第一篇：異常子宮出血入院記錄+首次病程記錄[范文模版]

廣州 X XX 醫院

入院記錄

病區：綜合住院病區

姓名：馮小君

性別：

女 年齡：

歲 床號：22

住院號：001188

姓 名：

馮小君 出 生 地：

廣東省廣州市 性 別：

女 職 業：

無業 年 齡：

歲 入院日期：

2019-01-21 16:09:46 民 族：

漢族 記錄時間：

2019-01-21 16:09:46 婚姻狀態：

已婚 聯系方式：

病史陳述者：

本人 可靠程度：

可靠

主訴：反復下腹疼痛 3 月余，不規則陰道流血 28 天。

現病史：患者于 3 個月前無明顯誘因出現下腹疼痛，隱痛為主，伴腰骶墜脹感，白帶量多，時而色黃時而色白，多次在外院就診，查婦檢提示：分泌物多，色黃，宮頸肥大，子宮壓痛明顯，擬診斷：盆腔炎，予靜滴消炎針及陰道沖洗上藥等治療（具體藥物不詳），效果欠佳，癥狀反復發作。2018 年 12 月 24 日無明顯誘因出現陰道流血，量中，色紅，用 2-3 塊衛生巾/日，伴下腹墜脹，腰酸腰痛，未作任何治療，2019 年 1 月 2 日陰道流血較前減少，色紅，用護墊即可，1 月15 日陰道流血仍未干凈，自行到藥店買藥治療（具體藥物不詳），效果欠佳，陰道流血淋漓至今未干凈，近三天下腹疼痛較前加重，陰道流血較前增多，有血塊，色紅，需用衛生巾 4-5 塊/日，腰骶墜脹，頭暈，無頭痛，無面色蒼白，無惡寒發熱等不適。為進一步診治，今來我院就診，患者及家屬要求住院治療，門診以“1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，飲食、睡眠欠佳，體重無明顯增減。

既往史：患者 2001 年剖宮產一胎+雙側輸卵管結扎術。6 年前因經量過多，在外院行“曼月樂環”治療。既往有“雙膝關節推行骨關節病”（具體用藥治療不詳）。否認“高血壓、糖尿病”病史。否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史。否認外傷及輸血史。未發現藥物及食物過敏史，預防接種不詳。

個人史：出生原籍，未到過其他疫區，無不良嗜好。

月經史：平素月經規則，周期 28-35 天，經期 5-7 天干凈，經量正常，偶有痛經史，患者于 6 年前因經量過多，在外院行“曼月樂環”治療至今。

婚育史：已婚，配偶體健，G2P2，足月順產一胎，2001 年足月剖宮產+雙側輸卵管結扎術，均健在。

家族史：否認家族遺傳病及傳染病史。

體格檢查 T：36.5℃ P：85 次/分 R：20 次/分 BP：108/68mmHg 神志清楚，發育正常，營養中等，自動體位，表情一般，檢查合作。

其它全身皮膚及鞏膜無黃染，無皮疹、出血點、發紺、水腫、蜘蛛痣。各淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱無畸形，雙眼對稱，結膜無充血及出血。鞏膜及全身皮膚無黃染。瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻腔及外耳道無分泌物，咽部無充扁桃體無腫大。心率 85 次／分，心律整，心音純，未聞及病理性雜音。腹部平軟，下腹部壓痛明顯，無反跳痛及腹肌緊張。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區無明顯叩痛。無外痔、脫肛。全身關節、脊柱及其它四肢無畸形、活動自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

專科情 況：外陰發育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側附件區未觸及，未捫及明顯包塊。

輔助檢查：暫缺。

初步診斷：

1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病 醫師簽名：

2019-01-21 18：30

首次病程記錄 患者，馮小君，女，44 歲，因“反復下腹疼痛 3 月余，不規則陰道流血 28 天”而收入我科。

（一）病例特點：

1、患者已婚女性，44 歲，G2P2，足月順產一胎，2001 年足月剖宮產+雙側輸卵管結扎術，均健在。6 年前因經量過多，在外院行“曼月樂環”治療至今。既往有“雙膝關節推行骨關節病”（具體用藥治療不詳）。

