第一篇：關于家庭每月固定水費的調查問卷

關于家庭每月固定水費的調查問卷

親愛的同學們:

你好！我們是飛廈中學705班的學生，首先感謝你在百忙之中能夠抽空填寫這份問卷。2010年2月中旬中國西南五省市云南、貴州、廣西、四川及重慶發生了百年一遇的特大旱災，至2010年3月，受災人口逾5000萬人，因此這次調查主題是家庭每月固定水費的情況。我們對于您所提供的資料會以最謹慎的方式進行處理，本次調查是以不記名的形式，請你放心據實填寫。在這期間，若有任何疑問均可以提出，我們會耐心為您解答。若填寫完畢后還有任何問題，歡迎與我們聯系。

以下均為單選題，請在（）內填入字母編號。

1，你認為中國人均水資源狀況如何？（）

A.十分豐富B.面臨危機，嚴重缺乏C.一般D.不清楚

2，你的家庭每月固定應繳的水費是多少？

A.50元以下B.15元~100元C.100元以上()

3，你是否見過水資源白白流失？（）

A.否B.偶爾C.經常

4，你對節約用水的認識有多少？（）

A.有全面的了解B.只了解一點C.一點都不了解

5，你在生活中是否會采取適當的節水措施？（）

A.經常采用B.偶爾C.需要多少就用多少，不考慮節水

6，汕頭水價調整前你的家庭用水情況如何？（）

A.用水量多B.一般C.用水量少

7, 汕頭水價調整后你的家庭用水情況如何？（）

A.比之前節約了很多B.改善了很多C.沒有改變D.用水更多了

8，你對這次水價的調整持什么態度？（）

A.支持B.無所謂C.反對

9，你所居住的環境的水污染情況是怎樣的？（）

A.水質優良，放心B.有輕微污染C.水質惡劣，污染嚴重

——訪問完畢，謝謝您的配合——

飛廈中學705班

第二篇：殘疾人家庭調查問卷

調查問卷編號

您好！我們是南京師范大學社會工作專業學生，也是南京愛德慈佑院的義工。

為了了解需要幫助人群的需要，更好的服務社會，我們特設計此次調查。此次調查的結果保密，只會用于學術研究和社會服務之用。謝謝！

南京師范大學

社會工作專業

2012-0

4請您認真填寫以下內容，如不說明都為單選，請在選定的答案前的序號上打“√”

⑷非正常失業⑹無工作

20.您家庭一個月收入為：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000

—1500元⑸1500—2000元⑹2000—3000元⑺3000元以上

21.當你知道他是智障時是什么心情？____________________________________________________________________________________________________________________

22.你這樣的情緒狀態持續了多久？⑴1個月⑵1-6個月⑶7-12個月⑷1-2

年⑸2年以上

23.用多長時間來接受他是智障這個事實的？⑴半年以下⑵6-12個月⑶1-2年

⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受

24.現在對被照顧者的具體期望？________________________________________________________________________________________________________________________

25.當初是如何決定由您來照顧？_______________________________________________

__________________________________________________________________________

26.您照顧期間的困難是什么？（選出最困難的三項）⑴周圍人的眼光⑵相關護理

知識的缺乏⑶身體的疲憊⑷自己情緒的低落⑸照顧效果不明顯⑹經濟緊張 ⑺配偶或家庭成員的不理解⑻其它___________________

27.您照顧方面的知識技能是通過什么渠道了解的？⑴報紙⑵電視⑶網絡⑷

書籍 ⑸講座⑹殘聯相關活動⑺其他________________

28.是否到相關組織、機構或親友處尋求過幫助？⑴是⑵否

選⑴者答：尋求幫助的過程是否順利？⑴非常順利⑵順利⑶有些困難

⑷很困難

選⑵者答：原因是什么？________________________________________________

_____________________________________________________________________

_

29.每天的照顧時間多長？⑴1-3小時⑵4-6小時⑶7-9小時⑷10-12小時

⑸12小時以上

其他照顧者照顧的時間：________________________

30.您的身體狀況：⑴有嚴重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性病⑷無疾病疾病名稱______________________是否需要每天吃藥？⑴否⑵是 費用______元/月

