第一篇：有關(guān)值班用藥總結(jié)

一、發(fā)熱：注意發(fā)熱原因，38.0°C以下多喝溫開水，38.0°C以上給予處置。

瑞普樂（尼美舒利）0.025(1/4)

po 萘普生 0.125(1片)p.o

安痛定 2ml im(成人)，1.5ml im(兒童)，消化道出血慎用。

復(fù)方氨林巴比妥針

2ml im

超過38.5度時(shí)需抽血作血培養(yǎng)及藥敏，同時(shí)注意物理降溫（冰袋放在大血管走行部位，如頸部，腋窩，腹股溝，腘窩等；酒精擦浴等）。

有持續(xù)高熱的可靜點(diǎn)4°C冰鹽水。

二、1.腹瀉：便常規(guī)檢查，除外感染性疾病，注意血離子，適度補(bǔ)液。

易蒙停 2片；

黃連素 4片；

氟哌酸 2粒

p.o；

思密達(dá)6g q6h

（思密達(dá)6g q6h，易蒙停 2片

q2h×2，黃連素 5片

q4h×2）

整腸生 2片

tid；腸泰口服液 10ml tid。

2.腹痛：注意查體，腹部超聲或CT，注意宮外孕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，膽結(jié)石，腎結(jié)石，腸系膜血栓，腸系膜淋巴結(jié)炎，心梗等情況，排除需手術(shù)的急腹癥情況后，可對(duì)癥處置。拿不準(zhǔn)請(qǐng)會(huì)診，顛茄合劑 10ml p.o；

顱痛定 60mg im(p.o)；

654-2

10mg im

諾仕帕 40mg 1-2# tid或40—80mg h 或im

三、便秘: 腹部順時(shí)針按摩。

石蠟油 20ml～30ml p.o；

開塞露 20ml～40ml 納肛（20ml/支）

四、腸脹氣：

清潔通便灌腸；

五、嘔吐：需排除高顱壓和幽門梗阻，腸梗阻等情況。

嗎丁啉 10mg p.o；

瑞琪(莫沙比利)5mg p.o；

胃復(fù)安 10mg im;可致錐體外系反應(yīng)。

氯丙嗪 12.5mg～25mg im；

歐貝 8mg iv

樞丹注射液

2ml im

六、降血壓：腦血管病急性期血壓》180/120mmHg時(shí)給予靜脈藥物降壓。

硝酸甘油 20mg﹢NS 40ml

微泵入

5ml/h～11ml/h（避光）

硝普鈉 50mg﹢NS 50ml

微泵入

5ml/h～11ml/h（避光），注意硝普鈉有增加心功能，提高心率的特點(diǎn)，所以在心外病人，尤其主動(dòng)脈夾層不易心率過快者，應(yīng)逐步用ACEI或者鈣離子拮抗劑（如利喜定）代替。

立其丁(酚妥拉明)30mg﹢NS 40ml

微泵入

3ml/h開始

七、升血壓：補(bǔ)充血容量后可應(yīng)用升壓藥。

① 參附 20ml﹢NS 20ml iv 參附 60ml﹢NS 100ml ivdrip

② 5% GNS 50ml﹢多巴胺 40mg﹢阿拉明 20mg

微泵入 ,據(jù)血壓調(diào)速（8ml/h）測(cè)血壓q1h×4 次，改q2h。

③ 多巴胺 100mg﹢NS 50ml 微泵入

4ml/h , 據(jù)血壓調(diào)速（8ml/h）測(cè)血壓q15min×4 次 —血壓平穩(wěn)。以上也可調(diào)速靜點(diǎn)。

八、止血（消化道出血）：三腔兩囊管壓迫止血，急檢血型，血常規(guī)，做好輸血準(zhǔn)備。

洛賽克 40mg iv；

雷尼替丁 0.3﹢10%G.S 100ml ivdrip，立止血 1ku im；立止血 1ku﹢NS10ml iv；立止血 1ku﹢ NS 100ml ivdrip；

止血芳酸 0.4﹢10%G.S 250ml ivdrip；止血芳酸 0.1﹢ NS 20 ml iv q2h×2；

止血敏 0.25～1.0﹢NS 500ml ivdrip.bid～tid；

止血芳酸 0.6﹢Vk1 20mg﹢10%G.S 250ml ivdrip；

止血芳酸 0.4﹢止血敏 1.0﹢5%G.S 250ml ivdrip；

安絡(luò)血 10mg im；

凝血酶 1000u～2000u﹢NS30ml p.o；

氫氧化鋁凝膠 30ml p.o；

施他寧、思他寧（生長(zhǎng)抑素）3mg﹢NS 50ml 微泵入

5ml/h(小兒 4.2ml/h)；

云南白藥粉1/3量+50毫升白開水，鼻飼管注入，保留2-4小時(shí)。

九、止抽搐：癲癇持續(xù)大發(fā)作注意防舌咬傷，保持呼吸道通暢，防窒息，給吸氧，給脫水藥。

安定10mg iv；

安定20mg﹢5%G.S 250ml ivdrip 10～15gtt；

安定100mg﹢10%G.S 500ml ivdrip;維持12h； 魯米那 0.1 im(成人)；0.06 im（小兒）q12h；

德巴金 0.4﹢NS 50ml 微泵入；

德巴金緩釋片 20-30mg.kg-1.d-1

po

十、鎮(zhèn)靜（治煩燥不安）：行頭部CT檢查，確定無顱內(nèi)血腫及占位病變導(dǎo)致顱內(nèi)高壓危象后可對(duì)癥治療。

氯丙嗪 12.5mg～25mg～50mg im

冬眠合劑 25mg（氯丙嗪25mg ﹢ 異丙嗪25mg）

im 杜非合劑（異丙嗪25mg+杜冷丁10mg，im）

十一、治神經(jīng)衰弱：

刺五加注射液 250ml ivdrip

qd；

十二、腎絞痛：泌尿系超聲，尿常規(guī)檢查。

（臨時(shí)）654-2 10mg im； 度冷丁 50mg～100mg im；

（長(zhǎng)期）阿托品 0.5 im

q8h； 黃體酮 40mg～80mg im

bid；

十三、止打嗝：

氯丙嗪 12.5mg im 654-2 10mg,im

針灸，含服溫水，按摩足三里

十四、快速性心律失常：檢查心電圖。

可達(dá)龍 150mg﹢10%G.S 20ml iv;（大于10分鐘）

可達(dá)龍 300mg﹢5%G.S 250ml ivdrip（1mg/min,如果心率轉(zhuǎn)為正常，可在6小時(shí)之后改為0.5mg/min）；

西地蘭 0.2-0.4mg+5%GS 20ml iv（大于10分鐘，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)K+，與葡萄糖鈣不能合用）；

倍他樂克 12.5-25mg po； 合貝爽3mg+NS 5ml iv（約5分鐘）后可1~5mg/min持續(xù)泵入，注意血壓。

十五、糾正低鈉、低鉀血癥：及時(shí)復(fù)查血離子。補(bǔ)液速度適中。

5%GNS 500ml﹢10%NaCL 30ml﹢10%KCL 15ml ivdrip；

十六、糾正酸中毒：

5%SB 125ml～250ml ivdrip；

10%G.S 20ml﹢10%葡萄糖酸鈣10ml iv×2 補(bǔ)堿前后；

十七、高鉀血癥的處理：（4g糖對(duì)應(yīng)1u RI）K>6.5時(shí)要透析

① 10%葡萄糖酸鈣 10ml﹢50%G.S 20ml iv；

② 5%SB 125ml～250ml ivdrip；

③ 速尿 80mg﹢NS 30 ml iv；

④ RI 6u﹢50%G.S 40ml iv;RI 10u﹢50%G.S 60ml﹢10%G.S 250ml ivdrip；

十八、急性左心衰：需注意肺梗塞。

嗎啡 2mg～5mg iv；以后5mg10mg q2h iH；

氨茶堿 0.125﹢10%G.S 20ml iv；堿 0.25﹢10%G.S 250ml ivdrip；

硝酸甘油 5mg～10mg﹢5%G.S 250ml ivdrip 10～15gtt；

硝酸甘油 20mg﹢NS 40ml 微泵入

5ml/h～11ml/h；

西地蘭 0.2mg～0.4mg﹢10%G.S 20ml iv；

（心率慢，血壓高時(shí)用 米力農(nóng)5mg～10mg﹢10%G.S 20ml iv，米力農(nóng)5mg/支）

地塞米松 10mg iv；

十九、營(yíng)養(yǎng)心肌：

美樂心（環(huán)磷腺苷葡胺 2ml 30mg/支）

善復(fù)平（果糖二磷酸鈉）10g/瓶

洛普欣（果糖二磷酸鈉）4片(1g)tid 三精果糖 10.0 ivdrip

qd；

二十、護(hù)肝：

綠丁諾 1.2﹢5%G.S 250ml ivdrip

qd；

龍迪泰（20mg/支）100—120mg +5%G.S 250ml ivdrip

二十一、霧化吸入處方:慶大霉素現(xiàn)在不讓用了。

NS 20ml﹢地塞米松 2mg﹢慶大霉素 8萬u﹢糜蛋白酶 8mg

霧化吸入 bid;二

十二、心跳、呼吸驟停：人工心肺復(fù)蘇，可應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器，給氣管插管，可應(yīng)用呼吸機(jī)。

呼二聯(lián)2組 iv，心三聯(lián)1組 iv，呼二聯(lián)6組 ivdrip；

二十三、輸液反應(yīng)：

關(guān)閉輸液通路，換用NS維持，保留原輸液袋及液體。發(fā)熱給對(duì)癥處置，654-2 10mg im，非那根 25mg im；地塞米松 10mg iv；

二十四、糖尿病足：

雙氧水 100ml 沖洗，NS 100ml 沖洗；慶大霉素 1支，654-2 1支，胰島素 8U 灑于傷口，敷料包扎。

二十五、口腔護(hù)理：

5%SB 250ml 漱口，酮康唑 4片﹢NS 250 ml 與5%SB交替漱口。

益口 1瓶

漱口

二十六、抗結(jié)核藥：

異煙肼 0.3 qd，利福平0.45(0.6)qd，利福定 0.15 qd，鏈霉素 0.75 im qd，乙胺丁醇0.25 tid，異煙肼針 0.45﹢NS 250ml ivdrip qd。

二十七、痛風(fēng)：

別嘌呤醇 100mg

bid 痛風(fēng)利仙 50mg qd

二十八、抗乙肝：

賀普丁（拉夫咪定）100mg qd×12W（100mg/片）

二十九、治前列腺肥大：

易如特 5mg qd 保列治5mg qd 哈樂 200ug qd

三

十、過敏性休克： 臨床表現(xiàn)：含青霉素的藥品)，是最常引發(fā)過敏性休克的原因。某些食物(例如：花生、貝類、蛋和牛奶)也會(huì)引起過敏性反應(yīng)。對(duì)某些特定物質(zhì)敏感的人，只要在接觸到這些物質(zhì)數(shù)分鐘后，就會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)。病初，有嘴唇、舌、咽喉發(fā)癢或灼熱感，尾隨的癥狀有：

1、出現(xiàn)發(fā)癢的斑丘疹。

2、膚色蒼白、出汗。

3、焦慮。

4、眼瞼、口唇和舌頭腫脹。

5、臉部和頸部腫脹。

6、呼吸困難。

7、腹痛，有時(shí)出現(xiàn)惡心或嘔吐癥狀。

8、若是嬰兒，會(huì)有拒食癥狀，有時(shí)也有因吞咽困難而流涎的癥狀。

搶救措施：①立即停止進(jìn)入并移支可疑的過敏原、或致病藥物。結(jié)扎注射或蟲咬部位以上的肢體以減緩吸收，也可注射或受螫的局部以0.005%腎上腺素2～5ml封閉注射。平臥、吸氧，保持呼吸道暢通。

②立即給0.1%腎上腺素，先皮下注射0.5～1ml，緊接著 作靜脈穿刺注入0.3～0.5ml，繼以5%葡萄糖液滴注，維持靜脈給藥暢通。在病程中可重復(fù)應(yīng)用數(shù)次。一般經(jīng)過1～2次腎上腺素注射，多數(shù)病人休克癥狀在半小時(shí)內(nèi)均可逐漸恢復(fù)。

③若休克持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，乃屬嚴(yán)重病例，應(yīng)及早靜脈注射地塞米松10～20mg，琥珀酸氫化考的松200～400mg。也可酌情選用一批藥效較持久，副作用較小抗休克藥物如去甲腎上腺素、阿拉明（間羥胺）等。同時(shí)給予血管活性藥物，并及時(shí)補(bǔ)充血容量，首劑補(bǔ)液500ml可快速滴入，成人首日補(bǔ)液量一般可達(dá)4000ml。

④抗過敏及其對(duì)癥處理，常用的是撲爾敏10mg或異丙嗪25～50mg，肌肉注射，平臥、吸氧，保持呼吸道暢通。

總結(jié)：值班時(shí)不要懶，再累再困也要到病人床前看一下；不要太自信，叫不準(zhǔn)時(shí)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生或相關(guān)科室會(huì)診；該做的檢查要做，不要怕給護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員添麻煩；不要說病人沒有事，最多說暫時(shí)還平穩(wěn)，該用的藥都用上了，需要進(jìn)一步觀察病情變化。不要訓(xùn)斥病人家屬，他不懂是正常的，很多病人家屬也是鼓足勇氣才去敲值班室的門。

硝酸甘油

50mg + NS 40ml

0.6ml/h(10ug/min)硝 普 鈉

50mg + NS 50ml

0.6ml/h(10ug/min)多巴胺

200mg + NS 30ml

4ml/h(5ug/kg/min)多巴酚丁胺

200mg + NS 30ml

4ml/h(5ug/kg/min)去甲腎上腺素

50mg + NS 25 mL

1.5ml/h(0.5ug/kg/min)胰島素

50u +NS 50ml

5ml/h(0.1u/kg/h kg=50)阿端（哌庫溴銨）

0.08mg-0.1mg/kg

4mg-5mg 腎功能不全不超過0.04mg/kg 2mg 仙林(維庫溴銨)

70-100ug/kg

3.5-5mg/h(kg=50)咪唑安定

15mg + NS 15 ml

2ml/h(2mg/h)施他寧

3mg + NS 50ml

4.1ml/h(250ug/h)嗎啡

10mg + NS 9ml 可達(dá)龍（胺碘酮）

首劑150 mg + NS ml

維持 300 mg + NS

44ml 小于等于6 ml（35mg/h）

異丙酚

首劑 40mg

維持 40mg/h 尼莫同

起始2小時(shí) 1mg/h(>70kg)或 0.5mg/h(<50kg)可耐受者2小時(shí)后 2mg/h 氨茶堿

起始 250mg+ NS

40ml(30min內(nèi))

維持 500mg+NS

50ml(5ml/h)利尿合劑

5%葡萄糖 250ml +多巴胺 20mg+立其丁 5-10mg+速尿 80mg 仙林（維庫溴銨）

首劑 0.08—0.1mg/kg

補(bǔ)充 0.03---0.05mg/kg 地高辛

首劑 1—1.5mg/d

維持量 0.25—0.5mg/d 多巴酚丁胺

20-40mg+100mlGS(40---120mg/d)

2.5—10ug/kg/min 利多卡因首劑

50mg iv 無效 100mg /5-10min(<=500—800mg)

維持 400mg +GS 500ml(<=1000—1500mg/d)胺碘酮

首劑 5-10mg/kg iv

維持 300mg ivgtt <=30min 去甲腎上腺素

首劑 2mg/次 8—12ug/min

維持 2---4ug/min 阿拉明

0.015—0.1g + NS 500ml(0.2---0.4mg/min)常用藥物輸注計(jì)算 藥名

微泵藥物濃度配制

數(shù)字顯示

輸入劑量

常用劑量

（mg/50ml）

(ml/h)

多巴胺

體重（kg）×3

1.0μg/(kg?min)

5--20μg/(kg?min)硝普鈉

體重（kg）×3

1.0μg/(kg?min)

0.5--8μg/(kg?min)硝酸甘油

體重（kg）×0.3

0.1μg/(kg?min)

1--5μg/(kg?min)最大劑量10μg/(kg?min)多巴酚丁胺 體重（kg）×3

1.0μg/(kg?min)

5--20μg/(kg?min)腎上腺素

體重（kg）×0.03

0.01μg/(kg?min)

0.01—0.2μg/(kg?min)常用藥物用量配法算 多巴胺（公斤體重×:3）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為1μg/kg?min ,常用劑量1－20μg/kg.min；起始劑量5μg/kg.min；

多巴酚丁胺：配法同多巴胺,常用劑量1－20μg/kg.min，起始劑量1μg/kg.min； 硝普鈉： 5%GS 50ml + 硝普鈉 50mg,即1mg/ml(1000μg/ml)，常用劑量10－200μg/min或0.1－2μg/kg?min,起始劑量 5－10μg/min(0.3-0.6ml/h)。硝酸甘油：（公斤體重×0.3）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為0.1μg/kg?min

或：NS 44ml + 硝酸甘油 30mg,即0.6mg/ml(600μg/ml)，常用劑量10－200μg/min或0.1－2μg/kg?min，起始劑量5－10μg/min（0.5－1ml/h）。去甲腎上腺素：（公斤體重×0.3）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為0.1μg/kg.min常用劑量0.1－2μg/kg?min，起始劑量0.1μg/kg?min（應(yīng)經(jīng)中心靜脈使用去甲腎上腺素）

腎上腺素：配法同去甲腎上腺素, 起始劑量為0.1μg/kg.min，常用劑量為0.1－1μg/kg.min（盡可能經(jīng)中心靜脈用藥）嚴(yán)重低血壓及過敏性休克0.3－0.5mg ih或iv 異丙腎上腺素：（公斤體重×0.03）mg 稀釋至50ml 如泵速為1ml/h,泵入量為0.01μg/kg?min起始劑量0.01μg/kg.min，以目標(biāo)心率為終點(diǎn)。胺碘酮：胺碘酮450mg 用5％葡萄糖稀釋到45ml,即10mg/ml，150mg iv bolus(10分鐘)，60mg/h×6h,30mg/h×18h,20mg/h維持3天，24小時(shí)總量不超過1.2g

心律平：規(guī)格70mg/20ml 70mg用5％葡萄糖液稀釋到50ml,iv bolus(10分鐘)，密切觀察心率及心律，室速或室上速轉(zhuǎn)復(fù)后立即停止注射。必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)，總量不超過210mg。

肝素：肝素1支（12500u）加NS至12.5ml,配制成1000U/ml，肝素化時(shí)：75U/kg iv bolus,繼以18U/kg?h靜脈泵入,調(diào)整劑量使aPTT-R維持在1.5－2.5。

嗎啡：配制成1㎎/ml(20㎎/20ml,或50mg/50ml),5mg iv bolus,繼以3mg/h泵入，<1mg/kg。

常用靜脈泵入藥物的配制及應(yīng)用方法（供參考）

立其丁：NS45ml+立其丁50mg配制成1mg/ml（1000μg/ml）,常用劑量300-500μg/min，起始劑量為100μg/min靜脈泵入。

利多卡因：抽取原液5支（200mg/10ml/支）即20 mg/ml，首劑1.5mg/kg iv bolus,無效可每隔8分鐘重復(fù)0.5mg/kg直到總量達(dá)3mg/kg,復(fù)律成功后2－4mg/min維持。

垂體后葉素：NS30ml+垂體后葉素60U，即2 U/ml,消化道出血常用劑量0.2－0.4 U/min；咯血常用劑量0.1 U/min；尿崩癥患者根據(jù)尿量調(diào)整，起始劑量0.1－0.2 U/min；感染性休克頑固性低血壓患者，常用劑量為0.01－0.04U/min。施他寧：配制成250μg/ml,先給負(fù)荷量250μg iv bolus,然后以250μg/h靜脈泵入。

安定：先10mg iv bolus,繼以5mg/h泵入，最大100mg/d.德巴金（注射用丙戊酸鈉）：規(guī)格400mg/支 配制成10mg/ml,首劑400mg(15mg/kg), iv bolus,大于5分鐘，維持60mg/h（1－2mg/kg/h）.尼莫通：規(guī)格10mg/50ml 起始量0.2mg/h(1ml/h),根據(jù)血壓情況依次遞增至全量2mg/h，維持到蛛網(wǎng)膜下腔出血后的10－14天。

氨茶堿：0.5 稀釋至50ml配制成10mg/ml，成人負(fù)荷劑量5mg/kg, iv bolus，速度＜25mg/min.(一般成人氨茶堿0.25，靜注15分鐘即可)維持劑量0.5－0.7mg/kg/h。可從20mg/h(2ml/h)開始。

胰島素：配制成1U/ml,起始速度1U/h,根據(jù)血糖調(diào)整。

阿曲庫銨：首劑 0.3-0.5mg/kg(標(biāo)準(zhǔn)速度9-10ug/kg/min), iv,再5-9ug/kg/min維持

硫酸鎂：負(fù)荷劑量25％硫酸鎂10ml稀釋1倍，iv bolus.維持劑量：25％硫酸鎂4.0加入5％葡萄糖溶液或生理鹽水250ml，1-3ml/min 維庫溴銨：首劑 0.075mg/kg iv,再0.075mg/kg/h維持 芬太尼: 先負(fù)荷4--20u/kg,再維持2-10u/(kg.h)奧曲肽: 初始量0.1mg iv(>5min),再維持0.025-0.05mg/h 咪達(dá)唑侖: 先iv 2-3mg/kg,再維持0.05mg/(kg.h)雙異丙酚: 0.3-0.4mg/(kg.h)泵入,規(guī)格200mg/20ml 依托咪酯: 10ug/(kg.min)泵入 規(guī)格20mg/10ml-----------本文轉(zhuǎn)載自：九兒： 常用搶救藥物的計(jì)算方法和劑量表

