第一篇：入院評估及首次護(hù)理記錄單

自 貢 市 第 五 人 民 醫(yī) 院

入院評估及首次護(hù)理記錄單

記錄時間:2014年01月07日10時50分

科室:老二病區(qū)床號:22住院號:14010789姓名:馬 * *性別:男年齡:88歲

職業(yè):退休 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:漢族 入院時間:2014年01月07日09時54分

入院方式:■平診□急診入院形式: ■步行□扶行□輪椅□平車□其他

聯(lián)系人:周 * *關(guān)系:配偶電話:

入院診斷:血管性癡呆

藥物過敏史:■無□不詳□有（）

病人一般狀況:體溫36.5℃脈搏:95次/分 呼吸:20次/分血壓:107/57mmHg

神志:■清醒 □嗜睡 □意識模糊 □淺昏迷 □深昏迷情緒:□正常 □緊張 ■焦慮 □恐懼□其他

溝通能力:■良好□困難（）

自理能力:□良好■下降缺陷（需人協(xié)助料理個人生活）

皮膚狀況:■正常□異常（）

飲食:■正?！醍惓＃ǎ┧? □正?！霎惓＃ǎ?/p>

排泄: 大便■正?！醍惓＃ǎ┬”?■正?！醍惓＃ǎ?/p>

活動:■正?！醍惓＃ǎ?/p>

入院介紹/指導(dǎo):■病室環(huán)境 ■醫(yī)護(hù)人員 ■探視制度 ■膳食安排 ■離院須知 ■安全宣教

■特別指導(dǎo):貴重物品自行保管，防跌倒，防走失

?？谱o(hù)理評估、處置:

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第二篇：入院護(hù)理評估記錄單

固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院

入院護(hù)理評估記錄單

姓名性別年齡科別（病區(qū)）床號住院號一、一般資料

家庭社會情況：文化程度聯(lián)系人及電話入院日期年月日時

入院方式：步行輪椅平車抱入其他入院診斷

二、護(hù)理評估

神志：清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、癡呆

語言能力：正常溝通障礙失語

視力：正常異常：

聽力：正常異常：

口腔黏膜：完整破損其他義齒：無有

皮膚：完整不完整（見壓瘡風(fēng)險評估單）

排泄情況：小便：正常 失禁 尿頻 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘺管其他

大便：正常失禁腹瀉便秘便血腸造瘺其他情緒狀態(tài)：穩(wěn)定焦慮緊張恐懼其他自理能力：完全自理部分依賴完全依賴（見跌倒墜床風(fēng)險評估單）

生活習(xí)慣：吸煙：否是飲酒：否是飲食習(xí)慣：咸、甜、辛辣、油膩、清淡、其他

睡眠：正常、多夢、易醒，每日睡眠小時；藥物輔助睡眠：無、有

既 往 史：高血壓心臟病糖尿病腦血管病手術(shù)史精神病其他過 敏 史：無有：藥物食物其他

三、入院宣教：

宣教：自我介紹床位醫(yī)生責(zé)任護(hù)士病區(qū)環(huán)境病房制度探視規(guī)定及時間

膳食安排心理疏導(dǎo)

護(hù)士簽名：

第三篇：異常子宮出血入院記錄+首次病程記錄[范文模版]

廣州 X XX 醫(yī)院

入院記錄

病區(qū)：綜合住院病區(qū)

