第一篇：高血壓用藥總結

抗高血壓藥臨床應用總結

2014級中醫學（五年制）1班 黎詠麟 20140121062 高血壓是常見的慢性病，是嚴重危害人類健康的常見病、多發病，以體循環動脈血壓持續升高為主要表現的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因。成人高血壓的發病率為15%--20%。

在臨床上，治療高血壓病常使用抗高血壓藥，又稱為降壓藥，這是一類能降低血壓、減輕靶器官損害、防止并發癥出現的藥物。合理地應用降壓藥不僅可有效地控制血壓，還可以改善高血壓患者的癥狀，同時還能延緩動脈硬化的形成和發展，減少心、腦、腎等重要器官的損害，從而提高患者的生活質量，降低病死率，延長壽命。

目前臨床常用的一線抗高血壓的藥物有利尿藥、腎素-血管緊張素系統抑制藥（RAS抑制藥）、鈣通道阻滯藥、腎上腺素受體阻斷藥等。上述各類一線用藥都有其常用藥，大致如下：

1、利尿藥：是治療高血壓的基礎藥物，單用即有降壓效果，并可增加其他降壓藥的作用。常用藥為噻嗪類利尿藥，其中以氫氯噻氫最為常用。

2、腎素-血管緊張素系統抑制藥（RAS抑制藥）：RAS分兩類，一類存在于血液中，成為循環RAS；一類存在于心血管等組織中，稱為組織RAS。常用來一直RAS藥物有①血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥（ACEI）②血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥③腎素抑制藥。其具體作用機制如下圖：

ACEI常用藥物有卡托普利；ARB常用藥物有氯沙坦、纈沙坦；

3、鈣通道阻滯藥：可以選擇性阻滯電壓依賴性鈣通道，抑制細胞外鈣離子內流，使血管平滑肌細胞缺乏足夠的鈣離子，導致血管平滑肌松弛，血管擴張，血壓下降。常用藥物有硝苯地平、氨氯地平。

4、腎上腺素受體阻斷藥，根據受體的選擇性，可分為β受體，α受體。

其中β受體阻斷藥常用藥物有普納洛爾；α1受體阻斷藥常用藥物有哌唑嗪。

下面，根據對《中國高血壓基層管理指南_2014年修訂版》的學習，對降壓藥的聯合應用進行簡單的敘述。

1、降壓藥聯合組合方案如下，優先推薦以下６種組合方案。①二氫吡啶鈣拮抗劑和ＡＣＥＩ； ②二氫吡啶鈣拮抗劑和ＡＲＢ； ③ＡＣＥＩ和小劑量噻嗪類利尿劑； ④ＡＲＢ和小劑量噻嗪類利尿劑；

⑤二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類利尿劑； ⑥二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量β受體阻滯劑。

2、聯合用藥時，初始小劑量單藥或小劑量聯合治療方案大多數患者需要兩種或兩種以上降壓藥聯合治療血壓才能達標。根據患者血壓水平和危險程度，提出初始治療用小劑量單藥或小劑量兩種藥聯合治療的方案。建議血壓水平＜１６０／１００ｍｍ Ｈｇ，或低危、部分中危患者初始用小劑量單藥治療；對血壓水平≥１６０／１００ｍｍ Ｈｇ，或血壓水平高于目標血壓２０／１０ｍｍ Ｈｇ的高危患者初始用小劑量兩種藥聯合治療。治療中血壓未達標的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對部分輕中度高血壓患者，視病情初始可用固定低劑量復方制劑。高血壓初始小劑量單藥或小劑量兩種藥聯合治療。

在原療效不佳的時候，為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯合治療。實際治療過程中２級以上高血壓或高危患者要達到目標血壓，常需要降壓藥聯合治療。因此，熟練掌握聯合用藥的要求和注意事項對臨床對高血壓的治療具有重要指導意義。

第二篇：高血壓用藥教育（全）

老年高血壓病人睡前忌服降壓藥。夜間睡眠狀態時，血壓最低。臨睡前再補吃降壓藥，特別是老年人容易誘發缺血性中風。上午9～11時和下午3～5時血壓最高。藥物的作用一般是在服藥后半小時出現，2～3個小時達到高峰。因此，上午7時和下午2時吃藥較為合適。最好是固定在早晨起床之后。

改善生活方式，如低鹽飲食、減肥、增加體力活動、避免緊張和焦慮、忌煙限酒等，能增強降壓藥物的效果，有效地控制血壓。教育患者改變不良生活方式，做到不吸煙，不飲酒，勞逸結合，保持充足睡眠，作息規律等。在運動時應注意血壓的監控，血壓波動較大時切忌體育鍛煉。患者應改變不良的飲食習慣，減少鹽和脂肪的攝入，少吃或不吃油炸和含糖量高的食品，飲食清淡，少量多餐，避免過飽及食用刺激性食物，多吃新鮮蔬菜和水果及粗纖維食物，注意飲食搭配，保證營養需要，控制熱量攝入。心前區疼痛、夜間陣發性呼吸困難等，要注意心血管疾病的發生。如出現暈眩、頭痛、肢體反應遲緩、口齒不清，要注意腦血管疾病。

