第一篇：院感整改措施

二級醫院評審院感存在問題整改措施

存在問題：

1、專職人員不符合規定。未定期開展和召開醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會議。

2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。

3、沒有微生物室，細菌室。未開展環境衛生學監測。

4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。

5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。

6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監測。

7、醫院未開展多重耐藥菌監測。

8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監測未按時進行。

9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。

10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。整改措施：

1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議

2、組織科室學習醫院感染各項制度，使制度落到實處。

3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開合作簽定協議，定期對醫院進行環境衛生學監測。選派人員學習微生物（已經在地區醫院學習

中）。在新醫院組建微生物室。

4、開展綜合性醫院感染監測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。

5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。

6、各個科室一定要掌握《消毒技術規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。

7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。

8、院感科加強檢查。

9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。

10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

院感科 2014年9月26日

第二篇：護理、院感整改措施

護理院感整改措施：

1、堅持周一或周二督查院感、護理。

2、規范使用輸液巡視卡

3、化藥、配藥雙簽名

4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列

5、完善護理不良事件報告制度登記

6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應急預案

7、完善護理安全措施，看一下本科室有沒有護理安全隱患。如住院病人安全標識：防滑、防跌倒、防褥瘡

8、住院部護士對病人病情了解不全面，健康教育不到位。

9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發、手足、口腔、會陰及床單位清潔。

10、醫用垃圾分類清楚，包裝好并注明產生科室、時間。

11、護理核心制度需全面掌握

12、有計劃練習護理操作，護理業務學習。

第三篇：院感整改措施 (5000字)

1、組織管理經過一系列醫院感染知識的培訓后，大部分科室有專人負責全院醫院感染管理工作，負責醫院感染管理的人員均持有當年醫院感染培訓合格證，但醫院人員流動大，接受培訓的部分人員已離開了原機構。

2、建筑布局感染科門診、產房建筑布局及流程不符合衛生學要求，產房區域內無隔離產房的現象存在。

3、消毒液的監測:部分科室開展了用試紙檢測含抓消毒劑的氯含量有時未達到所需濃度，主要原因為思想不重視，監測意識不到位。

4、醫院感染知識培訓大部分已將學習內容進行培訓，對每一位護士進行考試，雖進行了培訓，但資料欠缺，5、規章制度方面全院的醫院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照執行尚欠缺。

6、醫院感染病例監測: 住院患者的也均未全部開展醫院感染病例監測。

7、現場提問部分護士長比較重視醫院感染管理，小部分醫生對醫院感染定義的掌握不夠。進行醫院感染的監測是發現醫院感染的發生原因和分布特點，制定有針對性防治措施，抑制避免醫院內感染的流行，降低醫院內感染發生率的必然要求和前提條件。

醫院感染管理措施：

1、進一步加強醫院感染管理，要求醫院感染管理委員會或小組，負責技術指導醫院感染管理工作，負責進行技術指導，使控制醫院感染的相關問題得到及時的指導和改進意見。

2、強化領導意識醫院感染管理工作是醫院管理工作的重要內容之一，一個醫院的醫院感染管理水平在一定程度上反映了該醫院的領導水平和管理水平。提高醫院各級領導對醫院感染管理的認識，是搞好醫院感染管理的前提和關鍵。所以在多次醫院感染知識的培訓班中，均要醫院院長一定要參加培訓，強化領導的醫院感染管理意識，在醫院感染管理工作做的較好的醫院就體現了這一重要性。

3進一步規范我院感染管理工作。本著服務基層的原則，組織制定統一的醫院感染管理措施，便于遵照執行。

4、加強全體醫務人員的醫院感染學教育醫院感染學教育是伴隨著醫院感染學的建立而開展的，其目的就是要使全體醫務人員掌握預防和控制醫院感染基本知識和技能，將醫院感染控制意識貫穿于全部診療活動中，以確保醫療安全和質量。針對醫院的人員素質參差不齊，流動性大等特

點，采取集中、個別、院內、院外培訓等方式，加強全

體醫務人員的醫院感染學教育。

5、開展醫院感染病例監測隨著醫院的逐步發展，住院患者將增多，針對目前監測的現狀，對其質量和誠信的要求極高極嚴，在醫院醫療質量管理體系中醫院感染管理是一個必不可少的重要環節，通過以上的改進措施，使醫院感染管理工作有據可依，有章可循，走向規范化、標準化和科學化管理，促進走上健康發展的道路。

第四篇：感控整改措施（共）

感控整改措施（共4篇）

第1篇：防控整改措施中東呼吸綜合征醫療救治整改報告

為做好后宰門社區衛生服務中心中東呼吸綜合征疫情防治工作,全面落實各項防控措施，有效遏制疫情的發生與蔓延，按照國家衛計委、及市、區衛生局相關工作要求，對我中心中東呼吸綜合征防治工作開展自查，對檢查中發現的問題，立即整改，并進一步完善各項措施，做到切實從思想上做好防控的充分準備。具體整改措施如下：

一、成立以中心主任為組長，分管副主任為副組長，全科組長、護理組組長為組員的中東呼吸綜合征醫療救治領導小組，進一步提高認識，明確責任，繼續加強對東呼吸綜合征防控工作的組織領導。

加大對專業技術人員東呼吸綜合征相關知識的培訓工作力度，通過授課、文件學_等培訓，了解防控知識，掌握處置流程。利用午休時間，多次對全中心職工開展培訓，做到全員參與，以增強防控意識，克服松懈、麻痹思想。