姓名：馮小君

性別：

女 年齡：

歲 床號：22

住院號：001188

姓 名：

馮小君 出 生 地：

廣東省廣州市 性 別：

女 職 業(yè)：

無業(yè) 年 齡：

歲 入院日期：

2019-01-21 16:09:46 民 族：

漢族 記錄時間：

2019-01-21 16:09:46 婚姻狀態(tài)：

已婚 聯(lián)系方式：

病史陳述者：

本人 可靠程度：

可靠

主訴：反復(fù)下腹疼痛 3 月余，不規(guī)則陰道流血 28 天。

現(xiàn)病史：患者于 3 個月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，隱痛為主，伴腰骶墜脹感，白帶量多，時而色黃時而色白，多次在外院就診，查婦檢提示：分泌物多，色黃，宮頸肥大，子宮壓痛明顯，擬診斷：盆腔炎，予靜滴消炎針及陰道沖洗上藥等治療（具體藥物不詳），效果欠佳，癥狀反復(fù)發(fā)作。2018 年 12 月 24 日無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量中，色紅，用 2-3 塊衛(wèi)生巾/日，伴下腹墜脹，腰酸腰痛，未作任何治療，2019 年 1 月 2 日陰道流血較前減少，色紅，用護(hù)墊即可，1 月15 日陰道流血仍未干凈，自行到藥店買藥治療（具體藥物不詳），效果欠佳，陰道流血淋漓至今未干凈，近三天下腹疼痛較前加重，陰道流血較前增多，有血塊，色紅，需用衛(wèi)生巾 4-5 塊/日，腰骶墜脹，頭暈，無頭痛，無面色蒼白，無惡寒發(fā)熱等不適。為進(jìn)一步診治，今來我院就診，患者及家屬要求住院治療，門診以“1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，飲食、睡眠欠佳，體重?zé)o明顯增減。

既往史：患者 2001 年剖宮產(chǎn)一胎+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。6 年前因經(jīng)量過多，在外院行“曼月樂環(huán)”治療。既往有“雙膝關(guān)節(jié)推行骨關(guān)節(jié)病”（具體用藥治療不詳）。否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史。否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷及輸血史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種不詳。

個人史：出生原籍，未到過其他疫區(qū)，無不良嗜好。

月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)則，周期 28-35 天，經(jīng)期 5-7 天干凈，經(jīng)量正常，偶有痛經(jīng)史，患者于 6 年前因經(jīng)量過多，在外院行“曼月樂環(huán)”治療至今。

婚育史：已婚，配偶體健，G2P2，足月順產(chǎn)一胎，2001 年足月剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，均健在。

家族史：否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史。

體格檢查 T：36.5℃ P：85 次/分 R：20 次/分 BP：108/68mmHg 神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，表情一般，檢查合作。

其它全身皮膚及鞏膜無黃染，無皮疹、出血點、發(fā)紺、水腫、蜘蛛痣。各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，雙眼對稱，結(jié)膜無充血及出血。鞏膜及全身皮膚無黃染。瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻腔及外耳道無分泌物，咽部無充扁桃體無腫大。心率 85 次／分，心律整，心音純，未聞及病理性雜音。腹部平軟，下腹部壓痛明顯，無反跳痛及腹肌緊張。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區(qū)無明顯叩痛。無外痔、脫肛。全身關(guān)節(jié)、脊柱及其它四肢無畸形、活動自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

?？魄?況：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質(zhì)軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側(cè)附件區(qū)未觸及，未捫及明顯包塊。

輔助檢查：暫缺。

初步診斷：

1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病 醫(yī)師簽名：

2019-01-21 18：30

首次病程記錄 患者，馮小君，女，44 歲，因“反復(fù)下腹疼痛 3 月余，不規(guī)則陰道流血 28 天”而收入我科。

（一）病例特點：

1、患者已婚女性，44 歲，G2P2，足月順產(chǎn)一胎，2001 年足月剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，均健在。6 年前因經(jīng)量過多，在外院行“曼月樂環(huán)”治療至今。既往有“雙膝關(guān)節(jié)推行骨關(guān)節(jié)病”（具體用藥治療不詳）。