多數人睡前不宜服降壓藥。忌睡前服用降壓藥物，因其極易導致血栓形成，引發腦卒中或心肌梗死。具體用藥請咨詢醫生。

高血壓用藥的小結

1.β-受體阻滯劑：（2慎3可4不適）

適用：冠心病、勞力性心絞痛、心動過速（如更年期綜合征，甲亢）

不適用：哮喘、慢阻肺、病竇綜合征、II度以上房室傳導阻滯。

慎用：糖尿病、高脂血癥。

2.利尿劑（3適3不適1注意）螺內酯*保鉀利尿、吲達帕胺*鈣拮抗、氫氯噻嗪*雙氫克尿噻

適用：高血容量、水腫、心衰。

不適用：糖尿病、痛風、高脂血癥。

注意：低鉀。

3.鈣拮抗劑（地平、維拉帕米、硫氮卓酮或叫地爾硫卓、鹽酸氟桂利嗪*西比靈）雙氫吡啶類、苯烷胺類、苯噻氮卓類、三苯哌嗪類適用：冠心病、心絞痛、腦動脈硬化。

不適用：維拉帕米、地爾硫卓——不適用心收縮功能不全、心動過緩、房室傳導阻滯。

硝苯地平——不適用心動過速。

4.ACEI：普利

適用：合并心衰、各類高血壓

不適用：腎動脈狹窄、高鉀血癥、嚴重腎功能損害。

5.ARB血管緊張素受體拮抗劑。沙坦類

副作用小。

減少腦卒中。

改善胰島素抵抗。

減輕心臟重構。減少房顫及復發。

6.a受體阻滯劑*唑嗪類。哌唑嗪、鹽酸特拉唑嗪、甲磺酸多沙唑嗪。

可以治療前列腺肥大。

三藥聯用后效果不佳的頑固性高血壓，加用a受體阻滯劑。

高血壓用藥：A、B、C、D。

A：ACEI、ARB、a受體阻滯劑。

B：β-受體阻滯劑

C：CCD雙氫吡啶類為主。

D：噻嗪類利尿劑。

治療方案：

I級高血壓：非藥物治療3-6個月，運動、飲食、減肥、無效后才用藥。

II級高血壓：先用一種藥，2-4周后無效加用另一種降壓藥，也可以直接二聯用藥。

III級高血壓：應聯合用藥，盡快控制血壓，2-3種聯用。選擇A+B或A+B+C或B+C+D。

頑固性高血壓：三聯用藥+

a受體阻滯劑。加用阿司匹林預防缺血性腦病。

配伍禁忌：

洛爾類與維拉帕米。長期運用β-受體阻滯劑，不能驟停。

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END

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第三篇：高血壓常見不合理用藥分析

高血壓常見不合理用藥分析

第五屆全國藥物治療學學術年會于2011年8月13日在復旦大學附屬中山醫院召開，就我國高血壓領域近年來所取得的成就，以及共同關心和關注高血壓領域的熱點問題和研究新進展、新成果進行了對話，對治療高血壓的藥物研究進展、常見抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進一步提高、促進我國高血壓病的合理用藥。現整理上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、上海市高血壓研究所高平進教授的報告，供網友分享。

高血壓防治指南及一系列大規模臨床試驗為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫師在運用高血壓藥物時存在誤區。抗高血壓藥物的不合理應用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結不合理用藥的常見誤區，對于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對降壓藥物的適應證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫師對各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對治療對象的個體狀況考慮不足，對各類降壓藥物的相對優勢了解不足，因此無法做到恰當的個體化治療。首先，臨床應了解各類降壓藥物的適應證，結合高血壓患者不同的臨床情況，給予優化藥物治療方案。

老年人

有證據表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強適應證，β受體阻滯劑不應作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩定性心絞痛患者應選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或長效CCB；急性冠脈綜合征時應選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對于反復低血糖發作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

高血壓藥物治療 1 / 10

ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但明顯腎功能受損者應用ACEI、ARB時，一定要復查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎值的30%以上，要慎用或者停藥。對于腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應用噻嗪類利尿劑則效果差，此時應選用袢利尿劑。

同時，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導致嚴重的不良后果：有痛風史的高血壓患者應用噻嗪類利尿劑會誘發或加重痛風；嚴重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥；2~3度房室傳導阻滯者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發展為高度房室傳導阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應用β受體阻滯劑會誘發和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應用非二氫吡啶類CCB會導致心功能進一步惡化；雙側腎動脈狹窄的高血壓患者應用ACEI或ARB會導致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應用ACEI或ARB可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應用α受體阻滯劑可能導致起立時暈厥發作。