二、建立健全應急值守制度，切實加強疫情監測和報告制度，中心實行

小時值班，確保信息暢通，發現情況及時報告，力爭做到早發現、早報告、早處置。

三、進一步規范發熱門診和預檢分診工作。

加強對發熱病例的篩查，要合理設置發熱門診，強化預檢分診工作，制定切合本單位實際情況的預檢、接診、排查、報告、會診、轉診等工作流程，各司其職、無縫對接。

四、進一步加強健康宣傳，充分借助基本公共衛生健康服務平臺，采用多種方式，繼續廣泛宣傳中東呼吸綜合征防控知識，引導群眾形成健康的生活和行為方式，避免疾病的發生。

五、加強應急物資的儲備，及時購買了一次性乳膠手套、護目鏡、呼吸頭罩等相關防護用具。

對已有的防護用品、消毒用品和藥品及時核查，確保無誤。

六、完善東呼吸綜合征防控相關資料，并整理歸檔。

第2篇：院感整改措施二級醫院評審院感存在問題整改措施

存在問題：

1、專職人員不符合規定。未定期開展和召開醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會議。

2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。

3、沒有微生物室，細菌室。未開展環境衛生學監測。

4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。

5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。

6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監測。

7、醫院未開展多重耐藥菌監測。

8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監測未按時進行。

9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。

10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。

整改措施：

1、加強專職人員的學_與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議

2、組織科室學_醫院感染各項制度，使制度落到實處。

3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開合作簽定協議，定期對醫院進行環境衛生學監測。選派人員學_微生物（已經在地區醫院學_

中）。在新醫院組建微生物室。

4、開展綜合性醫院感染監測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。

5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。

6、各個科室一定要掌握《消毒技術規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。

7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。

8、院感科加強檢查。

9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。

10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

院感科

年9月26日

第3篇：護理質控整改措施

篇一：護理質控檢查及整改措施07

護理質控檢查及整改措施篇二：第二季度護理護理質控檢查整改措施

第二季度護理護理質控檢查整改措施

神經外科一區李群香

消毒隔離：

1、嚴格執行消毒隔離制度，尤其是醫院改建期間，定期檢查醫護人員執行無菌技術和消毒隔離技術情況，監督檢查科室清潔衛生工作情況。

2、組織科室護士學_醫院感染管理質量評價標準，嚴格執行手衛生，預防院內感染的發生，使每位護士掌握職業暴露的處理程序。

3、培養護士良好的_慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時填寫使用日期，同時經常督促和檢查，加大執行力度。