2、患者于 3 個月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，隱痛為主，伴腰骶墜脹感，白帶量多，時而色黃時而色白，多次在外院就診，查婦檢提示：分泌物多，色黃，宮頸肥大，子宮壓痛明顯，擬診斷：盆腔炎，予靜滴消炎針及陰道沖洗上藥等治療（具體藥物不詳），效果欠佳，癥狀反復(fù)發(fā)作。2018 年 12 月 24 日無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量中，色紅，用 2-3 塊衛(wèi)生巾/日，伴下腹墜脹，腰酸腰痛，未作任何治療，2019 年 1 月 2 日陰道流血較前減少，色紅，用護(hù)墊即可，1 月 15日陰道流血仍未干凈，自行到藥店買藥治療（具體藥物不詳），效果欠佳，陰道流血淋漓至今未干凈，近三天下腹疼痛較前加重，陰道流血較前增多，有血塊，色紅，需用衛(wèi)生巾 4-5 塊/日，腰骶墜脹，頭暈，無頭痛，無面色蒼白，無惡寒發(fā)熱等不適。為進(jìn)一步診治，今來我院就診，患者及家屬要求住院治療，門診以“1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，飲食、睡眠欠佳，體重?zé)o明顯增減。

3、入院體檢：T：36.5℃，P：85 次/分，R：20 次/分，BP：108/68mmHg，神志清，一般情況良好，心肺未見明顯異常，腹部平軟，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張。肝脾未觸及，腸鳴音正常，腎區(qū)無明顯叩痛。無外痔、脫肛。全身關(guān)節(jié)、脊柱及其它四肢無畸形、活動自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

4、?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質(zhì)軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側(cè)附件區(qū)未觸及，未捫及明顯包塊。

5、輔助檢查：暫缺。

（二）初步診斷及診斷依據(jù)：

初步診斷：1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病 診斷依據(jù)：1、患者女性，44 歲，因“反復(fù)下腹疼痛 3 月余，不規(guī)則陰道流血 28天”收入我科。2、婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質(zhì)軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側(cè)附件區(qū)未觸及，未捫及明顯包塊。3、患者 6年前因經(jīng)量過多，在外院行“曼月樂環(huán)”治療至今。

（三）鑒別診斷：

1、子宮或附件的器質(zhì)性病變：子宮或附件的器質(zhì)性病變，也可導(dǎo)致陰道不規(guī)則流血，行生殖 B 超進(jìn)一步明確。

2、宮頸上皮內(nèi)瘤變：可無特殊癥狀，偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦檢后發(fā)生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見明顯病灶，行 TCT、HPV 及電子陰道鏡檢查可協(xié)診。

3、妊娠相關(guān)疾?。喝焉锵嚓P(guān)疾病例如流產(chǎn)、宮外孕，也可有陰道不規(guī)則流血，可有或無腹痛，查血 HCG 可協(xié)診。

（四）診療計劃：

1、按婦科常規(guī)護(hù)理，二級護(hù)理，普食。

2、入院后完成相關(guān)檢查：如血常規(guī)、血型、凝血分析、肝、腎功能、傳染病三項、TCT、HPV 及 B 超、心電圖等檢查。

3、予靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-22

09：00

李 xx 主任醫(yī)師查房記錄 患者馮小君，女，44 歲，因“反復(fù)下腹疼痛 3 月余，不規(guī)則陰道流血 28 天”入院。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，陰道粘膜潮紅，見血污，量多，色紅，有異味，宮頸充血，肥大，雙合診檢查：子宮前位，常大，質(zhì)軟，活動差，子宮抬舉痛（+），雙側(cè)附件區(qū)未觸及，未捫及明顯包塊。輔助檢查：暫缺。查體：

一般情況良好，心肺未見明顯異常，腹部平軟，下腹壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。初步診斷為：1、異常子宮出血 2、盆腔炎性疾病，入院后完善相關(guān)檢查，現(xiàn)患者陰道流血同前，下腹隱痛，腰骶墜脹，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱，無面色蒼白等不適。精神一般，胃納，大小便正常。李 XX 主任醫(yī)師查房后同意目前診斷，分析并指示：患者陰道流血時間長，曼月樂環(huán)上環(huán)期限為 5年，患者既往有不規(guī)則陰道流血病史，考慮環(huán)已過期，建議取環(huán)術(shù)+分段診刮術(shù)，進(jìn)一步明確陰道不規(guī)則流血原因，患者及家屬不同意，要求繼續(xù)口服止血藥及靜滴止血針治療，繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-23

