第一篇：醫院醫技科室個人年終工作總結范文

醫院醫技科室個人年終工作總結范文

總結主要寫一下重點的工作內容，取得的成績，以及不足得出結論，以此改正缺點及吸取經驗教訓，以便更好地做好今后的工作。下面東星資源網小編給大家整理了醫院醫技科室個人年終工作總結范文，方便大家學習。

科室工作總結1

醫技科依靠院黨委的正確領導，依靠全院干部的鼎力支持和醫護員工的無私幫助，本著“質量第一、病人第一”的理念，在醫務管理工作中努力實踐“三個代表”重要思想，加強修養，勤奮工作，積極改進管理模式，努力提高醫療質量，希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把各項工作完成的更好。

一、醫療質量

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫技科的首要任務。本年度醫療質量和醫療安全工作，取得了明顯的成效。

(一)基礎醫療質量：我們根據醫院質量管理的要求，健全了三級醫療質量控制體系，督促各臨床科室進一步加強了醫療質量控制的工作落實，加強對各科室的核心制度執行情況的督導檢查，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

(二)醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，要求各科室認真組織學習，住院病人數5627人次，歸檔病案全部經過科主任審查、醫技科抽查后歸檔，甲級病歷合格率明顯上升。質量檢查后，尤其是八月份醫療質量與個人績效掛鉤，落實獎懲兌現后，讓臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。

各科室能夠及時地上繳病歷。處方質量也有不同程度的提高，隨機不定時抽查的處方，其它科室人員合格率達標。門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫，質量明顯提高。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

二、醫療安全

在當前的醫療背景下，醫療糾紛時有發生，我院也不例外。醫療糾紛發生后，直接導致正常醫療秩序的破壞，更有患者會導致群體性暴力事件的發生。它是一個十分復雜而難以解決的問題。面對醫療糾紛，我能夠組織臨床科主任對糾紛的協調、資料的整理、分析。

三、醫教工作和繼續醫學教育

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內外人員培訓及宣教。今年我院派出內科、超聲科等科室進修人員到三級醫院專科進修學習。

2、今年的業務學習及三基訓練有計劃、有步驟、有內容，每月一次安排高級職稱人員進行業務講座，每季度一次的三基考試及操作考核，其成績與績效掛鉤。在“三好一滿意”活動中，和有關科室的同志一起認真組織院前、院內的急救訓練工作。

3、能夠按照上級要求積極認真抓好傳染病的培訓工作，做到培訓有通知、簽到、有內容、有考核、有總結。

4、我院今年接受衛校實習學生1人。加強對實習生的管理，進一步對實習學生進行了紀律教育和要求，使實習護士感到在我院實習確實能夠學得其所。

四、工作計劃

我院為創建二乙，院部領導組織了相關人員到__、__等地考察學習，回院后我同大家一樣開始投入這項準備工作。雖然離達標要求還有一定的差距，但我在下一步的工作中，將會一如既往地努力爭取更好地完成本職工作。

醫技科在取得了一些成績的同時，也還存在一些不足和問題。如：怕得罪人、手段不夠果斷導致醫務管理不夠完善，管理措施落實不到位等，我愿再接再厲，努力工作，不斷克服存在的問題。有醫院領導的全力支持、全體醫務人員的共同努力，醫技科的工作會日趨完善，醫院的明天會更好。

科室工作總結2

一年來，在院領導的大力支持下，在各科主任的熱情幫助下及各同事的共同努力協作下，全年的工作順利完成。回顧過去的一年，無論從科室管理、醫療安全、業務技能、服務質量及總體效益等方面，均取得了一些成績，但是仍有不足之處，現總結如下：

一、主要成績：

1、進一步建立建全并執行各項規章制度，全方面提高醫療質量，滿足病員群眾的醫療要求，并認真學習了《病例處方書寫規范》、《醫療事故處理辦法》、《醫療法規》。規范了廣大醫護人員的醫療行為，教育大家學法、懂法、守法，依法保護醫患雙方的合法權益，為我院安全醫療奠定了基礎。

2、加強各大臨床醫療質量的檢查力度，并更好的落實臨床、醫療護理制度，全方面提高我院的診療水平。在張院長的督導下、陳副院長的指導與幫助下，多次開展院內科室及醫護人員會議，布置臨床工作。為進一步完成院領導安排的各項工作及任務，深入科室協調工作。就業務學習醫療文書書寫等方面進行認真仔細的檢查。通過平時的檢查使許多易于疏忽的問題得以解決。為進一步加強醫療安全，定時組織各科人員參加會議，就各科室存在或出現的弊端及醫療安全隱患，加以討論商量下一步的工作及防范措施，為臨床安全醫療提供了保障。

3、加強臨床業務學習及進修工作，醫院__年派出兩名同志分別進修學習了口腔、耳鼻喉科，同時派出10余人次參加各類學術會議，為我院引進新技術、新經驗拓展業務。回來后要求參加學術會議的人員將所學內容整理打印成冊并裝訂入檔。通過講座形式傳授給每一個人，提高了我院醫療學習的風氣，取得了良好的效果，達到了預期的學習目的。

4、定期參加一體化門診部會議，全年參加20余次門診部會議。對門診部醫療工作的開展及服務范圍作出了明確的規定。并對門診部多次檢查工作，將檢查所發現問題匯總，并打印成冊存入檔。將發現醫療差錯及醫療護理隱患做到進一步防范。定時開展醫療知識講座，學習醫療文書及醫療法規取得了一定的效果。

5、時刻不忘首診醫師負責制，嚴格查巡房制度及科室會診制度沒有推諉病人的現象發生，特別是在搶救危重病人時全院醫護人員團結協作各自認真履行職責，使每一位病人都得到了的救治。全年我院沒有因搶救病人不到位而引起醫療糾紛事情的發生。

6、醫務人員努力提高服務態度及服務質量，使來院就診病人抱著希望而來，滿意而歸。每一位醫務人員以方便病人為己任，急病人之所急，想病人之所想。全方面的方便病人。通過全院醫護人員兢兢業業及不懈努力，圓滿完成本年度工作。

7、在院內各項急診搶救病人及手術人員方面，完善了搶救應急小組及聽值班人員制度。醫護人員24小時保持通訊暢通就近聽值班，無一例病人因時間耽擱因素而耽擱救治現象的發生，并得到院領導的認可及病人的好評。

8、院內成立了應急預案小分隊，有兩名醫師、4名護師及一名司機組成并多次參加辦事處及開發區安排的任務及應急事故演習，并得到高新區及辦事處領導的好評。

二、存在問題：

1、門診醫療工作繁瑣，既對內又對外，工作千頭萬緒。常常不是我要做什么事，多半是要我做什么事，沒有時間靜下心來從長遠打算及處理各項日常工作。

2、要進一步加強業務學習及進修學習，提高我院年輕醫務人員的業務技術水平及工作能力。須輪流到上級醫院進行短期的培訓及進修學習。

3、個別科室及個人仍存在不思進取做一天和尚撞一天鐘的想法，改善這種消極的態度是下一步的工作要點。

4、臨床護理等科室各項登記不夠及時、認真仔細。針對此情況下一步將建全各項登記制度，杜絕人為因素的存在。

5、本年度制定目標不夠明確，門診管理有疏漏，開展業務范圍較狹窄。下一步加強門診管理，制定工作目標，拓展業務范圍，引進新技術。

6、門診學習風氣不足，撰寫論文較少，此方面有待進一步加強。

總之，在__年工作中有得有失，在今后的工作中仍需努力，堅持不懈地抓好醫療質量的管理，將各項工作做到實處，落實到人。使門診工作安全平穩的進行，為我院的安全醫療工作貢獻出所有的力量。全面提高診療水平及服務態度，以更好的服務于廣大病員群眾。

科室工作總結3

__年醫務科在院委會的正確領導下，以病人為中心、以全面提高醫療質量為主題、以建立和醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化和核心制度的落實，從源頭防控醫療隱患，創新思維、轉變觀念，使科室的各項工作高效有序的進行。現將__年醫務科工作總結如下：

一、全科人員在政治上認真學習鄧小平理論知識、__同志的七一講話和__大報告精神，深刻理解其精神實質。教育全科人員要樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，發揚黨的優良傳統，牢固樹立為病員服務，為職工服務，為領導服務的思想，給領導當好參謀;能夠用三個代表和黨員標準規范自己的言行，不斷提高思想道德修養，認真開展自我批評，互相交流思想，不斷提高政治理論水平。

二、全科人員能夠自覺遵守院內各項規章制度和勞動紀律，做到小事講風格，大事講原則，從不鬧無原則糾紛，工作中互相支持，互相理解，科工作人員分工明確，各司其職，各負其責，團結務實，較好地完成了領導交辦的各項臨時指令性工作任務。

三、在縣、鄉、村三級中醫網絡建設上，全科同志能夠不怕苦、不怕累，經常深入鄉村，與基層醫務人員打成一片，密切關系，廣爭病員，為醫院社會效益和經濟效益的提高做出了較大貢獻。

四、在醫院配合各家保險公司業務上，能夠開拓性工作，和各家保險公司理陪人員配合默切，對保險住院病人更是體貼入微，急病人之所急，想病人之所想，受到各家保險公司領導和各科住院病人以及全院同志們的一致好評，保險病人就醫者不斷增加，在今年保險理賠幅度大量減少的情況下，全年保險病人業務總收入達55余萬元。在已爭取的中國人壽、太康人壽、中國太平洋人壽業務合作的基礎上，又爭取了財產保險和中原保險代理公司的業務配合，為明年爭取保險病員就醫群的業務發展奠定了良好的基礎。

五、在宣傳工作上，充分利用廣播電視、報刊、雜志、宣傳版面、宣傳單等形式，結合我院實際，深入廣泛宣傳我院整體功能、醫療范圍、專科專病、名醫、名藥、大型醫療設備以及開展的新項目、新業務等，增強了醫院整體知名度和部分專家名醫以及專科專病知名度，為醫院業務的發展起到了較大的推動作用。

六、鞠身基層，忠實履行“三個代表”，根據縣委有關指示精神，醫院選派我科科主任帶隊下鄉到東南徐堡村開展幫扶工作，我科同志積極配合，完成了每家每戶的入戶調查工作，較好地完成了第一階段的幫扶工作，所做工作受到縣幫扶辦和鎮黨委、政府以及村干部群眾的一致好評。

一年來，通過全科同志的共同努力，較好地完成了科室各項工作任務，但工作標準和工作質量與領導的要求還有差距，思路還需要更加寬闊。在新的一年里，要加大政治學習力度，提高工作質量，團結一致，扎實工作，高標準完成本科的工作任務和領導交辦的各項臨時指令性工作任務。

科室工作總結4

本人于__月份正式進入市三院，被安排在辦公室工作。在各位院領導的關心重視和辦公室同事的幫助指導下，開始全面了解我院的運行管理情況，逐步適應了在醫院工作和生活的模式。現就我的工作簡要總結如下：

一、加強學習，全面熟悉醫院的運行管理

醫院的運行管理，對于我來說，是一個完全陌生的領域。為盡快適應院辦工作，我在__主任和其他同事的協調指導下，學習了我院的規章制度和工作計劃、院辦的工作職責、二甲醫院評審標準、我院文件擬發和會議組織的具體要求等內容，熟悉了我院的科室人員結構和醫院的運行管理現狀。這幾個月來，我積極主任和其他同事好的工作方法，取長補短，注重與同事的協調配合，不斷提高自己的業務水平。

二、踏實工作，認真履行辦公室工作職責

醫院辦公室是一個綜合協調部門，工作繁雜瑣碎，一般難以量化。所以，為使自己的工作規范、高效，根據__主任的一周工作計劃安排，本著“服務好院領導、服務好科室、服務好醫護人員”的工作理念，認真完成好本職工作。這幾個月來，我共協助或組織了_多次會議(包括院長辦公會議、二甲創建例會、行風監督員會議、醫患關系座談會、災害易損性分析工作會議等)，擬制印發了_份文件，協助__主任完成了二甲醫院創建初評意見整改反饋情況匯總，積極完成年度醫院雙擁工作考評資料整理、各科室人員考勤統計、跟隨__主任參加了兩次急診科早會和我院中層干部推薦工作、協助__主任開展醫院行風監督、滿意度調查以及二甲創建辦公室所承擔的如院務公開、平安醫院等工作。

三、認清不足，努力提高自己各項工作水平

來醫院工作以來，雖然我所參與的辦公室工作有序開展，自己的本職工作基本完成，但我深知我的工作離各位領導的要求和同事的期望還有很大差距，主要表現在與其他科室的溝通協調較少，對縣級公20__年的工作中，我將加強對醫療衛生工作政策制度和辦公室事務性工作的學習，通過向領導、向同事、向書本、向網絡學，努力提高溝通協調能力和工作效率。

我來醫院的時間不長，對醫院的運行發展還在深入認識中，對于我院發展的建議，我覺得很重要的一點就是醫院要高度重視人才的引進與培養，多開展專業技術培訓，提高福利待遇，留住現有人才。通過對外招聘和提供進修學習機會等，加大專業技術人才的引進和培養力度，為打造我院的特色優勢專科奠定基礎，增強我院的社會知名度。

最后非常感謝各位領導和同事的關心幫助，希望各位領導、同事們對我的工作提出意見，使我進一步完善自己。我將以此次座談會為契機，努力學習，勤奮工作，和大家一道為醫院的跨越式發展增添一份微薄之力。

科室工作總結5

__年是我院“強內涵、提素質、上水平、跨臺階”為主要內容的二次創業開局年。我們內分泌科全體醫護人員在院領導的正確領導下，堅定信心、激情創業、強化內涵、加快發展，按照__年醫院工作的指導思想，結合本病區實際工作，團結協作，依法執業，廉潔行醫，深入開展護理優質服務工作，認真完成護理部布置的各項護理工作，圓滿完成了年初的工作計劃。獲得“第二屆全國中醫護理先進集體”稱號，一年來無護理差錯和醫療事故發生。現將工作情況總結如下：

一、政治思想方面。

1、積極響應院部號召，認真組織學_年醫院工作報告的精神與內容，積極響應院黨委開展“創先爭優”活動的精神，樹立發展的意識、責任的意識、憂患的意識和大局的意識，認真做好科室之間、職工之間的團結協作工作，積極發揮科室團隊精神，積極參加院部組織的各項活動。積極爭創“共產黨員先鋒崗”，“創先爭優工人先鋒崗”。

2、加強護理人員醫德醫風建設，加強黨風廉政和行風建設的學習與落實，依法執業，廉潔行醫，大力弘揚先進典型和先進人物，積極營造風清氣正、團結和諧、奮發向上的團隊氛圍。科室無“小金庫”，無收受”紅包”、“回扣”等違法違紀現象，無服務質量投訴。

3、認真制定了人力資源調配方案，應急預案，科學合理彈性排班。“以人為本”，人性化管理，保證護理質量和護理安全，無差錯事故發生。

4、加強愛崗敬業教育，貫徹“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，提高護士職業道德水平和整體素質，以服務人民、奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為患者服務。多次在“病員心聲”“滿意度調查表”“后醫院管理回訪”中受到患者的好評，收到錦旗和表揚信各一封。

5、成立了科室“護理質量質控小組”，通過授權的方式，鼓勵護士參與科室管理。每個護士都直接負責科室管理的一項項目，激發護士了的工作積極性與主動性。

二、增強法律意識。

1、認真組織學習《醫療事故處理條例》，《護士條例》、《醫院感染管理辦法》等相關法律法規，積極參于醫院及護理部組織的各項培訓及學習。如院感知識培訓，職業防護知識培訓，醫患溝通講座等。提高每位醫護人員法律意識，增強安全保護意識，認真落實護理分級制度，建立了護士巡視記錄單。

2、認真組織參加消防知識講座，設立科室消防質控員，組織消防演練和應急預案的考核，認真落實醫院的消防制度，排查病區消防安全隱患，確保科室及醫院的消防安全。全年無火災等消防事件發生。

三、加強業務學習，努力提高內分泌科的隊伍素質。

1、科學制定了我科學習計劃和制度，有每月一次的業務學習，每月一次的技術比武，每月一次學習心得交流會，每周一題晨會提問等，內容以基礎理論知識和專科知識為主。營造了濃烈的學習氛圍，使文明號成員們能自覺鉆研業務。并認真做好學分登記及考核成績的登記工作。

2、加強三基技能的培訓和考核，合理安排排班，保證低年資護士能參加護理部的“三基培訓”。改變傳統教學模式，對新護士堅持崗前培訓，完成了新護士教學月目標計劃表，采取帶教與自學相結合的方法，并由帶教老師進行考核，成績在90分以上為通過，否則進入下一輪培訓。我病區今年共對1名新同志進行了此項培訓，效果好。

四、加強護理質量管理，提高護理優質高效服務。

1、加強質量控制，嚴格落實制度。堅持每月兩次的科室護理質控自查，由護士長和科室護理質控員(包括書寫、醫囑、收費、院感、急救、操作、專科護理、病房管理、危重護理、基礎護理、分級護理等)進行質控。對質控中存在的問題運用pdca實行持續質量改進，提高護理質量水平。對護理部每月護理質控結果及時反饋給每位護士同時也運用pdca實行持續質量改進，不斷提高護理質量。

2、做好危重病人的管理，做到熟練掌握護理急救技術，搶救程序及搶救藥械的使用，提高了危重病人搶救成功率。急救藥械設有專人負責管理，做到“四固定”、“三及時”，急救藥械完好率達100%。本年度科室組織“cpr”“窒息”的應急演練各一次，效果好。

3、加強病房管理，做到病區環境的整潔，努力為病人創造一個清潔、整齊、安靜、舒適的住院環境。護理長每天參加早會，并對早會交班質量進行點評，強調安全醫療和當天護理工作的重點。

4、堅持交接班制度，各班認真做好床頭交接班。護士長加強臨床督察力度，堅持每日深入病房，參加床頭交班，認真做好督察工作，及時處理、協調、解決臨床護理管理和護理質量中現存或潛在的問題。

5、做好晨晚間護理，提高基礎護理質量。基礎護理合格率基本達100%，壓瘡發生率為零。實行壓瘡上報制度、跌倒/墜床上報制度，落實壓瘡評估制度、跌倒/墜床評估制度。重視壓瘡、跌倒、墜床護理防范措施，開展中醫壓瘡預防與治療措施。規范各警示牌的標識張貼。

6、加強護理表格書寫質量管理，認真把關，對年輕護士認真傳、幫、帶，努力提高護理病歷質量，護理書寫合格率達到95%以上。

7、加強護理安全管理，防患于未燃，每月認真組織護理安全討論一次以上，對科室出現的缺點、隱患，運用pdca實行持續質量改進，認真總結、分析、積極查找原因和落實整改措施，杜絕差錯事故的發生和醫療投訴。

五、發揮中醫藥特色，積極開展中醫特色護理。

1、加強中醫藥文化知識學習，牢固樹立中醫護理理念。將中醫護理作為日常護理工作的重要內容。我科13名護士均參加了院護理部“西學中護理培訓班”的學習，其中已有有5名護士學完100學時學習，通過考核順利獲得結業證書，其余護士繼續在學習中。建立了中醫護理學分證，把中醫理論知識作為科室每月業務學習必學內容，邀請我科的中醫專家講課，把基礎理論知識與專科護理有機的結合，形成我科特色的中醫護理規范;并制定了我科中醫單病種護理臨床路徑。

2、積極開展中醫護理，努力提高中醫護理效益。在護理工作中，充分運用中醫之特長，結合現代醫學知識與方法,形成了一套完善中醫護理規范及操作程序。在具體護理工作中主動運用中醫護理特色。從新病人入院起，我們就在中醫護理理論指導下，通過“望、聞、問、切”的手段，對患者進行全面、細致評估，對收集到的臨床資料、癥狀、體征進行最基本的辨證分析，在確立其病因、病性、病位的前提下，充分發揮中醫護理的優勢，開展辨證施護。在具體的中醫護理操作中，通過定期與不定期相結合的方式對每位護士進行考核，要求每位護士都能熟練進行中醫護理基礎操作。在針灸康復領域，我們在開展刮痧，拔罐，水針，按摩，中藥貼敷，中藥熏洗，中藥泡足等中醫護理操作的同時，還根據患者特點制定了一系列規范的康復訓練操，如頭面部穴位按摩操，床上橋式運動鍛煉、坐位及坐位平衡訓練操，肩關節和肩胛帶的活動及下肢控制能力訓練操等。在內分泌領域，由于收治的糖尿病和甲亢患者較多。我們開展了中醫護理主要有以下方面：

1)針對糖尿病患者的視網膜病變，開展了“耳穴埋豆“，即將“王不留行”貼在相應耳穴上，定期予以按摩。

2)針對糖尿病患者的神經病變，開展了中藥泡足，輔以神燈，中頻電治療儀等物理治療。

3)針對糖尿病患者的血管病變，靜脈輸液時配合中藥貼敷，保護靜脈，防止靜脈炎等并發癥的發生，減輕患者痛苦。

3、開展了以病人為中心的健康教育，成立了糖尿病病友會，制定并發放了我科特色的糖尿病健康手冊、中醫健康處方、中醫藥膳處方。開展床邊教育，通過護士的言傳身教以及發放健康教育手冊，讓病人熟悉掌握疾病防治，康復及相關的醫療，護理及自我保健等知識。全年共組織健康講座12次，參加患者近600多人次。出健康知識專欄共24期。參加義診活動共5次。11月14日“聯合國糖尿病日”特開展了大型義診活動和健康講座，免費為患者監測血糖、血壓，共接待患者近500名。

六、積極開展護理科研和中醫護理繼續教育項目，組織參加全院性護理論文交流和讀書報告會活動。

一項省中醫藥管理局課題正在進行中，一項院級課題正在申報中。派送3人次外出學習培訓。2位護士獲得世界健康基金會基層糖尿病教員證書。

當然，在工作中我們還存在著一些不足，如科室業務水平有待進一步提高;病房管理，急救意識及技能有待進一步提高，中醫特色需進一步的開展，護理科研論文需繼續加強等。在今后的工作中，我們內分泌科青年文明號成員將在院領導的領導下再接再厲，更上一個臺階!

第二篇：醫技科室工作總結

2009年醫技科工作總結

一年來，在院領導的正確領導下，在醫院各科室的支持幫助下，我科同志齊心協力，在工作上積極主動，圍繞科室工作性質，圍繞醫院中心工作，求真務實，踏實苦干，較好地完成了本科的各項工作任務，現就我科室工作開展情況作一系統回顧：

一、基本情況：

醫技科分有B超室、心電圖室、放射科室、檢驗科室、藥劑科五個小科室，現有醫務人員11人，其中B超室3人；心電圖室2人（兼職）；放射科2人（兼職）；檢驗科室4人，初級職稱2人;藥劑科4人，初級職稱2人。醫療設備方面：有彩色島津－350A型（日產）B超儀一臺，黑白邁瑞―8800型（國產）B超儀一臺，半自動生化分析儀，肝功能檢查儀，檢驗科設備

二、工作開展情況

1、B超共檢查12450人次，其中：門診檢查5140人次，健康體檢7050人次。門診檢查人次比去年減少760人次，同比減少14.8%，門診總收入為159125.00元。今年社區老年人、婦女體檢工作中有B超、心電圖、血糖、分泌物等檢查項目，我科室在體檢組的指導下，圓滿的完成了體檢任務。在社區老年人、婦女健康體檢中，B超室采用彩超作為體檢項目，極大地提高彩超運用率，同時對疾病的檢出率更為高效、準確，對外宣傳我院整體形象起到一定“窗口”作用。

2、放射科檢查1243人次；老年人健康體檢4340人次。門診檢查人次比去年增加343人次，同比增長27.6%，門診收入為26640.00元。

3、心電圖檢查492人次，老年人健康體檢4340人次。門診收入為25750.00元，均比上年有所增加。

4.檢驗科室共檢查19742人次，其中門診檢查11692人次，老年人健康查體4340人次；婦女健康體檢共2710人次。門診檢查人次比去年增加2413人次，同比增長4.5%，全年總收入24萬左右，平均每月2萬。

5.2009年門診藥房業務量有很大增長，門診的處方數為24508張，同比分別增長49%，處方量將近翻一番，藥品消耗達110萬7千多元，門診藥房的處方差錯率下降到±0.2/萬，盤點損耗率在±0.03%。全年從各醫藥公司進購藥品，一次性用具.醫療器械設備等總金1807535.40萬元。藥品一次性用具.醫療器械設備等支出總金額 2100156.70萬元，藥品占32%。今年中心藥房盤存金額135264.30萬元,西藥庫房盤存金額201890.50萬元。

三、存在的問題：

醫技科室技術水平的高低、工作質量的優劣、檢查報告結果是否準確、及時，直接影響對疾病的診斷和治療，同時還影響著全院醫療整體水平。然而醫技科室又是借助于先進的醫療儀器開展工作，工作水平在很大程度上取決于儀器設備的先進程度，同時也取決于醫技人員專業技術水平高低及知識更新的快慢程度。

1、我科醫技人員由于各種原因，專業基礎知識欠缺，技術力量比較薄弱，知識面狹窄，需加強技術人員的崗位培訓，制度化、規范化操作，要有高度的工作責任性，增強服務意識和專業技術能力培養，杜絕差錯事故的發生，力爭將差錯的隱患祛除，保證患者用藥安全。

2、由于醫院服務范圍擴大，面對病員的增多，我科工作量較以往增加，醫技科室設備水平相對較低，工作安排受到一定的影響，希望院領導在適當的時候考慮給我科補充較新的儀器設備和藥架、調劑臺。

第三篇：醫院醫技科室各工作制度

醫院醫技科室各工作制度

檢驗科工作制度

1.在主管院長領導下，實行科主任負責制，健全科室管理制度，科主任是臨床檢 驗服務質量與安全管理的第一責任者。承擔醫院臨床診療的常規檢驗項目。2.貫徹落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管 理條例》等相關法律、法規和規章、規范。制定相應的工作制度與規程，由具有 相應專業技術職稱的人員進行臨床檢驗工作。有計劃對在職人員進行技能培訓及 考核。3.定期討論在貫徹醫院（檢驗方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程 中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。4.承擔并完成醫院交給的有關醫療、教學、科研等各項任務。5.檢驗申請單，由醫師逐項清楚填寫,急診檢驗應有特殊標志，檢驗申請單必須 有申請醫生簽名或唯一標識。6.接收標本時，檢驗科工作人員應檢查申請單填寫、采集的標本是否合格，如 不符合要求可拒收。不能立即檢驗的標本，要妥善處理及保管。7.建立標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告授 權制度和審簽、發放制度（檢驗報告雙簽，急診報告除外。），建立檢驗“危急 值”處理程序，保障醫療安全。檢驗科應明確出報告時間并在規定時間內發出報 告。8.登記或核對患者的基本信息，審核檢驗結果，填寫檢驗登記和檢驗報告單，簽名后發出檢驗報告。檢驗結果有疑問時，應重復檢驗，并與臨床科室聯系。對 于超過臨床限定范圍的生命指標（危急值）的結果，應及時報告臨床醫護人員。9.使用的儀器、試劑和耗材符合國家規定；定期對可能影響檢驗結果的分析儀器 及相關設備和項目進行校準； 10.建立并完善實驗室質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評價活 動。11.配合臨床醫療工作，開展新的檢驗項目和技術革新。12.應制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規定執行。廢棄物處理應按國家有 關規定執行。13.加強實驗室安全管理和防護，包括生物安全及化學危險品、防火等安全防護 工作，完善安全管理規章制度并組織落實。14.應征求臨床科室對檢驗服務的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動需要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務。

實驗室工作制度

1．室內應經常保持整潔，各種儀器設備要安裝適應，器皿，試劑應擺放整齊，標志清晰，有良好的通風設施。2．實驗室工作人員工作時一律穿工作服，保持衣帽整潔，試驗全過程中應專心 致志，認真負責，堅守工作崗位，不得隨意串崗閑談，保持實驗室安靜，下班離 開實驗室前要檢查并關好水、電、門、窗，注意實驗室安全。3．認真開展實驗室質量控制工作，儀器設備應定期保養，有溫度記錄，檢測樣 本的保存符合規范要求。4．實驗室不得放置與測試無關的物品，水、室內溫濕度、光照、防震、防塵、防噪聲等環境條件必須符合實驗工作的要求。5．檢驗室和樓道內必須配制足夠的安全防火措施，并定期檢查保養。6．對不同屬性、品種和含量水平的試樣，應有足夠的試驗區予以分離檢驗，尤 其是已知具有生物危害的試樣必須分離檢驗，防止損害工作人員健康和污染環 境。7．診斷試劑的采購實行統一管理，杜絕偽劣試劑的銷售和使用。8．與檢驗無關人員不得進入實驗室內，外單位人員聯系業務工作，一律在辦公 室接待。9．進入無菌室應更換無菌衣、帽、鞋、口罩。10．實驗結束后，應及時清理試驗現場和用品，對染菌帶毒的品具，廢棄物應嚴 格按照“醫療衛生機構醫療廢物管理辦法”處理。11．實驗室內禁止吸煙、用餐和進食等。醫技科室人員準入制度

一、聘用條件：

1.具有醫學院校全日制大專以上學歷，2.具有良好的政治思想素質，嚴謹求實的工作作風，良好的職業道德和團 結協作的工作精神。3.身體健康、心理素質好。

二、聘用程序： 1.個人寫申請，準備個人自薦資料、身份證、畢業證。2.面試、理論考試。3.綜合分析，擇優錄取。4.鑒定試用協議，試用期 3-6 個月，試用期滿，由試用科室對試用人的 “德、能、勤、績”方面進行綜合考評，報醫務科，經審核確認后鑒定聘用合同。5.在未取得相關專業技術職稱證書以前一律為見習技士，不能單獨發診斷 報告，應在執業醫師指導下發報告，院方鼓勵技術人員考取執業醫師證書。如違 反規定，發生不良后果，由科室主任負責。

