第一篇：區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管工作方案

2020年以加大打擊欺詐騙保為重點，以完善制度、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)為手段，以保障參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報銷為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的全面、協(xié)調(diào)、快速發(fā)展。現(xiàn)結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管工作職責(zé)，制定2020年基金監(jiān)管工作方案如下：

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示精神，著眼新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對醫(yī)保基金安全的新要求，強(qiáng)化憂患意識、底線思維，加強(qiáng)監(jiān)督，進(jìn)一步完善制度建設(shè)，健全協(xié)調(diào)機(jī)制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點，持之以恒強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、主要任務(wù)

堅持“預(yù)防為主、主動防范、系統(tǒng)應(yīng)對、綜合監(jiān)管、聯(lián)合懲戒”，強(qiáng)化評估考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程，完善內(nèi)控機(jī)制，嚴(yán)打欺詐騙保，有效遏制欺詐騙保違規(guī)違法行為，始終保持高壓態(tài)勢，切實維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。

三、重點內(nèi)容及工作措施

(一)強(qiáng)化協(xié)議管理。

1.嚴(yán)把審核關(guān)。嚴(yán)格按照省醫(yī)保局印發(fā)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本和簽約條件標(biāo)準(zhǔn)，重新排查評估并嚴(yán)格審核各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議，完善續(xù)簽和退出機(jī)制，并將結(jié)果備案。規(guī)范申請新增定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦程序和辦法，促進(jìn)新增定點工作有序進(jìn)行。(完成時限：2020年6月30日前完成并持續(xù)推進(jìn))

2.加強(qiáng)協(xié)議管理。加強(qiáng)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督檢查，建立督導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信檔案，采取數(shù)據(jù)篩查、投訴舉報、第三方審查、專項督查、日常檢查等方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核，建立“違規(guī)約談制度”。將“兩定機(jī)構(gòu)”日常督查結(jié)果納入“兩定機(jī)構(gòu)”年終目標(biāo)管理考核，并根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)預(yù)留金、續(xù)簽醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。對違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，對已支付的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用予以追回。(完成時限：2020年6月30日前完成并持續(xù)推進(jìn))

(二)強(qiáng)化基金監(jiān)管。

1.建立長效機(jī)制。持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作并建立長效機(jī)制，監(jiān)管醫(yī)院費(fèi)用控制，強(qiáng)化協(xié)議履約管理，形成常態(tài)化監(jiān)管，保持高壓態(tài)勢，保障醫(yī)保基金安全。充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，實行日常醫(yī)療監(jiān)管和網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管，加大現(xiàn)場監(jiān)管力度，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，切實保護(hù)參保居民、職工的利益;對不執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的，拒不履行協(xié)議的，推諉病人造成社會負(fù)面影響的，病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的，問題嚴(yán)重的取消定點資格。(完成時限：長期推進(jìn))

2.形成監(jiān)管合力。實行多部門聯(lián)動機(jī)制，加強(qiáng)部門信息交流共享，與區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場監(jiān)管局、公安部門建立定期溝通協(xié)作機(jī)制，開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，不定期對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)督查。不斷完善基金監(jiān)管機(jī)制體制,確保基金運(yùn)行安全,建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，常態(tài)化開展定期和不定期相結(jié)合的檢查工作，及時研究工作中發(fā)現(xiàn)的問題，堅決打擊違規(guī)套取醫(yī)保基金行為，確保欺詐騙保行為得到有效治理。(完成時限：長期推進(jìn))

