第一篇：院感整改報告

醫(yī)院感染管理整改報告

2014年9月29日，專家對我院的醫(yī)院感染管理進(jìn)行評審驗收中，存在的問題（反饋會上通報）：

1、科室設(shè)置：院感科未獨立設(shè)置，無專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理；

2、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：院感培訓(xùn)不全面，專職人員及醫(yī)護(hù)人員院感培訓(xùn)欠缺；

3、院感制度:醫(yī)院感染管理制度的制定不切合實際，無實際管理效果；

4、防護(hù)措施制定不全面，缺乏相關(guān)演練，微生物檢測標(biāo)本送檢意識差；

5、未設(shè)置傳染病預(yù)檢分診點；

6、醫(yī)院無獨立設(shè)置的營養(yǎng)科。

現(xiàn)場檢查中：

1、手衛(wèi)生設(shè)施配備不全面，無干手用品，無干手設(shè)施。

2、多耐的知識、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。

3、臨床科室院感小組院感監(jiān)控人員職責(zé)不清，工作落實不到位。

整改措施：

1、按照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作。

2、加強醫(yī)護(hù)人員院感知識培訓(xùn)，專職人員每年參加省、市級院感繼續(xù)教育培訓(xùn)班，了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢、新動態(tài)，提高我院感染管理水平。

3、落實醫(yī)院感染管理核心制度，結(jié)合醫(yī)院實際情況修定醫(yī)院感染管理制度，并作好工作計劃，落實制度，作好檢查反饋持續(xù)改進(jìn)，全面搞好醫(yī)院感染管理工作。

4、結(jié)合糖尿病專科醫(yī)院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并組織好演練。與安陽市第六人民醫(yī)院檢驗科簽訂微生物監(jiān)測協(xié)議，作好醫(yī)院環(huán)境、物表，手衛(wèi)生等監(jiān)測，提高臨床感染病例微生物送檢率。

5、在門診大廳設(shè)置傳染病預(yù)檢分診處，配備專職人員作好預(yù)檢分診、登記工作。

6、引進(jìn)人才，設(shè)置營養(yǎng)科，作好糖尿病飲食管理工作。

7、完善手衛(wèi)生設(shè)施，增加干手設(shè)備，加強培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率。

第二篇：院感整改報告

篇一：院感整改報告 醫(yī)院感染管理整改報告

2014年9月29日，專家對我院的醫(yī)院感染管理進(jìn)行評審驗收中，存在的問題（反饋會上通報）：

1、科室設(shè)置：院感科未獨立設(shè)置，無專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理；

2、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：院感培訓(xùn)不全面，專職人員及醫(yī)護(hù)人員院感培訓(xùn)欠缺；

3、院感制度:醫(yī)院感染管理制度的制定不切合實際，無實際管理效果；

4、防護(hù)措施制定不全面，缺乏相關(guān)演練，微生物檢測標(biāo)本送檢意識差；

5、未設(shè)置傳染病預(yù)檢分診點；

6、醫(yī)院無獨立設(shè)置的營養(yǎng)科。現(xiàn)場檢查中：

1、手衛(wèi)生設(shè)施配備不全面，無干手用品，無干手設(shè)施。

2、多耐的知識、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。

3、臨床科室院感小組院感監(jiān)控人員職責(zé)不清，工作落實不到位。整改措施：

1、按照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作。

2、加強醫(yī)護(hù)人員院感知識培訓(xùn)，專職人員每年參加省、市級院感繼續(xù)教育培訓(xùn)班，了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢、新動態(tài)，提高我院感染管理水平。

3、落實醫(yī)院感染管理核心制度，結(jié)合醫(yī)院實際情況修定醫(yī)院感染管理制度，并作好工作計劃，落實制度，作好檢查反饋持續(xù)改進(jìn)，全面搞好醫(yī)院感染管理工作。

4、結(jié)合糖尿病專科醫(yī)院特色，制定皮膚軟組織感染防控措施等，并組織好演練。與安陽市第六人民醫(yī)院檢驗科簽訂微生物監(jiān)測協(xié)議，作好醫(yī)院環(huán)境、物表，手衛(wèi)生等監(jiān)測，提高臨床感染病例微生物送檢率。