臨床檢驗危急值報告制度

1.“危急值”是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊 緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。2.醫院要建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進 行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體的需要，關注來自急診室、重病監護室、手術室等危重病人集中科室的標本。3.建立實驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值結 果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項 目、檢驗結果、復查結果（必要時）、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目）。4.醫院定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結，重點是 追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危 急值報告”的持續改進的具體措施。

臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、儲存、運送制度

1.標本采集前做好事前向病人告知，正確識別病人無誤，按照正確的標本采集 途經、規范的操作方法、采集合格的標本。2.采集到的標本應有唯一性的識別標志，有條件的醫院應推行條形碼識別系統。3.標本應在規定的時限內及時送達檢測，避免因采集不當、暫存環境與時間的 延緩等因素，而影響標本檢測結果的真實性。4.檢驗科室應建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規范 的標本應及時通報送檢醫師或其它相關人員明確處理意見，不得上機檢測，更不 得將明知是“失真的”檢驗結果簽發報送臨床，危及救治質量與病人安全。5.為確保生物安全性與嚴防醫院感染，使用合格的標本運送箱，加蓋封閉放置 標本及運送，符合生物安全性要求。應根據不同的檢查項目將標本分開放置于標 本箱內，避免混淆，血、尿標本分開放置盛放標本工具應加蓋密閉，檢查申請單 不得與標本容器卷裹混放。

6.具有高危傳染性的標本、傳染病醫院的標本以及急診搶救病人的標本，在采 集后應由專人用專門盛具及時送檢。7.標本運送人員在拿取標本時必須佩帶防護手套，接觸標本后，按要求徹底清 洗雙手，防止污染。8.各類標本在采集、暫存與運送過程中發生標本灑漏、標本容器破損等緊急意 外事件時，有緊急處理的程序與措施，相關人員均應知曉。

血庫工作制度

1.在醫院臨床輸血管理委員會的領導下，實行科主任負責制，健全科室管理制 度，加強對輸血科工作人員依法管理血液的宣傳,科主任是醫院輸血管理的第一 責任者。2.貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血 技術規范》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關法律、法規和規章、規范，制定相應的工作管理制度與標準操作規程（技術、設備），由具有相應專 業技術職稱的人員進行臨床輸血工作。有計劃對在職人員進行技能培訓及考核。3.定期討論在貫徹醫院（輸血方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過 程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。4.在醫院“臨床輸血管理委員會”的領導下加強對臨床用血的監督管理。加強對 醫院臨床用血科室醫師依法用血的宣傳, 明確血液是有限的寶貴資源,要樹立科 學、合理、安全的輸血理念，強化臨床醫生全面血液保護的意識,嚴格掌握臨床 輸血指征，實施全面血液保護措施，積極開展自體輸血工作,保證科學合理用血。5.承擔并完成醫院交給的有關醫療、教學、科研等各項任務。6.加強對輸血申請管理。明確輸血申請醫師資格，規定申請醫師履行輸血告知 義務，要求規范簽署《輸血治療知情同意書》；明確術前備血、急診輸血、特殊 血型輸血、血體輸血及單采治療申請的臨床管理程序，保障臨床血液供應和治療。7.建立配血標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程，確保輸血安 全。8.血液入庫、核對、貯存。血液制品入庫前要按照《臨床輸血技術規范》規定 內容認真核對驗收； 要做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存 十年（電子資料要有安全備份）；血液貯存按不同血型將不同血液成分分別貯存 于血庫專用冰箱或保存箱內，并有明顯的標識。貯存設備溫度要進行安全監測。9.建立并完善輸血相容性檢測實驗室管理。包括：（1）使用的儀器、試劑和耗材符合國家規定；定期對可能影響檢驗結果的儀器及相關設備進行校準；（2）建立并完善輸血相容性檢測實驗室質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評價活動。（3）受血者配血試驗的血標本必須是輸血前 3 天之內的。（4）輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標本，復查受血者和 供血者 ABO 血型（正、反定型），并常規檢查患者 Rh（D）血型，正確無誤時 可進行交叉配血。（5）交叉配血前輸血科或血庫對備血標本可進行抗體篩檢試驗，如受血者、供血者標本抗體篩檢試驗均為陰性，可采用快速交叉配血試驗方法進交叉配血。如未進行抗體篩檢試驗檢測，交叉配血均 應使用能檢出不完全抗體的配血方法進行交叉配血。輸血科或血庫應根據臨床治 療情況選擇適宜的輸血相容性檢測方法，保證臨床治療和搶救需要。（6）完善輸血相容性檢測實驗室相關記錄的管理。10.建立血液發文放的工作流程，確保血液發放安全無誤。11.建立臨床輸血的管理流程，包括輸血器具要求、輸血前核對、輸血觀察、輸 血注意事項、輸血不良反應監測及處理、輸血不良反應報告、輸血記錄單保存等 相關內容。12.建立特殊用血管理辦法，包括稀有血型、疑難配血者的特殊用血的知情同意、配合性輸血的原則、輸血后效果評估等相關內容。13.配合臨床開展輸血相關治療工作，如單采治療等。14.大力開展自體輸血技術，包括預貯式自體輸血、急性等（高）容稀釋式自體 輸血和術中血液回收式自體輸血技術。

醫務人員手衛生制度

為加強全院醫務人員手衛生規范，預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保 障醫療安全和醫務人員的職業安全，要求如下： 1.嚴格執行《醫療機構醫務人員手衛生規范》。2.對醫院職工開展全員性培訓, 使所有醫務人員加強無菌觀念和預防醫院感染 的意識，掌握必要的手衛生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。3.不同環境下工作的醫務人員，手的衛生應達到如下要求：

（一）Ⅰ類和Ⅱ類區域醫務人員的手衛生要求應≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區 域包括：普通手術室、產房、供應室潔凈區、重癥監護病房等。

（二）Ⅲ類區域醫務人員的手衛生要求應≤10cfu/cm2。Ⅲ類區域包括母嬰同室、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室 及各類普通病房和房間等。

（三）Ⅳ類區域醫務人員的手衛生要求應≤15cfu/cm2。Ⅳ類區域包括感染性 病科、傳染病科及病房。4.醫院手術室、產房、重癥監護室、口腔科、人流室、血液透析室、供應室等 重點部門應采用非手觸式水龍頭開關、流動水洗手，肥皂、快速手消毒液避免二 重污染。5.進行外科手消毒時，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。6.手衛生方法：醫務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。在頻繁接 觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手； 當接觸傳染病人或被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速 干手消毒劑。7.洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌。8.每月對全院各科醫務人員進行手衛生消毒效果的監測，懷疑流行爆發與醫務 人員手有關時，及時進行監測。

醫務人員職業暴露防護制度

一、標準預防 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯 的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措 施。1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2.強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人 員傳至病人。3.根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施（接觸隔離、空氣隔離 和微粒隔離）。

二、標準預防的措施

（一）醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須 戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（二）在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員 的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發 生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防 滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的 診療和護理操作時必須戴雙層手套。

（四）醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（五）使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭 處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用 后的針頭、刀片等銳器。

（六）醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即采取以下 局部處理措施（在發生科室完成）： 1)用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2)如有傷口，應當傷口向下，盡可能自然流出血液，再用肥皂液和流動水 進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。3)受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者 0.5%碘伏進行 消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

醫務人員工作時的一般防護

工作時穿工作衣，戴工作帽和防護口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口 罩后，手不觸摸口罩表面）接觸患者前后均認真進行手的清潔和消毒使用和處理所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應 戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦 2 分鐘，醫務人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等噴灑到時，應 當戴一次性外科口罩或醫用防護口罩、防護眼鏡或面罩、穿隔離衣或圍裙工作時不得隨意接觸自己的皮膚粘膜，必要時認真洗手后或借助無菌棉棒觸摸工作結束后洗手，脫工作衣后再洗手（有條件的情況下，應洗澡更衣）

醫務人員利器傷報告及處理制度

醫院職工由于職業的特殊性，在工作中被感染的機率很高，以經血液傳播疾 病所造成的醫院感染發生率很高，因此醫務人員在工作中不慎被損傷性廢物刺 傷、擦傷，必須采取以下應急處理措施： 1.一旦被刺傷要保持鎮靜，迅速、敏捷地按常規脫去手套，針頭小心放回到利 器盒。2.傷口向下，盡可能自然流出血液，相對減少受污染程度。3.同時用流動水沖洗，碘伏、酒精消毒受傷部位，必要時去急診室清創處理。4.立即上報防保科、院感科。5.去實驗室采血檢查肝三及 HIV。6.調查被刺針頭，污染源情況，如是特殊病原體感染的人使用后的針頭刺傷要 做相關化驗檢查和做定期跟蹤檢查。7.如被乙肝病人污染的針頭刺傷，最好在 8-24 小時內注射高效價乙肝免疫球蛋 白，按 0.06ml/kg，和乙肝疫苗。未接種過乙肝疫苗和接種后無反應者，應重新 進行乙肝疫苗程序接種。8.如被 HIV 污染的針頭刺傷，要按 HIV 預防方案用藥，給藥時間最好在刺傷后 1-2 小時內，并用完一個療程（一個月）。避免損傷性廢物刺傷的方法： 1.盡量減少有可能造成醫務人員傷害的不必要操作。2.用過的針頭及尖銳物品應棄于耐刺的硬殼防水容器內，該容器放于方便使用 的地方。3.接觸被血液、體液、分泌物污染的物品時應戴手套、帽子、口罩、必要時穿 防護服。4.收集處理醫療垃圾時，按要求佩戴防護用品。5.銳器無論使用與否均按損傷性廢物處理。6.禁止手持針等銳器隨意走動。7.禁止將針等銳器物徒手傳遞。8.禁止針等銳器物脫帽。醫務人員 HIV、HBV、HCV 職業暴露防護工作制度

醫務人員預防 HIV、HBV、HCV 感染的防護措施應當遵照標準預防原則，對所 有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫務人員接觸這些物質時，必須采取防護撒施：

一、醫務人員接觸病源物質時，應當采取以下防護措施：

（一）醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴 手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（二）在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的 面部時，醫務人員應當戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生 血、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿具有防滲透性 能的隔離衣或者圍裙。

（三）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人的血液、體液的 診療和護理操作時必須戴雙層手套。

（四）、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要注意防止針頭、縫 合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（五）使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處 理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套、禁止用手直接接觸使用用后的 針頭、刀片等銳器。

二、發生職業暴露后的處理措施 醫務人員發生 HIV、HBV、職業暴露后，HCV 應當立即實施以下局部處理措施：

（一）用肥皂和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（二）如有傷口，應當傷口向下，盡可能自然流出血液，再用肥皂液和流動 進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

（三）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者 0.5%碘伏 進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應錄反復用生理鹽水沖洗干凈。

三、醫務人員反生 HIV、HBV、HCV 職業暴露后，醫療機構應當對其暴露的級別和 暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。

四、醫療衛生機構應當根據暴露級別和暴露源病毒載量水平對發生 HIV、HBV、HCV 職業暴露的醫務人員實施預防性用藥方案。

五、預防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序，基本用藥程序為兩種逆 轉錄酶制劑，使用常規治療劑量，連續使用 28 天；強化用藥程序是在基本用藥 程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規治療劑量，連續使用 28 天。預防用藥應當在發生 HIV、HBV、HCV 職業暴露后盡早開始，最好在 4 小時內 實施，最遲不得超過 24 小時；即使超過 24 小時，也應當實施預防性用藥。

六、醫務人員發生 HIV、HBV、HCV 職業暴露后，醫療衛生機構應當給予隨訪和咨 詢。隨訪和咨詢的內容包括：在暴露后的第 4 周、第 8 周、第 12 周及 6 個月時 對 HIV、HBV、HCV 抗體進行檢測，對服用藥物的毒性進行監控和處理，觀察和記 錄 HIV、HBV、HCV 感染的早期癥狀等。

七、醫療衛生機構應當對 HIV、HBV、HCV 職業暴露情況進行登記，登記的內容包 括：HIV、HBV、HCV 職業暴露發生時間、地點及經過；暴露方式；暴露的具體部 位及損傷程度、暴露源種類和含有 HIV、HBV、HCV 的情況； 處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物副作用及用藥的依從性情況；定期檢 測及隨訪情況。

八、各科室應當及時將發生 HIV、HBV、HCV 職業暴露情況上報感染辦，醫療衛生 機構每半年將本單位發生 HIV、HBV、HCV 職業暴露情況進行匯總，逐級上報至省 級疾病預防控制中心，省級疾病預防控制中心匯總后上報中國疾病預防控制中 心.血庫消毒隔離制度 1．布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存，發放處、成份室、采血室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。2．管理要求：(1)進入血庫的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部 門頒發的許可證。(2)必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》，和《臨床 輸血技術規范，規定的程序進行管理和操作。(3)各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分別在 II 類環境 中進行，血漿置換術應在 II 類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。(4)保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑 處理。(5)儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染．每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。(6)感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并有明顯標志。(7)工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸 血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。(8)廢棄的一次性使用醫療物品、廢血和血液污物必須分類收集，并進行無害 化處理。

檢驗科消毒隔離制度

1．工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2．使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。3．嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶;微量采用 應做到一人一針一管一片;對每位病人操作前洗手或手消毒。4．無菌物品如棉球，棉簽、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時 間不得超過 24 時．使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。5．各種器具應及時消毒、清洗;各種廢棄標本應分類處理(焚燒、人污水池、消 毒或滅菌)。6．報告單應消毒后發放。7．檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。8．保持室內清潔衛生．每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進 行各種檢驗時，應避免污染;在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有 場地、工作服或體表污染時，應及時處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。9．菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

病理科消毒隔離制度

1．凡尸解時或人工操作時均使用一次性手套、口罩、帽子。2．工作臺每日用含有效氯 1000mg/L 的消毒液擦拭。標本、玻璃片等廢棄物分 類收集，按本院醫療廢物管理制度執行。3．尸解所用器械用含有效氯 1000mg/L 的消毒液浸泡 30 分鐘后清冼干凈備用。4．報告發出一周后，廢棄的標本按病理性廢物處理。5．標本處理間每日用紫外線燈消毒一次，并做好記錄。6．室內經常噴灑殺蟲劑，殺滅蟑螂及螞蟻，無蚊蠅。

醫療廢物管理制度

1．在醫院感染管理委員會的領導下，醫院感染管理科負責指導和監督管理，總 務科具體負責組織醫療廢物的收集、運送及無害化處理工作。2．醫院廢物站設專人管理，負責每日下科收集醫療廢物并做好數量或重量的記 錄及周小計、月統計工作。各科室應有專人處理醫療廢物，護理人員應接受醫療 廢物相關知識的培訓，各科室不得讓病人或家屬自行處理各種污物。3．醫療廢物應按《醫療廢物分類目錄》分類收集。4．醫療廢物應統一裝入專用黃色塑料袋密閉運送。醫療廢物包裝物要使用醫院 專用的有警示標識的黃色塑料袋，盛裝醫療廢物達到包裝袋的 3/4 即要進行有效 的封口方式，密閉后運送。5．各科必須將醫療廢物裝入黃色塑料袋后密封，貼上中文標簽，存放于醫療廢 物產生地，不得隨意亂放。由總務科每日派專人對全院范圍內醫療廢物進行回收，不符合要求的回收人員有權拒絕回收。6．醫療垃圾站工作人員要按照《醫療廢物轉運時間、順序、路線》將醫療廢物 送往垃圾站指定醫療垃圾桶內，并做好回收數量登記。7．垃圾站的醫療廢物由特種垃圾廠每日定時密閉運走，垃圾站工作人員負責辦 理交接手續。8．垃圾站管理人員要認真負責，堅守崗位，做好各科室醫用垃圾數量或重量記 錄。9．凡違反制度，造成醫療廢物流失、泄漏、擴散，污染環境，造成院內外感染 的將追究相關責任人的責任。

醫院污物管理制度

一、在醫院感染管理委員會的領導下，醫院感染管理科和保健科負責指導和監督 管理，總務科負責組織醫院污物的收集、運送及無害化處理工作。

二、醫院垃圾站設專人管理，負責每日下科收集醫療垃圾并做好數量、重量記錄 及周小計、月統計工作。各科室應有專人處理污物，污物處理人員應接受一定的 專業知識培訓，各科室不得讓病人或家屬自行處理各種污物。

三、分類收集：

1、醫院污物應分類收集，生活垃圾和醫療垃圾要嚴格分開，不能混放。

2、醫院污物應統一裝入塑料袋內密封運送。放射性垃圾用紅色塑料袋裝，醫療垃圾用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝。

3、塑料袋要堅固耐用，盛裝污物后扎緊袋口，一次性封閉處理。

4、每個病室要求垃圾桶套一個黑色污物袋，病人用后的生活垃圾裝袋內，每日上、下午各一次由各科衛生員收集送往垃圾站指定生活垃圾桶內，做到日產 日清。

5、供應室負責派專人對每日全院范圍內醫療垃圾的收集運送。上午收集運 送各科室醫療垃圾（不包括一次性輸液（血）器，注射器，針頭），下午收集運 送各科室一次性輸液（血）器，注射器，針頭，做到日產日清，專車，專線密閉 運送到醫院垃圾站。由特種垃圾廠統一回收，集中焚燒處理。要求各科必須將醫 療垃圾裝入黃色塑料袋后密封放于科室內固定地點，不符合要求的回收人員有權 拒絕回收。

6、各科將用后的一次性輸液（血）器、注射器、裝入黃色垃圾袋內，針頭 放入防滲漏、耐刺的容器內一并回收，由供應室負責統一發放，統一收集運送到 醫院醫療垃圾站。由特種垃圾廠統一回收，無害化處理。

7、具有傳染性的分泌物、嘔吐物、排泄物等可直接加入 2000mg/L 含氯消毒 劑混勻作用 120 分鐘以上或浸泡于 1000mg/L 含氯消毒劑中 30 分鐘后，裝入雙層 黃色塑料袋內密封，專人回收后由特種垃圾廠專車運送，無害化處理。

8、放射性用物用后放置超過半衰期后裝入紅色塑料袋內運送到垃圾站指定 垃圾桶內，做好重量記錄，簽名。

9、食堂及環境垃圾應裝入黑色塑料袋內運送到生活垃圾站垃圾桶內。

四、生活垃圾由環衛處衛生隊每日定時運送到生活垃圾處理地點處理。醫療垃圾 均由特種垃圾廠每日定時密閉運走，無害化處理，由醫療垃圾的收集運送人員負 責辦理交接手續。并認真做好醫療垃圾數量、重量記錄。

五、凡違反制度，造成醫院污物擴散，環境污染，造成院內交叉感染的將追究責 任人的責任。

臨床輸血管理制度

1.《臨床輸血技術規范》是臨床輸血管理的重要依據。2.病人輸血前應做血型正反定型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學 檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。3.病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣于預 定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關人員交輸血科備血。每張申 請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。4.預定計劃 3 天內有效，如需改期需重新預定。5.決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反 應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》 上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。6.AB 型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制 品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報 廢，血費從預訂科室收入中扣除。7.急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯系是否有庫存血，若無 庫存血，由醫師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送 血，所需車費由受血者負擔，主管醫師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工 作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現逃費情況，從申請者勞 務費中扣除。8.確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓 名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血 前由醫師填寫合血單，連同病人的血標本由醫護人員或專門人員將受血者血樣與 輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。9.輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者 ABO 血型(正、反定型)，并常規檢查病人的 RH(D)血型，準確無誤時可進行交* 配血。10.每張配血單只能配一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一 人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。11.凡遇有下例情況必須按 《全國臨床檢驗操作規程》 有關規定作抗體篩選試驗： 1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。12.配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同 核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效 期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。13.血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于 2—6℃冰箱，至少 7 天，以便對 輸血不良反應追查原因。14.輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。15.輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及 保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。16.取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避 免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸 血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一 袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程 中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不 良反應，如出現異常情況應及時處理：○ 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽 1 水維持靜脈通路；○ 立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和 2 搶救，并查找原因，做好記錄。17.輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫技人員應及時趕到現場，同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反 應回報單，每月統計上報醫務辦。18.輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

輸血管理委員會工作制度

1．輸血管理委員會是院長領導下的全院性臨床輸血技術、輸血質量管理組織，對院長負責，并請示、匯報工作。2．根據輸血法規及臨床需要負責全院性臨床輸血知識教育，推廣和研究臨床輸 血新技術，指導臨床合理用血，科學用血。3．負責制定全院性輸血技術、輸血工作質量、用血登記等制度、經院領導批準 后組織實施。4．不定期對臨床用血情況進行檢查，發現存在的質量問題及時反饋各科室，以 便科室采取改進措施。5．輸血管理委員會對主要輸血質量指標制定獎懲辦法，經院領導批準后實施。6．輸血管理委員會每季度召開一次會議，考評各科室輸血登記、用血申請、輸 血前檢驗和成分用血開展情況，進行獎懲，并向院領導匯報。7．制定措施，預防和控制經血液途徑傳播的疾病。8．有關輸血方面的重大問題，負責向主管院長匯報。

控制輸血感染方案及管理制度

1．輸血管理委員會要加強對臨床輸血工作的監督管理。2．認真執行《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范等法律法規。嚴禁非法采供血(血漿)活動，原料血漿不得用于臨床。3．嚴格掌握輸血適應證，開展成分輸血、推廣自身輸血。糾正和杜絕輸注“人 情血”“安慰血”“營養血”和“新鮮血”、、。4． 臨床輸血要執行用血登記和用血報批手續，血庫不得發出未標明供血者姓名、血型、血液制品、數量、采血日期、有效期、采供血機構許可證號。5．血庫嚴格執行輸血前檢驗和核對制度。6．臨床輸血出現不良反應和發生輸血相關疾病時，應詳細記錄，及時調查處理，如與采供血機構有關，應及時與之聯系。7．制定嚴格的消毒制度和保潔監控措施。①自體輸血、采血樣、輸血時必須使用一次性注射器、輸液器和輸血器。這 些器材必須使用具有生產單位名稱、批準生產號、產品合格證、生產許可證、衛 生許可證生產的產品，每批產品必須有檢驗合格證以及該批產品出廠日期，消毒 日期和有效期，并要通過醫院細菌培養和熱源試驗，合格者方可應用。②采血、輸血用的一次性注射器，輸液(血)器、血袋、血標本用后必須一對 一回收，采取有效的消毒措施，消毒毀形焚燒處理。③受血液污染的敷料、紗布、棉球、棉簽、紙片等應單獨收集按特種垃圾處 理辦法處理。④凡接觸血液的物品，在消毒處理前，不得隨地亂扔，污染環境。⑤參與輸血的醫務人員在操作前必須嚴格洗手和更換手套，以免造成交叉感 染，若醫務人員有皮膚破損、化膿等，則應暫時停止從事輸血工作。8．輸血或血液制品都有傳播疾病的危險，常見的經輸血傳播的疾病有乙肝、丙 肝、愛滋病、梅毒、巨細胞病毒感染、瘧疾等，必須嚴格采取措施，予以預防和 控制。9． 按我國現行規定，輸血前必須對供血者進行嚴格體檢，必須的化驗項目有 ALT、HbsAg，抗一 HGV、抗一 Hw、梅毒血清學試驗(RPR)等。10．采血、輸血必須使用一次性刺針，注射器及輸血器。11．發現可疑感染者，應及時上報輸血管理委員會。以便及時調查處理。12．廢棄的刺針、注射器、輸血器、血袋、血標本等應單獨收集，按特種垃圾處 理法處理。

輸血不良反應反饋制度

1．輸血不良反應，主要是指輸血發熱反應，過敏反應及溶血反應等。對患者危 害最大的是免疫性溶血性輸血反應。2．臨床輸血后若發現有溶血反應或明顯的發熱反應，過敏反應，主管醫師應詳 細填寫“輸血反應反饋單”報血庫。3．血庫工作人員應迅速查找原因，并將情況向值班或主管醫師報告，以便采取 相應搶救或治療措施。同時應向上級技師及主任匯報。4．接受“反饋單”的工作人員應將反饋情況，包括臨床治療情況登記存檔。5．嚴重輸血反應，血庫應向院輸血管理委員會，醫務科及主管院長匯報。

貯血管理制度

為確保貯血質量，特制定如下制度： 1．血庫冰箱應置于陰涼、通風的房間，周圍環境符合衛生學要求。2．血庫冰箱的三套溫度監控系統其性能應保持完好。3．崗位當班時注意冰箱溫度，當主班者每 4 小時應注意觀察溫度一次，夜班休 息前應觀察溫度一次，交接班應觀察溫度，并記錄在案。4．全血保存溫度為 4℃士 20℃，血漿置一 20℃以下，血小板保存溫度為 22℃士 2℃，輕振蕩。

血庫醫療安全工作制度

1．血庫負責全院的臨床用血及輸血前檢查要求工作人員必須按《臨床輸血技術 規范》進行嚴格操作，結果要及時、準確。2．配血申請單應由本院醫師簽字，配血標本由本院護士采集并簽字，配血單及 配血標本要寫清科室、床號、姓名、血型及輸血前檢查結果。3．血液有標簽破損、字跡不清、血袋有破損、漏血、有明顯凝塊、血漿呈乳糜 血狀、暗灰色、血漿中有氣泡、絮狀物或顆粒及血漿層和細胞界面不清或有溶血 及過期血液均不得發出。4．血液發出后不得退回，取回的血應盡快給患者輸用，不得自行貯存。5．輸血完畢后，醫護人員對有輸血反應者應逐項填寫輸血不良反應反饋單，并 反血庫保存并進行討論。6．如產生輸血反應及其它因輸血產生的不良后果，工作人員不得自行處理，隱 匿不報，應及時向科主任匯報，科主任應立即對樣品、受血者與供血者血樣、新 采集的受血者血樣、血袋中血樣重測 ABO、RHI 血型再次交叉配血及進行不規則抗體篩選。7．科主任應將結果及時向醫務科及主管院長進行匯報，以便采取相應搶救或治 療措施 放射科工作制度

1．各項 X 線檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特 殊造影檢查，應事先預約。2．重要攝片，由醫師和技術人員共同確定投照技術。特檢攝片和重要攝片，待 觀察濕片合格后方囑病人離開。3．重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜 搬動的病人應到床旁檢查。4．X 線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師寫的診斷報告，應經上級醫師簽 名。5．X 線是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用。全部 x 線 照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，并由經治醫 師簽名負責，并及時歸還。院外借片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保 證歸還。6．每天集體閱片，經常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質 量。7．嚴格遵守操作規程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥 善安排休假。8．注意用電安全，嚴防差錯事故。X 線機應指定專人保養，定期進行檢修。

放射科安全管理制度

1.機器安裝后，對機器及機房設施進行測試，證實符合防護要求。取得機器使用 “設備許可證”，方可使用。2.放射工作人員均需按規定佩帶熱釋光個人測量儀。3.放射工作人員均需參加放射防護條例上崗培訓，取得“上崗合格證”。CT 工 作人員必須持有衛生部頒發的大型醫用設備 CT 上崗合格證。4.放射工作人員必須定期進行體檢，建立健康檔案，如有異常按有關條例及時處 理。5.放射檢查應對被檢查避免不必要的照射，遵守防護三條基本原則：縮短時間，增加距離，使用屏蔽、鉛橡皮等放射防護用品。6.放射工作人員按國家規定實行輪休、療養。7.從科室統一保管的各種原始資料如 X 線、CT，選擇有教學、科研意義的正常 或異常病例資料，按系統分類集中，編好索引，建立相應的信息庫。8.X 線機必須由放射科熟悉機器性能具有相應資格的操作人員操作，放射科醫師和技術人員應了解機器使用方法，嚴格遵守操作常規，避免應不當使用而引起的 機器故障。9.機房工作人員每天上班前需按有關規定和程序測試機器的基本功能并做好測 試記錄，保證設備正常開機使用。做好機架、床面及控制臺的清潔工作，檢查機 房內配備的輔助用品及防護用品等，做好檢查前的各項準備工作。10.放射科應配備搶救車，配備必要的搶救藥品，并有藥品登記單和記錄本。11.放射科的檢查設備需有日常運行情況、故障和維修記錄。定期進行機器的檢 查、保養和清潔工作。放射機房應保持清潔和定期消毒，并做好記錄。12.建立醫療意外和事故登記本，一旦有醫療意外和事故發生，應及時記錄發生 時間、地點、內容、搶救措施和當事人等情況，并及時報告醫院有關職能部門，以便進行相應的調查處理。

工作登記制度

⒈凡來科作拍片，特檢的病人必須作好登記。⒉每個病人在登記時，對姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查部位、收 費等項目作詳細記錄。⒊凡新來病人除作登記外，還必須逐項填寫索引卡，字跡要清楚。⒋每個病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、編號，并交給檢查室 工作人員進行檢查。⒌凡特殊檢查患者，須填寫預約通知單，寫明預約檢查日期，遇有特殊情況 與科主任聯系解決。⒍登記窗口工作人員應熱情接待患者，認真解答病人的咨詢，非登記室人員 不得入內，嚴禁在登記窗口閑談、嬉笑。

Ｘ線診斷報告簽閱制度

⒈Ｘ線診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，語句通順，標點符號正確，描寫合理，診斷意見確切，板面整潔，簽名正確無誤。⒉凡在科內的住院醫師，實習醫師，進修醫師等書寫之診斷報告均經本科主治醫 師簽名后發出。⒊凡新來科的住院醫師除急診值班時的急診報告發出外，其余的書寫報告均須由 上級醫師簽名。⒋每日的診斷報告均由主治醫師主持簽發，凡疑難病例診斷報告，由值班醫師書 寫后由科主任或上級醫師簽發。⒌科主任或上級醫師在簽寫下級醫師的報告時，必須認真修改，簽名工整。