3.專項治理常態(tài)化.采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管相結(jié)合的方式,對存在潛在違規(guī)行為的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查、重點稽核。突出打擊重點，加強(qiáng)對“兩定”機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，通過全面普查、重點抽查等形式，檢查“兩定”機(jī)構(gòu)違法違規(guī)和欺詐騙保行為，建立分析預(yù)警機(jī)制，對指標(biāo)增長多、總額進(jìn)度快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診療項目重點關(guān)注和專項檢查，抽調(diào)有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗、懂醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)人員加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督與管理，從檢查醫(yī)院的病歷及費(fèi)用清單入手，注重合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費(fèi)等方面，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，不斷完善基金監(jiān)管機(jī)制體制,確保基金運(yùn)行安全,堅決打擊違規(guī)套取醫(yī)保基金行為。及時總結(jié)有益經(jīng)驗，進(jìn)一步創(chuàng)新監(jiān)管方式，使專項治理行動常態(tài)化，防止問題反彈，遏制欺詐騙保勢頭。(完成時限：2020年11月30日并長期推進(jìn))

4.突出打擊重點。按照《省嚴(yán)防欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為實施方案》要求，針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套項目收費(fèi)、不合理診療，降低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院、串換項目等違規(guī)行為;誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、盜刷社保卡等欺詐行為;定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品和生活用品等欺詐行為;參保人員，偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套取藥品倒買倒賣等欺詐行為;醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。(完成時限：長期推進(jìn))

5.開展宣傳教育。統(tǒng)籌利用微信群、qq群、醫(yī)保微信公眾號等推送醫(yī)保政策、法規(guī)、住院和門診報銷比例，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算窗口等醒目位置張貼標(biāo)語、醫(yī)保相關(guān)政策宣傳畫、醫(yī)保報銷流程圖、懸掛橫幅，深入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)發(fā)放宣傳單等形式，提升廣大市民對醫(yī)保政策的知曉率，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳。引導(dǎo)公民依法依規(guī)享受國家醫(yī)保的惠民政策、引導(dǎo)各有關(guān)機(jī)構(gòu)和個人引以為戒，主動參與基金監(jiān)管工作，營造全社會重視、關(guān)心和支持醫(yī)保基金安全的良好氛圍。(完成時限：長期推進(jìn))

6.完善內(nèi)控機(jī)制。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，堅決堵塞風(fēng)險漏洞，開展經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控檢查，重點檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責(zé)是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。(完成時限：長期推進(jìn))

第二篇：XX區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為專項治理工作方案

XX區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為

專項治理工作方案

按照《全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為專項治理工作方案》（X醫(yī)保函﹝2020﹞X號）要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)開展醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為專項治理工作，制定方案如下：

一、時間安排

2020年7月至10月。

二、目標(biāo)任務(wù)

通過治理規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費(fèi)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平，確保基金安全、高效、合理使用，增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

三、方法步驟

（一）稽核檢查方式：調(diào)取各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS數(shù)據(jù)（8月1日-8月10日），并調(diào)取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行比對分析，列出問題清單后到現(xiàn)場進(jìn)行落實。

（二）稽核檢查范圍：覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。

（三）稽核檢查內(nèi)容：重點治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、虛假結(jié)算、誘導(dǎo)住院、人證不符等行為。

將8月份列為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查月，自查內(nèi)容包括收治明顯未達(dá)到住院指征的患者入院治療、掛床住院、過度檢查、過度治療四種行為，并于8月20日前上報自查結(jié)果。聯(lián)系人：XX，聯(lián)系電話：XX，郵箱：XX

四、工作要求

（一）高度重視、認(rèn)真準(zhǔn)備。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視本次專項治理工作，按照要求及時提供HIS數(shù)據(jù)。自查工作要有方案、有記錄，防止出現(xiàn)形式主義。

（二）組織培訓(xùn)、強(qiáng)化宣傳。

要持續(xù)做好醫(yī)院內(nèi)部關(guān)于醫(yī)保政策、服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的培訓(xùn)，形成常態(tài)化的打擊欺詐騙保宣傳機(jī)制，營造“不敢騙、不想騙”的社會氛圍。

（三）分類處理、確保成效。

對于自查中主動足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免除處罰。在專項治理期間，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力，根據(jù)違約違規(guī)違法不同情形，分別給予協(xié)議處理、行政處罰，該移交市場監(jiān)管部門、司法機(jī)關(guān)處理的進(jìn)行移交，堅決做到對違法違規(guī)行為零容忍，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