2、患者于 3 個月前無明顯誘因出現下腹疼痛，隱痛為主，伴腰骶墜脹感，白帶量多，時而色黃時而色白，多次在外院就診，查婦檢提示：分泌物多，色黃，宮頸肥大，子宮壓痛明顯，擬診斷：盆腔炎，予靜滴消炎針及陰道沖洗上藥等治療（具體藥物不詳），效果欠佳，癥狀反復發作。2018 年 12 月 24 日無明顯誘因出現陰道流血，量中，色紅，用 2-3 塊衛生巾/日，伴下腹墜脹，腰酸腰痛，未作任何治療，2019 年 1 月 2 日陰道流血較前減少，色紅，用護墊即可，1 月 15日陰道流血仍未干凈，自行到藥店買藥治療（具體藥物不詳），效果欠佳，陰道流血淋漓至今未干凈，近三天下腹疼痛較前加重，陰道流血較前增多，有血塊，色紅，需用衛生巾 4-5 塊/日，腰骶墜脹，頭暈，無頭痛，無面色蒼白，無惡寒發熱等不適。為進一步診治，今來我院就診，患者及家屬要求住院治療，門診以“1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，飲食、睡眠欠佳，體重無明顯增減。

3、入院體檢：T：36.5℃，P：85 次/分，R：20 次/分，BP：108/68mmHg，神志清，一般情況良好，心肺未見明顯異常，腹部平軟，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區無明顯叩痛。無外痔、脫肛。全身關節、脊柱及其它四肢無畸形、活動自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

4、專科情況：外陰發育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側附件區未觸及，未捫及明顯包塊。

5、輔助檢查：暫缺。

（二）初步診斷及診斷依據：

初步診斷：1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病 診斷依據：1、患者女性，44 歲，因“反復下腹疼痛 3 月余，不規則陰道流血 28天”收入我科。2、婦科檢查：外陰發育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側附件區未觸及，未捫及明顯包塊。3、患者 6年前因經量過多，在外院行“曼月樂環”治療至今。

（三）鑒別診斷：

1、子宮或附件的器質性病變：子宮或附件的器質性病變，也可導致陰道不規則流血，行生殖 B 超進一步明確。

2、宮頸上皮內瘤變：可無特殊癥狀，偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦檢后發生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現，未見明顯病灶，行 TCT、HPV 及電子陰道鏡檢查可協診。

3、妊娠相關疾病：妊娠相關疾病例如流產、宮外孕，也可有陰道不規則流血，可有或無腹痛，查血 HCG 可協診。

（四）診療計劃：

1、按婦科常規護理，二級護理，普食。

2、入院后完成相關檢查：如血常規、血型、凝血分析、肝、腎功能、傳染病三項、TCT、HPV 及 B 超、心電圖等檢查。

3、予靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫師簽名：

2019-01-22

09：00

李 xx 主任醫師查房記錄 患者馮小君，女，44 歲，因“反復下腹疼痛 3 月余，不規則陰道流血 28 天”入院。婦科檢查：外陰發育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側附件區未觸及，未捫及明顯包塊。輔助檢查：暫缺。查體：

一般情況良好，心肺未見明顯異常，腹部平軟，下腹壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。初步診斷為：1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病，入院后完善相關檢查，現患者陰道流血同前，下腹隱痛，腰骶墜脹，無頭暈頭痛，無惡寒發熱，無面色蒼白等不適。精神一般，胃納，大小便正常。李 XX 主任醫師查房后同意目前診斷，分析并指示：患者陰道流血時間長，曼月樂環上環期限為 5年，患者既往有不規則陰道流血病史，考慮環已過期，建議取環術+分段診刮術，進一步明確陰道不規則流血原因，患者及家屬不同意，要求繼續口服止血藥及靜滴止血針治療，繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫師簽名：