此外，各類降壓藥物的相對禁忌證包括：妊娠高血壓患者應用噻嗪類利尿劑可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經常運動的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復方制劑的使用中注意相應組分的禁忌證，絕大部分固定復方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風患者不宜應用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應用含利血平的復方制劑。

為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應注意藥物的不良反應，例如，有低血鉀的患者單獨應用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動過緩患者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數醫師對上述降壓藥的禁忌證、不良反應會有所了解，但由于詢問病史和查體不仔細，未進行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯合選用不當

中國高血壓防治指南2010年修訂版再次強調：2級高血壓，高于目標血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴格控制血壓，約70%患者須聯合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯合用藥不僅使不同作用機制的藥物對降壓起到協同作用，同時還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯合達到理想降壓效果。

同類降壓藥物聯合

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯合應用，因其療效無法互補，不良反應反而增加。臨床上常見尼莫地平與其他CCB聯合用藥。尼莫地平選擇性擴張腦血管，對外周血管的擴張作用相對較小，因此很容易在此基礎上，再聯合另一種擴張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當別論，補鉀和排鉀利尿劑的聯合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯合。

β受體阻滯劑和ACEI 高血壓藥物治療 2 / 10

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機制是阻斷腎素-血管緊張素系統（RAS），因此認為兩者合用無明顯協同降壓作用。2010年中國高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規推薦類，即一般情況下不推薦這種聯合用藥。但對于一些交感活性增強，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來更強的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯合治療方案并沒有帶來預期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風險。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應該選用ARB與ACEI的聯合方案。2010年中國高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據。

重復用藥

患者使用單片復方制劑時，醫患應充分溝通，使醫師及時掌握單片復方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復方制劑基礎上進一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現較嚴重的不良反應。

3、對利尿劑及β受體阻滯劑的認識不足

噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發展和應用，以及長期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來的副作用，人們對噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開始動搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫師對利尿劑及β受體阻滯劑的應用產生困惑，特別是針對合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭議焦點。其實，包括ALLHAT研究在內的許多大型臨床研究已經證實，利尿劑在降壓和減少心血管風險方面具有長期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應用吲達帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應。在治療中如能合理選擇藥物、積極監測不良反應，以利尿劑為基礎的治療方案可極大提高血壓達標率。

2010年中國高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費用較低，效益比較高，其不良反應與劑量密切相關，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯用血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國國家健康和臨床優化研究所（NICE）和英國高血壓學會（BHS）共同發布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡稱英國指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數高血壓患者高血壓藥物治療 3 / 10 的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學術界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫學證據結果不統一，各國指南也存在分歧，但一些臨床試驗中涉及阿替洛爾療效不佳的結論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應用中國專家共識》認為，β受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動過速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術期高血壓；高循環動力狀態（如甲亢）。臨床應選用無內在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯合，以減少糖脂代謝紊亂的發生。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時加用ARB或ACEI三藥聯合以協同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數變化

有效降壓可以解釋血壓相關性心血管風險所帶來的獲益，但臨床有時忽略了有潛在意義的其他血壓測量指標，如血壓的變異性、血壓的晝夜節律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實，血壓在24小時內持續、穩定地達標才能有效地預防靶器官損害，達到預防心血管事件的目的。

有些患者訴說早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現午后及晨間血壓未被控制現象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現為單純夜間高血壓。對于這些患者，臨床應進行24小時動態血壓監測，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據動態血壓監測結果選用長效降壓藥物或靈活調整服藥時間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統觀點也應改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時間如何調整尚待新的循證醫學證據。

5、降壓達標方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達標，患者就開始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經驗的醫師可能會在患者出診時開具多種、大劑量降壓藥物，或在復診時，根據患者主訴頻繁換藥或加藥。事實上，平穩、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導致靶器官損害的發生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發生，尤其是老年患者。

觀察長效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時間，不能因為2~3天內血壓無顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據患者的血壓變化情況逐步調整藥物劑量，在數周或2~3個月內使患者血壓高血壓藥物治療 4 / 10

控制達標。對于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應在密切監測血壓的前提下逐漸實現SBP達標。

2010年中國高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對于血壓達標很重要；②盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥且有持續24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預防心腦血管并發癥的發生；③聯合用藥：2級以上高血壓患者為達到目標血壓常需要聯合用藥，對于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯合治療方案或用小劑量固定復方制劑進行治療；④個體化用藥：根據患者具體情況和耐受性及個人意愿、長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達到140/90 mmHg以下之后，進一步降低血壓應堅持個體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險因素

高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發癥的存在（如心腎功能不全等）。總之，要綜合分析患者病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應注意指導患者進行生活方式調整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當運動，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動脈壓），更要降低整個動脈系統血壓（包括中心動脈壓）；平穩降低24小時血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對多重危險因素的綜合干預（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時優化地制定個體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

案例分析一：患者，女性，72歲，發現血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查出餐后2小時血糖9.2 mmol/L。