第三篇：2022年XX市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案

2022年XX市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案

醫(yī)保基金監(jiān)管是維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大民生問題、政治問題。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔2022】1號）精神和《XX省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》的文件要求，結(jié)合我市實際，制定本工作方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持貫徹落實新發(fā)展理念，堅持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，著眼新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對醫(yī)保基金安全的新要求，強(qiáng)化憂患意識、底線思維，加強(qiáng)監(jiān)督。進(jìn)一步完善制度建設(shè)，健全協(xié)調(diào)機(jī)制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點，把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，持之以恒強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。壓實監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，夯實醫(yī)保基礎(chǔ)工作，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、工作目標(biāo)

（一）持續(xù)強(qiáng)化日常監(jiān)管。

完善日常監(jiān)督檢查工作機(jī)制，統(tǒng)籌

行政、經(jīng)辦和第三方力量，實現(xiàn)日常稽核、自查自糾和抽查復(fù)查”三個全覆蓋”。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局制定工作計劃，統(tǒng)籌好全

年基金監(jiān)管工作，2022年6月中旬前完成轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作，市醫(yī)保局將于10月底前對各縣（市、區(qū)）保部門檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的情況進(jìn)行抽查復(fù)查，省醫(yī)保局于11月底開展的對我市情況進(jìn)行復(fù)查抽查。

（二）加大綜合監(jiān)管力度。

繼續(xù)會同公安、衛(wèi)生健康部門，聚焦專項整治重點領(lǐng)域和重點內(nèi)容，執(zhí)法科牽頭組織開展一次打擊欺詐騙保專項整治行動。重視欺詐騙保案件行刑銜接工作，加強(qiáng)重大案件的查辦會商，充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管的專業(yè)性和公安機(jī)關(guān)偵查手段的權(quán)威性優(yōu)勢。做好行紀(jì)銜接工作，嚴(yán)格按照國家醫(yī)保局關(guān)于向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的范圍和移送要求，做好與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的溝通對接和協(xié)同配合，并及時將移送問題線索作為欺詐騙保要情上報。

（三）加大欺詐騙保的懲處力度。

用足用好《醫(yī)保基金使用監(jiān)管管理條例》，依法依規(guī)懲處醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為。4月份以宣傳貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為重點開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，做到宣傳、培訓(xùn)全覆蓋，確保條例落地見效，迅速提高全市醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和水平。

（四）加大案件曝光力度。

按照依法依規(guī)、實事求是、公開公平公正、”應(yīng)曝盡曝”的原則，加大對欺詐騙保典型案例的曝光力度。執(zhí)法科積極配合做好國家和省醫(yī)保局的重大案件查辦工作，積極配合國家和省飛行檢查，落實后續(xù)處理工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要

落實要情報告制度，及時主動上報要情，依托新聞媒體和醫(yī)保部門官網(wǎng)、微信公眾號等渠道，加大案件曝光力度，持續(xù)強(qiáng)化對醫(yī)保違法違規(guī)行為的震懾效應(yīng)。

三、主要任務(wù)

（一）治理重點

對二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點查處掛床住院、虛計費(fèi)用、串換藥品、耗材和診療項目等行為。

對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

針對定點零售藥店，重點查處盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員”監(jiān)守自盜”、”內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（二）實施步驟

根據(jù)國家和省醫(yī)保局通知要求，結(jié)合實際情況，專項治理總體分三個階段：

第一階段，明確方案，4月10前完成。各縣（市、區(qū)）要開展以宣傳貫徹《醫(yī)保基金使用監(jiān)管管理條例》為重點的醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月活動，制訂統(tǒng)一的專項治理工作方案，并報XX市醫(yī)療保障局備案。

第二階段，自查自糾，6月底前完成。（自查自糾數(shù)據(jù)起止數(shù)據(jù)為2021年5月1日至2022年5月31日），自查結(jié)束后，兩類機(jī)構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）要向所在地醫(yī)保部門書面報送自查報告。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市社保局）和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局開展專項治理自查工作情況，6月底前要上報市醫(yī)保局。