31.您經常感覺到疲憊么：⑴是⑵不是

32.您容易情緒波動么？⑴經常⑵偶而⑶從不

33.您感覺的到自己照顧的這些年里自己身體的變化么？⑴明顯力不從心⑵有些吃

力⑶沒有感覺⑷越來越有勁

34.是否因為照顧與其他家人關系發生變化？⑴是⑵否

選⑴者答：有什么樣變化？⑴配偶關系不和⑵與長輩沖突⑶與親友疏遠

⑷被親友誤會⑸其它___________________________

35.照顧期間工作是否有變動？⑴晉升⑵降職⑶調職⑷辭職⑸下崗⑹無變

動⑺其它________

以上變動是否是因為(需要)照顧他？⑴是⑵否

36.照顧期間是否通過一些方式提升自己？⑴是⑵否

選⑴者答：參加過：⑴自考 ⑵職稱考試⑶工作相關培訓 ⑷閱讀⑸其它

_____________

選⑵者答：原因是：___________________________________________________

37.您上一次參加親戚朋友聚會是什么時候？⑴上周⑵上個月⑶2、3個月前⑷

半年前⑸一年前⑹幾年前⑺從不參加

38.您有哪些興趣愛好？

________________________________________________________

閑暇時間如何度過？______________________________________________________

39.您現在的人際交往群體有哪些?(可多選)⑴家人⑵親戚⑶鄰居⑷同事⑸

同學⑹好友⑺照顧者協會⑻志愿者群體⑼殘聯組織⑽網友⑾社區干部⑿類似境遇者⒀其他___________

上述中最密切的是：______________________

40.您是否愿意擴大自己的人際交往圈？ ⑴迫切希望⑵愿意⑶無所謂⑷不愿

意

41.您遇到不順心的事情會選擇：⑴找人傾訴⑵睡覺⑶購物⑷發泄⑸憋在心里⑹其它

42.您希望外出參加一些活動放松自己么？⑴很希望,有一定去⑵希望,去不去看

情況⑶無所謂⑷不希望,也不會去

43.是否需要相關組織、機構提供一些幫助？⑴是⑵否

選⑴者答：希望得到哪些幫助？⑴金錢⑵物品⑶康復保健服務⑷家政

服務⑸精神慰藉⑹政策照顧⑺其它___________

44.是否了解政府關于智障人的一些優惠政策和舉措？⑴非常了解⑵了解一些

⑶不太了解⑷一無所知

45.您是否知道愛德慈佑院？⑴非常了解⑵聽說過⑶不清楚

46.您希望周圍社區及相關機構開展哪些活動使您及家人受益（可多選）⑴健康咨詢

⑵康助日間照顧⑶親子培訓⑷知識講座⑸義工入戶幫扶⑹相關職業培訓⑺其它____________

47.您希望活動開展的時間是：（可多選）⑴周一至周五上午⑵周一至周五下午⑶

周一至周五晚上⑷周六上午⑸周六下午⑹周六晚上⑺周日上午⑻周日下午⑼周日晚上

48.對于我們這次問卷調查您還有哪些意見和建議？

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

再次感謝您的配合！

第三篇：家庭農場調查問卷

問卷編號：______

關于南京市家庭農場發展的調查問卷

區.縣：______________________

鄉鎮：______________________

村：________________________

聯系電話：___________________

時間:______________訪談員:_____________

尊敬的被調查者：

您好！

我們是南京“家庭農場“課題組，這次調查的目的是為了準確掌握南京市家庭農場的發展情狀、存在問題及制約瓶頸，為市政府出臺相關扶持政策提供決策咨詢。希望您

不要有任何顧慮，如實填寫。

衷心感謝您的合作！

經營者性別，年齡______，聯系電話，家庭人口數

人，其中勞動力人，您的文化程度是（①小學以下;②小學;③初中;④

高中及中專;⑤大專及以上）。

一、家庭農場的經營主體

1.您的家庭農場是否進行過注冊？

A.是B.否

若注冊，注冊資本為萬元；若未注冊請跳到第4題。

2.您的家庭農場的經營形式是？

A.個體工商戶（非法人）B.個人獨資企業

C.合伙制（無限責任）D.公司制（有限責任）

3.您家庭農場的經營形式若是合伙制，合伙成員之間的關系？

A.朋友B.親戚C.其他_____