循環(huán)、血液系統(tǒng)： 1．升血壓――

(1).多巴胺，20mg/支（2ml），多巴胺6支+38ml NS 2（3）ml/小時(shí) or 9支＋32ml NS（9-18!）ml/小時(shí)/多巴酚丁胺 配成50ml液體泵入。標(biāo)準(zhǔn)用法：開始時(shí)每分鐘按體重1～5μg/㎏，10分鐘內(nèi)以每分鐘1～4μg/㎏速度遞增，以達(dá)到最大療效。靜注5分鐘內(nèi)起效

可再加NS 49ml+去甲腎上腺1ml 2ml/h!(2).多巴胺 體重*3mg(1ug/min*kg)+NS(共50ml)極量:1.2mg*公斤體重/小時(shí)，2-20ml/小時(shí)

多巴酚丁胺 體重*3mg+NS(共50ml)2-20ml/小時(shí) 去甲腎上腺素 體重*0.03mg+NS(共50ml)2-8ml/小時(shí) 2.快速降血壓――

(1).開搏通（卡托普利）12.5mg/片 舌下含服 /心痛定（硝苯地平）10mg 舌下含服（2－3min 起效，20分鐘達(dá)到最高值，服用間隔大于4小時(shí)）(2).壓寧定25mg/5ml(1支)×10,0.6ml/h泵入.5分鐘內(nèi)見效。標(biāo)準(zhǔn)用法：可加入20ml注射液(相當(dāng)于100mg烏拉地爾)，再用上述液體稀釋到50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為每毫升4mg烏拉地爾。輸入速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。推薦初始速度為每分鐘2mg，維持速度為每小時(shí)9mg。

3.輸白蛋白――(輸血前用苯海拉明1支肌注)貝林10g/50ml（一瓶）（等同于200ml血漿,保留180ml水）ivgtt 輸血漿200-400ml（輸血、血漿后用生理鹽水250ml 沖）半小時(shí)后20mg速尿（水腫較重時(shí)）4．止血――

(1).立芷雪1ku im（15-25分鐘后起效）+ 1ku 入壺:（5-10分鐘后起效）。如術(shù)前PT+APTT延長(zhǎng)，術(shù)前一天晚肌注一支.(2)..垂體后葉素6單位先入壺，再泵入250ml糖/12單位 8小時(shí)*3（持續(xù)24小時(shí)）或者 先入壺，再500/40單位靜滴.(3).先用兩支思他寧（生長(zhǎng)抑素）（3mg/支），再24小時(shí)泵6mg/h（思他寧加垂體后葉素止血最強(qiáng)）

(4).外用：強(qiáng)生止血紗布（可吸收）or 干紗布＋普舒萊士（凍干人凝血酶原復(fù)合物）溶于生理鹽水

5.血小板過高――阿司匹林腸溶1片（100mg）po qd / 速碧林（低分子肝素鈉）0.3-0.4ml(1支)ih qd 6.骨科術(shù)后防止血栓形成――法安明（達(dá)肝素鈉）5000 iu/0.2ml ih bid 7.化療后白細(xì)胞低――

(1).100UG/支瑞白注射液（重組人粒細(xì)胞集落刺激因子）ih.可連用3天。白細(xì)胞計(jì)數(shù)1萬以上時(shí)，停止給藥。

(2).升白胺（小檗胺）28mg(1片)×4 po tid 8.補(bǔ)充膠體滲透壓――萬汶（130/0.4,應(yīng)急為50ml/kg/d,一般最大為33ml/kg/d）or佳樂施（羥已基淀粉）500ml×1－4袋ivgtt.9.DIC――普舒萊士(注射用人凝血酶原復(fù)合物)300iu/NS 100ml ivgtt 10.術(shù)后（外傷后）消腫――

(1).消脫止（草木犀流浸液片）400mg×4片 po，飯前 tid ×7天（術(shù)前1－3天，術(shù)后10－14天，急性外傷水腫期效果好）(2).邁之靈150mg×2片 po bid×20天

(3).250mlNS/GLU＋麥通納（七葉皂苷鈉）20mg ivgtt qd×7天

呼吸系統(tǒng)：

1．剛開始咳嗽，痰少――霧化吸入 0.9%NaCl 20ml 糜蛋白酶8ku（2支）沐舒坦1支

慶大霉素8萬u(16萬u)地塞米松5mg or 0.9%NaCl 10－20ml /愛全樂(異丙托溴銨)1支（0.5mg2ml）吸入 止咳(干咳)――

(1).可愈糖漿（可待因＋愈創(chuàng)木酚醚甘油）20-30ml，分2次喝。

(2).(枸櫞酸)噴托維林片25mg/片 po tid-qid(鎮(zhèn)咳作用為可代因1/3，具外周和中樞鎮(zhèn)咳作用，輕微阿托品作用，青光眼患者禁用)2.平喘――

(1).氨茶堿250mg/支+ NS 100ml 靜點(diǎn)

(2).喘定（二羥丙茶堿）1支（0.25g2ML）入壺/q8h 標(biāo)準(zhǔn)用法：喘定1-3支/5% or 10%GLU靜滴

3.祛痰（咳嗽有痰）――沐舒坦（氨溴索）30mg/2支 bid 入壺 or 60mg bid 極量為一天150（200）mg or 沐舒坦30mg/片 po tid 4.呼吸興奮劑――尼可剎米（可拉明）0.375×（3－5）支/250ml NS ivgtt qd

消化系統(tǒng)：

1.盲腸術(shù)后一天腹脹痛――6542（山莨菪堿）10mg(1支)im青光眼！2.止吐――

(1).胃復(fù)安（甲氧氯普胺）5～10mg(5mg/片)po tid，飯前半小時(shí)服用；肌注or靜注1次10mg（1支）起效時(shí)間：肌注10～15分鐘，靜注1～3分鐘，口服30～60分鐘。

(2).vit B6 1支入壺。

(3).嗎丁啉(多潘立酮)20mg(2片)po or 1片po tid(飯前15-30min)終極止吐――0.9%NS100ml+洛賽克（奧美拉唑）40mg ivgtt / 安胃合劑（院內(nèi)制劑）10ml po tid + Vit B6 100mg(2支)入壺 bid / 惠加強(qiáng)2片 po tid / 可再加灌腸/胃腸減壓/通便液

中樞止吐，化療反應(yīng)時(shí)－—樞丹(昂司丹瓊)8mg/4ml(1支)化療前后各一支, 入壺 3．呃逆——

(1).首先用胃復(fù)安10mg im，有部分病人有效

(2).胃復(fù)安無效用據(jù)說可以用利他林20mg im，大部分病人有效。4.抑酸—―

(1).洛賽克（奧美拉唑）40mg(自帶鹽水)，入壺 bid or 20mg po bid。(2).泮立蘇（泮托拉唑鈉）40mg＋100mlNS快速靜點(diǎn)（唯一用法）qd/bid(3).利復(fù)丁、高舒達(dá)（法莫替丁）20mg 入壺 bid 5．止瀉――

(1).復(fù)方地芬諾酯片2片 po bid(2).思密達(dá) 1 袋 po tid(3).整腸生(地衣芽孢桿菌)2片po tid+金雙岐、培菲康(雙歧三聯(lián)活菌)4片po tid+得舒特2片po bid（急性細(xì)菌性胃腸炎）――氟哌酸（諾氟沙星）0.1×3-4片 po bid療程5天。6．腹脹，通便――

(1).肥皂水灌腸(300-500ml)或 甘油灌腸劑110ml/支

(2).促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)—新斯的明2ml(1支)，雙側(cè)足三里各1ml封閉。(3).肛管排氣 or +復(fù)壓吸引（可接胸腔閉式引流持續(xù)負(fù)壓吸引）(4).液體石蠟 30－100mlor西甲硅油2-30ml po/胃管注入 便秘――

(1).杜密克（乳果糖）1包（15ml）po bid/早餐前2包po qd(2).麻仁潤(rùn)腸丸6g/粒 po qd(3).新清寧2片 po bid(3-5片 po tid)/5片 po qn(便秘）7.保肝――

(1).肝泰樂（葡醛內(nèi)酯）1.333g（1支）×3入TPN or 入壺or1支入壺 bid(2).美能（復(fù)方甘草甜素）40mg 20ml(1支)×3 iv and ivgtt(3).100ml NS/ 松泰斯1.2g×2 ivgtt.(4).易復(fù)善(多烯磷脂酰膽堿)1片po tid(5).聯(lián)苯雙酯、百賽諾（雙環(huán)醇）--降A(chǔ)LT特效藥！傳說中的作弊藥 8.胃腸道瘺管，應(yīng)激性潰瘍，消化道出血――善寧（奧曲肽）0.1 ih q8h 9.提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)――瑞素/瑞代（糖尿病患者）/維沃（每瓶500ml=500Kcal）500－1500 po or 泵入 10－40(100)ml/h

泌尿系統(tǒng)： 利尿——

雙氫克尿噻25mg/片 po bid＋氨體舒通20mg/片po bid。

變態(tài)反應(yīng)系統(tǒng)： 輸血前抗過敏--(1).苯海拉明20mg/1ml(1支)肌注(2).地塞米松5mg 入壺(3).異丙嗪25mg im?

內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：

血糖>20mmol/L ――250ml.生理鹽水加入16u.胰島素，正常速度點(diǎn)滴，查血糖，再看是否需要。等到12mmol/L后再重新用三升袋或者TPN / 胰島素6IU ih.1小時(shí)后復(fù)查

持續(xù)血糖高――胰島素ih，三餐前！11mmol/L(給4單位)，17－21mmol/L(給6單位)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 1.睡眠障礙――

(1).安定5mg(2片)睡前口服 or 10mg/2ml（1支）肌注。(2).艾司唑侖1mg×1－2片 po qn(3).氯美扎酮0.2g/片po qn(弱安定＋肌松作用)2.止痛――嗎啡10mg im(皮下.)or強(qiáng)痛定（布桂嗪）嗎啡的1/3 100mg im st or 哌替啶（度冷丁）嗎啡的1/10-1/8 可間隔4－6小時(shí)后重復(fù)使用！50mg im st，開紅處方 3.發(fā)熱――

(1).（化學(xué)）冰袋或酒精擦浴。38℃

(2).來比林注射液(阿司匹林與賴氨酸的復(fù)鹽)0.9g/支(含阿司匹林0.5g)im/入壺（大于38.5℃）/泰諾林 650mg po(3).消炎痛栓劑（吲哚美辛栓）半顆，塞肛（大于39℃）。（可長(zhǎng)期用，在每天體溫最高時(shí)）

寒戰(zhàn)（未發(fā)熱，如輸血后）――(1).地賽米松5mg入壺or 杜冷丁50mg im or 異丙嗪50mg im?(2).明確是否為輸液所致!(青霉素類、羥乙基淀粉)(3).血培養(yǎng)!、痰培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)（痰）、便培養(yǎng)+鑒定、便常規(guī)+潛血、便球/桿比例、各種標(biāo)本查霉菌（便）、各種標(biāo)本查霉菌（尿）

骨科術(shù)后解熱鎮(zhèn)痛藥――

1.樂松（洛索洛芬）60mg/片 po tid 2.泰勒寧（氨酚羥考酮＋對(duì)乙酰氨基酚）1片 po 3.莫可比（美昔洛康）7.5mg/片 po qd/ po bid。標(biāo)準(zhǔn)用法：日最大建議劑量2片。4.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)――注射用酰苷鈷胺1.5mg(0.5mg×3支)+生理鹽水 2ml im qd

免疫系統(tǒng)：

1.增強(qiáng)免疫力――日達(dá)仙（胸腺素）1.6mg（800元/支）ih!qd（可連用7天）丙種球蛋白 2.5g(50ml)*4 ivgtt 天地欣（香菇多糖）1mg＋5%GLU 250ml ivgtt，每周1－2次

骨骼肌肉系統(tǒng)：

1.肌緊張、痙攣性麻痹――妙納糖衣片(鹽酸乙哌立松)50mg/片 po tid

水、電解質(zhì)：

1.血鈣低――10%葡萄糖酸鈣10ml+10ml 5%葡萄糖，靜推，大于5分鐘。

羅蓋全軟膠囊（骨化三醇,1,25vitD）0.25ug/粒 po qd+含D鈣片/碳酸鈣片0.5g/片po tid 2.血鉀低――補(bǔ)達(dá)秀（緩釋鉀片）0.5*2 po bid/10％KCL 15－20ml po

搶救：

心三聯(lián)――腎上腺素、阿托品、利多卡因。如心衰為主，用腎上腺素一支，觀察2-5 min 呼三聯(lián)――可拉明（尼可剎米）、洛貝林、利他林（哌甲酯）。呼衰為主，可拉明+洛貝林

無特殊禁忌，一般這些藥物不會(huì)到極量。

皮膚：

1.尋常型銀屑病――（1）.澳能(鹵米松乳膏)（2）.尤卓爾軟膏(丁酸氫化可的松)（3）.艾洛松乳膏（糠酸莫米松）

2.紫外線理療后皮膚紅、癢，難以忍受：開瑞坦（氯雷他定）10mg/1片 po qd +艾洛松乳膏（糠酸莫米松乳膏）外用＋得寶松（復(fù)方倍他米松，緩釋激素，效果好！）7ml(1支)im

抗生素：

1.安迪泰（哌拉西林/他唑巴坦）――3支（1.125g）ivgtt q8h/ 100ml生理鹽水 or 4支 bid 需皮試

2.舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）――2g ivgtt bid / 100ml生理鹽水 3.泰能（亞胺培南一西司他丁鈉）――0.5g q8h/ 100ml生理鹽水 4.創(chuàng)成（依替米星）――200mg(2支或者4支)/100ml NS or 5% GLU 5.羅氏芬○1（頭孢曲松）――2g(2支)ivgtt qd 經(jīng)驗(yàn)用藥，最強(qiáng)+超廣譜――（泰能○1,主要針對(duì)G-,1g bid/100ml NS＋拜復(fù)樂○1(莫西沙星),主要針對(duì)G+,400mg/250ml qd）6.利復(fù)星○1（左氧氟沙星）：片劑0.1*2 po bid.注射液0.2(100ml)1瓶ivgtt 7.力派（克林霉素）――1.2g（4支）/250mlNS ivgtt bid 8.替硝唑――0.8g/200ml or 0.4g/100ml ivgtt bid 注：○1為廣譜

抗真菌藥：

大扶康(氟康唑)――200mg/100ml(1瓶)bid ivgtt 對(duì)肝功損害大，一定要加保肝藥。

科賽斯（卡泊芬凈,貴！）第一天70mg（支）/100ml NS, 2-5天50mg(1支)ivgtt, 35mg(半支)ivgtt.

第二篇：?jiǎn)为?dú)值班 臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

一、如何單獨(dú)值班

一、胸痛

（一）明原因的當(dāng)然好：（1）如胸腔閉式引流術(shù)后胸痛應(yīng)該多是傷口痛（顱痛定60mg im，回去繼續(xù)吹水）、或肺復(fù)張后肺臟層頂?shù)揭鞴艿耐矗魈觳榉吭賻退纬鰜睃c(diǎn)，還喊痛就顱痛定60mg im）。（2）如肺部炎癥、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，應(yīng)該不會(huì)很劇烈，跟病人解釋一下就不管他了，明天再跟主管醫(yī)生說。

個(gè)人覺得，以上二種挺多見。

（二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（1）急性心梗（2）繼發(fā)性氣胸（如COPD并發(fā)）（3）肺栓塞

個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，急性心梗偶可見，最可怕。COPD并張力性氣胸挺多見的，應(yīng)警惕，不過可能多是入院時(shí)就有，但沒診斷到，因?yàn)槿朐汉笈P在床上休息后就不會(huì)像活動(dòng)著那樣容易氣胸啦；而且好像多是在白天發(fā)生（可能因?yàn)榛顒?dòng)多），還沒見過晚上的。

只要有胸痛，都應(yīng)逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！

因此：（1）查生命體征；（2）認(rèn)真聽診肺部，若一側(cè)呼吸音消失伴有明顯呼吸困難應(yīng)想到氣胸可能，這時(shí)毫不猶豫報(bào)告上級(jí)和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不猶豫地查心電圖，除外急性心梗，若有所發(fā)現(xiàn)（異常Q波、ST-T改變）應(yīng)加做后壁及右室，急查肌紅肌鈣蛋白、心肌酶譜。若心電圖與入院時(shí)不同，為新發(fā)T波低平或倒置，考慮心絞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，應(yīng)考慮到肺栓塞可能，當(dāng)然，呼吸科其他普通病人可有這個(gè)所謂“三聯(lián)征”，其無特異性，而且肺梗畢竟少見；但若同時(shí)還有一側(cè)下肢腫、痛，或不久前有骨折、手術(shù)、創(chuàng)傷等高危因素的，應(yīng)當(dāng)說：要高度懷疑肺栓塞，予查D-二聚體百益無一害！若其低于500（或陰性），基本可以除外肺栓塞。

上述有陽性的均應(yīng)報(bào)告老總，沒陽性的話——

（三）放心睡覺的指征

綜上，值班醫(yī)生面對(duì)不明原因的胸痛，放心睡覺的指征是：（1）生命體征平穩(wěn)（T、P、R、Bp、SPO2）（2）肺部無一側(cè)呼吸音明顯減弱（排除氣胸）。（3）無可疑肺栓塞及高危因素（即符合①D-二聚體陰性②無胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，無一側(cè)肢體腫、痛，無不久前有骨折、手術(shù)、創(chuàng)傷病史。其中一條）（4）心電圖無異常Q波且無ST-T改變且無其他室速、室上速、高血鉀等會(huì)出命的心電圖。

二、呼吸困難

患者多是訴氣喘/氣緊/氣急/氣促。

（一）關(guān)鍵還是觀察患者的生命體征和一般情況。若患者精神佳，說話毫不停頓，口唇不紺，測(cè)SPO2 90%多，心率無明顯快。給他低流量吸氧就行了；不爽就給個(gè)霧化（NS5ml+普米克令舒2ml+萬托林1ml 霧吸）；給個(gè)氨茶堿0.1 PO也是一種辦法。這種人應(yīng)該占有一半吧。

張力性氣胸（多發(fā)于有COPD等基礎(chǔ)病的）、嚴(yán)重哮喘、痰液堵塞氣道、急性左心衰及肺水腫。但說來說去，其實(shí)呼吸科最多見的還是COPD急性發(fā)作。于是—— 是很常見、極需謹(jǐn)慎的，即：（1）明顯呼吸困難、（2）心率加快（特別是>120次的）、（3）口唇紺、（4）測(cè)SPO2下降、（5）滿肺粗濕啰音的。

我覺得，遇到五項(xiàng)之二項(xiàng)或以上的，應(yīng)毫不猶豫的放下手頭其他工作去對(duì)付他，因?yàn)檫@種可以出人命。我見過幾個(gè)已出了人命的生前無非就是這種。

此時(shí)要（1）血?dú)夥治鰏t!（2）考慮COPD并張力性氣胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常規(guī)；但若SPO2明顯低，就算PCO2高也要調(diào)中高流量吸氧，因?yàn)椤按藭r(shí)的主要矛盾是會(huì)出人命的低氧血癥，而非CO2潴留，抑制呼吸”——大內(nèi)副主任，算長(zhǎng)了見識(shí)）（4）NS250+氨茶堿0.25+地塞米松10mg ivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250 ivdrip。（5）看起來很重的：心電監(jiān)護(hù)、告病危、做好醫(yī)患溝通，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師（6）請(qǐng)ICU急會(huì)診（7）待血?dú)夥治鼋Y(jié)果出來可調(diào)整用藥，如使用可拉明（尼可剎米）（PCO2>9Kpa即可用），如改變氧流量。

出現(xiàn)了第（一）種情況，可放心睡覺；出現(xiàn)了

（二），無明顯睡覺指征，最好多看著他。

三、腹痛、腹脹、腹瀉

這里不談外科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科常見的有劇烈疼痛的急腹癥（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宮外孕破、急性闌尾炎、腎絞痛、急性胃炎、急性膽囊炎），因?yàn)樵诤粑撇》孔≡旱纳僖娺@些（？），病人多是僅有較輕的脹痛。但對(duì)于腸梗阻、上消化道出血我覺得不應(yīng)輕易除外。

腹痛/腹脹應(yīng)考慮的是：急性心梗（特別是有腹痛沒腹脹的）、明顯低鉀血癥、菌群失調(diào)、消化道潰瘍、未明原因的痙攣痛。

呼吸科病房單純較劇的腹痛不多見，伴有腹脹腹瀉較多，考慮為——

（1）與電解質(zhì)紊亂有關(guān)的腹脹（呼吸科病人多數(shù)有酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，以低鉀低鈉最多見）。若之前查過血鉀明顯低的，又沒怎么補(bǔ)的，進(jìn)食又差的，那應(yīng)該考慮到低鉀所致的腹脹的可能，若腸鳴音消失，會(huì)不會(huì)有低鉀性的腸麻痹？可以考慮急查個(gè)電解質(zhì)。

（2）長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌素，菌群失調(diào)所致的脹部脹痛，伴有腹瀉——這種應(yīng)該在平時(shí)治療就注意，可“思連康（四聯(lián)活菌片）1.0-1.5 Tid”。而做為值班醫(yī)生，我想可臨時(shí)予以思密達(dá)1-2包溫水沖服，特別是對(duì)伴有腹瀉的，效果應(yīng)該是佳的；若無腹瀉僅有腹脹，又排除低血鉀（進(jìn)食好，之前查無低鉀）、腸梗阻（腸鳴音存在，仍有排便排氣），可嗎丁啉10mg PO對(duì)癥。

