

3、腔內(nèi)龕影，見于潰瘍型胃癌，龕影位于腔內(nèi)、形狀不規(guī)則、周圍饒以寬窄不等的透明帶稱為環(huán)堤，輪廓不規(guī)則，可見指壓跡狀充盈缺損。以上表現(xiàn)稱為：“半月征”。

? 結(jié)腸癌：結(jié)腸癌的發(fā)病率在消化道腫瘤中位于胃癌食道癌之后居第三位。70%分布在直腸、乙狀結(jié)腸。好發(fā)于中老年男性。主要為腺癌

【X線鋇灌腸表現(xiàn)】

1.腸腔內(nèi)充盈缺損，輪廓不規(guī)則，粘膜皺襞破壞消失，腸壁僵硬平直，結(jié)腸袋消失。2.腸管狹窄，腫瘤沿腸壁環(huán)狀侵潤生長，引起腸壁增厚，腸腔狹窄，邊緣不規(guī)則，易造成梗阻。

3.較大龕影，位于腸腔內(nèi)，沿腸壁長軸生長。? 肝囊腫：先天性病變

【CT征象】：為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形低密度區(qū)，邊緣銳利，境界清楚，CT值為0-20Hu，無強(qiáng)化。

? 肝海綿狀血管瘤：（最常見的肝良性腫瘤）：

【CT表現(xiàn)】為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)境界清楚的類圓形低密度腫塊，典型為漸進(jìn)性強(qiáng)化，首先從邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向中心填充，最后均勻強(qiáng)化，中心可有無強(qiáng)化區(qū)，呈“早出晚歸”特征。

? ***（今年重點(diǎn)）肝細(xì)胞癌：常由肝硬化進(jìn)展而來；病理上分為巨塊型（直徑＞5cm），結(jié)節(jié)型，彌漫型。

【CT表現(xiàn)】

肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)，圓形或類圓形低密度腫塊，可有假包膜。

增強(qiáng)呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，即動脈期明顯強(qiáng)化，CT值高于肝實(shí)質(zhì)，靜脈期強(qiáng)化程度減弱，密度低于肝實(shí)質(zhì)。

門靜脈，肝靜脈及下腔靜脈瘤栓形成及肝門淋巴結(jié)增大 可見肝硬化的表現(xiàn)

內(nèi)部可有無強(qiáng)化的壞死區(qū)。

? 膽囊結(jié)石：以膽色素結(jié)石常見

【平片表現(xiàn)】為右上腹部肝區(qū)大小不等，形態(tài)不規(guī)則致密影。【CT表現(xiàn)】為膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)，圓形或多邊形，泥沙狀致密影 ? 急性胰腺癌：分為水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎。? 水腫性胰腺炎

胰腺體積增大，輪廓模糊，周圍見絮狀滲出及腎前筋膜增厚。壞死性胰腺炎

? 彌漫性體積增大（更兇險）

胰腺密度不均勻，內(nèi)見囊狀低密度區(qū)，增強(qiáng)后密度低于正常胰腺實(shí)質(zhì)。胰腺周圍脂肪間隙消失及炎性滲出 腎前筋膜增厚 胰腺假性囊腫 ? 慢性胰腺癌

【CT表現(xiàn)】胰腺體積正常或縮小；胰管擴(kuò)張；胰管結(jié)石和胰腺實(shí)質(zhì)鈣化 假性囊腫

? 胰腺癌（胰腺最常見的腫瘤，去年考題）為少血供腫瘤。常發(fā)生在胰頭，其次為胰腺體部。

【CT表現(xiàn)】

胰腺局部增大，腫塊形成，平掃呈等密度或低密度，增強(qiáng)時密度增加不明顯，而正常胰腺明顯強(qiáng)化，使腫瘤邊界顯示較明顯。胰管擴(kuò)張 胰管受壓阻塞引起

膽總管擴(kuò)張 膽總管受侵，變窄，呈“雙管征”。腫瘤侵犯周圍血管 腫瘤侵犯周圍臟器 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ? 急腹癥：

? 消化道穿孔：隔下游離氣體影為典型表現(xiàn) ? 腸梗阻：多發(fā)氣液平面呈階梯狀排列 ? 急性闌尾炎 腹部脂肪線消失，局部腸淤張

第五章 循環(huán)系統(tǒng)影像學(xué)診斷 X線平片；B超；CT(包括CTA)；MRI（包括MRA）；放射性核素檢查 心臟大小、形態(tài)的病變——彩色多普勒超聲。心臟冠脈篩查——CTA，冠脈手術(shù)前，仍需造影。中等以上血管——CTA、MRA。

中等以下較小血管——CTA。

（二）X線、CT和MRI比較

1.普通的X線檢查：不能直接顯示心臟的房室瓣、乳頭肌和房室間隔等心內(nèi)結(jié)構(gòu)，不能區(qū)分心肌和心包組織，但是可清楚顯示心臟和大血管的邊緣和輪廓。