長期服用倍他樂克25 mg每日二次+氫氯噻嗪25 mg每日二次，血壓150-170/80-90 mmHg波動。

頸動脈超聲提示右側頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24小時尿蛋白定量186 mg。

分析：

①該患者有糖脂代謝異常，長期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對糖脂代謝有一定的不良反應，該患者不適合采用這種聯合用藥方案進行治療。而且，β受體阻滯劑對老年高血壓患者降壓療效較差。

②鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯合方案，CCB對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據表明，CCB能減緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進展，ACEI雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑。

案例分析二：患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。

高血壓藥物治療 5 / 10

處方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次；吲達帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

三周后隨訪，血壓140/76 mmHg，HR 82次/分；活動后氣急。

分析：

①2009年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟學會（AHA）《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩定的心衰患者。除非有禁忌證，該患者應該加用β受體阻滯劑。

②二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對心衰患者并不適應，甚至相對禁忌，如作為降壓治療必須繼續使用時，可選用長效制劑，并聯合使用β受體阻滯劑。

案例分析三：患者，男性，70歲，診斷為原發性高血壓10年、2型糖尿病6年，尿蛋白陰性，否認痛風史。

既往服用多聯降壓藥，血壓控制欠佳。

目前服用藥物貝那普利10 mg，每日一次；硝苯地平緩釋片20 mg，每日兩次；替米沙坦40 mg，每日一次；可樂定75 μg，每日三次。

血壓仍在160~170/70~80 mmHg波動，且伴有雙踝部水腫。

分析：

①ONTARGET研究顯示，對于高危心血管疾病患者，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）+血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的心血管益處并不優于單用ACEI或ARB，但不良反應的危險增加255%。基于現有循證醫學證據，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI+ARB聯合治療。該患者沒有必要同時應用這兩類藥物。

②糖尿病患者聯用藥物，血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該加用利尿劑治療。為使該患者血壓達標，須加用小劑量利尿劑。

診治經過：調整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達帕胺）后，血壓穩定在140~145/65~70 mmHg。

案例分析四：患者，女性，42歲，血壓升高5年，波動于140~160/80~110 mmHg。

近2年服用珍菊降壓片一粒，每日三次；吲達帕胺2.5 mg，口服，每日一次。

反復雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0 mmol/L。

分析：

高血壓藥物治療 6 / 10

在復方降壓藥中，新型的固定低劑量復方制劑多是以利尿劑為基礎的聯合用藥。我國傳統的復方降壓制劑中也大多含有利尿劑成分。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5 mg。在使用復方制劑時，再加用利尿劑則會加重低血鉀等不良反應。

診治經過：排除繼發性高血壓后，停用珍菊降壓片。在服用吲達帕胺的基礎上加用厄貝沙坦150 mg，每日一次，二周后患者血壓降至140/85 mmHg，血鉀3.8 mmol/L。

案例分析五：患者，男性，47歲，高血壓6年。

長期服用卡托普利25 mg，每日兩次；尼群地平10 mg，每日一次。每天上午測血壓均在140/90 mmHg以下。

近期心超提示左室肥厚，24小時動態血壓監測顯示24小時平均血壓為144/96 mmHg，夜間平均血壓139/94 mmHg。晝夜節律小時，血壓波動大，上午8~11點血壓在115~135/70~85 mmHg之間，其他時間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。

分析：

①動態血壓較之診所血壓的優勢之一是能觀察24小時的血壓變化情況，發現隱蔽性高血壓。該患者服用的藥物均為中短效藥物，每次到診所就診時均在降壓藥物作用達峰時間，故診所血壓正常。但由于藥物作用維持時間短，且服藥次數不足，血壓波動大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。

②使用中短效降壓藥物，每日至少服藥2~3次，血壓控制可相對平穩。對于該患者應盡可能選用長效藥物。

案例分析六：患者，男性，76歲，因胸痛2小時急診就診。

追問病史，患者長期未測血壓。2天前，偶測血壓210/110 mmHg，于當地醫院就診；

醫師給予三種降壓藥物聯合應用，且劑量較大。

急診當日患者感頭暈不適，測血壓110/60 mmHg，之后于排便時突發劇烈胸痛，面色蒼白、大汗。120急救車上測血壓66/40 mmHg，即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心肌梗死，行急診經皮冠狀動脈成形術（PTCA）后病情好轉。

分析：

這樣的病例在臨床并不罕見。強烈警示臨床醫師降壓不能操之過急，尤其對于老年患者。過快降壓會導致重要臟器灌注不足，誘發心腦血管事件。

案例分析七：患者，男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史。

甘油三酯1.6 mmol/L，總膽固醇5.1 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2 mmol/L。