第三階段，抽查復(fù)查和專項治理，12月底前完成。規(guī)劃財務(wù)和基金監(jiān)管科通過購買第三方服務(wù)或邀請財政、審計、衛(wèi)健、市場監(jiān)督等部門共同參與等方式開展對兩類機(jī)構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）進(jìn)行抽查復(fù)查。執(zhí)法科將對國家和省移交的線索、群眾舉報和第三方核查違規(guī)問題較多的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項治理行動。同時請新聞媒體參加，提高復(fù)查透明度。

四、工作措施

一是落實舉報獎勵措施。

根據(jù)《XX市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》，明確實施獎勵的具體標(biāo)準(zhǔn)，申領(lǐng)、審批、發(fā)放流程等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。

二是完善舉報投訴管理。

規(guī)范舉報處理流程、線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機(jī)制，明確受理和查處標(biāo)準(zhǔn)，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。

各級醫(yī)保部門經(jīng)研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認(rèn)真核查，甄別真?zhèn)危迺r辦結(jié)，按要求報告。

三是推動行政監(jiān)管體系建設(shè)。

建立健全行政執(zhí)法公示制度；建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法全過程記錄制度；建立健全基金監(jiān)管重大執(zhí)法決定法制審核制度等三大制度。

各縣（市、區(qū)）要結(jié)合機(jī)構(gòu)改革，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系。要做好事權(quán)職責(zé)劃分，明確市、縣各級行政監(jiān)管職權(quán)范圍。要理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，促進(jìn)行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨(dú)立又相互補(bǔ)充，形成合力。要充實行政監(jiān)管隊伍，保障必要的行政執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高違法案件查辦實效。

四是全面開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

統(tǒng)籌制定基金監(jiān)管培訓(xùn)計劃，2022年對規(guī)劃財務(wù)和基金監(jiān)管隊伍開展一次輪訓(xùn)，重點培訓(xùn)基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流，以案說法，以案教學(xué)，快速提高監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)能力，為開展專項治理和監(jiān)督檢查奠定基礎(chǔ)。

五是強(qiáng)化協(xié)議管理。

采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機(jī)制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100％初審。

六是提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。

不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識庫，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)＋視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進(jìn)在部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要入口、收費(fèi)結(jié)算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進(jìn)人臉識別等新技術(shù)手段，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

七是完善內(nèi)控機(jī)制。

加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范基金會計制度和財務(wù)制度，堅決堵塞風(fēng)險漏洞。各縣（市、區(qū)）要制定檢查方案，對轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面開展內(nèi)控檢查，重點檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范，各項制度是否健全，崗位職責(zé)是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。

八是推進(jìn)綜合監(jiān)管，促進(jìn)部門聯(lián)動。

各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計、財政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。加強(qiáng)信息交流，建立”一案多查”、”一案多處”制度。對疑似違規(guī)違法案件，要積極商請公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀(jì)檢監(jiān)察等部門參與查處；對查實的違規(guī)違法線索，要及時通報轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。涉嫌犯罪的，及時移

送司法機(jī)關(guān)。

五、幾點要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要充分認(rèn)識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，創(chuàng)造性開展工作，確保2022年基金監(jiān)管任務(wù)圓滿完成。要實行基金監(jiān)管”一把手”負(fù)責(zé)制，主要負(fù)責(zé)同志親自抓，加強(qiáng)統(tǒng)籌謀劃和工作調(diào)度，協(xié)調(diào)解決基金監(jiān)管中的重點、難點問題，確保監(jiān)管工作順利開展。

（二）建立績效評價體系。

根據(jù)省局打擊欺詐騙保績效評價體系，建立本部門的評價體系（已檢查數(shù)、追回基金數(shù)量、處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量和質(zhì)量等為考核重點的打擊欺詐騙保績效評價體系）.開展日常和定期執(zhí)法督察工作。強(qiáng)化激勵問責(zé)，對工作任務(wù)完成好的部門和個人給予表揚(yáng)；對工作落實不力、慢作為、不作為的給予批評、約談、通報；對涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