2019-01-23

16：00 今日查房，患者自訴陰道流血較前減少，下腹疼痛較前減輕，無腰酸腰疼，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無胸悶心慌等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。檢查結果回報提示：血常規：正常；血型 A 型；RH 陽性；肝、腎功能：ALT、RGT 偏高，血脂 6 項：TG、TC 偏高；血糖：↑16.42mmol/L；糖化血紅蛋白：↑8.25%；風濕二項、凝血分析：未見異常；FSH3.52mIU/mL;LH 1.29mIU/mL；PRL 133.45uIU/mL；P1.6ng/mL。尿常規：尿糖 4+、潛血 3+；尿 HCG：陰性；白帶常規：清潔度 IV、白細胞計數++；心電圖：正常心電圖；B 超：脂肪肝；宮內節育環，位置正常；宮內膜回聲欠均勻；宮頸多發囊腫；膽、胰、脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見明顯異常。1、患者 TG、TC 偏高，結合消化 B 超：脂肪肝。建議患者清淡飲食，少食動物內臟及肥膩食物，囑定期復查。并增加診斷：1、高脂血癥 2、高膽固醇血癥 3、脂肪肝。2、血糖、糖化血紅蛋白均提示偏高，追問病史，患者否認有糖尿病病史，平素無定期監測血糖情況，囑低糖低脂飲食，2 天后復查 3、繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫師簽名：

2019-01-24

09：00

今日查房，患者陰道流血量少，暗紅色，用 1-2 塊衛生巾/日，偶感下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。UU+MH培養+藥敏結果回報：UU、MH 陽性；TCT：無上皮內病變或惡性病變，炎性反應性細胞改變，建議一年后復查；HPV 提示：陰性；患者反復下腹疼痛時間長，伴腰骶墜脹，查 UU、MH 陽性，考慮炎癥時間長，根據藥敏提示，予加靜滴左氧氟沙星抗感染治療，并增加診斷：支原體感染，繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫師簽名：

2019-01-25

09：00

今日查房，患者陰道流血較前明顯減少，暗紅色，用 1-2 塊衛生巾/日，偶感下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。考慮患者環已過期，無治療作用，B 超提示：子宮內膜回聲欠均勻，不排除子宮內膜病變可能。再次建議取環術+分段診刮術，并送病檢，進一步明確陰道不規則流血原因，患者及家屬不同意，已交代患者病情，患者及家屬明白，要求繼續口服止血藥及靜滴止血針治療，愿一切后果自負。繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。因患者血糖偏高，今特邀內科何佳勇主治醫師會診，作進一步診治。

醫師簽名：

2019-01-26 09：00

今日查房，患者陰道流血較前明顯減少，暗紅色，用 1 塊衛生巾/日即可，下腹疼痛較前明顯減輕，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：15.7mmol/L，昨日請內科何佳勇主治醫師會診記錄：根據患者血糖情況，可確診“糖尿病”，建議口服二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 降糖治療并密切監測血糖，囑低糖低脂飲食。予患者密切監測血糖（空腹血糖、餐后 2 小時血糖情況），并繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫師簽名：

2019-01-27 09：00

今日查房，患者陰道流血基本干凈，僅小便擦拭時可見，下腹疼痛較前明顯減輕，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：12.4mmol/L。患者血糖控制情況不理想，囑出院后到上級醫院內分泌專科就診，并繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid、二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 等降糖治療。

醫師簽名：

2019-01-28 10：00

今日查房，患者自訴昨晚至今晨未見陰道流血，下腹疼痛基本緩解，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：5.3mmol/L。繼續靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid、二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 等降糖治療。

醫師簽名：

2019-01-29 10：00 患者道流血已干凈，無下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：6.6mmol/L，患者及家屬要求出院，予辦理。囑出院后：1、低糖低脂飲食，加強鍛煉；2、定期監測血糖情況，建議出院后到上級醫院內分泌專科就診；3、1 個月后 UU+MH 培養+藥敏及定期復查血脂 6 項、肝功 12 項、消化 B 超等；4、出院后若再次出現陰道流血量多或超過 7 天未干凈，即回院就診；5、不適隨診。