高血壓藥物治療 7 / 10

處方：依那普利10 mg，每日一次；氨氯地平5 mg，每日一次；二甲雙胍250 mg，每日三次；格列齊特80 mg，每日兩次。血壓、血糖控制均達標。

分析：

該患者合并有多種心血管危險因素，作為腦血管病的二級預防措施，還應考慮加用他汀類降脂藥和阿司匹林。盡管實驗室檢測結果顯示患者血脂均在正常值范圍內，但因其同時伴有糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇應進一步降至2.1 mmol/L以下。

高血壓藥物治療病例分析

患者，女性，65歲，高血壓十余年。

既往史：無慢性腎病史，無糖尿病史，無腦梗史，血脂不高。家族史：父母均有高血壓。

查體：心界不大，心尖部Ⅰ~Ⅱ級收縮期雜音，HR 92 bpm，齊，兩肺未及啰音，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，BP:145/90 mmHg。心超：左房增大，室間隔肥厚，輕度二尖瓣反流。

治療第一階段

患者于三年前開始服用珍菊降壓片（非處方類降壓藥物，上海地區常用）一粒每日三次，由于當時血壓控制不理想，伴心率較快，加用比索洛爾2.5 mg每日一次。一個月后患者出現嚴重脫發。考慮到該患者為女性，門診查風濕結締組織疾病方面檢查，結果均為陰性，皮膚科未發現異常。查閱比索洛爾藥物說明書未提到脫發不良反應，但文獻有個案報道口服比索洛爾出現脫發，遂停用比索洛爾，改用倍他樂克25 mg每日兩次，患者脫發癥狀得到控制，血壓控制在120~130/70~80 mmHg，HR:80 bpm。

治療第二階段

約一年后，患者出現嚴重抑郁表現，甚至有自殺傾向。心理門診就診，口服帕羅西汀未緩解，失眠癥狀嚴重。分析患者口服用藥情況，珍菊降壓片的主要成分是可樂定，可以引發抑郁癥，倍他樂克也可以引起抑郁癥狀。為避免兩藥同時停藥引起血壓波動，根據臨床用藥經驗和文獻報道，考慮可樂定引起抑郁癥的可能性較大，擬定先停用珍菊降壓片，加用纈沙坦80 mg每日一次，與倍他樂克聯用。停珍菊降壓片后患者抑郁癥狀明顯改善，但血壓出現“反跳”，收縮壓波動于160~170 mmHg，甚至達到180 mmHg，出現頭暈癥狀。在此用藥基礎上，加用氨氯地平5 mg每日一次，2周后血壓仍然控制不良，收縮壓維持在170 mmHg，再聯合應用利尿劑氫氯噻嗪12.5 mg每日一次，收縮壓仍然在170 mmHg。考慮患者原復方制劑+倍他樂克就能良好控制血壓，患者生活方式未改變，目前4藥聯合仍然無法控制，可能有其他原因。

可樂定的撤藥綜合征

珍菊降壓片中主要降壓成分是鹽酸可樂定0.03 mg，氫氯噻嗪5 mg，蘆丁20 mg。鹽酸可樂定是α受體激動劑，直接激動下丘腦及延髓的中樞突觸后膜α2受體，使抑制性神經元激動，減少中樞交感神經沖動傳出，從而抑制外周交感神經活動。可樂定還激動外周交感神經突觸前膜α2受體，增強高血壓藥物治療 8 / 10

其負反饋作用，減少末梢神經釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。倍他樂克屬于β受體阻滯劑。這兩種藥物可合用，但鹽酸可樂定日劑量超過1.2 mg或與β受體阻滯劑聯用時，突然停藥后發生反跳性高血壓的機會增多，增加可樂定的撤藥綜合征危象。因此，與β受體阻滯劑聯用后停藥，應先在1~2周內逐步減量β受體阻斷劑直至停用，再停可樂定，同時加用其他降壓藥物治療。

此外，可樂定與β受體阻滯劑聯用可能會出現心率減慢的疊加作用，在治療過程前應測定患者基礎心率，并于治療過程中監測心率變化，以免心動過緩或其他意外發生。

臨床處理

加用珍菊降壓片1片每日三次，1周后停用氨氯地平，2周后停倍他樂克，之后兩周再停用珍菊降壓片并加用倍他樂克，聯合纈沙坦和氫氯噻嗪治療，密切隨訪血壓。患者血壓逐漸得到控制，目前患者接受倍他樂克+纈沙坦聯合降壓治療，效果良好，血壓控制在120/70 mmHg，HR：70 bpm。

臨床啟示

在臨床實踐中，醫師都會關注藥物的常見不良反應。但由于患者存在個體差異，使得少見甚至既往沒有報道過的不良反應發生，需要臨床醫師提高警惕，查閱文獻和同行之間的交流可以獲得珍貴的信息。此外，藥物間的相互作用和撤藥后可能發生的撤藥綜合征也必須加以注意。