（3）消化道潰瘍應(yīng)該可以從問病史和查體獲得初步診斷，可給予口服抑酸護(hù)胃藥如泮托拉唑40mg PO或胃舒平2#嚼服。

（4）與胸腔疾病有關(guān)的牽涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要說心梗——

對(duì)于有高血壓、糖尿病等高危因素、有心臟病史的或老年人，應(yīng)查心電圖排除急性心梗、心絞痛。經(jīng)驗(yàn)表明：急性心梗并非完全表現(xiàn)為胸痛，相當(dāng)一部分表現(xiàn)為腹痛。

（5）對(duì)于較明顯的痙攣痛，病因又不明的，可予以654-2針10mg im。

四、大咯血

在呼吸科值夜班絕對(duì)有機(jī)會(huì)碰到病人突發(fā)咯血。

每日咯<100ml為少量，100-500ml為中量，>500ml或一次咯血>100ml為大量。咯血的危險(xiǎn)在于：容易阻塞大氣管致窒息而突發(fā)死亡，窒息是咯血最常見的死亡原因。因此不管任何原因引起的咯血，都須緊急處理。

（1）只有咯血絲痰或少量陳舊血塊才是我們小醫(yī)生獨(dú)立處理的指征：予安絡(luò)血 10mg im，怕的話就再加個(gè)立其丁20mg+NS40ml持續(xù)泵入，5ml/h始，據(jù)血壓調(diào)速。但須注意再觀察有無活動(dòng)性出血！

（2）大、中咯血都應(yīng)叫上級(jí)醫(yī)生，中咯血一般是①安絡(luò)血 10mg im+②立止血1KU im+③立其丁20mg+NS40ml持續(xù)泵入，5ml/h始，據(jù)血壓調(diào)速。甚至可+④氨甲苯酸(止血芳酸)0.2+(止血敏2.0)+(VitK120mg)+NS250 ivdrip 必要時(shí)或大咯血時(shí)可用垂體后葉素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推），高血壓、冠心病、孕婦禁用（須牢記）。推后可20-20U+5%GS250ivdrip。或用生長(zhǎng)抑素3mg+NS40ml持續(xù)泵入，4ml/h。

治療后患側(cè)臥位，吸氧。

窒息搶救（咯血突停、煩躁或神志改變、發(fā)紺、呼吸消失）：頭低腳高45度俯臥。

五、發(fā)熱

成年的>39度才須降溫，老年人38度多就可酌情降溫。

值班醫(yī)生無非僅是給予對(duì)癥治療。

每個(gè)醫(yī)院都有自己的退熱習(xí)慣，附院內(nèi)科為：

萘普生0.125 PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），據(jù)我觀察，效果尚可，但一般一二個(gè)小時(shí)后才起效；安痛定2ml im起效就較快，但不見得效果就比前者好多少。

還不行就冰敷。

仍不退且較高可考慮 地塞米松5或10mg iv（效果明顯）個(gè)人覺得，可加個(gè)法莫替丁20mg PO，而且對(duì)于那些胃潰瘍啊，胃出血啊的還是不要用好了。

注意補(bǔ)液，若無DM，可5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip，有DM就用NS啰。囑多飲水，可溫水擦浴。

六、血壓升高

偏高：心痛定10mg 舌下含服//消心痛5mg PO//克甫定25mg舌下含服都是辦法。

高血壓危象：>200/120 NS 50ml+硝酸甘油10mg或硝普鈉50mg 微泵入5ml/h 視BP調(diào)速

七、低血糖

大家都知道，明顯低血糖比明顯高血糖嚴(yán)重多了，因?yàn)榭梢猿鋈嗣?0%GS60-100ml iv 10%GS 250ml+50%GS40ml ivdrip 注意復(fù)測(cè)，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科急會(huì)診

二、臨床醫(yī)生值班教訓(xùn)

我值班曾有一次難忘經(jīng)歷。一名入院診斷為高血壓的女患者，（入院時(shí)血壓不高）突然出現(xiàn)血壓升高，心率加快，（170/100mmHg)(100次/分）家屬來找，因我當(dāng)時(shí)不是經(jīng)治醫(yī)，交接班時(shí)也未特別交代，更有一堆病志需寫。我處理：舌下含半片倍他樂克（倍他樂克用于嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)應(yīng)先行使用α－受體阻滯藥）。不到三分鐘，大禍臨頭，剛才還平穩(wěn)的病人，血壓一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。我趕快讓滴硝普鈉。患者出現(xiàn)大汗，咳泡沫痰，口唇發(fā)紺，大叫，當(dāng)時(shí)家屬大罵。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，連系不上。嗎啡、硝普鈉加到100mg,50滴/分，我感到自己快崩潰了，終于患者緩過來。主任恰到好處趕到，自然少不了一番口舌。事后分析，該患者可能是嗜鉻，未阻斷a受體的情況下，用b阻滯劑。后來患者轉(zhuǎn)院，在上級(jí)醫(yī)院診為嗜鉻。我的體會(huì)：從醫(yī)如履薄冰，如鄰深淵，倦怠不得。硝普鈉：適用于高血壓急癥的治療和手術(shù)麻醉時(shí)的控制性低血壓，也可用于高血壓合并心衰或者嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作引起的血壓升高。

體會(huì)：如果病人及家屬叫你去看，一定要認(rèn)真過去看看

幾天前上夜班來一患者，男性，35歲，劇烈胸痛，咳粉紅色泡末樣痰，表情淡漠，出冷汗，血壓65/40mmhg，雙肺底滿布濕性羅音，右肺呼吸音低，心率120bpm，律齊，未聞及雜音，心電圖示廣泛性前壁、下壁心肌梗塞。該患者有高血壓史5年，近兩年來有多次胸痛發(fā)作，多于勞累后發(fā)生，經(jīng)休息可緩解。遂考慮為AMI，心源性休克，急性左心衰。予多巴胺升血壓，補(bǔ)液，鎮(zhèn)痛，吸氧。癥狀無改善，急診床邊心超示：主動(dòng)脈夾層。當(dāng)下傻眼了，幸好未予抗凝藥。請(qǐng)示主任考慮還是傾向于“主動(dòng)脈夾層”。結(jié)果第2天病人就死了。

剛進(jìn)入臨床時(shí)，有一次在病房值夜班，從急診收住院一個(gè)肥厚性心肌病的病人，當(dāng)時(shí)以心衰為主要臨床表現(xiàn)，我做了常規(guī)檢查和處理后，病人心衰并沒有明顯緩解，于是我給病人臨時(shí)加用西地蘭0.4mg，之后才想起來跟當(dāng)時(shí)值班的主任請(qǐng)示（值班主任在急診看過這個(gè)病人，已經(jīng)在那里進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚聿⑼馐兆≡褐委煟Ｖ魅问重?fù)責(zé)，首先再次對(duì)病人進(jìn)行檢查，然后問我?guī)讉€(gè)問題：

1病人心前區(qū)有沒有聽到雜音？

2見到病人后有沒有看“急診病例”上的“全部”記錄內(nèi)容？

3.肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應(yīng)用洋地黃類藥物？應(yīng)注意什么？ 我這下意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，首先，接收病人時(shí)不應(yīng)該只問病人的初步診斷（這在剛開始獨(dú)立值班的醫(yī)生中很常見，因?yàn)椴桓疫^于自信，所以全依賴于急診老大夫或上級(jí)醫(yī)師的診斷，從而忘記自己應(yīng)該詳細(xì)檢查、歸納病情從而對(duì)病人做出自己的判斷）；

其次，容易忽視急診已經(jīng)給過的處理內(nèi)容，從而造成重復(fù)給藥（該病人在急診12小時(shí)內(nèi)已經(jīng)接受西地蘭0.4+0.4mg！最后一次是從急診轉(zhuǎn)到病房之前給的，而我卻沒看急診病例上的治療記錄！）。第三，因?yàn)樽约夯竟Σ辉鷮?shí)，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，對(duì)應(yīng)于不同的治療——前者被認(rèn)為是洋地黃類藥物應(yīng)用的禁忌癥。但鑒別并不困難，只要聽一聽有沒有“雜音”即可。（我在主任“指點(diǎn)”下，重新檢查病人，幸好最終確認(rèn)沒有雜音）。第四，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示或匯報(bào)，特別是剛剛進(jìn)入臨床獨(dú)立值班的醫(yī)生，不應(yīng)有其他顧慮，這是對(duì)病人的負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己的保護(hù)。

萬幸的是，這個(gè)病人不是梗阻型，且沒有因重復(fù)應(yīng)用洋地黃而出現(xiàn)不良效果，隨后病情也漸漸緩解。

這次教訓(xùn)對(duì)于我記憶深刻，不過我也確實(shí)學(xué)到了從書本上學(xué)不到或容易忽視的東西——畢竟教訓(xùn)要比背書本記得牢。

一次在急診，一個(gè)患者急性廣泛前壁心梗，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，患者意識(shí)清晰還可以說話，我不知說措，30s后，患者抽搐，慌忙除顫，心律恢復(fù)為竇性，患者還在抽搐，仍然不知所措，30s后意識(shí)恢復(fù)，哇塞，此兄的大腦就是反應(yīng)較慢。大家也有同樣經(jīng)歷嗎？ 看來只要病人出現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)的異常，不管病人有沒有癥狀的表現(xiàn)，尤其是在病人沒有任何表現(xiàn)的時(shí)候，一定要密切觀察，及時(shí)處理，不然就會(huì)釀成大禍。病人的血鉀低于3.0、血糖低于3.0一定一定要及時(shí)處理 低血糖的危險(xiǎn)性是以秒來計(jì)算的，高血糖的危險(xiǎn)是以年來計(jì)算的 低血糖可以死人，高血糖與低血糖相比不要緊

前一段時(shí)間我科收住一肺癌患者，胸腔大量積液，患者呼吸困難，呈端坐位呼吸。心率110次左右，由于恰巧是10.1放長(zhǎng)假，只是給病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困難無明顯性改善。仍難以平臥。覺得很納悶，那天恰巧我值班。仔細(xì)又查一下體。覺得患者心音較低、遠(yuǎn)。頸靜脈怒張。覺得是不是合并有心包積液。急建議患者家屬查下心臟彩超。患者家屬鑒于病人移動(dòng)后加重呼吸困難，開始不同意。后強(qiáng)烈建議行心超檢查，結(jié)果回報(bào)果不出其然。行心包穿刺后呼吸困難明顯改善。雖然患者肺癌晚期伴心包轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，但能暫時(shí)減輕一下患者的痛苦也是值得做的。

有一個(gè)周五下午三點(diǎn)多了，收了一個(gè)心包積液的病人，女，60歲，呼吸困難較輕，床頭B超示積液量心尖區(qū)正好2.0cm,p這時(shí)候已經(jīng)下午四點(diǎn)，醫(yī)生和檢驗(yàn)科都要下班了，本來是周未想早點(diǎn)回去，患者癥狀不重，又想現(xiàn)在心包穿刺也來不及送檢，就周一再說吧，于是寫完首程，交班就走了，可是周一早上剛一上班發(fā)現(xiàn)自己這張床邊圍滿了人，原來患者清晨呼吸困難突然加重，值班醫(yī)生考慮心臟填塞，馬上做心包穿刺，穿出的全是血性液體，穿刺過程中患者血壓下降，心跳呼吸停止，死亡，還好患者家屬?zèng)]說什么。事后反思，如果收了病人馬上做心包穿刺就可以向家屬交等病情，并給出進(jìn)一步診治方案，感覺在心內(nèi)科做什么一定不能拖，不能怕麻煩，那怕晚下一會(huì)班，周未的病人更要處理好再走！

好多年前，有一次在急診科值班遇到一個(gè)40歲的男性，劇烈上腹痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓的病人，測(cè)血壓升高（180/110mmHg），當(dāng)時(shí)感覺病情很重，就做了一份心電圖，沒有發(fā)現(xiàn)心肌梗死，胸透發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈彈開。高度懷疑主動(dòng)脈夾層，當(dāng)時(shí)還沒有MRI和CT，晚上也沒有超聲值班醫(yī)生，就直接又拍了個(gè)胸片就收住院了，由于這個(gè)病人是外地經(jīng)商的，沒有家屬，只有幾個(gè)嘻嘻哈哈的朋友陪同，一點(diǎn)都不緊張，我就說了一句“這個(gè)病人可能會(huì)死的”，并向他的朋友再三強(qiáng)調(diào)該病的危險(xiǎn)性，他們才答應(yīng)通知家屬。因?yàn)楫?dāng)天是周休，病房里是一剛畢業(yè)的醫(yī)生值班，沒有意識(shí)到這病的危險(xiǎn)性，且胸痛有所緩解，就沒有再交待病情，但由于血壓控制不夠理想，入院第二天病人突然血壓降到0，搶救無效死亡，估計(jì)是夾層破裂，把值班的醫(yī)生嚇出一身冷汗，幸好我在急診交待過病情才沒有鬧事，以后凡病情略重的病人，必定向其家屬交代病情，直到他理解為止，沒有家屬的也千方百計(jì)通知到。

其實(shí)腹痛要做心電圖是常規(guī)，以前我覺得沒那么重要，只是我在急診幾個(gè)月的時(shí)間就發(fā)生了兩例，一例誤診為胃炎，一例沒什么特異體征，只是乏力，只開了一點(diǎn)能量，后來說大便解不出來，我同事開了灌腸，可恰好那個(gè)護(hù)士是上次誤診為胃炎的醫(yī)療事故的連帶受害者，死活要醫(yī)生做一個(gè)心電圖才肯灌，一做廣泛前壁。還有一個(gè)是腹瀉來的，大量稀水樣便，腸炎基本可肯定，O2也送去培養(yǎng)了，可看他脫水明顯，（老年人）一般情況差，就作個(gè)心電圖吧，心梗！心肌酶也增高。可能是血液粘滯度增高吧。教訓(xùn)：

1急癥內(nèi)科常規(guī)做心電圖沒錯(cuò)的，雖然有時(shí)操作起來困難。還有一次一個(gè)四十多歲的女的嗓子癢，稍有胸悶，鬼使神差讓他作個(gè)心電圖，好險(xiǎn)，又是心梗

2，急診有腹通的診斷一律打腹痛待查，不要怕別人說你水平差，也不讓家屬逮住你誤診的把柄

3。老年腹痛，除非腸鳴活躍，要不先用VIK1解痙，如果是冠心病6542可能會(huì)導(dǎo)致心跳加快，誘發(fā)心梗。VIK1止痛效果還是不錯(cuò)的。

有一天晚上，病房值班，病房里有一個(gè)心臟外科雙瓣膜置換術(shù)后出院再入院病人，男，70，比較煩躁，白班交班病人胸片有胸水，已經(jīng)抽出500ml，血液動(dòng)力學(xué)還穩(wěn)定，尿量正常。我接班后看了下病人，覺的還比較放心，就沒多注意。晚上8點(diǎn)，去查房，發(fā)現(xiàn)病人血壓偏低80/50，左下肢有活動(dòng)不利。囑護(hù)士加大升壓藥，適當(dāng)補(bǔ)液。幾分鐘后，意想不到的事發(fā)生，病人血壓繼續(xù)下降，隨即出現(xiàn)VF，馬上進(jìn)行胸外按摩，叫麻醉科插管等等一系列搶救，但還是回天無術(shù)。當(dāng)時(shí)家屬只有老伴，說其他家屬半小時(shí)后到，強(qiáng)烈要求先不要送太平間，我心一軟，就同意了。可家屬來了以后就對(duì)治療提出疑問，而且不肯把尸體送太平間，更離譜在醫(yī)院設(shè)靈堂，我向行政總值班匯報(bào)，他們叫了巡警，可巡警說，有可能是你們醫(yī)院的差錯(cuò)，而且他們沒打人，他們管不了（我鄙視這些巡警，執(zhí)法不嚴(yán)），最后由院長(zhǎng)出面在早晨6點(diǎn)才把尸體送到太平間。以后就是大量家屬（30左右）和醫(yī)院談判，這我就不多說了。從這件事我總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

1）外科術(shù)后病人有特殊性，尤其是換瓣的（因?yàn)槿A法林抗凝），年紀(jì)大的要注意是否會(huì)有腦部并發(fā)癥，如有預(yù)兆急早診斷，治療。這種一開始看似還穩(wěn)定的病人也要趁早留有靜脈通路，以免搶救病人是很被動(dòng)。

2）病人死亡后盡快送太平間，以免家屬借此大肆發(fā)揮，造成不必要的麻煩。

冠心病的心絞痛是非常有意思的，不敢說放射痛可以發(fā)生在全身各處，但是有時(shí)候疼痛不會(huì)只發(fā)生在心前區(qū)和放射到肩部，上肢，也不會(huì)表現(xiàn)為腸胃炎這些現(xiàn)在較為常見的偏門疼痛，從而讓你立即考慮做心電等檢查，從而輕輕松松得出心絞痛的結(jié)論的。曾有個(gè)病人因?yàn)橥韧醋≡海弁窗l(fā)生在大腿根部區(qū)域。每天均有發(fā)作，在勞累和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作。一位老教授查房，在面對(duì)年輕醫(yī)生提出的是否心絞痛的觀點(diǎn)時(shí)，斷然說心絞痛不可能痛到腿部，而拒絕做任何心電及酶譜方面的檢查，只是針對(duì)骨關(guān)節(jié)病展開檢查治療。結(jié)果當(dāng)然是屢治不愈。直到實(shí)在沒辦法了，趁一天痛得厲害做了心電圖和酶譜，結(jié)果支持心絞痛的診斷。把硝酸甘油一吊上去，患者的疼痛就緩解了。

所以啊，大家一定不要死摳書本，一定要在臨床多摸爬滾打。

還想再談?wù)劜灰罁笗荆欢ㄒY(jié)合臨床的故事。大家翻翻第四版的內(nèi)科學(xué)，心衰治療中的洋地黃的應(yīng)用。在地高辛的給藥方法中白紙黑字的寫著“1.負(fù)荷量加維持量法。先給負(fù)荷量0.25mg tid，共兩到三天，以期迅速控制病情，以后再改成維持量。但對(duì)病情較急者，一般寧可先用速效制劑靜脈注射，以后口服維持。2.維持量法。每日0.25-0.5mg qd,經(jīng)5－7天后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。” 然后在下一段的最后一句“自從應(yīng)用維持量療法以來，地高辛中毒的發(fā)生率已經(jīng)有明顯的降低。”

我真的很想說：“教授，您寫的文章一點(diǎn)都沒有錯(cuò)。” 做為一位心內(nèi)科專職醫(yī)生，很能理解您的話，您的意思實(shí)際上是在說負(fù)荷量加維持量法極易引起洋地黃的毒性反應(yīng)，最好不要應(yīng)用，而是應(yīng)該應(yīng)用第二種方法。事實(shí)上當(dāng)時(shí)大醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生早已不用負(fù)荷加量法了。可是，有一位剛畢業(yè)（學(xué)第四版內(nèi)科學(xué)）、在門診部工作的的醫(yī)生哪里能理解您的話語，他毫不猶豫的為一位心衰患者開了地高辛，0.25mg tid,居然讓病人吃了兩個(gè)禮拜，于是乎心衰變成了三度房室傳導(dǎo)阻滯，最后上了起搏器。

從這個(gè)故事我想告訴剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生，書本的知識(shí)是不錯(cuò)的，但是有時(shí)候作為年輕人不能真正理解書中話語的具體含義，如果只是依葫蘆畫瓢用藥，特別是一些虎狼之藥，那是要出大問題的。

最值得高興的是：1.有人已經(jīng)在高血壓雜志上開始挑戰(zhàn)數(shù)十年一貫制的寫書法了。2.我們的第五版內(nèi)科學(xué)教材在洋地黃的應(yīng)用上給了我們正確的使用方法，也許從此不會(huì)再發(fā)生類似錯(cuò)誤了。

我是一名傳染科大夫，一日值傳染科急診接班時(shí)有一病人留觀，是一名菌痢的病人，因腹瀉來看病，查大便符合廣義菌痢即大便中白細(xì)胞大于15個(gè)，有紅細(xì)胞。腹瀉已穩(wěn)定，另外查心電圖有房顫，很久的病程，有一個(gè)大于兩秒的長(zhǎng)間歇，還有ST段的壓低，廣泛的，大概有0.05mv，心內(nèi)科已經(jīng)看過并且滴了魯南欣康（單硝酸異山梨酯），復(fù)查了心電圖沒甚么變化。晚一些再作一張圖，已給病人開好單子了。病人也沒有相關(guān)癥狀，應(yīng)該問題不大，不過最好打完針也不讓她走，留觀。我看了病人，一般情況挺差，就讓她繼續(xù)打針，沒過一會(huì)，來了另一個(gè)病人。這個(gè)病人也比較重，乙肝肝硬化嘔血的，病人嘔鮮血并且存在嚴(yán)重感染，核左移明顯，就在這個(gè)病人寒戰(zhàn)時(shí)，護(hù)士叫我。說是留觀的病人神志不好，我就趕緊過去，原來是剛才到了白班大夫交代的做心電圖時(shí)間，病人家屬就讓護(hù)士做圖，可是做完圖病人神志就突然沒了，護(hù)士就叫了我。又做圖心率慢，大概40次左右，并且變得很規(guī)律，我懷疑是發(fā)生了三度傳導(dǎo)阻滯，就叫心內(nèi)科一塊搶救，接了監(jiān)護(hù)儀，在我們滴上阿托品不到兩分鐘，病人就發(fā)生了室顫，除顫失敗，后來上了體外起搏，呼吸機(jī)，其實(shí)很大的成分是給家屬看，并給她們一個(gè)接受的時(shí)間。后來我才看到之前做的圖，廣泛前臂的ST段抬高，心梗了。沒有心梗的癥狀，心內(nèi)科看過了，正點(diǎn)著擴(kuò)冠藥，這些都是我掉以輕心的原因，而客觀原因就是我的忙碌，顧不上。大家遇到有好多基礎(chǔ)病的老年人切記要小心。