X 線照片質量等級標準

一.甲級片標準： 1.位置正確： 包括投照肢體位置和 X 線中心準確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當。2.照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點感覺，肢體 解剖結構顯示清晰，失真度小；可制板。3.無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。4.被檢者資料齊全、準確、整齊無誤，照片標志與被照肢體無重疊：包括姓 名、性別、年齡、片號、左右等。5.造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態及結構，能提供滿 意的診斷標準。二.乙級片標準： 以上 1～5 項一項不符，但不影響診斷則定為乙級片。三.丙級片標準： 以上 1～5 項兩項不符，但不影響診斷則定為丙級片。四.廢片： 由于各種原因導致照片無法診斷則定為廢片。產生廢片必須登記片號和廢片 現象，及時分析產生廢片的原因，及時整改。

放射科技術質量控制指標、檢測計劃 一.質量控制指標： 1.照片質量：優良率≥95％、優級率≥55％、良級率≥40％、廢片率≤2％； 2.設備完好率≥95％； 二.檢測計劃： 1.照片質量監測：醫療質量管理小組按《技術讀片、評片制度》進行讀片，及時 統計照片質量，查找影響照片質量的原因并整改。2.設備因素監測：(1).電源條件：每臺 X 線機的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應認真 檢查電壓指示是否符合設備運行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤2 歐姆。(2).X 線機：每半年進行一次光野－照射野一致性的監測，保持誤差小于 0.5cm。每年由具有省級衛生行政部門資質認證的檢測機構進行計量檢測，檢測結果備案以便及時對機器進行維修調整。(3).機房條件：機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機，根據各臺機器的使用要 求調整溫濕度，消除影響機器性能的環境因素。3.激光相機監測：(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控 制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養時均要求工程 師進行檢測。及時調整 X 線機曝光條件表，確保各項指標均在達標范圍。(2).相機性能的控制：根據膠片的性能差異，及時調整激光相機的參數并打 印測試片。4.自動洗片機：參照使用說明書內容要求。疑難病例片討論制度

⒈每周星期二、五交班后，為科內疑難病例片討論時間，可根據實際情況，有病 例就討論，無疑難病例則不舉行討論。⒉疑難病例片一般在科內討論，若遇有特殊病例，需要臨床醫師參加時，則邀請 有關醫師參加。⒊每次疑難病例討論時，必須事先由當日值夜班醫師或／和特殊檢查醫師做好準 備，負責有關材料加以整理，作好發言準備。⒋討論前指定專人作好記錄。⒌討論時由科主任或主治醫師主持，當聽完住院醫師的報告后，可指令其他醫師 發言，負責介紹及解答有關病情，診斷等方面的問題并提出分析意見和考慮的診 斷結論意見。

影像科與臨床科室病例討論制度 1 定期進行影像及臨床聯合讀片，并有專人負責記錄讀片情況及結果追查。2 對于臨床的會診邀請及時到位，并記錄相關病歷情況。3 對于疑難病歷應與臨床保持聯系，及時了解患者病情進展。4 積極配合臨床檢查要求，配合臨床工作。5 認真解答臨床的有關影像資料的咨詢，并及時將臨床反饋信息補充到我們日常 工作中去，從而更好的為臨床服務

影像診斷隨訪制度

1.凡經Ｘ線影像診斷的手術病例，均列為診斷隨訪對象。2.每月派專人到臨床科室進行追蹤隨訪。3.隨訪內容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術中所見、病理組織學診斷等，并逐項記錄，特殊情況應在備注中說明，以備復核。4.隨訪的目的主要作為醫療質量和效率的考核依據；其次作為積累經驗，以利提 高診斷水平。5.每月定期將追蹤病例集中，由 CT、普放組共同分析，總結經驗教訓，提高診 斷質量。6.年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫學資料存檔。7.隨訪時應認真聽取臨床醫生的意見和建議，及時匯報科室以便整改。

服務臨床一線制度 執行二級醫院醫技管理，2 臨床急診病人隨到隨檢，提供 24 小時服務。3 按規定出具報告。4 詳細了解情況執行臨床會診單要求。5 提高工作效率，縮短預約和出報告時間。

影像科與臨床科室的聯系制度 按時參加臨床科室的聯席會議，認真聽取臨床科室的反饋意見，做好記錄。2 影像科每月定期下到各臨床科室征求意見，做好記錄，并及時討論研究各臨 床科室反饋的意見，并提出改進措施。3 及時將臨床科室的意見及科室改進措施在全科公示。4 涉及具體員工的應與本人聯系，屬于醫療差錯的按科里規定處理。5 為臨床科室隨時提供咨詢服務。

保證診斷質量制度

1.保證診斷質量應由科主任 診斷組長負責 2.技術組提供良好的照片 3.診斷報告由上級醫師（主治醫師以上）簽發 4.疑難病例由報告醫師寫出初步意見經討論會診后由上級醫師簽發。5.X 線報告必須認真填寫，要求文字簡潔，語句通暢，表達準確。6.報告內容敘述部分應在全面觀察基礎上分清主次按順序描述，復查時應與原片 對比。7.診斷意見應以 X 線表現為依據，結合臨床資料進行綜合分析。

放射科 X 線照片管理制度

X 線照片是重要臨床原始資料，對醫療教學科研起重要作用。為了加強我 院 X 光膠片的管理，保證 X 光膠片的完整無損，更好地服務于臨床，制訂本規章 制度，希望各科室工作人員積極配合，自覺遵守。1.住院病人住院期間所攝 X 線照片統一由放射科登記、歸檔、保管、任何人不得 私自外借。2.需借閱照片時，必須由本院醫師填寫借片單并在放射登記借閱，及時歸還，最 長不超過 3 日。3.X 線照片借閱期間，由借片人負責保證其完好無損，片子有污損或逾期不還時 扣罰借片人 10 元，每超期一天加罰 10 元。4.院外借片，必須由主管醫師同意，經醫務科批準，并交 50 元，以保證按時歸 還。

征求臨床科室意見制度 為服務好病人，征求各科合理的意見，每月不定期征求照片質量 報告書寫 3 征求到的建議進行歸納總結 4 制定改進提高措施

診斷符合率

放射科質量管理制度

一、影象科醫療質量管理制度 1.全科人員必須把醫療護理質量放在工作的崗位，強化質量意識，自覺接受 醫療質量管理小組的檢查監督。2.認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。3.成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫療質 量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度； 規范診斷報告的書 寫。5.堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。

6.加強質量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。8.加強影象資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

二、影像科醫療質量管理小組

組長：崔金良 成員：（CT）閆春光 趙鵬 張建玲 郭苗 邢祉（普放）梁瑞青

三、影像科醫療質量管理小組職責

1.影象科成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，在院醫療質量委員會領 導下開展工作，并對其負責。2.落實醫院醫療質量管理委員會建立的操作規程，醫療質量標準及措施。3.建立健全本科室醫療工作制度，制定切實可行的科室醫療質量管理目標和 工作計劃并組織實施。4.定期開展活動，每月對本科室醫療質量進行監督檢查，發現問題及時解決，并將檢查結果通報全科及上報醫院質量管理委員會。5.對職能部門反饋的質量問題及時進行落實整改。6.負責制定本科室防止醫療差錯事故的措施。

質量保證落實措施 改進措施制度

1.由質量小組成員負責核片

2.健全評片標準 3.檢查杜絕錯片、錯號、漏照差錯事故 4.照片診斷報告不達標者，通知并落實到醫技 醫師進行復核 5.不服從者上交醫務科培訓 6.如有不負責任造成差錯，按規定處罰

放射科值班與交班制度

1.值班醫技人員必須按時接班。規定時間未到，交班者應報告組長處理，不得先行下班。由于交接班脫節而發生的問題，由交班者負責，交接班按有關規定處理，由于交接班不清而發生的問題，由交班者共同負責。2.交接班時，應巡視機房，交接機器正常、異常情況等。3.值班醫技人員應熱情、細心地檢查病員，并注意做好解釋工作。4.急診病員應及時檢查，并寫在正確診斷報告書。遇有危重病員，應先與經治醫師口頭聯系，必要時請經治醫師陪護。5.值班醫技人員應嚴守工作崗位并在值班室留宿，不得脫崗。6.值班醫技人員對科室內的安全保衛工作負責，對空調、水電等設施及財產負責 發現問題，及時向總值班及科主任報告。7.值班醫技人員應準備早讀片資料，記錄值班有關的工作情況并簽好姓名和日 期。8.每日上午交接班時，值班醫技人員必須將值班情況重點向早會報告。包括急癥 疑難危重病例處理情況、機器使用運轉情況、科內設施財產情況等，并交待尚未 處理的工作。

統計制度

⒈科內每日工作量，收入由登記員進行統計。⒉全科每日工作量（胸透、拍片、特檢）由統計員進行統計填表后，科主任簽字，上報醫院統計科。⒊科內拍片的質量評定（甲、乙、丙、廢片）由技師長或／和主管技師負責統計。⒋科內病假，事假人數及天數由考勤員登記，月終由科統計員統計。⒌科內每月工作量，診斷追蹤，拍片質量、出勤率及總收入均作統計成表，逐月 登記，以作科內工作動態分析和采取措施，促進科內工作正常進行。

急診處理制度

為保證臨床各科室的需要，提高醫療質量，搞好優質服務，減少醫療差錯，特制定以下急診條例： ⒈急性腦外傷，四肢外傷及復合外傷者； ⒉急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者； ⒊腦內壓增高，疑顱內占位性病變，有生命危險者； ⒋急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； ⒌各種失血患者和嚴重過敏性休克； ⒍危重病人和搶救病人床邊拍片； ⒎對以上急癥病人，如在本科室檢查時出現病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫生聯系。⒏本科室應備有氧氣瓶等急救藥品器械，并由護理員負責隨時清理補充，以利應 急。⒐本科急救藥品一律不得外借。醫療差錯登記制度

1.為提高和保證放射診斷、投照質量，對每日的診斷報告，投照差錯必須由科主 任或技師長作詳細登記。2.醫療差錯范圍：凡投照時，若無 X 線號或無缺半不詳，左右號碼不詳或錯放，投照位置不佳，照片爆光及廢片者均為投照差錯，凡診斷報告缺項填寫，X 線號 未填寫或寫錯，左右部位錯寫，錯字及診斷意見不確切均有差錯。3.凡有差錯者，均按日期，X 線號，差錯原因及當事者一一登記。4.每月放射診斷追蹤或臨床手術反映病例失誤者，亦由科主任醫師以上人員與臨 床隨訪后登記。5.每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出分析及處理意 見，凡為醫療事故者則由醫院醫務科處理。

影象科消毒隔離制度

1.工作人員應穿工作衣、戴工作帽、口罩。透視、拍胸片室工作人員戴十二層以 上口罩。2.凡進行胃腸道檢查患者，應采用一次性器材，用后按本院醫療廢物管理執行。3.凡進行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等，患者使用的各種引流管，應一人一管一 用一消毒，或使用一次性引流管。（消毒用 1000mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分 鐘后，沖洗干凈備用）4.凡有病人碘皮試和泛影葡胺注射時，嚴格執行無菌技術操作規程，一次性使用 無菌注射器使用后分類收集，按醫療廢物處理，決不允許重復使用。5.凡傳染病人的檢查治療，均使用一次性器材，其它物品單獨雙消毒。6.各影象室保持通風良好。每日濕式清掃兩次，如被病人血液、體液、分泌物、排泄物污染的物表、地面，備用 1000mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分鐘，清水沖 洗干凈，再用 500mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分鐘后，清水沖洗干凈。

特殊檢查預約制度

⒈科內的胃腸鋇餐檢查、子宮造影，腎排泄性造影，瘺道造影，及其它凡需作術 前準備的Ｘ線檢查，均按預約日期進行。⒉無論病房、門診病人來我科作特殊檢查前，均必須按我科預約通知單中的要求 進行準備，若有不詳之處，必須與我科聯系，若未按預約要求準備，則特殊檢查 當日不能進行或改日預約。⒊凡特殊檢查申請單均由本院醫師填寫，先交費，再預約，按預約通知單進行準備。⒋凡來科預約而未按時檢查者，在檢查前又未與本科聯系者，作過期處理。⒌對來我科特殊檢查病人，科內特檢醫師必須于檢查前一日檢查病人，詢問病史，作好術前準備。

防護制度

⒈放射科安裝Ｘ線機，必須按照國家規定設計出機房面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經防疫站測試合格頒 發許可證后方能投入使用。⒉操作人員曝光時，應在控制室內操作，如需要在機房內操作者，必須穿鉛衣，必要時戴鉛手套，防止射線損傷。⒊曝光時，注意病人防護，盡量縮小視野特別應注意病人生殖腺等敏感部位的防 護，盡量減少病人曝光量。⒋注意周圍人員的防護，曝光時一定要關好機房鉛門，防止射線對其他人員的損 傷。⒌床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠離射線源并注意周圍其他病人的 防護。⒍進入機房的其他人員，曝光時應離開機房，必須留在機房者，需穿鉛衣，并盡 可能遠離射線源。⒎工作人員每季度定期進行一次化驗檢查血象，低于正常者需暫停接觸射線的工 作，改換其他工作，待恢復正常后再恢復機器操作，如復查仍不正常者，按國家 有關規定治療，休息。⒏體檢資料由個人妥善保存，不正常項目及休息治療情況，由科室統一登記保管。⒐本科設防護監督員一名，不定期檢查上述措施落實情況，定期向科主任匯報。

放射防護管理制度

為保障從事放射工作的人員和公眾健康與安全，保護環境，促進放射性同位 素與射線技術的應用與發展，根據《放射性同位素與射線裝置防護條例》《放射 工作衛生防護管理辦法》等有關規定制定本制度： 1.從事使用射線裝置前，必須向衛生行政部門申請許可，領得許可登記證后方可 從事許可登記范圍內的放射工作。2.建立放射防護責任制，配備專（兼）職放射防護管理人員，建立放射工作管理 檔案。3.放射性同位素與射線裝置的使用場所必須設置防護設備，其入口處必須設置放 射性標志和必要的防護安全聯鎖，報警裝置或者工作信號。4.購買放射性同位素，含放射性同位素設備時，應當事先向衛生行政部門辦理準 購批件，憑準購批件辦理放射性同位素的訂貨、購貨及運輸手續。5.對受檢者使用射線進行診斷、治療、檢查時，必須嚴格控制受照射量，避免一 切不必要的照射。對孕婦和幼兒進行醫療照射時，應當事先告知對健康的影響。6.必須嚴格執行國家對放射工作人員的劑量監測和健康的規定，對已從事和準備 從事放射工作的人員，必須接受體格檢查，并接受放射防護知識培訓和法規教育，合格者方可從事放射工作。7.發生或發現放射事故的單位和個人，發行必須盡快向衛生行政部門，公安機關 報告，最遲不得超過二十四小時，事故單位應做好應急處理，二十四小時內報告 《放射事故報告卡》

放射科技術人員防護培訓計劃

1.從事放射影像工作的醫技人員，必須具備國家規定的資格條件，并經有環保總 局組織實施專業及防護知識培訓，考核合格，取得放射工作資格證書后，方可從 事放射影像工作。2.按時按計劃參國家環保總局組織的“放射防護培訓班”，加強理論學習，掌握 基本的輻射安全防護知識和自救技能。3.對新參加工作的醫、護、技人員進行系統培訓，使他們對設備的工作原理、結構、操作、防護有所了解，掌握各種影像技術。4.邀請省級以上環保部門專家舉辦輻射安全與防護知識及新技術講座。5.技術人員應自覺學習，了解和掌握設備的一些常見故障現象，并掌握其排除 方法，以便在特殊情況下能自行排除故障，消除隱患。6.新設備投入使用前應請設備廠商工程師對技術人員進行系統培訓，內容應包 括設備結構、工作原理、操作技術、注意事項、保養要求和故障表現及簡單故障 的排除。7.配合醫院保衛部門做好防盜、防火和輻射安全管理的培訓。

體檢制度

⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，每季度內，科 內工作人員必須進行血象檢查。⒉凡市防疫站舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內正常工作進行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。⒊無論每季度或／和市內體檢時，發現有關職業損害或／和接近職業病標準限值 時，必須采取措施（少接觸、半脫離或住院治療），防止職業病發生。⒋若經市或／和省職業病診斷小組確定為職業病（放射損害）時，應按全國有關 勞保條例進行安排和處理，享受有關職業病的一切福利和待遇。⒌凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內，以作日后對 比參考。

科務會制度

⒈為傳達醫院有關決議，解決科內存在某些問題，如計劃，人員輪換，違章 處理等，必須建立科務會制度，共同討論科內有關問題，促進科內工作開展。⒉科務會由科主任主持，副主任、技師長及其它有關人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關人員臨時參加，并作好記錄。⒊科務會一般一月一次，特殊情況可臨時召開。⒋科務會應貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執行。⒌科務會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報醫院院長或有關部門同意后 方可執行。

業務學習及考核制度

⒈為培養人才，提高業務素質，科內必須建立業務學習及考核制度。⒉業務學習以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知 識更新。⒊為加強科內新業務的開展，根據科內設備添置及新項目開展，特邀院外教授，專家來科講學，指導實際操作，但必須書寫申請報告上報院醫務科，獲準后方可 進行。⒋科內進行定期或不定期專業專題講課，建立業務學習記錄。⒌為促進人才競爭，科內將根據新入科人員、住院醫師、技士、技師、主治醫師 及主管技師等不同類別人員進行不同業務內容考核，并建立考核檔案，以助晉升 參考。

外出進修及短期考察學習制度

⒈為促進人才培養，科內專業知識更新，科內必須定期定員外出進修學習，或短期外出考察學習，因此，科內特制定本制度。⒉每一般安排住院醫師（４年以上），技士（４年以上）外出進修學習一年 或半年，由科內填表，上報醫教處審批，待接受單位同意后，并在院內辦理有關 手續后，方可外出進修，學習期滿后，向科主任交書面學習心得，在科內作口頭 匯報。⒊主治醫師以上人員原則上根據科內工作需要每年安排１次暫時外出考察學習（含參加學術講座或／和學術會議），回科后必須交書面學習心得。⒋科內建立外出進修，短期學習登記本，作好詳細記錄。

修人員管理制度

⒈凡進修學員，須具有一定Ｘ線診斷和技術操作基礎知識者。⒉來科前應經過考試，合格者，方可來科進修學習。⒊進修學員必須遵守醫院及本科的各項規章制度，按科室安排和要求進行政治和 業務學習。⒋在上級醫師的指導下進行日常投照及診斷工作，在取得負責醫師及技師的同意 后，方可獨立進行投照和書寫診斷報告。⒌應認真填寫投照條件，書寫診斷報告，應交上級醫師審閱，簽字方可發出。⒍認真自學，參加讀片會討論，應積極發言。⒎結業前應作自我鑒定，并接受結業考核。儀器保養制度

⒈科內一切設備（Ｘ線機，自動洗片機、激光相機）均由技師長（副技師長）具 體負責。⒉科內儀器分配到人，負責專門保養，并作好記錄。⒊各儀器保養人員遇有故障，必須立即報告技師長，由技師長與有關部門聯系解 決，若停機，必須向科主任報告。⒋每臺儀器設備必須在正常規定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并 須行試機工作。⒌檢查室工作人員必須愛護機器，保持機房和機器清潔，檢查機器各種按鈕，開 關及螺絲是否穩定，發現異常者，必須立即檢修。⒍科內設備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時維修。

放射科設備維修制度

1.機器設備發生故障時應及時向科主任匯報并記錄故障現象。2.科主任接到設備故障報告后安排具有維修技術的技術人員進行檢查。常見和簡 單故障及有能力維修的故障原則上鼓勵技術人員自行維修，以節約成本。3.對本科室無法維修的故障及時向設備科報告，并填寫維修申請單，由設備科安 排維修。4.設備維修應及時做維修記錄，內容包括：故障經過、現象、檢查情況、維修經 過和維修后情況。5.設備故障修復后應進行嚴格的驗收檢測，經試運行正常后方可正式使用。6.未經科主任許可，嚴禁私自拆解、改造、維修機器設備。

CT 機的維護及保養制度

1.CT 機的維護保養應由機修人員或經培訓合格的技術人員進行 2.操作人員應熟練地掌握 CT 的工作原理、結構特點及電路分析，對機器設備的 軟件、硬件、安裝、調試等有所了解.3.掌握運用軟件程序檢查、檢測機器各部分運轉情況和各部分硬件的檢查。4.根據本單位的情況及機器結構特點制定 CT 機的維護、保養、檢修計劃。每周 校正 CT 值的準確性。5.根據機器部件的使用磨損情況，按照 CT 機的保養、維護及檢修制度做好時間 安排和詳細記錄，正常工作的情況下 1 個月進行 1 次檢測、保養。6.CT 機以外的其他設備，如穩壓電源、不間斷電流（UPS）、空調機、自動洗片 機等也應定時維護與檢修。7.有計劃地對 CT 機進行全面保養、維護及檢修，使機器處于最佳工作狀態，保 證圖像清晰、分辨率高、噪音小、各項數據準確，以獲得高質量的檢查效果。

放射科設備管理、保養制度

1.放射科設備管理、保養由技術組長負責，實行專機專人管理。2.機房的各種標志醒目，各臺機器應有規范的操作規程和運行記錄。3.保持機房內干燥整潔，禁止在機房內存放無關物品。4.保持機器清潔，及時清理污物血漬，每天必須進行一次機器的清潔工作。5.每周進行一次安全檢查和常規小保養，減少機器故障的發生并及時掌握機器的 運行情況。主要為機器清潔、安全裝置、運轉部件檢查保養。6.每月進行一次機器的全面檢查和調整。內容包括：機房機器的清潔；機械電器

部件牢固、運行準確性；平衡懸吊裝置的安全；電纜電線的完好；保護地線接觸 良好；顯示數據準確性等。保持機器處于良好的狀態，確保機器設備安全、正常 運行。7.發生故障應及時停機檢查，記錄故障現象以便維修。放射科設備使用制度

1.使用前應詳細了解機器的性能特點，熟練掌握操作規程及注意事項，保證正確 安全使用機器設備。2.開機前必須檢查電源質量及設備外觀是否正常，嚴禁機器帶病使用。3.嚴格遵守操作規程，確實保障機器安全運行及被檢者的人身安全；嚴禁過載使 用，盡量避免不必要的曝光。4.使用過程中要求謹慎細心，準確操作，不可粗枝大葉，草率從事。發現問題立 即停止。5.對新上崗醫技人員及進修、實習人員應先進行設備操作培訓，由技師長考核合 格后方可上機操作。6.非本科室人員使用機器設備需經科主任同意，并有本科室技術人員在場，方可 使用。7.機器設備開機后，操作人員不得擅離崗位。8.機器設備在使用過程中發現故障時操作人員應立即關機、關閉電源，及時向技 術組長和科主任匯報，以便及時組織檢修。9.病人檢查結束后及時清理機器及機房的污物，保持機器整潔。10.每日記錄機器設備的運行情況。

放射科檢查室管理制度

1.每日上班開機前應先檢查機房的溫、濕度，環境允許方可開機。

2.檢查病人前先作機器預熱工作，禁止在未預熱狀態下檢查病人；發現機器出 現故障時，應記錄在案，維修情況也應記錄。3.檢查前應仔細核檢查機器各部件的運轉情況和安全性能；注意觀察機器有無 故障提示。4.患者的物品應有固定的存放位置，不可隨意放置，以免丟失或影響設備運行。5.檢查操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定；危重病人或懷疑脊椎骨 折病人應有臨床醫生陪同，協助指導移動病人和擺體位，以免因檢查操作而加重 病情，發生意外；限制室內人數并作好防護。6.非本機操作人員未經許可，嚴禁操作使用。7.保持機房內整潔，下班前要及時關機、關燈，并在機器復位切斷電源后進行 清潔衛生工作。9.病人檢查結束離開檢查室前，應仔細檢查是否有物品遺落；及時清理污物。

放射科安全保衛管理制度

放射科醫技人員應通曉放射防護、放射設備、藥品、器材等的安全管理理論 和方法。一.病人安全管理 1.口服造影劑應密封，設專柜存放，盛器必須消毒分用；注射造影劑應設專 人專柜存放。2.應備有充足的搶救藥品和必要的急救器械；防護用品應種類齊全、數量充 足。3.碘劑造影前必須作碘過敏試驗，嚴格控制用量，遇有不良反應應及時與臨 床醫師聯系，配合搶救。4.嚴防操作不慎或設備故障造成對患者的傷害。5.科室應在安全地帶設置候診區，確保候診病人不受射線輻射。二.設備安全管理 1.保持機房環境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落 實。2.每天開機前應仔細檢查，保證設備處于安全工作狀態。3.嚴格遵守操作規程，使用中遇有異常情況應立即切斷電源。嚴禁機器“帶 病”工作。4.實行專機專人負責制，責任人負有保管、維護、使用指導、監督的責任。5.機修人員負責本科室設備的管理，定期保養，定期檢查設備的接地可靠性，防止高壓電擊事故。6.新安裝或經大修的設備需經有關部門驗收，合格后方可使用。在使用中的 機器應定時作性能的狀態檢測。三.感光材料和耗材安全管理 1.感光材料和耗材實行專庫存放，專人管理。2.感光材料應與其他材料分開放置，嚴格室內照明管制。3.膠片應按其要求存放，拆封后應有嚴密的防光、防潮、防粘措施。4.CR 的 IP 板應按要求的條件存放并經常檢查，嚴防碰、折、撕、粘。

四.科室安全管理 1.主動配合醫院保衛科做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛工作。2.科室各機房和庫房應安裝防盜、防火設施。3.定期檢查科室設備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4.經常檢查科室的消防設施，確保能正常使用。5.值班人員應堅守崗位，勤于巡視檢查，及時發現和阻止安全和治安案件的 發生。

功能檢查科工作制度

1．工作人員需遵守紀律，按時上下班，工作時間不得擅自離開工作崗位，各科 室每天保證有足夠的人員上班。預約病員不能超過三天，工作需要時加班完成任 務，有條不紊地做好當天檢查工作，對急診病員，及時作出處理并發報結果。2．工作人員必須能獨立承擔應做的檢查項目，出具正確的診斷報告，進修、實習人員不得安排單獨操作。3．當班工作人員嚴格做好檢查登記，24 小時內完成檢查報告，認真做好交接班 對本班內發生的重大事件，應及時向科室負責人報告，必要時應做好書面交班。4．上班時應嚴肅認真，客觀準確地出具每份書面報告。關心愛護病員，耐心做 好解釋工作。5．做好檢查儀器的保養，每天登記使用情況，出現故障及時維修，確保檢查工 作順利進行。

特殊檢查室工作制度

1.定期討論在貫徹醫院（特殊檢查方面）的質量方針和落實質量目標、質量指 標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件 2.特殊檢查包括心電圖、基礎代謝、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超 聲心動圖、內窺鏡、肺功能檢查等。3.需作檢查的病員，由臨床醫師填寫申請單，必要時經上級醫師同意，檢診醫 師在檢查前應詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準備。危重病員檢查時 應有醫護人員護送或到床邊檢查。需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。發現 有患傳染病患者，應排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。4.工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規，并要了解病 情，5.及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫師聯系，共同研究解決。6.嚴格遵守操作規程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養、維 修，并對機器進行檢測。7.各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經過批準和登記手續后才能借出。8.按規定的時限，由執業醫師按規范書寫檢查報告，要密切結合臨床。進修或 實習醫師應在上級醫師指導下工作，不得獨立執業。9.內窺鏡及附設器材要經嚴格的分類清洗、消毒后方可用于患者。10.建立檢查項目質量控制制度、程序與評價體系，有條件的科（室）每天由 上級醫師主持的集體讀圖制，確保診斷質量，36

功能科外出進修及短期考察學習制度 1．為促進人才培養，科內專業知識更新，科內必須定期定員外出進修學習，或 短期外出考察學習，因此，科內特制定本制度。2． 每一般安排住院醫師(4 年以上)，外出進修學習一年或半年，由科內填表，上報醫教處審批，待接受單位同意后，并在院內辦理有關手續后，方可外出進修，學習期滿后，向科主任交書面學習心得，在科內作口頭匯報。3．主治醫師以上人員原則上根據科內工作需要每年安排 1 次暫時外出考察學習(含參加學術講座或／和學術會議)，回科后必須交書面學習心得。4．科內建立外出進修，短期學習登記本，作好詳細記錄。

功能科進修人員管理制度

1．凡進修學員，須具有一定超聲、心電診斷和技術操作基礎知識者。2．來科前應經過考試，合格者，方可來科進修學習。3．進修學員必須遵守醫院及本科的各項規章制度，按科室安排和要求進行政治 和業務學習。4．在上級醫師的指導下進行日常超聲、心電診斷工作，不得獨立進行上機操作 和書寫診斷報告。5．應認真書寫診斷報告，應交上級醫師審閱，簽字方可發出。6．認真自學，參加業務學習會討論，應積極發言。7．結業前應作自我鑒定，并接受結業考核。

功能科特殊檢查預約制度 1．科內的心臟超聲，血管超聲，動態心電圖及其它凡需作準備的檢查，均按預 約日期進行。2．無論病房、門診病人來我科作特殊檢查前，均必須按我科預約通知單中的要 求進行準備，若有不詳之處，必須與我科聯系，若未按預約要求準備，則特殊檢 查當日不能進行或改日預約。3．凡特殊檢查申請單均由本院醫師填寫，先交費，再預約，按預約通知單進行 準備。4．凡來科預約而未按時檢查者，在檢查前又未與本科聯系者，作過期處理。5．對來我科特殊檢查病人，科內醫師必須于提前檢查病人，詢問病史，作好準 備。