高血壓合并糖尿病的藥物治療

高血壓與糖尿病緊密相關。高血壓患者發生心血管疾病的風險是血壓正常者的2~4倍，2型糖尿病又是高血壓人群心血管風險的2倍，因此，糖尿病合并高血壓患者發生心血管疾病的風險是正常人的4~8倍。約75%的糖尿病患者血壓高于130/80 mmHg，這部分患者是心血管死亡的高危人群。

ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎用藥

關于糖尿病合并高血壓的降壓藥物選擇，美國糖尿病學會（ADA）2011年指南建議如下：①對于收縮壓為130~139 mmHg或舒張壓為80~89 mmHg的患者，單獨生活方式治療3個月，如果不能達標即開始藥物治療；②對于收縮壓為140 mmHg或舒張壓為90 mmHg的患者，建議通過藥物治療+生活方式干預進行治療；③生活方式干預包括減肥、飲食控制（低鈉，適當高鉀），適量飲酒，增加體力活動；④藥物治療推薦腎素-血管緊張素系統（RAS）抑制劑（ACEI或ARB），如果其中一種患者不耐受，可以換另一種；⑤為了血壓達標可以加用利尿劑：根據腎小球濾過率（GFR）選擇不同利尿劑：GFR(eGFR)≥30 ml/min/1.73 m2，加用噻嗪類利尿劑；GFR(eGFR)≤30 ml/min/1.73 m2，加用袢利尿劑；⑥提倡不同作用機制的2個和2個以上多藥聯合獲得達標治療；⑦應用ACEI 或ARB，或利尿劑時，應常規定期檢測腎功能和血鉀水平。

美國高血壓學會（ASH）的指南則推薦，對于血壓＞130/80 mmHg,eGFR≥50 ml/min/1.73 m2的糖尿病患者，當收縮壓高于目標血壓20 mmHg以內，首選ARB或ACEI，滴定加量；2~3周復查，高血壓藥物治療 9 / 10

如果血壓未達標（130/80 mmHg），加噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）；2~3周復查，如果血壓仍未達標，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復查，如血壓仍未達標，建議咨詢臨床高血壓專家。當收縮壓高于目標血壓20 mmHg以上，首選ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB，2~3周復查，如血壓未達標，加用CCB或β受體阻滯劑，2~3周復查，如果血壓仍未達標，考慮加用醛固酮受體拮抗劑，如已服用CCB，加用其他類CCB，如未服用擴血管的β受體阻滯劑，可加用α受體阻滯劑，4周復查，如血壓仍未達標，建議咨詢臨床高血壓專家。

高鑫教授強調，當聯合應用三個以上降壓藥仍然不能使血壓達標時，應該考慮繼發性高血壓的診斷和鑒別診斷，尤其要重視內分泌高血壓的篩查，當臨床醫生遇到這種情況，應該與內分泌科醫生共同討論診療方案。由此可知，各國指南一致推薦，將ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎用藥。這些建議的提出主要基于可靠的循證依據。分別與2005年和2007年發表在《柳葉刀》雜志的薈萃分析結果顯示，各種降壓藥物均有不同程度的減少新發糖尿病風險的作用，其強度依次為ARB＞ACEI＞CCB＞安慰劑＞β受體阻滯劑＞利尿劑；而且，RAS抑制劑較其他降壓藥物在保護腎臟和延緩腎病進展方便更有優勢。

高血壓合并糖尿病患者應將血壓降至什么水平？

雖然國際上多個學術組織的指南中建議高血壓合并糖尿病患者須降至<130/80 mmHg，但是2009年歐洲高血壓學會（ESH）/歐洲心臟病學會（ESC）提出，糖尿病患者血壓≥140/90 mmHg時通常必須開始降壓治療。在正常高值血壓范圍開始降壓治療并未得到終點試驗證據的支持，傳統推薦的糖尿病患者血壓目標值<130/80 mmHg也未得到終點試驗證據的支持。根據現有的數據，對所有高血壓患者，推薦將血壓降至130-139／80-85 mmHg范圍內并盡可能接近130/80 mmHg可能是審慎的。2011年ADA指南“糖尿病高血壓/血壓控制”一節中也強調了“對糖尿病合并高血壓患者制定個體化血壓目標的重要性”。

有研究證據顯示，2型糖尿病患者腦血管自動調節功能受損，為達到最佳的心血管獲益，2型糖尿病患者應在發生高血壓早期、大腦自動調節功能足以抵消灌注壓下降的影響時開始強化降壓治療。對于合并血管并發癥的患者，降壓治療應強調個體化，以使血壓的下降和腦局部血流速度（CBFV）的維持達到平衡狀態，達到“最佳”血壓優于“血壓越低越好”。對此，ADA2011年指南指出：對于個體患者，根據其對治療的反應、治療耐受性和個體特征，制定較＜130/80 mmHg更嚴格或更寬松的收縮壓目標值可能是合理的。需要謹記，大多數分析提示，收縮壓＞140 mmHg時患者預后更差。

