第一篇：醫院神經內科出院小結(李保中提供)

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出院記錄

人民醫院

姓名：*** 科室：神經內科 病區：***病區 床號：***29 住院號：****** 姓名：*** 性別：女 年齡：82歲 婚姻：已婚 職業：農民

入院診斷：1.腦梗死2.高血壓2級3.肺部感染 入院日期：2017-**-** 手術名稱：---手術日期：---出院診斷：1.腦梗死2.高血壓2級3.肺部感染 出院日期：2017-**-** 入院情況：

患者因“右側肢體乏力2天”入院。入院查體：既往高血壓病史。查體：BP：134/61mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可及少許濕性啰音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。無壓痛及反跳痛；未觸及包塊；肝脾臟未觸及，雙下肢無浮腫。神經系統檢查：神志清楚，精神可，源于清晰流利言語清晰流利，查體合作，雙側瞳孔等大瞪圓，直徑2.5mm，對光反射存在，眼球運動正常，無眼震，右側中樞性面舌癱，咽反射存在，右側肢體肌力4級，無不自主運動，雙側深淺反射對稱存在，共濟檢查雙側對稱存在，右側巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。2017年**月18日外院，****醫院頭顱CT示：顱內多發梗塞灶。住院經過：

為了規范臨床診療，縮短住院時間，減少住院費用，該患者進入臨床路徑管理。預告病情，穩定生命體征，抗血小板（阿司匹林）、調脂（阿托伐他汀）、活血化瘀（學塞通）、營養神經（乙酰谷酰胺）、腦保護（依達拉奉）、護胃（雷貝拉唑）、抗感染及防治并發癥等治療，完善頭顱MR等檢查進一步明確診斷。

入院后各項檢查結果：靜息心電圖：竇性心律不完全性右束支傳導阻滯。血管：MR：兩側側腦室周圍多發腔隙性腦梗塞及缺血性改變，老年腦。頭顱MRA未見明顯異常。11—24痰培養：白色念珠菌生長。血清果糖胺、輸腎功能、電解質、血糖、肝功能、血脂、血常規均大致正常。

出院情況：好轉。傷口愈合：-患者右側肢體乏力好轉，咳嗽咳痰好轉，無發熱畏寒，無惡心嘔吐，無胸悶氣急，肢體麻木，夜眠一般，胃納欠佳，二便暢。查體：BP：142/71mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可及少許濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。腹平坦，無壓痛及反跳痛；未觸及包塊；肝脾臟未觸及，雙下肢無浮腫。神經系統檢查：神志清楚，精神可，言語清晰流利，查體合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在，眼球運動正常，無眼震，右側中樞性面舌癱，咽反射存在，右側肢體肌力4級，無不自主運動，雙側深淺反射對稱存在，雙側深淺感覺對稱存在，共濟檢查雙側對稱存在，右側巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。

出院醫囑：阿司匹林0.1 qd 雷貝拉唑20ml qd 阿托伐他汀20ml qn魯南貝特2片 tid加巴噴丁0.3 tid 低鹽低脂飲食，適當運動，正規服藥，神經內科隨診。

X線片號：-CT號：

MRI號：******* 病例檢查號：-主治醫師：*** 醫師：***（**）

第二篇：醫院腸梗阻出院小結

腸梗阻出院小結

**市人民醫院出院記錄

姓名：***科室：普外中心五病區：B**病區床號：B****住院號：53**** 姓名：李保中性別：男年齡：*歲婚姻：已婚職業：在職

入院診斷：1.腸梗阻入院日期：201*-*-** 手術名稱：---手術日期：---

出院診斷：1.腸梗阻出院日期：20**-01-0* 入院情況：

患者因“腹痛伴肛門停止排氣排便16小時”入院。入院查體：腹膨隆，上腹正中可見切口疤痕12cm，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，腹壁軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌衛，未觸及包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腎區、肝區無叩擊痛，腹部叩診呈鼓音，無移動性濁音，腸鳴音活躍2—3次/分，未聞及氣過水音。肛門指檢：肛門無狹窄，粘膜光滑，未捫及腫塊，指套無染血，201*年**月**腹部平片示：腸梗阻。

住院經過：

患者入院后完善各項檢查，予禁食、胃腸減壓、補液、抗炎等治療。查血常規：白細胞總數6.1*10?/L，少偏低，中性粒細胞82.4%。葡萄糖8.74mmol/L。腫瘤五項及凝血功能基本正常。查胸部+腹部CT：1.胃Ca術后改變。2.腹部小腸積氣、積液伴多發液平，腸管擴張，符合腸梗阻表現。3.肝、右腎囊腫。4.胸部檢查未見明顯異常。目前患者無腹痛腹脹，已恢復排氣排便，要求出院，予以出院。