4.您是否是本地村民？

A.是B.否

5.您經營家庭農場多久了？年

二.經營規模.用途及土地來源

6.您的經營范圍是？（可多選）

A.純種植B.純養殖C.種養結合（種植用地____畝，養殖用地_____畝）

D.種植兼休閑E.養殖兼休閑F.種養兼休閑

7.您經營的土地面積________畝，土地地塊數量________塊。若家庭農場土地分散，則會給您生產經營帶來哪些困難？

8.您現有的流轉土地面積________畝。

9.您流轉土地的來源是？

A.村合作組織B.公開市場C.其他（自填）

10.您取得流轉土地的方式是？

A.租賃B.轉讓C.合作D.互換E.轉包F.入股G.拍賣

11.您的土地流轉價格為________(元/畝),如何確定土地流轉價格？

___________________________________________________________________________

12.最近一次流轉土地是否簽訂合同？

A.是B.否

13.此合同的年限為_______年？

14.在合同期限內，土地流轉價格是否隨糧食價格等市場因素的變動進行調整？

A.是B.否

如何調整？__________________________________________________________

15.您在土地流轉中遇到的最大問題是？

三.資金來源

16.目前，家庭農場的投資規模是萬元，其中自籌資金為萬元，政府

支農資金為萬元。

17.您的家庭農場經營資金的來源是（可多選）

A.自籌資金B.銀行貸款資金C.財政支農資金

D.外部投入資金E.民間借貸

18.如果您采用借貸方式籌集資金，是擔保還是抵押?

A.擔保B.抵押

若是抵押，您的抵押物是

19.您的借款主要用途是

20.您所采用的融資方式能否滿足您的需求？

A.非常滿意B.基本滿意C.不滿意

21.您還希望通過何種途徑獲取資金

四.要素投入：人力.資本與技術

22.您現有總用工人數人，其中當地人數為人，工資水平元/天。

23.您平均每年的投入成本萬元，其中雇工成本萬元，生產資料（如

種苗、化肥、飼料、農藥等）投入萬元。

24.您現有多少農用機械？

A.耕作機械（）臺；B.農用排灌機械（）臺；C.收獲機械（）臺；D.田間

管理機械（）臺；E.林果業機械（）臺；F.畜牧養殖機械（）臺；J.漁業機械

（）臺；H.農副產品粗加工機械（）臺；I.運輸機械（）臺。

25.您是否聘用現代化農業生產的技術人員？

A.是B.否

26.是否與技術單位有相關技術合作？

A.是B.否

27.技術運用方面是否能滿足需求？

A.非常滿足；B.基本滿足；C.不滿足

28.技術運用方面還需要什么樣的支持和幫助？

五.收益情況與利潤分配

29.您每年的總收入約_______萬元，生產經營性收入________元，休閑經營收入

萬元。

30.每年家庭農場總收入中，用于再投資的金額或比重萬元（%），再投資

主要用于

六.銷售渠道

31.您當前農產品主要的銷售渠道是

A.企業收購B.網上電子平臺C.集貿市場D.合作組織

E.直接銷售（賣給消費者）其他

32.您與有關的農業企業、專業合作社有合作關系嗎？

A.從來沒有B.偶爾有C.經常有

33.您的產品主要通過哪些渠道銷售

A.企業收購B.網上電子平臺C.集貿市場D.合作組織收購E.專業

市場F.賣給銷售公司G.賣給銷售大戶H.直接銷售（賣給消費者）

I.其他

34.當前農場是否擁有自己的品牌（此處品牌指農場所生產的農產品的品牌）？

A.是B.否

35.您是否覺得知名的品牌能夠帶來相應的經濟回報？

A.非常不同意B.不同意C.無所謂D.同意E.非常同意

36.您在銷售方面存在哪些困難？

A.無人問津B.銷售價格太低C.沒有銷售渠道D.沒有知名

度E.產品附加值太低F.其他

37.在銷售方面，農場最需要哪些方面的幫助（）（限選三項）

A.拓展銷售渠道B.提高知名度C.增加產品附加值D.相關政策

支持E.提供銷售培訓其他

七.政策支持

38.當前家庭農場享受的政府補貼有哪些及補貼金額？

A． 土地流轉補貼(元/畝)B.建立家庭農場的補貼(元/畝)

C.良種補貼(元/畝)D.農業機械補貼(萬元)