功能科疑難病例討論制度

1．每周星期二、五交班后，為科內疑難病例論時間，可根據實際情況，有病例 就討論，無疑難病例則不舉行討論。2．疑難病例重一般在科內討論，若遇有特殊病例，需要臨床醫師參加時，則邀 請有關醫師參加。3．每次疑難病例討論時，必須事先由當日值夜班醫師或／和特殊檢查醫師做好 準備，負責有關材料加以整理，作好發言準備。4．討論前指定專人作好記錄。5．討論時由科主任或／和主治醫師以上人員主持，當聽完住院醫師的報告后，可指令其他醫師發言，負責介紹及解答有關病情，診斷等方面的問題并提出分析 意見和考慮的診斷結論意見。

功能科急診處理制度

為保證臨床各科室的需要，提高醫療質量，搞好優質服務，減少醫療差錯，特制 定以下急診條例： 1．急性復合外傷者； 2．各種不明原因昏迷患者； 3．急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥； 4．各種失血患者和嚴重過敏性休克； 5．對以上急癥病人，如在本科室檢查時出現病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫生聯系。6．本科室應備有各種急救藥品器械，并由護理員負責隨時清理補充，以利應急。7．本科急救藥品一律不得外借。

功能科務會制度

1．為傳達醫院有關決議，解決科內存在某些問題，如計劃，人員輪換，違章處理等，特建立科務會制度，共同討論科內有關問題，促進科內工作開展。

2．科務會由科主任主持，副主任、及其它有關人員參加，遇到特殊事件，科主 任可邀請其它有關人員臨時參加，并作好記錄。3．科務會一般一月一次，特殊情況可臨時召開。4．科務會應貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執行。5．科務會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報醫院院長或有關部門同意 后方可執行。38

功能科統計制度

1．科內每日工作量，收入由登記員進行統計。2．全科每日工作量(心電圖、黑白超聲，彩超、特檢)由統計員進行統計填表后，科主任簽字，上報醫院統計科。3．科內病假，事假人數及天數由考勤員登記，月終由科統計員統計。

4、科內每月工作量，診斷追蹤，出勤率及總收入均作統計成表，逐月登記，以 作科內工作動態分析和采取措施，促進科內工作正常進行。

“削峰工程”孕期婦女 B 超篩查胎兒畸形登記上報制度

1．在本院 B 超發現胎兒畸形者并在本院引產的產婦，B 超室直接上報防保科，防保科直接報婦幼站。2．B 超室發現胎兒畸形未引產的，屬于本地段的，B 超室報防保科，防保科進 行追訪。屬于外地段的，B 超室填卡后報防保科，防保科報區婦幼站追訪。3．B 超室每月總結上報表一份給防保科并留存根，防保科每月報婦幼站。4．在發現發生出生缺陷后，在名字前劃紅“△” 醫院出生缺陷、圍產兒死亡、。孕產婦死亡報告制度（1）．對發現的出生缺陷應在 24 小時內撥打電話 6580480 報告區婦幼站。（2）．區婦幼站對我院報告情況記錄在冊，同時并及時來我院進行拍攝。（3）．對出生缺陷兒、死胎、死產，7 日內死亡兒按“出生缺陷監測方案” 要求進行拍攝，并及時填寫報告單。（4）．發現孕產婦死亡，立即報告萬柏林區婦幼站，并做好病例小結，及時 填寫死亡報告卡，上報婦幼站。（5）．對圍產兒、早產兒、新生兒死亡的及時上報、及時填卡，做好記錄。

機器維修、保養制度

1.功能科機器維修、保養工作有設備科或功能科專職維修人員負責。2.功能科的檢查設備需有日常運行情況、故障和維修記錄。3.定期進行機器的檢查、保養和清潔工作。4.設備發生故障時，維修人員應隨時響應，立即檢修，盡可能排除故障。不能修 復時，立即與設備科和設備供應公司維修人員聯系，并及時向科主任匯報和說明 情況。5.督促我科工作人員嚴格按操作規范使用設備。6.每周巡視所有設備運行情況。39

藥劑科工作制度

1．在醫院院長的直接領導下，負責本院藥品供應，調配處方和管理等各項工作 任務的完成。2．認真學習、宣傳、貫徹執行《藥品管理法》《藥品管理法實施辦法》等有關、法規及藥品技術規范。3．承擔藥事管理委員會的日常工作，認真實施藥品質量監督制度。4．建立健全各項規章制度、技術操作規程和崗位責任制，嚴把藥品質量關。5．嚴格貫徹執行《麻醉藥品管理辦法》《精神藥品管理辦法》和《醫療用毒性、藥品管理辦法》，定期檢查執行情況，發現問題及時處理。6．經常深入臨床征求意見，宣傳藥品知識，開展藥物咨詢，指導合理用藥，防 止藥源性疾病和醫事故的發生。負責收集藥物不良反應，并按時上報榆次藥監分 局。7．加強藥品經濟管理，建立和完善財務制度和審批手續。8．加強政治學習，抓好醫德醫風教育，加強工作責任心，改善服務態度。定期 組織業務學習，不斷提高業務技術水平。

藥劑科工作人員人性化服務標準1、2、3、4、5、6、7、8、要有人性化服務及全心全意為人民服務的觀念； 要有良好的思想素質和修養； 要有良好的職業道德和優質的服務； 舉止端正，態度和謁； 要做到百問不厭； 縮短患者取藥時間； 發藥要寫清或告知患者服用方法；

保證藥品的質量；保證藥品供應，滿足患者的用藥需要。

住院藥房工作制度

除遵照調劑室工作制度執行外，還應做到： 1．病房藥房的藥品僅供住院病人使用，門診處方不得在住院藥房領取。2． 科室藥品請領單由護士長或治療護士填寫，領發藥品時雙方認真核對后簽名。3．在臨床治療過程中，發現藥物不良反應及輸液反應填寫報告單，一式兩份，一份科室保存，一份報藥品監督部門。4．負責病房處方計價，并及時送住院部記賬 40

安全管理制度

1.藥劑人員要牢牢樹立“安全第一”的思想，嚴格遵守醫院及本科制定的安全 制度，杜絕差錯事故的發生。2.提高質量意識，嚴格執行操作規程，加強查對制度，保證患者用藥安全有效。3.易燃、易爆、腐蝕性藥品等應設專庫（室）保存，使用時應做好防護措施。4.特殊管理的藥品，必須嚴格按有關規定管理和使用。5.各種儀器設備的使用，必須按操作規程操作，發現異常情況應立即停機檢查，排除故障后方可使用，不得帶“病”運轉。6.藥劑科下屬各室必須設有消防設施，學習消防知識，掌握消防器材的操作使 用，定期檢查、維護和保養有關設施，使之經常處于完好狀態。7.定期進行安全檢查，發現隱患及時處理，做好消防預防保障工作。科室應指定專人負責全科安全工作，各崗位于下班前應仔細檢查水、電、氣 閥門和門窗是否關好，以防事故發生。

藥品報損制度

(一)有下列情況者，可按自然報損處理： 1．在運輸過程中，因原包裝不好或因裝卸而致小量破損者。2．因倉儲條件太差，在儲存過程中因包裝不良而潮解、風化、變質或發生沉淀 者。3．必須常備藥品，因未使用完而造成過期、變質或淘汰者。4． 中西藥品在保管中的正常損耗不超過限額者(按金額計： 西藥、中成藥＜0． 5%，飲片＜1%。(二)藥劑人員因工作不慎造成藥品損耗者，酌情按 5—50%賠償，如隱瞞不報者，以全價賠償。(三)報損的藥品均應填寫藥品報損單，經科主任審核，院長批準報銷處理。

藥品采購工作制度

(一)總則及西(中成)藥采購制度 1．采購人員應嚴格執行招標合同，按批準的計劃采購藥品，新藥采購必須經過 藥事管理委員會審批。急需新藥必須由大夫申請、主任審核、分管院長簽字后方 可進藥。采購人員不得擅自增減品種和數量。2．藥品進貨渠道必須合法，證件齊全有效，且均為 GMP 認證企業，否則不得與 之洽談業務。41

3．采購藥品必須遵守《藥品管理法》及其它相關法規的規定，不得購入“三無” 藥品、偽劣藥品、變質藥品及營養滋補品、生活用品、化妝品等。4．采購藥品既要保證醫療、科研需要，又要防止造成積壓浪費，影響資金周轉。5．購進的藥品質量驗收合格后，填寫“入庫驗收單”經科主任審核，分管院長 批準后方可入賬。6．外出聯系采購業務，要向科主任打招呼;出市采購藥品需經科主任批準;出省 采購藥品需院長批準。7．特殊藥品和危險藥品的采購，必須執行有關規定。8．堅決糾正藥品購銷中的不正之風，杜絕一切吃、拿、卡、要行為。(二)中藥飲片采購制度 為加強中藥飲片管理，體現中藥治病特色，發揚祖國傳統醫藥，根據《藥品管理 法》及《藥品經營質量管理規范》等法律法規，特制定本制度。1．應向具有合法證明的供貨單位購人中藥飲片。2．所購中藥飲片應有包裝，包裝上除應有品名、生產企業、生產日期外，實施 批準文號管理的中藥飲片還應有批準文號。3．購進進口中藥飲片應有加蓋供貨單位質檢部門的印章的《進口藥材批件》及 《進口藥材中藥報告書》復印件。4．炮制而未炮制的中藥飲片不得購入。

藥庫管理制度

1．計劃采購。藥品計劃應根據醫療、科研的實際需要，結合季節性發病情況、用藥規律、庫存定額，由庫管人員編制，藥劑科主任批準，交采購員執行。2．用藥計劃每月一次，計劃表一式三份，一份交保管，一份交醫藥藥材公司，一份留藥劑科主任存查，任何人不得擅自修改購藥計劃。3．藥品的存量應以月消耗量的 2 一 3 倍為宜，特殊情況可根據具體情況增減，4．凡購入的藥品，調進的藥品由庫管人員與采購人員共同逐件驗收并做好詳細 記錄。5．驗收合格的藥品應填寫入庫單，一式三份，驗收入、采購人員、藥劑科主任 簽名蓋章，留存一份，一份交藥品會計，一份隨發票交財務科。6．庫存藥品按劑型、性質區分、分類、定位，排列存放，碼堆整齊，不得倒置。零散藥品分類上架存放，中藥材按根、莖、葉、花、果實、全草、礦物動物分類 編號存物。7．藥品要注意溫度、濕度、通風、干燥，光線、冷藏等條件。42

8．易燃易爆等藥品要有專用貯存室。9．特殊藥品要按有關規定保管。10．藥庫要定期盤點，核對賬目，由藥品會計做出盈虧明細表，經科主任審閱并 報院長。

藥品清點制度

為進一步規范我院藥品管理，及調整庫存，促進藥品購銷的合理運行，形成 良性循環。我院規定各藥房以及藥庫，每月核對一次(實物對賬)。每半年清盤一 次。上半年定于 6 月 25 日下午——26 日，下半年定于 12 月 25 日下午——26 日進行大清盤。盤完后由各藥房負責人與藥品會計各自做出明細表，算出盈虧。經科主任、分管院長審閱并報院長，后送財務。

藥品保管工作制度

1．根據醫療、科研需要，結合季節用藥情況和庫存定額，按時作好采購計劃，交科主任審查，主管院長審批后，由采購員執行。2．藥品計劃于每月初作出，半月作一次補充計劃。計劃表一式三份，一份交經 營單位，一份交財務科，一份留藥劑科存查。未經批準，任何人不得擅自更改藥 品采購計劃。3．藥品庫存量一般保存一個月用量，毒、麻及急救藥品保存一個季度用量。4．做好購入藥品的入庫驗收工作，嚴禁“三無”藥品及其他不合格藥品入庫，5．凡購入的藥品，由質量驗收小組逐件驗收，并做好藥品入庫質量驗收記錄。有下列情形者不得入庫：(1)偽劣、變質、過期失效藥品。(2)無批準文號、批號、商標、有效期的藥品。(3)品名、規格、數量與原始憑證不符者。(4)藥品包裝不牢，標簽模糊，內標簽與外標簽不符者。(5)直觀檢查可疑者。6．經驗收合格的藥品，填寫“藥品入庫單”，一式三份，驗收入、采購員、庫管 員、科主任簽字，一份留存，一份交藥品會計，一份隨發票交財務科。7．正常情況下，藥品入庫驗收工作應在當日完成。8．入庫驗收的藥品，應記入“藥品入庫質量驗收記錄表”。9．藥品存放科學，碼垛整齊，有序。10．勤查、勤翻，做到用舊儲新，防止霉變、蟲蛀現象，每日開門通風，保證在 43

庫藥品質量。11．藥庫應做到防火、防盜、防水，注意門窗開閉。藥庫嚴禁吸煙。12．未經科主任批準，不準借出、調換、代收、轉讓藥品。13．對所管藥品要保密，重點藥品與科主任保持聯系。14．各種收支與憑證要仔細保管，按時上下藥品賬，做到賬物、賬賬相符。藥品核算工作制度 1．藥品會計在藥劑科主任領導下，負責醫院藥品各項會計事務處理工作。做到 科目準確，數字真實，憑證完整，裝訂整齊，記載清晰，日清日結。2．及時、準確地編制藥品會計報告。做到賬表對口，認真分析，有情況、有說 明，經科主任核準簽章后按時上報。3．每月協同有關人員，負責對藥庫和調劑室等部門所存藥品進行盤點和核算工 作，定期(每月 1 一 2 次)核查調劑室毒、麻、貴重等專管藥品，確保其賬物相符。4．遵照部頒醫院藥品管理法規條文，監查“金額管理，重點統計，實耗實銷” 執行情況，檢查各項藥物收支、比例是否符合要求。如發生問題，分析原因并及 時上報科室或院領導。5．認真執行《會計法》《會計職權》等有關法規，嚴格履行藥品會計對醫院藥、品經液晶監督職責。

藥品報損制度

(一)有下列情況者，可按自然報損處理： 1．在運輸過程中，因原包裝不好或因裝卸而致小量破損者。2．因倉儲條件太差，在儲存過程中因包裝不良而潮解、風化、變質或發生沉淀 者。3．必須常備藥品，因未使用完而造成過期、變質或淘汰者。4． 中西藥品在保管中的正常損耗不超過限額者(按金額計： 西藥、中成藥＜0． 5%，飲片＜1%。(二)藥劑人員因工作不慎造成藥品損耗者，酌情按 5—50%賠償，如隱瞞不報者，以全價賠償。(三)報損的藥品均應填寫藥品報損單，經科主任審核，院長批準報銷處理。

藥品計價工作制度

1．工作時間嚴肅認真，精神集中，堅守崗位。2．計價前要認真逐項審查處方中各項內容，看是否漏項、錯項、書寫不正規、不合格、配伍禁忌、超量等，確認完整無缺的處方再予計價。3．認真執行價格政策，按照國家規定的藥品價格計價，如有變價以物價部門下 達的變價通知為依據，不得自行變價。4．計價要準確，中藥每張處方余額誤差不得超過±5%，中成藥、西藥誤差不超 過±2%，計價完畢必須簽名，以示責任。5．每天對于出庫單據要逐個審查零售價格是否相符，不符時要及時通知會計，以便更正。6． 每天需認真、準確地統計當天的處方張數(中藥包括付數)、金額、月終匯總(包 括出庫金額總數)并和會計對賬。做好藥品消耗和收入統計工作。

西藥(中成藥)調劑的操作規程 1．調劑室內必須保持整潔、安靜，嚴禁吸煙、會客。非本室工作人員，未經許 可不得入內。工作時須穿工作衣，戴工作帽。2．藥品應按照性質、藥理作用分別排列。3．毒、麻、精神藥品要嚴守五專，同時應逐日統計，保證賬物相符。還要有嚴 格的交接班制度。4．短缺和新增藥品，應及時書面通知各臨床科室。5．應有計劃的請領和貯存藥品，在保證臨床用藥的前提下勤領少貯，用陳貯新。6．片劑拆零調劑時要拿專用工具，不得用手數。7．凡過期、失效、變質的藥品，發現后應及時請示處理，嚴禁發出使用。8．調劑人員應定期向各臨床科室了解用藥情況，檢查并指導藥品的合理使用，同時征求意見改進工作。9．每日處方應分別裝訂成冊并加封面，按日集中保存，按規定管理和銷毀。

藥品質量監督檢查制度 1．設有藥品質量監督檢查小組，由原則性強、工作積極，業務熟練并且有實際 工作經驗的人員組成，參加藥品質量的監督檢查，并經院領導審查批準該小組在 “醫院藥事管理委員會”領導下工作。2．藥品質量監督檢查的職責：(1)認真執行“藥管會”及“監督小組”的決定，積極宣傳開展群眾性的藥品進 45

行全面的質量監督檢查。(2)對全院所有的中西藥品進行全面的質量監督管理檢查。(3)發現藥品質量有問題時，立即向“監督小組”反應，并提出處理和改進意見。(4)藥品質量監督檢查人員以身作則，帶頭遵守國家法令、法規及有關政策。3．藥品質量監督的主要依據是《藥品管理法》《中國藥典》和相關的藥政法規。、4．藥品質量監督檢查的主要內容：(1)處方制度執行情況。(2)發藥核對制度執行情況。(3）藥庫條件對藥品質量有無影響。(4)庫存中西藥品的質量情況。(5)藥庫養護基礎入庫制度執行情況。(6)特殊藥品管理制度和執行情況。

有效期藥品管理制度 1．采購有效期藥品時，應采取勤進勤出分批多次購入，既要保證供應又要避免 過期失效。2．嚴格執行驗收制度，凡接近或超過“有效期”的藥品，不得驗收入庫。3． “有效期”的藥品，在貯存中應按性質、有效期順序排列存放，庫房和調劑室 分別建立有效期藥品登記卡或一覽表，做到近期先發，發陳貯新，責任到人。4．藥品于有效期前三個月，應及時向科主任報告，以便采取有效措施，妥善處 理，避免造成損失。5．過期失效的藥品，不得再用，由有關人員填表經科主任批準后報損，報損藥 品統一交回藥庫，由科主任監督銷毀。6． 凡屬為兄弟醫療單位代銷近期失效藥品，必須經科主任批準由藥庫辦理手續，任何人不得私自代銷或調換。7．有效期藥品要嚴格按規定的貯存條件管理，尤其應注意溫度、濕度、陽光等 對藥品質量的影響。8．藥劑科應由專管人員不定期地向各科室和臨床科室介紹近期失效藥品名稱及 數量，爭取有關科室密切配合。如因工作不負責任，不執行規定，致使藥品過期失效而造成損失者，視情節 輕重，損失大小，給予當事人批評、扣發獎金或賠償。

退藥制度

近一段時間以來，由于轉院、病故、過敏反應等原因，住院患者出現大量的 退藥現象，給患者、患者家屬、臨床科室和住院藥房帶來諸多不便。為了減少此 種現象的頻繁出現，進一步加強處方和藥品質量的監控，特制定本制度。1.值班期間對于新入院患者，值班醫生只能開具一天的用藥； 2.正常上班期間收住入院的患者，屬于危重病患或病情不穩定者，主管醫生只能 開具一天的用藥，待情況穩定后方可正常開藥； 3.患者出現過敏反應的藥品應及時退回住院藥房，以免因保存不當出現質量問題 或由于藥品售完，從而給患者退藥帶來難度； 4.藥品處方要填寫完整、字跡清晰工整，藥品名一律使用通用名，同一張處方不 得出現藥品名與數量兩種筆體、兩種顏色的字跡； 5.患者住院期間，住院藥房只針對護士發藥，并且要求當面核對品種、數量，堅 決杜絕患者或患者家屬直接到住院藥房取藥； 6.值班期間護士確有特殊情況，無法到住院藥房取藥時，可以派能夠勝任的實習護士取藥，但堅決杜絕派患者家屬取藥； 7.出院患者需帶藥離院者，患者或患者家屬必須出具用藥處方和出院通知單方可 取藥。

藥房值班制度 1．藥房執行“無星期日醫院”規定，在節假日、星期日安排值班人員。西藥房 實行 24 小時值班制，即除了規定的工作時間以外，確定專門人員負責值夜班。2．值班人員在值班時間內，應堅守工作崗位，不得擅離職守。3．值班人員負責調配急診、新人院患者及病情改變的臨時處方，負責解決臨時 緊急任務和科主任安排的工作，對不能處理的任務，應向醫院總值班或有關人員 聯系解決。4．值班人員必須有高度負責精神，提高警惕，做到防火、防盜、防差錯事故發 生。5．嚴格交接班手續，做好值班記錄，遺留問題應向接班人員交待清楚，重大問 題應向科主任匯報。6．當班的任務當班處理，不得借故拖拉推諉，延誤工作。7．因故不能值班時，應事先向科主任提出，經同意并重新安排值班人員后，方 能離開工作崗位。8．每次值班規定補休。47

藥房管理制度

一、嚴格執行《山西省基本醫療保險藥品目錄》，同時結合臨床治療的需要，中 西藥并重，保證參保人員基本醫療保險用藥，對于短缺的品種積極引進并推廣，以保證參保人員的不同需求，最終使醫療保險藥品的品種備用率達到 80%以上。

二、對于處方的管理：首先認真地核對處方，嚴格執行處方制度，對于不合格的處方拒付，且西藥處方限 1—5 個品種，中成藥 1—3 個品種，惡性腫瘤患者一次門診 1—6 個品種，對 于毒性藥品必須雙方簽字，限量出售，并甲乙類藥品分別開具，不得混開，急診處方 1—3 天用量，門診處方 1—5 天用量，不得超開。

三、為了保證參保人員的用藥安全，無偽劣、假冒、過期的藥品。西藥經常檢查藥品的效期，片劑如發現變色、裂片等現象杜絕使用，針劑如發現變色、渾濁等現象一律停用，需要冷藏 保存的一定按規定貯藏，以保證藥品的效價，對于中藥經常篩、揀、曬，以防發霉、變質、蟲蛀等，且盡量使用優質藥品，使參保人員購到放心藥。

四、對于出院帶藥一般不超過三日量，慢性病、特殊病可帶一周量。

五、嚴格執行藥品的作價方法，絕不超過招標價，以保證參保人員買到經濟有效 的藥品。

臨床藥師考核制度

為促進臨床藥師深入臨床，開展臨床用藥實踐，逐步提高合理用藥水平，根 據臨床藥師工作職責，特制定考核細則如下。1．深入臨床了解藥物應用情況，解決與藥品有關的問題，進行治療藥物監測，對藥物臨床應用提出改進意見； 2．嚴格按照衛生部臨床藥師制試點工作要求，每周 80%的時間參加臨床查房和 會診，參與臨床會診和病例討論，對藥物治療提出建議； 3．真誠與患者溝通交流，建立平等、專業的醫患關系，根據患者用藥及臨床情 況，設計修改個體化給藥方案，對患者進行安全用藥指導和合理用藥教育； 4．嚴格按照要求書寫藥歷并歸納總結疑難病歷的用藥方案分析； 5．協助臨床醫師做好新上市藥品使用的臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥 物安全信息；承擔臨床科室藥物不良反應的收集、上報工作； 6．提供有關藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識，主動與醫、護人員交流，為臨 床提供快捷、全面準確的用藥信息；

中藥炮制室工作制度

一、應配備熟悉中藥加工炮制并有實際經驗的藥工人員擔任。加工炮制應認真負 責，確保質量。?

二、中藥加工炮制按《中國藥典》及《省中草藥炮制規范》辦法操作，需特殊加 工炮制的按醫囑處理。?

三、所用藥材及原輔料要符合質量要求，輔料用量不得任意增減，浸泡藥材要用 清潔水，泡過一種藥的水不得再泡另一種藥。

四、加工切制飲片應注意規格。飲片不得直接在泥土地上涼曬。對含揮發油及易 變質的藥材，宜陰干或低溫干燥。?

五、炮制飲片應嚴格掌握火候、成色，注意保存藥效。噴灑液體輔料須用噴壺，兌水要用開水。炒炭要注意存性及防火，置于不易燃燒的容器內，炮制毒性或有 刺激性的藥，應與一般中藥分開操作。操作人員必須穿戴好防護用具，器具用完 后應徹底清洗。飲片及輔料要妥善處理，以免發生中毒事故。?

六、加工炮制好的中藥飲片，須經藥檢人員驗收合格后，方可入庫。?

七、中藥加工炮制室應有中藥飲片加工、炮制登記、輔料保管登記、差錯事故登 記。

八、加工炮制機器設備用具定期維修養護，專人管理。?

九、加工炮制場所應清潔衛生，配有通風、除塵、滅火等設施，做到文明生產。

中藥調劑室工作制度 1．中藥調劑人員工作時，應嚴密、謹慎、認真、負責、思想集中，根據本院醫 生處方調配。2．收到處方后，對處方要認真進行全面審查，檢查內容應包括處方的各項填寫 是否完整，藥名、劑量、用法是否正確，有無十八反、十九畏、孕婦禁忌，無誤 后方可調配，如有疑問，應經處方醫生更改，并重新簽名后方可調配，藥劑人員 不得更改處方。3．調配處方時，應按處方藥品順序依次稱量，放置，不得混放，一方多劑者，分包應等量，不得估計抓藥，更不得以手代稱，小兒用藥及毒性藥品必須逐味、逐劑稱量。4．配處方過程中，凡礦石、貝殼、果實、種子類藥品均須打碎配發，“先煎”、“后下”“烊化”“沖服”“包煎”“另煎”等藥品均應按照醫囑單包，并在小、、、、包上注明煎服法和注意事項。5．凡急診處方，隨到隨配。49 6．發藥時應核對病人的姓名、處方號，并向病人說明煎服方法，服用劑量及注 意事項。7．藥用戥稱應經常保持清潔，固定位置存放，定期送劑量部門校正。8．做好安全衛生工作，保持室內整潔，注意防火、防潮、防蟲、防鼠、防污染。

中藥調劑室操作規程 1．調劑室內必須保持整潔、安靜，嚴禁吸煙、會客。非藥劑科工作人員，未經 許可不得入內。工作時須穿工作衣，戴工作帽，必要時戴口罩。2．藥品應按照性質、藥理作用分別排列：中藥可按性味功能或藥用部位，經加 工炮制后，分別裝入藥斗。3．毒性藥品、麻醉藥品應專用處方，專柜加鎖貯存，由專人保管和調配，專賬 統計。管理人員調動工作時，要認真交接。4．統計藥品：毒性藥品、麻醉藥品的消耗，應逐日統計，要求賬物相符。5．短缺和新增藥品，應及時書面通知各臨床科室。6．應有計劃的請領和貯存藥品，在保證臨床用藥的前提下勤領少貯，補充裝置 瓶和藥斗內藥品時，要認真核對無誤后方可裝入。7．凡變質、潮解、風化的藥品，發現后應及時請示處理，嚴禁發出使用。8．調劑人員應定期向各臨床科室了解用藥情況，檢查并指導藥品的合理使用，同時征求意見改進工作。9．每日處方應分別裝訂成冊并加封面，按日集中保存。

西藥調劑室工作制度 1．西藥調劑人員憑本院正式處方調配藥品。2．收方后應對處方內容詳細審查，認真執行“三查七對”，即查處方內容、藥品 質量、配伍禁忌，對科別、姓名、年齡、劑量、用法、用量、瓶箋，發現不符合 “處方制度”規定的處方，經處方醫生更改并簽名后方可調配，藥劑人員無權涂 改處方。3．藥房應建立“錯誤處方登記表”，凡不合格的處方均進行登記，定期向院領導 匯報。4．含有特殊藥品的處方調配應按特殊藥品管理辦法規定執行。5．已發出的藥品原則上不予退回。6．調劑室的藥品，未經科主任批準不得外借、調換，不得代銷藥品。7．嚴格執行安全衛生制度，非本室人員不得進入調劑室。50

中藥加工炮制操作規程

1．需要加工的原藥材應嚴格檢查質量，除去非藥用部分及泥沙雜質方可進行加 工。2．原藥材加工及飲片炮制，應按《中國藥典》和地方法定的“中藥炮制規范” 的操作，不得隨意省略或變更。3．晾曬飲片的場地，應保持清潔通風，做好防蟲、防蠅、防塵等工作。4．炮制飲片所用的輔料應注意質量，不符合質量要求者不準使用，量不得隨意 增減 5．炮制過中，應嚴格掌握炮制質量(火候、成色)，噴灑液體輔料應用噴壺，嚴 禁口含噴灑。6．炮制炭藥，24 小時內要注意檢查涼透后，轉入防火容器內保管。7．炮制毒性中藥應與一般中藥分開，不得同時炮制。炮制人員應有防護用品，所用器具用后徹底清潔干凈，剩余雜質及廢液均應妥善處理。8．所有中藥材炮制，均應有詳細記錄，內容包括：品名、數量、原輔料及用量、炮制程序、質量驗收情況。9．中藥炮制加工工作。應由具有一定技術水平和實踐經驗的中藥人員擔任。10．中藥炮制室應清潔衛生，準備有防塵、防火、通風等設施。

藥庫管理操作規程 1． 驗收人員按照法定的藥品標準及合同規定的質量條款，對藥品進行逐批驗收。2．入庫驗收時需檢查藥品合格證、藥品標簽或說明書、藥品外包裝、批準文號、有效期、注冊商標、外觀等。3．驗收時應做好記錄，包括供貨單位、數量、到貨日期、品名劑型、規格、批 準文號、生產批號、生產廠家、有效期、質量狀況、驗收結論、驗收入等。4．懷疑有不合格藥品要及時送藥檢所檢驗，對不合格藥品要就地封存并及時退 貨。5．進口藥品，其包裝的標簽應以中文注明藥品的名稱、主要成分及注冊證號，并有中文說明書，每次進貨要核對檢驗報告書、通關證。6．中藥材除驗收藥材的品種、數量外，還要驗收藥材的質量、檢驗規格等級有 無偽劣殘次、蟲蛀、霉變、泛油等情況，應注意防止以假冒真。7．對特殊管理的藥品，應實行雙人驗收制度，劇毒藥不能與其他藥材混放，必 須有專人保管，進銷要二人復驗，做到日清月結賬物相符。8．藥品儲存與保管實行分類管理，堅持溫濕度監控，并定期養護做好記錄，麻 51