出院情況：好轉。傷口愈合：-

患者體溫正常，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無心悸胸悶，無咳嗽咳痰，流質飲食無不適，肛門有排氣排便，小便正常。查體：神志清晰，精神一般，腹平軟，無壓痛，無移動性濁音，腸鳴音2—3次/分。

出院醫囑：

1.注意休息，預防感冒、發熱、腹瀉等情況的發生。

2.如出院腹痛腹脹，畏寒高熱，肛門停止排氣排便等情況及時至本科復診。

X線片號：-

CT號：******

MRI號：-

病例檢查號：-

主治醫師：于**醫師：**

（護士站電話：********醫生辦公室電話：********）

第三篇：醫院產科出院小結

化州市人民醫院產科出院小結（順產）住院號：基本情況：姓名年齡職業籍貫床號入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情況：孕產宮內妊娠周入院檢查：血壓/mmHg宮底恥聯上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宮口開厘米入院診斷：住院經過：于年月日、順產、吸引產、鉗產、臀產、臀牽引產、剖宮產（宮下段、腹膜外、古典式）男、女活嬰Apgar評分：1分鐘分5分鐘分胎盤娩出：自然、徒手剝離、完整、欠完整、植入、殘留，胎膜破碎。會陰情況：裂傷（無、Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。）切開（直、側切）產后出血毫升（稱重法、容積法、目測估計），會陰傷口拆線針。會陰腹部傷口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，甲、乙、丙級 住院特殊情況：

新生兒情況：嬰兒序號新生兒情況性別男女體重（克）分娩結果呼吸轉歸活產死產死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡轉出出院院內感染主要院內感染名稱搶救次數搶救成功

出院情況：母嬰健康出院，其它：出院診斷：1、2、3、出院醫囑：

1、產后42天到門診檢查

2、注意產褥期營養衛生

3、母乳喂養

4、不適隨診住院醫師：主治醫師：記錄時間：年月日

化州市人民醫院臀位助產、產鉗術助娩記錄 姓名年齡孕產孕周床號住院號

適應癥：第二產程延長/胎兒窘迫/持續性枕橫（后）位 其他：

助產前檢查：子宮：孕足月大小/約孕周大小子宮收縮，強/中/弱估計胎兒體重kg導尿：是/否宮頸擴張：開全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性狀：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均傾位：是/否產瘤：有cm/無顱骨重疊：有（1+/2+/3+）/無母體用力時胎頭下降：是/否

助娩：徒手旋轉胎頭：是/無需旋轉局部麻醉/阻滯麻行會陰切開

一、臀位助產：娩出雙肩及身體“順利/困難/肩難產，后出頭順利/困難。分娩時胎頭方位：

二、低位產鉗先左葉后右葉地把產鉗于宮縮間歇期放入，扣鎖好牽引用力與母體用力同步次牽引之后胎頭娩出牽引的持續時間分鐘娩出雙肩及身體順利/困難/肩難產：胎頭出后至胎肩娩出時間約分鐘分娩時胎頭的方位：軟產道檢查：宮頸裂傷：無/有陰道裂傷：無/有肛查：備注：產后診斷：（1）（2）（3）（4）醫生簽名：記錄日期：

化州市人民醫院新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書 母親姓名新生兒性別出生日期病歷號

新生兒遺傳代謝病是影響兒童智力和體格發育的嚴重疾病，若及早診斷和治療，患兒的身心發育大多可達到正常同齡兒童的水平。本篩查是根據《中華人民共和**嬰保健法實施辦法》、衛生部《新生兒疾病篩查管理辦法》在新生兒期對嚴重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病施行的專項檢查，以達到早期診斷、早期治療的目的。對防止殘疾、提高出生人口素質有著重大意義。

擬實施醫療方案的注意事項：（1）本市已開展篩查的遺傳代謝病為：先天性甲狀腺功能減低癥（CH）、苯丙酮尿癥（PKU）和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD）三種疾病。

（2）新生兒出生3天后20天內并充分哺乳8次進行足跟采三滴血。（3）若篩查結果異常，篩查中心將盡快通知您孩子作確診檢是。（4）無論應用何種篩查方法，由于個體的生理差別和其他因素，個別患者可能呈假陰性。篩查靈敏度為95%左右，即使通過篩查，也需要定期進行兒童保健檢查。