醫生簽名：

第二篇：慢支肺氣腫入院記錄及首次、病程、小結

呼和浩特健安醫院

入 院 記 錄

姓名 : 性別：

年齡：

婚否：

民族：

籍貫：

主 訴：反復咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周

現病史：患者15年前因受涼后出現咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出。口服藥物（具體不詳）好轉，病程持續約3月余。之后每年在冬春季節復發，每次復發病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情復發同時出現喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫院，診斷為“1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫”，經治療（具體方案不詳）好轉。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中無發熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。

既往史：否認肝炎、結核等傳染性疾病，無藥物、食物過敏史。否認外傷手術史。個人史：生于原籍，否認有疫區接觸史，無毒物、放射線長期接觸史。婚育史：適齡結婚，G3P3，現愛人及子女均健康。家族史：其母患有慢性支氣管炎。

體 格 檢 查

一般狀況：T36.3℃，P94次/分 R24次/分 BP 130/85mmHg ；發育正常，營養中等、體位自動、步入病房，神志清晰，查體合作。皮膚粘膜：未見黃染及出血點；口唇、甲床紫紺。

單

位：

職務或職業：

入 院 日期：

病史采取日期：

病歷記錄日期：

病情陳述者： 患者本人 淺表淋巴結未觸及腫大。

頭顱：形態正常，無壓痛，頭發黑，分布均勻。

眼：眼球活動自如，無眼顫；結膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側等大等圓，對光反射及調節反射靈敏。

耳：聽力稍差，外耳道通暢無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，唇紅，牙排列整齊，舌紅、伸舌居中。咽無充血。頸部：軟，氣管位置居中，頸靜脈怒張。甲狀腺未觸及腫大。

胸廓：桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節律齊，可見三凹征。乳房無觸痛及腫塊。

肺：望診：呼吸運動肋雙側均勻對稱，肋間隙增寬。

觸診：語顫減低，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感。

叩診：肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。

聽診：雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音；雙肺底可聞及濕羅音。心臟: 望診：心前區無隆起。

觸診：心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處，無震顫 無摩擦感。

叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm，第三肋間3cm ,第四肋間 3.5cm 第五肋間0cm，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm ,第三肋間4cm ,第四肋間6.5cm，第五肋間8.0cm（左鎖骨中線至前正中線距離7.5cm）。

聽診：心率94次/分，心律齊，P2大于A2。無心包摩擦音。橈動脈有力，脈搏頻率94次/分，節律齊。腹部：

望診：平坦。

觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及。

叩診：鼓音，無移動性濁音。

聽診：腸鳴音3——5次/分鐘，無振水音及血管雜音。肛門及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱生理彎曲存在、無扣壓痛，四肢活動自如，雙下肢輕度凹陷性水腫。

神經反射：膝鍵反射、跟腱反射、腹壁反射存在。病理反射：BabinskisSign(陰性)OppeuheimsSign(陰性)KernigsSign(陰性)BrudzinskisSign(陰性)輔助檢查：待完善。

專科情況：口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。

診斷依據：1.反復咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周;2.口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。初步診斷：1.慢性支氣管炎合并感染。2.阻塞性肺心病。處理意見：收住院治療

醫師簽字：

XXXX年XX月XX日

最后診斷：1.慢性支氣管炎合并感染； 2.阻塞性肺心病。

醫師簽字：

XXXX年XX月XX日

XXXX-XX-XX 8:00 首 次 病 程 記 錄

患者XXX，X性，XX歲，主因：“反復咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入院。

患者15年前因受涼后出現咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出。口服藥物（具體不詳）好轉，病程持續約3月余。之后每年在冬春季節復發，每次復發病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情復發同時出現喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫院，診斷為“1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫”，經治療（具體方案不詳）好轉。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中無發熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。