2.螺旋CT：具有各種三維重建和虛擬內(nèi)窺鏡的功能，可以從多方位立體顯示大血管的解剖形態(tài)和腔內(nèi)情況。

3，MRI檢查:可清楚的分辨肌肉、肌膜、脂肪等軟組織；MRI具有任意方向直接成像的能力，獲得各種平面、曲面的重建，以及各種三維顯示，便于對心臟大血管解剖結(jié)構(gòu)或病變進(jìn)行立體追蹤觀察。

（三）心臟X線投射的體位

正位（后前立位）遠(yuǎn)達(dá)片 2米PA：直立，X線右后向前水平穿過人體胸腔，平靜吸氣位屏氣投照；前胸壁貼近膠片-暗盒

側(cè)位LP ：患者側(cè)位，左胸壁貼近膠片-暗盒

左前斜位LAO：患者向右旋轉(zhuǎn)60度，左肩貼近膠片-暗盒（從片子左到右：上腔靜脈-右心房-右心室；主動脈窗-左心房-左心室-下腔靜脈；肋骨在片子右邊）

右前斜位RAO：由直立位向左旋轉(zhuǎn)45度，右肩貼近膠片-暗盒（從片子左到右：左心房-右心房；肺動脈及右心室漏斗部-右心室-左心室（交叉）；肋骨在片子左邊）

（四）心臟和房室增大的X線表現(xiàn) 1.心臟增大及其外形變化

【正常】心胸比例：<0.5 【心臟增大分型】

? 普大型：房室均增大

? 二尖瓣型：主動脈結(jié)小、肺動脈段突出及心尖上翹，呈“梨形”。? 主動脈型：主動脈結(jié)增大、心腰凹陷、心尖下移，呈“靴形”。? 移行型：混合。2.房室增大的X線變現(xiàn)

? 左心室增大：PA（正位）位心尖向左下延伸，并向外側(cè)突出變圓，心臟橫徑增加；LAO（左前斜位）位左心室向左下膨出，與胸椎重疊，心后間隙變窄。

【見于】：高血壓性心臟病、主動脈瓣病變、二尖瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉。

? 右心室增大：PA位肺動脈段膨出，心臟呈二尖瓣型；RAO（右前斜位）右心室向上前膨出，心前間隙變窄或消失

【見于】肺心病、肺動脈狹窄、肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、房室間隔缺損、法洛四聯(lián)征 ? 左心房增大：PA位心右緣雙邊現(xiàn)象，心左緣四個弧，第三弧為左房的耳部，支氣管分叉部角度增大。RAO位食管受壓后移；LAO位左主支氣管受壓上移

【見于】二尖瓣狹窄、左心室衰竭、左房黏液瘤、動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損

? 右心房增大：PA位右側(cè)心緣延長并向右側(cè)肺野突出。LAO位心前緣上部向前凸出

【見于】三尖瓣狹窄、右心室衰竭、房間隔缺損、肺靜脈畸形

（五）循環(huán)系統(tǒng)疾病

1.冠心病：

【CTA表現(xiàn)】：管腔狹窄，管壁見低密度粥樣硬化斑塊或高密度鈣化斑塊。按狹窄程度分3級：輕度 小于50%；中度 50%-75%；重度 大于75% 2.主動脈瘤：主動脈局部病理性擴(kuò)張（并非真的是瘤）。分為真性動脈瘤和假性動脈瘤。? 真性動脈瘤： 有完整的動脈壁三層組織結(jié)構(gòu)

? 假性動脈瘤 動脈壁破裂后由血腫和周圍包繞的結(jié)締組織構(gòu)成。

3.主動脈頭層：為主動脈壁中膜血腫或出血。由于高血壓導(dǎo)致血流灌入中膜形成血腫，并在動脈壁內(nèi)擴(kuò)展，延伸，形成雙腔。

【CT】顯示內(nèi)膜及內(nèi)膜上的鈣化斑塊內(nèi)移；顯示真假腔情況；假腔內(nèi)血栓；動脈分支受累情況 第六章 泌尿系統(tǒng)和女性生殖系統(tǒng)影像學(xué)診斷

（本章指出小題，以下為老師上課講的重點(diǎn)）

（一）泌尿系統(tǒng)檢查方法： X線腹平線(KUB)（泌尿系結(jié)石首選），尿路造影(排泄性尿路造影，逆行性尿路造影)，超聲，CT，血管造影，MRI

（二）泌尿系統(tǒng)疾病

? 泌尿系結(jié)石：分類：陽性結(jié)石（結(jié)石含鈣，X線密度較高）陰性結(jié)石

【臨床表現(xiàn)】腰疼、血尿、腎絞痛、急腹癥

【X線】陽性結(jié)石表現(xiàn)為泌尿系內(nèi)致密影；陰性結(jié)石無異常表現(xiàn)

【CT片】 泌尿系內(nèi)圓形或橢圓形高密度灶，CT值達(dá)200Hu以上，常伴梗阻上方積水，擴(kuò)張。1.輸尿管結(jié)石（Calculus of Ureter）；常位于生理狹窄處（3個生理狹窄）；腎盂輸尿管結(jié)合部；小骨盆入口；膀胱入口 2.腎結(jié)石：多發(fā)于腎盂、腎盞內(nèi)