4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監測登記和醫療垃圾放置的情況發現問題及時修正。

護理文書：

存在問題：醫囑單：一份臨囑缺頁碼。

護理記錄單：首次護理記錄單缺項。一份護理記錄不全善。住院須知缺項。

大交班本：一班未簽名。

整改措施：

1、針對存在問題組織學_護理文書書寫規范，加強檢查發現及時修正。

2、督促醫生在開醫囑及時填寫頁碼。

3、經常查看交班本，發現問題及時改正。

特一級護理、基礎護理質控檢查情況

病人護理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填寫不全

考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變化及呼吸道情況，對病人異?；?、檢查欠熟悉。

整改措施：

1、落實基礎護理三級質控檢查：即責任護士—護理組長—護長，每天進行質控查房。實行組長負責制，護長加強監督。加強基礎知識的培訓。

2、加強?？萍膊∠嚓P知識的學_培訓，如組織學_專科疾病常見癥狀、體征及并發癥相關臨床表現觀察掌握相關檢查結果，掌握所管床的病情對病人負責。篇三：護理質控記錄

一月份護理工作小結

一月份工作計劃：

1、制定護理工作年計劃、季安排、月重點

2、制定“三基三嚴”培訓計劃。

3、組織護理質量管理委員會會議，明確職責與分工。

4、對衛生局年終檢查護理工作中存在的問題進行分析，找出原因，認真整改。

2、工作小結：

本月按計劃順利完成各項護理工作，制訂了

年護理工作

年計劃、季安排和月重點，擬定了三基三嚴培訓計劃，并按計劃實施

各項工作。組織了護理質量管理委員會議，明確職責與分工，以便各

負其責開展工作。對衛生局年終檢查護理工作工作中存在的問題進行

了及時整改。

一月份護理工作存在的問題：

1、病房雜物較多，健康宣教無床尾標識，2、門診注射室輸液日卡不規范，個別護士著裝不規范。

3、兩病區護理文書有字跡潦草、涂改現象，三測單繪制欠美觀；執

行醫囑皮試結果未填寫。

4、手術室環境欠安靜，接送車欠整潔；巡回護士對抽考相關制度不

知曉，患者出手術室無輸液卡。

5、供應室布局欠合理，不符合院感要求。

6、護士在日常工作中，儀表有欠規范現象、勞動紀律較松懈。

3、整改措施：

1、護理部加強制度落實的督導。

2、強調護士長在科室管理中的重要性。

3、科室嚴格按照《醫療機構病歷書寫規范》進行培訓，規范護理文

書的書寫。

4、加強護士言行規范的學_。

5、嚴格執行技術操作規程和護理常規。

6、向分管院領導反映供應室布局不合理，院領導表示將和其它院領

導協商，酌情整改。

4、護理部

二月份護理工作小結

二月工作計劃：

1、深入科室檢查、督導護理文書書寫情況。

2、安排春節值班和組織節前巡查。

5、工作小結：

本月按計劃圓滿完成工作任務，針對上月護理文書中存在的問題進行

檢查和督導，本月護理文書缺項漏項現象大有好轉，各區域醫療廢物

按規范處理。護理部還組織科室護士長進行了春節前巡查：

1、各科

室春節值班人員已落實。

2、急救藥械管理規范，完好率

100%。

3、備用藥品及各類物品準備充足，但門診觀察室要多準備2

各備用氧氣

以備急需。

6、存在問題：

1、病房雜物較多，三短九潔落實不到位。

2、消毒隔離制度執行不到位，無菌容器封閉不嚴，地面欠清潔等。

3、門診注射室一人一巾一帶落實不到位。

4、兩病區護理文書仍有涂改現象，三測單繪制欠主觀、有漏缺項；護理記錄單內容填寫不完整。

7、整改措施：

1、加強晨晚間護理，做好衛生宣教，做好病人的基礎護理工作。

2、嚴格執行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。

8、護理部

三月護理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理仍需加強，床單位欠整潔，雜物較多。

2、健康宣教工作落實不夠到位，少數病人對健康知識不知曉。

3、護士言行舉止欠規范，有個別護士上班時做與工作無關的事情。

對待病患態度欠熱情周到。

4、個別科室護士拔針未帶拔針盤，輸液卡有未簽名現象。

5、檢查各科室相關登記，有漏缺和代簽名現象。

9、二、整改措施

1、加強晨晚間護理，做好衛生宣教，做好病人的基礎護理工作。

2、認真落實健康宣教工作，責任到人，護士長督導，對未嚴格落實的給予相應的經濟處罰。

3、加強護士言行規范的學_。每日晨會護士長督導。

4、嚴格執行技術操作規程和護理常規。

5、嚴格各項制度的落實，每班做好本職工作并做好相關的登記，對

不認真落實的給予批評，情節嚴重的給予通報批評和經濟處罰。

10、護理部

四月護理工作小結

四月工作計劃

1、護士節活動安排（護士禮儀培訓、護士節慶祝活動文藝節目演練）

2、重點檢查各科室院感管理情況。

11、工作小結

本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題

按整改措施進行了整改：加強了晨晚間護理，健康宣教工作落實到責

任人，避免了許多安全隱患；嚴格執行查對制度和護理操作規程，巡

視病房及時，能及時發現輸液滲漏并處理。對各科室院感管理情況進

行了檢查，個別科室醫療垃圾和生活垃圾區分不嚴，對不符合院感標

準的加大力度整改，逐步完善。護士節文藝活動準備工作有條不紊進

行。

12、三月份工作中存在的問題如下：個別病人物品放置過多、過亂，個

別病人使用小電鍋熱飯；護理文書周測血壓漏測記。醫囑單臨時醫囑

漏簽名；護理記錄中外出病人未歸院漏記錄。

13、整體護理存在問題：對

病情、用藥、肢體康復訓練了解不全面，肢體功能鍛煉手法不準確。

14、整改措施：對以上存在的問題發現后進行總結分析，查找存在問題的原因，分析可能引起的不良后果，使責任護士對工作中存在的問題從

主觀上有正確的認識。倡導人人參與病房管理，督促病人及家屬將物

品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的配合，為病人

創造整潔、舒適的治療環境；對新入院的病人護理員在病人病情許可的情況下及時進行衛生處置，主管護士要監督檢查；技術操作要反復

多次練_，力求精益求精；治療班要時刻檢查治療用品的供應是否符

合質量要求，下班前要把每項工作再檢查一次，避免遺漏；護理文書的書寫主要是要加強責任心，每執行一項醫囑及時簽名、記錄，下班

前再核對一次；整體護理及健康要保持連續性，反復強化，主管

護士要及時評價，持續改進。

加強院感知識學_，加強自身防護，嚴格執行《院內感染管理

條例》的要求，落實到工作中的每一個細節，嚴格消毒隔離制度和無

菌技術操作。

15、護理部

五月護理工作小結

五月工作計劃

1、組織慶祝

5.12

護士節活動。

2、檢查科內各種登記及護理八大本完成情況

16、工作小結

本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問

題按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛生健康宣教；病

歷書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；成功舉辦了“5.12”護士節文藝活動，對全體護理人員的文化素養有了一定的提升。