體格檢查：T36.3℃，P64次/分，R20次/分，BP 130/85mmHg。發育正常，營養中等,自動體位，步入病房。查體合作，問答切題。皮膚粘膜無黃染；淺表淋巴結未及腫大；頭顱五官端正；雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，角膜反射正常，眼球震顫陰性，外耳道通暢，無異常分泌物，聽力差；鼻通暢，無異常分泌物；口唇紅，咽不紅，扁桃體不大。咽反射正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸闊端正，雙側呼吸動度等同，肺叩清，雙側呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，雙肺底未聞及濕羅音；心界不大，心尖搏動于左鎖骨中線第五肋間內0.5cm處,心率64次/分，律齊，心音中等，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，胃腸型及蠕動波，觸之軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在。脊柱及四肢無畸形。雙腎區無叩痛，各關節無紅腫。生理反射正常，病理反射均未引出。輔助檢查：待完善。

初步診斷：1.慢性支氣管炎合并感染； 2.阻塞性肺氣腫。

診斷依據：1.反復咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周；

2.口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。鑒別診斷：

1、支氣管擴張：支氣管擴張起病年齡多較輕，痰量較多，并呈膿性，病程中常反復咯血，兩肺下部可聽到濕啰音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴重者可見卷發狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。

2、心源性哮喘：常見于左心衰竭,發作時的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。心源性哮喘除有哮鳴音外,常咯大量稀薄水樣或泡沫狀痰或可能為粉紅色泡沫痰,并有典型的肺底濕羅音,心臟向左擴大,心瓣膜雜音,心音可不規律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴大,二尖瓣狹窄的患者,左心耳經常擴大。

診療計劃：1.積極完善相關輔助檢查；

2.給予祛痰、抗炎等治療； 3.請示上級醫師指導治療； 4.向家屬交待病情及治療方案。

醫師簽字：

XXXX年XX月XX日

XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治醫師查房記錄

患者入院次日，自述夜間仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，氣短及喘息較前緩解。查體：血壓138/84mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及濕羅音。心率74次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區未聞及明顯雜音。xxx主治醫師查房后指示：患者病史明確，診斷明確：1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。治療：完善相關輔助檢查；祛痰、抗感染等對癥支持治療；同意目前具體用藥。以上指示均已執行，繼續嚴密觀察病情變化。

醫生簽字： / XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任醫師查房記錄

患者住院第三日,自述咳嗽較前緩解，只有凌晨時咳嗽一次，無氣短及喘息。夜間睡眠，飲食好，精神好。查體：130/80mmHg，雙肺呼吸音粗，偶可聞及干鳴音，雙肺底未聞及濕羅音。心率70次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。昨日心電圖回報：竇性心律；V4-V6可見小u波；左房負荷重。經匯報病歷，詢問病史及查體后，XXX主任醫師分析指示：患者診斷明確：1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。心電圖小u波結合血鉀，并對癥處理，今晨已抽血送化驗。治療上：1.祛痰、抗感染治療；2.抗血小板聚集、健康教育。同意目前具體用藥，患者效果明顯繼續目前治療。以上指示均已執行，繼續觀察病情變化。

醫生簽字： / XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,咳嗽較前明顯改善，有白色粘痰易咳出，無氣短無喘息。夜間入睡好，食欲好，精神好。查體：Bp140/80mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率74次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。昨日化驗回報：CRP12.16mg/l，余未見異常。胸片回報：兩肺心膈未見明顯異常。心腹超聲示：左室舒張功能減低；肝膽胰脾腎未見明顯異常。治療不變，繼續觀察病情變化。

醫生簽字：

XXXX-XX-XX 8:30 今日查房，稍咳嗽，無痰，無氣短無喘息。查體：Bp150/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。患者因膝關節疼痛要求拍雙膝關節X-ray，回報：雙膝關節退行性改變。今日復查心電圖、血常規及CRP,余治療不變，繼續觀察病情變化。