E.其他補貼（如保險補貼、項目補貼等），補貼是金額是

39.您認為政府還需在哪些方面給予財政支持？

40.您認為保障家庭農場經營是否需要農業保險，需要在哪方面完善？ 41.您最需要政府在哪些方面給予扶持？

A.土地流轉B.基礎設施建設C.采用新技術D.農機補貼

E.建立示范基地的補貼F.相關培訓G.資金來源

42.您覺得有哪些補貼您應該拿而未拿到，是什么原因？

43.當前農場能夠得到相關的公共服務主要有哪些（）可多選

A.農產品的市場信息B.氣候預報C.農村信用貸款D.農產品的推廣 E.農業技術培訓F.農產技術指導G.蟲害防治H.農機服務 I.惠農政策解讀J.無其他

44.當前農場最需要的公共服務主要有（）（限選三項）

A.農產品的市場信息B.氣候預報C.農村信用貸款D.農產品的推廣 E.農業技術培訓F.農產技術指導G.蟲害防治H.農機服務

I.惠農政策解讀J.無其他

衷心感謝您的參與和支持！

第四篇：家庭困難調查問卷

貧困生問題調查問卷

貧困生作為大學校園里的“弱勢群體”，面臨著生活和學業的雙重壓力，嚴重阻礙了其學業的順利完成和自身的全面發展。為了較確切地了解我校貧困生的生活、學習狀況，為有關政策、方法的制定提供依據，特做此調查問卷。請您仔細閱讀以下相關問題，客觀真實地在所選項目上打√，謝謝您的合作!（本卷選擇題為單選題，做“多選”字樣標記的除外）

年級____________ 性別___________

一、基本情況

1、您家庭所在地A 大城市；B中等城市；C小城市；D鄉鎮；E農村 2.您家主要經濟來源

A 種田； B打工；C種田兼打工；D工資收入；E經商； F辦企業

3、您的家庭每月總凈收入約為

A 500元以下； B 500—1000元； C1000-2000元； D 2000—3000元； E 3000元以上

4、您每月的生活費是多少？

A 200以下；B 200—400元；C 400—600元；D 600—800元；E 800元以上

5、您是貧困生嗎？（該處貧困生以客觀實際而論，并非以是否享受困難補助而論）A.是，一直享受困難補助；B.是，曾經享受過困難補助；C.是，申請過困難補助但未獲批準；D.是，但未申請過困難補助；E 不是，也沒申請過

6、您家庭貧困的原因

A貧困地區生活水平所限； B多子女； C因病致貧； D自然災害； E其他； F不貧困

7、您覺得怎樣的學生才能算貧困生

A吃不飽穿不暖；B吃的不好穿的不好；B經濟條件低于一般水平的二、消費觀念

8.消費心理

A從不與他人攀比；B習慣與他人攀比；C 想攀比但無條件；D 更愿意以學業、能力上的優秀證明自己

9、有些貧困生擁有類似mp5、高檔手機、電腦等物品。您對此現象的態度是 A貧困生也有權擁有；B無所謂，他有錢就讓他買唄；C 這樣的做法和貧困生太不相稱了，我懷疑他是否真的貧困；D 他們不應該有；D 視具體情況而定