對各科室內各種登記及護理八大本完成情況做了一次詳細的檢查，總體執行情況較好，個別科室流于形式，落實不夠到

位。查對醫囑記錄本登記不規范，有代簽名現象。

本月存在問題：病房管理存在問題是個別病人物品多而亂，要求

各個班次均要參與病房管理，隨時督促整理，分管護士要深入細

致地做好解釋工作，對病人暫時無法帶走的物品，放倉庫拒廚暫存

。對新入院的病人在不影響病情及搶救的情況下，或病情穩定后及

時進行衛生處置。技術操作主要是細節問題，要反復練_，才能精益

求精。消毒隔離存在的問題主要是責任心不強，明知故犯，加強自覺

執行制度的意識。護理文書書寫個別護士仍沒有養成寫完記錄后

自查一遍的_慣，繼續強化。

護理部

年

月

六月護理工作存在問題及整改措施

一、存在問題：

1、病房管理存在問題是仍有個別病房物品雜亂；個別科室“三短

九潔”落實不到位；床單位病人出院后終末消毒不及時；

2、辦理病人出院流程不合理，手續繁雜。

3、消毒隔離存在的問題主要是無菌容器的消毒滅茵未按無菌技術

要求嚴格落實，供應室消毒記錄欠完整；產房進出未換鞋

和未穿隔離衣．

4、病歷文書仍有字跡潦草、刮涂現象。

二、整改措施

1、要求護士長加強病房管理，在護理查房時嚴格督導，各個班次均

要參與病房管理，隨時督導整理；加強病人基礎護理，做好病床單

位的終末消毒。

2、簡化病人出院流程，減輕病人的負擔。避免不必要的繁瑣。

3、嚴

格

落

實

消

毒

隔

離

制

度的落

實，嚴

格

執

行

無

菌

技

術

操

作

規

程

做

好

消

毒

滅

菌

和

隔

離

工

作。

4、護

士

長

加

大

管

理

力

度，做

好

各

項

病

歷

文

書的書

寫

和

各

項

登

記

工

作

。著

重

強

調

正

確的書

寫

方

式，加

強

工

作

責

任

心。

護

理

部

0

0

年

月

七月護理工作小結

七月工作計劃

1、組織全院護理操作考試．

2、安排新上崗人員和重點科室的母乳喂養培訓及考試．

3、重點檢查健康落實情況

工作小結

本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題

按整改措施進行了整改：加強病房管理．做好衛生健康宣教：病歷書

寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位．

按時組織護理操作考試，考試合格率90%．開展母乳喂養知識培訓并

組織考試，合格率

100%。抽查病人及家屬對相關健教知識知曉

．

本月存在問題：

1、病房雜物較多，三姐九潔落實不到位．

2.消毒隔離制度執行不到位，無菌容器封閉不嚴地面欠清潔等．

3、健康工作仍需加強．安全管理知識應宣傳到每位患者．

4、業務學_還需繼續加強，極個別護士學_態度消極．

整改措施：

1.加強晨晚問護理．做好衛生宜教，做好病人的基礎護理工作．

2、嚴格執行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作．

3、繼續加強護理又書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量．

對學_態度不端正的給予相應經濟處罰，考核不合格的人重新學_

再補考．

護理部

年

月

八月護理工作小結

八月工作計劃

1、組織全院護理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。

3、重點檢查健康落實情況。

工作小結

本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題按

整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛生健康宣教；病歷書

寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位。

急救藥品物品器械管理規范，完好率

100%;按時組織護理操作考試，考試合格率

95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率

100%,.各科室無菌物品完好率

100%;護士行為基本規范；各科室質控工

作開展持續改進，有記錄和質量追蹤。

本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經管護士對病人病情未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執行不到位，物表清潔消毒未嚴格執行，地面欠

清潔，吸氧裝置濕化瓶未干燥保存。

3、個別護士對核心制度未做到熟練知曉，仍需加強學_。

4、業務學_還需繼續加強，極個別護士學_態度消極。

5、兒科靜脈留置針注射時未注明注射時間。

整改措施：

1、加強晨晚間護理，做好衛生宣教，做好病人的基礎護理工作。

2、嚴格執行消毒隔離制度，做好清潔消毒滅菌和登記工作。

3、繼續加強護理文書的書寫，護士長和質控員嚴格督查病歷質量。

4、對學_態度不端正的給予相應經濟處罰，考核不合格的人重新學_再補考。

5、加強核心制度和崗位職責的學_，做到每個護理人員熟練知

曉。

6、對特殊管道的護理操作嚴格按操作規程執行，特殊導管有

標識，記錄留置時間有更換敷料時間，按要求更換。

護理部

年

月

九月護理工作小結

九月工作計劃

1、組織全院護理操作考試。

2、安排新上崗人員和重點科室的三基培訓及考試。

3、重點檢查健康落實情況。

工作小結

本月按計劃順利完成各項護理工作，對上個月工作中存在的問題

按整改措施進行了整改：加強病房管理，做好衛生健康宣教；病歷

書寫后認真核查，提高護理文書書寫質量；嚴格消毒隔離制度落實到位

。急救藥品物品器械管理規范，完好率100%;按時組織護理操作考試，考試合格率95%。開展三基三嚴知識培訓并組織考試，合格率100%。各科室無菌物品完好率

100%;各科室質控工作開展持續改進，有記錄和質量追蹤。

本月存在問題：

1、病房雜物較多，抽查經管護士對病人未做到熟練知曉。

2、消毒隔離制度執行不到位，床單位、濕化瓶終末消毒不及時，治療車清潔消毒未嚴格落實。

3、護理文書字跡潦草，有刮涂現象，皮試結果漏填。

4、護士儀表行為欠規范，有指甲過長、著裝不規范，私自換班現象。工

作中未做到四輕。

5、交接班制度落實不到位，交

第4篇：巡控大隊整改措施巡控大隊整改措施

根據貴行提出關于接處警工作中存在的問題，我中隊及時召開接處警隊員全體會議。會議強調和重申接處警工作的各項工作流程，重申有警必接、有警必出的工作原則。堅決做到快速出警、著裝整齊、使用文明用語。以上是接處警中隊的幾點整改意見。

CK中隊長

.07.15

醫院感染控制整改措施

院感質控整改措施（共17篇）

感控問題分析及整改措施

內控缺陷整改措施

有關內控整改措施

第五篇：院感隱患及整改措施

院感隱患及整改措施

第 1 篇：院感整改措施二級醫院評審院感存在問題整改措施

存在問題：

1、專職人員不符合規定。未定期開展和召開醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會議。

2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。

3、沒有微生物室，細菌室。未開展環境衛生學監測。

4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。

5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。

6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監測。

7、醫院未開展多重耐藥菌監測。

8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監測未按時進行。

9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。

10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。

整改措施：

1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓

計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議

2、組織科室學習醫院感染各項制度，使制度落到實處。

3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開合作簽定協議，定期對醫院進行環境衛生學監測。選派人員學習微生物（已經在地區醫院學習