醫生簽字：

2014-7-26 9:00 出 院 小 結

患者，女性，X歲。主因“反復咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入院，患者病史明確，診斷明確。入院后完善相關檢查，給予祛痰、抗感染、抗血小板聚集治療。病情逐步好轉，現患者無咳嗽、咳痰，無氣短及喘息，血壓控制平穩。復查心電圖示：正常心電圖。復查血常規：未見明顯異常；CRP22.26mg/l。患者家屬要求出院，經請示上級醫師，準予出院。

醫生簽字：

出 院 總 結

姓名：XXX 性別：X性 年齡：XX歲 籍貫： 入院日期： 出院日期： 住院天數：7天

患者主因“反復咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入院，患者病史明確，多次就診于多家醫院，診斷明確。近一周癥狀加重，就診我院。精神可，食欲好，大、小便正常。初步診斷：1.慢性支氣管炎合并感染； 2.阻塞性肺氣腫。

診療經過及效果：患者入院完善相關各項檢查，明確診斷，給予祛痰、抗感染、抗血小板聚集等治療并進行健康教育。現患者無咳嗽咳痰，無氣短及喘息。患者及家屬要求出院，請示上級醫師，今給予出院。

最后診斷：1.慢性支氣管炎合并感染； 2.阻塞性肺氣腫

建議：（出院后注意事項，今后治療休養意見）：

1.避免接觸油煙等過敏原； 2.低鹽低脂飲食； 3.規律用藥； 4.不適隨診。

醫師簽字： XXXX年X月X日

第三篇：《支氣管擴張首次病程記錄》

首次病程記錄

患者XXX,男，56歲，以“反復咳嗽咳痰，氣促10年，加重1周”為主訴，于2017-04-08

08:34:13:000入院。

病例特點：

1.病史：該患于10年前開始出現咳嗽，為陣發性咳嗽，伴咳黃白痰，量多，并逐漸出現氣促，休息后可緩解，曾多次于我縣人民醫院就診治療，診斷為“支氣管擴張并感染”予抗感染，祛痰，對癥治療后癥狀改善，但仍反復發作。1周前患者受涼后出現上述癥狀加重，為陣發性連聲咳，伴咳黃白痰，量多，尚可咳出，無痰中帶血及臭味，以白天為主，伴氣促，稍活動即氣促明顯，休息可緩解，夜間可平臥，無夜間陣發性呼吸困難，伴有胸悶，外院行CT支氣管擴張并感染，為求進一步診治，遂于今日來我院就診，門診以“支氣管擴張”收入我科，患者病來常感乏力，精神，睡眠，飲食欠佳，無腹痛，腹瀉，無尿頻尿急尿痛，二便正常，體重較以前下降。{請輸入既往史}

2.查體：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP

150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由體位，營養中等，皮膚及鞏膜無黃染，全身淋巴結未觸及無壓痛.頭顱及五官無畸形頭發色黑白，瞳孔等大等圓對光反射存在，耳鼻部無分泌物鼻腔暢通無堵塞，聽力正常，口唇輕度紫紺，氣管居中，甲狀腺未觸及，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，肺部觸診語顫正常，雙肺聽診干啰音及哮鳴音，心律整齊無雜音，心率75次/分，腹部平坦無壓痛肝脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，脊柱正常生理彎曲，四肢無畸形關節活動自如，四肢體肌力5級.肌張力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常.余（-）

3.輔助檢查：{請輸入輔助檢查}

初步診斷：

支氣管擴張伴感染

診斷依據：

1、老年女性：{請輸入既往史}

2、以“{請輸入主訴}”入院

3、查體:{體征}

4、輔助檢查:

{請輸入輔助檢查}

鑒別診斷：

1.肺結核：多有全身中毒癥狀，有午后低熱，盜汗，疲乏無力，體重減輕，失眠，心悸，X線及CT和痰液檢查有助于診斷

2.肺癌：有咳嗽，咳痰，有時痰中帶血絲，肺癌可伴發阻塞性肺炎，經抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張，胸部CT可助診