10、生活費基本用于____？（可多選）

A吃飯；B日常用品；C學習；D 娛樂；E 其它

11、在學校食堂打飯時，您會

A只要便宜，味道過得去就行；B 營養與經濟達到平衡；C 人是鐵、飯是鋼，每頓都要營養豐富；D 無所謂，隨心所欲，隨便吃

12、在自己的穿衣打扮方面，您的態度是

A家境貧寒，有什么穿什么；B 過得去就行，不最差C一定要時尚到位；D 其他

三、人際關系問題

13、您樂意和貧困大學生交往嗎？

A、很樂意；B、樂意；C、不是很樂意；D、不樂意

14、如果遇到困難，您會找誰尋求幫助？

A 室友；B 輔導員；C 自己解決；D 其他同學；E 不清楚

15、您有沒有主動跟周圍同學交往、擴大自己的人際交往圈，使自己也像他們那樣快樂地學習和生活？

A.有想法也有行動；B.想過但沒付諸行動；C.沒想過；D 不清楚；E 有過但受排擠

16、您認為自己有幾個知心朋友？

A 1、2 個；B 3、4 個；C 5、6 個；D 7個以上；E一個也沒有

17、您有沒有覺得班上老是有人和您過不去？

A從來沒有；B偶爾有；C 總有；D 沒考慮過；E拒絕回答

18、您與宿舍同學關系如何？

A非常好；B一般；C比較好；D不太好；E 受歧視

19、您有沒有擔任過學生干部？（可多選）

A有；B做得很好；C做得不好；D沒有；E不感興趣；F沒時間

四、解決困難的方式方法問題

20、您認為貧困生最需要的反貧困機制是____？

A救濟式；B開發；C政策幫扶；D社會資助；E自我脫貧

21、您對給貧困大學生捐款的看法是____。(可多選)：

A.很不好，捐助是變相的施舍，會養成學生不勞而獲的習慣；B沒用，.捐助解決不了貧困根源的問題； C.有必要，使貧困大學生能安心學業；D有必要，能使貧困大學生感受到社會的愛心，擺脫心理上的陰影；E好，但數目不能過多

22、您為解決困難而打過工嗎？

A沒有；B有過但不多；C有過并很多；D沒時間；E找不到事

23、您覺得公布受資助情況是否侵犯您的隱私權？

A不覺得，應該公布；B不覺得，但不應公布；C覺得，讓人不好意思；D無所謂；E不知道

五、對目前資助政策的評價

24、您認為貧困助學做得最好的兩項是____？（限選兩個）

A 助學金；B 獎學金；C 助學貸款；D學費減免；E勤工助學；F生活補貼

25、以下您認為最不好，最不實際的方式是哪三項（限選三個）

A 助學金；B 獎學金；C 助學貸款；D學費減免；E勤工助學；F生活補貼

26、您認為助學金能幫助您解決問題嗎？

A 非常能；B 還可以；C 很少一部分；D 根本沒用；E沒感覺

27、您認為當前貧困生和助學金等資助比例匹配嗎？

A 比較匹配；B 貧困生多資助少；C貧困生少資助多；D 不知道，沒研究過；

28、您認為助學貸款能真正解決問題嗎?

A非常能；B還可以；C太麻煩，手續太多；D不清楚；E 數目太少

29、您在大學里獲得過以下哪幾種方式的幫助？（多選）

A生活補貼；B 獎學金；C助學貸款；D助學金；E勤工助學；F學費減免 30、您所在的班級的貧困生評選是如何進行的？(可多選，沒有符合的請填空)A 全班公選；B班主任/班委決定；C 貧困證明；D 不知道；E_____________