（三）加強(qiáng)信息報送。

各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)信息統(tǒng)計和報送工作，按照省醫(yī)保局要求上報統(tǒng)計數(shù)據(jù)，切實提高信息報送質(zhì)量和時效性。實行要情報告制度，對已查處的涉案金額需移交公安機(jī)關(guān)，或可能引起輿論關(guān)注的重大案件，須于案件辦結(jié)或移交公安機(jī)關(guān)后一周內(nèi)，將發(fā)現(xiàn)過程、違法違規(guī)事實、處理結(jié)果、處理依據(jù)等有關(guān)情況報告市局，其他重要情況隨時報送。

（四）開展飛行檢查。

國家、省、市醫(yī)保局將不定期通過飛行檢查督促指導(dǎo)各地工作。各縣（市、區(qū)）接到飛行檢查通知后，要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，積極主動配合，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。

第四篇：醫(yī)保局“雙隨機(jī)、一公開”工作方案

醫(yī)保局“雙隨機(jī)、一公開”工作方案

為認(rèn)真貫徹落實市、縣政府關(guān)于“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作決策部署，深入推進(jìn)部門內(nèi)部聯(lián)合和部門聯(lián)合“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管，根據(jù)《2021年縣“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作實施方案》等通知精神，結(jié)合我單位實際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

（一）完善單位內(nèi)部隨機(jī)抽查工作機(jī)制，在進(jìn)一步強(qiáng)化隨機(jī)抽查工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)的基礎(chǔ)上，確保“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管全覆蓋、常態(tài)化。

（二）建立健全本地區(qū)部門聯(lián)合“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作機(jī)制，確保醫(yī)療保障領(lǐng)域抽查全覆蓋、常態(tài)化。

（三）探索雙隨機(jī)抽查與大數(shù)據(jù)分析、信用風(fēng)險分類管理等有機(jī)結(jié)合機(jī)制，提高雙隨機(jī)抽查的精準(zhǔn)性和問題發(fā)現(xiàn)率，確保隨機(jī)抽查的震懾力。

（四）確保對各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的隨機(jī)抽查占比達(dá)到5%以上，抽查檢查結(jié)果100%公示，抽查檢查發(fā)現(xiàn)問題后續(xù)監(jiān)管到位。

二、主要工作任務(wù)

（一）細(xì)化“一單兩庫”

基金監(jiān)管股不斷完善“一單兩庫”，結(jié)合監(jiān)管重點，合理確定檢查事以及抽查比例，促進(jìn)執(zhí)法資源科學(xué)分配和合理使用；動態(tài)調(diào)整本單位檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫，確保檢查對象和執(zhí)法人員應(yīng)納盡納。

（二）深入推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管

監(jiān)管股牽頭，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險所、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險所配合，參照抽查事項清單對各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期抽查，確保醫(yī)療保障領(lǐng)域“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管全覆蓋、常態(tài)化。

（三）嚴(yán)格隨機(jī)抽查檢查工作程序

按照本單位隨機(jī)抽查工作計劃認(rèn)真組織實施。每次抽查都要制定具體工作方案，抽查工作方案和抽查結(jié)果要通過政府或部門網(wǎng)站向社會公開。需調(diào)整抽查計劃的，應(yīng)嚴(yán)格履行相關(guān)工作程序，調(diào)整后的抽查計劃要及時向社會公開。

（四）提升“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管效能

積極探索提高隨機(jī)抽查問題發(fā)現(xiàn)率的有效途徑和工作機(jī)制，將信用風(fēng)險分類管理與“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管有機(jī)結(jié)合，提高隨機(jī)抽查的精準(zhǔn)性、靶向性。加大對重點檢查事項的抽查力度，通過加大比例和頻次，實現(xiàn)全覆蓋和無遺漏監(jiān)管，守住安全監(jiān)管底線。