醉藥品、一類精神藥品、毒性藥品存放于保險柜內。9．根據各種中藥性質不同，選擇不同的儲存條件，按性質分類保管。將容易發 霉、吸潮、泛油的中藥，放在干燥、通風、能調節溫濕度的地方;易生蟲的藥品 可采用冷藏法：易風化和潮濕的，放在比較干燥不受風吹得地方;怕熱易溶化、揮發和發酵的，放在干燥又陰涼的地方;易變色的放在干燥、光線弱的地方;易枯 朽濕潤的放在陰涼和能調節溫濕度的地方。應根據不同的情況，適時采用通風、吸潮、翻堆、倒垛等方法，對溫濕度加以調整和控制。10． 在儲存期中定期檢查，保管過程本著先進先出、易變先出、近期先出的原則，防止藥品儲放過久，庫房管理員必須做好養護記錄，包括養護品種的進出時間、品質及每次檢查的情況，每半月查詢一次藥品效期，距有效期半年進行報示。11．按計劃給各藥房備藥并送藥至藥房，如有急需藥品時，應隨時供應，領藥時 要有出庫單，當面點清并簽字。12． 對所有藥品要登記人賬，出庫后核對庫存，保證賬物相符，每季度按時盤點。13．藥庫嚴禁吸煙，應做到防火、防盜、防水、防鼠，注意門窗關閉嚴格執行安 全衛生制度。

藥品咨詢服務工作規范

1．在西藥房設立藥物咨洵服務窗口，由專職藥師提供藥物咨詢。2． 每天工作開始時，要有飽滿的精神及良好的情緒，著裝整齊(包括頭發、面容、服裝)，與患者交流中要注重禮儀，態度文雅、禮貌，言語得體、舉止大方，表 現出良好的藥學專業素質，交流中要不斷使用目光接觸、點頭微笑，避免分心的 舉動或手勢，體現對患者的關愛。3．藥師在接受藥物查詢時，要仔細傾聽患者的問題，記錄每一個要點及相關內 容，從詢問中獲得背景資料，如患者的姓名、被咨詢藥品名稱、用藥咨詢目的和 用藥數量等。4．回答問題時首先向患者重復查詢內容，其次，在回答時，應根據患者的癥狀，耐心的解答用藥和疾患方面的咨詢，詢問有無藥物過敏史，叮囑用藥注意事項，如何配合治療，能當場答復的馬上回答，回答問題機智、準確：如需通過請教或 查書，應在規定時間內通過電話、書面、通訊等給與答復，如超過藥師回答范圍 的，可建議通過醫師、護士或其他相關人員給予回答。5．將咨詢內容及時記錄，包括咨詢內容、解決問題并分類，尚未解決的問題需 報上級藥師并研究解決。6．屬藥物不良反應事件的應及時收集、整理并上報相關部門。52 7．定期匯總咨詢內容，將典型案例向其他藥師反饋，以便分享和學習，幫助全 體藥師共同提

煎藥室工作制度

1、煎藥人員要牢牢樹立“安全第一”的思想，嚴格遵守醫院及本科制定的安全 制度，杜絕差錯事故發生。

2、提高質量意識，嚴格執行操作規程，加強查對制度，保證患者用藥安全有效。

3、易燃、易爆、腐蝕性藥品等應設專庫（室）保存，使用時應做好防護措施。

4、特殊管理的藥物，必須嚴格按有關規定管理和使用。

5、各種儀器設備的使用，必須按操作規程操作，發現異常情況，應立即停機檢 查，排除故障后方能使用，不得帶“病”運轉。

6、煎藥室必須設有消防設施，學習消防知識，掌握消防器材的操作使用，定期 檢查、維護和保養有關設施，使之經常處于完好狀態。

7、定期進行安全檢查，發現隱患及時處理，做好消防預防保障工作。

8、科室應指定專人負責全科安全工作，各崗位于下班前應仔細檢查水、電、氣 閥門和門窗是否關好，以防事故發生。

特殊藥品管理制度

1、認真貫徹國家有關特殊藥品管理的法律法規，嚴格按計劃購進麻醉藥品及第 一類精神藥品；

2、對麻醉藥品及第一類精神藥品實行“五專”管理即專人、專柜、專冊、專帳、專處方；

3、積極推行規范化癌痛和慢性非癌痛治療指導原則，提倡無創傷給藥；

4、凡發現因管理不善流入非法渠道的行為，嚴格追究有關當事人的責任；

5、嚴格禁止非法使用、儲存、轉讓或借用麻醉藥品、精神藥品。

麻醉藥品管理制度

1.麻醉藥品是指連續使用后產生身體依賴性，能成癮癖的藥品。2.使用麻醉藥品的醫務人員必須具有醫師以上專業技術職務，經考核能正確使用 麻醉藥品，本院領導審查批準，給予麻醉藥品處方權，處方簽字留樣交藥劑科備 查。3.使用麻醉藥品可向當地衛生行政部門辦理申請手續，經上一級衛生行政部門批 準核實供應級別后，發給“麻醉藥品購用印簽卡”，一式四份，向指定的麻醉藥 53

品經營單位購用，機構名稱如有變更，要向當地衛生行政部門重新辦理申請手續，如僅系單位主管人員或負責麻醉藥品的醫師、藥師（士）有變動，只向麻醉藥品 供應點輸出備案手續，不再經衛生行政部門審批。4.采購麻醉藥品時，須向麻醉藥品經營單位填送“麻醉藥品購用報核單”一式二 份，按核定的麻醉藥品品種范圍及限量供應。5.本院應特殊需要配制含有麻醉藥品的制劑，須經縣級以上衛生行政部門批準，方可配制，并做好記錄，制劑單要保留五年。6.麻醉藥品的每張處方，注射劑不得超過二日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不 超過三日常用量，連續使用不得超過七天。7.麻醉藥品處方應書寫完整，字跡清晰，藥名不得縮寫，處方醫生簽全名，配方 應嚴格核對，調配和核對人均應簽名。醫務人員不得為自己開處方使用麻醉藥品。8.嚴格禁止非法使用、儲存、轉讓或借用麻醉藥品，不得以單位和個人名義簽字 批準使用或銷售麻醉藥品。9.麻醉藥品要有專人負責，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記。10.麻醉藥品處方箋應為紅紙墨字負責制，處方保存三年備查。11.對違反規定，濫用麻醉藥品者，藥劑人員有權拒絕發藥，并及時向當地衛生 行政部門報告。12.經縣以上醫院或地、市衛生指定的廠礦醫院診斷使用麻醉藥品止痛的危重病 人，由地、市衛生局指定醫院憑診斷建議書和戶口簿或個人身份證，持核發的 “麻 醉藥品專用卡”到醫院掛號后，找門診對口科室開方取藥。發藥部門經核對“麻 醉藥品專用卡”和處方后，填寫“麻醉藥品專用卡”背面所列各項內容，如系針 劑須收回空安瓿。“麻醉藥品專用卡”留存藥房。13.“麻醉藥品專用卡”使用期限為一個月，期滿后，取出舊卡，到原發卡醫院 換卡。病人死亡，“麻醉藥品專用卡”作廢。14.由于持“麻醉藥品專用卡”患者用藥增加，本院每季度限量不足時，經地、市衛生局批準后，可增加供應量。15.門診只限急診、外傷、手術病人使用麻醉藥品，麻醉藥品注射劑不得交給病 人帶回自用，（持“麻醉藥品專用卡”者除外）。16.對霉變破損的麻醉藥品，每年報損一次，由醫院領導審核批準，就地監督銷 毀，并向當地衛生局報告。17.科主任應定期檢查麻醉藥品的管理，使用情況，發現問題及時解決，做到日 清月結，賬物相符。18.對利用工作方便，為他人開具不符合規定的處方，或者為自己開具處方，騙 54

取，濫用麻醉藥品的直接責任人中員，由單位給予行政處分。并報衛生行政部門。

精神藥品管理制度

1.藥品是指直接作用中樞神經系統，使之興奮或抑制，連續使用能產生依賴性的 藥品。2.藥品分為第一類和第二類。購買第一類精神藥品需持縣以上衛生行政部門核發 的《精神藥品購用卡》，在指定的經營單位購買。3.藥品只限本院醫生開方使用，不得轉售。4.類精神藥品的處方，每次不超過三日常用量，第二類精神藥品的處方，每次不 超過七日常用量。5.藥品應建立收支賬目，按季度盤點，做到賬物相符。6.藥品處方應用專用處方紙綠字印制，處方保存兩年備查。7.用職務上的便利為他人開不符合規定的處方，或為自己開具處方，騙取、濫用 精神藥品的直接責任人員，由單位給予行政處分，并報衛生行政部門。

醫療用毒性藥品管理制度

1.藥品系指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的 藥品。2.毒性藥品處方，必須認真負責，劑量準確，按醫囑注明要求配方，并由配方人 員及具有藥師以上技術職稱的復核人員簽字蓋章后方可發出。3.中未注明“生用”的毒性中藥，應當付炮制品。如發現處方有疑問時，須經原 處方醫生重新審定簽字后再行調配。4.處方劑量不得超過二日極量。5.工炮制毒性中藥，必須按照《中國藥典》或者地方衛生行政部門制定的《炮 制規范》的規定執行。經藥檢符合藥用要求后，方可配方或制劑。6.含毒性藥品的制劑，嚴格按照工藝操作規程進行，在質檢人員的監督下準確投 料，記錄完整，并保存二年備查。7.藥品處方箋應為白紙黑字印刷。處方保存二年備查。毒性藥品應建立專冊登記，專柜加鎖，由專人保管，并建立保管、驗收、頒 發、核對制度，嚴禁與其他藥品混放。

高危藥品管理制度

高危藥品是指那些本身毒性大、不良反應嚴重、藥理作用顯著且迅速或因 使用不當極易發生嚴重后果甚至危及生命的藥物。主要包括三類藥品：①沒有固 定規則化使用劑量的藥品；②安全指數狹窄的藥品；③成分復雜、質量難控、易 引起不良反應的藥品，如中藥注射劑、生化制劑、生物制劑等。這些藥品若不當 使用易危及病人生命安全，故在藥品使用過程中，須提高警覺。為促進高危藥品 的合理安全使用，制訂如下管理制度。

1、高危藥品應設置專門的存放藥柜、藥架，不得與其他藥品混合存放。

2、高危藥品存放藥柜、藥架應標識醒目，設置黑色警示牌、提示牌提醒藥學人 員注意。

3、高危藥品調配發放要實行雙人復核，確保發放準確無誤。

4、加強高危藥品的效期管理，保持先進先出，保持安全有效。

5、藥劑科各調劑室必須對特殊高危藥品（如：胰島素、10%氯化鉀注射液、長春 堿制劑、麻醉藥品、第一類精神藥品等）實行嚴格的數量管理，做到每日帳物相 符；各護理站必須嚴格跟蹤特殊高危藥品的使用，實行執行護士簽字制。

6、高危藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥才能使用。

7、加強高危藥品的不良反應監測，并定期總結匯總，及時反饋給臨床醫護人員。

8、新引進高危藥品要經過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進 臨床合理安全使用。

特殊藥品使用管理交接班制度

為了加強特殊藥品的管理和方便患者的使用，特制定本交接班制度。1.各班每人所固定的麻醉藥品和一類精神藥品，在值班期間，如有使用一定嚴格 掌握適應癥，按麻醉藥品和一類精神藥品管理辦法嚴格審方。2.審方后將藥品交于值班護士，不能直接給患者，并在處方簽字。3.收回安瓶并仔細核對批號。4.交班時將處方和安瓶一起交回專人，如數領回藥品。5.二類精神藥品的使用，按二類精神藥品的管理方法審方調配。6.上班以前清點核對藥品品種數量，并在交接本上簽字。7.下班以前清點所用二類精神藥品的數量，并認真填寫交接班本，簽好字。8.交班時將處方和交接班以及存放藥品柜上鑰匙，核對無誤后一并交于接班人 員。

處方點評制度和實施細則

為切實加強處方管理，建立和完善我院處方評價制度，提高處方質量，規 范醫療行為，促進合理用藥，確保醫療安全，根據衛生部《處方管理辦法》《抗、菌藥物臨床應用指導原則》等有關規定的要求，制定本辦法。

一、評價內容

（一）處方書寫

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張處方限于一名患者的用藥。

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范 的英文名稱書寫； 醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用 代號（大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用電子處方后再做統一要求）；書 寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字 句。

5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注 明體重。

6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當 單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過 5 種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列； 調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等； 對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。

9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況 需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況（患者隱私需保密）外，應當注明臨床診斷，“取藥”不能 作為診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣 相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。

（二）醫師開具處方使用通用名稱

1、同一種化合物只有一種規格或產地的，使用藥品通用名稱開具處方； 57

2、同一種化合物規格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規格的區 別在醫師處方和藥師發藥的過程中加以區分；

3、同一種化合物規格相同產地不同的，在藥品通用名稱后加括號，標注商 品名以示區別；

4、可以使用由衛生部公布的藥品習慣名稱、新化合物的專利名稱和復方制 劑名稱開具處方。

（三）藥品用法用量 處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢 性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μ g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含 量；中藥飲片以劑為單位。

（四）抗菌藥物的規范使用 醫師開具處方應依照衛生部《抗菌藥臨床指導原則》和我院《抗菌藥物分級 管理辦法和實施細則》的規定執行。

（五）處方藥品費用 對照患者的臨床診斷，對價格昂貴的藥品使用的合理性進行分析評價，重點 對大處方進行合理性分析評價。

（六）特殊藥品的使用評價 依據《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》對麻醉藥品、精 神藥品的使用情況進行評價。(七)處方合理用藥評價 根據處方中患者基本信息和診斷，初步評價處方藥品使用的合理性。

二、評價方法

1、臨床藥學科每個月抽查一天門診處方，根據本辦法的評價內容進行針對 性的處方評價，有問題的處方進行處方分析和評價，評價結果在藥學期刊和網站 上公示（表 1）。

2、如果臨床對評價結果存在異議，由藥事委員會組織專家進行復議，臨床 藥學科上報藥事會復議結果并公示。

3、每季度按衛生部的要求隨機抽取 100 張門診處方，根據處方管理辦法的 58

要求重點評價抗菌藥物的使用情況和通用名的開具情況（表 2）。

4、每月 7 日以前，評價結果由臨床藥學科上報藥事管理委員會、醫務處和 醫院質量辦公室，由質量辦公室進行處罰和獎勵。

不良反應報告制度

1、藥劑科須指定專人負責本單位使用藥品的不良反應報告和監測工作，發現可 能與用藥有關的不良反應應詳細記錄、調查、分析，填寫《藥品不良反應事件報 告表》并與每月 18 日前報縣食品藥品監管分局；

2、定期組織人員學習《藥品不良反應報告和監測管理辦法》 ；

3、藥械科主任應經常深入臨床，做好藥物資詢，收集藥物的不良反應；

4、如發現藥品引起的新的、嚴重的不良反應應向縣食品藥品監管分局報告；

5、報告要準確，記錄完整數據真實。

不合格藥品處理制度

1、對國家質量公告的不合格藥品，要及時地將購進及使用的詳細情況，報縣食 品藥品監督管理分局，經批準，再行監督銷毀，不得自行處理；

2、使用中有過期失效藥品，可在月末 2 日內造表，由承辦人以季報縣食品藥品 監管分局；

3、由于驗收不認真，失效不合格藥品上柜，要追究有關負責人員的責任，并視 情節給予嚴肅處理。

倉貯養護制度

1、庫存藥品要實行分區管理，并做好合格區、待驗區，不合格區等標識；

2、藥品的儲存要注意溫度、濕度、通風、光線、冷藏等條件，并嚴格做好溫、濕度及養護記錄；

3、藥品由質量負責人每月檢查一次，如發現不合格藥品，要認真做好記錄，并 及時上報；

4、中藥飲片要勤查、勤翻曬，做到用舊儲新，保證藥品質量；

5、倉庫應有為保證藥品正常儲存的貸架、地面襯墊物，防塵和防蛀、防鼠、防 火設施，以及檢測和調節溫濕度設備。

藥品購進驗收制度

1、藥劑科購進藥品必須從具有《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》（批發）的企業購進，并建立完整的購進客戶資質檔案；

2、凡購進藥品，須由質量負責人逐品種驗收，經驗收合格的藥品，交由經辦人 及時記入藥品購進記錄；

3、驗收藥品在當日完成，如發現品名、規格、數量、價格等有問題由經辦人與 供貨方及時聯系糾正，直觀檢查可疑的或者無批號、批準文號、無注冊商標的藥 品應及時向縣食品藥品監管分局報告；

4、購入的藥品，發現偽劣、變質、過 期、標簽模糊、內標簽和外標簽不符者不得驗收入庫。

近效期藥品明示制度

1、藥劑科要由專人對近三個月內到期的藥品做認真記錄，公示上墻；

2、藥品質量負責人，每月對所陳列的藥品，要逐一進行認真檢查，對已過期失 效的藥品及時向科主任、院長匯報，以季上報縣食品藥品監管分局，做到妥善處 理。

3、購進的藥品要嚴格執行驗收制度，凡接近和超過“有效期”的藥品，不得驗 收入庫

4、藥品的貯存中應按效期順序排列存放，做到近期先發，發陳貯新。

藥品調配復核制度

1、調劑人員要詳細審查處方的內容，如有濫用藥品，配伍禁忌，涂改處方內容 以及違反國家有關規定的處方和超劑量使用現象要拒絕調配；

2、調配處方要精力集中、細心、謹慎、保證質量、嚴防差錯，檢查處方書寫是 否完整，如藥名、劑量、用法、是否正確、有無藥品的配伍禁忌，檢查無誤后方 可調配。

3、稱量要準、堅持分稱遞減法，取藥片要用藥匙；

4、嚴禁銷售過期失效、未標有效期以及發霉、變質、被污染等不合格藥品；

5、處方調配完畢，必須認真復核，要認真核對患者姓名、品名等，防止差錯；

6、中藥飲片裝斗前，必須經過篩簸，要堅持清理藥斗，防止交叉污染；

7、含有特殊藥品的處方調配，應按特殊藥品管理法規定執行；

8、調劑臺應經常保持整潔，各種藥品應分類定位存放，各種藥品調配完后應放 回原位。

中草藥煎藥機的操作規程

1、檢查清洗內部污物、異物等，排盡清洗水。關閉所有閥門。

2、將藥袋放入多孔桶內，適量加水，3、蓋上鍋蓋，接通電源，打開控制盒上的電源開關，按動模式轉換鈕，進入時 間設定狀態，設定煎藥時間，其大小選擇與飲片性質有關，一般飲片中有根、莖、殼、骨等硬物則時間長。然后再按模式轉換鈕，使顯示屏為溫度顯示。

4、按動運行鈕，武火指示燈亮，顯示屏上溫度數值不斷升高，屬于正常；煎藥 桶內藥液出現沸騰時，顯示屏顯示 100℃，武火指示燈滅，文火指示燈亮，設定 的時間開始記時，期間文火、武火指示燈會交替亮滅，屬于正常。（注意：計時 時間從 100℃開始，如果沸騰時溫度顯示沒有到 100℃或以上，則仍不記時。）

5、到設定時間后，自動切斷加熱盤電源，運行指示燈滅，煎藥結束。

6、打開鍋蓋，提起多孔桶，用專用的 U 型插件將多孔桶懸空架在桶上，控出藥 液，并用附帶的專用壓盤捶壓藥袋，擠出藥渣中的殘存藥汁，然后，設定包裝包 數和包裝量，轉動出液閥門手柄使其完全打開，接著啟動包裝機的運行開關，開 始包裝，第一包有管道內的水，一般不要。

7、藥液包裝完畢后，立即放入一定清水，如果重復處方繼續煎藥，則重復以上 步驟，若不再煎藥，則用水清洗，整理干凈以備后用。

突發事件藥品供應與藥事管理應急預案 為確保突發應急事件發生后能迅速處理，保證藥學服務質量及醫療救護工作 的順利完成，特定本突發事件藥品供應與藥事管理應急預案，請遵照執行。

一、突發應急事件的預警系統 突發應急事件的預警系統指各種意外緊急需要醫療救援的所有狀況，包括傳 染病、中毒搶救、水災、地震、火災等。

（一）預警系統的啟動：發生突發應急事件時，根據其性質、類別及嚴重程 度，啟動應急響應。由當班人員立即直接通知主任或副主任及藥房負責人，負責 協調工作，各相關部門主管負責組織協助。按照醫院的部署，利用全科的資源協 助完成搶救工作。

（二）搶救緊急呼叫：如遇搶救患者，當班人員應準備好急救藥品，積極主 動地參與搶救工作。當藥品短缺時，應主動與藥庫或其他藥房聯系，盡快補足，同時應運用專業知識積極尋找代用品解決問題。

二、組織機構

（一）在突發事件中醫院藥事管理委員會的主要職責包括 61

1.制訂、審核治療及預防用藥方案：包括一線人員、二線人員和其他醫務人 員的預防用藥方案和突發應急事件治療用藥方案； 并制定相應的突發應急事件相 關用藥目錄，及突發應急事件搶救用藥目錄。2.審核緊急備藥品種的劑型、數量等，審核搶救用藥目錄如呼吸衰竭用藥、循環衰竭用藥、肝腎功能不全用藥、中毒搶救、水災、火災、地震等用藥。3.制定、審核藥物安全性監測方案。

（二）藥劑科在突發事件中行使藥事委員會的職責，并設立藥劑科突發應急 事件領導小組，其成員包括：科主任、副主任、各藥房負責人、藥庫人員。

（三）藥劑科下設 5 個專業職能組，其職能為 1.人力資源組：由科主任任組長，負責在突發事件中的人員整合，穩定職工 情緒、生活保障等方面的工作，其他各組應定期向科主任匯報人員情況（包括出 勤、感染情況）。(1)人員整合包括各組工作人員的重新定崗、人員調配、新組臨時性崗位的 人員安排、排班，全體人員預留 24 小時聯系電話，及每人的職責，并制成表格。(2)穩定員工情緒，進行員工的激勵并應建立相應的約束機制，并適當的應 用心理學知識體會工作人員的切實困難。(3)做好必要的生活物品保障工作，例如保證隔離區內工作人員的食品、生 活用品的提供；進行工作安全保障，如制定預防措施、消毒、實施隔離等。(4)保證與上級領導溝通渠道的通暢，向上級申明藥劑科的工作情況、特殊 性，協調各種臨時性問題。2.藥品保障供應組：由藥庫組長和制劑室組長兼任組長，其主要職責如下：(1)從多渠道獲取藥品信息，進行市場信息的追蹤；并根據醫院制訂的治療 指南或專家組意見做基本采購計劃包括治療指南或專家組指定的藥物目錄中藥 品，寫明藥品的名稱、療程、用量、金額、預計接受治療的人數，需要考慮藥物 治療方案之間的相互替代性。在采購過程中保證緊缺藥品供應。(2)負責醫院藥品及消毒劑的采購、保管、發放工作。其中包括醫院制劑的 配制、保管、發放工作。(3)中毒搶救、水災、地震、火災等搶救藥品，可能不屬醫院常備藥品，但 必須掌握這些藥品由哪些制藥企業生產及其供應渠道。(4)供應庫存藥品和協調各藥房搶救藥品的調劑。3.藥品調劑組：由調劑部門的組長負責，其主要工作為：(1)進行醫院日常藥品的調劑工作，執行其他與調劑相關的臨時性任務(2)進行切實有效的防護(考慮到有可能個別發熱病人到門診)，處方應用院 62

內網絡系統傳遞，手工傳遞的處方應進行消毒并妥善保管，避免院內交叉感染。(3)為臨床提供用藥信息，保障藥品供應，儲備藥品的會診計劃，防止積壓，做面向患者的用藥咨詢和宣傳工作。4.臨床藥學組：由臨床藥學組長兼任，負責突發事件中藥物信息、臨床藥學 和藥物安全性方面的工作(1)及及時收集整理藥物信息，以適當的方式向臨床傳遞合理用藥信息。(2)ADR 監測、報表的收集和上報，反饋流程設計在職責范圍內的工作流程。5.藥品質量控制組：由藥檢室組長負責，其工作包括：(1)采購藥品、捐贈藥品質量控制。(2)外購、捐贈藥品藥檢報告單的查驗。(3)對捐贈藥品查驗每批次的質檢報告和效期。

三、突發應急事件的藥事管理工作注意事項

（一）遇有上述突發應急事件啟動應急響應以后藥劑人員必須按照方案各就 各位開展工作。除上述分工外，各藥師都要積極主動、靈活機動采取措施，勇于 參與搶救工作。

（二）傳染病突發應急事件后藥學工作的善后處理 1.為傳染病病人提供藥品供應的病房藥房應設置在清潔區，因特殊需要進入 污染區、半污染區的藥品善后處理應按以下辦法進行處理。2.用于治療住院傳染病病人的藥品，應在清潔區擺藥。每日擺藥以整包裝藥 品不應進入污染區、半污染區。但由于特殊需要進入污染區的藥品，在傳染病得 到有效控制，污染區準備撤除時，應對污染區剩余藥品進行消毒處理。污染區剩 余藥品消毒應在污染環境及房屋的終末消毒后進行。剩余藥品消毒方法采用 0.2%－0.5%過氧乙酸溶液浸泡。消毒后的剩余藥品視為醫用垃圾，可裝入雙層黃 色垃圾袋，到指定地區處理，不得回收使用。污染區藥品消毒銷毀前，應進行帳 冊登記，金額統計。3.進入半污染區的藥品的處理。藥品應盡可能不進入半污染區。特殊需要進 入半污染區的藥品，在傳染病得到有效控制，半污染區準備撤除時，應對半污染 區剩余藥品進行消毒處理。進入半污染區的剩余藥品的消毒應在所處環境及房屋 終末消毒后進行，半污染區內藥品外包裝或者原包裝消毒采用 0.2%－0.5%的過 氧乙酸溶液擦拭。已打開原包裝的口服藥品不得回收使用。其余藥品在外包裝、原包裝擦拭消毒后，經院感染辦檢查批準后可繼續使用。半污染區的藥品消毒后 進行帳冊登記、金額統計。4.傳染病后消毒藥品的處理。抗傳染病工作需要準備充足的消毒藥品，其消 63

毒藥品主要以過氧乙酸和含有效氯產品為主。階段性防治傳染病工作結束后，應 首先聯系其他使用單位，以減少浪費和避免環境污染。消毒藥品過期后，不得進 行銷售。5.積壓藥品的處理。階段性防治傳染病工作結束后，在保證藥品的有效期內 正常使用外，如存在積壓藥品，應及時全面統計，積壓藥品信息首先向供應商、并通過及時反饋，以避免盲目進貨。庫內待處理積壓藥品，在盤點入帳后向其他 使用單位聯系或與供應商協商，幫助聯系使用。過期失效后不得進行使用，并應 建帳統計，按有關規定報損銷毀。

突發事件預防、搶救及治療用藥目錄

1、預防用藥目錄：注射用青霉素、注射用氨芐西林、林可霉素注射液、鏈霉素 注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、氯化鉀注射液、濃氯化鈉注射液、云南 白藥散、氨甲環酸注射液、氨甲苯酸注射液、血凝酶注射液、接骨續筋片、傷科 接骨片等

2、搶救用藥目錄：（1）呼吸衰竭用藥：洛貝林注射液、碳酸氫鈉注射液、地塞米松注射液、呋噻 米注射液、尼可剎米注射液、納洛酮注射液、東莨菪堿注射液等；（2）循環衰竭用藥：地高辛注射液、去乙酰毛花苷注射液、毒毛花苷 K 注射液、呋噻米注射液、地塞米松注射液、納洛酮注射液等；（3）肝腎功能不全用藥：罌粟堿注射液、酚妥拉明注射液、呋噻米注射液、氯 化鉀注射液、多巴胺注射液、間羥胺注射液、甘露醇注射液、地塞米松注射液等；（4）中毒搶救用藥：鹽酸戊乙喹醚注射液、氯解磷定注射液、阿托品注射液、納洛酮注射液、硫代硫酸鈉注射液等；

3、治療用藥目錄：注射用青霉素、注射用氨芐西林、林可霉素注射液、鏈霉素 注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、氯化鉀注射液、濃氯化鈉注射液、云南 白藥散、氨甲環酸注射液、氨甲苯酸注射液、血凝酶注射液、接骨續筋片、傷科 接骨片、洛貝林注射液、碳酸氫鈉注射液、地塞米松注射液、呋噻米注射液、尼 可剎米注射液、納洛酮注射液、東莨菪堿注射液、地高辛注射液、去乙酰毛花苷 注射液、毒毛花苷 K 注射液、地塞米松注射液、罌粟堿注射液、酚妥拉明注射液、多巴胺注射液、間羥胺注射液、甘露醇注射液、鹽酸戊乙喹醚注射液、氯解磷定 注射液、阿托品注射液、硫代硫酸鈉注射液等。