5、在門診大廳設(shè)置傳染病預(yù)檢分診處，配備專職人員作好預(yù)檢分診、登記工作。

6、引進(jìn)人才，設(shè)置營養(yǎng)科，作好糖尿病飲食管理工作。

7、完善手衛(wèi)生設(shè)施，增加干手設(shè)備，加強培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率。篇二：院感管理整改報告2014 醫(yī)院感染管理整改報告

2013年8月19日，專家對我院的醫(yī)院感染管理進(jìn)行評審驗收中，存在的問題（反饋會上通報）：

1、建筑布局不合理：手術(shù)室的洗手池設(shè)在限制區(qū)外；

2、流程欠規(guī)范：治療室與處置室有門相通；

3、醫(yī)院無污水處理設(shè)施：污水未進(jìn)行處理；

4、無醫(yī)用管路消毒機：麻醉機、呼吸機的內(nèi)管路未進(jìn)行消毒；

5、消毒方法不正確：器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。現(xiàn)場檢查中：

1、手術(shù)室：醫(yī)療廢棄物桶術(shù)后應(yīng)移出手術(shù)間；

2、多耐的知識、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。

3、應(yīng)盡快在醫(yī)院his系統(tǒng)中加入醫(yī)院感染的監(jiān)測系統(tǒng)。

4、盡快建設(shè)供應(yīng)室，以滿足臨床需要。整改措施：

1、規(guī)范手術(shù)室、供應(yīng)室的建設(shè)；

2、改變通路：將治療室與處置室的門關(guān)閉，形成一個實物屏障；

3、上報院辦公會：盡快購置醫(yī)用管路消毒機；安裝污水設(shè)施；在醫(yī)院his系統(tǒng)中加入醫(yī)院感染的監(jiān)測系統(tǒng)；

6、加強多重耐藥菌的相關(guān)知識培訓(xùn)。院感科

2013年8月22日篇三：院感工作自查整改措施 院感工作自查整改措施

一、規(guī)范無菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量；

2、規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；

3、取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌（器械少且不耐高溫的）要求用2個泡盤，一個裝已達(dá)到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；

二、規(guī)范消毒液的使用

內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。

三、嚴(yán)格掌握物品的消毒時間 1、2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。

2、需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。

（4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當(dāng)延長消毒時間至30分鐘。

四、加強重點部門的管理

1、規(guī)范重點部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實到位；

2、注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排；

3、進(jìn)一步加強耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。

五、加強職業(yè)防護(hù)

1、重點部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩等。

2、進(jìn)一步強調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

六、加強職業(yè)暴露的管理

1、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)；

2、如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報，并根據(jù)暴露的情況采取相應(yīng)的處理措施。

七、加強環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理

1、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

2、防止醫(yī)療廢物外泄；

3、加強污水余氯的監(jiān)測。

八、加強手衛(wèi)生，

第三篇：院感整改報告

醫(yī)院感染管理整改報告

2016年1月，由省級衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組對我院的醫(yī)院感染管理進(jìn)行評審驗收中，發(fā)現(xiàn)諸多問題并提出監(jiān)督整改意見，我院接到書面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立工作小組，根據(jù)《2015年河南省省直醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查整改意見書》中對我院提出的問題進(jìn)行督促整改，現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報告如下：

一、主要問題：

1、拔牙鉗等部分器械裸露滅菌后存放，打開使用有效期超過4小時，滅菌診療器械包裝外未標(biāo)注有效期。

2、醫(yī)療廢物未實施有效封口，運輸工具未消毒和清潔，管理制度不健全，暫存設(shè)施不符合要求。

3、婦科使用的一次性使用標(biāo)本采集刷，口腔科使用的壓力蒸汽滅菌器不能提供相關(guān)索證資料。

二、整改措施：

1、告知口腔科進(jìn)行改正，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，打開使用的有效期不得超過4小時，滅菌物品表面應(yīng)標(biāo)注有效期。

2、根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，醫(yī)療垃圾實施有效封口，醫(yī)療廢物暫存間已掛牌，完善管理制度，就我院情況積極做好醫(yī)療廢物的收集、運輸和暫存。