當(dāng)時(shí)我值急診班，一個(gè)53歲女性病人以劇烈頭疼2小時(shí)入院，BP 200/120mmhg，疑診高血壓腦病，給利血平1mg肌肉注射，半小時(shí)后頭疼明顯緩解，就沒有查心電圖。第2天頭疼再次加重，氣短，半坐位，心電圖示廣泛性前壁心肌梗塞。該患者經(jīng)過搶救無效，最終死亡。家屬以診斷錯(cuò)誤為由，將尸體停放病房，鬧騰了幾天

心肌梗塞以頭疼發(fā)病本人從未見過。以后凡見到頭疼的病人都常規(guī)做心電圖檢查。凡40歲以上的人都做心電圖檢查。

有一次值夜班,白班交給我一個(gè)左心衰,心源性哮喘,房顫的病人,入院時(shí)病情很重,端坐呼吸,兩肺布滿濕啰音,但住院三天后明顯好轉(zhuǎn),氣急緩解可平臥,肺部濕羅音基本消失,精神胃納均好轉(zhuǎn),白班已經(jīng)將測(cè)血壓心率Q4H改為一天三次,我夜間巡視過病人，患者自覺感覺良好無不適,家屬也一個(gè)勁感謝,后覺得沒什么，十一點(diǎn)多就睡了,想想終于可以過個(gè)太平夜了----誰曾想凌晨五點(diǎn)多護(hù)士把我叫醒說那個(gè)病人已經(jīng)死了!我趕緊沖過去一看病人都已經(jīng)快涼了,只好裝模做樣的搶救了一通還一邊想怎么做家屬的工作呢,幸虧入院時(shí)已向家屬反復(fù)交代病情可能會(huì)猝死而且更加走運(yùn)的是家屬也早就不想治療了(因多次住院經(jīng)濟(jì)困難)才算逃過一劫.事后想來極后怕.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下: 1.入院時(shí)無論癥狀輕重都要向家屬交代可能猝死.反復(fù)告知.2.入院后無論是否好轉(zhuǎn)都不能把話說太滿,仍需鄭重告知家屬潛在危險(xiǎn)(這點(diǎn)尤其需要注意,因?yàn)楹芏嗳硕加X得醫(yī)生夸大其辭,嚇人來的,必要時(shí)反復(fù)提醒)即使好轉(zhuǎn)家屬也要24H陪護(hù)(因醫(yī)生護(hù)士不可能一直守在旁邊,同時(shí)也可埋下一伏筆:你看,叫你們家屬陪在旁邊你們不聽,現(xiàn)在出事了醫(yī)生搶救都來不及.一般家屬潛意識(shí)多會(huì)有內(nèi)疚自責(zé),真要鬧事可能也會(huì)少點(diǎn)底氣)雖然聽起來好象有點(diǎn)那個(gè)......但沒辦法,自我保護(hù)嘛!3.災(zāi)難和意外總是在一片歡樂祥和中不期而至,不然怎么會(huì)叫飛來橫禍呢呵呵---以小弟我有限的臨床生涯可知,往往越是看起來很重的,快要死的病人越不容易死,反倒是那些看起來還過得去的病人容易出事,無論醫(yī)生,病人還是家屬都容易麻痹大意,這也是人性的弱點(diǎn)之一啊.想必各位大哥也是深有體會(huì)吧.4.心內(nèi)科的病人不要輕易減少監(jiān)測(cè)如血壓什么的,護(hù)士多去量量血壓也就多了解病情變化可隨時(shí)報(bào)告,千萬莫要因?yàn)樽o(hù)士辛苦就減免,不然出事了大家都倒霉,再說了被護(hù)士罵總比被病人家屬打好啊.呵呵

5.萬一真的出事了,能搶救當(dāng)然還是要盡力,但如果病人已經(jīng)死了也還是要搶救,(做給家屬看也好啊,相信大家都給不少死人做過胸外按壓什么的吧?)更加重要的是可以在病歷上記上一次搶救記錄,這才是重點(diǎn).必要時(shí)打官司也用得著.不然你什么都沒做過怎么去記啊寫啊的? 以上是點(diǎn)個(gè)人經(jīng)歷,感想.前幾天科里收了個(gè)急性下壁心梗的76歲老頭，在外邊胸痛了2天來作心電圖發(fā)現(xiàn)的，可能是合并2型DM的緣故，胸痛不明顯，而且隨著積極的治療，疼痛明顯緩解，入院第2天就開始下床活動(dòng)，還偷偷抽煙，逛街，我們反復(fù)警告，解釋，勸說他都不重視，第八天，他的主管醫(yī)生下夜班，交班時(shí)說病人覺得乏力，想睡覺，懷疑是安定的作用（入院后予安定 1MG BID），就停了藥，其他也沒交代什么就下班了，當(dāng)天我值班，沒多久去看病人，是覺得他今天精神不太好（往天早就起床看電視了），問他有哪里不舒服，他說想睡覺，兩腿無力，我安慰他說可能是安定的作用，已經(jīng)停了，過會(huì)就好了，他點(diǎn)點(diǎn)頭沒再說什么，臨走前我摸了摸脈搏，90次左右，比平時(shí)快，好象手還腫腫的，我沒多想走了。沒多久我們主任看病人，一下子就發(fā)現(xiàn)他不對(duì)頭，身上很燙，四肢雙瞼水腫，再聽肺上全是濕啰音，動(dòng)就心累氣緊，接著Ｔ ３８度,血象也高??他發(fā)心衰了，還有肺部感染，這和他不配合，到處活動(dòng)有關(guān)，我們的治療沒任何錯(cuò)，也沒有出事，主任也沒批評(píng)我。但是作為我和他的主管醫(yī)生（都是工作２年的小醫(yī)生）都要反省：我們觀察病危病人太不仔細(xì)了，對(duì)病人新出現(xiàn)的癥狀體征不引起重視，不進(jìn)一步分析，甚至沒有查查體，四肢腫，皮膚燙不就發(fā)現(xiàn)了嗎？最后讓上級(jí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，我覺得自己很失敗，大家要以我為誡，心內(nèi)科值班一定要細(xì)心呀

有次晚上來一胸痛病人，高血壓病史，BP170/110，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)明顯ST段抬高，按說減減血壓什么的該溶了，可是總覺得心里不塌實(shí)，感覺主動(dòng)脈瓣那還好象有點(diǎn)雜音，其余沒有異常，正好快天亮了（我這沒有急診超聲，CT還得打造影劑，沒敢冒險(xiǎn)），用點(diǎn)硝酸甘油，一上班立刻做了超聲，果然是夾層，我這個(gè)病人命好，因?yàn)榫退闶前镜皆缟仙习啵膊粫?huì)失去溶栓時(shí)機(jī)，要不然我還真拿不準(zhǔn)該不該溶~有時(shí)候第六感真的是挺準(zhǔn)的~說到第六感還有一次，在縣醫(yī)院的時(shí)候，來一腦出血年輕女病人，出血量不大，幾ML而己，當(dāng)時(shí)也不知道是怎么鬼使神差的，交代的特別重，結(jié)果第三天，病人再次大量出血死亡~

工作才一年,怕上夜班。前天上夜班,該死的重病號(hào)下午已經(jīng)死了.心想:晚上可以一個(gè)好覺了.早早就上床睡了.到了夜間2點(diǎn)還是沒有睡著,翻來覆去,從床這邊睡到床那邊，開開空調(diào)關(guān)關(guān)空調(diào).“冬冬冬”,2點(diǎn)半.護(hù)士敲門說CCU2(晚上才做PTCA+支架術(shù)后)惡心嘔吐,跑過去一看，心電監(jiān)護(hù)上心率90bpm,屏幕上顯示血壓130/70mmgh,患者面色蒼白,嘔吐不止.抬頭一看，下了一跳:患者正滴著硝酸甘油和硝普鈉!馬上吩咐護(hù)士關(guān)硝普鈉和硝酸甘油,護(hù)士說硝普鈉才滴上去幾分鐘,血壓是扎針前測(cè)的,患者也是扎針之后才出現(xiàn)癥狀的,我說“關(guān)!”,再測(cè)血壓85/50mmgh,患者心率逐漸下降,癥狀緩解,再測(cè)血壓107/80mmgh,此刻,患者惡心嘔吐皆無.前后不到五分鐘.叫護(hù)士回醫(yī)生辦公室.問這個(gè)病號(hào)沒有滴硝普鈉吧,怎么回事?她說按某某醫(yī)生術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行的.翻開病歷:我的天!她把12500單位“肝素鈉”當(dāng)成12.5mg的“硝普鈉”,馬上換成肝素鈉,再去看病號(hào)心率65bpm,血壓136/85mmgh,一向瞧不起我的患者家屬(可能是因?yàn)槲夷贻p,而自己家里又很有錢,)也開始和我拉家常.我說:“沒有事的,睡吧,患者可能對(duì)剛才那個(gè)藥不太適應(yīng)”.而家屬也在附和:“患者一個(gè)小時(shí)之前就感到肚子餓,渾身不舒服.” 教訓(xùn):1.值班的時(shí)候?qū)Σ^(qū)的病人最好要有所了解.發(fā)生緊急情況的時(shí)候要臨危不亂.2.該扯謊時(shí)就扯謊.3.提高醫(yī)護(hù)人員的自身素質(zhì).我們科所有病情潛在風(fēng)險(xiǎn)大的如冠心病、心衰、血壓高于180/100等等，特別是表面上看起來還行，年紀(jì)不是很大的，常規(guī)和病人家屬談話簽字，通報(bào)病情及可能發(fā)生的意外及風(fēng)險(xiǎn)，一定要談到惡性心律失常、猝死，對(duì)于滿不在乎，對(duì)病情不了解的家屬，每天跟他交待病情，談到他相信為止，提前打預(yù)防針，一旦真發(fā)生意外，只要我們盡力搶救了，病人家屬一般都比較感激，因?yàn)槟阋呀?jīng)充分估計(jì)了病情的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于年紀(jì)大的，進(jìn)來時(shí)病情就較重的，反而家屬容易接受一些，當(dāng)然這些人更要病情談話、簽字，否則會(huì)有無賴家屬反咬一口，說醫(yī)生沒跟他們說，想訛醫(yī)院一筆錢，老人死了他們倒不傷心的。另外搶救病人時(shí)最好不要家屬在場(chǎng)，但是醫(yī)生必須始終在病人邊上，不能到處打電話找人，這些可讓護(hù)士去做，如果家屬?zèng)]法請(qǐng)出去，盡量不要和其它醫(yī)生講太多的話，只講搶救時(shí)的醫(yī)囑，注意言語。

某日值班，呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)來一病人，老慢支，肺氣腫，多次住院，再發(fā)氣緊七天，不能平臥，雙肺聞及哮鳴音及濕啰音。呼吸科按慢支急發(fā)予抗感染，平喘，呼吸機(jī)等治療氣緊不緩解，遂考慮心衰轉(zhuǎn)入，給予利尿，強(qiáng)心病情絲毫不好轉(zhuǎn)。接班后給病人查體發(fā)現(xiàn)左下肢比右側(cè)更腫，會(huì)不會(huì)是肺栓塞？CT一做果然慢支、肺氣腫合并多發(fā)肺栓塞！經(jīng)過尿激酶溶栓，患者呼吸困難逐漸緩解。

經(jīng)驗(yàn)：不明原因呼吸困難＋單側(cè)下肢腫一定高度懷疑肺栓塞！

前兩周收了一位患者，胸痛兩小時(shí)不緩解，心電圖是胸前導(dǎo)聯(lián)ST明顯上移0.3－0.5mv，定位準(zhǔn)確，我與家屬迅速談了溶栓和介入治療的利弊，家屬簽字先溶栓，可是3個(gè)小時(shí)患者胸痛和ST沒有明顯變化，心電監(jiān)護(hù)顯示LBBB、RBBB交替出現(xiàn)，血壓降低，快速心室律，我很郁悶，反復(fù)再考慮診斷是否正確？我又找來家屬反復(fù)詳細(xì)的詢問病史，MD，家屬最后不以為然的說患者前幾天感冒了，發(fā)熱最高達(dá)38度，我迅速告知家屬要有心理準(zhǔn)備，而且要迅速冠脈造影，同時(shí)我用了治療心肌炎的液體。很快冠造完畢，冠脈沒有一點(diǎn)問題。心肌炎，重型心肌炎！患者情況非常嚴(yán)重，我用了所有我知道的治療心肌炎的方法，可患者還是沒有挽救回來。所以，從那以后，我總會(huì)反復(fù)的、經(jīng)常的詢問病人的病史，時(shí)間我們耽誤不起，我想如果多給我點(diǎn)時(shí)間，患者可能還有活的機(jī)會(huì)或者我會(huì)安心一些，畢竟我沒有第一時(shí)間掌握準(zhǔn)確的資料，教訓(xùn)！！

前幾日，燒傷科在我正搶救其他病人時(shí)CALL我。一70多歲老太“哮喘”。急忙跑去一看，喘息貌，BP170/95，HR100，滿肺哮鳴音，無哮喘病史。值班醫(yī)生已給病人吸氧和氨茶堿、速尿，癥狀無緩解，因未有其他檢查結(jié)果，不能完全肯定為心源性哮喘，決定予以甲基強(qiáng)的松龍靜注以觀效果。但值班醫(yī)生說病人似乎有應(yīng)激性潰瘍史。由于情況緊急，也沒有仔細(xì)看病歷，認(rèn)為同時(shí)用保護(hù)胃粘膜的藥應(yīng)該不會(huì)有什么大問題。甲強(qiáng)龍已吸好時(shí)，該病人所在組的主管教授到場(chǎng)，堅(jiān)決不同意用激素。此時(shí)相關(guān)檢查結(jié)果已到，仔細(xì)查看病歷后，按心衰處理后（包括嗎啡、硝普納），癥狀漸緩解。再翻看前幾日病程，病人原以剝脫性皮炎住院，用激素后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍大出血，前一天病情才穩(wěn)定。如果一針甲強(qiáng)龍，不知后果會(huì)如何（當(dāng)時(shí)無病人家屬在場(chǎng)），后怕。教訓(xùn)：再忙也要設(shè)法充分了解病史（除非是如心跳驟停等情況），一定要安心將正在處理的病人處理好（我當(dāng)時(shí)還正在考慮去會(huì)診另外一個(gè)重病人呢）；別人的提醒一定要重視，不要想當(dāng)然，當(dāng)時(shí)我就是想激素應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)大問題。

24小時(shí)班的次日一大早，骨科CALL我，一行腰椎間盤手術(shù)的病人“有點(diǎn)胸悶”。急忙感到床邊（另一幢樓的十幾樓），見一中年?duì)钅猩袂宓脚P，呼吸稍促，正要問病史，見心電監(jiān)護(hù)所示心率由70多次漸減慢，2分鐘內(nèi)降至40余次，均為竇性，同時(shí)呼吸減慢至呼吸停止，即刻插管，行心肺復(fù)蘇等共約60min，搶救無效死亡。搶救過程中了解到病人無“心臟病、高血壓”，臥床約10天，2天前手術(shù)。夜12時(shí)許曾出現(xiàn)胸悶，未述咳嗽胸痛和咯血，值班醫(yī)師予吸氧、鎮(zhèn)靜后緩解，晨6時(shí)許再發(fā)胸悶，后迅速死亡。事后考慮，肺栓塞的可能性大（較長(zhǎng)時(shí)間臥床，無抗凝劑應(yīng)用，不知還有無骨水泥的作用）。幸而值班醫(yī)生警惕性不高（我是不是有點(diǎn)沒良心），當(dāng)天夜里沒有叫我。自己考慮本人當(dāng)時(shí)會(huì)不會(huì)有此警惕性呢？如果由于僅是會(huì)診病人，且病人臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，更談不上典型，簡(jiǎn)單類似處理，起碼有部分責(zé)任會(huì)落在我的頭上了。該病例的后續(xù)情況我也不清楚，而且那幫外科佬病歷資料也很不齊整，沒法拿來和大家討論，不知大伙同不同意我的推測(cè)。教訓(xùn)是：對(duì)任何可能發(fā)生相關(guān)病情的病人都應(yīng)充分重視，該患者哪怕當(dāng)時(shí)做份心電圖也好為以后的討論留下些許依據(jù)，也不知當(dāng)時(shí)值班醫(yī)師有無相關(guān)的體檢等等。

經(jīng)常在急診給陣發(fā)性室上速患者作食管起搏，只有一次一個(gè)40歲的女性，刺激終止室上速后心電示波是竇停，第一反應(yīng)是以為電極脫落，愣了幾秒鐘，才突然驚醒。兩拳下去，病人RETURN。從那以后，每次我都特意交待：調(diào)搏前留一個(gè)靜脈通路，已備萬一。調(diào)搏儀上有起搏鍵的，轉(zhuǎn)復(fù)后竇停，首先應(yīng)當(dāng)按起搏鍵。

我所在的醫(yī)院是一家省級(jí)三甲醫(yī)院，心內(nèi)科病人多，病情也復(fù)雜多變。我是應(yīng)屆考上的，剛開始值班時(shí)，特別沒有底，又不好意思老是找老總，為此也出了一些小笑話，但無大礙。我的經(jīng)驗(yàn)是：專科知識(shí)尚不牢固的住院醫(yī)生一定要熟悉心內(nèi)科技本操作，尤其是心肺復(fù)蘇等。處理危重患者最好不要一個(gè)人，有一些危重病人的確很棘手的。有時(shí)候大家討論討論會(huì)更好，不行時(shí)務(wù)必請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生。處理患者不可慌亂，一定要熟悉病情,我一個(gè)師弟一次和我一起值班，在CCU他突然發(fā)現(xiàn)一個(gè)患者QRS波寬大畸形，就又是利多卡因，有時(shí)可達(dá)龍，最后不行了喊我，一看，不得了，此人是一個(gè)急性下壁心肌梗死，臨時(shí)起搏，嗨，真不知道病程是怎么記的。

我們有時(shí)候用藥的時(shí)候一定要像護(hù)士一樣3查七對(duì)，為什么呢，講一個(gè)我老師說的有趣的故事。有天老師帶同學(xué)到農(nóng)村實(shí)習(xí)，一個(gè)女同學(xué)突然發(fā)現(xiàn)自己的心率很慢，查個(gè)心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，老師說沒什么基礎(chǔ)病，不要緊的，如果愿意的話打只0.5mg的阿托品就是了。另外一個(gè)男同學(xué)很是積極，馬上跑去找護(hù)士要了一只，三下五除二的就肌注了。結(jié)果不多久那位女孩子就開始臉紅，心跳過速，120多次，跳了好久就是不停，就象初次約會(huì)的時(shí)候（開個(gè)玩笑），老師一想，不會(huì)呀，0.5mg的阿托品不至于呀，后來一下子明白了，農(nóng)村里有機(jī)磷中毒的人很多，搶救的時(shí)候用阿托品的量極大，所以不是城里的0.5mg一只的劑量，而是5mg的劑量一只的，那位男同學(xué)拿藥的時(shí)候不看，所以就把5mg都打進(jìn)去了，于是那位女孩子就這樣激動(dòng)了一宿，心率才正常下來。

說這個(gè)故事的目的是想說明，做醫(yī)生就必須非常謹(jǐn)慎小心，一定要多問，不要怕笑話，一定得搞清楚藥的劑量和用法，否則一不小心就會(huì)犯上面的錯(cuò)誤，幸運(yùn)的是這只是一個(gè)錯(cuò)誤而不是一個(gè)事故！要知道靜脈推鉀的事故曾經(jīng)、甚至現(xiàn)在害死了多少人呀。

看來楚艷潮同志不知道呀，曾經(jīng)一位患者就是被五年制的學(xué)生推鉀推死的，本該護(hù)士配藥靜滴，他老人家見護(hù)士忙就好心去自己給藥，一時(shí)沖動(dòng)就推了，人于是就死了，他最后也就沒拿到學(xué)位證（不是信口開河），還有一位大官，在急診打針，說了青霉素過敏，醫(yī)生還是給他打頭孢一類的（那時(shí)頭孢是不做皮試的），結(jié)果休克，把衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)招來大罵了醫(yī)生一頓（因?yàn)椴∪藫屵^來了）。這些例子都活生生的發(fā)生在我的學(xué)校里（我們學(xué)校全國(guó)排名從未掉出過前十名呀）。千萬不要覺得不可能，很多事情就在不可能中發(fā)生了

和病人家屬交代清楚病情的確十分重要，尤其在他們不理解的時(shí)候。有時(shí)或許病人的臨床表現(xiàn)不是很嚴(yán)重，病人家屬往往會(huì)掉以輕心，還以為你在嚇唬他，這時(shí)就需要反復(fù)的、鄭重其事的交代病情。

講一個(gè)別人經(jīng)歷的事。病人因胸悶憋氣一過性黑朦入院，查心電圖有房顫，心室律50次/分，較規(guī)則，考慮伴有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，以前有下壁心梗病史，以后心率一直比較慢。病人家屬在進(jìn)病房后一點(diǎn)也不緊張，他說病人經(jīng)常有這種癥狀，所以當(dāng)值班大夫跟他說病人很危險(xiǎn)的時(shí)候需要進(jìn)監(jiān)護(hù)室時(shí)，一臉的不屑，值班大夫就把主任喊去了。主任動(dòng)員安臨時(shí)起搏器，家屬不同意，說病人從來就是打一個(gè)吊瓶就緩解了，都幾十年過來了。主任就沒堅(jiān)持。結(jié)果第二天晚上病人就室顫了，電復(fù)律也沒打過來。家屬馬上變臉了，說治療不當(dāng)，沒給他必要的治療，對(duì)自己的簽字也不服氣，說你們是醫(yī)生還是他是醫(yī)生。最后費(fèi)了眾多波折才沒進(jìn)法庭。