平遙縣中醫院“雙十”制度

1、藥劑科于每月月底結賬后統計當月“雙十”情況；

2、月底前將“雙十”情況上報主管院長、醫院辦公室、醫療質量管理委員會、審計科、信息科，并在門診大廳電子顯示屏、公示欄予以公示；

3、每月 5 日前將上月“雙十”情況上報縣衛生局；

4、在每季度一期的藥訊中，公示本季度三個月的“雙十”情況；

5、醫院辦公室、醫療質量管理委員會負責“誡勉談話”“處方權的限制、暫停”、等干預措施的落實。

合理用藥管理細則

一、為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、經濟性、有效性，避免各減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定制定本細則。、二、成立“臨床合理用藥監督小組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。

（一）、“臨床合理用藥監督小組”組成人員名單：略(二）、“臨床合理用藥監督小組”每半年至少召開一次會議，提出本院合 理用藥的目標和要求； 組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使 用中存在的問題進行分析并及時提出改進措施； 定期組織醫務人員進行合理用藥 知識宣教，切實推進全院臨床合理用藥。

（三）各職能科應履行全院合理用藥監督管理職責，醫務科、藥劑科應經常 深入科室檢查臨床用藥情況，及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整改意見并 提交“臨床合理用藥監督小組”討論決策。藥劑科應定期公布全院抗菌藥品和新 特藥品的使用情況。

（四）各臨床科成員負責對本科醫生合理用藥的監督管理職責，及時糾正本科 室醫生臨床用藥中存在的問題。三 醫生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范 圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察 療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方 案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。四 醫生不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使 用規定的，應報醫院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥 飲片、中成藥）時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。65

五 醫生在使用毒性藥品時要嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化 情況，并根據其變化情況及時調整用藥。六 醫生制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調 用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體 功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的，對 較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。

（一）嚴格控制藥品收入占業務總收入的比例，醫院每年根據藥品和診療價 格的調整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，改變醫院以藥養醫的局面。

（二）使用貴重藥品、醫療保障患者使用自費藥品必須征得患者或家屬的同 意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫 生承擔。

（三）除搶救病人和搶救藥品外，單劑型價格 50 元以上藥品、單種藥品日 用量價 120 元以上的必須經科主任審批，并在病程記錄中有使用目的記錄，如無 科主任審批，無使用目的記錄或依據不充分的按不合理用藥總價的 20 處罰責任 醫師。

（四）落實科室用藥公示制度、單品種用藥總量監控公示制度、醫師用藥情 況監控制度、醫師合理用藥評價通報制度，定期在本院局域網公布以上監控情況。

（五）對臨床用藥情況，醫院將常規監督檢查，并定期和不定期組織人員檢 查，對無充分依據使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由醫院“臨床合理用 藥監督小組”進行評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的 20 處罰責任醫師。七 嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征、療程。

（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯合用藥。下列情況時可聯合 用藥： １ ２ 感染。３ ４ ５ 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎、敗血癥等嚴重感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、由于和為利用藥物協同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物 66

病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌

深部真菌病。的劑量和毒性反應使用聯合用藥。６ ７ １ 聯合用藥原則上只能采用二種藥物聯合，三種及三種以上藥物聯合必須 門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴格控制聯合用藥。內兒科以下情況通常不宜常規預防性應用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、有科以上的集體會診確定（結核病除外）。

（二）預防性抗菌藥物使用原則： 水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素 等患者。２ 外科的清潔性手術，手術野為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也不

涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術野無污染，通 常不需預防應用抗菌藥物。３ ① ② ③ ④ ４ 下列情況時可考慮預防性用藥： 手術范圍大、手術時間長，污染機會增加； 手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手 術、眼內手術等； 異物植入性手術； 高齡或免疫缺陷等高危人群； 清潔工－－污染手術，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術或

經以上器官的手術，以及開放性骨折或創傷等手術需預防性應用抗菌藥物。

（三）抗菌藥物使用療程： １ ２ 門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量（結核病 住院患者抗菌藥物的應用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥狀消退 除外），特殊情況需要較長療程的，經治醫生必須在病歷上予以記載。后 72--96 小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性 腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等 需較長的療程治療，以防復發。八 抗菌藥物的分線管理規定 為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費用，根據其抗菌藥 物的特點、臨床療效、細菌耐藥性、使用安全性、毒性反應以及價格將其分為三 線。

（一）抗菌藥物分線原則： １ 第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應少的藥物，依臨床需要使用，處 方不受限制。67

２ 用。３

第二線抗菌藥物，療效好，但價格較貴，或不良反應較明顯，應控制使

第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌群失調，價格昂貴，不良反應大或(二）抗菌藥物的三線分類

新研制上市的抗菌藥物應嚴格控制使用。

（三）抗菌藥物分線使用規定 １ 臨床選用抗菌藥物應根據感染部位、感染嚴重程度、致病菌以及細菌耐 藥情況、藥品價格等因素加于綜合分析考慮，參照“各類細菌感染的治療原則及 病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用一線抗菌藥物治療；嚴重感 染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時，可選用第二 線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴掌握。２ 臨床醫生可根據診斷和患者病情使用一線抗菌藥物； 患者需要應用第二

線抗菌藥物治療時，必須填寫《貴重藥品及二線以上抗菌藥品審批表》，經科主 任審批同意方可使用。需要應用第三線抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征，經 院內會診并經業務副院長同意后方能使用。３ 緊急情況下臨床醫生經請示科主任可以超級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，第 2 天用藥按前一條程序審批后使用。

（四）選用二線、三線抗菌藥物原則 １ ２ ３ 感染病情嚴重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經系統感染、臟器穿孔、免疫功能低下并發感染者。細菌培養藥敏試驗對某些藥物敏感者。重度燒傷等。

（五）違反以上抗菌藥物分線使用規定和原則，經“臨床合理用藥監督小組” 和其他專項檢查、評價、確定為不合理使用抗菌藥物的，按不合理用藥總價的 20 處罰責任醫師。九 抗菌藥物合理應用的評價標準 十 檢驗科應加強和重視病原微生物的檢測工作，切實提高病原學的診斷水平。掌握規范的病原微生物培養、分離、鑒定技術，提高細菌藥物敏感試驗結果準確 率，為臨床醫生選用抗菌藥物提供依據。臨床醫生對住院患者在使用或更改抗菌 藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。十一 各藥房藥劑人員必須按照 《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性 和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調 配并向醫院合理用藥監督小組報告。68

十二 加強藥物不良反應監控工作，臨床用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報 告藥劑科及其他相關科室，按規定填寫“藥物不良反應監測表”報縣食品藥品監 督管理局。

關于堅持為臨床第一線服務的管理制度

一、藥劑科各工作人員要樹立和堅持為臨床第一線服務的思想意識，遵循衛生部 《全國醫院工作條例、工作制度、工作人員職責》、省衛生廳制定的《醫院質量 管理標準》，貫徹落實《藥品管理法》 《醫療機構藥事管理暫行規定》《麻醉藥品、和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》、《醫院中藥飲片管理規范》 《山西省抗菌 藥物分級管理及使用辦法（試行）》等有關法律法規，保質保量，提高工作效率。

二、工作中應積極配合醫療、科研，開展新技術和新項目；嚴格遵守各項技術操 作規程、嚴格執行科室工作制度，把“三嚴作風”貫徹工作始終，保證檢驗質量，為臨床提供準確、可靠的藥學服務。

三、工作中應堅守崗位、恪盡職守，堅持“以病人為中心”，以“三個一切”為 服務宗旨，提高工作效率。

四、各部門要嚴格遵守操作規程，貴重儀器專人保管，定期保養，保證正常運轉，提高工作質量。

五、各部門要注意規范操作，嚴防差錯事故發生，保證醫療安全。

六、加強麻、精、毒、高危藥品管理，嚴格執行有關制度。

七、圍繞等級醫院復審要求及以“百姓放心示范醫院”動態管理為契機，積極做 好我科各項服務職能工作。

八、經常與臨床科室聯系、征求意見、改進工作。

藥品購進、驗收管理制度 第一條 我院購進藥品嚴格執行《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共 和國產品質量法》、《中華人民共和國合同法》等有關法律法規，依法購進。第二條 購進藥品應以質量為前提，從具有合法資格的供貨單位進貨。第三條 購進藥品時，必須向供貨單位索取并審核以下資料：

（一）加蓋供貨單位原印章的《藥品生產許可證》或《藥品經營許可證》 和《營業執照》復印件；

（二）注明質量條款的書面合同或質量保證協議書；

（三）企業法人代表人簽字或蓋章的銷售人員“授權委托書”，委托授權 書必須有委托事項、委托品種、委托時限、委托人身份證號碼、委托地區、委托 69

時間、委托與被委托人員的責任等內容；

（四）加蓋供貨單位原印章的銷售人員身份證復印件。第四條 購進進口藥品時，除應向供貨單位索取第三條所規定資料外，還應索取 加蓋供貨單位質量管理機構原印章的以下資料：

（一）《進口藥品注冊證》或《醫藥產品注冊證》、《進口藥材批件》復 印件；

（二）《進口藥品檢驗報告書》或注明“已抽樣”并加蓋公章的《進口藥 品通關單》復印件；

（三）國家食品藥品監督管理局規定批簽發的生物制品，需要同時索取法 定藥品檢驗所核發的批簽發證明文件。第五條 購進藥品應有合法票據，并對照實物，依據原始票據建立購進記錄，做 到票、帳、貨相符。購進記錄應載明供貨單位、購貨數量、購貨價格、購貨日期、生產企業、藥品通用名稱、劑型、規格、批準文號、生產批號、有效期等內容。第六條 購進中藥飲片，必須標明品名、規格、產地、生產企業、產品批號、生 產日期、購進數量、購進價格、購進日期等內容。票據和購進記錄保存至超過藥 品有效期一年，但不得少于二年。第七條 醫療機構購進藥品，必須建立并執行進貨檢查驗收制度，驗明藥品合格 證明和其他包裝標識，不符合規定要求的，不得購進和使用。驗收人員應按照規 定對藥品外觀、內包裝、標簽、說明書等內容進行逐批驗收，并做好驗收記錄。第八條 對驗收過程中發現的質量不合格或可疑藥品，不得自行使用或作退、換 貨處理。對出現貨單不符、質量異常、包裝不牢或破損、標志模糊的藥品，有權 拒收。第九條 驗收首營品種應附有該批次藥品的質量檢驗報告書。第十條 驗收進口藥品，其包裝的標簽應以中文注明藥品的名稱、主要成份和注 冊證號，并附有中文說明書。第十一條 驗收中藥飲片應符合規定，并附有質量合格的標志。第十二條 凡驗收合格的藥品，必須詳細填寫驗收記錄，驗收人員應簽字并注明 驗收日期。驗收記錄必須完整、準確并保存至超過藥品有效期一年，但不得少于 三年。

藥品使用質量管理規范 為規范藥品使用質量管理，保障人體用藥安全、有效，根據《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》等法律法規的規定，結合我院實際制定本規范。70

（一）藥事管理委員會負責全院藥品質量管理工作，并明確相應的崗位職責。

（二）購進藥品以質量為前提，從具有合法資格的中標企業采購藥品（中藥飲片 除外）。購進藥品時，嚴格審核供貨單位、購進藥品及銷售人員的資質，建立供 貨單位檔案，索取相關資料。建有并執行進貨檢查驗收制度，驗收人員逐批驗明 藥品的包裝、規格、標簽、說明書、合格證明和其他標識；不符合規定要求的，不得購進。建立真實、完整的藥品購進驗收記錄，購進驗收記錄保存至超過藥品 有效期1年，但不得少于3年。

（三）直接從事藥品質量管理、購進、驗收、養護、保管、調配工作的人員每年 接受藥事法律、法規及專業知識培訓，考核合格后持證上崗。從事 藥品質量管 理、調配、驗收、養護、保管等直接接觸藥品工作的人員，每年進行健康體檢，并建立健康檔案。對患有精神病、傳染病和其他可能污染藥品的疾病人員，及時 調離其工作崗位。

（四）儲存藥品設置與診療范圍和用藥規模相適應的、與診療區和治療區分開的 藥房、藥庫。藥庫應當配備避光、通風，監測和調控溫、濕度，防塵、防潮、防 污染、防蟲、防鼠以及防火等設備設施。藥庫內劃分合格藥品區、待驗藥品區、不合格藥品區等專用場所，各區實行色標管理。庫存藥品應按照藥品屬性分類存 放。藥品與非藥品分開存放；注射藥、內服藥與外用藥分開存放；中藥飲片分庫 存放。陳列藥品根據品種、規格、劑型或藥理作用分類擺放，藥品與醫療器械，內服藥與外用藥，性質互相影響、易串味藥品、拆零藥品應當分開擺放，并設有 醒目標識。對庫存藥品和陳列藥品應當定期進行檢查和養護并做好記錄，庫存藥品每季度養 護一次，陳列藥品每月養護一次，重點品種每半月養護一次。及時排除影響藥品 質量的隱患；對過期、污染或變質等不合格產品，按照有關規定及時予以處理。麻醉藥品、一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品設專庫或專柜存放，專 人保管，專賬記錄，賬物相符。

（五）具有資質的調配人員調配藥品時，必須我院具有處方權的醫生開具的處方 進行，非經醫師開具處方不得調配藥品。用藥人調配、拆零藥品，根據臨床需要 獨立的調配、拆零場所或者專用操作臺。調配、拆零場所使用的容器和工具定期 清潔消毒。藥品拆零時不得裸手直接接觸藥品。直接接觸拆零藥品的包裝材料(容 器)應當清潔衛生，應在藥袋上寫明藥名、規格、數量、有效期、用法、用量； 分裝人員必須認真復核；并登記分裝藥品的名稱、規格、數量、有效期、分裝單 位及日期、簽全名；藥品拆零記錄至少應當保存1年，原包裝應當保存至拆零藥 品用完為止。分裝用具定位放置，用后放回原處。用藥人在完成處方調配后，按 71

照有關規定妥善保存處方。

（六）在使用藥品過程中發現假劣藥品，必須停止使用，并及時向所在地藥品監 督管理部門和衛生行政部門報告，不得擅自處理。執行藥品不良反應監測報告制 度，依法履行藥品不良反應監測報告義務。

終止妊娠藥品管理制度

根據平遙縣關愛女孩行動領導組辦公室關于《終止妊娠藥品的管理協議書》 內容要求，結合我院實際情況制定本管理制度。

一、針對藥品品種為： 米非司酮片 25mg 米索前列醇片 200ug 出庫手續。

三、出庫僅限門診西藥房。

四、處方開具僅限本院有處方權的婦產科執業醫師,藥品僅限在本醫院內使用。

五、門診西藥房藥劑人員對購買這二種藥品的處方要認真審核,同時詳細登記購 買人姓名、地址、電話、購買日期、處方醫師、調劑藥師、臨床診斷等信息 在《平遙縣銷售終止妊娠藥品管理登記表》中。

六、門診西藥房負責人要定期檢查、監督這兩種藥品的購買使用、登記情況，保 證制度的落實執行，發現違反制度行為及時向院計劃生育委員會報告。

七、本制度從 2010 年 6 月 1 日起執行。二種。

二、藥品購進入庫須嚴格按醫院藥品入庫制度認真核對、驗收、登記、辦理入

藥劑科安全防范措施

1、藥房、庫房管理人員，要隨時清查庫房藥物的有效期，發藥、領藥人員更要 注意藥品的失效期。

2、調配處方時思想集中，認真執行“四查十對二把關”，藥品陳列整齊規范，定 點定位，保持調整臺桌面整潔

3、窗口藥劑人員有責任監督處方質量，對不合格處方堅決拒絕發藥，待修改核 對后，方可發藥。

4、認真執行雙檢測，發藥時應注明姓名、用法、用量、日期，并核對姓名、交 代清楚，方可發給病人，放藥盤時要加強醫囑核對。

5、補充藥品時，應核對存放品名、規格、劑量、并仔細檢查藥品質量，一旦發 現潮解，變質等及時清除。

6、分裝藥品由專人負責，藥品及饈品上應注明藥品名稱、規格、數量及分裝日 72

期。

7、認真貫徹執行藥呂管理法，麻醉藥品做到五專，統計藥品日結月清，發現誤 差及時查清。

8、自制制劑認真按制劑操作規程進行，稱量必須經二人校對無誤方可投料，并 經檢驗合格后方可使用。

9、加強安全防范措施，加強藥品驗收制度，保證搶救藥品的應急供應。

10、加強職業教育，提高業務素質，確保用藥定全有效。

11、為確保安全，藥房重地非本院職工不得入內，不得在藥房內會客

12、建立差錯、事故登記制度，發生差錯事故及時登記、匯報、討論，并認真采 取補救措施。

西藥入庫驗收制度

加強藥品的入庫驗收工作，是保證藥品質量，減少差錯，防止假、劣藥進入 醫院，保證臨床用藥安全的主要措施。

一、藥品驗收目的 保證入庫藥品質量，數量準確、質量完好、防止不合格藥品 數量準確、質量完好、說明書符合規定、包裝無 和不符合藥品包裝規定要求的藥品入庫。

二、藥品驗收質量的基本要求 損、記錄完整，交接清楚。

三、藥品入庫驗收程序 藥品入庫時首先進入待驗區，由藥品庫管員根據入庫憑 證內容核對后，再按批號逐批進行質量抽查，并填寫記錄，合格后由庫管員簽名 交給計算機入庫人員辦理入庫手續。

四、藥品驗收依據

1、二級質量標準 國產藥品(包括中外合資藥廠生產的藥品)均應依據現行 《中華人民共和國藥典》，中國藥品監督管理局頒布的《藥品標準》驗收。

2、《進口藥品管理辦法》 直接從國外進口的藥品必須依據《進口藥品管 理辦法》規定的質量標準，經藥品監督管理局指定的藥品檢驗機構檢驗合格，憑 上述單位出具的《進口藥品檢驗報告書》驗收。

3、藥品購銷合同

五、驗收內容 藥品入庫驗收的內容包括數量、質量及包裝三個方面。購進國產藥品、進口藥品除按上述規定嚴格驗收外，在 簽訂合同時，如另有質量要求和條款，亦應按合同規定驗收。

1、數量驗收

檢查來貨與入庫通知單上所列的供貨單位、藥品名稱、規格、生產廠家及數量是否相符，若有不符或破損應做好原始記錄，并與有關部門聯系，及時查明原因，以便按有關規定進行處理。

2、質量驗收 外觀質量驗收(直覺判斷法)主要檢查項目有：看藥品外觀 有無變形、開裂、熔(溶)化、變色、結塊、沉淀、混濁、霉變、污染、揮發等異 狀；嗅藥品有無異味、串味；聽藥品包裝內有無異常撞擊聲；用手觸摸，感覺藥 品的干軟、黏結、滑膩程度，經過看、觸、聽、嗅、嘗等外觀檢查手段，發現異 狀則應拒收該批藥品。

3、包裝驗收 藥品外包裝必須印有藥品名稱、規格、“易碎”等儲運圖示

標志及特殊管理藥品和外用藥品的包裝標志。內包裝上應貼有標簽，標簽應符合 《藥品生產質量管理規范》的有關要求。

六、驗收注意事項

1、包裝上印刷內容應符合國家有關規定 中文使用說明書。

2、進口藥品要驗收口岸藥品檢驗所化驗報告單復印件，并蓋有銷售單位紅 色印章。

3、驗收員必須對入庫通知單所列的項目逐一核對品名、規格、數量、生產 批號、注冊商標、有效期或使用期限、藥品合格證等各項內容，全面進行驗收，符合規定標準才能簽字入庫。驗收中應按規定的方法開箱抽樣驗收，發現可疑的 批號，必要時應全部拆箱普驗或按批號抽驗。驗收人員對入庫藥品按所列驗收項 目進行驗收后，應做好詳細記錄，并簽名負責，記錄應保存 5 年。

4、質量驗收不合格，不準入庫。不合格品要有明顯紅色標記。

5、麻醉藥品、一類精神藥品、毒性藥品的驗收按規定執行。在我國生產并銷售的藥品，其包

裝、標簽及說明書必須使用簡體中文字；在我國市場銷售的進口藥品，必須附有

藥劑科進修、實習人員管理制度

1、進修、實習人員在科主任和主管藥師、藥師的帶領下做好實習工作。

2、進修、實習人員應嚴格遵守本科室各項規章制度，不遲到、不早退，嚴格執 行請銷假制度；一日內由實習科室負責人批準，三日內由科主任批準，七日內報 醫務科批準，未經批準擅離崗位者，一經發現，嚴肅處分。

3、進修、實習人員按照進修、實習計劃輪轉科室，未經科主任批準不得擅自變 更實習計劃。

4、上班時間衣帽穿著整潔，不準干私活，不準看電視、玩游戲，不準將外人引 74

入藥房內逗留、閑談，不準在科室內打麻將、玩撲克、下棋等。

5、藥房內藥品不準外借，不準代銷藥品、代收現金，不準調換藥品；未經科主 任批準私拿藥品者，一律視為偷盜，將嚴肅處分。

6、在帶教藥師的指導下，參與藥品調配和處方劃價工作，但不得在處方上簽字； 其所調配處方由本科室正式職工審核簽字后方可發出，否則責任自負。

7、積極參與本科室的各項工作，包括日常的藥品整理、衛生清掃、藥品裝卸等。

8、嚴格執行《藥品管理法》及《麻醉藥品管理條例》。

9、對藥房工作人員要有禮貌，所有帶教老師一律稱呼老師，不得點名喚姓。

10、實習過程中如有什么問題，可與小組長或科主任交涉，保證實習質量，圓滿 完成實習任務。

11、對違犯科室規章制度，不服從科主任分配的人員，科室將退回醫務科，由醫 務科處分。

12、進修、實習結束后，要做好自我實習鑒定，科主任將根據實習過程中的表現，客觀公正的做出實習評價，并上報醫務科。

藥劑科崗位責任獎罰制度

我科已對科室的各個崗位規定了完善的獎罰措施，為將我們的窗口工作做的 更好，藥品質量更優。特對計價、調劑、復核、發藥，質量檢查擬定以下懲罰措 施。1.計價：處方計價合格率大于 95%，每季度抽查一次，合格率每降 5%，每個調劑 人員罰金 30 元。中成藥，西藥誤差±2%（金額）湯劑每劑允許誤差±5%，（金額）。采取不定期抽查，發現一例劃價不符合以上標準的處方，劃價人當事人罰金 20 元。2.調劑：核對處方的藥名、數量、劑量是否正確；中藥調劑應稱量，回戥分劑量 誤差在±5%以內；處方出門差錯率不大于萬分之一。采取不定期抽查，發現一例 分劑量誤差超標的處方，調劑人員罰金 20 元；發現一例以手代稱的調劑人員罰 金 30 元。一年內有一次一般性的差錯事故，不管醫院作何處理，科室還要繳予 100 元的罰款，同時取消當事人當年的評模，評優資格，重大事故按醫院有關規 定執行。

檢驗科主任職責

1.科主任是科主任負責制的行為人（責任者），是本科質量與安全管理和持續 改進第一責任人，應對院長負責對院長負責。在院長領導下，負責并完成本科的 臨床檢驗、教學、科研、繼續醫學教育及行政管理工作。2.制定本科工作計劃及發展規劃，并組織實施，按期總結匯報，使達到醫院的 目標和標準。3.按醫院要求，參加或組織院內外各類突發事件的應急救治工作，并接受臨時 指令性任務。4.在工作中貫徹以患者為中心的服務思想，負責本科人員的醫德、醫風教育和 國家發布的有關民法、刑法及醫療衛生管理法律、行政法規教育。5.貫徹執行醫院的各項規章制度必要時，可組織制定具有本科特點、符合本學 科發展規律的規章制度。6.抓好科室質量管理工作，按照實驗室標準化操作規程，不定期檢查科內人員 的工作質量，努力開展各項實驗室質量控制工作。7.制定不同層次人員的再教育計劃。領導本科人員的業務訓練和技術考核，提 出調動、任免、晉升、獎懲意見。8.組織本科人員學習、運用國內外先進經驗、應用新技術，開展科學研究。積 極督促本科人員申報各級各類基金課題，并協調醫療工作與科研人員之間的關 系。9.確定本科人員的輪崗和值班。10.管理并合理使用醫院指定部門保管和使用的各種設備和器械，避免造成不應 發生的損失。11.檢查安全措施，嚴防差錯事故。12.與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。13.科副主任協助主任工作。在科主任長期外出時，經院長或主管副院長同意，負責科室全面工作。

檢驗師職責

1.在科主任領導下進行日常檢驗工作，并指導檢驗士和檢驗員進行工作。2.承擔標本處理、登記、技術操作、核對檢驗結果等檢驗工作；特殊試劑的手 工配制；儀器的日常維護保養及定期檢查校準，嚴防各種差錯事故的發生。3.承擔菌種、毒株、劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的申領、報銷等工 76

作。4.積極參加繼續醫學教育，參與科學研究和技術革新項目，提高檢驗技術水平。5.承擔指導學生檢驗實習工作。6.參加本專業各種質量控制工作。． 7.完成上級檢驗師交給的其它工作。

檢驗士職責

1．在科主任領導和上級技師的指導下進行日常檢驗工作。

2．協助檢驗師工作，做好儀器設備的維護保養。3．協同檢驗師做好物品、藥品、器材的請領和保管，以及各種登記、統計工作。4．學習專業技術，參與培養進修、學習人員工作。5．參加標本的采集、登記和常規檢驗工作。

檢驗員職責 1．洗刷檢驗器材，做好消毒、滅菌工作，清理廢棄污染物；打掃科室衛生。2．接收檢驗標本，傳送檢驗報告。3．根據科室需要，安排非檢驗操作崗位的工作。

輸血科主任職責

1．在院長的領導下，負責本科的檢驗、教學、科研及行政管理工作。2，制定本科工作，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。3．督促本科各級人員認真執行各項規章制度和技術操作規程及各種安全措施，責成并督促各級人員做好登記、統計和消毒隔離工作。4．負責試劑、器材質量的認定、訂購、請領和報銷。5．參加部分檢驗工作，并檢查科內人員的檢驗質量，開展質量控制工作。6．負責本科人員的業務訓練、技術考核，提出升、調、獎、征意見。搞好進修、實習人員的培訓及臨床教學。7．安排本科人員崗位輪換和值班。8．制定本科的科研項目，檢查進度，總結經驗。學習使用國內外新技術，不斷 改進各種檢驗方法。9．經常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。負責排班及日常工作的安排和 月率統計報告。副主任檢驗師協助科主任做好業務技術管理指導工作。

輸血科主管檢驗師職責

1．在科主任領導下，負責指導本科的檢驗、教學和科研工作。2．參加部分檢驗工作，并檢查科內的檢驗質量，解決業務上復雜疑難問題。3．開展科研，指導教學工作。指導進修、實習人員的實習，做好科內各類技術 人員的培養提高

第四篇：某某醫院醫技科室工作職責

某某醫院醫技科室工作職責

一、臨床檢驗科主任職責

1、在院長的領導下，負責本科的檢驗、教學、科研、行政管理工作。

2、制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3、督促本科各級人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，做好登記、統計和消毒隔離工作。正確使用菌種、毒株、毒劇藥品和器材，審簽藥品器材的請領、報銷，經常檢查安全措施，嚴防差錯事故。

4、參加部分檢驗工作，并檢查科內人員的檢驗質量，開展質量控制工作。

5、負責本科人員的業務訓練、技術考核，提出升、調、獎、懲意見。搞好進修、實習人員的培訓及臨床教學。

6、確定本科人員輪換和值班，有計劃安排本科人員外出進修、學習。

7、制訂本科的科研規劃，檢查進度，總結經驗。學習使用國內外新技術，不斷改進各種檢驗方法。

8、經常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。副主任協助主任負責相應的工作。

二、臨床檢驗科主任檢驗師職責

1、在科主任領導下，指導全科的檢驗、教學、科研、技術培訓和理論提高工作。

2、指導科內各級人員做好檢驗工作，開展檢驗質量控制，有計劃地進行基本功訓練。

3、主持本科一定范圍的業務工作，參加具體檢驗，經常檢查檢驗質量，解決本科業務上各類疑難問題。

4、擔任教學和進修人員的培訓工作，負責本科人員的業務學習和技術考核。運用國內外先進經驗，不斷改進檢驗工作，開展新檢驗項

目。

5、督促、檢查下級人員認真貫徹執行各項規章制度和檢驗規程（6、指導全科結合臨床醫療開展科研工作。副主任檢驗師參照主任檢驗師職責執行。

三、主管檢驗師職責

1、在科主任領導和上級檢驗師指導下進行工作。

2、主持本科一定范圍的業務工作，參加具體檢驗，并檢查科內的檢驗質量，解決業務上復雜疑難問題。

3、開展科研，擔負教學工作。指導進修、實習人員的學習，做好科內一級技術人員的培養提高工作。

4、協助科主任制定科研規劃，督促實施。學習使用國內外新技術，不斷改進各種檢驗方法。

四、檢驗師職責

1、在科主任領導和主管檢驗師指導下進行工作。

2、參加日常檢驗工作，并指導檢驗士、員進行工作，核對檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴防差錯事故。