中）。在新醫院組建微生物室。

4、開展綜合性醫院感染監測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。

5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。

6、各個科室一定要掌握《消毒技術規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。

7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。

8、院感科加強檢查。

9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。

10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

院感科

2014 年 9 月 26 日

第 2 篇：護理、院感整改措施護理院感整改措施：

1、堅持周一或周二督查院感、護理。

2、規范使用輸液巡視卡

3、化藥、配藥雙簽名

4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列

5、完善護理不良事件報告制度登記

6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應急預案

7、完善護理安全措施，看一下本科室有沒有護理安全隱患。如住院病人安全標識：防滑、防跌倒、防褥瘡

8、住院部護士對病人病情了解不全面，健康教育不到位。

9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發、手足、口腔、會陰及床單位清潔。

10、醫用垃圾分類清楚，包裝好并注明產生科室、時間。

11、護理核心制度需全面掌握

12、有計劃練習護理操作，護理業務學習。

第 3 篇：科室院感整改措施科室院感整改措施

篇 1：院感整改措施

二級醫院評審院感存在問題整改措施

存在問題：

1、專職人員不符合規定。未定期開展和召開醫院感染防控知識培

訓及醫院感染委員會議。

2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。

3、沒有微生物室，細菌室。未開展環境衛生學監測。

4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。

5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。

6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院

未開展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監測。

7、醫院未開展多重耐藥菌監測。

8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科

室紫外線強度監測未按時進行。

9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。

10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。

整改措施：

1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議

2、組織科室學習醫院感染各項制度，使制度落到實處。

3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開合作簽定協議，定期對醫院進行環境衛生學監測。選派人員學習微生物（已經在地區醫院學習

中）。在新醫院組建微生物室。

4、開展綜合性醫院感染監測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。

5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。

6、各個科室一定要掌握《消毒技術規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。

7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。

8、院感科加強檢查。

9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。

10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

院感科

20XX 年 9 月 26 日 篇 2：院感工作自查整改措施

清遠市新

城醫院

院感工作整改措施

一、規范無菌物品的消毒

1.按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量； 2.規范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；

3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用 2 個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。

二、規范消毒液的使用和配制

各類消毒劑濃度必須每日定時更換監測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間

1.2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為 10 小時。

2.一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人，24 小時內使用，否則重新滅

菌。

3.各類滅菌容器及瓶每周更換 2 次。

4.1:200 氯消凈及 75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30 分鐘。

5.高壓滅菌嚴格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監測，記錄符合標準、規范。

6.治療區、檢查室、搶救室、手術室每日紫外線消毒，時間為 30-60 分鐘，每 2 月

監測一次，均有記錄。

7.每月對各個科室醫務人員的手、浸泡液、相應區域空氣培養一次，有記錄。

四、加強重點部門的管理

1.規范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；

2.注重病區的終末消毒；

3.注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進行摸排； 4.進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業防護

1.重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩。

2.進一步強調醫務人員上班期

間必須采取標準預防措施。

六、加強職業暴露的管理

1.對醫務人員進行相關知識的培訓。

2.如發生職業暴露后按流程進行處理和上報，并根據暴露情況采取相應處理措施。

七、加強環境衛生及污水污物的管理

1.進一步規范醫療廢物分類、收集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識

（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2.防止醫療廢物外泄； 3.加強污水余氯的監測。

附件：醫院感染管理質量檢查標準

醫院辦公室 二○一二年十二月一日

審批：制訂：辦公室 20XX 年 12 月 1 日

醫院感染管理質量檢查標準 篇 3：護理、院感整改措施

護理院感整改措施：

1、堅持周一或周二督查院感、護理。

2、規范使用輸液巡視卡

3、化藥、配藥雙簽名

4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列

5、完善護理不良事件報告制度登記

6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應急預案

7、完善護理安全措施，看一下本科室有沒有護理安全隱患。如住院病人安全標識：防滑、防跌倒、防褥瘡

8、住院部護士對病人病情了解不全面，健康教育不到位。

9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發、手足、口腔、會陰及床單位清潔。

10、醫用垃圾分類清楚，包裝好并注明產生科室、時間。

11、護理核心制度需全面掌握

12、有計劃練習護理操作，護理業務學習。

第 4 篇：隱患及整改措施我廠目前最大的安全隱患及整改措施和方案

隨著新設備的大量到貨，起吊、裝卸工作也相對增多加重，起吊、裝卸工作中存在的安全隱患理所當然的成為我廠目前最大的安全隱患。

為了能夠平穩、高效、安全、質量的完成我礦在安裝期間的起吊、裝卸工作，機分廠特對起吊、安裝工作中的安全隱患做了進一步的整改，并制定了相關措施和方案。具體方案如下：

一、在安裝期間，成立起吊、裝卸工作組，組長為廠長，組員為行車司機、叉車司機和安全副廠長。組長負責起吊、裝卸任務接到后的分工和下達任務工作；安全副廠長負責現場監督和安全指導工作；行車司機、叉車司機具體執行起吊

和裝卸工作。要求每一上崗人員都持證上崗，無證不準上崗。

二、每日接到起吊、裝卸工作任務后，由廠長帶領，首先對工作任務熟悉后，并在了解現場情況后，現場確認安全后才可下達執行工作任務。

三、行車司機、叉車司機執行命令之前，根據本崗“崗位描述、手指口述”工作法，對所用設備及工作現場，進行安全確認，機械安全確認后。現場安全無任何隱患后，才可啟動設備，執行起吊、裝卸工作。

四、具體安全隱患的整改措施

（一）每日對所用鋼絲繩進行認真仔細檢查，鋼絲不得有斷絲現象，否則及時更換。

（二）每日對所用設備的儀表、信號和通訊、制動系統安全保護裝置檢查，如有一處不合格及時更換保證其完好可靠。

（三）制作專門的禁令牌版：“非工作人員嚴禁入內”放置于行車大門口，“閑雜人員不得靠近”放置于叉車裝卸現場外圍，以杜絕不必要的其它意外事故的發生，確保在安全的情況下順利工作。

（四）貨物到貨通知裝卸工作后，對回來的設備進行仔細認真的檢查，找出起吊、裝卸掛鉤和叉舉的最佳位置，掛鉤和裝卸：

（五）對每日裝卸的貨物和裝卸現場情況必須認真記錄，特別是在裝卸時出現故障的處理情況，或是裝卸前處理安全隱患是的具體工作要做到上臺帳、認真記錄和登記。而后在次日早晨班前會上對所有機分場人員進行通報安全隱患情況，相關工作人員要及時學習、分析、更改，機分廠全體職工對裝卸工作的安全隱患也要學習，理解和提出意見并最終達成進一步的合理化整改。