16：00 今日查房，患者自訴陰道流血較前減少，下腹疼痛較前減輕，無腰酸腰疼，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無胸悶心慌等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。檢查結(jié)果回報提示：血常規(guī)：正常；血型 A 型；RH 陽性；肝、腎功能：ALT、RGT 偏高，血脂 6 項：TG、TC 偏高；血糖：↑16.42mmol/L；糖化血紅蛋白：↑8.25%；風(fēng)濕二項、凝血分析：未見異常；FSH3.52mIU/mL;LH 1.29mIU/mL；PRL 133.45uIU/mL；P1.6ng/mL。尿常規(guī)：尿糖 4+、潛血 3+；尿 HCG：陰性；白帶常規(guī)：清潔度 IV、白細(xì)胞計數(shù)++；心電圖：正常心電圖；B 超：脂肪肝；宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，位置正常；宮內(nèi)膜回聲欠均勻；宮頸多發(fā)囊腫；膽、胰、脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見明顯異常。1、患者 TG、TC 偏高，結(jié)合消化 B 超：脂肪肝。建議患者清淡飲食，少食動物內(nèi)臟及肥膩食物，囑定期復(fù)查。并增加診斷：1、高脂血癥 2、高膽固醇血癥 3、脂肪肝。2、血糖、糖化血紅蛋白均提示偏高，追問病史，患者否認(rèn)有糖尿病病史，平素?zé)o定期監(jiān)測血糖情況，囑低糖低脂飲食，2 天后復(fù)查 3、繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-24

09：00

今日查房，患者陰道流血量少，暗紅色，用 1-2 塊衛(wèi)生巾/日，偶感下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。UU+MH培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報：UU、MH 陽性；TCT：無上皮內(nèi)病變或惡性病變，炎性反應(yīng)性細(xì)胞改變，建議一年后復(fù)查；HPV 提示：陰性；患者反復(fù)下腹疼痛時間長，伴腰骶墜脹，查 UU、MH 陽性，考慮炎癥時間長，根據(jù)藥敏提示，予加靜滴左氧氟沙星抗感染治療，并增加診斷：支原體感染，繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-25

09：00

今日查房，患者陰道流血較前明顯減少，暗紅色，用 1-2 塊衛(wèi)生巾/日，偶感下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常?？紤]患者環(huán)已過期，無治療作用，B 超提示：子宮內(nèi)膜回聲欠均勻，不排除子宮內(nèi)膜病變可能。再次建議取環(huán)術(shù)+分段診刮術(shù)，并送病檢，進(jìn)一步明確陰道不規(guī)則流血原因，患者及家屬不同意，已交代患者病情，患者及家屬明白，要求繼續(xù)口服止血藥及靜滴止血針治療，愿一切后果自負(fù)。繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。因患者血糖偏高，今特邀內(nèi)科何佳勇主治醫(yī)師會診，作進(jìn)一步診治。

醫(yī)師簽名：

2019-01-26 09：00

今日查房，患者陰道流血較前明顯減少，暗紅色，用 1 塊衛(wèi)生巾/日即可，下腹疼痛較前明顯減輕，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：15.7mmol/L，昨日請內(nèi)科何佳勇主治醫(yī)師會診記錄：根據(jù)患者血糖情況，可確診“糖尿病”，建議口服二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 降糖治療并密切監(jiān)測血糖，囑低糖低脂飲食。予患者密切監(jiān)測血糖（空腹血糖、餐后 2 小時血糖情況），并繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid 等對癥、支持治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-27 09：00

今日查房，患者陰道流血基本干凈，僅小便擦拭時可見，下腹疼痛較前明顯減輕，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：12.4mmol/L?；颊哐强刂魄闆r不理想，囑出院后到上級醫(yī)院內(nèi)分泌專科就診，并繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid、二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 等降糖治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-28 10：00

今日查房，患者自訴昨晚至今晨未見陰道流血，下腹疼痛基本緩解，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：5.3mmol/L。繼續(xù)靜滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治療及口服斷血流片 1.5g tid、二甲雙胍 0.5g tid、阿卡波糖片（拜唐蘋）50mg tid 等降糖治療。