3、負責菌種、毒株、毒劇藥品，貴重器材的管理和檢驗材料的請領、報銷等工作。

4、開展科學研究和技術革新，改進檢驗方法，不斷開展新項目，提高檢驗質量。

5、擔負臨床教學，搞好進修、實習人員的培訓工作。

6、負責開展對本專業質量控制工作。

五、檢驗士職責

1、在檢驗師的指導下，擔負各種檢驗工作。

2、收集和采集檢驗標本，發送檢驗報告單。在檢驗師的指導下進行特殊檢驗。

3、認真執行各項規章制度和技術操作規程，隨時核對檢驗結果，— — 2

嚴防差錯事故。

4、負責檢驗藥品、器材的請領、保管，檢驗試劑的配制，培養基的制備，做好登記、統計工作。

5、擔任一定的檢驗器材的洗刷，做好消毒隔離工作。

六、檢驗員職責

1、在檢驗師、檢驗士的指導下，進行一般的檢驗工作及擔任本科的統計工作。

2、領取及保管檢驗用的藥品與器材，并填寫消耗表。

3、擔任一定的檢驗器材的洗刷，做好消毒隔離工作

七、輸血科主任工作職責

1、在醫院院長領導下，全面負責輸血科的行政管理及業務技術工作。

2、制定計劃和長遠計劃，并認真組織實施，做到有檢查，有總結。定期向主管部門匯報輸血工作情況。

3、督促本科人員遵守醫院及本科制定的各項工作制度，履行規定的職責，嚴格按照技術操作規程操作。經常進行醫療安全教育，嚴防差錯事故的發生。

4、負責工作人員業務培訓和技術考核，不斷提高科室人員業務水平。

5、及時解決本科復雜、疑難技術問題，如疑難或特殊血型的鑒定及交叉配血、免疫血液學診斷等。

6、督促科室做好原始資料的登記、保存、統計及上報工作。經常檢查儀器設備的使用、維修和保養情況。

7、加強與臨床科室的聯系，了解用血情況，積極推廣新技術，指導臨床科學合理用血。

8、完成上級主管部門交辦的其他任務。

八、輸血科工作人員職責

1、在科主任領導下，擔任科內各種日常工作。

2、負責血液出入庫登記、血型鑒定、交叉配血試驗和發血工作，嚴格執行三查七對，嚴防差錯事故。

3、負責貯血冰箱的溫度記錄，室內紫外線消毒記錄。

4、定期負責貯血冰箱的清潔工作。

5、負責輸血科各項統計工作。

6、加強與臨床科室聯系，推廣成分輸血，指導臨床科室合理用血。

7、參加本科值班。

九、中心血庫主任職責

1、在院長的領導下，負責本科的輸供血、科學、科研、行政管理工作。

2、制定本科工作計劃，組織實施、經常督促檢查，按期總結匯報。

3、組織科內同志認真執行輸血立法工作，宣傳成份輸血和公民無償獻血的工作。

4、與科內同志同心協力、共同做好血庫各項工作。擔負全市各醫療單位的供血、輸血會診工作。

5、督促檢查全科，嚴格執行各種規章制度和操作規程，嚴防差錯事故。

6、經常深入本市各醫療單位和本院各臨床科室，了解輸血情況和用血要求，配合手術室用血，及時改進工作。

7、組織必要的業務學習和安排外出學習計劃，搞好本科進修和實習人員的培訓工作。

十、血庫主管技師職責

1、在血庫主任領導下進行工作。

2、制定血庫的工作計劃，并督促其實施。

3、負責指導血庫的業務工作，并檢查其質量，解決業務和某些技術方面的復雜疑難問題。

4、積極開展科研工作。擔負一定的教學任務。

5、其他職責與血庫技師職責同。

— — 4

十一、血庫技師(檢驗技師)職責

1、在血庫主任領導和主管技師指導下進行工作。

2、負責獻血人員的組織和安排獻血員的體檢工作。

3、督促檢查各項規章制度和技術操作規程的執行，嚴防差錯事故。

4、經常檢查血液質量，做好血液的儲備工作。

5、指導或參加采血、血漿制備和輸血器具的清洗、消毒工作，研究和改進輸血方法。

6、指導或參加血型的鑒定，交叉配血試驗和發血工作。

7、負責藥品器材的請領和管理，并經常與藥房工作人員研究改進保養液的質量。

8、主動深入臨床科室，了解輸血情況，密切配合臨床需要，開展科學研究工作。

9、指導血庫人員的業務學習，搞好進修、實習人員的培訓。

10、檢查或填寫血庫的各項登記、統計，審簽獻血員營養的發放手續。

十二、血庫技士職責

1、在血庫主任和血庫技師(檢驗技師)的領導下進行工作。

2、負責填寫獻血證，并進行登記。

3、負責采血前的準備和采血工作。

4、負責血型的鑒定、交駐配血試驗和發血工作，嚴格遵守查對制度，嚴防差錯事故。

5、負責冰箱的管理，血液的儲備，血液質量的鑒定。

6、負責藥品器材及其它物品保管工作。

7、負責采血室內的消毒工作，并定期鑒定室內的無菌情況。

8、負責采血器具的清洗和消毒工作。

9、參加血庫值班，負責填寫血庫各項登記統計。審簽獻血員營養物品的發放手續。

十三、病理科主任職責

1、在院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研及行政管理工作。

2、制訂本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3、督促本科人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，保證檢查結果準確。

4、參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。

5、參加會診和臨床病理討論會，經常與臨床科室取得聯系，征求意見，改進工作。

6、督促科內人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統計工作。

7、負責組織本科人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲的具體意見。

8、學習國內外先進經驗，開展科學研究和技術革新工作。副主任協助主任負責相應的工作。

十四、病理科主任醫師職責

1、在科主任領導下，指導全科的病理檢查、教學、科研和技術培訓工作。

2、指導科內各級人員做好工作，督促、檢查下級人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

3、擔任重要的病理檢查和會診工作。

4、擔任教學和進修人員的培訓工作，負責本科人員的業務學習和技術考核。

5、指導全科結合臨床醫療開展科研工作，運用國內外先進經驗，不斷改進工作。

副主任醫師參照主任醫師職責執行。

十五、病理科主管醫師職責

1、在科主任領導和上級醫師的指導下，具體幫助和指導醫師與見習員工作。

2、著重擔任重要的病理檢查，審查疑難的病理檢查報告，參加會 — — 6

診、教學、科研工作。

3、其它職責與病理科醫師同。

十六、病理科醫師職責

1、在病理科主任領導和主管醫師的指導下進行工作。

2、負責尸檢和活體組織檢查工作，認真做出病理診斷和發出報告，發現疑難問題及時請示上級醫師。

3、指導技術員進行尸檢和病理診斷工作。

4、擔負一定的科學研究和教學任務，做好進修、實習人員的培訓。

5、參加臨床病理討論會，做好討論記錄。

6、認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

十七、病理科主管技師職責

1、在科主任領導下，指導和幫助技師、技士進行工作。

2、擔任部分病理切片和染色工作，保證制片質量。

3、擔負一定的科研和教學工作。

4、審簽藥品、器材和染料的請領。

十八、病理科技師、技士職責

1、在科主任領導和主管技師指導下進行工作。

2、按操作規程進行病理切片、染色、保證制片質量。

3、協助醫師進行尸檢和科研工作，負責臨床病理討論會前的準備工作。

4、負責病理標本、資料的保管和積累，做好登記、統計工作。

5、負責藥品、器材、染料的請領和保管。

十九、病理科技術員職責

1、在科主任領導和醫師指導下進行工作。

2、按操作常規進行病理切片，染色，保證制片質量。

3、協助醫師進行尸檢和科研工作，負責臨床病理討論會前的準備工作。

4、負責病理標本、資料的保管和積累，做好登記、統計工作。

5、負責藥品、器材、染料的請領和保管。見習員職責主要是協助醫士工作。

二十、內鏡室崗位職責

1、認真執行各項規章制度，作風嚴謹，一絲不茍，尊重科學，實事求是，以準確、及時、安全為原則。

2、努力鉆研業務技術，不斷更新知識，積極開發內鏡新項目，提供診斷、治療新方法，以滿足醫療發展的需要，為臨床診療提供科學依據。

3、內鏡檢查前應詳細閱讀申請單，了解病員是否具備檢查適應癥，以及是否按要求做好檢查前的準備。應向預約病員詳細交待注意事項。

4、危重病員檢查時應有醫護人員護送，檢查過程中密切觀察病情變化，及時采取應急措施。

5、嚴格遵守內鏡操作規范、院感管理制度和清洗消毒制度。發現傳染病患者，應排在最后檢查，檢查完畢按規定嚴格清洗消毒。

6、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與主診醫師聯系，共同研究解決。

7、愛護儀器，熟悉性能，嚴格遵守操作規程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養、維護。

8、保管好各種檢查記錄，建立檔案，完善醫療資料，以便隨訪。二

十一、內鏡室主任職責

1、在主管院長的領導下，負責本科的醫療，教學，科研，預防及行政管理工作。

2、制定本科工作計劃，根據科室人員和業務情況進行科學分工，組織實施。經常監督檢查，按期總結匯報。

3、經常與臨床科室取得聯系，征求意見，改進工作。

4、組織本科室人員的業務訓練和技術考核，學習、使用國內外的先進技術。開展科學研究。督促科內人員做好資料積累和登記，統計工作。

— — 8

5、擔任教學，做好進修，實習人員培訓。

6、組織領導本科室人員，認真執行各種規章制度和技術操作規程。檢查工作人員的防護情況，嚴防差錯。

二十二、MRI室主任職責

1、在院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。

2、制定本科工作計劃，組織實施，實行對常規MRI的統一領導和管理，經常督促檢查，按期總結匯報。

3、根據本科任務和人員情況進行科學分工，保證對病員進行及時診斷和治療。

4、定期主持集體閱片，實施主任領導下的常規MRI綜合讀片制度，審簽重要的診斷報告，親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療。經常檢查診斷及投照質量。

5、經常和臨床科室取得聯系，征求意見，改進工作。

6、學習、引進國內外先進醫療技術，開展科學研究。擔任教學，搞好進修、實習人員的培訓。

7、組織領導本科人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，經常檢查防護情況和設備使用與保養情況。嚴防差錯事故，及時處理醫療糾紛和醫療事故，保障醫療安全。

8、確定本科人員輪換、值班和休假及參加學術活動、外出進修。

9、組織本科人員的醫德醫風教育、業務培訓和技術考核，提出升、調、獎、懲意見。

10、審簽本科藥品器材的請領與報銷。二

十三、MRI室主任醫師職責

1、在科主任領導下，負責和指導科室醫療、教學、科研和預防工作。

2、擔負疑難病例的診斷治療，參加院內會診和疑難、死亡病例討論。

3、定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報告。

4、制定和主持開展新技術、新項目和科學研究，指導下級醫師開展科研工作和論文撰寫工作。

5、擔任對下級醫師和進修實習人員的培訓、教學和指導工作。

6、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和技術操作規程。

7、指導本科各級醫師做好綜合影像診斷工作，有計劃開展基本功訓練。

8、對各級醫師的理論水平、業務能力、工作實績做出評定。二

十四、MRI室主治醫師職責

1、在科主任領導和主任醫師指導下，負責科室一定范圍的醫療、教學、科研和預防工作。

2、主持集體閱片，修改和審簽下級醫師診斷報告。

3、認真執行各項規章制度和技術操作規程，經常檢查醫療質量，嚴防差錯事故。

4、學習和運用國內外先進醫療技術，開展新技術、新項目，參與科研。做好資料積累，及時總結經驗。

5、其它職責同住院醫師。二

十五、MRI室住院醫師職責

1、在科主任領導和主任醫師指導下進行工作。參加常規X線、CT、MRI和介入治療等各項工作，定期輪訓。

2、負責MRI診斷工作，按時完成診斷報告、打印，及時發送檢查結果。遇有疑難問題及時請示上級醫師。

3、掌握MRI機的一般原理、性能、使用及掃描技術，遵守操作規程，做好安全工作，嚴防差錯事故。

4、加強與臨床科室聯系，不斷提高診斷符合率。

5、執行各項規章制度和技術操作規程。

6、認真學習和積極開展新技術、新項目，及時總結經驗。

7、協助做好進修實習人員的帶教工

— — 10

二十六、MRI室技師崗位職責

1、在科主任領導下，負責MRI機房內所有設備和各項設施，在工程技術人員的指導下共同做好維護、保養和檢修工作，定期校正各種參數，保證MRI機器正常、準確運轉。

2、MRI掃描前應審閱申請單，了解病情提出掃描計劃，MRI掃描人員按既定常規程序操作，在常規以外的各種檢查利序列應和診斷醫師共同探討。

3、嚴格掌握MRI的適應癥和禁忌癥，進入掃描室前應除去一切金屬物品，向患者解釋檢查過程消除恐懼心理，爭取良好合作。

4、機房溫度保持在 16～22℃，相對濕度在 40～60%，每天檢查液氮儲存量，每天檢查冷水機水壓運行狀況，并作詳細記錄，每天工作日志和機器運轉情況，定期書面交班并向科主任匯報。

5、擔任對下級技師和進修實習人員培訓、教學和指導工作。

6、學習和運用國內外先進醫療技術，開展新技術、新項目，參與科研。做好資料積累，及時總結經驗。

7、認真執行各項規章制度和技術操作規程，經常檢查技術質量，嚴防差錯事故。

8、加強與臨床科室聯系；不斷提高技術質量。二

十七、CT室主任職責

1、在院長領導下，全面負責CT的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。

2、負責制訂各項工作計劃，組織實施，經常督促檢查，不斷改進提高，按期總結匯報。

3、根據科室工作任務，人員技術水平、醫療設備情況進行分工和管理。保證對患者進行及時診斷。

4、掌握本科人員思想動態，搞好業務訓練和技術考核、督促做好各項工作記錄與統計，重視醫學資料積累完善考核、考勤制度，為全科工作人員的使用、升、調、獎、懲提供依據。

5、組織晨會讀片，審簽重要診斷報告，親自參加影像科、專業之間診斷討論會及院內科室間會診和疑難病例的診斷。負責CT診斷全面質量管理和質量控制。

6、參加院召開的工作會議，主持科務會議。加強與有關科室的聯系，參加影像與手術，病理證實病例的討論會。征求意見，改進工作，以及提高全科業務水平。

7、組織全體人員學習和運用國內外先進醫學經驗，組織高、中級醫技人員開展科學研究，負責審定科研項目設計，保證組織落實并重視進度和總結工作。

8、督促全科人員定期體格檢查，了解他們的健康情況，便于合理分配工作任務，確定本科人員工作換班，值班和休假。

9、負責與科內高級醫技人員商討、擬訂全科初中級醫技人員的培訓計劃。

二十八、CT室主治醫師職責

1、嚴格執行醫院的各項規章制度、技術操作常規，按醫院管理要求規范自己的行為。

2、按醫院和科室要求參加值班、會診以及帶教等工作。

3、參加院內外的會診和臨床病例討論會。

4、參加指導對疑難病例及急重病例的診斷討論。

5、定期主持集體讀片，審簽疑難病例的診斷報告。

6、指導住院醫師做好各項影像學檢查技術及診斷工作。

7、經常進行CT質量和安全隱患自查自糾，確保醫療質量安全。

8、加強與臨床科室的聯系，不斷提高診斷符合率。

9、對可能引發醫患爭議的事件進行妥善處理并及時向科主任和上級醫師匯報，杜絕差錯事故，減少爭議。

10、組織本組醫師學習與運用國內外先進經驗，開展新技術，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。

11、擔任適量的臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

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12、參與或主持影像科研課題，積極撰寫和發表學術論文。二

十九、CT室醫師士職責

1、負責CT室醫療工作

1.1負責一般病例的診斷，參加本科急診的救治，參加院內及院外會診，臨床病例討論。

1.2負責日常CT室診斷工作，及時完成診斷報告。

1.3參加每天的集體閱片。

1.4協助主管技師搞好質控，提高質量。

2、負責CT室教學工作

2.1負責CT室的實習、進修醫師的帶教。

2.2協助制定CT室的教學計劃，并負責實施。

2.3參與放射科的實習、進修醫師的考核、考試、鑒定。

3、參與CT室的科研工作

3.1協助申報各級科研課題，完成科研項目的實施。

3.2總結科研成果，書寫科研報告。

3.3撰寫科研論文。

3.4參加學術交流和活動，加強與國內外的科學與技術合作和交流。三

十、CT室技師士職責

1、嚴格執行醫院的各項規章制度、技術操作常規，按醫院管理要求規范自己的行為。

2、按醫院和科室要求參加值班以及帶教等工作。

3、參與CT室各項造影操作工作。

4、在檢查過程中遇有疑難問題，應及時請示上級技師或醫師。

5、參加臨床病例討論。

6、按時維護、保養儀器設備，發現故障及時維修。

7、每天記錄開關機時間及設備保養記錄。

8、經常進行醫療質量和醫療隱患自查自糾，確保醫療安全。

9、遵守操作規程做好防護工作，嚴防差錯事故。

10、加強與臨床科的密切聯系，不斷提高診斷符合率。

11、對可能引發醫患爭議的事件進行妥善處理并及時向科主任和上級醫師匯報，杜絕差錯事故，減少爭議。

12、學習與運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。

13、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

14、參與醫療科研項目，積極撰寫和發表學術論文。三

十一、CT室護士職責

1、在護理部主任（門診護士長）和科主任領導下進行工作。

2、認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑。準確及時完成各項護理工作，嚴格執行“三查七對”制度，防止差錯、事故的產生。

3、做好CT檢查病人的基本護理和精神護理工作。

4、熱情接待病人，做好CT檢查前后的介紹。

5、做好碘過敏試驗及觀察反應情況。

6、準備好各項急救用品，在搶救過程中協助醫生工作。

7、熟練掌握CT檢查前后的注意事項。

8、護送病員進機房，并與掃描技師聯系有關掃描情況。

9、嚴格執行醫院的各項規章制度、技術操作常規，按醫院管理要求規范自己的行為。

10、負責檢查病人的登記編號工作，登記項目填寫清楚。

11、負責腹部檢查口服造影劑工作，并對病人進行解釋說明。

12、經常進行登記質量和安全隱患自查自糾，確保質量安全。

13、對可能引發醫患爭議的事件進行妥善處理并及時向科主任和上級醫師匯報，杜絕差錯事故，減少爭議。

三

十二、放射科主任職責

1、在院長的領導下，負責本科的醫療、教學、科研、行政管理工作，制定本科工作計劃、按時總結匯報，主持閱片、審簽主要的診斷 — — 14

和報告，親自參加臨床會診。

2、組織領導本科人員執行各項規章制度和技術操作規程，檢查機器使用及保管情況，嚴防差錯事故發生。

3、組織本科人員的業務訓教和技術考核，提出升、調、獎、懲意見，確定本科人員的值班、輪換和休假。

4、帶領本科人員搞好政治和業務學習，了解本科人員思想及業務情況。

5、定期考核，在做好本職業務的基礎上做好全院各科的協調工作。

6、抓好安全工作，搞好衛生。

7、搞好綜合治理，提倡高尚的醫德醫風。三

十三、放射科醫（技）職責

1、在科主任的領導下，負責X線的診斷和一般維修工作。按時完成任務及報告，與有困難請主任及上級醫師，提高診斷率。

2、擔負一定的教學教研任務，做好進修、實習人員的教學培訓工作，參加臨床會診。

3、掌握X線及的原理、性能、使用及投照技術并遵守操作常規。

4、醫（技）師（士）在上領導的指導下，負責投照、參加復雜的投照技術操作，負責機器安裝、修配、保養管理、清拭工作，遵守安全規則。

5、開展更新和科研，指導下級人員的技術操作，參加閱片講評、講評投照質量。

6、負責X線用品和膠片請領、保管及登記統計工作。三

十四、超聲科主任職責

1、在院長領導下，負責本科的業務、教學、科研及行政管理工作。

2、負責工作計劃的制定、實施、檢查和總結，組織本科業務技術建設規劃。

3、負責解決本科復雜、疑難病例的檢查、診斷及儀器設備的使用等技術問題。參加臨床會診、搶救和疑難病例的討論。審簽重要的診

斷報告。

4、經常與臨床醫師溝通聯系，征求工作意見，積極改進超聲影像診斷工作。

5、經常檢查儀器、設備的使用、保管、維修，指定人員負責登記、統計和資料積累、保管工作。

6、負責本科業務訓練、人才培養和技術考核工作。安排進修、實習人員的培訓，并擔任教學。

7、學習國內外先進技術，組織開展新業務、新技術和科研工作，總結經驗，撰寫學術論文。

8、督促檢查本科人員履行職責，認真執行規章制度及技術操作常規。經常進行醫療安全教育，嚴防醫療糾紛及差錯事故的發生。

9、負責本科醫德醫風建設。掌握所屬人員思想、業務能力和工作表現，提出考核、晉升、獎懲和培養使用意見。

10、安排好本科室人員的崗位職責，確定輪換、值班和休假工作，副主任在科主任領導下，按分工履行相應的工作職責。

三

十五、超聲科主任醫師職責

1、在科主任領導下，負責指導并參與本科主要的診療、教學和科研工作。

2、掌握先進精密儀器的使用。參加傷病員會診、疑難病例和重大手術術前討論，與臨床科室共同制定診療計劃，解決本科復雜、疑難技術問題。負責疑難診斷報告的審簽。

3、組織并擔任教學，幫助下級醫師提高專業理論和專業技術水平，培養主治醫師解決復雜、疑難技術問題的能力。

4、掌握國內外本專業進展情況，開展并指導下級醫師開展新業務、新技術和科研工作，總結經驗，撰寫學術論文。

5、根據科室設置情況，履行下列相應職責：

超聲科主任醫師負責主持與指導復雜、介入性超聲診斷、治療。

6、副主任醫師在科主任領導和主任醫師指導下，履行主任醫師職 — — 16

責的相應部分。

三

十六、超聲科主治醫師職責

1、在科主任領導和正(副)主任醫師的指導下，分擔本專業的診療、教學和科研工作。

2、參加傷病員的檢診、會診和臨床病例討論，解決較復雜、疑難技術問題，審簽下級醫師的診斷報告和治療計劃。

3、擔任教學，培養醫師解決較復雜、疑難技術問題的能力，指導進修、實習醫師的培訓，并負責其技術考核。

4、應用國內外先進技術，開展科研和新業務、新技術，總結經驗，撰寫學術論文。

5、根據科室設置情況，履行下列相應職責：

超聲科主治醫師負責并指導較復雜介入性超聲診斷、治療。三

十七、超聲科醫師職責

1、在科主任領導和上級醫師指導下，按照分工，參加本專業的診療、教學和科研工作。

2、負責常見病、多發病診斷工作，正確書寫各種檢查、診斷報告，做好病例討論記錄和登記、統計工作，以及資料的整理、保管工作。

3、參加教學，擔任進修、實習醫師的培訓，并負責其技術考核。

4、學習、應用國內外先進技術，參加科研，開展新業務、新技術，總結經驗，撰寫學術論文。

5、掌握儀器的原理、性能，掌握各種操作技術，遵守操作規程。

6、認真學習質量安全管理制度，服務熱情，防止醫療事故的發生。

7、根據科室設置情況，履行下列相應職責：

超聲科醫師負責超聲診斷，參加介入性超聲檢診工作。

三

十八、超聲科護(技)士職責

1、在科主任領導和醫師的指導下進行工作。

2、做好病人的預約登記、劃價、分診以及維護檢查秩序等工作。

3、做好醫療器械的清潔、消毒、保養工作。

4、做好物品、藥品、器材的請領和保管，以及各種登記、統計工作。

5、學習和鉆研新知識、新業務、新技術。

6、認真學習質量安全管理制度，服務熱情，防止醫療糾紛的發生。三

十九、藥劑科主任職責

1、在院長領導下，負責領導、管理藥劑科的工作；科主任是本科藥學服務質量與安全管理和持續改進第一責任人，應對院長負責;負責制定藥劑科門的工作計劃，并組織實施和督促檢查。

2、制定藥品經費預算和采購計劃，報上級主管審核。審批后負責組織落實。

3、依據國家、地方的相關法律法規，結合本部門的實際情況，組織制定藥劑科門的各類工作制度、技術操作規程和崗位責任制。并組 織實施及監督檢查。

4、組織和指導藥劑科門所屬各部門的工作，經常檢查和督促各部門執行法律法規和工作情況，解決工作中出現的問題和重大技術問題。

5、定期組織相關人員督促和檢查特殊藥品、貴重藥品及重點效期藥品的使用管理情況，并做好記錄。

6、在院長/分管院長領導下，積極組織建立臨床藥師制，并組織、指導和協調臨床藥師的工作。

7、經常深入臨床，參加危重和特殊病人的查房和病歷討論，參與臨床用藥的討論，指導臨床合理用藥。

8、組織領導全科人員進行業務學習；抓好人才培養和藥師畢業后的繼續教育。

9、協助醫療機構負責人做好醫院藥事管理與治療學委員會的日常工作。

10、負責對藥劑科全體人員的考核、獎懲、調動和職務晉升等工作；檢查監督本部門的經濟管理工作和藥品價格執行情況。

四

十、藥劑科副主任職責

— — 18

1、在藥劑科主任的領導下，積極協助主任做好部門的各項工作和任務。

2、其他各項參照主任職責執行。四

十一、藥劑科組長職責

1、在藥劑科主任的領導下，負責藥房的工作。

2、依據規定和要求，結合藥房的任務，制定相關的工作計劃并組織實施和檢查。

3、督促檢查藥房人員認真執行各項規章制度及崗位責任制情況；安排人員工作崗位并處理藥房內重要問題。

4、了解和掌握藥房內藥品供應、擺發、保管和質量等情況，保證臨床安全合理用藥。

5、監督檢查藥房內特殊藥品和貴重藥品的管理；督促檢查上報各類統計報表、賬目等。

6、負責藥房內的工作差錯的記錄和處理。對重大事故應當及時向科主任匯報。

7、負責組織藥房人員的業務學習和三基訓練工作。考核及檢查勞動紀律情況。

8、組織安排和帶教實習生和進修生。四

十二、主任、副主任（中、西）藥師職責

1、在科主任的領導下，指導本科各項業務技術工作。

2、指導復雜的藥劑調配和制劑，保證配發的藥品質量合格，安全有效。

3、督促檢查毒、麻、精神、貴重藥品使用管理及藥品檢驗鑒定工作。

4、經常深入臨床科室，了解用藥情況，征求用藥意見，介紹新藥，必要時參加院內疑難病例大會診及病例討論。

5、開展科學研究，配合臨床開展新劑型、新技術。

6、擔負教學工作，指導進修生、實習生學習；做好科內各級人員

業務培養提高工作。

四

十三、主管（中、西）藥師職責

1、在科主任領導和主任藥師的指導下進行工作。

2、負責指導本科室技術人員的藥品調配制劑的加工炮制工作。

3、檢查毒、麻、精神、貴重藥品和其他藥品的使用、管理情況，發現問題及時研究處理。

4、擔負教學工作，指導進修生、實習生學習；做好科內各級人員業務培養提高工作。

四

十四、藥師（中藥師）職責

1、在科主任領導和上級藥師指導下進行工作。

2、指導和參加藥品調配、制劑工作；認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防差錯事故。

3、負責藥品檢驗鑒定的藥檢儀器的使用保養，保證藥品質量符合藥典規范。

4、參加科學研究和技術革新，配合臨床研究制作新藥及中草藥提取。

5、了解使用效果，征求意見，改進劑型，并經常向各科室介紹新藥知識。

6、檢查毒、麻、精神、貴重藥品和其他藥品的使用、管理情況，發現問題及時研究處理，并向上級報告。

7、擔任教學和進修、實習人員的培訓，指導藥劑士、調劑員的業務學習和培訓。

四

十五、藥士（中藥士）職責

1、在藥劑科主任和上級藥師的領導和指導下進行各項工作。

2、按照分工，負責藥品保管、請領、擺發、統計、管理賬目和處方調配等具體工作。

3、認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故的發生。

4、負責檢查和保養各類儀器設備。

— — 20

5、在上級藥師的指導下，深入臨床，了解用藥情況，介紹新藥。

6、指導輔助人員的工作和學習。四

十六、藥品質量管理崗位職責

1、質量負責人質量職責

1.1全面管理藥房的質量管理工作。

1.2對質量體系的工作質量負責。

1.3負責組織制定和修訂各項藥品質量管理文件，1.4負責重大質量問題的調查、分析和處理。

1.5負責組織并監督醫療機構貫徹執行國家有關藥品質量管理的法律、法規和行政規章。

1.6負責指導、督促和檢查質量管理文件的執行情況。1.7負責供貨企業和供貨品種的質量審核。

1.8負責建立藥房所使用藥品并包含質量標準等內容的質量檔案。1.9負責藥品質量的查詢和藥品質量事故或質量投訴的調查、處理及報告。

1.10負責指導和監督藥品驗收、保管、養護和運輸中的質量工作。1.11負責質量不合格藥品的審核，對不合格藥品的處理過程實施監督。

1.12開展對職工藥品質量管理方面的教育或培訓。

2、采購人員的質量職責

2.1樹立“質量第一”的觀念，堅持按需進貨，擇優采購的原則，把好進貨質量第一關。

2.2負責審查供貨單位法定資格，考察其履行合同的能力，必要時配合質量負責人對其進行現場考察，簽訂質量保證協議，確保購進渠道的合法性。

2.3負責建立合格供貨商及合格經營品種目錄，建立完善的供貨企業管理檔案。

2.4負責對供貨企業、新藥品種的初審，向供貨單位索取合法證照、— 21 —

生產批準證明文件、產品質量標準和首批樣品等審核資料。

2.5負責起草購貨合同，并提交審核，合同必須按規定明確必要的質量條款，并索取質量標準。

2.6了解供貨單位的生產狀況、質量狀況，及時反饋信息，為質量負責人開展質量控制提供依據。

3、驗收員的質量職責

3.1樹立“質量第一”的觀念，堅持質量原則，把好藥品入庫質量第一關。

3.2按照法定標準和合同規定的質量條款對購進藥品逐批進行驗收并入電腦，有效行使否決權。

3.3應按照“藥品驗收抽樣程序”規定，保證驗收抽取的樣品具有質量代表性。

3.4驗收藥品應在規定時間內完成，有特殊儲存要求的藥品必須先驗收，并在規定時間內完成（30分鐘內）。

3.5驗收時應對藥品的包裝、標簽、說明書以及有關要求的證明文件進行逐一檢查，整件藥品包裝中應有產品合格證，能夠留存的文件或樣品應歸入藥品質量檔案保存。

3.6驗收外用藥品，其包裝的標簽或說明書上要有規定的標識和警示說明。

3.7驗收中藥材和中藥飲片應有包裝，并附有質量合格的標志。每件包裝上應標明法定的藥品質量內容。

3.8驗收新藥品種，應有首批到貨藥品同批號的藥品出廠檢驗報告書。

3.9驗收進口藥品應按《進口藥品管理辦法》，其包裝的標簽應以中文注明藥品的名稱、主要成分以及合法的相關證明文件。

3.10開箱驗收合格的藥品及時填寫藥品入庫驗收記錄

3.11驗收不合格的藥品不得入庫，報質量負責人確認，并做好不合格藥品的隔離工作。

— — 22

3.12規范填寫驗收記錄，做到字跡清楚、內容真實、項目齊全，批號數量準確、結論明確、簽單規范。藥品驗收記錄保存時間不得少于2年。中成藥、西藥按驗收內容輸入電腦。

4、保管員的質量職責

4.1樹立“質量第一”的觀念、認真執行《藥品管理法》等法律法規，保證在庫藥品的儲存質量，對倉儲等管理過程中的藥品質量負主要責任。

4.2按照藥品儲存性質均要求，合理的對藥品進行分類儲存。4.3按藥品儲存溫濕度條件要求、儲存于相應庫房中。

4.4做好庫房溫、濕度管理工作，每天上午9時和下午3時，各記錄一次庫房溫、濕度，如溫濕度不符合規定要求，及時采取措施予以調整。

4.5購進藥品憑驗收員簽字或蓋章后入庫，對貨與單不符、質量異常、包裝不牢或破損、標志模糊等情況，予以拒收并報告質量管理部門。

4.6搬運和堆垛應嚴格遵守藥品外包裝圖示或標志的要求，規范操作。怕壓藥品應控制堆放高度。五距規范，合理利用庫容。

4.7做好貨位編號及色標管理。

4.8藥庫（房）應按批號、有效期分類相對集中存放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，并有明顯標志，不同批號藥品不得混垛。