五、對上述制定的方案和措施，要求廠領導組織，除對專門起吊、裝卸工作組人員學習培訓外，在班前會或是周一安全學習期間對職工進行培訓和學習。

頻繁的起吊、裝卸工作帶來的隨機性隱患也是非?？膳碌模瑹o論起吊工作的人員還是機分廠其他職工，我們將一定要高度集中，團結一致，把我們身邊存在的安全隱患消滅于萌芽狀態之中，爭取在安裝期間再打一個漂亮仗

安全隱患整改方案

機

分

廠

2011 年 8 月 6 日

第 5 篇：院感自查問題及整改措施記錄***縣醫院院感工作自查整改措施

一、規范無菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質

量；

2、規范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；

3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）

要求用 2 個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；

二、規范消毒液的使用

內鏡消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴格掌握物品的消毒時間1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡 10 小時。

2、需要消毒的內鏡采用 2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：

（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于 10 分鐘；

（2）支氣管鏡浸泡不少于 20 分鐘；

（3）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于 45 分鐘。

（4）當日不再繼續使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡采用 2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至 30 分鐘。

四、加強重點部門的管理

1、規范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；

2、注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素

進行摸排；

3、進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業防護

1、重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。

2、進一步強調醫務人員上班期間必須采取標準預防措施。

六、加強職業暴露的管理

1、對醫務人員進行相關知識的培訓；

2、如發生職業暴露后按流程進行處理和上報，并根據暴露的情況采取相應的處理措施。

七、加強環境衛生及污水污物的管理 1、進一步規范醫療廢物分類、收集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

2、防止醫療廢物外泄；

3、加強污水余氯的監測。

內科（中）院內感染的自查自糾及整改措施

在院領導的重視和關系下，為進一步提高內科（中）的醫院感染管理水平，依照《醫院感染管理辦法》、相關法律，法規和檢查標準，結合我科實際情況，我科進行了本科院內感染工作的自查自糾：

我科收治患者絕大部分為老年患者，病情復雜，病種多樣，患者方面因素包括年老體弱，抗生素不規范使用，病人及陪床人員聚集導致隔離困難；此外還有醫護人員及醫院方面因素包括醫護人員對手衛生重視不夠、病房布局及消毒設施不夠完善等方面。

導致我科可能出現醫院內感染的原因有很多，只有針對其致病原因采取有效護理管理對策才能提高質量效果，降低醫院內感染率，分析我科院內感染原因，討論整改措施如下：

1.根據醫院感染管理工作總體計劃，結合實際，制定本科室相關制度，并落實到位。規范內科工作流程及管理。

2.組織科內醫務人員每月進行院感知識培訓學習，并進行考核。鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，提高醫務人員手衛生依從性。

3．按醫院感染管理科制定的監測計劃進行環境衛生學及消毒滅菌效果監測，符合有關標準要求。

4.監控小組監督科內醫師進行床位醫師負責填寫住院患者醫院感染病例調查表，實施前瞻性醫院感染監測，掌握各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

5.合理使用抗菌藥物、嚴格執行醫院感染爆發及醫藥感染突發事件的監測、上報與控制制度。

6.要求本科醫務人員嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。

7.新進人員上崗前接受消毒隔離基本知識培訓。

8.保持病房整潔，做好病人，陪客及探索視人員的管理。

9.加強患者健康教育，提高患者對院內感染的認識，做好健康教育工作，積極預防醫院感染，通過健康教育可使患者提高自我保健意識，及時掌握醫學知識，隊疾病的預防和疾病的康復起著舉足輕重的作用。

醫院感染是醫療安全工作的重中之重，直接關系著病人和醫務工作者的身體健康和生命安全，同醫院的發展息息相關?！扒鍧嵲谑?、感控在心”，做好院感控制工作，為患者及醫護人員的健康與生命，為醫院的健康發展作出貢獻。

第 6 篇：院感自查問題及整改措施記錄院感自查整改措施

為了深刻吸取我院發生醫院感染暴發事件的教訓，20xx 年 x 月以來,我院先后召開了院務會、院支委會、院感管理委員會會議，各科也先后召開了科務會，通報了市區衛生疾控執法部門領導及專家來我院進行的院感專題研討會精神。院長 XX 帶領院務會、院感管理委員會成員連續 2 天現場辦公并召開了院感專題會，針對各科查找出的院感問題和建議，根據市區衛生疾控執法部門領導和專家們的意見，結合我院實際情況，特制定《醫院感染管理整改落實方案》。

一、指導思想及整改目標：

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以深入學習貫徹科學發展觀為動力，以醫院感染管理的相關法律法規為標準，以醫院科學設置、科學管理、科學發展為最終目標要求，通過整改，著力解決對醫院感染管理思想重視不夠、管理人員配置不規范、相關制度不健全、制度規范執行不逗硬、必要設施設備不足等突出問題，達到提高醫院感染管理水平，更好維護病人及全院醫護人員的身體健康，有效規避院感惡性事件的再次發生，確保醫療安全的目的。

二、具體整改措施：

(一)進一步完善醫院感染管理組織體系：在有醫院感染管理委員會、兼職院感科長、專職防控人員、各科有院感小組的基礎上，盡快設立專職的院感科長，形成完整的院感管理組織體系：醫院感染管理委員會(院長任主任、副院長任副主任、各職能科室負責人為成員，院感委員會下設辦公室，分管領導兼辦公室主任、院感科長為辦公室副主任),院感科(設專職科長及專職工作人員)、各科設院感小組,科室負責人為組長,科室骨干為成員,使醫院感染防控工作有組織保障。(牽頭領導：，責任人：