醫(yī)師簽名：

2019-01-29 10：00 患者道流血已干凈，無下腹疼痛，無感腰酸，無面色蒼白，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無惡寒發(fā)熱等不適，精神可，胃納、睡眠可，大小便正常。查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯有異常，腹部平軟，下腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常。今晨空腹血糖：6.6mmol/L，患者及家屬要求出院，予辦理。囑出院后：1、低糖低脂飲食，加強(qiáng)鍛煉；2、定期監(jiān)測血糖情況，建議出院后到上級醫(yī)院內(nèi)分泌專科就診；3、1 個月后 UU+MH 培養(yǎng)+藥敏及定期復(fù)查血脂 6 項、肝功 12 項、消化 B 超等；4、出院后若再次出現(xiàn)陰道流血量多或超過 7 天未干凈，即回院就診；5、不適隨診。

醫(yī)生簽名：

第四篇：護(hù)理記錄單

CSICU護(hù)理記錄單模板

手術(shù)后轉(zhuǎn)入患者：患者術(shù)畢返

ICU，呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)、禁食水，抗生素等藥物應(yīng)用。左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管通暢，左/右手背/前臂套管針通暢，各穿刺處皮膚均無紅腫外滲。胸腔引流管通暢，引流液呈血性。留置尿管通暢，尿液清晰（渾濁）呈淡黃色/深黃色/醬油色/ /肉眼血尿，四肢采取保護(hù)性約束措施，保暖。查血氣生化。

手術(shù)后： 調(diào)呼吸機(jī)。給予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓勵咳嗽

患者夜間

斷睡眠約6小時，晨起訴無不適，協(xié)助洗漱，進(jìn)早餐。

拔氣管插管：遵醫(yī)囑給予充分吸痰后拔除氣管插管，持續(xù)氧氣吸入、霧化吸入。轉(zhuǎn)出患者：遵醫(yī)囑拔除左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管、左/右手背/前臂套管針，局部無異常，拔除尿管?；颊哂?1月1日在全麻下行 術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，現(xiàn)遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心外科。

新入患者：患者以

為診斷，于1月1日16時急診/平診入院，步入/輪椅推入/平車推入ICU病房/由家屬抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外帶入

套管針通暢，穿刺處皮膚無紅腫外滲。遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)，飲食，抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于

日在全麻下行、術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。現(xiàn)患者術(shù)后第 天，神志清，精神差，遵醫(yī)囑于今日出院，于

時離開監(jiān)護(hù)室。

自動放棄出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于1月2日在全麻下行 術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。現(xiàn)患者術(shù)后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，醫(yī)生告知家屬病情危重，家屬要求出院/轉(zhuǎn)院治療，遵醫(yī)囑給予出院，于16 時離開監(jiān)護(hù)室。

死亡小結(jié)：患者于

1月1日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于1月2日在全麻下行

術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。于1月7日時患者出現(xiàn)心臟驟停，立即給予心肺復(fù)蘇/胸外心臟電除顫，反復(fù)靜推腎上腺素、利多卡因、阿托品等各種搶救藥物，心跳、血壓仍未恢復(fù)，心電圖成一直線，于23時醫(yī)囑宣布臨床死亡。尸體料理后送太平間。

嘔吐: 患者嘔吐一次，呈為內(nèi)容物/墨綠色胃液/咖啡色胃液，給予頭偏向一側(cè)。

動靜脈穿刺置管：醫(yī)囑在局麻下行“中心靜脈/動脈穿刺置管術(shù)”，過程順利，局部

無異常，以無菌敷料覆蓋，左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管通暢。

IABP：醫(yī)囑在局麻下行“經(jīng)皮主動脈內(nèi)球囊反駁置管術(shù)”，過程順利，局部無異常，導(dǎo)管固定良好，以無菌敷料覆蓋，查置管肢體及末梢皮膚溫度、顏色正常，足背動脈波動良好，持續(xù)主動脈內(nèi)球囊反搏，反搏比例1:1，反搏壓搏動在104 mmHg左右，囑其右下肢制動，勤做“勾足”動作，預(yù)防下肢血栓形成。給患者翻身時避免拖拽置管，防止置管脫落、扭曲及受壓。