? 腎與輸尿管結(jié)核：首先波及腎臟，后蔓延至輸尿管和膀胱

【病理改變】：結(jié)構(gòu)破壞，空洞形成；鈣化；狹窄和積水；腎自截

【腎結(jié)核的CT】 腎臟增大或縮小，形態(tài)不規(guī)則；腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則、邊緣模糊的低密度灶呈多房性空腔改變 局部可見不規(guī)則鈣化；腎盞、腎盂壁增厚、變形，腎盞積水，腎盂狹窄；增強(qiáng)后病灶區(qū)無明顯強(qiáng)化；晚期全腎彌漫性鈣化體積明顯縮小形成腎自截。【輸尿管結(jié)核CT】輸尿管管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，上段輸尿管積水

? 單純性腎囊腫（最常見的泌尿系疾病）：多發(fā)生于腎皮質(zhì)內(nèi)，囊壁為一層扁平上皮，血供稀少，多無臨床癥狀，囊腫巨大時壓迫癥狀

【CT】：類圓形水樣密度占位，密度均勻，無增強(qiáng)，邊緣光整銳利。

? 腎細(xì)胞癌：來源于腎小管上皮的透明細(xì)胞癌，中老年人好發(fā)；血供豐富，臨床常表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿；常有壞死，出血，囊變；易穿破包膜，鄰近侵犯，瘤拴，轉(zhuǎn)移

【CT】

腎實(shí)質(zhì)內(nèi)實(shí)性腫塊，較大者可突出腎臟外；

病灶邊界不清，密度均勻或不均勻，其內(nèi)可見不規(guī)則低密度區(qū)； 腫瘤向外侵犯可致腎周脂肪密度增高或消失；

增強(qiáng)掃描早期腫瘤呈明顯不均一強(qiáng)化，其后由于周圍腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而致病灶區(qū)相對低密度； 腎靜脈和下腔靜脈瘤栓：血管腔增粗且不強(qiáng)化； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腎血管及腹主動脈周圍單個或多個類圓形軟組織密度結(jié)節(jié) ? *腎血管平滑肌脂肪癌（良性瘤）（angioleiomyolipoma）(名解)

腎臟常見良性腫瘤，又稱錯構(gòu)瘤。含有血管、平滑肌、脂肪成分。診斷要點(diǎn)：檢測到腫瘤內(nèi)脂肪成分

【CT】可見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)性腫塊，邊界清楚，內(nèi)部可見脂肪性低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描后，病灶區(qū)呈不均勻強(qiáng)化，脂肪低密度區(qū)無明顯強(qiáng)化

? 腎盂癌與輸尿管癌：來源于尿路上皮，多為移行細(xì)胞癌；腎盂輸尿管內(nèi)乳頭狀突起，基部向腎內(nèi)浸潤；早期出現(xiàn)血尿，腎盂輸尿管積水

【CT】腎盂內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)；增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化；延遲掃描充盈缺損；繼發(fā)腎盂腎盞積水及腎臟、腎外侵犯

? 膀胱癌：形態(tài)不規(guī)則，基底部較寬，表面凹凸不平呈菜花狀

【CT】 乳頭狀癌

1，平掃見由膀胱壁突向腔內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)不規(guī)則形軟組織密度灶，病灶基底較寬，局部膀胱壁層次不清；

2，增強(qiáng)后病灶呈不均勻性強(qiáng)化，腫塊內(nèi)常見不規(guī)則低密度無強(qiáng)化壞死區(qū) 3，延遲掃描示膀胱內(nèi)不規(guī)則充盈缺損

（三）女性生殖系統(tǒng)影像學(xué)診斷

? 首選——超聲；子宮病變首選超聲，次選MRI ? X線平片：顯示宮內(nèi)金屬節(jié)育環(huán)；子宮輸卵管造影；盆腔動脈造影

? *（名解）子宮輸卵管造影（hysterosalpingography）:用一定的器械經(jīng)子宮頸注入造影劑以顯示子宮和輸卵管內(nèi)腔的方法。禁忌癥：各種活動性生殖道炎癥；嚴(yán)重的全身性疾病；月經(jīng)期，妊娠期或刮宮術(shù)后子宮內(nèi)膜未修復(fù)。適應(yīng)癥：不孕癥；各種生殖道畸形；子宮不正常出血等 ? *（名解）IVP，即靜脈腎盂造影（Intravenous pyelography）：有機(jī)碘對比劑注入靜脈后，經(jīng)腎小球?yàn)V過、腎小管濃縮排入尿路，形成高密度影像。可了解尿路形態(tài)和雙腎功能。是泌尿系統(tǒng)常用檢查方法。

? *（名解）鑄型結(jié)石：結(jié)石巨大，充滿部分或全部腎盂、腎盞時稱為鑄型結(jié)石或鹿角石