**縣醫(yī)保局關于開展民生領域

專項整治工作實施方案

為認真貫徹落實縣紀委關于開展民生領域專項整治工作的安排部署，我局聚焦醫(yī)療保險領域政策落實、基金管理、公示公開、窗口服務、責任擔當?shù)汝P鍵環(huán)節(jié)，開展自查自糾，抓好問題整改，完善制度機制，強化監(jiān)督檢查，切實維護群眾切身利益，根據(jù)《**縣紀委監(jiān)委關于開展民生領域專項整治的實施方案》(磴紀辦發(fā)[2019]31號)要求，在醫(yī)療保險領域內(nèi)開展侵害群眾利益突出問題專項整治，特制定本方案。

一、工作目標

通過專項整改行動，嚴肅查處、嚴厲打擊醫(yī)療保險基金管理使用領域存在的違法違紀違規(guī)行為。規(guī)范醫(yī)藥服務機構診療服務行為，促進醫(yī)療保險經(jīng)辦管理部門更好地履行職責。強化頂層設計和部門聯(lián)動，加強制度建設，建立長效機制，使醫(yī)療保險基金領域違法違紀違規(guī)行為得到明顯遏制，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部管理更加規(guī)范，醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店服務質量明顯提升，更好地保障和改善民生。

二、組織領導

為落實好專項整治活動和建立完善機制工作，我局決定成立專項整治工作領導小組，由醫(yī)保局局長梁存貴同志任組長，副局長李凡敬同志任副組長，各股室負責人為成員，具體負責此次專項整治工作。

三、重點整治

（一）著力整治形式主義、官僚主義等問題。

（二）著力整治落實“放管服”改革不力，在窗口服務中不按照權力清單和業(yè)務流程開展工作，“放而不管”或實際不放，群眾辦事仍然難等問題。

（三）著力整治在涉及群眾切身利益問題上，態(tài)度冷漠、消極應付，對群眾合理訴求推諉扯皮、冷硬橫推，問題長時間得不到解決，導致矛盾由“小事情”演變成大事件等問題。

（四）著力加強基金監(jiān)管，保障醫(yī)保基金安全平穩(wěn)的運行。針對部分定點醫(yī)療機構通過編造虛假病歷或處方、虛開藥品或診療項目、分解住院等方式套取醫(yī)保基金的問題，加大違法行為查處打擊力度，堅持“零容忍”。

（五）著力加強定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的醫(yī)療行為規(guī)范管理。完善結算辦法，加大醫(yī)療核查力度，部署建立全縣定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化事中和事后監(jiān)督。加強稽核，定期、不定期地對定點醫(yī)療機構開展巡視查房，做到發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；對全縣兩定機構開展專項抽查，落實年度考核工作，對違反醫(yī)保政策規(guī)定的兩定機構，嚴格按協(xié)議規(guī)定處理。

（六）著力加強隊伍建設，充實稽核監(jiān)督力量。按照國家醫(yī)療保障局的最新工作要求，醫(yī)療保險部門今后的工作重點為控制醫(yī)療費用不合理增長、確保醫(yī)保基金安全運行。我局將進一步加強稽核力量，加強對醫(yī)藥機構的監(jiān)督管理。

（七）完善信訪舉報制度，建立社會監(jiān)督體系。不斷完善基金監(jiān)管機制，探索建立群眾有獎舉報的激勵機制，引導社會各界對兩定機構進行監(jiān)督。

（八）加強信息宣傳報道，接受社會輿論監(jiān)督。進一步加強新聞宣傳工作，充分發(fā)揮信息宣傳報道工作的輿論導向作用，提高廣大群眾對醫(yī)保工作和專項整改工作的知曉度，營造良好的輿論氛圍。

四、工作要求

（一）加強組織領導。單位主要領導為第一責任人，分管領導要落實一崗雙責，形成一級抓一級，層層抓落實的工作格局。

（二）壓實整治責任。各責任股室要進一步提高政治站位，切實履行好專項整治責任，確保每一個問題都有人管、有人抓。

（三）強化長效管理。以開展專項整治工作為契機，把解決當前問題與長遠問題、顯性問題與隱性問題、個性問題與共性問題結合起來，建立醫(yī)保基金監(jiān)管的長效機制。

**縣醫(yī)療保障局

2019年5月7日