氣管插管：醫(yī)囑在全麻下行“氣管插管術(shù)”，過程順利。

胸腔穿刺 ：醫(yī)囑在局麻下行“胸腔閉式引流術(shù)”，過程順利，留置右/左側(cè)胸腔閉式引流

通暢，引流出暗紅色胸液約100ml。囑患者翻身時避免拖拽引流管，防

引流管脫落、扭曲及受壓。醫(yī)囑在局麻下行“胸腔穿刺術(shù)”，過程順利，胸腔穿刺管通暢，引流/抽出淡黃 暗紅色/淡紅色血性胸水約800ml，給予局部包扎，患者未訴不適。

留置尿管：留置導(dǎo)尿管通暢，引流出尿液轉(zhuǎn)為淡黃色，質(zhì)清。

患者下腹部膨?。ɑ驇仔r內(nèi)未見尿液流出），尿管內(nèi)可見大量絮狀物，遵醫(yī)囑給予更換尿管。

皮膚狀況：骶尾部或雙髖部或頭枕部或左右足外踝或雙膝內(nèi)外側(cè)或背部脊柱兩側(cè)、全身散在片狀紫色瘀斑、壓瘡記錄時，可疑壓瘡、Ⅰ期、Ⅱ期記錄長×寬，Ⅲ期、Ⅳ期、無法界定期需記錄深度。

患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期壓瘡，深度約3cm，瘡面有黃色或黃白色附著物形成，滲液呈粉紅色水樣或黃膿或褐色或黃綠色膿樣，瘡口周圍皮膚浸軟或糜爛或水腫或堅實呈蒼白或呈紫紅色或粉紅色。

患者骶尾部有一5cm×3cm無法界定期壓瘡，瘡面有黑色焦痂附著，瘡口周圍皮膚堅實呈紫紅色，醫(yī)囑請燒傷科給予局部清創(chuàng)換藥。懸空局部，防止繼續(xù)受壓。

煩躁：患者煩躁，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml加力月西20mg以2ml／h經(jīng)微 泵泵入?；颊叱舒?zhèn)靜狀。

各種微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸鈣50ml iv泵入

米力農(nóng)100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝普鈉100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入

胰島素50u加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 可達(dá)龍600mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 烏拉地爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

艾司洛爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 去甲腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 異丙腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 肝素鈉針100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入

芬太尼0.2mg+咪達(dá)唑侖20mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

各種手術(shù)名稱

PDA結(jié)扎術(shù) VSD修補(bǔ)術(shù) ASD修補(bǔ)術(shù)

MVR/MVP術(shù)/+TVP術(shù) BVR/BVP術(shù) CABG術(shù) 雙向Glenn術(shù)

心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù) 右室流出道疏通術(shù) 主動脈狹窄矯治術(shù) 右室雙出口矯治術(shù) F4根治術(shù)

體-肺動脈轉(zhuǎn)流術(shù) B-T術(shù)

肺動脈束窄術(shù)

Banding+房間隔造口術(shù) 主動脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù) Ebstein畸形矯治術(shù) Switch術(shù) Senning術(shù) Rastelli術(shù)

第五篇：新生兒科住院首次護(hù)理記錄單

海口市瓊山人民醫(yī)院新生兒科住院首次護(hù)理記錄單

科別床號住院病歷號

姓名 性別□1男2女出生日齡天 年月日

入院途徑□ 1門(急)診2產(chǎn)科轉(zhuǎn)入3其他

門(急)診斷：

體溫℃次/分呼吸 /分體重皮膚情況 □ 1正常2異常（）

口腔情況 □ 1正常2異常（）

臍部情況 □ 1正常2異常（）

大便 □ 1正常2異常（）

小便 □ 1正常2異常（）

喂養(yǎng)方式 □ 1母乳2人工喂養(yǎng)3混合喂養(yǎng)4其他

?？魄闆r

告知內(nèi)容

其他

病情敘述者姓名

年月日