告誡大家一定要小心謹(jǐn)慎的對(duì)付每一個(gè)病人及其家屬！

一14歲女孩，反復(fù)暈厥2天三次，看急診，急診醫(yī)生（非心血管）只開了點(diǎn)口服藥就讓走了，一天后到另一三甲醫(yī)院就診，也被告知“沒事”，再次來我院，門診醫(yī)生一做心電圖三度AVB，住院，心肌酶譜明顯增高，肌鈣蛋白陽性，低血壓80/50mmHg，氫考，a干擾素2天病情無好轉(zhuǎn)，第三天經(jīng)股靜脈安置臨時(shí)起搏器，接上臨時(shí)起搏器，BP馬上升到105/60，心電監(jiān)護(hù)即可見起搏心律、結(jié)性逸搏伴逸搏心律，回ICU漸漸出現(xiàn)竇性奪獲，多巴胺漸停用，三天后全部為竇性，拔除臨時(shí)起搏電極，現(xiàn)已出院。由于我科處理及時(shí)，效果佳，患兒家屬?zèng)]找任何麻煩。

經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：

1、任何一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生，對(duì)內(nèi)科急診尤其心血管急診必須熟悉，隨時(shí)警惕，不一定會(huì)處理，但沒考慮到就是嚴(yán)重失誤，不但耽誤病情，重者死亡，若該患兒三度AVB沒恢復(fù)，將終身與起搏器相伴，屢換起搏器，將會(huì)給她的身心、家庭經(jīng)濟(jì)帶來多大的傷害和負(fù)擔(dān)。

2、患者就診時(shí)，仔細(xì)體檢，常規(guī)檢查，包括心電圖，胸透，血尿常規(guī)，電解質(zhì)，腎功很必要。也花不了多少錢。

3、我常給實(shí)習(xí)生講，實(shí)習(xí)心內(nèi)科是他們的福氣，一說起心臟有問題，誰不怕，外科醫(yī)生怕，麻醉科怕，他們都要我們?nèi)Q定他們的病人有無手術(shù)禁忌癥，能否手術(shù)？真的是“狼來了”！

再講一個(gè)，一次我值班收了個(gè)病人，14歲，女，學(xué)生，患者因“心悸、乏力兩個(gè)月”入院的，發(fā)病前曾有過上感病史，入院時(shí)查體患者低熱，37.8，心肺沒發(fā)現(xiàn)有問題，雙下肢肌力大概4級(jí)，我當(dāng)時(shí)想可能是因?yàn)榘l(fā)病后食欲欠佳所導(dǎo)致，就沒往深處想，入院時(shí)為了了解有無心肌損傷我給她查了個(gè)心肌酶譜跟肌鈣蛋白，結(jié)果都高出正常十倍以上，再結(jié)合患者有上感病史，于是我就給下了心肌炎的診斷，第二天我下班前又看了下患者，自訴癥狀有所好轉(zhuǎn)，我就下班了，等我睡了一覺起來后再去病房，我又給患者再查了一下體，發(fā)現(xiàn)患者雙下肢肌力仍為4級(jí)，并且發(fā)現(xiàn)頸部有2條暗紅色斑，因?yàn)槲乙郧耙矝]見過，所以也沒引起注意，當(dāng)時(shí)只是請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科來看了一下，神經(jīng)內(nèi)科也只是建議做一下肌電圖，因?yàn)楫?dāng)天做不成了就沒接著做，我后來回宿舍后不放心，自己又翻了一下書，偶然看到了多發(fā)性皮肌炎，仔細(xì)一看，怎么越看越象，我馬上再回去病房問了一下病人，原來病人近一個(gè)月來已經(jīng)開始出現(xiàn)了飲水嗆咳，只是不嚴(yán)重就沒講，我嚇了一跳，趕快再次跟患者家屬交代了病情，如可能出現(xiàn)呼吸驟停等，結(jié)果當(dāng)天凌晨1點(diǎn)左右氧飽和度就開始下降，一直從97降到了68，幸虧及時(shí)做了氣管切開上了呼吸機(jī)才拉了回來，因?yàn)槲抑耙呀?jīng)跟家屬交代了病情所以家屬也能理解就沒說什么，第三天做了肌電圖又請(qǐng)神內(nèi)的主任看了后診斷為多發(fā)性皮肌炎轉(zhuǎn)科治療了，現(xiàn)在病人已經(jīng)好轉(zhuǎn)出院了，想想真是好險(xiǎn)，從我交代病情到氧飽和度開始下降，中間只隔了2個(gè)小時(shí)，由此我得出以下教訓(xùn)：

1、對(duì)于任何病人，在任何時(shí)候均不能只憑主觀經(jīng)驗(yàn)就下診斷，一定要多想多考慮，查體時(shí)每一個(gè)異常體征都要多想想，千萬不能想當(dāng)然

2、平時(shí)一定要多看書，知識(shí)面一定要廣，除了本專業(yè)的其他專業(yè)的也要盡可能的多了解一些，這樣才不容易誤診和漏診，并且要多向其他科室請(qǐng)教，及時(shí)請(qǐng)會(huì)診以避免糾紛

看了諸位同仁的這么多經(jīng)驗(yàn) 我也講一個(gè)我自己的，一次值白班，早班的醫(yī)生收了一個(gè)胸痛的病人，72歲，男性，發(fā)病已經(jīng)3天了，每次發(fā)作都持續(xù)半小時(shí)以上，當(dāng)時(shí)考慮的UA，12導(dǎo)聯(lián)的心電圖沒發(fā)現(xiàn)有異常，病人精神狀況也還可以，給予硝酸甘油后癥狀也明顯緩解，所以當(dāng)時(shí)就沒急查酶學(xué)，我接班時(shí)最初也沒太注意，只是問了一下癥狀已經(jīng)緩解就沒在意，大概過了一兩個(gè)小時(shí)我不放心 又轉(zhuǎn)回去再問了一遍病史，訴最后一次胸痛持續(xù)了大概8小時(shí)，我于是就給病人加做了后壁跟右室的心電圖，一看V7-9均已出現(xiàn)異常Q波，趕快查了個(gè)床旁肌鈣蛋白，TNT>2，考慮孤立性正后壁心肌梗塞，趕快下病危并給病人家屬交代病情，因?yàn)闆]有溶栓適應(yīng)癥同時(shí)本院不能做急診PTCA，到了晚上患者就發(fā)室顫，除了3次沒搶救過來就死了，現(xiàn)在想想還真是后怕，要當(dāng)時(shí)沒給他加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，那晚上病人死了都不知道怎么回事 經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：

1、對(duì)于胸痛病人 千萬不能偷懶，18導(dǎo)聯(lián)的心電圖和心肌酶譜一定要及時(shí)查，不然遇到孤立性后壁或者右室梗塞就很容易漏了

2、另外，該病人從上午10點(diǎn)入院，晚上8點(diǎn)死亡，中午2點(diǎn)我給下的病危，病人從中午12點(diǎn)就一直開始出現(xiàn)頻繁干咳，這個(gè)導(dǎo)致患者休息欠佳與病人后來死亡有無關(guān)系，我一直在懷疑期間有無并發(fā)肺梗塞，我一直在想如果我給病人用點(diǎn)可待因會(huì)不會(huì)對(duì)結(jié)果有改觀（患者一直無心衰癥狀），還有我一直在后悔當(dāng)時(shí)沒給患者做床旁片（本院不能急診做肺通氣灌注掃描）

值班碰到的一個(gè)病人，患者，男性、62歲，高血壓病史10余年，多在160/90mmHg左右，因咳嗽、胸悶、呼吸困難等1周入縣醫(yī)院治療，胸片示心影增大、右下肺陰影，考慮肺部感染，用抗生素1周，無效轉(zhuǎn)我院，入院時(shí)心電圖示竇性心率，90次/分，律齊，體溫36.8攝氏度，當(dāng)晚患者出現(xiàn)胸悶氣逼加重，活動(dòng)后出現(xiàn)黑蒙，端坐呼吸，口唇發(fā)紫，兩肺聞及濕啰音，心音增強(qiáng)，考慮心功能不全，用西地蘭、速尿靜推后，患者自覺好轉(zhuǎn)，后癥狀多次再發(fā)，重復(fù)用藥，效果漸不明顯，急診床旁B超，示大量心包積液，穿刺為血性，CT示肺癌。所以，心功能不全表現(xiàn)者，要考慮心包積液。大家自己想想本病起初誤診的原因吧!

今天下午值班更是郁悶+氣憤，一76歲老太婆，以“活動(dòng)后胸痛2周，加重兩天”為主訴入院，門診“胸痛”時(shí)做心電圖提示：竇性心律，心率58次，STv1-v4呈rS型，無ST段抬高或壓低。門診以“冠心病，心絞痛”收入院。隨老太太入病房發(fā)現(xiàn)：（1），老太太步入病房，過程中，未訴不適。（2），上床檢查的過程中，喊“胸痛”，休息2-3分鐘后“胸痛”緩解。（3），從躺著到坐起，喊“胸痛”，坐起2-3分鐘后“胸痛”緩解。從坐起到躺著，喊“胸痛”，躺著2-3分鐘后“胸痛”緩解。（4），患者查體沒有陽性體征。（除了以前腦梗后巴氏征陽性外）（5），讓患者躺著休息無胸痛的時(shí)候做心電圖較前無變化。（6），一天前在外院看病時(shí)查心肌酶無升高。

我給患者做了兩項(xiàng)檢查：1.胸片，2.腰椎正側(cè)位片。半小時(shí)后結(jié)果：胸10椎體壓縮性骨折。追問病史，兩周前，曾有一次差點(diǎn)跌到，用手撐住后未倒地。暈！她可是看了幾家醫(yī)院都當(dāng)是“冠心病，心絞痛”，還查過心肌酶！

我最近剛送的一個(gè)病人令我也很揪心：老太太，女，77歲，來時(shí)胸悶10天，不能平臥，確診為下壁急性心梗，心衰，糖尿病，血壓不高，血糖8.0左右，肺底濕羅音，無水腫，EKG全導(dǎo)聯(lián)缺血樣變，CTNT，MYO等稍高。無溶栓指征，不適合介入，家屬也拒絕。常規(guī)治療三天，患者胸悶緩解，可平臥休息，但血糖上升至13.3，尿中酮體+，不放心，請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診，加降糖藥物，并靜脈給予RI，但家屬巨缺錢，堅(jiān)決拒絕監(jiān)測(cè)血糖（我們這一次快速血糖30元），我預(yù)感不好，交代簽字，當(dāng)天晚上5點(diǎn)（不是我值班），患者喝水后突然意識(shí)障礙，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，雙目左側(cè)凝視，瞳孔對(duì)光反射和壓眶反射遲鈍，栓塞？顱內(nèi)出血？結(jié)果FBS到了36，（高滲性昏迷也能出現(xiàn)偏癱），建議迅速CT，家屬又拒絕，又交代簽字，治療主要就甘油果糖脫水（不是我下的醫(yī)囑），和硝酸酯類等，EKG當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)下降的ST又上升了，后病人第四天死亡，家屬?zèng)]鬧，他們一直就放棄的。但患者走的可惜，一是BS沒監(jiān)測(cè)好，先出現(xiàn)的高滲性昏迷還是先腦血管病？血糖未控制好，CT沒做的情況下脫水很**的，復(fù)發(fā)的AMI巨可能是人為的，若血糖升高繼發(fā)于急性腦血管病，脫水和補(bǔ)液的治療需謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎，否則治療等于下刀，當(dāng)然我本人這方面的經(jīng)驗(yàn)也不多，請(qǐng)高手指點(diǎn)吧。總之，病人走的有點(diǎn)***

俺也想說。學(xué)生測(cè)量血壓一定要注意啊，這不，晚上9點(diǎn)一個(gè)學(xué)生測(cè)的一個(gè)病人（心衰，房顫）血壓120/80，俺一直在忙別的重病號(hào)，剛剛病人叫說胸悶一直不緩解，俺又讓那個(gè)學(xué)生測(cè)量血壓，還是125/80MMHG，俺看那學(xué)生綁繡帶很不正規(guī)，親手一量，哎，175/80，狠訓(xùn)那學(xué)生，而后加大硝酸甘油。又親手把洛汀新送到人家嘴里，總算穩(wěn)定 教訓(xùn)：信人不如信己，況且有心律失常的病號(hào)，放水銀柱一定要慢慢慢！！

最驚險(xiǎn)的一次，有一個(gè)PSVT患者，50歲男性，血壓90/60mgHg，給他推了5mg異搏定轉(zhuǎn)復(fù)了，觀察了半分鐘，一切正常，剛轉(zhuǎn)身要給他量個(gè)血壓，心跳就沒了，幸虧護(hù)士發(fā)現(xiàn)的早，趕快給他按壓了幾下，又過來啦，一身冷汗，襯衫全濕了。注意：PSVT轉(zhuǎn)復(fù)后一定要多觀察幾分鐘，keep your mind!

許多心內(nèi)新手對(duì)AMI多種多樣的疼痛變異不好把握,其實(shí)抓住兩點(diǎn)就有了方向。1：部位可以在上到下頜，下到臍的中軸線上。當(dāng)然以胸骨后多見。2：時(shí)間以分/小時(shí)計(jì)不以秒計(jì)。另老年人DM者可以心律失常/心衰/休克首發(fā)。

我值班的時(shí)候遇見兩個(gè)風(fēng)心病的病人，突發(fā)臍周劇烈的部位固定的持續(xù)性的絞榨性的疼痛，給予杜冷丁后癥狀控制不理想，考慮腸系膜血栓形成，由于是風(fēng)心病病人，年齡比較大，沒有給華法令，腸溶阿司匹林的量由于有胃病史都給的很小，75mg，tid。給予活血化淤的藥物靜脈點(diǎn)滴效果也不是很理想，其中一個(gè)在第二天因消化道大出血死亡，第二個(gè)可能因?yàn)橥话l(fā)栓子脫落導(dǎo)致腦干梗死，呼吸驟停，死亡。對(duì)于這兩個(gè)病人，讓我感覺到了手足無措的滋味，黔驢技窮。

給我感覺，對(duì)于一個(gè)長(zhǎng)期風(fēng)心病的病人，不管他們的經(jīng)濟(jì)多困難，心臟彩超務(wù)必要做，同時(shí)一定要注意，栓子脫落引起的栓塞。但是栓子栓住后能夠處理的方法和效果都不是很理想，沒有特效的治療手段，我比較頭疼，不知道這里有誰能夠指導(dǎo)小生，以后遇見除腸系膜血管栓塞的或者其他血管栓塞的病人，緊急的處理和理想的處理方法是怎么樣的，以免以后再次貽誤病情，導(dǎo)致死亡。

我也來講一個(gè)值班的事：我剛上臨床，第一次值晚班時(shí)，是我老師帶，她是一個(gè)主任醫(yī)師，是她特意安排帶我的。一個(gè)86歲的腦梗、DM、肺部感染（入院時(shí)就查到有真菌感染）高血壓病三級(jí)，心臟肥大的女患者，病情為“危”，大約晚上八點(diǎn)時(shí)，護(hù)士告訴我，患者體溫38.9度，于是我立即趕過去看病人，查體還是老樣子（兩肺羅音明顯），BP，HR,P等等都還平穩(wěn)。因?yàn)檫@個(gè)病人白天體溫一直在37.5-38.3之間，所以我也沒在意，就安慰了病人家屬幾句，當(dāng)然沒有把話說死。等到回到辦公室后，我鬼使神差的就和我老師提了一下這個(gè)事，主任也就過去看了一下，結(jié)果她看了一下病人后就立即要我查一下腎功能，等到約一個(gè)小時(shí)后結(jié)果一看，急性腎衰，當(dāng)然這個(gè)患者一個(gè)晚上讓我忙乎不在話下，第二天這個(gè)患者還是死掉了。不說別的，當(dāng)時(shí)雖然我老師沒有說什么，我仍然想起來就慚愧，看來做一個(gè)心內(nèi)科醫(yī)生有時(shí)候在這些小的方面也要注意，不能光想著EKG，UCG之類的。試想，如果沒有那個(gè)提前急查腎功能，等到在搶救時(shí)才查，病歷上明顯就不完整，患者家屬要認(rèn)真起來，我還真是說不清。

一例下壁心梗合并三度AVB，因無錢安裝起搏器，在應(yīng)用異丙腎上腺素1mg加入500ml液體靜滴10滴/分，約3小時(shí)后出現(xiàn)室速，室顫，經(jīng)7次電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，心律70次/分。后好轉(zhuǎn)出院

在心外上班3年，自覺兢兢業(yè)業(yè)，刻苦勤奮，但經(jīng)歷了一些事反而更膽小。前幾天值夜班由于白天作了兩臺(tái)手術(shù)，一個(gè)是F4，一個(gè)是3型夾層主動(dòng)脈置換，在ICU忙，就偷懶詢問了普通病房護(hù)士病人情況而沒去查房，說是就是中午收了一個(gè)3支病變的老太，其余都是老病人，（我們是一家三甲醫(yī)院，醫(yī)生要做手術(shù)同時(shí)值班普通病房和ICU。）還挺平靜，在吊硝甘。我就守在ICU。病房護(hù)士突然叫我說老太腹脹難忍，就去查看，老太半臥位，就是小腹脹痛，看病歷已推了60毫克的速尿，尿出的很少，查體，血壓95、65，心率60，腹部膀胱區(qū)叩診有較多尿液，就囑護(hù)士導(dǎo)尿，就在隨后的幾分鐘時(shí)間內(nèi)，患者意識(shí)逐漸不清，將插尿管時(shí)患者突然雙眼上吊，意識(shí)喪失，心跳呼吸驟停。搶救無效死亡。后來分析可能是大面積心梗。心里一直內(nèi)疚。總結(jié)教訓(xùn)如下1，三支病變的患者一定要行心電監(jiān)護(hù)告病危。多做心電圖對(duì)照。2重視冠心病病人的所有癥狀，謹(jǐn)防心梗。3一定要對(duì)病號(hào)詳細(xì)查房，不完全相信交班醫(yī)生的話，作到自己心里有數(shù)。

科室昨天收了一個(gè)沒有雜音的風(fēng)心患者，27歲，二狹，血栓形成。今早主任大查房，家屬要求開些口服藥出院，主任好言相勸，并告之有栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)，患者還笑嘻嘻的伸胳膊伸腿說好著哪，要求出院。查完房正在開醫(yī)囑家屬突然跑來大叫不好，去一看，毀，三偏出來了，眨眼工夫癱了。看來遇到帶栓的還真的告之其風(fēng)險(xiǎn)，以免打官司呀。怕。

有一位老太太，以胸悶不適5小時(shí)而入急診。訴原有“冠心病”病史。床旁心電圖也示有胸前導(dǎo)聯(lián)的廣泛T波低平、倒立。查TNT（+），而心肌酶正常。乃按ACS處理。但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。直至4小時(shí)后，方想到給患者作腹部體檢，從而發(fā)現(xiàn)上腹有壓痛。急查血淀粉酶達(dá)參考值2倍以上，方確診為急性胰腺炎，立即行ERCP，并經(jīng)鼻行胰膽管引流，患者方轉(zhuǎn)危為安。一般情況下，多有心肌梗死被誤診為急腹痛者。而本病例給我的教訓(xùn)是：對(duì)于懷疑為ACS的患者，尤其是老年患者，也要注意腹部體征，并行相關(guān)檢查，以排外急性胃、膽、胰疾患。

病人的心理很重要

我管床的一個(gè)病人因冠心病、飲食不佳入院。病人病情穩(wěn)定。無胸悶胸疼發(fā)作。輕體力活動(dòng)無癥狀、無高血壓、糖尿病、心肌梗死等病史。心電圖示V4到V6 ST-T改變。入院后給予常規(guī)治療。入院第二天行胃鏡檢查示：胃癌。請(qǐng)普外科會(huì)診。建議行手術(shù)治療。下午和病人家屬交代病情。病人家屬同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)。和病人說是胃潰瘍需做手術(shù)，病人未示異議。但看其壓力較大，當(dāng)時(shí)未在意。準(zhǔn)備第二天轉(zhuǎn)外科治療。那晚我值夜班。晚11點(diǎn)我睡覺前巡視病人還挺好、未訴不適。第二天早上6點(diǎn)我巡視病人時(shí)病人家屬還在睡覺。我過去看病人。結(jié)果病人呼吸心跳全止、雙瞳孔散大，已死去多時(shí)。從此事可看出作為冠心病病人心理作用很重要一定不能忽視。如早能做好心理工作。囑病人家屬做好監(jiān)護(hù)工作。給予適當(dāng)?shù)目菇箲]藥物或許病人不會(huì)死去。

心跳驟停與癲癇發(fā)作： 我談?wù)勗谂R床工作中，碰到兩例臨床表現(xiàn)很相似但截然不同兩種疾病的情況希望對(duì)各位有一點(diǎn)點(diǎn)幫助。一次中班，我正在辦公室寫病歷，聽到病人家屬叫：醫(yī)生，不好了。我立即趕到病房，見病人口吐白沫，牙關(guān)緊閉，雙上肢抽搐，該患者是個(gè)腦出血病人（我們心血管神經(jīng)內(nèi)科在一起），當(dāng)時(shí)我腦子中的第一反應(yīng)是繼發(fā)性癲癇發(fā)作。但我聽心音時(shí)沒有聽見，摸股動(dòng)脈搏動(dòng)未及，想到可能是室顫（心跳驟停最常見的一種類型），立即推來除顫儀，連上心電監(jiān)護(hù)電極，見有室顫波，立即給予除顫兩次，恢復(fù)竇性心律，患者逐漸停止抽搐，除顫后給予補(bǔ)充鉀鎂，可達(dá)龍靜滴維持，由于及時(shí)給予復(fù)律，十余分鐘后心電監(jiān)護(hù)心律，血壓，血氧均正常。無獨(dú)有偶，又是一次中班，聽到病人家屬叫：醫(yī)生快來。立即感到病房，見一高血壓心臟病人，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，雙上肢抽搐，與上次看到室顫病人發(fā)作很相似，當(dāng)時(shí)想到是不是又是室顫，我立即叫護(hù)士去推除顫儀，自己馬上給病人體檢，心臟聽診心音存在，心率稍快，節(jié)律齊，摸大動(dòng)脈搏動(dòng)有力，連上心電監(jiān)護(hù)電極，未見室顫波，測(cè)血壓稍偏高，立即常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，為竇性心動(dòng)過速。因?yàn)樯w征相對(duì)穩(wěn)定，未立即給予處理，仔細(xì)詢問家屬患者病史，患者原有過一次癲癇發(fā)作史，給予靜推安定，數(shù)分鐘后抽搐停止。通過這兩例，我更體會(huì)到，遇到急癥時(shí)，一定要首先了解病人的生命體征（T,R,P/HR,BP），這樣才能有的放矢，在處理病人時(shí)，不會(huì)在大方向上犯原則性的錯(cuò)誤，象第一位病人，要是搶救不及時(shí)，很有可能有生命危險(xiǎn)。