整改時限：2009 年 月前)

(二)設立急性觀察病區：將原三病區(女病區)和原應急病區合并為急性觀察病區，中間連接帶改建為病人開放場地，集中收治新入院男女病人，住院觀察 7-10 天，排除感染性疾病后再轉住其他病區，以形成緩沖區，切實避免潛伏

期感染源、隱性感染源進入其他病區。(牽頭領導：

責任科室：

參與科室：

整改時限：)

(三)進一步健全完善管理制度：根據**市 2009 年醫政工作要點、衛生部 2009 年“以病人為中心、以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案中對醫院感染管理的相關規定與要求，結合醫院院感控制的薄弱環節，進一步建立完善《門診篩查制度》、《探視陪伴制度》、《病人開放管理制度》及《陪伴須知》，明確職工患感染性發熱疾病時的工作限制及休假規定，職工、職工家屬患感染性發熱疾病不得進入病區治療等規定，從而盡可能地控制外源性感染源。(牽頭領導：

責任科室：

整改時限：)

(四)落實制度、嚴格逗硬：要進一步完善院感考核獎懲辦法和責任追究辦法，成立院感質量考核小組，細化考核指標，增強辦法的可操作性及合理性，院感科每月組織對全院實施院感質量考核，并在每月的院周會上進行質評，逗硬獎懲措施，交流管理經驗，著力形成良好的院感管理長效機制。同時每月根據各科的環境衛生學及消毒藥械監測結果，對發現的問題要認真分析，及時處理，要求責任科室限期整改到位，對問題嚴重的科室、限期整改不達標的科室要堅決懲處，決不手軟。各臨床科室、檢驗室要嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度，嚴格治療室規范化管理及急救物質管理，每周堅持做一次終末消毒處理，嚴格無菌物品與非無菌

物品分類放置，所有可重復使用的物品嚴格做到高壓滅菌，認真做好可致醫源性感染的細節護理工作。新增消毒設施的科室應立即著手建立規范消毒記錄。(牽頭領導：

責任科室：

參與科室：

整改時限：)

(五)加強院感監測：嚴格按照《醫院感染管理辦法》及衛生部公布的《醫院監測規范》相關要求，扎實開展醫院感染管理的日常監測工作。重點是醫院環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測、住院病人醫院感染監測、重點科室、重點區域的醫院感染監測。月內擬與市疾控中心達成環境衛生學與消毒藥械的監測協議，近期已充實檢驗人員，編內考調 1 人，編外已聘 1 人，作必要的技術準備及硬件準備后逐步開展各監測項目。(牽頭領導：

責任科室：

整改時限：)

(六)加強院感及傳染病知識培訓力度：針對我院醫務人員對醫院感染管理基礎理論掌握不夠和基本技能缺乏的特點，針對各科工作特點，采取多種形式的法律法規、規章制度的培訓學習。院感管理專職人員保障每年至少一次的省、市院感管理知識培訓，以保障知識的更新。保證每年對各院感小組負責人院內培訓達 8 學時以上，適時選派重點科室院感小組負責人參加省市培訓。全員培訓每年達 6 學時以上，新進人員培訓合格后上崗，逐步形成院感培訓的長效機制。同時做好參訓人員的簽到記錄，對無故不參加的個人、參學率不達標的科室嚴厲懲處。(牽頭領導：

責任部門：

具體

責任人：

參與部門：

整改時限：)

(七)加大硬件設備的投入力度：為原二病區增設通風設施;為各科治療室及隔離觀察室增添負離子空氣消毒機;為各門診及檢查診室增添紫外線燈、流動水洗手設施;為各病區增置治療車、護理車;為化驗室增購高壓滅菌鍋以及微生物室的必要設備。(牽頭領導：

責任科室：

整改時限：)

(八)多措并舉保護易感人群：各科嚴按開放制度，做到每周至少半開放管理 4 次，每次時間不少于 2 小時，病人開放率不少于 60%，增加病人戶外活動時間，并將此納為科室護理目標管理范圍，年終考核與獎金掛鉤。同時各科成立康復小組，增加工療、體療等康復項目并認真組織實施?；锓恳袑崬椴∪烁纳谱≡猴嬍辰Y構，增強病員營養，增進病人體質。秋冬流感高發季節，為全體病人及醫務人員進行流感疫苗的免疫結種，增強抵抗能力。(牽頭領導：

責任科室：

參與科室 整改時限：)

(九)加強生物安全:盡快成立生物安全管理委員會,按相關要求落實法定代表人為第一責任人和相應科室責任人,在顯著位置設生物安全標識，對實驗室廢物嚴格無害化處置后再納入醫療廢物處置，并嚴格按照廣市衛發[2009]148 號文件要求進行實驗室生物安全備案管理，備齊資料后報相關部門。(牽頭領導：

責任科室：

整改時限：)

(十)完善消毒產品的索證管理：進一步完善消毒產品的進貨查驗收制度，細化執行環節，明確索證類型，落實責任到人。(牽頭領導：

責任科室：

整改時限：

。)

三、主要保障措施：

(一)加強領導，狠抓落實。各分管理領導要經常過問分管部室的整改落實情況，對需要多個部室配合整改的，要加強協調，推動落實，確保整改工作取得實效。

(二)明確責任，細化措施。醫院各部門、各科室務必高度重視整改工作，明確整改工作的具體責任、要求和整改期限，嚴按本方案確定的整改工作分工安排，細化落實措施，盡快組織協調相關人員落實。

(三)分步實施，扎實整改。凡是具備整改條件的，要馬上整改;通過努力能夠解決的，要在限期內整改;受客觀條件限制一時解決不了的，要積極創造條件，采取得力措施逐步解決。