31、您所在的班級的貧困生評選公平嗎？

A 非常公平；B 還可以；C 不公平；D 非常不公平；E同學們怨氣很大

32、您覺得貧困生應該怎樣評出。

A 全班公選；B班主任/班委決定；C 貧困證明；D 不知道；E_____________

六、心理問題

33、畢業后，如果有能力，您是否愿意資助他人？ A愿意；B不知道；C無所謂；D不愿意；E可能

34、上大學后，您覺得您最大的挫折是什么？

A學習成績不理想； B不成功；C適應宿舍生活； D經濟困難； E就業競爭太激烈

35、您是貧困生，但未申請過困難補助的原因是（可多選）？

A.自尊心強，不愿以貧困示人；B.相信自己能克服困難；C.有人比我更需要補助；D.擔心申請不能被批準；E.獲得批準后，消費行為上會受到無形約束

36、您認為當前貧困生面臨的主要問題和壓力是什么？ A經濟；B學習；C心理；D情感；E技能

37、假如您拿到了工資、愛心補助或獎學金時，您會

A作為生活費買一些必需品，彌補家用；B來個瘋狂消費，買點名牌商品；C存起來以備后患；D其他

38、您對今后就業有何設想？

A自己創業；B 選擇自己專業相關工作；C沒考慮過；D 今后再看；E 考研

39、您怎樣看待您的家境？

A 溫馨和諧，富足的理想家庭；B 溫馨但是生活比較貧困的避風港；C 家徒四壁且家庭成員關系冷漠；D 瞧不起自己的家庭和出身

40、您有沒有勇氣在幾百名同學面前承認自己卑微貧寒的出身呢？

A 不敢；B 沒機會講；C 理直氣壯地說過；D 私下可以承認和泄露給他人

41、如果您能改變自己，您最希望改變的是什么？

A 知識； B 能力； C 財富；D性格；E外貌；F出身G；身體健康

七、學業問題

42、您對自己學習還滿意嗎？

A非常滿意；B一般；C不滿意；D非常不滿意；E無所謂

43、您有沒有想過拿獎學金？

A 想過并且拿過；B想過但沒拿過；C沒想過； D 沒想過也沒拿過；E拒絕回答

44、您認為影響您學業的主要因素是什么？

A生活貧困；B同學隔離；C 營養差導致身體不好；D自身問題；E 其他原因

45、您身邊的貧困生整體上的學習成績怎樣

A比非貧困同學成績偏好；B和非貧困同學差不多；C比非貧困同學成績偏差

八、問答題

46、假如給您1000元，您最想做的事是。

47、為解決自己的貧困問題，您覺得您能做些什么。

48.你認為我校貧困生資助中目前存在的最大問題是什么？

49、十分希望您能寫出關于貧困生問題的評論或設想。

第五篇：學習型家庭調查問卷

關于學習型家庭聯合調查問卷

尊敬的家長，您好！

“家長才是孩子最好的老師”，家庭教育影響孩子的一生！創建學習型家庭是家庭教育適應時代需要的必然選擇。我們將在市圖書館和黃岡中學網校陸續開展免費專題活動，咨詢電話：2181008。為了更好地服務大家，請各位家長認真填寫，謝謝！

1、您的職業是：

□教師 □企事業職員 □商人 □其他

2、您家里有沒有電腦？

□有電腦，有寬帶 □有電腦，無寬帶 □都沒有

您電腦主要用來做什么？ □孩子學習需要 □工作需要 □娛樂需要 □沒用起來

3、您平時獲取知識的途徑是（可多選）： □網絡 □圖書館 □報刊雜志 □其他＿＿（請寫）

4、您知道圖書館開放了公益性質的電子閱覽室嗎？ □使用過 □知道，但沒用過 □不知道

您和孩子到圖書館借閱過書刊嗎？ □借閱過 □沒有

5、您有沒有為了更好地教育孩子而學習家庭教育方面的知識？

□有，主要通過網絡和書籍 □有，主要是和別的成功家長交流經驗 □有，主要是咨詢家庭教育方面的專家 □暫時沒有

6、孩子愿意和您分享他 / 她在學校里的經歷嗎？ □孩子經常說 □孩子很少說 □孩子從來不說

您和孩子一起討論問題嗎？ □經常會 □有時候會 □不會討論

7、您的孩子在住校嗎？ □住校 □沒住校

在激烈的升學壓力下，您對孩子放學后的安排是？ □放學后，還是學 □讓孩子自己決定 目前，您孩子正在＿＿＿？ □請家教 □上輔導班 □其他 □都沒有

8、您孩子在學校之外，采用哪些途徑獲取知識？（可多選）

□網絡 □電視 □課外書籍 □其他＿＿＿＿＿（請寫）

9、您對孩子目前的學習成績滿意嗎？

□很滿意 □基本滿意 □不滿意 □不清楚

您覺得孩子在學習上需要提高或改進的是（可多選）：

□學習興趣 □學習習慣 □學習方法 □學習態度 □其他＿＿＿（請寫）

10、您希望孩子升入一所怎樣的學校？

□重點 □一般 □專科 / 中專 □無所謂

11、您有沒有正確的方法引導孩子利用網絡進行學習而不是沉迷于游戲？ □有 □沒有

您是否了解遠程教育？ □了解 □不了解 您希望遠程教育幫您孩子（可多選）：

□查漏補缺 □鞏固知識 □拓展知識面 □解決偏科 □其他＿＿＿＿＿（請寫）

12、于節假日舉辦的公益性活動，您愿意參加嗎？

□愿意 □不愿意

您想參加的是（可多選）：

□如何利用網絡學習□黃岡中學學習方法指導 □學生心理咨詢

□家庭教育講座 □樂山的歷史與文化 □其他＿＿＿＿＿＿（請寫）

12、家長認為是什么因素阻礙了孩子更好地學習？（學生可自己補充）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

孩子姓名： 孩子性別： 孩子班級：

家長簽字： 電 話：