晚上夜班醫(yī)生收了一位腹痛外地患者．血壓為２２０／１２０ｍｍＨｇ，查體，心肺無異常，上腹輕壓痛，右腎區(qū)叩痛，余（－），因患者為外地打工，未交押金，未行檢查，對(duì)癥治療（止痛），血壓未嚴(yán)格控制，患者腹痛一晚。清晨我查房，覺患者可能為腎結(jié)石，醫(yī)囑Ｂ超，Ｂ超示右腎結(jié)石，胸腹主動(dòng)脈瘤，急行降壓治療，患者病情穩(wěn)定后出院。回想此病人，夜班入院，無經(jīng)費(fèi)，且我院夜班無Ｂ超值班，怎能明確診斷，如病人死亡，如何交代？真是越值班，越感危險(xiǎn)險(xiǎn)！！！！！看了上面各位前輩的帖子，受益匪淺。我也來講一個(gè)吧，我是在校心內(nèi)科研究生，以前沒有上過臨床。前夜我單獨(dú)值班。有一個(gè)病人，診斷為風(fēng)心病，二狹合并二閉，主閉，心功能4級(jí)。病人因肺部感染加重心衰，周五晚入院的。由于我們醫(yī)院入院時(shí)都必須要簽授權(quán)委托書，所以當(dāng)時(shí)管床醫(yī)生就給家屬說明了病情的嚴(yán)重性。周日我接班，病人情況我不是特別清楚，當(dāng)天下午發(fā)了次心衰，當(dāng)時(shí)呼吸急促，血壓140/80ｍｍＨｇ，肺部哮鳴音，心電圖示：房性心動(dòng)過速，房率187次/分。經(jīng)速尿40ｍｇ ｉｖ，西地蘭 0.2ｍｇ ｉｖ，甲強(qiáng)龍40ｍｇ、喘定 0.25ｍｇ ｉｖ，患者癥狀緩解，其后，我們一直積極治療。晚上查房時(shí)報(bào)告二線病情，問要不要叫家屬來簽病危通知單，二線考慮時(shí)間比較晚，說“算了，明天再說”半夜時(shí)，患者不行了，我趕到時(shí)病人呼吸、心跳已經(jīng)沒了。由于病人沒有家屬陪，我和二線只好等家屬趕到。家屬來后，表示無法接受，要吵要鬧，其實(shí)我們已經(jīng)盡力了。我的經(jīng)驗(yàn)：1.重病人，及時(shí)告病危。不要“同情”家屬，報(bào)僥幸心理，想像病人會(huì)朝好的方向發(fā)展。2.我們小醫(yī)生有時(shí)候要有主見，不能盲目聽二線的。3.病人家屬吵鬧時(shí)，在表示對(duì)家屬心情理解時(shí)，一定要適時(shí)阻止家屬的過分過激言語，保護(hù)我們自己的利益。4.我們醫(yī)生要有法制觀念，不要怕家屬。

有道是：一年大大夫，兩年小大夫，三年不會(huì)看病的大夫。還是在我上班兩年的時(shí)候，來了個(gè)暈厥待查的，每年發(fā)作1-2次，入院前每月一次，以發(fā)作1次后3小時(shí)入院。無特殊癥狀、體征，心臟方面生化、器械、影象都沒異常，按診斷學(xué)上暈厥待查的所有原因檢查都無異常。診斷暈厥待查，TIA？......等等等等。入院后又發(fā)了兩次，不到1分鐘又正常，一直掛監(jiān)護(hù)，發(fā)作時(shí)也沒發(fā)現(xiàn)過多異常，1-2個(gè)房早。病人、家屬都沒把它當(dāng)回事了，堅(jiān)決要撤了監(jiān)護(hù)（簽字）。但那時(shí)剛好病人少（呵呵），要他多住，交代了猝死可能。那天我夜班，睡前巡視病房，雖然我也放松了警惕，還是反復(fù)交代了猝死可能，早7點(diǎn)，我剛走出值班室，聽到病人家屬慢悠悠的叫：醫(yī)生，他又犯了，2分鐘還不醒。我去一看，心音沒有了，摸股動(dòng)脈搏動(dòng)未及，先趕快捶擊，按壓，叫護(hù)士上ABC?.實(shí)習(xí)生推來除顫儀，監(jiān)護(hù)是室顫波，來不及除顫就已成直線。一直到上級(jí)醫(yī)生趕到，還是沒過來。仔細(xì)追問病史，其伯父、爺爺均有類似病史，爺爺在50多時(shí)就是這樣猝死。沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛。回想起來可能是特發(fā)性室顫？（這也是我想深造的原因之一），查資料說與遺傳有關(guān)，房早之后是特發(fā)性室顫。討論時(shí)這一觀點(diǎn)得到了認(rèn)同。由此自己總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，1、對(duì)任何病人都要警惕，跟家屬交待病情時(shí)要把可能甚至不可能發(fā)生的危險(xiǎn)交待清楚。

2、仔細(xì)追問病史很重要，包括家族史....3、平時(shí)一定要多看書，知識(shí)面一定要廣，常見病、多發(fā)病要懂，少見病也要心里有根弦。、再說一個(gè)吧

我有一次開醫(yī)囑給一個(gè)血鉀比較低的患者 把１０％的氯化鉀１０毫升入原液錯(cuò)寫成了入小壺 幸虧護(hù)士發(fā)現(xiàn)了 才避免了一場(chǎng)很可能的事故

教訓(xùn)：還是要對(duì)自己的醫(yī)囑三審三對(duì)，其次，要和護(hù)士們搞好關(guān)系，她們既是我們的工作伙伴，又是我們的良師益友 我們有很多錯(cuò)誤都是可以被她們的細(xì)心和善心避免的那還是我在SARS時(shí)值急癥班的時(shí)候，一直到十一點(diǎn)鐘幾乎都無大事，突然３分鐘內(nèi)一下子來了５個(gè)患者，我一下子就忙不過來了，其中的第三位是一位７０歲的老太太，在１２０床上左右翻滾，我了解了病情后，體檢發(fā)現(xiàn)沒有血壓，EKG很亂，推測(cè)可能是她亂動(dòng)的原因，予開了袋葡萄糖鹽水、２０毫克多巴胺讓家屬去取藥，我這邊就讓護(hù)士先把鹽水扎上，于是就去處理另外４個(gè)患者，他們相對(duì)較輕，大約４分鐘左右，家屬突然告訴我，她母親“安靜”了，我心想壞了，于是趕緊聽心音、做心電圖――無心音、無電活動(dòng)，原來她是心原性休克，搶救的同時(shí)，趕緊通知主任，結(jié)果患者死了，家屬不依不饒的，非要個(gè)說法，最后醫(yī)院可能賠了點(diǎn)錢就了事了

這里的教訓(xùn)是：一定要向患者交代好病情尤其是他的家屬；再次就是處理患者一定要快，忙不過來或拿不準(zhǔn)一定要請(qǐng)上級(jí)。

我來說一個(gè)親身經(jīng)歷的想起來就后怕的事情

我在CCU的時(shí)候，收到了一個(gè)主動(dòng)脈夾層的病人，當(dāng)然常規(guī)的治療都有啦，晚上夜班患者家屬叫我，說病人睡不著，我很迷糊困倦，看了一眼患者的血壓、心律，就在醫(yī)囑本上開了，安定１０毫克靜推，而且我?guī)еo(hù)士并示意護(hù)士推得快點(diǎn)而且全推進(jìn)去，很快２秒種患者就沒有動(dòng)靜了，我對(duì)家屬說看沒事了，睡著了吧，于是我也回去睡了，睡夢(mèng)中想起來了，自己是快速的將一支安定從靜脈推進(jìn)了患者的血管，可我腦子里想的是肌注途徑啊，我蹭得就從床上爬起，飛速到患者跟前看到他呼吸還是比較均勻的。我慶幸的舒了口氣 唉 值夜班一定要注意精神集中，一定要對(duì)自己的遺囑做到三審三對(duì)

否則 象我要是患者發(fā)生了呼吸抑制 就后悔也來不及了。

我是心血管的研究生，剛進(jìn)科一個(gè)月，感覺心內(nèi)科的病人病情變化很快，要真正管好病人還是要下一番功夫的。就談?wù)勎覀兘M的一個(gè)病人吧（不是我管的）。女性病人，初步診斷擴(kuò)心，但病人說不清病史，UCG示擴(kuò)張性心肌病樣改變。周五主管大夫查了電解質(zhì)，沒追查結(jié)果，也沒跟周末的值班醫(yī)生交代。周日病人嘔吐兩次，值班大夫沒急查電解質(zhì)（失誤啊）。到周一查房時(shí)，病人又吐了，上級(jí)醫(yī)生囑急查電解質(zhì)，并發(fā)現(xiàn)周五電解質(zhì)結(jié)果K離子5.65mmol/l(高K會(huì)引起嘔吐？懷疑中）同時(shí)行ECG較前QRS明顯增寬，并呈左束支傳導(dǎo)阻滯型，即轉(zhuǎn)入CCU，復(fù)查電解質(zhì)K稍高，給予對(duì)癥處理，但心律仍是寬QRS，下午出現(xiàn)短陣室速，夜間病情一直不穩(wěn)定，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，第二天6:00，再次短陣室速并出現(xiàn)室顫，沒能搶救過來。教訓(xùn)很多，只想說一點(diǎn)，腹瀉、嘔吐以及服用利尿劑都會(huì)影響離子濃度并進(jìn)一步可以導(dǎo)致心律的變化。所以在心血管病人的治療中積極復(fù)查電解質(zhì)也是很必要的，特別是大心臟的。

在各位老師面前弄大斧了，也希望老師們多多傳授經(jīng)驗(yàn)啦

我是一名在心內(nèi)科工作6年的醫(yī)生，熱愛心內(nèi)科工作，備嘗其中甘苦。說到底，要?jiǎng)偃涡膬?nèi)科工作，需要從醫(yī)術(shù)和醫(yī)德兩方面不斷提高。

1、醫(yī)術(shù)：沒有金剛鉆，攬不了瓷器活。需要不斷的學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)，心血管專業(yè)的新指南、新進(jìn)展可以說是日新月異，需要我們持之以恒的堅(jiān)持學(xué)習(xí)，基本功扎實(shí)的基礎(chǔ)上不斷堅(jiān)持求新，才能提高業(yè)務(wù)，才能對(duì)瞬息變化的醫(yī)療工作做到心中有數(shù)，處亂而不驚。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1例：2002年春節(jié)期間夜班時(shí)，二外科急會(huì)診：男性，46歲，腰痛待查收入院，接診考慮泌尿系結(jié)石、腎絞痛可能性大，不排除急性胰腺炎等其他腹部疾病，但是該病人經(jīng)常規(guī)對(duì)癥處理不好轉(zhuǎn)，此時(shí)外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)胸痛伴持續(xù)腰背部疼痛，擔(dān)心是心肌梗死，據(jù)此請(qǐng)會(huì)診。我當(dāng)時(shí)會(huì)診發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)模糊，要求急上心電監(jiān)護(hù)，血壓竟達(dá)到250/140mmHg，因?yàn)榛颊哂懈哐獕翰∈罚谝豢紤]急性心肌梗死，第二腦卒中可能，第三高血壓危象可能，鑒于生命體征不穩(wěn)定，建議告病危，寫了會(huì)診意見后回科后僅30分鐘，有電話催再次急會(huì)診，病人突然意識(shí)喪失，結(jié)果和神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科醫(yī)生搶救5小時(shí)左右搶救無效死亡。因是壯年男性，且入院僅數(shù)小時(shí)就死亡了，大過年的非常擔(dān)心病人家屬起糾紛（死者家來了10多人），相關(guān)醫(yī)務(wù)處人員、科室主任都到現(xiàn)場(chǎng)了。雖然死之前向家屬交待病情時(shí)診斷不明，但因?yàn)楦媪瞬∥＃覍贈(zèng)]有什么過激行為。事情平安度過。

這對(duì)我——?jiǎng)偣ぷ鞯哪贻p醫(yī)生的影響是很震動(dòng)的。醫(yī)患關(guān)系的對(duì)立和猜疑在這數(shù)小時(shí)內(nèi)暴露的淋漓盡致。錯(cuò)誤的思維導(dǎo)致錯(cuò)誤的行動(dòng)。反思這一病例，如果病人家屬同意尸檢的話，可能會(huì)更加真相大白；如果當(dāng)時(shí)測(cè)一下雙上肢血壓；如果我的思維在胸痛的所有鑒別診斷中再多轉(zhuǎn)幾個(gè)圈；如果發(fā)病時(shí)異常升高的血壓卻沒有頭痛、頭昏、嘔吐等顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)定位體征；我想即使這個(gè)病人就是必死無疑也說明我是能超前預(yù)料到病情的預(yù)后的，起碼應(yīng)該提出“主動(dòng)脈夾層”的大膽推測(cè)，這種可能性應(yīng)該是最大的。

我覺得值班確實(shí)需要樓上同志提到的方方面面（責(zé)任心、病人病情的分布、多交待病情等等），但更重要的是臨床工作的敏感性，來源于知識(shí)點(diǎn)迅速、有機(jī)的結(jié)合，才能盡快的正確的處理，否則病情及預(yù)后從何談起，自己心中沒有數(shù)，危險(xiǎn)就會(huì)隨時(shí)存在。小于40歲女性出現(xiàn)無脈征、或是顳側(cè)頭痛伴視物模糊時(shí)，患者出現(xiàn)暈厥時(shí)，你是否想到大動(dòng)脈炎、多發(fā)性動(dòng)脈炎、暈厥的立體的合理的診斷思路：血管迷走性暈厥或惡性心律失常，心室肥厚有那些心血管疾病可以出現(xiàn)；二尖瓣脫垂綜合癥何種情況下是良性或惡性預(yù)后、心血管疾病和其他科交叉會(huì)診的意見怎樣是最穩(wěn)妥的：比如妊娠高血壓等等，要多思考，在實(shí)踐中思考，雖然所在醫(yī)院沒有上級(jí)醫(yī)生的教導(dǎo)，但要從病例中學(xué)習(xí)、總結(jié)、提高。

2.醫(yī)德方面：這是從醫(yī)之本，是良心之所在。盡管現(xiàn)實(shí)環(huán)境如此惡劣，但是不能忘記醫(yī)生就是病人的觀音菩薩，就算受委屈也不能忘記醫(yī)生的神圣職責(zé)。

最后呼吁新聞報(bào)道不要過度把矛頭對(duì)準(zhǔn)醫(yī)療市場(chǎng)，引起民生之過激憤慨。說實(shí)在的，建筑行業(yè)、行政行業(yè)等等比醫(yī)療市場(chǎng)水更混都說不準(zhǔn)哪？

大多數(shù)醫(yī)生都是替病人著想的，為什么總是指責(zé)醫(yī)生。多宣傳華益慰這樣的實(shí)例以證視聽。當(dāng)個(gè)醫(yī)生不容易，當(dāng)好醫(yī)生更不容易，何苦要讓連家庭和孩子都常常顧不上的醫(yī)生承載太多的苦難？？？

一個(gè)老年病人，因陣發(fā)性心前區(qū)不適入院，入院血壓220/110mmhg,當(dāng)時(shí)值班醫(yī)生給予硝酸甘油入液靜點(diǎn)，半小時(shí)后再測(cè)血壓120/80mmhg,患者第二天即出現(xiàn)頭暈，惡心，嘔吐癥狀，放射檢查證實(shí)發(fā)生急性腦梗死。

冠心病并存高血壓病人應(yīng)用高血壓無可厚非，但一定要掌握好速度，切身經(jīng)驗(yàn)，大家引以為鑒。

感覺當(dāng)醫(yī)生要非常小心。一次給一個(gè)高血壓危象患者滴硝普鈉，２５０ＭＬ液體加２５ＭＧ硝普鈉，反復(fù)交待護(hù)士要測(cè)血壓，她也向我求證是否是維持血壓在多少至多少之間。看見她打針回來就向另一個(gè)護(hù)士交代“待會(huì)兒你去測(cè)一下ＸＸ的血壓”，馬上問她“你沒測(cè)血壓？” 她沒回答。自己馬上拿起血壓表至病床，才到床邊，病人就說心慌，想也沒想就關(guān)液體，也沒看清滴速。量血壓量不出，再喊病人說話就不清楚，自己的頭一下就大了。幸虧幾分鐘后病人沒事了。

還有就是要下病危，病情好轉(zhuǎn)也不要松口。進(jìn)修時(shí)有一男病人，６０多歲，胸悶２０余日后就診，一般情況很好，一查是心梗，在ＣＣＵ期間也是談笑風(fēng)生，沒有心律失常、心衰等發(fā)生，于是搬至普通病房，誰知下午才搬的床，晚上就猝死。家屬不依不饒，說既然搬出ＣＣＵ就證明病情好轉(zhuǎn)，為什病人還會(huì)死。

1、三個(gè)月以前的一個(gè)中午班，剛接班，另外一個(gè)病房通知來病人了，因那個(gè)病房的大夫經(jīng)常要求病人在他們下班后辦住院，我本來就帶著不快。辦住院手續(xù)的是病人的老伴（大家別意外，我們這兒離休的老干部一般都這樣，一人住院全家看病），病人主訴長(zhǎng)時(shí)間抬頭后暈厥摔倒，數(shù)秒種后自行清醒，入院時(shí)感乏力，精神差，無他，且病人家屬敘述有頸椎病史，因病人不配合病史采集，家屬不清楚平素服何藥物，我初步擬診頸椎病，讓病人家屬為病人辦住院手續(xù)，病人家屬拒絕，說見到主管大夫再說，我下了個(gè)心電監(jiān)護(hù)就走了。晚上接班時(shí)，病人已經(jīng)在CCU了，主任說，病人下午再次發(fā)生，暈厥，心電監(jiān)護(hù)示短陣室速，血鉀2.8mmol/L.ECG長(zhǎng)QT間期，追問病史，病人平常在家每天口服7片復(fù)方降壓片，合3.5片雙克，且因牙齒不好，進(jìn)食很差。我驚出一身汗，因病人當(dāng)時(shí)沒辦住院手續(xù)，主任沒有對(duì)我的處理說什么，以后病人歸我管理，病情很快恢復(fù)，[/color][color=red]教訓(xùn)：1帶著情緒接診病人2沒有詳細(xì)詢問病史3沒有做相關(guān)檢查，主觀臆斷4沒有堅(jiān)持要求病人辦住院手續(xù)，有違首診負(fù)責(zé)制。

我的一點(diǎn)體會(huì)：

一、充分自信，不要主動(dòng)退居二線。有一次值班是和科里面一位比較年長(zhǎng)的護(hù)士一塊，她工作好多年了，經(jīng)驗(yàn)特別豐富。中午十分，只聽見走廊里有人大喊“快來人，抽了抽了！”我當(dāng)時(shí)在病房的另一端，護(hù)士先過去的，據(jù)后來了解，護(hù)士過去時(shí)病人確實(shí)是四肢抽搐，她沒有判斷是否為心跳驟停，就先捶擊復(fù)律，隨即開始心臟按壓。等我到時(shí)她已經(jīng)在按壓了。我是菜鳥，當(dāng)時(shí)說實(shí)話，是值班第一次碰到這種情況，心理很慌，看到護(hù)士在壓，竟然想“哎呀，和經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士一塊值班真是好啊”，我從心理上就好像不自主地覺得這個(gè)護(hù)士見多識(shí)廣，我應(yīng)該以她為主。我甚至想不起來觸診大動(dòng)脈甚至聽聽心音，只是轉(zhuǎn)身去推監(jiān)護(hù)車。可能大家現(xiàn)在看到這個(gè)事情都難免會(huì)說我“怎么你連最基本的東西都不知道呢？”但當(dāng)時(shí)真的很緊張，心虛，導(dǎo)致出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤。護(hù)士壓著壓著，病人就清醒過來了。只是出乎意料的是后來證實(shí)這個(gè)患者并不是心跳驟停而是癲癇發(fā)作。（真實(shí)情況，具體細(xì)節(jié)不再贅述）護(hù)士在按壓時(shí)壓斷了肋骨，這個(gè)患者后來就抓住這件事糾纏了幾天。在調(diào)查這個(gè)事情的過程中，護(hù)士一直腰桿很直，她說“搶救中你們大夫沒有任何意見啊，就推了個(gè)監(jiān)護(hù)車??”，我無語。雖然最后事情圓滿解決，但這件事情給我很深觸動(dòng)。今天寫出來，不怕大家笑話。也想提醒大家，在值班的時(shí)候一定要負(fù)起大夫應(yīng)該負(fù)起的責(zé)任，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士我們可以向她學(xué)習(xí)請(qǐng)教，但是要分清主次。遇到事情不要想著自己抽身出來，而要勇于面對(duì)。退縮只能讓你喪失最最基本的判斷。