診療計劃：

1、內科護理常規

2、抗炎治療

3、祛痰平喘

4、對癥治療

5、檢查血、尿常規，生化全項等

醫生簽名：

—

END

—

第四篇：首次病程記錄書寫要求

2014年醫院質控科主任年終工作總結

本人XX，在2014任質控辦主任一職，負責醫院醫療質量控制工作，在這一年里，我本著盡職盡責、盡心盡力的宗旨，密切配合醫院領導，緊緊圍繞醫院工作重點，用心做好每一件事，努力完成每一項任務，下面我就把自己在2014年所做的工作匯報如下：

一、積極備戰二甲復審工作

為了完成醫院提出的以優異成績通過二甲復審的目標，使醫院的醫療質量、服務能力更上一個新臺階，我認真學習標準細則，逐條梳理，積極開展自查，進一步完善各項工作，認真查漏補缺，抓好工作落實，并指導科室有計劃、有步驟地完成本科室的復審達標計劃及相關資料準備工作。

根據醫院的安排部署，我負責的“醫療質量管理組織與制度”與“病歷（案）質量管理”任務中，補充完善了3年半的文字資料，包括各月質控檢查資料、病歷檢查記錄、培訓資料、歷次委員會會議紀要等。結合我院實際，組織設計了適合我院的《住院病歷質量評分表》，要求每份出院病歷均由科室質控醫師進行檢查評分后隨病歷一起歸檔。另一方面，要求科室質控醫師每周質控每位管床醫師一份運行病歷并評分，月底交質控辦運行病歷質控總結及科室醫療質量檢查總結。同時督導各科室完善醫療質量周檢查記錄，疑難病歷討論、業務學習等記錄，通過以上工作，進一步完善了醫療質量管理，確保二甲復審工作任務圓滿完成。

二、完善考核標準

在《2013年醫療質量控制績效考核實施方案》的基礎上參照《二級中醫醫院評審標準實施細則》相關標準要求及日常質控實際情況，修改完善了《2014年醫療質量控制績效考核實施方案》；制定修改了《院前病歷質量評價標準》、《急診留觀病歷質量評價標準》，對科室起到指導和規范作用，為質控檢查提供了標準依據。

三、加強醫療質量管理，保證醫療安全

1、環節質量檢查： 每月不定期到醫、護、技、藥各科室進行質量檢查，抽查運行病歷書寫質量，如病歷完成的及時性、各項記錄內容的完整性、三級查房等核心制度的執行情況、圍手術期醫療文書的書寫等，抽查醫技科室檢查報告、依法執業情況及中西藥處方的書寫等，及時反饋查出的問題，及時督導改正。

2、終末質量檢查：

（1）按照《中醫病歷書寫基本規范》、《院前病歷質量評價標準》等標準規范，每月對各科病歷質量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫師病歷1份，對發現問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關科室督促整改，并將成績納入當月績效考核；每季度按照我院《醫療質量控制績效考核實施方案》對醫、護、技、藥各科室進行全面的質量檢查，包括運行病歷及歸檔病歷的質控，并進行總結、反饋。本共組織檢查運行病歷700余份，歸檔病歷400余份，院前病歷400余份，未發現丙級病歷。

（2）對臨床科室除病歷外的醫療質量管理進行檢查，如業務學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質控工作記錄、危急值處理等。

（3）每月對各醫技科室、中、西藥房、煎藥室等進行的質量檢查，內容有業務學習、疑難病例討論、科室質控、危急值報告、依法執業、報告的書寫、審核制度的落實等，各科室能較好地執行。

四、落實專項檢查

根據我院制定的《處方點評制度》、《2014年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》及相關文件規定，同醫教科一起進行處方點評和抗菌藥物專項檢查工作，本共檢查門診中西藥處方近4000張。