結語

總之，糖尿病合并高血壓患者接受降壓治療，進行藥物選擇時應全面考慮降壓目標、代謝影響、心腎保護作用以及藥物安全性及患者耐受性等。對于高血壓患者，應重視早期干預糖代謝異常。高血壓一旦合并糖尿病即為高危/極高危患者，心血管事件風險極高。臨床應將積極篩查糖尿病患者的高血壓，盡早診斷、盡早治療，降低心血管疾病和腎病的風險。

高血壓藥物治療 10 / 10

第四篇：高血壓患者安全用藥講座

健康教育培訓記錄2 培訓時間 ：2014年10月22日 培訓地點：會議室 主講人：宋強

培訓內容：高血壓安全用藥

培訓要點：高血壓用藥治療的益處

高血壓非藥物治療

高血壓治療藥物的分類及常用藥

高血壓用藥原則及如何合理搭配用藥 參加培訓人員：見鄉醫培訓簽到表

總結：本次培訓活動講解了高血壓如何安全用藥，對村民用藥指導有了正確的認識，本次培訓意義重大。

第五篇：高血壓常見不合理用藥分析

高血壓常見不合理用藥分析

第五屆全國藥物治療學學術年會于2011年8月13日在復旦大學附屬中山醫院召開，就我國高血壓領域近年來所取得的成就，以及共同關心和關注高血壓領域的熱點問題和研究新進展、新成果進行了對話，對治療高血壓的藥物研究進展、常見抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進一步提高、促進我國高血壓病的合理用藥。現整理上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、上海市高血壓研究所高平進教授的報告，供網友分享。

高血壓防治指南及一系列大規模臨床試驗為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫師在運用高血壓藥物時存在誤區。抗高血壓藥物的不合理應用是高血壓控制率低下的原因之一。了解不合理用藥，總結不合理用藥的常見誤區，對于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。

1、對降壓藥物的適應證與禁忌證了解不夠

降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫師對各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對治療對象的個體狀況考慮不足，對各類降壓藥物的相對優勢了解不足，因此無法做到恰當的個體化治療。首先，臨床應了解各類降壓藥物的適應證，結合高血壓患者不同的臨床情況，給予優化藥物治療方案。

老年人

有證據表明，五類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對較好。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強適應證，β受體阻滯劑不應作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。

冠心病

穩定性心絞痛患者應選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或長效CCB；急性冠脈綜合征時應選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。

心力衰竭

癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。

合并糖尿病

首選ACEI或ARB。對于反復低血糖發作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。

合并慢性腎病

ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但明顯腎功能受損者應用ACEI、ARB時，一定要復查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎值的30%以上，要慎用或者停藥。對于腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/min/1.73m2或大量蛋白尿的患者應用噻嗪類利尿劑則效果差，此時應選用袢利尿劑。

同時，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導致嚴重的不良后果：有痛風史的高血壓患者應用噻嗪類利尿劑會誘發或加重痛風；嚴重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥；2~3度房室傳導阻滯者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發展為高度房室傳導阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應用β受體阻滯劑會誘發和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應用非二氫吡啶類CCB會導致心功能進一步惡化；雙側腎動脈狹窄的高血壓患者應用ACEI或ARB會導致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應用ACEI或ARB可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應用α受體阻滯劑可能導致起立時暈厥發作。

此外，各類降壓藥物的相對禁忌證包括：妊娠高血壓患者應用噻嗪類利尿劑可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經常運動的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。復方制劑的使用中注意相應組分的禁忌證，絕大部分固定復方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風患者不宜應用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應用含利血平的復方制劑。

為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應注意藥物的不良反應，例如，有低血鉀的患者單獨應用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動過緩患者應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。大多數醫師對上述降壓藥的禁忌證、不良反應會有所了解，但由于詢問病史和查體不仔細，未進行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見，必須引起臨床高度重視。

2、藥物聯合選用不當

中國高血壓防治指南2010年修訂版再次強調：2級高血壓，高于目標血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標血壓，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴格控制血壓，約70%患者須聯合使用二種或二種以上降壓藥。小劑量聯合用藥不僅使不同作用機制的藥物對降壓起到協同作用，同時還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯合達到理想降壓效果。

同類降壓藥物聯合

同類降壓藥物的不同藥品不宜聯合應用，因其療效無法互補，不良反應反而增加。臨床上常見尼莫地平與其他CCB聯合用藥。尼莫地平選擇性擴張腦血管，對外周血管的擴張作用相對較小，因此很容易在此基礎上，再聯合另一種擴張外周血管的CCB。這種組合顯然是不推薦的。但利尿劑則另當別論，補鉀和排鉀利尿劑的聯合是合適的。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯合。

β受體阻滯劑和ACEI

由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機制是阻斷腎素-血管緊張素系統（RAS），因此認為兩者合用無明顯協同降壓作用。2010年中國高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規推薦類，即一般情況下不推薦這種聯合用藥。但對于一些交感活性增強，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。