3、一次性使用標(biāo)本采集刷及壓力蒸汽滅菌器的相關(guān)證件已提供。

第四篇：院感管理整改報告（模版）

XX醫(yī)院關(guān)于院感管理工作的整改報告

XX衛(wèi)計局：

日前，貴局在對我單位院感管理專項調(diào)研、督查中，發(fā)現(xiàn)我單位在院感管理方面存在諸多不足，貴局現(xiàn)場向我單位提出了整改意見。現(xiàn)將我單位關(guān)于院感管理工作的整改措施匯報如下：

1、進(jìn)一步完善和健全院級院感管理領(lǐng)導(dǎo)小組組織機構(gòu)，在此基礎(chǔ)上，明確各科室院感管理責(zé)任人，各級負(fù)責(zé)人明確分工，明確職責(zé)，責(zé)任到人，注重落實。

2、制訂培訓(xùn)計劃，對各級院感管理負(fù)責(zé)人及全體員工進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，讓全體員工熟知并掌握院感管理知識，落實于日常工作之中。

3、完善院感管理各項規(guī)章制度，制度上墻并付諸于工作實踐，各科室（部門）嚴(yán)格按照院感管理規(guī)章制度要求，做好院感控制管理工作，重點落實消毒供應(yīng)、院感監(jiān)測、工作記錄、檢查督促、工作流程等工作。

4、每周醫(yī)院將定期進(jìn)行行政查房，檢查和督促院感管理落實情況，嚴(yán)格逗硬獎懲制度；未落實的，限期予以整改并進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)情節(jié)，處以相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰；已經(jīng)落實的，繼續(xù)保持，對落實較好的科室予以獎勵。

5、保證醫(yī)療質(zhì)量與安全是開展醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的基礎(chǔ)，醫(yī)院將無上限撥付資金，人財物全力配合，全面落實院感管理工作。

6、日常工作中，加強重點科室的院感控制管理工作，將眼科、手術(shù)室、治療室、換藥室等科室作為重點監(jiān)管科室，嚴(yán)格履行各項院感管理制度；加強醫(yī)療廢物的處置管理工作及傳染病申報管理工作。

總之，我單位將嚴(yán)格按照國家關(guān)于院感管理的相關(guān)法規(guī)制度要求，認(rèn)真開展院感控制工作，做到有組織、有制度、有措施、有記錄，有監(jiān)督，切實落實院感控制管理各項工作。

特此匯報！

二0一六年四月二十日

第五篇：院感管理整改報告2014

醫(yī)院感染管理整改報告

2013年8月19日，專家對我院的醫(yī)院感染管理進(jìn)行評審驗收中，存在的問題（反饋會上通報）：

1、建筑布局不合理：手術(shù)室的洗手池設(shè)在限制區(qū)外；

2、流程欠規(guī)范：治療室與處置室有門相通；

3、醫(yī)院無污水處理設(shè)施：污水未進(jìn)行處理；

4、無醫(yī)用管路消毒機：麻醉機、呼吸機的內(nèi)管路未進(jìn)行消毒；

5、消毒方法不正確：器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。現(xiàn)場檢查中：

1、手術(shù)室：醫(yī)療廢棄物桶術(shù)后應(yīng)移出手術(shù)間；

2、多耐的知識、發(fā)生多耐后的處理措施掌握得不夠。

3、應(yīng)盡快在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中加入醫(yī)院感染的監(jiān)測系統(tǒng)。

4、盡快建設(shè)供應(yīng)室，以滿足臨床需要。整改措施：

1、規(guī)范手術(shù)室、供應(yīng)室的建設(shè)；

2、改變通路：將治療室與處置室的門關(guān)閉，形成一個實物屏障；

3、上報院辦公會：盡快購置醫(yī)用管路消毒機；安裝污水設(shè)施；在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中加入醫(yī)院感染的監(jiān)測系統(tǒng)；

4、規(guī)范全院的重復(fù)使用器械消毒：科室不設(shè)浸泡盤，重復(fù)使用器械均使用高壓滅菌消毒（不耐高溫、高壓除外）；

5、手術(shù)室：醫(yī)療廢棄物桶術(shù)后應(yīng)移出手術(shù)間，待術(shù)前準(zhǔn)備時再將消毒后的醫(yī)療廢棄物桶放入手術(shù)間；

6、加強多重耐藥菌的相關(guān)知識培訓(xùn)。

院感科

2013年8月22日