五、存在的問題

病歷質量管理仍然是醫療質量管理中的一個薄弱環節，也是醫療質量管理中的難點，在今年的病歷檢查中，突出問題有現病史、中醫辨病辨證依據、中、西醫鑒別診斷、西醫診斷依據、術前討論、術前小結等內容描述簡單，三級醫師查房流于形式、缺乏中醫內涵知識及臨床指導意義，停、開的醫囑不在病程中記錄、分析，字跡潦草,難以辨認等，出現這些問題除病歷書寫者本人及科室管理的原因外，我也有責任，不足之處在于重視了檢查未重視效果，重視了終末質控，而忽視了環節質控，檢查出的問題未及時跟蹤問效，倒查追責，致使有些問題屢查屢犯。

總結一年來的質控工作，我認為自己工作不夠大膽，方法需要進一步改進，在下一的醫療質量管理工作中，我要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環節質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫療質量，確保醫療安全。

以上報告，請各位領導批評指正！

第五篇：腹股溝疝首次病程記錄

云南省統一住院病歷

病歷附頁

姓名:蔣穩芝 科室： 外婦科 床號：29床 住院號：9636 首次病程記錄

2014-02-28 12:00 患者：蔣穩芝，女，82歲，因“右側腹股溝區可復性腫物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特點如下：

一、病例特點

患者老年女性于4年前體力勞動后發現右側腹股溝區腫物，約“乒乓球”大小，站立、行走、腹壓增加時腫物突出明顯，平臥后腫物消失，無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，未在意。之后腫物間斷出現，并逐漸增大，現約“雞卵”大小，時可降入陰囊，現為求診治而來我院，門診經檢查后以“右腹股溝斜疝”收入我科。病程中患者無發熱，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，飲食佳，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。。既往否認藥物過敏史，否認輸血史。入院查體：增加腹壓后右側腹股溝區可見一約6.0cm×6.0cm大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動感，質軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內環口腫物不出現，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗陰性。左側腹股溝區未觸及異常，雙側睪丸、附睪未見異常。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹叩診呈鼓音，聽診腸鳴音3-5次/分。實驗室資料：暫缺

二、擬診討論: 診斷：

1、右側腹股溝斜疝，診斷依據：1）發現右側腹股溝區可復性腫物4余年；2）查體增加腹壓后右側腹股溝區可見一約6.0cm×6.0cm大小腫物，腫物周圍無紅腫，無波動感，質軟，無壓痛，平臥后腫物消失，以手指壓迫內環口腫物不出現，囑病人咳嗽，指尖有沖擊感，透光試驗陰性。：；3）輔助檢查：暫缺。擬診討論：

1、腹股溝直疝：常見于年老體弱者，在腹股溝內側端、恥骨結節上外方出現一半球形腫塊，不伴有疼痛，平臥后腫塊多能自行消失，絕不進入陰囊，極少發生崁頓。與該患不相符。

2、股疝：疝塊往往不大，常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現為一半球形的突起。平臥回納內容物后，疝塊有時并不完全消失。咳漱沖擊感也不明顯。與本病例不符，可以排除。

3、交通性鞘膜積液：起床后或站立活動時腫塊緩慢地出現并增大。平臥或睡覺后腫塊逐漸縮小，擠壓腫塊，其體積也可逐漸縮小。透光試驗陽性。超聲有助于診斷。

三、診療計劃: 1三級護理，普食；

2、完善血、尿常規，血凝，肝功，腎功，血糖，免疫常規，心電圖，頁 病歷附頁 云南省統一住院病歷 第

云南省統一住院病歷

病歷附頁

姓名:蔣穩芝 科室： 外婦科 床號：29床 住院號：9636 胸片；

3、擬硬膜外麻醉下行無張力疝修補術；

4、請上級醫生會診

5、已詳細向患者及其家屬交代病情及入院后相關注意事項，患者及其家屬表示了解并理解，詳見溝通記錄。

完成時間:2014年2月28日12時10分 職稱：主治醫師 簽名：劉晶華

云南省統一住院病歷 第 頁 病歷附頁