ACEI+ARB

曾經推論，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來更強的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。但ONTARGET研究結果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯合治療方案并沒有帶來預期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風險。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應該選用ARB與ACEI的聯合方案。2010年中國高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據。

重復用藥

患者使用單片復方制劑時，醫患應充分溝通，使醫師及時掌握單片復方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復方制劑基礎上進一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現較嚴重的不良反應。

3、對利尿劑及β受體阻滯劑的認識不足

噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發展和應用，以及長期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來的副作用，人們對噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開始動搖。

受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫師對利尿劑及β受體阻滯劑的應用產生困惑，特別是針對合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭議焦點。其實，包括ALLHAT研究在內的許多大型臨床研究已經證實，利尿劑在降壓和減少心血管風險方面具有長期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應用吲達帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應。在治療中如能合理選擇藥物、積極監測不良反應，以利尿劑為基礎的治療方案可極大提高血壓達標率。

2010年中國高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎用藥之一。此外，噻嗪類利尿劑的費用較低，效益比較高，其不良反應與劑量密切相關，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯用血壓仍不能達標的情況下，除非有禁忌證，都應該考慮加用利尿劑治療。

2006年6月英國國家健康和臨床優化研究所（NICE）和英國高血壓學會（BHS）共同發布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡稱英國指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數高血壓患者的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學術界引起了不同的反響。雖然β受體阻滯劑循證醫學證據結果不統一，各國指南也存在分歧，但一些臨床試驗中涉及阿替洛爾療效不佳的結論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑。

2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應用中國專家共識》認為，β受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動過速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術期高血壓；高循環動力狀態（如甲亢）。臨床應選用無內在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯合，以減少糖脂代謝紊亂的發生。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時加用ARB或ACEI三藥聯合以協同降壓并減少副作用。

4、忽視血壓參數變化

有效降壓可以解釋血壓相關性心血管風險所帶來的獲益，但臨床有時忽略了有潛在意義的其他血壓測量指標，如血壓的變異性、血壓的晝夜節律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。許多臨床研究證實，血壓在24小時內持續、穩定地達標才能有效地預防靶器官損害，達到預防心血管事件的目的。

有些患者訴說早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現午后及晨間血壓未被控制現象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當然不能控制一天的血壓。還有一些患者白天血壓并不高，表現為單純夜間高血壓。對于這些患者，臨床應進行24小時動態血壓監測，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。根據動態血壓監測結果選用長效降壓藥物或靈活調整服藥時間。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。

此外，高血壓患者不宜在晚間或睡前服用降壓藥物的傳統觀點也應改變，特別是對于夜間高血壓及單純夜間高血壓的患者，服藥時間如何調整尚待新的循證醫學證據。

5、降壓達標方式掌握不足

高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達標，患者就開始抱怨藥物效果不理想。缺乏臨床經驗的醫師可能會在患者出診時開具多種、大劑量降壓藥物，或在復診時，根據患者主訴頻繁換藥或加藥。事實上，平穩、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過急。除非是某些高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴重的癥狀，或由于血壓急劇地顯著升高導致靶器官損害的發生）才需要快速降壓。血壓快速下降，可引發重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發生，尤其是老年患者。

觀察長效降壓藥物的最大療效需要2~4周的時間，不能因為2~3天內血壓無顯著降低就否定藥物的療效。臨床可以根據患者的血壓變化情況逐步調整藥物劑量，在數周或2~3個月內使患者血壓控制達標。對于DBP低于60 mmHg的冠心病患者，應在密切監測血壓的前提下逐漸實現SBP達標。

2010年中國高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者耐受性對于血壓達標很重要；②盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥且有持續24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓及預防心腦血管并發癥的發生；③聯合用藥：2級以上高血壓患者為達到目標血壓常需要聯合用藥，對于血壓≥160/100 mmHg或中危及以上的患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯合治療方案或用小劑量固定復方制劑進行治療；④個體化用藥：根據患者具體情況和耐受性及個人意愿、長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。在達到140/90 mmHg以下之后，進一步降低血壓應堅持個體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。

6、忽略高血壓患者的其他危險因素

高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”。因此，患者在接受降壓治療時，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發癥的存在（如心腎功能不全等）。總之，要綜合分析患者病情，從多個途徑降低高血壓患者的總體心血管風險，不能只單純考慮血壓。此外，臨床還應注意指導患者進行生活方式調整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當運動，注意減肥和保持良好情緒等。

總之，高質量降壓的原則不僅要降低外周血壓（肱動脈壓），更要降低整個動脈系統血壓（包括中心動脈壓）；平穩降低24小時血壓（包括晨峰血壓，并注意血壓變異）；重視對多重危險因素的綜合干預（降脂、降糖、降尿酸，戒煙酒等）；同時優化地制定個體化的降壓治療方案，最大限度地避免不合理用藥。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 上海市高血壓研究所李華 高平進（劉暢整理）來源：醫學論壇網 日期：2011-08-19