(四)強化督查，定期通報。各分管領導要加強對整改工作的督促檢查，對分管部門的整改工作要跟蹤督辦。同時，院感管理委員會要不定期組織院感專項檢查，對整改工作成效明顯的進行通報表揚，對整改工作措施不力、效果較差或影響較大的，進行全院通報批評。

我院承諾將嚴格按照以上整改落實方案，認真完成各項整改任務，并以此為契機，扎實推進我院院感管理工作的規范化進程。

第 7 篇：院感自查問題及整改措施記錄院感自查問題及整改措施記錄

篇 1：院感整改措施

二級醫院評審院感存在問題整改措施

存在問題：

1、專職人員不符合規定。未定期開展和召開醫院感染防控知識培

訓及醫院感染委員會議。

2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。

3、沒有微生物室，細菌室。未開展環境衛生學監測。

4、開展綜合性醫院感染監測，監測數據與實際不符。

5、醫務人員手衛生知曉率、執行率低。

6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院

未開展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開展生物監測。

7、醫院未開展多重耐藥菌監測。

8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科

室紫外線強度監測未按時進行。

9、污水處理無日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。

10、醫院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處

置演練。

整改措施：

1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫院感染委員會會議制度召開醫院感染委員會議

2、組織科室學習醫院感染各項制度，使制度落到實處。

3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開合作簽定協議，定期對醫院進行環境衛生學監測。選派人員學習微生物（已經在地區醫院學習

中）。在新醫院組建微生物室。

4、開展綜合性醫院感染監測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個月反饋到各個科室。

5、加強培訓，通過統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。

6、各個科室一定要掌握《消毒技術規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。

7、在院領導，醫院感染委員會，會議決定后，短時間內，解決問題，開展耐藥菌監測。

8、院感科加強檢查。

9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。

10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網絡直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。

院感科

20XX 年 9 月 26 日 篇 2：院感工作自查整改措施

清遠市新

城醫院

院感工作整改措施

一、規范無菌物品的消毒

1.按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量； 2.規范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；

3.取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用 2 個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。

二、規范消毒液的使用和配制

各類消毒劑濃度必須每日定時更換監測并做好記錄，保

證消毒效果。

三、嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間

1.2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為 10 小時。

2.一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人，24 小時內使用，否則重新滅

菌。

3.各類滅菌容器及瓶每周更換 2 次。

4.1:200 氯消凈及 75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30 分鐘。

5.高壓滅菌嚴格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監測，記錄符合標準、規范。

6.治療區、檢查室、搶救室、手術室每日紫外線消毒，時間為 30-60 分鐘，每 2 月

監測一次，均有記錄。

7.每月對各個科室醫務人員的手、浸泡液、相應區域空氣培養一次，有記錄。

四、加強重點部門的管理

1.規范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；

2.注重病區的終末消毒；

3.注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進行摸排； 4.進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業防護

1.重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩。

2.進一步強調醫務人員上班期間必須采取標準預防措施。

六、加強職業暴露的管理

1.對醫務人員進行相關知識的培訓。

2.如發生職業暴露后按流程進行處理和上報，并根據暴露情況采取相應處理措施。

七、加強環境衛生及污水污物的管理

1.進一步規范醫療廢物分類、收集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識

（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）； 2.防止醫療廢物外泄； 3.加強污水余氯的監測。

附件：醫院感染管理質量檢查標準

醫院辦公室 二○一二年十二月一日

審批：制訂：辦公室 20XX 年 12 月 1 日

醫院感染管理質量檢查標準 篇 3：護理、院感整改措施

護理院感整改措施：

1、堅持周一或周二督查院感、護理。

2、規范使用輸液巡視卡

3、化藥、配藥雙簽名

4、各種無菌包、無菌物品按效期先后順序排列

5、完善護理不良事件報告制度登記

6、全體護理人員掌握六步洗手法操作和針刺傷的應急

預案

7、完善護理安全措施，看一下本科室有沒有護理安全隱患。如住院病人安全標識：防滑、防跌倒、防褥瘡

8、住院部護士對病人病情了解不全面，健康教育不到位。

9、住院病人要做到“六潔”，即臉、頭發、手足、口腔、會陰及床單位清潔。

10、醫用垃圾分類清楚，包裝好并注明產生科室、時間。

11、護理核心制度需全面掌握

12、有計劃練習護理操作，護理業務學習。

第 8 篇：院感工作自查整改措施院感工作自查整改措施

一、規范無菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手術器械，并注重清洗質量；

2、規范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規定要求；

3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）

要求用 2 個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；

二、規范消毒液的使用

內鏡消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴格掌握物品的消毒時間1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡 10 小時。

2、需要消毒的內鏡采用 2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：

（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于 10 分鐘；

（2）支氣管鏡浸泡不少于 20 分鐘；

（3）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于 45 分鐘。

（4）當日不再繼續使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡采用 2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至 30 分鐘。

四、加強重點部門的管理

1、規范重點部門的流程，督導相關制度落實到位；

2、注重環節管理，針對可能引起院內感染的諸多因素進行摸排；

3、進一步加強耐藥菌的監測，預防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業防護

1、重點部門備齊防護用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護眼鏡，防護面罩等。

2、進一步強調醫務人員上班期間必須采取標準預防措施。

六、加強職業暴露的管理

1、對醫務人員進行相關知識的培訓；

2、如發生職業暴露后按流程進行處理和上報，并根據暴露的情況采取相應的處理措施。

七、加強環境衛生及污水污物的管理

1、進一步規范醫療廢物分類、收集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

2、防止醫療廢物外泄；

3、加強污水余氯的監測。

八、加強手衛生，