（5）篩查費用65元，由監護人支付。知情選擇：（）（只能選擇一項，序號填入括號）（1）我已充分了解該檢查的性質、合理的預期目的、風險性和必要性，對其中的疑問已經得到醫生的解答。我同意接受新生兒疾病篩查，已告知到上級醫院做聽力篩查。監護人簽名：身份證號：簽名日期：（2）我已被告知疾病可能導致的不良后果，我不同意接受新生兒疾病篩查。監護人現住地址：監護人聯系電話：醫（護）人員陳述我已經告知監護人該新生兒將要進行遺傳代謝病篩查的性質、目的、風險性、必要性、費用，并且解答了關于此次檢查的相關問題。醫（護）人員簽名：簽名日期：

第四篇：出院小結

陵水縣人民醫院出院記錄

內2科

住院01408840

出 院 小 結

患者姓名：胡興旺

性別：男性

年齡：52歲

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；

2、高血壓腎病？

出院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期

2、高血壓腎病

入院情況：患者因“反復浮腫、少尿2年，再發2天”入院。既往發現高血壓病史3年，血壓最高達180/120mmHg，現服用硝苯地平片、美托洛爾片治療，血壓控制尚可。查體：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，雙側眼瞼無水腫，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢輕度可凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。

診療情況：2014-07-18復查血常規示中性細胞比率76.0%，淋巴細胞比率13.5%，白細胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,紅細胞壓積25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳總量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。診斷如上。入院后給予定期血液透析，每周2次，控制血壓，護腎，抗貧血及對癥支持治療。

出院情況：患者一般情況好，無頭暈、頭痛、嘔吐，無肢體麻木、癱瘓，無發熱、咳嗽等不適，查體生命體征平穩，神清，心肺、腹部未見明顯異常體征，四肢肌力、肌張力正常，神經系統檢查陰性，病情穩定，癥狀好轉，經請示莊乙君副主任醫師同意，今給予辦理出院。

出院醫囑：

1、低鹽、低脂優質蛋白飲食；

2、繼續口服：硝苯地平緩釋片30mg，bid，美托洛爾片25mg，bid；

3、定期門診或返院血液透析治療，每周2次；

4、健康宣教：保持心態平衡、心胸開闊、心情樂觀的精神狀態，依自己的年齡、體質參加一些力所能及的體育鍛煉及文化娛樂活動。慢性腎衰的營養治療要注意：1）腎衰尿毒癥患者每日應進食半磅牛奶，1個雞蛋，1兩瘦肉；保持大便通暢，每日2-3次為宜；高血鉀患者忌食高鉀食物如海產品，蘑菇、火腿、木耳、干果類、玉蘭片、香蕉、柑橘、土豆、蘿卜干、茶葉、醬油味精等；血尿酸高 醫生簽名：

第頁 9陵水縣人民醫院出院記錄

內2科

住院01408840 者尤其忌食動物內臟，蝦蟹魚蚌、啤酒、菇類、豆類（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血壓者應服降血壓藥控制血壓；已服用激素者應在醫師指導下遞減用量；有酸中毒者應及時服用小蘇打糾正酸中毒。2）透析后的患者營養治療應進稍高于正常人的蛋白質飲食，再補充必需氨基酸。此營養方法可緩解慢性腎衰的癥狀，糾正電解質紊亂及代謝性酸中毒，減輕繼發性甲狀旁腺機能亢進，改善營養狀況，延緩腎衰進程。

5、每月復查血常規、血生化、心電圖；

6、不適隨診。

醫生：

醫生簽名：

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第五篇：出院小結

本溪市中心醫院

超聲醫學影像工作站

姓名：年齡：25

科別：婦產科門診 門診號：0102353

住院號：床號：

臨床診斷：宮內早孕檢查日期：20160120 10:23:56 檢查項目：經腹部超聲檢查

測量結果：

妊娠囊前后徑

1.48cm

妊娠囊上下徑

4.08cm

妊娠囊左右徑

4.13cm 妊娠囊平均內徑 3.23cm

頭臀長

1.05cm 超聲所見：

子宮形態飽滿，體積增大，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，子宮內可見一個妊娠囊，形態規則，囊壁厚，囊內可見一胚胎，可見心管搏動，可見卵黃囊。

雙側卵巢大小形態未見異常，雙側附件區未見明顯異常回聲。盆腔未見明顯游離液性暗區。檢查提示：

宮內早孕，胚胎存活，胚胎大小相當于6周6天。錄入員：診斷醫師：

*此報告僅供臨床參考