三、工作要求

（一）提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

要站在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展全局的高度，深刻認(rèn)識做好這項工作的重要性和緊迫性，進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，完善工作制度和運(yùn)行機(jī)制，細(xì)化工作目標(biāo)和推進(jìn)舉措，確保全年各項工作任務(wù)落到實處、取得實效，為加快政府職能轉(zhuǎn)變、深化“放管服”改革、優(yōu)化營商環(huán)境做出積極貢獻(xiàn)。

（二）認(rèn)真履行職責(zé)，積極協(xié)調(diào)配合。

配強(qiáng)人員力量，指導(dǎo)到位、協(xié)調(diào)到位、監(jiān)督檢查到位。認(rèn)真落實主體責(zé)任，積極主動開展工作，上下一致，協(xié)調(diào)聯(lián)動。與其他部門之間要加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)溝通，主動配合，密切協(xié)作，形成工作合力。

（三）強(qiáng)化跟蹤問效，加大督查力度。

探索建立健全“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作效果評估機(jī)制，不斷提升“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管的震懾力和社會影響力。要采取適當(dāng)方式，加強(qiáng)對本部門及本系統(tǒng)下級部門“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管工作的督導(dǎo)檢查，以查促發(fā)現(xiàn)問題、以查促整改落實。

第五篇：紀(jì)委監(jiān)委加強(qiáng)對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的監(jiān)督

紀(jì)委監(jiān)委加強(qiáng)對醫(yī)保基金監(jiān)管

工作的監(jiān)督

深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于“堅決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制”重要指示精神，始終心懷國之大者，清醒認(rèn)識醫(yī)保基金戰(zhàn)略性作用和欺詐騙保行為的極端危害性，在常態(tài)化疫情防控中加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督工作，進(jìn)一步加大查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保問題力度，有效維護(hù)人民群眾切身利益。

以強(qiáng)監(jiān)督促進(jìn)強(qiáng)監(jiān)管，推動筑牢基金防線。堅守“監(jiān)督的再監(jiān)督”定位，著力發(fā)揮監(jiān)督保障執(zhí)行和促進(jìn)完善發(fā)展作用，印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)保騙保專項監(jiān)督實施意見》，成立專項監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，重點對3大類20個方面的問題開展專項監(jiān)督;市委常委、市紀(jì)委書記、市監(jiān)委主任周計偉到市醫(yī)保局進(jìn)行專題調(diào)研，就做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作，盡快建立長效監(jiān)管機(jī)制提出要求;召開全市欺詐騙保查處工作推進(jìn)會，持

續(xù)督促醫(yī)保等部門切實履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，分類分層次做好監(jiān)管。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對監(jiān)管部門權(quán)錢交易、失職瀆職等違紀(jì)違法問題深挖細(xì)查，堅決斬斷欺詐騙保的“利益鏈”“關(guān)系網(wǎng)”。創(chuàng)新監(jiān)督手段，建成了太原市醫(yī)保智能監(jiān)控室及醫(yī)保語音熱線，在基金監(jiān)管、費(fèi)用監(jiān)控、稽核審查等方面發(fā)揮樞紐作用。完善制度保障，督促醫(yī)保部門提高發(fā)現(xiàn)問題的能力，全市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查率、醫(yī)療費(fèi)用初審率、移交線索辦結(jié)率實現(xiàn)三個100%。監(jiān)督醫(yī)保部門認(rèn)真落實《太原市醫(yī)療保障局醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作方案》，強(qiáng)化內(nèi)控建設(shè)，實現(xiàn)執(zhí)法全過程留痕和可回溯管理、重大執(zhí)法決定法制審核全覆蓋，確保監(jiān)督檢查公開公平公正。督促監(jiān)管單位落實黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，全

面推行醫(yī)療保障系統(tǒng)人員“十不準(zhǔn)”，出臺《2020年全市醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作方案》，在全省醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)督導(dǎo)檢查中太原位居第一。