二、抓住基本原則不動(dòng)搖。

一次夜班，病人急性左心衰發(fā)作。五六個(gè)家屬大呼小叫地過來找，都嚷嚷著“趕緊給我們推嗎啡”。我過去一看，確實(shí)是急性左心衰發(fā)作，但他兩小時(shí)前剛剛靜注過嗎啡，我由于擔(dān)心藥量過大影響呼吸就沒有使用嗎啡。靜注了氨茶堿。效果不佳。這時(shí)候家屬簡(jiǎn)直要吃人 了就。直至上級(jí)醫(yī)生到場(chǎng)，又使用了嗎啡，再加上調(diào)整硝普鈉速度、利尿等等，癥狀緩解。我說這個(gè)例子是想說明，關(guān)鍵時(shí)刻我們不要被家屬所左右，還是要堅(jiān)持我們最基本的原則。事后回想，即使不用嗎啡，我監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整硝普鈉速度、利尿等等都是有可能讓病人緩解的。

三、盡量避免代替主管醫(yī)生首次交待病情。這樣的話，你如果交待得重，他會(huì)認(rèn)為“主管醫(yī)生都沒有說我們這么嚴(yán)重，你也不了解情況，一上來就交待這么重，肯定是你自己水平不行”。

1,病人叫你，你必須要去看一眼，必須要帶聽診器聽一下，患者有不適一定要處理一下，（不管有沒有問題）不過問的話小心被病人投述你不負(fù)責(zé)任，我就碰到過一次。有個(gè)病人晚上頭昏，我看了一下沒大礙，沒處理，第二天家屬說我不負(fù)責(zé)，不管人家死活，主任后來私下對(duì)我講，你當(dāng)時(shí)給他吸個(gè)氧什么的，說不定會(huì)感謝你。

２，對(duì)于一些長(zhǎng)期泵入的水，睡覺前一定要算好時(shí)間能到天亮，省得半夜起來。

３，對(duì)于危重病人晚上搶救一定要匯報(bào)主任，不管你有多大本領(lǐng)，在目前的環(huán)境下，一定要找上級(jí)醫(yī)生分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，出了事小醫(yī)生就完了。

４，對(duì)于快速房顫病人在用可達(dá)龍時(shí)，普通病人可以１５０mg iv不會(huì)有任何問題，但對(duì)于危重病人，老年病人，尤其血液動(dòng)力有問題的，我碰到兩個(gè)病人在ccu還沒推完呼吸就沒了，接著血壓沒了。因?yàn)楸O(jiān)護(hù)儀測(cè)血壓會(huì)慢半拍，其實(shí)是血壓先沒了。所以對(duì)這種病人我現(xiàn)在就改快速榜入可達(dá)龍１５０mg,這樣比較安全，容易發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，效果還不錯(cuò)。５，值班的故事很多，心臟科值班確實(shí)很累，大家痛并快樂者吧。

我也說一個(gè)：我值班時(shí)有位60來歲的病人上監(jiān)護(hù)（II）的，一直沒事，突然一實(shí)習(xí)同學(xué)跑進(jìn)來說，病人監(jiān)護(hù)提示室速了，很難受。我跑過去一看監(jiān)護(hù)，的確很象是室速（沒有圖，要不大家可以看看）。就想下藥，但又一想還是不能排除有心梗的可能，就先做了個(gè)12導(dǎo)聯(lián)，結(jié)果是除了V5外都提示室速，但V5的QRS是正常的，當(dāng)時(shí)就想是不是ST抬高聯(lián)起了QRS波看起來象是寬大的QRS，就請(qǐng)示了二線，結(jié)果造影果然是心梗，呵呵，看心電圖不能只看監(jiān)護(hù)的啊。

同意，最怕病情變化，因?yàn)樵俑呙鞯尼t(yī)生也不能都能預(yù)料病情變化，有許多病號(hào)來時(shí)，病情較輕，卻突然在幾分鐘內(nèi)惡化。我在消化值午班時(shí)收治了一個(gè)疑似胰腺炎的患者，來時(shí)血壓較低，住院1小時(shí)后，突然出現(xiàn)口角歪斜，雙眼凝視，一側(cè)肢體偏癱，檢查示腦梗塞，下午化驗(yàn)結(jié)果支持胰腺炎。當(dāng)時(shí)患者家屬非常不理解，我和神經(jīng)內(nèi)的大夫解釋了大半天也無濟(jì)于事。后來我們考慮是急性胰腺炎導(dǎo)致低血壓，又形成了低血容量性腦梗塞。這種情況發(fā)生幾率太低了，好多醫(yī)生干一輩子都不定能遇上一回，怎么預(yù)料？如今我開始干心內(nèi)，相信這種情況以后更多。懼怕！！！

前段時(shí)間，我接手一個(gè)住院病人。本來是我的夜班，我不想去接手了，白天，我值班的時(shí)間太短，沒有時(shí)間去密切觀察病情的變化。于是請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師看了。病人一般情況很不好，以“嘔咖啡樣物”入院。體溫為37度。心電圖示：快速型心房纖顫，肺臟聽診可以聞及濕性羅音，右肺尤著。腹部平，略脹，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。雙下中度肢水腫。既望有糖尿病病史，高血壓病史，腦梗塞病史。有不潔飲食史。近一周，飲食極差，嘔吐嘔咖啡樣物。為初步診斷為“冠心病，心律失常，心房心房纖顫”“急性胃腸炎”“肺內(nèi)感染”。予以異博定，西地蘭等藥物糾正心律失常，保護(hù)心功能，對(duì)于藥物反應(yīng)性很差，未見心率變化，維持在110~130次/分。經(jīng)過擴(kuò)冠，營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞，抗炎，補(bǔ)液等對(duì)證治療。效果不明顯，夜間出現(xiàn)發(fā)燒，體溫一直在38~39之間。因?yàn)榱璩?點(diǎn)多我沒有及時(shí)的做CT 檢查以及X線檢查。第二天，經(jīng)過CT檢查，證實(shí)“肺部感染，右肺為主”“不完全性腸梗阻”。因?yàn)榉闻K的感染嚴(yán)重，抗生素?zé)o力挽回了，形成內(nèi)毒素，造成急性腎功能衰竭，醫(yī)治無效。臨床死亡。我一直是在想，為什么依靠第一印象呢？是存在房顫，但是，是不是合并其他的情況呢？臨床死亡的最終原因就是單純的急性腎功能衰竭？是不是有栓塞的情況？因?yàn)椋翘焓俏蚁乱拱啵瑳]有臨床觀察到她的死亡情景，很遺憾，也很懊惱，自己耽誤了一個(gè)病人的診斷，僅僅是因?yàn)槲乙掳啵瑳]有及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問題的所在。

患者因“頭昏、黑蒙、呼吸困難3小時(shí)”入院，既往史：1月前鼻中隔手術(shù)史，8月5日注射乙肝疫苗，8月8日感冒（流涕無發(fā)熱）一次。入院杳體： P118bpm R22bpm Bp95/60mmHg.SpO2 80% 神志清楚，急性面容，全身皮膚蒼白冰涼，呼吸急促。頸軟，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性羅音。心音可，律齊，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。白細(xì)胞高 1完整診斷是什么？

感染性心內(nèi)膜炎，可惜入院時(shí)沒有做血培養(yǎng)，栓子脫落所致肺栓塞

2心內(nèi)膜炎是急性或亞急性？病源菌是哪種？患者突然起病，應(yīng)該是急性的，鏈球菌？ 3患者血壓降低是感染還是栓塞引起的？應(yīng)該和栓塞相關(guān) 3發(fā)熱原因？急性心內(nèi)膜炎可致發(fā)熱。

5是否溶栓治療？適應(yīng)征和禁忌征？暫不用 適應(yīng)癥：

1、溶栓治療的適應(yīng)癥是大塊PE合并休克和/或低血壓者

2、溶栓治療的大部分禁忌證對(duì)大塊PE病人是相對(duì)的3、溶栓要以客觀具有診斷意義的檢查為基礎(chǔ)

4、有關(guān)亞大PE（右室運(yùn)動(dòng)減弱）病人溶栓治療仍有爭(zhēng)議

5、溶栓治療不適合于沒有右室負(fù)荷過重的病人。絕對(duì)禁忌證

活動(dòng)性內(nèi)出血

近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證

大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（10天內(nèi)）

2月內(nèi)缺血性中風(fēng)

10天內(nèi)胃腸道出血

15天內(nèi)嚴(yán)重外傷

1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)

控制不好的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）

近期心肺復(fù)蘇

血小板<100,000/mm3，PT<50% 懷孕

細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變

6抗生素選擇？

開始可應(yīng)用三代頭胞，三天效果不明顯可換肽能。

患者男，65歲，因頸部痛2小時(shí)而入院，院外曾反復(fù)暈厥，PE，BP120/70mmHg, HR50次/分，神志清，心肺聽診無特殊，四肢循環(huán)可。CKMB數(shù)倍增高，肌紅蛋白陽性，ECG示竇性心動(dòng)過緩，II，III，avF ST段弓背向上抬高。這是這例病人入院時(shí)的基本情況。大家看看這個(gè)病人的診斷是什么，還要做些什么檢查。隔些日子，我把診斷給出來

這例病人是主動(dòng)脈夾層撕裂至右冠狀動(dòng)脈口引起急性下壁心肌梗死。

患者夜里1點(diǎn)發(fā)病，3點(diǎn)鐘到醫(yī)院，當(dāng)時(shí)根據(jù)已有的實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷心肌梗死已無疑問，急診PCI手術(shù)簽字都已弄好，我與病人家屬說，心肌梗死明確，但由于疼痛位置不典型，須除外夾層可能，連夜急診心超確實(shí)如此。為2型夾層，右頸總動(dòng)脈亦因撕裂而閉塞。

想到這個(gè)病很重要，因其處理原則完全不同，心梗需要抗凝、溶栓或是介入，而夾層卻是絕對(duì)禁忌，預(yù)后也不一樣。

說到這里，我們做醫(yī)生的，哪怕看到最明確的診斷，也要再拐個(gè)彎的。

祝大家值班平安無事。

不是夾層比較容易影響到右冠,而是那些影響到左主干的患者早就死了,送不到醫(yī)院，所以報(bào)道的全是下壁心梗。我的經(jīng)驗(yàn)是急性下壁心梗患者要特別注意既往有無嚴(yán)重高血壓、馬凡病史；常規(guī)檢查四肢和兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否對(duì)稱；還有仔細(xì)聽有無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，這些體征在夾層時(shí)還是還是比較常見，總不可能每個(gè)急性下壁心梗先行超聲檢查再進(jìn)行再灌注治療。還是很佩服樓主能正確診斷這個(gè)病例，請(qǐng)問樓主這個(gè)患者頸痛是右側(cè)還是全頸痛，頸痛有何特點(diǎn)？難道一點(diǎn)胸痛都沒有？你考慮他頸痛的原因是心肌缺血壞死還是夾層撕裂？他疼痛的臨床特點(diǎn)有何特殊之處？我覺的看出一個(gè)患者可能有點(diǎn)僥幸，關(guān)鍵是總結(jié)出臨床特點(diǎn)，以后遇到類似患者別漏診才是重要的。非常希望的到您的答復(fù)。。。

三、總結(jié)前輩用藥的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（請(qǐng)臨床醫(yī)生勿必細(xì)讀）

1.兩性霉素需要用糖水慢點(diǎn)，快了很容易反應(yīng)的，用之前最好先用地米等抗過敏藥； 2.喹諾酮類藥物慎用與癲癇患者；

3.卡馬西平很容易引起頭暈，平衡障礙的副作用，要密切觀察及時(shí)停藥； 4.帕金森病患者禁用氟哌啶醇；

5.氯硝西泮和苯妥英鈉都可引起共濟(jì)失調(diào)； 6.促腦代謝類慎用于癲癇；

7.隱球菌腦膜炎的病人慎用維生素B12等，會(huì)促進(jìn)隱球菌生長(zhǎng)；

8.肝功能不全的癲癇患者慎用丙戊酸鈉或丙戊酸鎂，可以用咪唑達(dá)侖、異丙酚； 9.癲癇病人慎用胞二磷膽堿；

10.他汀類藥物可引起橫紋肌溶解癥，當(dāng)服藥他汀類藥物的患者出現(xiàn)肌痛、肌無力，肌酸激酶明顯升高時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥；

11.抗抑郁藥、抗精神病藥、抗帕金森病藥有可能引起低血壓、暈厥； 12.妥泰可能導(dǎo)致兒童認(rèn)知功能減退，低熱、無汗；

13.嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、青光眼、消化性潰瘍和有驚厥史者禁用左旋多巴片； 14.注意阿斯匹林有誘發(fā)哮喘的可能； 15.心臟病患者禁用氟哌啶醇。

16.西比靈吃多了可以導(dǎo)致增重

17.玻立維（氯吡格雷）不與PPI（質(zhì)子泵抑制劑）類藥物合用，會(huì)減弱抗血小板的效果 18.周圍性眩暈時(shí)，我們經(jīng)常使用鹽酸倍他司汀聯(lián)合非那根，效果很好，詳細(xì)查藥物說明書：倍他司汀是H1受體激動(dòng)劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機(jī)制是什么？ 19.治療急性腦出血，出血6小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎使用甘露醇！20.以前對(duì)于說明書研讀的并不是很仔細(xì) 遇到頭暈的患者總是很少思考就給了倍他司汀

后來一次一個(gè)哮喘患者的家屬問到 才注意哮喘的病人慎用

22.乳癌患者不能用多潘立酮和甲氧氯普胺,禁忌啊,一個(gè)前輩曾載在這個(gè)上啊.兩者會(huì)造成乳癌患者的泌乳素水平的升高等紊亂，故不宜，但也有人不這樣認(rèn)為(好像說是藥物說明書上沒這么寫)；

23.老年患者眩暈的病人使用氟桂利嗪（西比靈）一定不要長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，否則，出現(xiàn)了錐體外系副作用是沒有什么好辦法的。

24.青光眼，包括非急性青光眼，對(duì)神內(nèi)很多藥物都有禁忌，常用的鎮(zhèn)靜藥物都在禁忌之列、多巴胺、抗抑郁藥物，總之遇到青光眼下醫(yī)囑要萬分小心！

25.抗病毒的更昔洛韋對(duì)白細(xì)胞的抑制作用超過阿昔洛韋！使用時(shí)勤查BR！

26.黛力新是常用的抗抑郁藥物，能夠減少軀體化癥狀的主訴，禁用于心臟束支傳導(dǎo)阻滯、心梗、以及兩周內(nèi)使用過單胺氧化酶抑制劑的患者！在門診這些情況是很難避免的。說到我的痛處了。

曾有一束支傳導(dǎo)阻滯患者，我使用了黛力新，翻了說明書后，嚇了我一大跳，擔(dān)心了好幾天，此后一個(gè)月沒有使用過黛力新了，到現(xiàn)在都一直耿耿于懷！～ 27.特蘇尼（托拉塞米）禁用于腎衰無尿者！

～曾有一時(shí)，由于特蘇尼的工作，病房一度速尿全都變成了特蘇尼，一次值班，一腎衰無尿患者使用了特蘇尼，無意翻了下說明書，發(fā)現(xiàn)居然是禁忌，狂汗，趕緊換速尿，而且發(fā)現(xiàn)特蘇尼禁忌癥還真的。

28.丁咯地爾在傳導(dǎo)阻滯、心絞痛、心梗時(shí)禁用！我的病人引達(dá)帕胺2.5mg qd效果不好，加依那普利5mg bid使用時(shí)，第二天血壓由昨天190mmhg急降至100/60mmhg，差點(diǎn)出事，怕，好歹沒出大問題。現(xiàn)在原因我還沒搞清，望賜教！

29.急診遇到急性意識(shí)障礙的患者，腦中不能只想到腦血管病，要注意鑒別診斷，可以考慮VITAMINE原則。

> V 血管因素 > I 感染 > T 創(chuàng)傷

> A 自身免疫病

> M 代謝，內(nèi)分泌

> I 特發(fā)性癲癇等，遺傳疾病

> N 腫瘤 > E 內(nèi)分泌

其實(shí)也是神經(jīng)科疾病的大概分類，我寫的可能不夠詳細(xì)

30.甲氰米胍劑量過大會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，一定注意

老年人用消心痛10mg時(shí)要含服時(shí)注意，我的病人血壓從190/70mmhg突降至110/50mmhg，意識(shí)不清了，感緊給多巴胺維持血壓，尿了幾次，才好！31.復(fù)方利血平、維生素B6不能與左旋多巴合用

32.扎格雷鈉說明書明確指出與阿司匹林合用，應(yīng)該減少劑量，減少到多少，就是見仁見智的問題了。

33.阿托伐他汀等他汀類藥物切忌不能與貝特類（如吉非羅齊）合用，大大增加發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。

34.阿托伐他汀不用于腦出血的病人，因?yàn)榭赡苡绊懷“骞δ堋Ｈf一出血增多說不清（此點(diǎn)是藥物代表提供的）。35.使用卡馬西平一定要向病人告知發(fā)生致命剝脫性皮炎風(fēng)險(xiǎn)，知情同意，然后簽字。36.美多巴禁用于消化性潰瘍病人、青光眼病人.(很多藥物禁用于青光眼，前列腺肥大的，碰到這兩種病人一定注意)37.甘露醇禁用于活動(dòng)性腦出血，說明書明確指出的。但是活動(dòng)性腦出血比較難判斷。38.硝酸甘油禁用于顱內(nèi)壓增高的病人(比如腦出血)，因?yàn)橛锌赡軐?dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。39.頭暈病人診斷不明，記得讓耳鼻咽喉科會(huì)診，特別注意良性發(fā)作性位置性眩暈可能。40.中藥針劑盡量少用，避免一個(gè)病人使用兩種或者以上中藥針劑。（增加不良反應(yīng)）41.再強(qiáng)調(diào)一下，看藥物說明書先看禁忌癥。

42.周圍性眩暈時(shí)，我們經(jīng)常使用鹽酸倍他司汀聯(lián)合非那根，效果很好，詳細(xì)查藥物說明書：倍他司汀是H1受體激動(dòng)劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機(jī)制是什么？ 我的個(gè)人意見是：倍他司汀擴(kuò)張血管，改善循環(huán)；非那根在此處起鎮(zhèn)靜作用。在我的工作經(jīng)驗(yàn)中，安定的效果更好一些，既鎮(zhèn)靜又是前庭神經(jīng)元抑制劑，效果不錯(cuò)，理論上說的過去。43.兩性霉素應(yīng)用時(shí)要避光，注意緩慢滴注，腎功能損害和電解質(zhì)紊亂是最常見的副作用，尤其是頑固性的低鉀血癥，注意檢測(cè)血鉀變化及補(bǔ)鉀； 44.癲癇患者慎用青霉素、喹諾酮類藥物、胞二磷膽堿等具有興奮作用的促代謝藥物； 45.卡馬西平引起皮膚過敏雖不是很常見，但一旦出現(xiàn)嚴(yán)重而處理起來較麻煩，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重的病人會(huì)引起剝脫性皮炎，甚至死亡，所以首次應(yīng)用時(shí)要囑咐病人如有起皮疹要及時(shí)停藥，并到醫(yī)院就診卡馬西平很容易引起頭暈，平衡障礙，但往往為一過性的，所以首次應(yīng)用時(shí)可以減半使用，尤其是老年人；首次使用卡馬西平的病人要交代肝功損害和骨髓移植副作用，并囑咐其1月后復(fù)查肝功和血常規(guī)。

46.應(yīng)用氟哌啶醇、維思通等種抗精神病藥物因?yàn)橛蟹忾]多巴胺受體的作用而引起帕金森樣的癥狀；利血平（包括含利血平的各種降壓藥）因?yàn)楹慕叨喟桶芬嗫梢砸鹋两鹕Y狀。47.體重增加、嗜睡、椎體外系副作用是西比靈的三大副作用。48.糖尿病患者不能應(yīng)用低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐應(yīng)做試敏 49.應(yīng)用胃復(fù)安應(yīng)向患者交代可能出現(xiàn)錐體外系癥狀。50.應(yīng)用卡馬西平應(yīng)向患者交代可能出現(xiàn)頭暈等。51.應(yīng)用喹諾酮類藥應(yīng)注意過敏和精神癥狀出現(xiàn)。52.應(yīng)用茶堿類要應(yīng)注意心率增快、和震顫等。

53.應(yīng)用硝酸脂類藥、鈣離子拮抗藥、雙密達(dá)莫等有些患者會(huì)出現(xiàn)頭疼。54.癲癇患者應(yīng)注意有無尿毒癥、藥物中毒。

55.銀杏達(dá)莫可誘發(fā)哮喘。

在門診就遇到過這樣一個(gè)病人，問以前是否患過其他疾病，家屬說有“支氣管炎”，有否藥物過敏史，家屬否認(rèn)，于是給用了銀杏達(dá)莫，結(jié)果誘發(fā)哮喘，當(dāng)時(shí)呼吸急促、雙肺滿布哮鳴音，最后給推甲強(qiáng)龍給緩過來了，結(jié)果再細(xì)問，家屬說的“氣管炎”就是哮喘。幸虧處理及時(shí)，不然老年病人出現(xiàn)氣道梗阻、窒息那就麻煩大了。

56.神經(jīng)科常用中成藥，在應(yīng)用中成藥的時(shí)候，大家還是要謹(jǐn)慎，一定要問清楚是否有藥物過敏史及其他過敏性疾病病史。

57.胞磷膽堿慎用于肝功能異常的患者

58.在臨床工作中常常會(huì)遇到呃逆患者，這時(shí)候很多的醫(yī)生可能會(huì)想到給予氟哌啶醇治療。然而較大劑量的氟哌啶醇在患有心臟病的患者中，可能會(huì)導(dǎo)致惡性神經(jīng)阻滯綜合癥的可能。所以應(yīng)用此藥，須在充分了解患者心臟前提下使用。