4.9對不合格藥品進行有效控制，必須存入不合格藥品專區，標志明顯，專人專帳管理，并根據不合格藥品管理制度的規定參與不合格藥品的銷毀工作。

4.10做好藥品出庫復核管理工作，嚴格把好藥品出庫質量關。

4.11嚴格按照先產先出、近期先出、按批號發貨的原則出庫。

5、養護員的質量職責

5.1堅持“質量第一”的原則，執行《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》等法律、法規。

5.2對在庫藥品的養護和質量檢查工作負具體責任。

5.3堅持“預防為主”的原則，按照藥品理化性能和儲存條件的規定，結合庫房實際情況，采取正確有效的養護措施，確保藥品在庫儲存質量。

5.4負責對庫存藥品定期進行質量養護檢查，一般藥品每季一次，重點養護品種增加檢查次數，并做好養護檢查記錄。對陳列藥品按月進行檢查并記錄，發現問題及時向質量負責人匯報。

5.5結合庫存養護管理的實際，確定重點養護品種。

5.6對由于異常原因可能出現問題的藥品、易變質藥品、已發現質量問題藥品、儲存或陳列時間較長的藥品，應加強養護并建立藥品養護檔案；必要時抽樣送檢。

5.7養護檢查中發現質量有問題的藥品，及時報質量負責人復查處5.8指導并配合保管員做好庫房溫、濕度管理工作，每日上午、下午各定時對溫。

5.9根據氣候環境變化，結合夏防、冬防計劃，對中藥材、中藥飲片采取干燥、除濕等相應的養護措施。

5.10匯總、分析和上報養護檢查近效期或長時間儲存藥品的質量信息。

6、調劑員的質量職責

6.1認真執行《藥品管理法》及有關藥品法規，依法、安全、合理使用藥品。

6.2正確使用藥品，對患者正確介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌和注意事項，不得夸大宣傳。

6.3按規定程序和要求做好處方的配方、審方、發藥工作。6.4負責對陳列的藥品按要求分類擺放，做到類別清晰，放置準確，內服藥與外用藥分開，易串味藥品和一般藥品分開擺放。

6.5陳列藥品的存放，要按藥品的要求注意避光、防潮等，如發現 — — 24 理。

有質量問題和患者有反應的藥品要立即停止使用，并報告質量負責人復驗。

6.6對效期不足六個月的品種，必須將藥品的名稱、數量、有效期等逐一登記并及時上報質量負責人。

6.7拆零的藥品，必須用藥匙將其裝入衛生的藥袋，并寫明品名、規格、用法、用量、有效期等內容。

6.8對缺貨藥品要認真登記，及時向采購員傳遞藥品信息。四

十七、藥劑科帶教老師職責

1、科室指定專人負責帶教工作，指導實習生、進修生、新員工的業務學習、技術操作及課題研究等。

2、帶教老師應加強業務學習，不斷掌握新知識、新技術、新技能，提高帶教能力。

3、帶教老師應根據實習大綱等相關要求，制定實習計劃，認真備課，對實習生、進修生或新員工要進行統一授課，做好崗前培訓和研究答疑。學習人員需準時聽講，完成大綱要求并接受考核。

4、帶教老師應對實習生、進修生、新員工的業務知識及技術操作進行定期考核。

5、帶教老師應定期將帶教情況及考核成績向科主任匯報。四

十八、調劑室職責

1、遵守國家法律法規、行業技術規范和醫院、藥劑科各項規章制度。

2、建立健全調劑室各部門的工作制度，履行各項職責。

3、在藥劑科主任、副主任的領導下，承擔全院的藥品調劑工作。

4、承擔藥品請領、保管、供應、清點及賬務管理工作。

5、及時、準確地向有關部門和人員報告業務數據。

6、及時、準確、高效、規范地調配處方。按照臨床需要依法臨時調劑藥品。逐步開展單劑量藥品調配。

7、為患者和醫務人員提供標準化的藥學服務，落實以“患者為中

心，服務規范、優良、全面”的服務方針。

8、監督、檢查、報告本院各藥品使用單位的藥品使用情況，管理相關科室基數藥柜，協助藥劑科制定用藥指導原則和相關規定，指導臨床合理使用藥品，協助保障藥療安全、有效、經濟、合理，最大限度地防止浪費及濫用。

9、貫徹“以質量為核心，確保用藥安全、有效、經濟”的質量管理方針，與有關單位配合，做好藥品質量的檢查、檢驗工作，保證藥品質量，滿足患者需要。

10、做好毒性、麻醉、精神、放射性和貴重藥品的管理工作。

11、做好藥物咨詢工作。

12、開展藥物不良反應監測、新藥的臨床實驗、協助臨床遴選藥物。

13、結合業務工作，以服務患者、聚集臨床，提高業務和技術水平為宗旨，收集、整理、利用國內外的用藥信息，掌握發展趨勢，積極撰寫學術論文。

14、承擔各項保健出差任務。

15、征集患者和臨床科室對藥品供應的意見和建議，及時報告和反饋。

16、務實地、多渠道地培養人才，做到人才的專業化與多樣化相結合。做好崗位培訓與繼續教育工作。

17、承擔醫藥院校學生實習及其他的藥學人員進修、培訓及教學任務。

18、接受、配合有關行政執法機關的監督檢查。

19、落實醫院加強醫德醫風建設的措施，加強政治思想工作。20、協調本部門與其他相關科室的工作。

21、做好安全、保衛、保潔、保密工作。完成醫院、藥劑科領導分派的其他工作。

四

十九、調劑室組長職責

— — 26

1、在藥劑科主任的領導下，負責調劑室的日常行政及業務管理工作，定期制定工作計劃并組織實施。

2、認真落實各項藥政法規和規章制度，做好檢查監督工作。

3、加強藥品管理，重視藥品質量，督促質量管理員定期檢查藥品的質量、有效期、按規定處理藥事質量事件。

4、加強藥品管理，保證工作質量。

5、負責調劑室內各部門之間技術人員崗位流動，組織實施工作人員年終考核工作。

6、負責匯集調劑室月工作量報表并上報藥劑科主任。

7、負責制定調劑室清點計劃，按要求正確清點，保證賬物相符率符合要求，綜合中西藥房清點結果，形成報告上報藥劑科主任。

8、組織人員深入臨床科室，指導、監督檢查臨床各科藥品的請領、管理和使用。

9、調查分析用藥情況，評估藥物利用與合理用藥情況，組織藥師為臨床提供用藥信息，發揮藥師在治療中的作用。

10、負責對工作人員的崗位再培訓，提高員工的業務素質和工作能力。

11、強化服務意識，改善服務態度，解決醫患糾紛。

12、協調藥房工作，保證工作有序地進行。

13、積極組織業務學習、更新專業知識，提高專業水平，擬訂實習和進修人員的教育計劃。

14、負責調劑室的安保工作，檢查督促各組安保工作落實情況，增強職工的防火、防盜等防范意識。

15、完成由醫院、藥劑科領導分派的其他各項工作。五

十、藥品調劑室配方人員崗位職責

1、本崗位工作應由具有一定理論知識和實際操作能力的藥劑士及以上藥學專業技術人員擔任。在本室負責人的領導下進行工作并接受上一級技術人員的指導。

2、嚴格執行門診藥房的各項規章制度。

3、堅守崗位不得擅離職守。必須離開時，應經負責人批準并安排人員代班。

4、無特殊原因不得自行換班和無故缺勤，違反者按有關規定處理。

5、認真執行《中華人民共和國藥品管理法》，嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品的管理制度以及處方管理制度。

6、認真執行“四查十對”制度：即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。確認無誤后方可調劑，以杜絕差錯事故的發生。

7、加強與各臨床科室的聯系。對新增藥品和緊缺藥品，應主動、及時地通知臨床科室并介紹新藥和代用品，為臨床提供用藥咨詢；做好醫師合理用藥的參謀，注意及時地糾正臨床用藥中的不合理現象；做好藥品不良反應監察工作；做到優質服務。

8、工作時著清潔工作衣，掛牌服務。

9、工作時間不會客、聊天和做私事。

10、認真做好交接班工作。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品，要當面點清，填寫好交班簿，否則接班同志可以拒絕接班。如遇不能解決的問題，應及時向領導請示匯報。

11、遵守醫德規范，具有良好醫德醫風，醫德考評合格。五

十一、臨床藥師工作職責

1、參與臨床藥物治療方案設計與實施，協助臨床醫師選藥和合理用藥，使病人不受或減少與用藥有關的損害，提高臨床藥物治療水平，提升患者生活質量；

2、開展藥學信息與咨詢服務，進行用藥教育，宣傳、指導病人安全用藥；

3、進行臨床藥學研究，為提升藥物治療水平提供科學的監測或實驗數據；

— — 28

4、承擔醫院臨床藥學教育和開展患者用藥教育。五

十二、心電室工作職責

1、根據申請單的要求，及時完成心電圖檢查。

2、按技術操作規程做好心電圖描記，按時完成并規范化書寫診斷報告

3、如遇疑難復雜病例需請示上級醫師，雙人復核出具報告。

4、發現與臨床不符或需緊急處理的急危心電圖變化，接診醫師必須即刻與臨床醫師聯系。

5、做好檢查登記，并妥善保管好登記資料。

6、做好儀器設備的合理使用、維護與保養。五

十三、營養室主任職責

1、在院長領導下，全面負責本科的業務與行政管理工作，是質量與安全管理的第一責任者；定期討論在貫徹醫院（營養部分）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、負責制定各種規章制度，包括各類人員職責、營養工作制度、質量檢查制度。

3、督促落實財經管理制度、成本核算、物資保管、食品衛生安全等制度, 若是醫院食堂外包，則需確認供應商生產、運輸及院內分送場所的設施與衛生條件符合國家食品衛生法規要求。

4、指導、檢查營養師的工作。

5、組織和參加營養治療工作和營養咨詢，參與疑難病例的營養會診，參加營養查房。

6、要積極開展臨床營養科學研究，帶領全科學習和應用新知識、新技術，提高業務水平。

7、教學醫院要承擔教學、指導實習和進修帶教，組織在職人員業務培訓與技術考核。

8、副主任在主任領導下，協助主任工作。

五

十四、營養師職責

1、在科主任的領導下，在上級營養師的指導下，負責營養治療工作。

2、參加營養會診與營養查房，對病人進行營養評價，擬定營養治療計劃，觀察營養治療效果，并有相關資料和記錄。

3、督促檢查營養治療膳食的執行情況。

4、向患者進行營養教育，參加營養咨詢門診工作。

5、在科主任領導下，參加部分教學及科研工作。

五

十五、營養士職責

在營養師指導下進行營養治療工作。

五

十六、營養廚房人員職責

（一）管理員職責

1、在科主任領導下負責營養廚房的行政管理和營養科的安全工作。

2、監督檢查各項規章制度的執行情況。

（二）庫房保管員職責

負責主、副食品、炊具的驗收和保管工作。

（三）采購員職責

1、負責主、副食品及炊具的采購供應工作。

2、嚴格執行財經制度。

（四）營養廚師職責

1、負責制備各種膳食，保質保量，按時供應。努力學習營養知識及烹調技術和食品衛生制度，能根據食譜和治療的需要制備各類治療膳食。

2、嚴格遵守食品衛生制度，養成良好的衛生習慣。

3、嚴格遵守勞動紀律和操作常規。

（五）配膳員職責

1、熟悉醫院各類飲食的基本要求，按時、準確發給病人。

2、嚴格遵守食品衛生制度，養成良好的衛生習慣。

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3、接受營養專業人員的檢查和監督。

第五篇：醫院醫技科室應知應會

全員培訓項目--醫技部分

一、醫務科

第一部分：部門應知應會 【藥劑科】

1、麻醉藥品的“三級”指藥庫、藥房、病房，“五專”指專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記。

2、麻醉藥品是指連續使用后容易產生依賴性、成癮性的藥品。我院常用的麻醉藥品有嗎啡注射液、芬太尼注射液、舒芬太尼注射液、鹽酸瑞芬太尼、嗎啡片、鹽酸哌替啶等。

3、目前，我國規定的特殊管理藥品包括麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥物性致毒化藥品。

4、患者剩余的麻醉藥品如何處理：無償交回藥品按規定銷毀。

5、精神藥品指直接作用于中樞神經系統，使之興奮或抑制，連續使用能產生成癮性的藥品。我院常用的第一類精神藥品：氯胺酮注射液，第二類精神藥品：地佐辛注射液、咪達唑侖、阿普唑侖等。

6、為門（急）診患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張處方為1日常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。

7、麻醉藥品、第一類精神藥品的處方保存期限為3年；第二類精神藥品的處方保存期限為2年。

8、為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量。【檢驗科】

1、急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

2、急診檢驗若需由檢驗科采樣的，檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內將標本采集完畢。

3、急診檢驗的范圍（1）急診患者（2）門診危重患者（3）急診室觀察室患者或病情突然變化者（4）住院重癥患者或病情突變者。

4、實驗室應配備必要的生物安全柜或其它物理遏制裝置并正確使用，以二級以上（含二級）生物安全柜為宜。

5、實驗室生物安全管理制度要求：實驗室入口須貼上生物危險標志，注明危險因子、生物安全級別、負責人姓名和電話、進人實驗室的特殊要求及離開實驗室的程序。

6、易燃易爆及有毒物品等危險品必須儲存在專用倉庫或儲存室內，設雙人保管；菌種、毒株由微生物室雙人保管和使用；容器或外包裝上有明顯標識。

7、劇毒試劑稱量及使用，嚴格實行雙人領用、操作、保管制度，互相監督，防止危險品的流失。

8、掌握危急值報告制度及流程，并熟練掌握檢驗科危急值范圍。

9、生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥物等污染的物品，用黑色垃圾袋裝。

10、醫療廢物：包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物五類，用黃色垃圾袋裝。

11、有效氯消毒劑：500mg/片，檢驗科常用消毒濃度為1500mg/L,應用3片配置1L,并用檢測試紙定期檢測。

12、檢驗科嚴重差錯：①因責任心不強，丟失或損壞重要標本，如腦脊液、心包積液、骨髓，以致不能檢驗者。②重要標本漏查或做錯項目，且標本已處理，需再次采取標本檢驗者。③血型定錯或交叉配血錯誤，已發出報告，或發錯血而未造成嚴重后果者。

13、試劑、校準品的保存應嚴格按照保存要求存放于不同試劑庫，分為常溫、4－8℃冷藏和冷凍保存。

14、試劑、校準品應根據組室按一定的規律分類，按有效期先后整齊有序地擺放在固定的位置上，為查找和取用提供方便。

15、無菌物品及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

16、接受標本必須嚴格實行核對制度，包括對姓名、性別、年齡、門診號或住院號、病床號、標本類型、容器、標識、檢驗目的等的審核，所送標本必須與檢驗項目相符。

17、檢測后的各種標本，應保存一定時間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水、胃液、血液等標本，檢驗后應保存至少一周，以備查對。

18、檢驗儀器（10萬元以上）必須有專人管理，維護；使用，保養必須有原始記錄；儀器要有明顯的狀態指示（使用、維修、停用）；科主任定期檢查。

19、熟練掌握查對制度。

20、熟練掌握不合格標本拒檢制度。

21、嚴格執行醫院規定的消毒隔離制度，污染的玻片、試管、器皿、吸管用消毒液浸泡后清洗，然后高溫干烤（180℃2小時）。

22、各實驗室人員知曉本崗位安全管理制度與流程。

23、實驗室每位工作人員必須明確消防器材的放置地點，熟練掌握使用方法、滅火常識，并會報火警。

24、發生差錯事故時，當事人應向科室領導作口頭或書面報告。及時尋找差錯原因，做好事故登記，科主任應作出處置意見。

25、工作人員發生意外事故時，如針刺損傷、感染性標本濺及體表或口鼻眼內，或污染實驗臺面等均視為安全事故，應立即進行緊急醫學處置(根據事故情況采用相應的處理方法)。根據生物安全危害度和暴露程度，來選擇相應的處理方式并對職業暴露危害情況進行評估。

26、化學污染：在事件發生后的48小時內向有關部門匯報，并報告感染管理辦公室。

27、銳器刺傷：（1）被血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷后，應立即采用相應保護措施，清創，對創面進行嚴格消毒處理，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。（2）意外受傷后必須在24小時內報告有關部門，并報告感染管理辦公室。

28、各種表面若被明顯污染，用1000-2000mg/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸過污染表面，保持30-60分鐘，再擦除，拖把或抹布用后要浸于上述消毒液內1小時。

29、分析后質控：必須做到四對；對檢驗項目是否遺漏;對檢驗結果是否寫錯;對檢驗結果與診斷是否相符;對檢驗報告時間、簽字是否齊全。

30、急診臨檢項目30分鐘內發出報告，生化和免疫項目2小時之內發出報告。臨檢項目30分鐘之內發出報告，生化和免疫項目當天發出報告，細菌常規項目4天之內發出報告。

31、各實驗室每月末要對當月的室內質控結果進行分析評價并與以往各月的結果進行比較，制定下一個月的質控計劃。將質控原始數據及質控圖匯總整理后存檔保存。

32、細菌室要求：實驗時手部污染，應立即用消毒液消毒5—10分鐘，再用肥皂洗手并沖洗干凈；如誤入口內，應立即吐出，并用1：1000高錳酸鉀溶液或3℅雙氧水漱口，根據實際情況服用有關藥物。

33、新的標注菌株復蘇后，傳代最多不超過3次，如超過3次將不再作為標準菌株使用。

34、熟練掌握各級人員職責。

35、熟練掌握各實驗室職業暴露后的處理。

36、熟練掌握危險化學品溢出與暴露的應急預案。【放射科、超聲科】

1、按月召開覆蓋全科80%人員的病例分析和讀片會

2、放射科、超聲科報告時限

3、科室如何進行重點病歷隨訪、反饋

4、出現緊急意外情況，科室不能獨立處理應呼叫急診科

5、熟練掌握本科危急值

6、放射安全事件應急預案

7、輻射損傷的處置流程和規范

8、心肺復蘇操作流程 【高壓氧】

1、緊急意外定義：當氧艙火災、氣源傷人、嚴重并發癥等情況之一或合并多項存在時。

2、進艙人員安全教育制度、氧濃度控制制度、醫用氧艙安全管理制度。

3、高壓氧治療適應癥、禁忌癥。

4、心肺復蘇操作流程。【介入科】

1、在實施介入診療前，必須經2名以上具有介入診療資格的醫師決定（其中至少1名為副主任醫師），并有記錄。

2、治療性介入須有術前討論。術后3天，每天有病情記錄。

3、神經血管介入診療醫師要求有3年以上臨床診療工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。

4、心血管疾病介入診療醫師要求有5年以上心血管疾病臨床診療工作經驗,具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。

5、外周血管介入診療醫師有3年以上工作經驗，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。開展三級以上外周血管介入診療手術的醫師還應當符合以下要求有5年以上工作經驗。

二級各介入診療科室主治醫師可主持。三級各介入診療科室副主任醫師可主持。四級各介入診療科室主任醫師可主持。

6、跨級申報者需符合：各科室副主任以上人員或任職資格超過5年的人員可提出跨級申請。

7、介入科實行聽班制，能提供24小時介入診療服務。

8、由手術者或者第一助手用易理解的方式向患者或近親屬進行知情同意告知。

9、知情同意告知，包括手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。

10、一次性介入診療器材不得重復使用。

11、熟練掌握本崗位技術操作規范。

12、介入診療醫師資質授權管理制度與流程。【病理科

1、快速病理需要5年以上工作經驗。

2、快速冰凍病理制片15分鐘內完成。

3、病理醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

4、病理診斷報告在5個工作日內發出≥95%。

5、申請單與病理標本應有雙標志和雙核對。

6、取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發出后的2周。

7、剩余的病理標本按醫療廢物的規定處理，不可隨意丟棄。

8、內鏡小的活檢、穿刺等需連續切片不少于6片。

9、常規切片的優良率應≥98%。

10、術中快速病理診斷準確率應≥95%。

11、每一批次的特殊染色必須設陽性對照，可利用組織中的內對照。

12、更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留2年。

13、每一批次的免疫組化染色必須設陽性對照，可利用組織中的內對照。

14、更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留2年。

15、熟練掌握本科危急值。院感部分

一、填空題：

1、手衛生為洗手、衛生手消毒 和外科手消毒 的總稱。醫務人員洗手時認真揉搓雙手至少 15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫。

2、醫院垃圾分為： 生活垃圾和和醫療廢物 兩大類。醫療廢物分為 感染性、化學性、病理性、藥物性、損傷性 五類。生活垃圾用 黑 色垃圾袋裝，醫療廢物用 黃 色專用醫療廢物袋裝，損傷性廢物置于 銳器盒 中，銳器盒使用前先蓋好蓋子，待銳器滿 3/4 時，貼上標簽，注明科室和時間，交給運送人員，送醫院醫療廢物暫存點。多重耐藥菌病人產生的生活垃圾按 醫療廢物 處理。

3、七步洗手法： 內、外、夾、弓、大、立、腕。手消毒劑開啟注明 開啟時間，有效期為 60 天。

4、無菌棉簽開啟不能超過 24 小時，安爾碘等小包裝開啟不能超過 1 周。

5、當地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再 清潔 和 消毒。

6、多重耐藥菌主要是指對臨床使用的 三類 或 三類以上 抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。應在標準預防的基礎上，實施 接觸 隔離措施。

7、簡易呼吸器應 一人一用一消毒，消毒后在 6個月 內使用。

8、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組報告。在醫生工作站填報《感染病例報告表》，于24小時內通過院內網絡發送到院感科。同時在院感手冊上—醫院感染病例登記表上登記。院內感染病人出院時，主管醫生應通過院內網，登記醫院感染病例完整信息，上報院感科FTP。

9、本院《多重耐藥菌感染監測與防控規定》要求，臨床醫生懷疑患者有感染時，應盡量在使用抗菌藥物前采集標本，送細菌培養+藥敏。

10、本院“消毒滅菌與隔離管理規定”要求：“所有需要滅菌后使用的醫療器械、用品全部由供應室集中清洗、消毒、滅菌和供應。

二、問答題

1、什么是醫院感染？

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

2、發生醫院感染后，如何處理？

（1）發現醫院感染，主管醫生24小時內通過內網報告院感科。（2）科內登記本上登記

（3）根據感染傳播途徑采取控制隔離措施。（4）出院時通過內網登記感染信息。

3、什么是醫院感染暴發？

在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。疑似醫院感染暴發定義？

在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

4、醫院感染暴發的處置與報告？

有感染病例聚集現象，立即報告兼職小組、院感科調查，確認啟動醫院感染暴發報告與處置預案。臨床科室在醫院感染暴發中的措施：

（1）加強感染源的管理：采取積極治療措施；及時隔離感染病人。（2）切斷傳播途徑：加強清潔消毒，包括環境、物品、手衛生。（3）保護易感人群：包括其他患者、醫護人員。（4）按照要求上報相關部門。

5、醫療廢物分為幾類？應怎樣處理？

（1）分五類：感染性、損傷性、病理性、化學性、藥物性。（2）感染性廢物放到黃色塑料袋內，損傷性廢物放到銳器盒內。病理科、手術室等產生的病理性廢物單獨放黃色塑料袋內，生活垃圾放黑色塑料袋內。

（3）廢物達到容器的3/4時，密封，貼標簽，由專人收集送到醫療廢物暫存站。

6、什么是標準預防？

認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物、非完整皮膚和粘膜均可能含有傳染性因子，接觸上述物質必須采取防護措施。

7、什么是手衛生？

醫務人員洗手，衛生手消毒和外科手消毒總稱手衛生。

8、洗手與衛生手消毒應遵循的原則？

（1）當手部有血液或其它體液等肉眼可見的污染時，應用洗手液和流動水洗手。（2）手部沒有肉眼可見的污染時，使用速干手消毒劑消毒雙手。

質管辦：醫療安全（不良）事件的培訓考核試卷

一、填空：

1、醫療安全（不良）事件分級（I級警告事件）、（II級不良后果事件）、（III級未造成后果事件）和（IV隱患事件）。

2、（質量管理辦公室）為我院醫療安全（不良）事件的歸口管理部門，對全院上報的醫療安全（不良）事件進行備案、統計和分析。

3、評審細則中醫療安全（不良）事件上報是（核心）條款，C級條款要求每百張床位上報率（≥10件），B級條款要求（≥15件），A級要求（≥20件），醫護人員對上報制度知曉率為（100%）。

4、科室對發生的任何發生不良事件要及時總結，職能部門每（季度）進行總結，評價分析，質管辦每（季度）進行全院匯總分析。

5、上報方式：電話、網絡、書面等形式。

二、問答題：

1、醫療安全（不良）事件的定義？

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔，并可能引發醫療事故或糾紛，影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

2、發生醫療安全（不良）事件的報告時限？

（1）I級醫療安全（不良）事件、重大或特大醫療質量安全事件、放射安全（不良）事件即時報告質量管理辦公室及分管院長。

（2）其余醫療安全（不良）事件發生后24小時內報告質量管理辦公室。（3）夜間及節假日統一報告醫院總值班（（8527187）。

3、發生醫療安全（不良）事件報告處理流程？見內網或微信平臺。

政工科：

1、院訓：仁愛、嚴謹、求實、創新

2、醫院精神：團結拼搏、德醫雙馨

3、醫院服務宗旨：以病人為中心，以質量為核心，全心全意為病人服務。

4、醫院愿景：爭做行業典范，創建一流醫院

5、發展目標

三年目標：計劃經過三年的努力，培養出一支業務精、技術硬的職工隊伍，形成3-5個具有相當實力和影響力的重點專科，培育有本院特色的醫院文化，積極推進新院建設工程，為新院整體搬遷奠定堅實基礎。

五年目標：完成新院整體搬遷，力爭5年內把醫院建設成規模適度、功能完善、環境優美、設施完備、管理規范、技術精湛、省內一流的“二級甲等”綜合性醫院，切實有效地推動醫院在新的起點上實現新跨越。

6、醫院功能任務

主要為本縣域居民提供基本醫療服務，包括推廣應用適宜技術；為基層醫療衛生機構人員提供培訓和技術指導；開展危急重癥病人救治和部分重大、疑難疾病接診、救治和轉診等；承擔部分公共衛生服務，以及自然災害和突發公共衛生事件醫療救治等工作。

保衛科：

一、消防安全四個能力：

檢查消除火災隱患能力、撲救初起火災能力、組織疏散逃生能力、消防宣傳教育培訓能力。

二、“四懂”是指：

懂本崗位的火災危險性、懂預防火災的措施、懂撲救火災的方法、懂逃生的方法。

三、“四會”是指：會使用消防器材、會報火警、會撲救初起火災、會組織疏散逃生。

四、滅火器使用方法：使用前上下顛倒幾次，使筒內干粉松動。拔下保險銷，一只手握住噴嘴，另一只手用力壓下壓把，干粉便噴射出來。使用干粉滅火器滅火時，應保持2-3米的有效距離進行滅火。

五、正確撥打火警電話：

1、說清起火單位及其街、路、門牌號。

2、說清起火部位，著火物資和火勢大小，是否有人被圍困。

3、要講清報警人的姓名、所用電話的號碼，以便消防隊隨時查詢情況。

4、掛斷電話后。隨后到主要路口迎接消防車輛（人員）并帶路。

六、發生火災時如何逃生：在遇到火災后，不應使用電梯，因電梯可能應斷電而受阻，導致被困，最好的方式是選擇樓梯。在火災中，用布濕水后，捂住口鼻，弓著身體前行。如煙霧很大時，應采用匍匐前進的方式，盡量貼近于地面。對于洶涌而來的煙霧，務必緊閉門窗，并用毛巾、棉被等物品堵塞門縫，并向上潑水，頂住煙火進攻。