以抓重點帶動抓全局，推動有效解決問題。堅持問題導(dǎo)向和科學(xué)思維，抓住公立醫(yī)院和公職人員這兩個重點監(jiān)督監(jiān)察對象，分類分層次厘清了屬地管理和屬事責(zé)任，進(jìn)一步釋放加大查處力度的凌厲攻勢，震懾效應(yīng)初顯。截至目前，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)共開展監(jiān)督檢查68次，處置問題線索16件。其中：談話函詢7件，初核14件，已轉(zhuǎn)立案4件。黨紀(jì)處分5人，政務(wù)處分4人，組織處理3人。留置1人，移送司法機(jī)關(guān)1人。移送公安機(jī)關(guān)處置2件。從目前查辦的情況來看，市屬公立醫(yī)院騙保問題集中表現(xiàn)為將非定點外檢醫(yī)保報銷問題;基層騙保問題主要表現(xiàn)為鄉(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)套取醫(yī)保補(bǔ)貼、社區(qū)服務(wù)站為非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供記賬服務(wù)以及藥店員工為參保人員轉(zhuǎn)移醫(yī)保資金等問題。體檢式住院、掛床住院問題在非急危重癥參保人員中表現(xiàn)突出，公職人員特別是離退休人員多有涉及。對此，市紀(jì)委監(jiān)委對現(xiàn)有的查辦件倒排工期統(tǒng)籌推進(jìn)，全面梳理信訪舉報、監(jiān)督檢查、專項審計中發(fā)現(xiàn)的問題，壓實醫(yī)院紀(jì)委、派駐紀(jì)檢監(jiān)察組和基層紀(jì)委監(jiān)委的監(jiān)督責(zé)任，重點解決基層發(fā)現(xiàn)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保問題線索不多、典型案例少的問題，著力糾治對專項監(jiān)督貫徹不力的問題，對作風(fēng)漂浮、敷衍塞責(zé)等形式主義問題嚴(yán)肅問責(zé)。

以嚴(yán)查處助推嚴(yán)治理，推動凈化行業(yè)生態(tài)。堅持“三不”一體推進(jìn)，邊查處、邊整治、邊總結(jié)，舉一反三推動以案促改，通過改制度、改作風(fēng)、改治理，抓實責(zé)任鏈條，推動形成主體責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任三個責(zé)任貫通協(xié)同的醫(yī)保基金監(jiān)督格局和治理合力。建立問題線索通報機(jī)制。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)督等部門對發(fā)現(xiàn)的騙保問題線索，涉及其他部門的，及時相互通報;涉及部門單位和黨員干部、公職人員作風(fēng)腐敗問題的線索，按照實事求是、應(yīng)移盡移原則及時移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。形成聯(lián)合監(jiān)督檢查機(jī)制。對重點問題、重點線索、重點案件，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，醫(yī)保、衛(wèi)生

健康、公安、市場監(jiān)督等部門，依據(jù)各自職責(zé)聯(lián)合監(jiān)督查處，既對醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為依法依規(guī)作出處罰，又對背后的作風(fēng)腐敗問題嚴(yán)肅處理追責(zé)。完善問題協(xié)作整改機(jī)制。要求監(jiān)管部門在抓好自身職責(zé)范圍內(nèi)問題的同時，重點從體制機(jī)制層面推動整改落實。市紀(jì)委監(jiān)委對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)、欺詐騙保等腐敗和作風(fēng)問題的突出表現(xiàn)，如何建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制等方面問題作為今年的調(diào)研課題開展專題調(diào)研，著力從治理體系和治理能力現(xiàn)代化上推動整改。把嚴(yán)打作為一項長期任務(wù)，對欺詐騙保行為，尤其是惡意欺詐騙保案件，嚴(yán)查嚴(yán)處嚴(yán)厲打擊，對全市3746家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，對1600家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為進(jìn)行了處理，暫停醫(yī)保服務(wù)8家，解除醫(yī)保服務(wù)2家，追回基金本金及違約金3190余萬元。