59.腦血管病慎用硝普鈉和硝酸甘油，原因是：（1）血壓降低后引起大腦灌注不足；

（2）顱內(nèi)血管擴(kuò)張加重顱高壓。使用硝普納應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，密切觀察血壓變化。藥液配置后存放時(shí)間不能超過四小時(shí)。關(guān)于腦血管病急性期應(yīng)用硝酸甘油的問題：請(qǐng)仔細(xì)閱讀硝酸甘油的說明書，顱內(nèi)壓增高者為禁忌癥！

60.腦血管意外病人補(bǔ)液少用糖水：腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，糖水補(bǔ)進(jìn)去后，腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下會(huì)增加糖酵解，使乳酸堆積加重腦損傷；腦血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脫水，輸快了加重心衰輸慢了不管用。

61.對(duì)于有房室傳導(dǎo)阻滯者、有骨髓抑制史者禁用得藥多。62.降壓藥的幾種不良反應(yīng)：

β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑單用或聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能導(dǎo)致心臟抑制； ACEI常見的不良反應(yīng)為低血壓，而且不能與保鉀利尿劑長(zhǎng)期合用； 硝苯地平緩釋片可能會(huì)引起患者出現(xiàn)雙下肢水腫；

利尿劑、β受體阻滯劑對(duì)血脂、血鈉、血糖、血尿酸的代謝會(huì)有影響。63.心衰病人應(yīng)用地高辛?xí)r合用立普妥會(huì)增加中毒風(fēng)險(xiǎn)； 64.西比靈與鈣拮抗類降壓藥物臨床上不應(yīng)同時(shí)使用 65.再說一點(diǎn)拙見，多次查房時(shí)主任總結(jié)的 帕金森病（PD）藥物的大概禁忌: 1）安坦禁用于青光眼患者；與金剛烷胺、抗膽堿藥合用時(shí)，可加強(qiáng)抗膽堿作用，并可引起麻痹性腸梗阻;2）金剛烷胺禁用于孕婦和哺乳期婦女；癲癇、有精神病史者慎用；

3）左旋多巴青光眼、糖尿病、心律失常、惡性黑色素瘤患者禁用；哺乳期婦女禁用。4）MAO-B抑制劑：司來吉蘭與度冷丁合用時(shí)，可造成致命性的反應(yīng);5）思吉寧，主要有口干，胃納減退和體位性低血壓等，胃潰瘍患者慎用；

6）泰舒達(dá)（吡貝地爾緩釋片）循環(huán)衰竭者及急性心梗者禁用。

7）L-Dopa類藥物：美多芭，帕金寧在狹角型青光眼，精神病患者禁用，活動(dòng)性消化道潰瘍患者應(yīng)慎用；

8）DA受體激動(dòng)劑：1）培高利特2）溴隱亭：副作用與左旋多巴類似，但錯(cuò)覺和幻覺常見，有精神病史者禁用，近期心肌梗死，嚴(yán)重四周血管病和消化性潰瘍等是相對(duì)禁忌癥

66.入院時(shí)不管什么患者切記一定要查5大常規(guī)：

血常規(guī) 尿常規(guī) 便常規(guī) 心電 胸片，可以減少許多不必要的醫(yī)療麻煩。

67.嗝逆患者我們常規(guī)用巴氯芬（脊舒）20mg（兩片）臨時(shí)口服，效果很好。

68.周圍性眩暈時(shí)，我們經(jīng)常使用鹽酸倍他司汀聯(lián)合非那根，效果很好，詳細(xì)查藥物說明書：倍他司汀是H1受體激動(dòng)劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機(jī)制是什么？

我的個(gè)人意見是：倍他司汀擴(kuò)張血管，改善循環(huán)；非那根在此處起鎮(zhèn)靜作用。在我的工作經(jīng)驗(yàn)中，安定的效果更好一些，既鎮(zhèn)靜又是前庭神經(jīng)元抑制劑，效果不錯(cuò)，理論上說的過去。

樓上的說得很好，我們的意見是：天麻素注射液每天600mg，靜點(diǎn)7天，一般的眩暈都回好轉(zhuǎn)，比安定安全，不用聯(lián)合用藥H1受體激動(dòng)劑與H1受體阻滯劑，否則醫(yī)保又要找茬了。

69.對(duì)于后循環(huán)供血不足引起的眩暈，用天麻素１０毫升及丁咯地爾注射液０.２聯(lián)用７日，晚上１０毫克西比靈膠囊口服，限制病人活動(dòng)，大部分眩暈病人癥狀都得到緩解，不信你可以試一下。

70.風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心衰3級(jí)，合并大腦中動(dòng)脈栓塞，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及頭顱ＣＴ有大面積腦梗塞的影像學(xué)變化，怎樣才能脫水控制顱內(nèi)壓而又不影響心功能呢？請(qǐng)各位高手指點(diǎn)。

前段時(shí)間管的一個(gè)病人和你這個(gè)病人情況近似，不過是39歲女性，沒有心衰，沒有房顫，有風(fēng)心病史，做過瓣膜擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后一直未服用抗凝藥物的。入院時(shí)發(fā)病已十多個(gè)小時(shí)，病人偏癱，失語。到我科急查CT病灶較急診時(shí)更明顯。當(dāng)時(shí)我的帶教除了告病重，心電監(jiān)護(hù)，吸氧等常規(guī)外，治療主要是脫水——甘露醇125Q6H，甘油果糖250bid，速尿40mgbid。但考慮梗塞面積太大，病人也年輕，生命體征平穩(wěn)，我們積極動(dòng)員家屬手術(shù)，結(jié)果在神外行去骨瓣減壓術(shù)，記得當(dāng)時(shí)去看手術(shù)，病人硬腦膜一剪開，腦組織就膨出來了，說明顱內(nèi)壓相當(dāng)高。后來這個(gè)病人明顯好轉(zhuǎn)了，由此我們科里也更深信大面積腦梗的病人能早做手術(shù)就應(yīng)該早做。

71.我想談一談假設(shè)的搶救過程，希望大家指證，補(bǔ)充。一.急診突遇老年患者意識(shí)不清

1.判斷生命體征，瞳孔，監(jiān)護(hù)，吸氧，查病理征，問既往史 2.如生命體征平穩(wěn)

查頭CT，心電圖，化驗(yàn) 血常規(guī)，離子，血糖，血?dú)猓文I功，心肌酶（必要時(shí)查甲功）如生命體征不平穩(wěn)

對(duì)癥處理，多巴胺間羥胺升壓，插管，上呼吸機(jī) 3.根據(jù)結(jié)果對(duì)癥處理

72.對(duì)于后循環(huán)供血不足引起的眩暈，用天麻素１０毫升及丁咯地爾注射液０.２聯(lián)用７日，晚上１０毫克西比靈膠囊口服，限制病人活動(dòng)，大部分眩暈病人癥狀都得到緩解，不信你可以試一下。

對(duì)于后循環(huán)缺血，比如僅僅是頭暈，惡心，我覺得病程就一周，用什么都差不多。不是打擊你，就是交流。你也可以對(duì)于年輕的患者使用氯硝安定半只溶余250毫升鹽水中靜點(diǎn)，效果更好，更有說理性，那是抑制前庭功能活動(dòng)。

首選藥匯總

1重癥肌無力 新斯的明 2過敏性休克 腎上腺素 3心源性休克 多巴胺

4高血壓合并糖尿病、腎病、心力衰竭、左心肥厚 卡托普利 5有機(jī)磷中毒消除N樣作用 氯解磷定 6高血壓合并潰瘍病 可樂定 7穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛 硝酸甘油

8變異型心絞痛 鈣通道阻滯藥 9急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常 利多卡因 10強(qiáng)心苷中毒所致的心律失常 苯妥英鈉 11竇性心動(dòng)過速 普萘洛爾

12嚴(yán)重而頑固的心律失常 胺碘酮

13陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 維拉帕米

14伴有房顫或心室率快的心功能不全 強(qiáng)心苷 15房顫、房撲 強(qiáng)心苷

16降低顱內(nèi)壓、急性青光眼 甘露醇 17卓艾綜合癥 奧美拉唑 18子癇引起的驚厥 硫酸鎂

19焦慮 地西泮（安定）20癲癇持續(xù)狀態(tài) 地西泮（靜注）21癲癇 苯妥英鈉 22帕金森 左旋多巴 23類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 阿司匹林

24痛風(fēng) 秋水仙堿

25感染中毒性休克、多發(fā)性皮肌炎 糖皮質(zhì)激素 26低血容量休克 中分子右旋糖酐 27重癥甲亢、甲亢危象 丙硫氧嘧啶(PTU)28伴有肥胖的二型糖尿病 二甲雙胍 29敏感菌感染 青霉素G 30軍團(tuán)菌病、彎曲桿菌腸炎、彎曲桿菌敗血癥、支原體肺炎、沙眼衣原體所致的嬰兒肺炎和結(jié)膜炎、紅癬、痤瘡、白喉帶菌者 紅霉素

31金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎及關(guān)節(jié)感染 林可霉素類 32耐甲氧西林葡萄球菌和耐青霉素腸球菌所致的嚴(yán)重感染萬古霉素類 33鼠疫、兔熱病 鏈霉素

34綠膿桿菌感染 阿卡米星

35立克次體感染（斑疹傷寒、Q熱、羔蟲病）、支原體感染（支原體肺炎、泌尿生殖系統(tǒng)感染）、衣原體感染（鸚鵡熱、沙眼和性病淋巴肉芽腫），布魯斯菌病和霍亂弧菌感染 四環(huán)素類

36敏感菌株所致的傷寒、副傷寒 氯霉素類

37厭氧菌、陰道滴蟲和阿米巴原蟲感染 硝基咪唑類 38深部真菌感染 兩性霉素B 39單純皰疹腦炎 阿昔洛韋 40HIV感染 齊多夫定

41麻風(fēng)病 氨苯砜

42多發(fā)性骨髓瘤 美法侖（口服）43控制瘧疾癥狀 氯喹

44根治間日虐與控制瘧疾傳播 伯氨喹

45瘧疾病因預(yù)防 乙胺嘧啶

46不產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、炭疽芽孢桿菌、破傷風(fēng)桿菌、白喉?xiàng)U菌、放線菌、螺旋體 青霉素G 47產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌 耐酶青霉素類 48腸球菌 青霉素G+鏈霉素

49腦膜炎球菌 青霉素G+SD（磺胺嘧啶）50淋球菌 諾氟沙星、青霉素G 51 肺炎桿菌 第二代頭孢菌素、慶大霉素 52大腸桿菌 慶大霉素、哌拉西林 53變形桿菌 慶大霉素

54沙門菌 氯霉素、諾氟沙星 55志賀菌 諾氟沙星、呋喃唑酮 56肺炎支原體 四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類

第三篇：值班總結(jié)

值班工作總結(jié)

李國(guó)林

為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生思想教育，做好學(xué)校安全穩(wěn)定工作，學(xué)校安排三名學(xué)領(lǐng)導(dǎo)值班。值班人員深入教學(xué)樓、實(shí)驗(yàn)樓和學(xué)生寢室，對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)、衛(wèi)生、紀(jì)律、安全等方面的檢查，并做好學(xué)生突發(fā)事件的應(yīng)急處理工作。

本學(xué)期開學(xué)至今，我班人員在值班期間認(rèn)真、負(fù)責(zé)、到位，做到每天值班準(zhǔn)時(shí)，記錄詳細(xì)，對(duì)學(xué)生突發(fā)事件處理及時(shí)、周到，消除了校園的安全隱患。為學(xué)生營(yíng)造了一個(gè)良好的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，使我校學(xué)生管理工作上了一個(gè)新臺(tái)階，對(duì)我校和諧校園的建設(shè)、校園的穩(wěn)定工作起到了一定的積極作用。

但也存在著不足。

1、學(xué)生隨意外出跳墻現(xiàn)象還有。“禁止學(xué)生零食進(jìn)入教室”的整治活動(dòng)，雖然對(duì)學(xué)生的飲食安全和養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣起到了一定作用，但在校園內(nèi)的公共場(chǎng)所仍有學(xué)生零食包裝袋散落，班級(jí)內(nèi)的垃圾桶內(nèi)還可以見到，說明并沒有徹底禁止，3是學(xué)生課間樓道追逐、推搡現(xiàn)象存在。

4是在中午和晚自習(xí)前兩個(gè)時(shí)間段教學(xué)樓里沒有教師管理。學(xué)生較亂。

5學(xué)生早晚自習(xí)遲到和外出沒有杜絕。

6食堂打飯和打水學(xué)生沒有養(yǎng)成排隊(duì)習(xí)慣秩序較亂。

7宿舍教室學(xué)生充電玩手機(jī)現(xiàn)象還很嚴(yán)重。

8、學(xué)生晚就寢還有說話、外出等不正常就寢現(xiàn)象。值班建議：

一、值班人員要以整體的觀念來對(duì)待值班工作，也就是說，值周時(shí)要全面關(guān)注，校園內(nèi)所有方面都應(yīng)該留心觀察，及時(shí)處理；

二、值班人員發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)記錄并通知班主任或部門負(fù)責(zé)人等相關(guān)人員，及時(shí)處理。

三、所有值班領(lǐng)導(dǎo)都應(yīng)盡職盡責(zé)保證管理的連續(xù)性。

四、取消教師課間樓道值班安排中午和晚自習(xí)前值班教師。

第四篇：值班總結(jié)

項(xiàng)目值班期間情況總結(jié)

一、值班前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：

1、值班小組的成立

2013年12月31日下午，由項(xiàng)目經(jīng)理王澤輝組織在項(xiàng)目會(huì)議室召開領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議，會(huì)議上成立了放假期間值班領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。由項(xiàng)目技術(shù)總工張建剛?cè)谓M長(zhǎng)，徐東飛、謝亮、孫海濱為小組成員，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目假期期間一切值班事宜。并要求值班小組在值班開始前制定詳細(xì)的值班制度及管理措施。

2、值班制度及管理措施的編制

值班小組成立后，在組長(zhǎng)張建剛帶領(lǐng)下，綜合公司領(lǐng)導(dǎo)與項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)對(duì)值班期間各項(xiàng)工作的的要求并結(jié)合項(xiàng)目的實(shí)際情況編制了詳細(xì)的值班制度和管理措施。為后續(xù)值班期間各項(xiàng)工作實(shí)施起到了綱領(lǐng)性的作用。

3、項(xiàng)目及分包值班人員的檔案的建立

值班之前，值班小組逐個(gè)對(duì)每個(gè)留守人員情況進(jìn)行按個(gè)摸底，歷時(shí)2天的工作，終于為每個(gè)留守人員建立詳細(xì)的個(gè)人檔案，為以后的管理工作奠定了良好的基礎(chǔ)。

二、值班期間的各項(xiàng)工作的實(shí)施：

1、各部門財(cái)物清點(diǎn)與封存

2014年元月10日正式開始值班，值班小組著手查點(diǎn)各部門財(cái)物并進(jìn)行集中管理，財(cái)物整理完畢后，各辦公室貼項(xiàng)目統(tǒng)一印制的封條。

2、對(duì)項(xiàng)目、各分包值班留守人員的管理

值班小組于2014年元月10日在值班室召開了第一次值班會(huì)議，會(huì)議上值班小組詳細(xì)的把值班制度和管理措施向留守人員進(jìn)行了交底，要求各留守人員認(rèn)真執(zhí)行值班制度及管理措施，并部署下一階段工作任務(wù)。分工明確，責(zé)任落實(shí)到人。自值班開始后，值班領(lǐng)導(dǎo)小組先后在項(xiàng)目值班辦公室對(duì)項(xiàng)目、各分包值班留守人員進(jìn)行了15次的制度與安全管理的培訓(xùn)。總體培訓(xùn)效果良好，各留守人員工作態(tài)度、工作能力及安全控制能力有一個(gè)質(zhì)的飛越。

3、每日簽到制度。

值班小組從值班開始就嚴(yán)格要求留守人員每天簽到兩次，必須按時(shí)簽到，簽到地點(diǎn)設(shè)在總包值班室。從簽到開始直至現(xiàn)在，人員在崗率為100%，無脫崗、遲到、早退、睡崗現(xiàn)象。

4、每日巡查制度

值班小組要求留守人員每天白班和晚班對(duì)現(xiàn)場(chǎng)各自所負(fù)責(zé)的區(qū)域進(jìn)行定時(shí)檢查，白班檢查次數(shù)不得少于3次，晚班次數(shù)不得少于5次，檢查途中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)緊急情況應(yīng)及時(shí)處理，并及時(shí)上報(bào)值班領(lǐng)導(dǎo)，并每天按時(shí)記錄項(xiàng)目值班記錄表和交接班記錄。值班小組每天2次檢查各留守人員工作情況，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)要求整改，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和整改措施在每次培訓(xùn)會(huì)議提出來，讓所有留守人員提高警惕，勿要在犯。

5、突發(fā)事件的處理

值班期間，先后出現(xiàn)過幾次突發(fā)事件，值班小組都在事件發(fā)生的第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行果斷的處理并將結(jié)果上報(bào)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)。2014年元月20日晚上項(xiàng)目部保安室所在的那一棟彩鋼房出現(xiàn)斷電事故，事故發(fā)生后，值班人員接到保安的報(bào)告后，值班領(lǐng)導(dǎo)張建剛立即決定從大武口臨時(shí)駐地趕到項(xiàng)目，到項(xiàng)目后，首先找到項(xiàng)目電路圖，查找斷電發(fā)生的原因，經(jīng)過對(duì)電路的逐個(gè)排查，歷經(jīng)2小時(shí)的努力工作下，終于找到了事故發(fā)生的原因，原來是二級(jí)電箱開關(guān)處有一根線續(xù)接，對(duì)電路續(xù)接的地方立即進(jìn)行了處理，項(xiàng)目保安室恢復(fù)了正常的通電。2014年元月24日上午，項(xiàng)目保安在巡查過程中抓獲了一名正在偷盜鋼管扣件的老婆婆并將其帶到項(xiàng)目部，接到保安通知后，值班小組立即對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)老婆婆是回族人，60歲以上，生活艱苦，老無所依且所偷鋼管卡子數(shù)量少，造成損失較少。經(jīng)值班小組集體討論，要求老婆婆立即歸還所盜物品，由項(xiàng)目值班小組和保安對(duì)其進(jìn)行教育，完后讓其在悔過書上簽字，保證以后勿要再犯，老婆婆當(dāng)即表示自己錯(cuò)了，不會(huì)有下次了。完了有保安將其送出大門并將這起事件記錄下來，向項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了此事。還有幾例類似案件在這里就不祥具了。

三、總體總結(jié)：

在公司和項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，在全體項(xiàng)目值班人員不懈努力下，我們保質(zhì)保量的完成了值班期間的各項(xiàng)任務(wù)。在值班期間，項(xiàng)目部財(cái)物0損失，值班小組無脫崗、離崗、玩忽值守現(xiàn)象，各分包留守人員均在崗，值班各項(xiàng)工作都在制度的指引下有條不紊的實(shí)施，無重大事故發(fā)生。最后希望我們所取到這一點(diǎn)業(yè)績(jī)能間接的為項(xiàng)目的發(fā)展貢獻(xiàn)了我們的一點(diǎn)微薄之力。

第五篇：配伍用藥總結(jié)

配伍用藥

?麻黃配桂枝： 風(fēng)寒表實(shí)無汗證

?麻黃配杏仁： 風(fēng)寒束肺喘咳氣逆

?麻黃配石膏： 肺熱咳喘

?桂枝配白芍： 風(fēng)寒表虛有汗證 ?柴胡配黃芩： 少陽寒熱往來

?生葛配黃芩、黃連： 濕熱瀉痢初起

?石膏配知母： 熱病氣分實(shí)熱證和肺胃火熱傷津證

?知母配黃柏： 陰虛火旺

?知母配川貝母： 陰虛勞嗽 肺燥咳嗽

?梔子配茵陳： 濕熱黃疸

?黃連配吳茱萸： 肝火犯胃、濕熱中阻之嘔吐泛酸

?黃連配木香： 濕熱瀉痢腹痛、里急后重

?黃柏配蒼術(shù)： 濕熱諸證，尤其下焦?jié)駸?/p>

?白薇配玉竹： 陰虛外感

?大黃配芒硝：實(shí)熱積滯、大便燥結(jié)、堅(jiān)硬難下

?大黃配巴豆、干姜：寒積便秘

?獨(dú)活配桑寄生：風(fēng)濕痹痛、腰膝酸軟 蒼術(shù)配厚樸、陳皮：

?滑石配甘草：暑熱煩渴

?附子配干姜：亡陽欲脫及中虛寒盛 ?附子配麻黃、細(xì)辛：陽虛外感 ?丁香配柿蒂： 虛寒嘔逆

?高良姜配香附：寒凝氣滯、肝氣犯胃之胃脘脹痛 ?橘皮配半夏：痰濕滯中客肺止咳喘

?枳實(shí)配白術(shù)：脾虛氣滯夾積夾濕證 ?川楝子配延胡索：血瘀氣滯諸痛

?薤白配瓜蔞：痰濁痹阻、胸陽不振之胸痹證

?蒲黃配五靈脂：血瘀胸脅心腹諸痛及血瘀出血

?郁金配石菖蒲：痰火或濕熱蒙蔽清竅之神昏、癲癇、癲狂 ?旋復(fù)花配代赭石：氣逆嘔惡、喘息 ?朱砂配磁石：煩躁不安、心悸失眠 ?人參配附子：亡陽氣脫

?人參配蛤蚧：肺腎兩虛、動(dòng)輒氣喘

?人參配麥冬、五味子：氣陰兩虛之口渴、多汗及消渴 ?黃芪配柴胡、升麻：中氣下陷諸證

濕阻中焦或夾食積 ?甘草配白芍：脘腹或四肢拘急疼痛 ?當(dāng)歸配黃芪：血虛或氣血雙虧